a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

¡Bienvenido al Programa Healthy Families de Contra Costa Health Plan!
Nuestra meta #1 es mantenerlo saludable y contento con nuestros servicios. Una carta con el nombre de su
Proveedor de Atención Primaria (PCP) ha sido enviada por correo a usted. Su proveedor de atención primaria
le ayudará a obtener todo el cuidado que usted necesite de su red de proveedores.
No importa en que red de proveedores usted se encuentre, ya sea en la Red de Centros de Salud Regional o en
la Red de Proveedores de la Comunidad, usted obtendrá uno de los mejores servicios en el área. Después de
unirse a nosotros, nuestros miembros generalmente se quedan con nosotros…y esa es la mejor prueba que
existe. Nosotros prometemos tratar y asegurar que usted esté tan contento como sea posible con nosotros.
Para ayudarlo a comprender sus beneficios y nuestros servicios, hemos combinado sus materiales en un folleto
manual para usted:
Sección 1: El manual para miembros es su introducción a CCHP
Sección 2: El directorio de proveedores enumera a los proveedores que trabajan con CCHP
Sección 3: El comprobante de cobertura (EOC) incluye detalles para el Programa Healthy Families.
Asegúrese de revisar las tres partes de este folleto y manténgalo con sus otros papeles importantes. Esperamos
que este folleto responda sus preguntas, pero si usted todavía tiene dudas sobre algo, por favor llame a Servicio
a Miembros al 1-877-661-6230, oprima el 2, desde las 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m., de lunes a viernes. El
personal está ahí para servirle
Gracias por unirse al Programa Healthy Familias de CCHP. Queremos ser su elección para el cuidado de la
salud ahora y en el futuro.
Sinceramente,
Richard Harrison
Gerente General
CONTRA COSTA
HEALTH PLAN
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, California 94553

TABLA DE CONTENIDOS
SECCIÓN A. GUÍA DE SERVICIO A MIEMBROS
BIENVENIDO(A) A CONTRA COSTA HEALTH PLAN..............................................................3
Materiales de orientación de miembros...............................................................................................3
Boletín informativo HealthSense .......................................................................................................3
Elección de un proveedor de atención primaria .................................................................................3
ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA ................................................................................................4
Cómo hacer citas con su Doctor de la Red de Centros de Salud: ........................................................4
Consultas con un especialista .............................................................................................................5
Cómo obtener sus expedientes médicos ..............................................................................................6
¿Qué pasa si usted está fuera del área y necesita atención médica?.....................................................6
ENFERMEROS(AS) CONSEJEROS(AS) ............................................................................................6
SERVICIOS DE EMERGENCIA .........................................................................................................8
Servicios de ambulancia......................................................................................................................8
En caso de una catástrofe natural ........................................................................................................8
SERVICIO A MIEMBROS.................................................................................................................8
Cambio de dirección...........................................................................................................................9
Demandas ...........................................................................................................................................9
Solicitudes de reconsideración: Apelaciones .....................................................................................9
Programas de Mediador Independiente ...............................................................................................9
SECCIÓN B. DIRECTORIO DE PROVEEDORES
Bienvenidos al Plan de Salud Contra Costa.....................................................................................14
¿Qué es un PCP? ................................................................................................................................14
Primary Care Providers Listing by City.............................................................................................16
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad ................................................................................16
ALAMO ......................................................................................................................................16
ALBANY.....................................................................................................................................16
ANTIOCH...................................................................................................................................16
The Provider(s):.........................................................................................................................17
BAY POINT ................................................................................................................................17
BERKELEY .................................................................................................................................18
BRENTWOOD.............................................................................................................................18
CONCORD..................................................................................................................................19
DISCOVERY BAY ........................................................................................................................21
EL CERRITO...............................................................................................................................21
FAIRFIELD .................................................................................................................................21
HERCULES .................................................................................................................................22
LAFAYETTE................................................................................................................................22
MARTINEZ.................................................................................................................................22
OAKLAND..................................................................................................................................24
PITTSBURG.................................................................................................................................26

TABLA DE CONTENIDOS
SECCIÓN B. CONTINUACIÓN DEL DIRECTORIO DE PROVEEDORES
PLEASANT HILL .........................................................................................................................27
RICHMOND ................................................................................................................................28
SAN PABLO ................................................................................................................................31
SAN RAMON...............................................................................................................................32
VALLEJO ....................................................................................................................................32
WALNUT CREEK ........................................................................................................................32
Acupuncture Services by City ............................................................................................................33
Servicios de Acupuntura por Ciudad.................................................................................................33
Community Provider Network ..........................................................................................................33
ALBANY.....................................................................................................................................33
CONCORD..................................................................................................................................33
EL CERRITO...............................................................................................................................33
PINOLE......................................................................................................................................33
PITTSBURG.................................................................................................................................33
WALNUT CREEK ........................................................................................................................33
Chiropractic Services by City .............................................................................................................34
Servicios Quiroprácticos por Ciudad.................................................................................................34
Community Physician Network .........................................................................................................34
ANTIOCH................................................................................................................................... 34
BRENTWOOD............................................................................................................................. 35
CONCORD.................................................................................................................................. 36
CROCKETT................................................................................................................................. 36
EL SOBRANTE............................................................................................................................ 37
EMERYVILLE.............................................................................................................................. 37
HERCULES ................................................................................................................................. 37
MARTINEZ................................................................................................................................. 37
MILPITAS ................................................................................................................................... 38
ORINDA..................................................................................................................................... 38
PINOLE...................................................................................................................................... 38
PITTSBURG................................................................................................................................. 38
PLEASANT HILL ......................................................................................................................... 38
PLEASANTON............................................................................................................................. 39
SAN PABLO ................................................................................................................................ 40
SAN RAMON............................................................................................................................... 40
VALLEJO.................................................................................................................................... 40
WALNUT CREEK ........................................................................................................................ 40
Nurse Midwife Services......................................................................................................................41
Servicios de Enfermera Partera (Comadrona) ..................................................................................41
Obstetrics and Gynecology Services..................................................................................................42
Servicios de Obstetricia y Ginecología..............................................................................................42
Regional Medical Center Network .....................................................................................................42
ANTIOCH................................................................................................................................... 42

