a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Periodo de crisis – un periodo en el cual el
inscrito requiere de una atención continua para
lograr paliación o manejo de síntomas médicos
agudos.
Persona elegible – Un beneficiario de Healthy
Families que cumpla con los requisitos de
inscripción del Plan y del Consejo de Seguros
Médicos de Riesgos Administrados, cuyo
condado de residencia para el propósito de la
determinación de elegibilidad del programa
Healthy Families sea el condado de Contra
Costa, y quien resida en el área de servicio del
Plan de Salud.
Plan de Salud – el Plan de Salud Contra Costa.
Poner en peligro la vida – ya sea (1)
enfermedades o condiciones en donde la
probabilidad de muerte es alta a menos que el
curso de la enfermedad sea interrumpido; y/o (2)
enfermedades o condiciones con resultados
potencialmente fatales, en donde el punto final
de intervención clínica el la supervivencia.
Profesional de la atención a la salud calificado
(RE: SOLICITUDES DE SEGUNDA
OPINIÓN) – Para propósitos de una segunda
opinión, un profesional de la salud
apropiadamente calificado es un médico de
cabecera o especialista que actúa dentro del
alcance su certificación y quien posee un
trasfondo clínico, incluyendo capacitación y
experiencia, relacionado con la enfermedad,
condición o condiciones en particular, asociadas
con la solicitud de una segunda opinión.
Prótesis – una parte, aparato o dispositivo
artificial utilizado para reemplazar una parte
faltante del cuerpo.
Proveedor comunitario – Un proveedor de la
Red de Proveedores Comunitarios (CPN)
médico, profesional o auxiliar participante.
Proveedor contratista – ver Proveedor
Participante.
Proveedor participante – un médico, clínica,
hospital u otro profesional de la atención a la
salud o centro bajo contrato del Plan de Salud,
que proporcione servicios de atención a la salud
a los miembros.
Proveedores referidos – cualquier proveedor de
atención a la salud que esté bajo contrato con el
Plan de Salud a quien un miembro es
específicamente referido para servicios de salud
por un médico de cabecera. Un miembro puede
ser referido a un proveedor que no esté bajo
contrato con el Plan de Salud sólo cuando sea
médicamente necesario, cuando un proveedor
referido apropiado no esté disponible, y con la
autorización previa del Director Médico del Plan
de Salud.
Red – ver Redes de proveedores.
Red de Centros de Salud (Health Center
Network: HCN) – Los Centros de Salud se
encuentran localizados en Antioch, Bay Point,
Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg, y
Richmond, los médicos que consultan en esos
centros, y los hospitales y otros proveedores de
atención a la salud bajo el contrato con Health
Plan. (Referido como la Red de Centros de
Salud).
Red del Centro Médico Regional (RMCN) – Los
Centros de Salud localizados en Antioch, Bay
Point, Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg,
Richmond y North Richmond, los médicos que
practican en esos centros, y los hospitales y otros
proveedores de salud bajo contrato con el Plan
de Salud. (Referido como la Red del Centro
Médico Regional).
Red de Proveedores Comunitarios
(Community Provider Network: CPN) – Una
red de proveedores contratados para brindar
servicios cubiertos por el Plan de Salud que no
son empleados del departamento de Contra Costa
Health Services y no proporcionan servicios de
modo alguno en ninguno de los Centros de Salud
de la Red de Centros de Salud.
Redes de proveedores – una de los dos (2) redes
de proveedores de atención a la salud descritas
en este Comprobante de Cobertura. Estas redes
son la Red de Médicos Comunitarios y la Red de
Centros de Salud.
Revisión de utilización – evaluación de la
necesidad, lo apropiado y la eficiencia del uso de
los servicios y centros médicos. Ayuda a
asegurar el uso apropiado de los recursos de