a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
análisis y que no se usa en la administración
clínica del paciente.
• Los servicios de atención a la salud que están
de otro modo excluidos del contrato de un
inscrito con el Plan (aparte de aquellas
excluidas sobre la base de que son de
investigación o experimentales).
Los servicios de atención a la salud
proporcionados habitualmente por los
patrocinadores de la investigación sin cargo para
cualquier inscrito en el ensayo.
Cuidado custodial – cuidado que se brinda con
el propósito de cumplir las necesidades
personales que podrían proporcionarse a las
personas sin habilidades o capacitación especial,
tales como asistencia para moverse, vestirse,
bañarse, comer, preparación de dietas especiales,
y toma de medicamentos. El cuidado custodial
NO está cubierto bajo este contrato, excepto en
el caso de cuidado de hospicio.
Cuidado de hospicio – atención y servicios
proporcionados en un hogar por un proveedor
licenciado o certificado que: a) esté diseñado
para proporcionar cuidado paliativo y de soporte
a individuos que han recibido un diagnóstico de
Enfermedad Terminal; b) sea dirigido y
coordinado por profesionales médicos, y c) esté
pre-autorizado por CCHP.
Cuidado temporal – cuidado de paciente
interno a corto plazo proporcionado al inscrito
sólo cuando sea necesario para proporcionar
descanso a los familiares u otras personas que
atienden al inscrito. La cobertura de cuidado
temporal puede estar limitada de manera
ocasional y a no más de cinco días consecutivos
cada vez.
Emergencia (condición médica de
emergencia) – una condición médica que se
manifieste por síntomas agudos de gravedad
suficiente (incluyendo dolor severo) de tal
manera que la ausencia de atención médica
inmediata podría razonablemente esperar que
resulte en alguno de los siguientes: (1) poner en
gran peligro la salud del individuo (o con
respecto a una mujer embarazada, la salud de la
mujer y su hijo no nacido); (2) impedimento
grave en las funciones corporales; o bien (3)
disfunción grave de cualquier órgano o parte
corporal.
Enfermedad mental grave (SMI) – incluye,
pero no se limita a:
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno bipolar (enfermedad maniacodepresivo)
• Trastornos depresivos graves
• Trastorno de pánico
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno del desarrollo extendido o autismo
(Ver definición de Trastornos del desarrollo
extendidos)
• Anorexia nerviosa
• Bulimia nerviosa
Enfermedad terminal – una condición médica
que resulta en un pronóstico de vida de un año o
menos, si la enfermedad sigue su curso natural.
Equipo médico duradero – Equipo que puede
soportar uso repetido en el hogar, usualmente
para un propósito médico. Generalmente, una
persona no usa Equipo Médico Durable en la
ausencia de una enfermedad o lesión. Para
calificar como beneficio bajo este Plan, el
Equipo Médico Durable debe ser médicamente
necesario, recetado por un médico participante y
autorizado por el Plan para el uso en su hogar.
Estos artículos incluyen equipo para oxígeno,
sillas de ruedas, camas de hospital, y otros
artículos que el Plan de Salud determine que
sean médicamente necesarios. El Equipo
Médico Duradero puede ser comprado o rentado
por el Plan de Salud según lo determine el Plan
de Salud.
Evidencia de cobertura – El documento que
explica los servicios y beneficios cubiertos por
CCHP y define los derechos y responsabilidades
del número y el Plan de Salud.
Exclusión – servicios, equipo, suministros o
fármacos que no son beneficios bajo este Plan.