TABLA DE CONTENIDOS
SECCIÓN B. CONTINUACIÓN DEL DIRECTORIO DE
PROVEEDORES
BRENTWOOD............................................................................................................................. 42
CONCORD.................................................................................................................................. 42
MARTINEZ................................................................................................................................. 43
PITTSBURG................................................................................................................................. 43
RICHMOND ................................................................................................................................ 43
Community Provider Network ..........................................................................................................43
ANTIOCH................................................................................................................................... 43
BERKELEY ................................................................................................................................. 44
CONCORD.................................................................................................................................. 44
DANVILLE ................................................................................................................................. 44
EL SOBRANTE............................................................................................................................ 44
LAFAYETTE................................................................................................................................ 45
OAKLAND.................................................................................................................................. 45
PITTSBURG................................................................................................................................. 45
RICHMOND ................................................................................................................................ 45
SAN FRANCISCO......................................................................................................................... 46
SAN PABLO ................................................................................................................................ 46
WALNUT CREEK ........................................................................................................................ 46
National Medical Health Card (NMHC) .........................................................................................47
Tarjeta de Salud Médico Nacional ....................................................................................................47
Vision Care ..........................................................................................................................................48
Cuidado de la Vista.............................................................................................................................48
Health Center Network .....................................................................................................................48
MARTINEZ................................................................................................................................. 48
PITTSBURG................................................................................................................................. 48
RICHMOND ................................................................................................................................ 48
Community Physician Network .........................................................................................................49
ALAMEDA .................................................................................................................................. 49
ANTIOCH................................................................................................................................... 49
BRENTWOOD............................................................................................................................. 49
CONCORD.................................................................................................................................. 50
EL CERRITO............................................................................................................................... 50
EL SOBRANTE............................................................................................................................ 50
FREMONT .................................................................................................................................. 51
MARTINEZ................................................................................................................................. 51
OAKLAND.................................................................................................................................. 51
PITTSBURG................................................................................................................................. 51
PLEASANT HILL ......................................................................................................................... 52
RICHMOND ................................................................................................................................ 52
RODEO ...................................................................................................................................... 52
SAN PABLO ................................................................................................................................ 52
VALLEJO.................................................................................................................................... 53
WALNUT CREEK ........................................................................................................................ 53

TABLA DE CONTENIDOS
SECCIÓN B. CONTINUACIÓN DEL DIRECTORIO DE PROVEEDORES
Hospital Listing by City .....................................................................................................................54
Lista de Hospitales por Ciudad .........................................................................................................54
Health Center Network .....................................................................................................................54
MARTINEZ................................................................................................................................. 54
Community Physician Network .........................................................................................................54
BERKELEY ................................................................................................................................. 54
CONCORD.................................................................................................................................. 54
OAKLAND.................................................................................................................................. 54
SAN FRANCISCO......................................................................................................................... 54
SAN PABLO ................................................................................................................................ 54
WALNUT CREEK ........................................................................................................................ 54
SECCIÓN C. EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE
DIVULGACIÓN COMBINADA (EOC)
Para Contra Costa Health Plan - Miembros en el Programa Healthy Families
BIENVENIDO(A)…ACERCA DEL PLAN DE SALUD ...............................................................62
Centros, consultas y servicios a pacientes externos .........................................................................62
MEMBRESÍA.....................................................................................................................................63
Servicios multilingües ......................................................................................................................63
Sus tarjetas de identificación de membresía.....................................................................................63
ACCESO A LA ATENCIÓN - ¿QUIÉN SERÁ MI DOCTOR? ...................................................64
Elección de médicos y proveedores – elegir a un médico de cabecera (Primary Care Provider:
PCP)..................................................................................................................................................64
Su elección de médico de cabecera determinará su Red de Proveedores.........................................65
Cambiar su médico de cabecera o red de proveedores.....................................................................65
Área de servicio................................................................................................................................65
ACCESO A LA ATENCIÓN -¿CÓMO OBTENER SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA
SALUD?...............................................................................................................................................65
Servicios de atención a la salud por proveedores participantes .......................................................65
Autorización de servicios de atención a la salud para miembros de la Red del Centro Médico
Regional y de la Red de Proveedores Comunitarios ........................................................................65
Referencia de servicios de salud, proporcionada por proveedores no participantes ........................66
Política de segunda opinión..............................................................................................................66
Referencias permanentes ..................................................................................................................67
Continuidad de atención –Proveedores suspendidos........................................................................68
California Children’s Services (CCS) ..............................................................................................69
Programar citas.................................................................................................................................71
Examen de Salud Inicial...................................................................................................................71
SERVICIOS DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN URGENTE .....................................................72
Qué hacer cuando requiera servicios................................................................................................72

TABLA DE CONTENIDOS
SECCIÓN C. CONTINUACIÓN EVIDENCIA DE COBERTURA Y
FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADA (EOC)
Para Contra Costa Health Plan - Miembros en el Programa Healthy Families
de emergencia...................................................................................................................................72
Derecho a transferir un miembro a un proveedor participante.........................................................72
Necesidad de atención de emergencias y atención urgente..............................................................72
Servicios de atención urgente...........................................................................................................73
Deber de notificar .............................................................................................................................73
Transporte de emergencia y no emergencia .....................................................................................73
Cuidado de seguimiento ...................................................................................................................73
RESPONSABILIDADES DE PAGO................................................................................................73
Copagos ............................................................................................................................................73
Máximo anual de copagos ................................................................................................................73
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ....................................................................................74
BENEFICIOS .....................................................................................................................................74
Resumen de beneficios.....................................................................................................................74
Descripción detallada de los beneficios ...........................................................................................79
Centros de salud ...............................................................................................................................79
Paciente externo ............................................................................................................................... 80
Servicios profesionales.....................................................................................................................80
Servicios de salud preventiva ...........................................................................................................81
Servicios de diagnóstico de rayos X y..............................................................................................81
de laboratorio....................................................................................................................................81
Programa de Fármacos de Receta.....................................................................................................82
Una nota acerca de nuestra lista de fármacos preferidos..................................................................83
Equipo médico duradero...................................................................................................................84
Aparatos ortopédicos y prótesis........................................................................................................85
Lentes para cataratas.........................................................................................................................85
Atención maternal ............................................................................................................................85
Duración de estadía en el hospital para partos y mastectomías........................................................85
Servicios de planificación familiar...................................................................................................86
Servicios de transporte médicamente necesarios...........................................................................86
Servicios de atención de emergencia a la salud................................................................................86
Salud mental .....................................................................................................................................86
Servicios de abuso del alcohol /sustancias .......................................................................................87
Servicios de atención a la salud en el hogar .....................................................................................87
Atención de enfermería especializada ..............................................................................................88
Atención sub-aguda..........................................................................................................................88
Terapia Física/ Ocupacional/ del Habla ...........................................................................................88
Biofeedback......................................................................................................................................88
Sangre y productos sanguíneos ........................................................................................................89
Información y educación para la salud.............................................................................................89
Hospicio............................................................................................................................................89
Transplantes......................................................................................................................................89

TABLA DE CONTENIDOS
SECCIÓN C. CONTINUACIÓN EVIDENCIA DE COBERTURA Y
FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADA (EOC)
Para Contra Costa Health Plan - Miembros en el Programa Healthy Families
Cirugía reconstructiva: Cobertura relacionada con mastectomía y disección de nodos linfáticos...89
Otros beneficios................................................................................................................................90
Manejo de diabetes...........................................................................................................................90
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES ..............................................................................................91
INFORMACIÓN GENERAL ...........................................................................................................96
Coordinación de Beneficios .............................................................................................................96
Proceso de recuperación de terceras personas y responsabilidades de los miembros.....................96
Pago a proveedores...........................................................................................................................96
Responsabilidades y derechos de los miembros...............................................................................97
Reclamaciones y quejas....................................................................................................................98
Revisiones expeditas ........................................................................................................................98
Derecho a conferencia ......................................................................................................................99
Revisión Médica Independiente (IMR) ............................................................................................99
Revisión Médica Independiente (IMR) de Negaciones basadas en Necesidad Médica.................100
Cómo se decidirá sobre la elegibilidad para revisión médica independiente.................................100
OTRA INFORMACIÓN..................................................................................................................101
Donación de órganos y tejidos .......................................................................................................101
Derecho a revisión..........................................................................................................................101
Política en contra de la discriminación...........................................................................................102
Aviso de prácticas de información .................................................................................................102
Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA ......................................................................................103
Registro Automático de Inmunizaciones de Contra Costa – Divulgación de Información para
Padres .............................................................................................................................................110
Política pública ...............................................................................................................................111
VOLUNTADES ANTICIPADAS....................................................................................................111
DEFINICIONES...............................................................................................................................112
MAPA DEL ÁREA DE SERVICIO (CONTRA COSTA HELTH PLAN) ................................119

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para Miembros

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
Hemos estado sirviendo las necesidades
de atención a la salud del Condado de
Contra Costa por más de 30 años, y
nuestra meta es hacerle feliz con los
servicios que usted reciba. Nuestros
doctores y enfermeros(as) son el corazón
del Centro Médico Regional de Contra
Costa y la Red de Centros de Salud, y
nuestra Red de Médicos de la
Comunidad. El Plan de Salud y los
proveedores médicos saben que su buena
salud es lo más importante. Este manual
le ayudará a comprender cómo usar
Contra Costa Health Plan (CCHP-
Comercial).
3
CCHP Member Handbook – Rev 07/05 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
BIENVENIDO(A) A CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Cuando usted se unió al Contra Costa Health Plan (CCHP), usted contrató un plan de atención
administrada federalmente calificado, con el que puede contar para ayudar a su familia a mantenerse
saludable. En CCHP usted puede tener un doctor de su elección que lo conozca a usted y a los
miembros de su familia. Usted no tendrá que buscar doctores o especialistas por su cuenta, y recibirá
servicios completos, incluyendo atención de emergencia y urgente, hospitalización, examinaciones
regulares, inmunizaciones y otra atención preventiva a la salud. Usted también tendrá acceso a
nuestro Servicio Médico de Enfermero(a) Consejero(a) de 24 horas, disponible los 365 días del año.
Materiales de orientación de miembros
Todos los nuevos miembros recibirán una tarjeta de identificación, un Manual para Miembros, un
Directorio de Proveedores y un Folleto de Comprobante de Cobertura (EOC) dentro del primer mes
de membresía. El Comprobante de Cobertura contiene definiciones completas de servicios y
beneficios, así como una Tabla o Matriz de Beneficios. El Comprobante de Cobertura le da además
explicaciones y detalles de estatutos y reglamentos gubernamentales aplicables, con respecto a
asuntos que puedan afectar la atención que reciba del plan de salud.
Este Manual para Miembros es una guía de referencia fácil para recibir atención durante su
membresía con Contra Costa Health Plan.
Boletín informativo HealthSense
Varias veces al año recibirá un boletín informativo para miembros de Contra Costa Health Plan.
Esperamos que se tome el tiempo para leer los artículos sobre salud y bienestar, nutrición, condición
física, prevención, seguridad, y auto cuidado. Cada edición contiene además importantes mensajes
del plan de salud para mantenerlo informado de qué cambios se han hecho, qué viene en el futuro,
cómo usar nuestro sistema de atención a la salud, y mucho más.
Elección de un proveedor de atención primaria
Su Plan de Beneficios guía su elección de una Red de Proveedores de Atención Primaria (PCP).
Usted quizá haya elegido un plan de beneficios que le permite elegir a un proveedor de atención
primaria de la Red de Centros de Salud solamente, o quizá pertenezca a un plan que le permite una
elección de la Red de Centros de Salud o la Red de Médicos de la Comunidad. De cualquier forma
usted tendrá el beneficio de elegir a un doctor o enfermero(a) practicante titulado de nuestra gran lista
de médicos. Los médicos de cabecera altamente calificados de CCHP llegan a conocerlo a usted y a
su historial médico. Ellos lo guían a usted a través de los exámenes y revisiones que necesita para
mantenerse saludable, y cuidan de usted cuando se resfría, le da gripe, o las enfermedades y lesiones
menores que nos ocurren a todos.
CCHP Member Handbook 3
Rev 8/2005 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
Los(las) Enfermeros(as) Practicantes Titulados(as) Familiares pueden además darle atención de
rutina experta bajo la supervisión directa de nuestros médicos familiares. Estos profesionales
altamente entrenados y capacitados, extienden el alcance de los doctores y aseguran que usted
obtenga toda la atención personal que necesita.
Usted verá a su proveedor de atención primaria para su atención de rutina, y si necesita atención
especializada adicional, su proveedor de atención primaria arreglará las autorizaciones y tratamientos
que usted requiera. Si elige a un doctor de la Red de Centros de Salud, recibirá su atención a la salud
de los doctores y enfermeros(as) que están en nuestro personal de Contra Costa Health Services. Los
Centros de Atención a la Salud están ubicados en Antioch, Bay Point, Brentwood, Concord,
Martínez, Pittsburg y Richmond. Hay una lista de los médicos de la Red de Centros de Salud en el
Directorio de Proveedores.
Si su Plan de Beneficios permite la elección de un médico de la Red de Médicos de la Comunidad
(CPN), usted obtendrá su atención médica en el consultorio de su doctor. Hay una lista de médicos
contratados, con sus direcciones y números telefónicos, en el Directorio de Proveedores.
Los Representantes de Servicio a Miembros están disponibles para hablar de sus necesidades y
ayudarle a seleccionar el mejor proveedor para usted. Tenemos doctores y doctoras, y enfermeros(as)
practicantes tituladas familiares, muchos de los cuales hablan otros idiomas además de inglés. Es
importante que usted esté cómodo y desarrolle una relación a largo plazo con su doctor familiar. Si
usted desea cambiar a sus proveedores de atención primaria o si necesita ayuda para elegir uno, llame
al teléfono de Servicio a Miembros incluido en el Directorio de Centros al final de este folleto, o use
su directorio de proveedores para obtener un listado de todos los doctores disponibles para su plan.
Programar su primera cita con su doctor
Tan pronto como sea posible después de unirse, usted debería hacer una cita para una consulta inicial.
Esto le permitirá conocer a su doctor y le permitirá a su doctor llegar a conocer su historia. Consulte
el Directorio de Centros o el Directorio de Proveedores para buscar el número telefónico para llamar
y programar su primera cita.
ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA
Cómo hacer citas con su Doctor de la Red de Centros de Salud:
Llame al número de Citas que viene en su Directorio de Centros. La Unidad de Citas para el mismo
día abre de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. excepto días festivos. Las citas para el mismo día
se dan diariamente comenzando a las 7:00 a.m. Las citas para el día siguiente se dan diariamente
comenzando a las 9:00 a.m. Las citas para el día siguiente se liberan a las 9:00 a.m.
CCHP Member Handbook 4
Rev 8/2005 Spanish

