a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
intratubárica de gametos (G.I.F.T.) o toda
forma de fertilización inducida;
14. Programas de aprendizaje y superación
personal – El tratamiento de síndrome
hiperkinético, discapacidad de aprendizaje,
problemas de conducta, retraso en el
desarrollo, retraso mental y/o autismo en niños
(aparte de diagnóstico) o asociado con
programas de lectura, vocacionales,
educacionales, recreacionales, de arte, terapia
de danza o música, control de peso o ejercicio,
a menos que se determine que dichos
programas sean médicamente necesarios para
enfermedades o trastornos mentales graves
(SMI o SED) conforme se requiera por las
leyes estatales;
15. Beneficios de atención de largo plazo –
Incluyendo cuidados de enfermería
especializada de largo plazo en un centro
autorizado, así como cuidados temporales, se
excluyen salvo donde CCHP determine que
constituyen alternativas satisfactorias y menos
costosas a los beneficios mínimos básicos.
Esta sección no incluye beneficios de cuidados
de enfermería especializada de corto plazo o
beneficios de hospicio según los beneficios
descritos de “Atención de enfermería
especializada” y “Cuidados de Hospicio.”
16. Fármacos perdidos o robados – Sujetos a la
revisión caso por caso realizada por el personal
de CCHP/PBM con la documentación
apropiada requerida por el plan de salud.
17. No beneficios – Cualquier servicio, fármaco,
equipo, tratamiento u otro beneficio que no sea
médicamente necesario, o que se enumere
como exclusión en el presente Comprobante de
Cobertura o en el reglamento del programa
Healthy Families o no cumple con los
lineamientos clínicos usados para determinar la
cobertura del servicio;
18. Cuidados no especializados – Cuidados que
pueden ser proporcionados de manera segura y
eficaz por familiares o personas no certificadas
o supervisadas por una enfermera local, salvo
en el caso de servicios de hospicio;
19. Obesidad – Programas de control de peso, a
menos que se determine por el Director
Médico del Plan de Salud que son
médicamente necesarios;
20. Donadores de órganos – Cualquier servicio
(que no sea de emergencia o servicios
médicamente necesarios que surjan o sean
causados por complicaciones resultantes de la
extracción de órganos del donador) que se
preste a un miembro en relación con servicios
de donador de órganos de transplante cuando el
receptor del transplante no sea un miembro,
salvo según se establezca en el presente
Comprobante de Cobertura (Vea
“Transplantes” en la Sección de “Beneficios”);
21. Transplante (mayor) de órganos - Transplantes
de órganos no médicamente necesarios o
aquellos que sean de naturaleza experimental o
de investigación. (Favor de ver las secciones de
"Información general" y "Revisión médica
independiente" a continuación para más
información sobre cómo solicitar una revisión
médica independiente y cómo apelar una
negación);
22. Otra cobertura de salud – Servicios que son
elegibles para reembolso por seguro o que se
encuentran cubiertos al amparo de otro plan de
seguro o de servicios de atención a la salud.
CCHP proporcionará servicios en el momento
de la necesidad, y el miembro o su tutor
cooperará para asegurarse de que CCHP reciba
reembolso por dichos beneficios;
23. Medicamentos, suministros y dispositivos de
venta libre – Por ejemplo, medicamentos que
no requieran receta, vitaminas, suplementos
minerales o alimenticios, o alimentos para
dietas especiales o suplementos nutritivos
(aún si son especificados por un médico en un
formato de receta) que no sean beneficio de
Healthy Families; Esta exclusión no aplica a
fórmulas o productos alimenticios especiales
para tratar fenilquetonuria (PKU);
24. Manejo del dolor – Confinamiento en un
centro de manejo del dolor para tratar o curar
dolor crónico, salvo para el manejo
médicamente necesario del dolor en un centro
de manejo del dolor, lo cual tal vez se cubra,