a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
sea o no que el servicio sea autorizado por la
ley para su uso en pruebas u otros estudios en
pacientes humanos; o
(b) El servicio requiere de aprobación de una
autoridad gubernamental antes del uso y tal
aprobación no ha sido concedida cuando el
servicio se va a brindar.
(c) El servicio solamente puede ser
proporcionado legalmente como parte de un
programa de investigación autorizado por
una autoridad gubernamental.
Un fármaco no está excluido bajo esta sección
sobre la base de que el fármaco sea recetado para
un uso diferente del uso para el cual éste ha sido
aprobado para la comercialización por la
Administración Federal de Alimentos y
Fármacos, siempre y cuando se cumplan todas
las siguientes condiciones: 1) el fármaco sea
aprobado por la FDA y 2) (A) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud, para el
tratamiento de una condición que ponga en
peligro la vida; o bien, (B) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud para el
tratamiento de una condición crónica y
gravemente debilitadora, el fármaco sea
médicamente necesario para tratar esa condición,
y el fármaco se encuentre en la lista de
medicamentos preferidos del Plan. Si el fármaco
no está en la lista de medicamentos preferidos
del plan, la solicitud del suscriptor participante
será considerada con respecto al proceso de
acuerdo de pago por fármacos que no están en la
lista de medicamentos aprobados. 3) El fármaco
ha sido reconocido para tratamiento de esa
condición, por alguna de las siguientes
autoridades: (A) Las Evaluaciones de Fármacos
de la Asociación Médica Norteamericana. (B)
Información de Fármacos del American Hospital
Formulary Service. (C) La Información de
Dispensado del Farmacopea de Estados Unidos,
Volumen 1, “Información sobre fármacos para el
profesional de atención a la salud.” (D) Dos
artículos de publicaciones médicas importantes
revisadas por expertos, que presenten datos que
apoyen el uso o los usos propuestos al margen de
las especificaciones aprobadas, como
generalmente seguros y efectivos, a menos que
exista evidencia clara y convincente que los
contradiga, presentada en una publicación
médica importante revisada por expertos.
Excepto por los “costos de rutina para la
atención a los pacientes” asociados con los
miembros participando en un ensayo clínico de
cáncer (sujeto a calificaciones específicas), los
servicios experimentales o de investigación no
son un beneficio bajo este Plan, incluso si tal
servicio está recomendado o referido por su
médico.
Servicios o atención de emergencia – análisis,
exámenes y evaluación médica por un doctor o
psiquiatra para determinar si existe una
condición médica de emergencia, una condición
médica de emergencia psiquiátrica o un trabajo
de parto activo. En la medida permitida por la
ley aplicable y bajo la supervisión de un médico
o psiquiatra, otro personal apropiado podría
conducir la examinación o evaluación para
determinar si existe una condición médica de
emergencia, condición psiquiátrica o trabajo de
parto activo. Los servicios o atención de
emergencia no requieren autorización previa o
referencia del Plan.
Suscriptor – un individuo que satisface los
requisitos de elegibilidad del Plan de Salud
según están establecidos en este Comprobante de
Cobertura y quien está inscrito y aceptado por el
Plan de Salud como un suscriptor, y ha
mantenido la membresía del Plan de acuerdo con
este Convenio. (También puede ser llamado
miembro).
Tarjeta de identificación – la tarjeta emitida por
CCHP a cada miembro. Esta tarjeta debe
presentarse a todos los Proveedores Participantes
cuando se reciban servicios de atención
a la salud.
Terapia del habla – tratamiento bajo la
dirección de un médico participante y
proporcionado por un patólogo del discurso
licenciado o terapeuta del habla, para mejorar o
retener las habilidades vocales de un paciente