a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

1. Si el miembro cuestiona la racionabilidad o
necesidad de procedimientos quirúrgicos
recomendados;
2. Si el miembro cuestiona un diagnóstico o
plan de atención para una condición que
amenaza con la pérdida de la vida, pérdida de
miembro, pérdida de función corporal o
impedimento sustancial, incluyendo pero no
limitándose a, una condición crónica grave;
3. Si las indicaciones clínicas no están claras o
son complejas y confusas, un diagnóstico
está en duda debido a resultados conflictivos
de exámenes, o el profesional de la salud que
atiende es incapaz de diagnosticar la
condición, y el miembro solicita un
diagnóstico adicional;
4. Si el plan de tratamiento en curso no está
mejorando la condición médica del miembro
dentro de un periodo de tiempo apropiado
dado el diagnóstico y plan de cuidado, y el
miembro solicita una segunda opinión con
respecto al diagnóstico o continuación del
tratamiento
5. Si el miembro ha intentado seguir el plan de
cuidado o ha consultado con el proveedor
inicial con respecto a preocupaciones serias
acerca del diagnóstico o plan de cuidado.
Para propósitos de una segunda opinión, un
profesional de la salud apropiadamente
calificado es un médico de cabecera o
especialista que actúa dentro del alcance de su
certificación y que posee experiencia clínica,
incluyendo capacitación y especialización,
relacionados con la enfermedad, condición o
condiciones asociadas con la solicitud de una
segunda opinión.
En el caso de que no haya un proveedor
participante del plan que cumpla con la
definición de un profesional calificado de la
atención a la salud, entonces el plan autorizará
una segunda opinión de un profesional
apropiadamente calificado fuera de la red de
proveedores del plan. Al aprobar una segunda
opinión ya sea dentro o fuera de la red de
proveedores del plan, el plan tomará en cuenta la
habilidad del miembro para viajar hasta el
proveedor.
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Para una segunda opinión, el proveedor o
miembro pueden contactar a la Unidad de
Autorización del plan al llamar sin costo al 1-
877-661-6230 (En el menú principal, oprima 4 –
Para autorizaciones de salud médica/mental).
Si la solicitud se aprueba, se asignará un número
de aprobación de autorización y se le notificará
al miembro. Si la solicitud es rechazada o
modificada, el proveedor y miembro serán
notificados junto con información concerniente
al proceso de apelación. El proveedor y
miembro serán notificados por escrito y por
teléfono dentro de dos (2) días laborales a partir
de la determinación realizada por la Unidad
de Autorización.
Referencias permanentes
Los miembros pueden recibir una referencia
permanente a un Médico/Proveedor de Atención
Especializada, o a uno o más
Médicos/Proveedores de Atención Especializada,
para proseguir con un plan de tratamiento del
médico de cabecera del miembro, desarrollado
en consulta con el Médico/Proveedor de
Atención Especializada. El Director Médico del
Plan debe aprobar la referencia permanente. La
referencia permanente quizá también limite el
número de visitas al médico/proveedor de
atención especializada, limite el periodo de
tiempo en que las visitas estén autorizadas, o
requiera que el médico/proveedor de atención
especializada proporcione al médico de cabecera
reportes regulares sobre la atención a la salud
proporcionada al miembro. Esta referencia
permanente (sujeta a limitaciones de tiempo y
visitas) permite que el miembro asista con el
médico/proveedor de atención especializada en
ocasiones repetidas para continuar el tratamiento
de un problema actual. Para recibir autorización
para la referencia permanente, el miembro debe
solicitar continuar la atención especializada
durante un periodo de tiempo prolongado, y
tener una condición que amenace la vida, sea
degenerativa o produzca discapacidad, y que
requiera coordinación de atención por un
médico/proveedor de atención especializada, en
vez de por su médico de cabecera. Los miembros
pueden obtener una lista de los proveedores del