a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
según se establezca en este Comprobante de
Cobertura;
37. Compensación al trabajador – Tratamiento por
lesión corporal o enfermedad que surja os se
sostenga en el transcurso de alguna ocupación
o empleo por compensación, utilidad o
ganancia, para el cual se proporcionen o se
paguen beneficios conforme a algún plan de
beneficios de compensación al trabajador.
CCHP proporcionará servicios en el momento
de la necesidad, y el miembro o su tutor
cooperará para asegurarse de que CCHP reciba
reembolso por dichos beneficios.
INFORMACIÓN GENERAL
Coordinación de Beneficios
Las siguientes disposiciones de Coordinación de
Beneficios (COB) se aplican al pago de facturas
por el Plan de Salud Contra Costa cuando un
miembro cuente con cobertura médica adicional.
Los beneficios proporcionados bajo este plan de
salud serán coordinados con cualquier otra
cobertura médica que tenga usted. Si usted es
elegible para recibir beneficios al amparo de Otra
Cobertura Médica (OHC) para servicios que han
sido proporcionados a expensas del Plan de
Salud, entonces el Plan de Salud y nuestros
proveedores participantes se reservan el derecho
de obtener el reembolso de cualquier plan OHC
por el costo de los servicios proporcionados,
pero no en exceso de la cantidad pagadera
conforme a dicho plan. En este caso se le pediría
que firme los documentos necesarios para que
dicho pago se efectuara al Plan de Salud o su
proveedor participante. CCHP coordinará los
beneficios de una manera tal que la cobertura
proporcionada sea secundaria a cualquier otra
cobertura, excepto Medi-Cal.
Proceso de recuperación de terceras personas
y responsabilidades de los miembros
El miembro acuerda que, si los beneficios de este
Acuerdo son provistos para tratar una lesión o
enfermedad causada por el acto equivocado u
otros daños resultando de actos equivocados u
omisión antes que CCHP sea autorizado a ser
reembolsado, el miembro debe:
• El reembolso a CCHP por el costo razonable
de los servicios pagados por CCHP hasta el
punto permitido por el Código Civil de
California sección 3040 inmediatamente bajo
recopilación de daños por él o ella , ya sea
por acción o ley, por acuerdo o lo contrario;
y
• Cooperar completamente con la ejecución de
los derechos de embargo de CCHP por el
valor de los servicios provistos por CCHP
hasta el punto permitido bajo el Código Civil
de California sección 3040. El embargo de
CCHP puede ser presentado con la persona
cuyo acto causó las lesiones, su agente o la
corte.
Se debe autorizar a CCHP al pago, reembolso,
subrogación y la recuperación de terceras
personas y el miembro debe cooperar
completamente a efectuar y proteger los
derechos de CCHP incluyendo la pronta
notificación de un caso que envuelva la posible
recuperación de una tercera persona.
Pago a proveedores
La participación del Plan de Salud Contra Costa
en el programa Healthy Families no incluye las
penalidades económicas para proveedores
diseñadas para limitar la atención a la salud.
Algunos proveedores del Plan de Salud Contra
Costa reciben salario. Otros reciben honorarios
por cada uno de los servicios que proporcionan,
más una cuota por administración de casos que
se basa, en parte, en la cantidad total de atención
a la salud que se proporciona a todos los
miembros en la red de proveedores de la cual
ellos forman parte. No se hace ningún pago a
proveedores basado directamente en su uso de
servicios de remisión. Los miembros que deseen
recibir más información sobre los pagos a
proveedores pueden comunicarse con la Unidad
de Asuntos de Proveedores (Provider Affairs
Unit) del Plan de Salud al teléfono 925-313-6008
o con el proveedor de su propia comunidad.