a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

Cuando quiera que haya un caso que requiera la
revisión expedita, el miembro también tiene
derecho a dar aviso inmediato de la queja al
Departamento de Atención a la Salud
Administrada.
Cómo presentar una reclamación ante el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada
El Departamento de Atención a la Salud
Administrada es responsable de regular los
planes de servicio de atención a la salud. Si
usted tiene una queja de su plan de salud,
primero debe llamar por teléfono a su Plan de
Salud al 1-877-661-6230 e utilizar el proceso
de queja de su plan de salud antes de
comunicarse con el departamento El utilizar
este proceso de queja no le excluye a usted del
uso de los derechos o recursos legales
potenciales que le estén disponibles. Si usted
necesita ayuda con una queja que implique
una emergencia, una queja que no haya sido
resuelta a su satisfacción por su plan de salud,
o un queja que haya permanecido sin resolver
durante más de 30 días, puede llamar al
departamento para solicitar ayuda. Es
posible también que usted sea candidato a una
revisión médica independiente (Independent
Medical Review: IMR). Si usted es elegible
para una IMR, el proceso de la IMR
proporcionará una revisión imparcial de las
decisiones médicas tomadas por un plan de
salud, que se relacionan con la necesidad
médica de un servicio o tratamiento
propuesto, decisiones sobre cobertura de
tratamientos que sean de índole experimental
o de investigación, y disputas sobre el pago de
servicios médicos urgentes o de emergencia.
El departamento tiene además un número
telefónico de acceso gratuito
(1-888-HMO-2219) y una línea TDD
(1-877-688-9891) para los impedidos del oído
y del habla. El sitio web en Internet del
departamento http://www.hmohelp.ca.gov
tiene en línea formularios de queja,
formularios de solicitud de IMR
e instrucciones.
Derecho a conferencia
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Si usted tiene una enfermedad terminal y el Plan
le niega un servicio experimental o de
investigación, usted cuenta con sesenta (60) días
para escribir a Servicio a Miembros para solicitar
una conferencia. Dentro de un plazo de treinta
(30) días, el Plan organizará una conferencia con
usted y/o sus designados para estudiar los
motivos de la denegación y las posibles
alternativas. Un representante del plan que tenga
la autoridad de determinar la disposición de la
queja conducirá la conferencia. Si su médico y
el Director Médico del Plan creen que un retraso
resultará en un tratamiento substancialmente
menos efectivo, se programará la conferencia en
un plazo no mayor de cinco (5) días laborables a
partir de la recepción de su solicitud.
Además de solicitar una conferencia, usted puede
también solicitar de inmediato una revisión
médica independiente (IMR) con el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada. Consulte la siguiente sección para
más información sobre IMR. El departamento
tiene además un número telefónico de acceso
gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD
(1-877-688-9891) para los impedidos del oído y
del habla.
Revisión Médica Independiente (IMR)
Revisión Médica Independiente de Servicios
Experimentales o de Investigación
Si el Plan ha negado al miembro un servicio,
medicamento, dispositivo, procedimiento u otra
terapia (referido como el “Servicio Solicitado”),
considerando que éste es un servicio
experimental o de investigación, el miembro
tiene derecho a solicitar una revisión médica
independiente, que ofrece el proceso de Revisión
Médica Independiente (IMR) del Departamento
de Atención a la Salud Administrada (DMHC).
El miembro puede ser candidato a esta revisión si:
• El médico participante o ajeno al plan
certifica que el miembro tiene una condición
que pone en riesgo la vida o es gravemente
debilitante; y
• El médico participante o ajeno al plan
certifica que las terapias acostumbradas no
han resultado efectivas para mejorar la
condición; y