a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Reclamaciones y quejas
Si usted tiene una reclamación acerca de algún
servicio que recibe del Plan de Salud Contra
Costa o acerca de su médico o cualquier
proveedor, por favor intente primero discutir el
problema donde surgió. Si no se puede resolver
el problema, llame a Servicio a Miembros para
ayudarle al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 2). Puede presentar una
reclamación escrita o acudir en persona a la
oficina del Plan de Salud Contra Costa para
discutir el problema.
Si usted presenta una reclamación, su
representante de Servicio a Miembros intentará
corregir el problema. Los representantes de
Servicio a Miembros intentarán resolver todas
las solicitudes y reclamaciones de miembros en
el momento en que se haga el primer contacto.
Si esto no funciona, usted puede presentar una
reclamación formal o “queja”. Una queja puede
ser una expresión de insatisfacción escrita o
verbal, y se resolverá dentro de un plazo de
treinta (30) días. Usted nos puede escribir a la
dirección anterior o llamar a Servicio al
Miembro al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 2). El siguiente proceso de
queja permite la resolución de su queja.
A. Todas las solicitudes escritas o verbales se
dirigirán inicialmente a un representante de
Servicio a Miembros. Todas las quejas se
consideran confidenciales y la información se
utiliza exclusivamente para la investigación y
resolución de su queja. La información se
guarda en un entorno seguro y se mantiene la
confidencialidad de conformidad con las
políticas sobre la confidencialidad de la
información médica.
B. El miembro que presenta una queja recibirá
un acuse de recibo dentro de un plazo de
cinco (5) días. También se le proporcionará
al miembro el nombre y número telefónico
de un representante de servicio a miembros
específico para contactarlo.
C. En un plazo máximo de treinta (30) días a
partir de la recepción de la queja, ésta se
estudiará y se determinará una resolución.
CCHP no proporciona niveles múltiples de
resolución de quejas o apelaciones.
D. Se concederá al miembro un plazo de ciento
ochenta (180) días a partir de algún incidente
o acción que dé lugar a la insatisfacción del
miembro, para que éste presente una queja.
PROCESO DE APELACIONES DE RECLAMACIONES
Y SERVICIOS.
La denegación de reembolso o beneficios puede
ser materia de una queja. Si usted siente que se
le ha denegado un beneficio necesario conforme
al Plan, o el reembolso por un beneficio, puede
presentar una solicitud escrita para
reconsideración a Servicio al Miembro dentro de
un plazo de ciento ochenta (180) días siguientes
a la fecha de la denegación del plan. El Plan de
Salud le dará respuesta verbal a su solicitud
escrita de reconsideración en un plazo de 30 días
después de recibirlo.
Revisiones expeditas
El proceso de Revisiones Expeditas se aplica a
solicitudes de servicios o suministros que:
• Usted no ha recibido autorización o una
remisión para servicios que usted cree que
non médicamente necesarios; o
• Usted actualmente recibe servicios que usted
cree que son médicamente urgentes, y que
usted cree que el Plan debe seguir
proporcionando.
Puede pedir al Plan de Salud que se utilice este
proceso cuando presente una queja o una
solicitud de consideración. Emplearemos el
Proceso de Revisiones Expeditas si podría dañar
gravemente a su salud el esperar treinta (30) días
por un Proceso de Revisión Expedita. Para casos
de revisiones que requieran el manejo expedito,
haremos una decisión no más de tres días
después de recibir su solicitud.
Si negamos su solicitud de una revisión expedita,
le avisaremos por escrito dentro de un plazo de
tres días, y utilizaremos en su lugar el proceso
normal de quejas de treinta (30) días para que
revisen su solicitud.