a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

7. Pruebas de ADN – Las pruebas genéticas no
están cubiertas salvo donde el Plan determine
que son médicamente necesarias para tratar al
miembro por una enfermedad heredable. Las
pruebas genéticas no serán cubiertas por
razones no médicas o cuando el miembro no
tenga indicación médica ni una historia de
anormalidad genética en la familia;
8. Elegibilidad – Servicios y beneficios otorgados
antes de la fecha efectiva de la cobertura del
miembro o después de la fecha en que la
persona deje de ser miembro (salvo según se
disponga con respecto a una extensión de
beneficios al amparo del presente Plan);
9. Servicios de equipo o instalaciones de
emergencia por condiciones que no sean de
emergencia;
10. Experimental – Todo servicio de atención
médica, fármaco, dispositivo o tratamiento que
se determine por el Plan de Salud que es
experimental o de investigación. Los servicios
de experimentación o investigación puede
incluir cualquier tratamiento, terapia,
procedimiento, fármaco o uso de fármaco,
centro o uso de centro, equipo o uso de equipo,
aparato o uso de aparato, o suplemento que no
está reconocido en estar de acuerdo con los
estándares médicos profesionales generalmente
aceptados o de los cuales no se ha determinado
la seguridad o la eficacia para el uso en el
tratamiento de una enfermedad particular,
lesión o condición médica para la cual se
recomienda o receta el artículo o servicio. Un
fármaco no está excluido bajo esta sección
sobre la base de que el fármaco sea recetado
para un uso diferente del uso para el cual éste
ha sido aprobado para la comercialización por
la Administración Federal de Alimentos y
Fármacos, siempre y cuando se cumplan todas
las siguientes condiciones: 1) el fármaco sea
aprobado por la FDA y 2) (A) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud , para el
tratamiento de una condición que ponga en
peligro la vida; o bien, (B) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud para el
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tratamiento de una condición crónica y
gravemente debilitadora, el fármaco sea
médicamente necesario para tratar esa
condición, y el fármaco figure la lista de
medicamentos preferidos del Plan. Si el
fármaco no figura en la lista de medicamentos
preferidos del plan, la solicitud del suscriptor
participante será considerada con respecto al
proceso de acuerdo de pago por fármacos que
no figuran en la lista de medicamentos
aprobados. 3) El fármaco ha sido reconocido
para tratamiento de esa condición, por alguna
de las siguientes autoridades: (A) Las
Evaluaciones de Fármacos de la Asociación
Médica Norteamericana. (B) Información de
Fármacos del American Hospital Formulary
Service. (C) La Información de Dispensado del
Farmacopea de Estados Unidos, Volumen 1,
“Información sobre fármacos para el
profesional de atención a la salud.” (D) Dos
artículos de publicaciones médicas importantes
revisadas por expertos, que presenten datos que
apoyen el uso o los usos propuestos al margen
de las especificaciones aprobadas, como
generalmente seguros y efectivos, a menos que
exista evidencia clara y convincente que los
contradiga, presentada en una publicación
médica importante revisada por expertos. Las
determinaciones del Plan de Salud conforme a
esta exclusión están sujetas a revisión externa e
independiente, según se establece en las leyes
estatales;
11. Mejoras al hogar/vehículo – Toda
modificación o anexo que se haga a
residencias, propiedad o vehículos
motorizados, incluyendo rampas, elevadores,
ascensores de escaleras, piscinas, sistemas de
filtración de aire, equipo de control ambiental,
spa, jacuzzi o controles manuales para
automóviles;
12. Baterías para aparatos auditivos – Las baterías
para aparatos auditivos no están cubiertas salvo
según se establezca en este Comprobante de
Cobertura;
13. Tratamiento por infertilidad - Fertilización in
vitro, procedimiento de transferencia