Con el fin de:
1.) Alentar a los pacientes a mantener sus citas programadas, y
2.) Llamar por adelantado para cancelar sus citas, y
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
3.) Cumplir de mejor forma las necesidades de programación de citas por adelantado de los
pacientes que mantienen sus citas de forma consistente…
Los pacientes podrán programar sus citas por adelado solamente con su proveedor de atención
primaria, basándonos en la forma en que usted mantiene sus citas.
• Los pacientes que hayan mantenido su cita en un 90% o más, pueden programar su cita hasta
30 días por adelantado.
• Los pacientes que mantuvieron su cita en un 51% a un 89% pueden hacer sus citas hasta 14
días por adelantado.
• Los pacientes que mantuvieron su cita en menos del 50% no podrán hacer sus citas por
adelantado.
Cómo hacer citas con su Doctor de la Red de Médicos de la Comunidad:
Llame al número del consultorio de su doctor, que aparece en su Directorio de Proveedores. Los
Médicos de la Comunidad a veces tienen horarios en diferentes ubicaciones en el condado. Verifique
con el consultorio de su doctor para determinar una hora de cita y establezca el lugar que más le
convenga a usted. Si su doctor no está disponible debido a vacaciones u otras actividades, una
llamada al personal de su consultorio le informará dónde puede obtener atención en ese momento.
Consultas con un especialista
Su proveedor de atención primaria arreglará servicios especializados para usted de una lista de
especialistas del personal y contratados, y le ayudará a obtener la referencia necesaria y solicitará la
autorización necesaria. No hay costo adicional cuando usted debe ver a un especialista quien está
referido y autorizado por su doctor y CCHP, además del copago que le corresponda conforme a su
plan de beneficios.
Si usted consulta con un especialista sin referencia y autorización de uno de nuestros doctores y sin
autorización del plan de salud, usted será responsable por el costo. Sin embargo, los miembros de
SeniorHealth tienen derecho a usar su tarjeta y beneficios Medicare independientemente pero el
Plan no cubrirá el deducible o copago de servicios cubiertos de Medicare a menos que hayan sido
autorizados y aprobados por el Plan.
Algunos servicios especializados están disponibles sin una referencia de su médico de cabecera. Por
ejemplo, las mujeres pueden auto referirse a cualquier ginecólogo enumerado en su Directorio de
CCHP Member Handbook 5
Rev 8/2005 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
Proveedores de CCHP. Usted además puede auto referirse a un optometrista de la red para un examen
de la vista.
Usted además tiene derecho a solicitar una lista de proveedores contratados por CCHP con
información específica acerca de estos proveedores. Para solicitar una lista, usted puede llamar a la
Unidad de Asuntos de Proveedores del Plan de Salud al (925) 313-6008.
Para mayor información acerca de autorizaciones y referencias,
remítase a su folleto de Comprobante de Cobertura.
Cómo obtener sus expedientes médicos
Para continuidad de atención, es importante asegurarse de que se transfieren copias de sus
expedientes médicos al consultorio del doctor o al Centro de Salud que usted usará. Pida al personal
del consultorio de su doctor que le ayude en la transferencia de sus expedientes médicos de sus
doctores previos. O puede simplemente llamar a sus médicos anteriores y pedir que se envíen sus
expedientes médicos a su nuevo doctor.
¿Qué pasa si usted está fuera del área y necesita atención médica?
Si usted necesita atención médica inmediata mientras está fuera del Condado de Contra Costa, acuda
al centro médico más cercano. Cuando esté fuera del área, el Plan de Salud cubre el costo de los
servicios de emergencia y urgentes únicamente. Llame al número de autorizaciones de emergencia
de 24 horas que aparece en su tarjeta de identificación de CCHP o en el Directorio de Centros en a
parte final de este folleto antes de que reciba la atención, o lo más pronto posible después de recibir
la atención. Si usted no recibe autorización, puede que sea responsable del costo de la atención. La
atención de seguimiento en centros fuera del área por lo general no es un beneficio cubierto.
Los miembros de SeniorHealth tienen derecho a buscar atención médicamente necesaria cubierta
por su tarjeta y beneficios Medicare en forma independiente, pero el Plan no cubrirá el deducible o
copago si estos servicios no eran de emergencia, urgentes o autorizados y aprobados por el Plan.
Para mayor información sobre atención fuera del área,
remítase a su Comprobante de Cobertura.
ENFERMEROS(AS) CONSEJEROS(AS)
El servicio de Enfermero(a) Consejero(a) de 24 horas al día, 365 días al año para los miembros de
Contra Costa Health Plan, es su es su conexión amistosa con nosotros… alguien con la información
médica que usted necesita, a quien puede contactar con una simple llamada telefónica gratuita. El(la)
Enfermero(a) Consejero(a) puede ayudarle a obtener atención médica sin demora, o ayudarle a tratar
la enfermedad en casa. Usted encontrará el número telefónico del(de la) Enfermero(a) Consejero(a)
en su tarjeta de identificación y en el Directorio de Centros.
CCHP Member Handbook 6
Rev 8/2005 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
LOS SERVICIOS DE ENFERMERO(A) CONSEJERO(A) INCLUYEN:
• Consejos para el cuidado en el hogar
El(la) Enfermero(a) Consejero(a) puede darle consejos valiosos para el cuidado en el hogar
de su enfermedad o lesión. El(la) Enfermero(a) Consejero(a) además le ayudará si usted
necesita atención médica de emergencia o urgente.
• Consultas de emergencia
Una llamada al(a la) Enfermero(a) Consejero(a) puede ayudarle a determinar si necesita
acudir al departamento de emergencias de un hospital, qué hacer antes de ir y qué decirle al
personal de emergencia una vez que llegue al departamento de emergencia. Recuerde que
en una emergencia puede llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias más cercana. El
Plan de Salud cubrirá los costos para toda atención de emergencia y/o urgente.
• Recursos comunitarios
Los(las) Enfermero(a)s Consejero(a)s están capacitadas especialmente para recomendar
organizaciones relacionadas con la salud en el Condado para darle ayuda especial si la
necesita.
• Consejo sobre la crianza de hijos
El enfoque del Servicio de Crianza de Hijos es educación para los padres elegibles y para
sus hijos cubiertos. Usted puede obtener información acerca del desarrollo, la salud y el
comportamiento de niños y adolescentes, incluyendo:
- Cómo saber cuándo el llanto de su bebé significa algo grave
- Consejos para los padres con hijos pequeños acerca de nutrición, horarios para dormir y
consejos para enseñar a ir al baño
- Qué inmunizaciones son necesarias para proteger la salud de su hijo
- Qué hacer con las enfermedades comunes de la niñez
- Cómo lidiar mejor con los problemas de comportamiento, tales como los “terribles dos años”
o el conflicto adolescente
Su Enfermero(a) Consejero(a) está disponible con sólo una llamada telefónica. Los(las)
enfermero(a)s están disponibles para hablar con usted, para dar consejos útiles, precisos y puntuales
siempre que los necesite, incluso si usted está fuera del área de servicio. Busque el número telefónico
en el Directorio de Centros o en el reverso de su tarjeta de identificación. Si tiene a un Médico
Comunitario como su proveedor de atención primaria, le sugerimos llamar a éste primero.
CCHP Member Handbook 7
Rev 8/2005 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
SERVICIOS DE EMERGENCIA
Si usted tiene una emergencia como sangrado inusual o excesivo, huesos rotos, dolor intenso,
envenenamiento, inconsciencia o asfixia, usted debería llamar (o pedir que un familiar llame) al
911, o acudir a la sala de emergencias más cercana. Tan pronto como sea posible, debe notificar a
CCHP al llamar al número telefónico de autorizaciones médicas impreso en su Tarjeta de
Identificación de Contra Costa Health Plan.
Los departamentos de emergencias tratan a los pacientes con los problemas médicos más severos
primero. El(la) Enfermero(a) Consejero(a) del Plan de Salud puede ayudarle a determinar si un viaje
al departamento de emergencias del hospital es realmente necesario, o si pudiera ahorrar tiempo al
tratar el problema en casa o esperar al día siguiente para consultar con alguien. El número telefónico
del(de la) Enfermero(a) Consejero(a) está en su tarjeta de identificación de CCHP y en el Directorio
de Centros.
Para mayor información sobre el tratamiento de emergencias y para
la definición de una Condición de Emergencia, remítase a su Comprobante de Cobertura.
Servicios de ambulancia
Se harán arreglos para el servicio de ambulancia si es necesario, cuando llame para autorización de
emergencia o si llama al 911. El número telefónico para autorizaciones de emergencias aparece en su
tarjeta de identificación del plan de salud. El personal de la ambulancia tomará la decisión sobre cuál
hospital usar.
En caso de una catástrofe natural
Recuerde que los servicios de ambulancia deben ser
médicamente necesarios para ser un beneficio cubierto.
Si usted se encuentra temporalmente sin servicio telefónico durante una catástrofe natural y se
enfrenta con una emergencia médica, acuda al centro médico más cercano.
SERVICIO A MIEMBROS
Estamos especialmente interesados en mantener a nuestros miembros informados, contentos con su
membresía, y satisfechos con su tratamiento. Cuando surjan preguntas o preocupaciones, su
Representante de Servicio a Miembros es su propio experto personal para ayudarle a:
- Seleccionar a un proveedor de atención primaria
- Cambiar de doctor
- Comprender su cobertura
CCHP Member Handbook 8
Rev 8/2005 Spanish

