a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Salud le dará a su proveedor una autorización
para proceder y enviarle una confirmación. Si la
solicitud no cumple con los criterios
médicamente establecidos para la aprobación,
será enviada al Director Médico del Plan de
Salud para su revisión. Las negaciones de
autorización de tratamiento y servicio pueden
hacerse sólo por su médico de cabecera o el
Director Médico del Plan de Salud. Si el
servicio solicitado es negado, usted y su médico
serán notificados de sus derechos de apelación.
Las excepciones a la regla precedente incluyen
lo siguiente:
• Usted puede auto-referirse a los Servicios de
Emergencia (por favor lea la definición de
“Servicios de Emergencia”);
• Usted puede auto-referirse a Servicios de
Atención Urgente cuando se encuentre fuera
del área de servicio. Sin embargo, por favor
tome en cuenta que dentro del área del
servicio, los Servicios de Atención Urgente
son beneficios sólo si se obtienen de un
proveedor participante, excepto si es urgente
y clínicamente apropiado que consulte con el
proveedor más cercano que esté disponible,
sin importar si es participante o no (por favor
lea la definición de “Servicios de atención
urgente”);
• Un miembro del sexo femenino puede autoreferirse
a un médico ginecólogo–obstetra
participante;
• Usted puede auto-referirse a una clínica de
salud pública del condado de Contra Costa, o
a cualquier proveedor en su red para
servicios de planificación familiar, pruebas
de VIH y tratamiento para enfermedades
transmitidas sexualmente (ETS).
Por favor recuerde que la hospitalización, cirugía
como paciente externo, referencia a médicos no
participantes y la mayoría de los otros servicios
deben ser pre-autorizados por el Plan de Salud.
Las referencias a otros médicos de atención
especializada por el ginecólogo-obstetra de una
mujer deberán ser autorizados por su médico de
cabecera.
Una copia de las políticas y procedimientos de
CCHP y una descripción del proceso mediante el
cual CCHP revisa y aprueba, modifica, retrasa o
niega solicitudes por proveedores antes, durante
o después de la provisión de los servicios de
atención a la salud a miembros están disponibles
para los proveedores, miembros y el público si la
solicitan. Por favor llame a nuestro
Departamento de Autorizaciones para más
información: 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Referencia de servicios de salud,
proporcionada por proveedores no
participantes
Si los servicios cubiertos de atención a la salud
que usted necesita no pueden ser proporcionados
por un proveedor participante, usted como
miembro tiene derecho a recibir esos servicios de
otro proveedor no participante apropiado. Los
servicios de un proveedor no participante
deberán ser solicitados por su médico de
cabecera y aprobados por adelantado por el Plan
de Salud.
Excepto para la atención de emergencia, la
atención urgente fuera del condado de Contra
Costa, y otros servicios determinados, el Plan de
Servicio debe dar previa aprobación por escrito a
usted y al proveedor no participante antes de que
reciba servicios de atención a la salud.
Política de segunda opinión
Un miembro tiene derecho a una segunda
opinión médica de un profesional calificado de la
atención a la salud participante. El miembro y/o
el proveedor pueden solicitar una evaluación de
segunda opinión para determinar si los servicios
recomendados son el método más efectivo de
tratar la condición del paciente o si existe un
tratamiento alternativo que pueda iniciarse. El
Plan de Salud quizá también requiera una
segunda opinión previa a la autorización de los
servicios. Otros motivos para una segunda
opinión a ser provista o autorizada incluirán,
pero no se limitan a los siguientes: