a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
epidemia o desastre natural que afecte al
personal o las instalaciones del condado, el Plan
tomará las medidas apropiadas (en el grado que
sea posible) para remitir a los miembros a otros
proveedores participantes. Si no están
disponibles otros proveedores participantes, se
remitirá a los miembros a otros proveedores
médicamente apropiados. En tales
circunstancias, otros proveedores médicamente
apropiados harán lo posible por proporcionar los
servicios que se necesiten; si es necesario, los
miembros deben acudir al médico o hospital más
cercano para recibir servicios de emergencia.
Posteriormente, el Plan de Salud proporcionará
el reembolso correspondiente por tales servicios
de emergencia.
Únicamente los servicios que se describan
específicamente en el presente Comprobante de
Cobertura y Formulario de Divulgación son
beneficios del Plan de Salud Contra Costa.
Dichos servicios son beneficios únicamente si se
obtienen de acuerdo con los procedimientos que
se describen en este documento, incluyendo
todos los requisitos de autorización y
remisión/coordinación por parte del médico de
cabecera del miembro.
A menos que se especifiquen excepciones a las
siguientes exclusiones en otra parte de este
documento o en alguna cláusula adicional, anexo
o modificación a este documento, no se
proporcionan beneficios por ningún servicio o
artículo excluido o que exceda los límites
especificados arriba en la sección de
“Beneficios” o que sea para:
1. Alcoholismo – Alcoholismo, tratamiento y
rehabilitación del alcoholismo, abuso de
sustancias controladas o tratamiento y
rehabilitación por abuso de sustancias
controladas, ya sea como paciente interno o
externo, sin importar si fueron ordenados por
mandato judicial, salvo según se establezca
en el presente Comprobante de Cobertura;
2. Atención médica por condiciones que la ley
estatal o local requiere que se traten en un
centro público;
3. Dependencia química – Admisiones por
dependencia química (sin importar si fueron
ordenados por mandato judicial) a menos que
sean médicamente necesarias por
desintoxicación médica aguda;
4. Artículos de conveniencia - Artículos de
conveniencia tales como teléfonos,
televisores, bandejas para visitantes y
artículos de higiene personal;
5. Cosmético – Cirugía cosmética, recetada
para uso cosmético y “cirugía reconstructiva”
a menos que sea considerada médicamente
necesaria por un proveedor participante del
Plan de Salud, y a menos que sea, en la
medida permitida por la ley estatal, para
“mejorar funciones” o restaurar “la
apariencia normal.” La cirugía
reconstructiva después de una mastectomía
tampoco está excluida;
6. Cuidados dentales – Todo servicio usualmente
prestado por dentistas o cirujanos bucales (que
no sea para el tratamiento de tumores de la
encía y anestesia y cargos asociados del
plantel por servicios dentales realizados en un
ambiente de paciente interno para un
procedimiento dental donde la condición
clínica o condición médica subyacente del
paciente requiere que dicho procedimiento se
realice en un ambiente de hospital, o donde el
inscrito tenga menos de siete (7) años de edad,
o tenga una discapacidad del desarrollo, sin
importar la edad) incluyendo radiografías
dentales, higiene dental, incidente de
hospitalización por lo mismo; ortodoncia
(servicios dentales para corregir
irregularidades o maloclusiones de los dientes
para el uso de dentaduras, implantes dentales
(endosteales, subperiosteales o transosteales)
tratamiento de las encías, articulaciones de la
mandíbula, mandíbulas, o otros servicios
dentales. Intervención quirúrgica para
corregir la alineación de la mandíbula o
cirugía de la ATM u ortognática, y servicios
para tratar una maloclusión se cubren
únicamente en caso de ser médicamente
necesarios para el tratamiento de un
padecimiento médico, no dental;