- Solicitar tarjetas de identificación nuevas o reemplazarlas
- Investigar y resolver demandas
- Y MÁS
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
Usted puede contactar a su Representante de Servicio a Miembros al llamar sin costo al 1-877-661-
6230 (oprima 2) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes, excepto días festivos.
Cambio de dirección
Si hay un cambio en su dirección o número de teléfono, por favor contacte a Servicio a Miembros de
inmediato.
Demandas
Siempre que no esté satisfecho con la atención o servicios que haya recibido de Contra Costa Health
Plan, usted puede contactar a Servicio a Miembros para ayudar a resolver el problema o para iniciar
una demanda. Su Representante de Servicio a Miembros ayudará a investigar y a resolver el asunto.
Para una descripción completa del Proceso de Demanda,
remítase a su folleto de Comprobante de Cobertura.
Solicitudes de reconsideración: Apelaciones
Si el plan de salud niega un servicio o el pago por un servicio, usted será notificado de la negación y
el motivo de la negación por medio de una carta. La carta explicará sus derechos y cómo apelar
cualquier decisión negativa del Plan.
Si usted siente que el Plan ha negado, modificado o demorado injustamente un servicio debido a que
el Plan dijo que el tratamiento no era médicamente necesario, o era de naturaleza experimental o de
investigación, usted puede solicitar una Evaluación Médica Independiente.
Para miembros en nuestros Planes de SeniorHealth, si usted ha presentado una solicitud de
reconsideración y el Plan no anula la negación original por completo, su caso será automáticamente
enviado a una organización de evaluación independiente que tiene un contrato con el gobierno
federal y no es parte de Contra Costa Health Plan. Esta organización evaluará su solicitud y tomará
una decisión acerca de si el Plan debe brindarle la atención o el pago que usted desea.
Para una descripción completa de nuestros Procesos de Apelación y/o Evaluación Médica
Independiente, remítase a su Comprobante de Cobertura.
Programas de Mediador Independiente
Contra Costa Health Services tiene además un Programa de Mediador Independiente. El Mediador
Independiente está disponible para miembros de CCHP para que reciban ayuda adicional. El número
telefónico es 1-800-669-2872
CCHP Member Handbook 9
Rev 8/2005 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Manual para miembros
Directorio de Centros
Para hacer llamadas en todos los Centros de Salud llame al .... 1-800-495-8885
Para contactar a su doctor............................................................. 1-877-905-4545
ANTIOCH HEALTH CENTER ................................................ Horas: 7:45am – 4:45pm Lun, Mier, Vie
3505 LONE TREE WAY, SUITE A 7:45am – 8:30pm Mar, Jue
ANTIOCH, CA 94509
BAY POINT FAMILY HEALTH CENTER............................... Horas: 7:45am – 8:30pm Lun
215 PACIFICA AVENUE 7:45am – 4:45pm Mar - Vie
BAY POINT, CA 94565
BRENTWOOD HEALTH CENTER......................................... Horas: 7:45am – 4:45pm Lun, Mar, Jue, Vie
171 SAND CREEK ROAD, SUITE A 7:45am – 8:30pm Mier
BRENTWOOD, CA 94513
CONCORD HEALTH CENTER .............................................. Horas: 7:45am – 8:30pm Mar - Jue
3052 WILLOW PASS ROAD 7:45am – 4:45pm Lun, Vie
CONCORD, CA 94519
MARTINEZ HEALTH CENTER – BLDG 1............................. Horas: 7:45am – 6:00pm Lun, Mier, Jue, Vie
2500 ALHAMBRA AVENUE 7:45am – 8:30pm Mar
MARTINEZ, CA 94553
MARTINEZ HEALTH CENTER – BLDG 2............................. Horas: 7:45am – 8:30pm Lun - Vie
2500 ALHAMBRA AVENUE 7:45am – 4:45pm Sáb
MARTINEZ, CA 94553
PITTSBURG HEALTH CENTER ............................................ Horas: 7:45am – 8:30pm Lun, Mier
2311 LOVERIDGE ROAD 7:45am – 4:45pm Mar, Jue, Vie
PITTSBURG, CA 94565 7:45am – 4:45pm Sáb
NORTH RICHMOND CENTER FOR HEALTH ..................... Horas: 7:45am – 4:45pm Lun - Vie
1501 THIRD STREET
RICHMOND, CA 94801
RICHMOND HEALTH CENTER ............................................. Horas: 7:45am – 4:45pm Lun, Mier, Vie
100 38TH STREET 7:45am – 8:30pm Mar, Jue
RICHMOND, CA 94801
COMMUNITY PHYSICIAN NETWORK (CPN).................................... Para obtener servicios de emergencia las 24
horas llame a la oficina de su médico o a la
enfermera consejera de CCHP.
CCHP Member Handbook 10
Rev 8/2005 Spanish

