a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
• El médico participante o ajeno al plan ha
recomendado que el servicio solicitado puede
ser más beneficiosa que ninguna terapia
acostumbrada que esté disponible; y
• El Plan de Salud ha negado al miembro la
cobertura de este servicio solicitado; y
• Este servicio solicitado sería un beneficio si
no se considerara un servicio experimental o
de investigación.
Nota:
• El Plan notificará por escrito a los inscritos
elegibles de la oportunidad de solicitar una
IMR en un plazo máximo de cinco días
laborables siguientes a la decisión de negar la
cobertura;
• El Departamento de Atención a la Salud
Administrada no requiere que el inscrito
participe en el sistema de quejas del Plan
antes de buscar una IMR de una negación por
una terapia experimental o de investigación.
• Si el médico participante o ajeno al plan
determina que la terapia propuesta sería
significativamente menos efectiva si no se
iniciara prontamente, se deben emitir los
análisis y la recomendación de los expertos
en el panel IMR dentro de un plazo de siete
días a partir de la recepción de la solicitud de
la revisión expedita.
Revisión Médica Independiente (IMR) de
Negaciones basadas en Necesidad Médica
Usted también tiene derecho a solicitar una
revisión médica independiente de servicios de
atención a la salud en disputa por el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada si usted cree que los servicios han
sido indebidamente negados, modificados o
retrasados por el Plan de Salud Contra Costa o
por uno de nuestros proveedores contratados.
Un “servicio de atención a la salud en disputa” es
cualquier servicio de atención a la salud que sea
elegible para cobertura conforme a su contrato de
suscriptor, el cual ha sido negado, modificado o
retrasado por el Plan de Salud Contra Costa o
por uno de nuestros proveedores contratados
total o parcialmente porque el servicio no es
médicamente necesario.
El proceso de revisión médica independiente es
adicional a los demás procedimientos o recursos
de los que usted pudiera disponer. Usted no
paga ningún tipo de cuotas de solicitud o
procesamiento por una revisión médica
independiente. Usted tiene derecho a
proporcionar información para apoyar la
solicitud de revisión médica independiente. Un
formulario de solicitud de revisión médica
independiente debe acompañar a toda carta de
disposición sobre queja que usted reciba del
Plan, y la cual niegue, modifique o retrase
servicios de atención a la salud por no
considerarlos como médicamente necesarios.
Una decisión de no participar en el proceso de
revisión médica independiente puede causar que
usted pierda el derecho de entablar una acción
legal en contra del Plan con respecto a los
servicios de atención a la salud en disputa.
Cómo se decidirá sobre la elegibilidad para
revisión médica independiente
El DMHC tendrá la autoridad final de determinar
si un caso califica para IMR. Su solicitud de
revisión médica independiente será estudiada por
el DMHC para confirmar que:
1. (a) Su proveedor ha recomendado un servicio
de atención a la salud como médicamente
necesario; o
(b) Usted ha recibido servicios de cuidados
urgentes o de emergencia que un proveedor
determinó que fueron médicamente
necesarios; o
(c) Usted ha consultado a un proveedor
dentro del plan (contratado) para el
diagnóstico o tratamiento de la condición
médica para la cual usted busca una revisión
médica independiente;
2. El servicio de atención a la salud en disputa
ha sido negado, modificado o retrasado por el
Plan o por uno de sus proveedores
contratados, basado total o parcialmente en la
decisión de que el servicio no es
médicamente necesario.
3. Usted ha presentado una queja o una
solicitud de reconsideración con el Plan o su