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CONTRA COSTA HEALTH PLAN Manual para miembros SERVICIOS DE EMERGENCIA Si usted tiene una emergencia como sangrado inusual o excesivo, huesos rotos, dolor intenso, envenenamiento, inconsciencia o asfixia, usted debería llamar (o pedir que un familiar llame) al 911, o acudir a la sala de emergencias más cercana. Tan pronto como sea posible, debe notificar a CCHP al llamar al número telefónico de autorizaciones médicas impreso en su Tarjeta de Identificación de Contra Costa Health Plan. Los departamentos de emergencias tratan a los pacientes con los problemas médicos más severos primero. El(la) Enfermero(a) Consejero(a) del Plan de Salud puede ayudarle a determinar si un viaje al departamento de emergencias del hospital es realmente necesario, o si pudiera ahorrar tiempo al tratar el problema en casa o esperar al día siguiente para consultar con alguien. El número telefónico del(de la) Enfermero(a) Consejero(a) está en su tarjeta de identificación de CCHP y en el Directorio de Centros. Para mayor información sobre el tratamiento de emergencias y para la definición de una Condición de Emergencia, remítase a su Comprobante de Cobertura. Servicios de ambulancia Se harán arreglos para el servicio de ambulancia si es necesario, cuando llame para autorización de emergencia o si llama al 911. El número telefónico para autorizaciones de emergencias aparece en su tarjeta de identificación del plan de salud. El personal de la ambulancia tomará la decisión sobre cuál hospital usar. En caso de una catástrofe natural Recuerde que los servicios de ambulancia deben ser médicamente necesarios para ser un beneficio cubierto. Si usted se encuentra temporalmente sin servicio telefónico durante una catástrofe natural y se enfrenta con una emergencia médica, acuda al centro médico más cercano. SERVICIO A MIEMBROS Estamos especialmente interesados en mantener a nuestros miembros informados, contentos con su membresía, y satisfechos con su tratamiento. Cuando surjan preguntas o preocupaciones, su Representante de Servicio a Miembros es su propio experto personal para ayudarle a: - Seleccionar a un proveedor de atención primaria - Cambiar de doctor - Comprender su cobertura CCHP Member Handbook 8 Rev 8/2005 Spanish
- Solicitar tarjetas de identificación nuevas o reemplazarlas - Investigar y resolver demandas - Y MÁS CONTRA COSTA HEALTH PLAN Manual para miembros Usted puede contactar a su Representante de Servicio a Miembros al llamar sin costo al 1-877-661- 6230 (oprima 2) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes, excepto días festivos. Cambio de dirección Si hay un cambio en su dirección o número de teléfono, por favor contacte a Servicio a Miembros de inmediato. Demandas Siempre que no esté satisfecho con la atención o servicios que haya recibido de Contra Costa Health Plan, usted puede contactar a Servicio a Miembros para ayudar a resolver el problema o para iniciar una demanda. Su Representante de Servicio a Miembros ayudará a investigar y a resolver el asunto. Para una descripción completa del Proceso de Demanda, remítase a su folleto de Comprobante de Cobertura. Solicitudes de reconsideración: Apelaciones Si el plan de salud niega un servicio o el pago por un servicio, usted será notificado de la negación y el motivo de la negación por medio de una carta. La carta explicará sus derechos y cómo apelar cualquier decisión negativa del Plan. Si usted siente que el Plan ha negado, modificado o demorado injustamente un servicio debido a que el Plan dijo que el tratamiento no era médicamente necesario, o era de naturaleza experimental o de investigación, usted puede solicitar una Evaluación Médica Independiente. Para miembros en nuestros Planes de SeniorHealth, si usted ha presentado una solicitud de reconsideración y el Plan no anula la negación original por completo, su caso será automáticamente enviado a una organización de evaluación independiente que tiene un contrato con el gobierno federal y no es parte de Contra Costa Health Plan. Esta organización evaluará su solicitud y tomará una decisión acerca de si el Plan debe brindarle la atención o el pago que usted desea. Para una descripción completa de nuestros Procesos de Apelación y/o Evaluación Médica Independiente, remítase a su Comprobante de Cobertura. Programas de Mediador Independiente Contra Costa Health Services tiene además un Programa de Mediador Independiente. El Mediador Independiente está disponible para miembros de CCHP para que reciban ayuda adicional. El número telefónico es 1-800-669-2872 CCHP Member Handbook 9 Rev 8/2005 Spanish
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