OTROS SERVICIOS RELACIONADOS CON LA SALUD
DENTAL
Martinez ................................................................................................... (925) 370-5300
Pittsburg
Richmond
Citas urgentes para el mismo día.................................................. Oprima 1
Citas de rutina................................................................................ Oprima 2
Citas urgentes para el mismo día.................................................. (925) 431-2502
Citas de rutina................................................................................ (925) 431-2501
Citas urgentes para el mismo día.................................................. (510) 231-1242
Citas de rutina................................................................................ (510) 231-1240
REFERENCIAS A SALUD MENTAL...................................1-877-661-6230 (Oprima 3)
CENTRO DE MEDICINA PARA ADULTOS DE 40 AÑOS Y MAYORES
Para hacer una cita llamar:
Antioch..................................................................................................... 1-800-495-8885
Concord ................................................................................................... 1-800-495-8885
NÚMEROS TELEFÓNICOS CLAVES DE CCHP
Centro de llamadas de los miembros...................................................... 1-877-661-6230
Enfermera consejera-24 horas/7 días/semana ............................. Oprima 1
Servicio a Miembros ...................................................................... Oprima 2
Autorizaciones/Referencias (Médicas y Salud Mental) ................. Oprima 3
Citas (solamente Centros de Salud).............................................. Oprima 4
Mercadeo y Departamento de Ventas........................................... Oprima 5
Administración ......................................................................................... (925) 313-6000
Director General ...................................................................................... (925) 313-6004
Oficina de Negocios/Reclamaciones....................................................... (925) 957-5185
Pagos de Primas ..................................................................................... (925) 957-7259
11
CCHP Member Handbook – Rev 07/05 Spanish

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Directorio de Proveedores
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03/2006
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Bienvenidos al Plan de Salud Contra Costa
Este directorio es una lista de los servicios médicos del Plan de Salud Contra Costa y donde se pueden
encontrar. Usted encontrará aquí:
Listas de Doctores y enfermeros(as) especializados(as) en atención primaria de salud de la
familia que usted podrá eligir por ubicación y también en orden alfabetico. Si un doctor o
enfermero(a) de atención primaria a la familia habla un lenguaje en adición al ingles, esa
información aparecerá cerca su nombre en la lista. Si el personal en en la oficina del médico
habla un lenguaje en adición el ingles, esa información aperecerá en la lista también.
Listas de hospitales, farmacias, y servicios especializados.
Este Directorio de Proveedores le ayuda a encontrar el proveedor de servicios médicos correcto para
usted. Como miembro del Health Plan, usted puede elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
usando la lista del Health Center Network (la Red de los Centros de Salud del Condado) o la lista del Red
de Médicos de la Comunidad (la red de los médicos de la comunidad). Para elegir o cambiar su PCP,
llame a Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (oprima el 2).
¿Qué es un PCP?
Quizás sea la primera vez que usted tiene un seguro de salud. Usted va a escuchar palabras
como Atención Médica Administrada, Proveedor de Atención Primaria, y Red de Proveedores.
Aquí se encuentra algunas cosas que debe de saber....
ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA significa que usted tendrá su propio médico para
supervisar, coordinar y proveer todos sus servicios de cuidado médico necesarios. Eso va a
ayudar a usted y a su familia para que reciban el cuidado correcto en el momento correcto,
en el ambiente correcto.
SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (o PCP) es otro nombre para el doctor que
usted verá la mayoría de las veces cuando necesite cuidado medico. Si usted necesita ver a
un especialista, su PCP hará los arreglos necesarios para la autorización de todos los detalles
de su visita.
SI USTED NECESITA INTERNARSE EN UN HOSPITAL es probable que usted vaya al
hospital donde su PCP tiene autorización para atender a sus pacientes internados. Su
Proveedor de Atención Primaria decidirá cuando usted deberá ser admitido a un hospital y
cuál hospital es el más indicado para atenderlo(la).
CAMBIAR DE PCP es fácil. Todo lo que usted necesita hacer es llamar a Servicios para
Miembros al 1-877-661-6230 (oprima 2), y le ayudarán a elegir otro Proveedor de Atención
Primaria. Generalmente, es mejor no cambiarse de doctor cuando usted esté embarazada,
hospitalizado(a), o siguiendo un tratamiento.
Para planes de CCHP: AIM, Healthy Families (Familias Sana), Major Risk (Riesgo Mayor, MRMIP), Valor
Plus, Conversión de Valor Plus.
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Especialidades Médicas
Además de nuestros proveedor de atención primaria, el Contra Costa Health Plan ofrece cientos de
especialistas que se ocupan de problemas médicos específicos. Su médico general Proveedor de
Atención Primaria tiene una lista de los especialistas en su plan. Si usted necesita atención médica
especializada, su doctor le referirá a un especialista.
Los siguentes son ejemplos de servicios de especialidad:
➨ Acupuntura* ➨ Neurocirugía
➨ Alergia ➨ Neurología
➨ Alergia Pediátrica ➨ Obstetricia*
➨ Audiología (oído) ➨ Oncología (cáncer)
➨ Cardiología (corazón) ➨ Oncología Pediátrica
➨ Cardiovascular ➨ Oftalmología (ojos)
➨ Cirugía ➨ Oftalmología Pediátrica
➨ Cirugía Plástica (de reconstrucción) ➨ Ortopedia (huesos y articulaciones)
➨ Cirugía Torácica ➨ Otorrinolaringología (oído, nariz y garganta)
➨ Dermatología ➨ Patología del Habla
➨ Desarrollo de Niños ➨ Perinatólogo*
➨ Endocrinología ➨ Planificación de la Familia*
➨ Enfermedades Infecciosas ➨ Podiatría (pie y tobillo)
➨ Especialista del Feto y Materno ➨ Programa de Buena Salud para adolescentes
➨ Gastroenterología (estómago) ➨ Prótesis Ocular
➨ Genética ➨ Pulmonar (pulmones)
➨ Ginecología* ➨ Quiropráctica*
➨ Hematología ➨ Reumatología (articulaciones)
➨ Imágenes para Diagnóstico ➨ Terapia del Habla
➨ Inmunología ➨ Terapia Física
➨ Medicina Interna ➨ Terapia Ocupacional
➨ Nefrología ➨ Urología
➨ Neonatología (recién nacidos) ➨ Vascular
Nota: Para una referencia para Servicios de Conserjería de Salud Mental para todos los
planes de CCHP, llame al 925-957-7239.
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
ALAMO
Community Physician
Network
Muir Diablo Primary
Care
1505 St. Alphonsus Way
Alamo, CA 94507
(925) 837-4225
Pediatrics
Languages: Polish/Polaco,
Punjabi/Punjabí,
Russian/Ruso,
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-F 9:00 AM - 5:00 PM
Same Day Appointment:
Sat 8:30 AM - 12:30 PM
The Provider(s):
Gregory Hahn, MD
602441
Robert Kadas, MD
602235
(0 to 18 years)
Andrew Nash, MD
601161
Will see siblings of current
members (0 to 18 years)
Lynne Whyte, MD
602243
ALBANY
Community Physician
Network
El Cerrito Medical Group
500 San Pablo Avenue,
Ste 400
Albany, CA 94706
(510) 524-4070
Family Medicine
Hours:
M-F 9:00 AM - 6:00 PM
Sat 9:00 AM - 1:00 PM
Sun 12:00 PM - 4:00 PM
The Provider(s):
Susan Eagle, NP
602144
Andrew Wallach, MD
600072
ANTIOCH
Health Center
Network
Antioch Health Center
600965
3505 Lone Tree Way, Ste 1
Antioch, CA 94509
(800) 495-8885
Family Medicine
16
Hours:
M-F
7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
T, Th
5:15 PM - 8:30 PM
The Provider(s):
Gloria Alejandre, FNP
309476
Languages:
Spanish/Español
Wilfredo Manuntag, MD
309526
Languages:
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Zenaida Mendoza, MD
306753
Languages:
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
David Yoo, MD
313197
Languages:
Korean/Coreano
This list of PCP’s is for your information. Some of the doctors listed may not be accepting patients at this time. Please contact
Member Services at 1-877-661-6230 (Press 2).
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (Oprima 2)

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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Antioch Adult Medicine
Center
3505 Lone Tree Way, Ste 4
Antioch, CA 94509
(925) 427-8775
Internal Medicine
(40 years and older)
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Dan Lively, MD
306308
Antioch Pediatric Clinic
3505 Lone Tree Way, Ste 1
Antioch, CA 94509
(800) 495-8885
Hours:
T, Th 8:00 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Diana Mahar, MD
312918
Languages:
Spanish/Español
Michelle Tomasulo, FNP
311399
Community Physician
Network
BAART Community
Healthcare
3707 Sunset Lane
Antioch, CA 94509
(925) 522-0124
General Practice
(21 years and older)
Languages:
Bulgarian/ Búlgaro,
French/Francés, Gujarati/
Gujarati, Tagalog/Tagalog
Hours:
M-F: 6:00 AM - 2:00 PM
The Provider(s):
Quismorio, William L., MD
318022
Delta Pediatrics
3903 Lone Tree Way,
Ste 211
Antioch, CA 94509
(925) 754-7200
Languages:
Farsi/Farsi, Hindi/Hini,
Urdu/Udu
Hours:
M-F
8:00 AM - 5:00 PM
Sat call for an appointment
Llame por una cita
The Provider(s):
Irmeen Ashraf, MD
602326
17
Abbas Mahdavi, MD
600015
This list of PCP’s is for your information. Some of the doctors listed may not be accepting patients at this time. Please contact
Member Services at 1-877-661-6230 (Press 2).
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (Oprima 2).
J. Gene Zimmerman, MD
600510
Antioch Medical Park
Medical Group
3737 Lone Tree Way
Antioch, CA 94509
(925) 754-5151
Family Medicine
(0 to 21 years,
will see siblings)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W, Th
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
T, F
9:00 AM - 12:00 PM
BAY POINT
Health Center
Network
Bay Point Family Health
Center
600973
215 Pacifica Avenue
Bay Point, CA 94565
(800) 495-8885
Family Medicine

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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Hours:
M
7:45 AM - 8:30 PM
T, W, Th, F
7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Greta Perez, MD
307066
Languages:
Spanish/Español
Cynthia Savage, MD
309351
BERKELEY
Community Physician
Network
Yao, William H., MD
602094
2828 Telegraph Ave.
Berkeley, CA 94705
(510) 644-4488
General Practice
(21 years and older)
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín,
Shanghainese
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-F 10:00 AM - 5:00 PM
BRENTWOOD
Health Center
Network
Brentwood Health Center
600981
171 Sand Creek Road, Ste A
Brentwood, CA 94513
(800) 495-8885
Family Medicine
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
W 5:15 PM - 8:30 PM
The Provider(s):
Karen Burt, MD
307462
Languages:
Spanish/Español
David Hearst, MD
302836
Languages:
Spanish/Español
Michelle Holmes, MD
318196
Languages:
Spanish/Español
Elise Lewis, MD
311316
18
Shelly Maramonte, MD
306548
Languages:
Spanish/Español
Debbie Nix, FNP
310730
Languages:
Spanish/Español
Michelle Tomasulo, MD
311399
Jose Yasul, MD
312041
Brentwood Pediatric
Clinic
171 Sand Creek Road, Ste A
Brentwood, CA 94513
(800) 495-8885
Hours:
Th 12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Joanne Bassali, MD
318279
Languages:
Spanish/Español
Debbie Nix, FNP
310730
Languages:
Spanish/Español
This list of PCP’s is for your information. Some of the doctors listed may not be accepting patients at this time. Please contact
Member Services at 1-877-661-6230 (Press 2).
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (Oprima 2)
Michelle Tomasulo, FNP
311399

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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Community Physician
Network
Jaime Garcia, MD
601971
1191 Central Blvd., Ste D
Brentwood, CA 94513
(925) 240-7337
Pediatrics
(18 years and younger,
Existing Only)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 8:00 AM -12:00 PM
1:00 PM - 5:00 PM
CONCORD
Health Center
Network
Concord Health Center
600957
3052 Willow Pass Road
Concord, CA 94519
(800) 495-8885
Family Medicine
Hours:
M-F 7:45 AM -11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
T, Th 5:15 PM -8:30 PM
The Provider(s):
Justin
Chatten-Brown, MD
313296
Annie Cherayil, MD
309377
Languages:
Spanish/Español
Stephen Daniels, MD
095711
Languages:
Spanish/Español
Laura Gross, MD
146969
Lisa M. Quinones, MD
318121
Languages: Russian/Rruso,
Spanish/Español
Kenneth Saffier, MD
302919
Languages:
Spanish/Español
Deborah
Simon-Weisberg, MD
314112
James Tysell, MD
054155
Ori Tzvieli, MD
310664
Languages:
Hebrew/Hebreo,
Spanish/Español
Janet Wasko, FNP
300228
19
Concord Adult Medicine
Center
3052 Willow Pass Road
Concord, CA 94519
New patient appointments:
(800) 495-8885
Established patient
appointments:
(925) 646-5535
Internal Medicine
(40 years and older)
Hours:
M-F
7:45 AM – 11:45 AM
12:45 PM – 4:45 PM
The Provider(s):
Dan Cremin, MD
305698
Languages:
Spanish/Español
David Ernst, MD
305714
Dan Lively, MD
306308
Concord Pediatric Clinic
3052 Willow Pass Road
Concord, CA 94519
(800) 495-8885
(0 to 19 years)
Hours:
M, T, W, F
8:00 AM -12:00 PM
W, Th
1:00 PM - 5:00 PM
This list of PCP’s is for your information. Some of the doctors listed may not be accepting patients at this time. Please contact
Member Services at 1-877-661-6230 (Press 2).
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (Oprima 2).

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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
The Provider(s):
Heather Cedermaz, FNP
311480
Languages:
Spanish/Español
Diane Dooley, MD
119966
Languages:
Spanish/Español
Jo Elliff, FNP
300129
Keith White, MD
305029
Community Physician
Network
Diablo Valley Specialists
in Internal Medicine
2339 Almond Ave.
Concord, CA 94520
(925) 687-6111
(Adults, and children
21 years and older)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W 9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
T 900 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
Th 1:00 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
Michael Kassels, DO
310334
Jasbir Rana, MD
602383
2600 Park Avenue, Ste 208
Concord, CA 94520
(925) 676-7224
Pediatrics (0 - 21 years)
Languages: Hindi/Hindi,
Punjabi/Punjabí
Spanish/Español,
Urdu/Udu
Hours:
M-F 8:30 AM-5:00 PM
Rapidcare Medical Clinic
2299 Bacon St., Ste 6
Concord, CA 94520
(925) 356-5636
Languages: Farsi/Farsi,
Spanish/Español
The Provider(s):
Kamyar Farhangfar, MD
602078
Internal Medicine
(18 years and older)
Hours:
M-F 9:00 AM -12:00 PM
1:00 PM - 5:00 PM
Sat 9:00 AM -12:00 PM
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Member Services at 1-877-661-6230 (Press 2).
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (Oprima 2).
20
Eve McCarthy, FNP
311928
Family Medicine
(0 - 21 years)
Hours:
T, Th 8:00 AM - 5:00 PM
Teresa Rudlowski, MD
600627
2485 High School Avenue,
Ste 309
Concord, CA 94520
(925) 685-6014
General Practice
(21 years and older)
Languages:
Danish/Danés,
German/Alemán,
Polish/Polaco,
Russian/Ruso,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M, W 10:45 AM -1:00 PM
3:00 PM -5:45 PM
Jorge Salazar-Suero, MD
600049
2211 East St.
Concord, CA 94520
(925) 603-1363
Internal Medicine
(16 years and older)
Languages:
Spanish/Español
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-F 9:00 AM -11:30 AM
2:00 PM – 5:30 PM

03/2006
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atencón Primaria por Ciudad
Hari Samplay, MD
602391
2063 Pacheco St.
Concord, CA 94520
(925) 356-0122
Internal Medicine
(21 years and older)
Languages:
Hindi/Hindi,
Punjabi/Punjabí
Urdu/Udu
Hours:
M-F 6:00 PM - 8:00 PM
Sat 10:00 AM - 4:00 PM
Sam Sundar, MD
600056
2415 High School Ave.,
Ste 700
Concord, CA 94520
(925) 680-6846
Internal Medicine
(21 years and older)
Hours:
M, T, Th, F
8:00 AM - 12:30 PM
1:30 PM - 5:00 PM
W
8:00 AM - 12:30 PM
DISCOVERY BAY
Community Physician
Network
Diablo Valley Specialists
in Internal Medicine
1555 Riverlake Road, Ste L
Discovery Bay, CA 94514
(925) 687-6111
(Adults, and children
21 years and older)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
F 12:00 PM - 5:00 PM
By appointment
Con cita
The Provider(s):
Michael Kassels, DO
310334
EL CERRITO
Community Physician
Network
Pacific East Healthcare,
Inc.
10104 San Pablo Avenue
El Cerrito, CA 94530
(510) 558-0886
Family Medicine
(3 years and older)
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín
21
Hours:
M-F 9:00 AM - 6:00 PM
Sat 9:00 AM -12:30 PM
The Provider(s):
Jerry Lei, PA
602177
Andrew Wallach, MD
600072
FAIRFIELD
Community Physician
Network
Teresa Rudlowski, MD
1555 Webster St., Ste F
Fairfield, CA 94533
(707) 429-1619
General Practice
(21 years and older)
Languages:
Danish/Danés,
German/Alemán,
Polish/Polaco,
Russian/Ruso,
Spanish/Español
Hours:
T, Th, F
10:00 AM - 1:00 PM
3:00 PM - 5:45 PM
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
HERCULES
Community Physician
Network
Hercules Pediatrics
500 Alfred Nobel Dr.,
Ste 255
Hercules, CA 94547
(510) 964-9647
Pediatrics
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 9:00 AM - 1:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
Jose Enz, MD
602375
Sycamore Medical Group
500 Alfred Noble Drive,
Ste 150
Hercules, CA 94547
(510) 741-2111
(Existing Only)
Languages:
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-F 9:00 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 6:00 PM
The Provider(s):
Rodolfo Cadang, MD
601906
Internal Medicine
(21 years and older)
Maria Escalada, MD
601880
Pediatrics
LAFAYETTE
Community Physician
Network
Lafayette Pediatrics
3210 Old Tunnel Road,
Ste B
Lafayette, CA 94549
(925) 287-0120
Languages:
Spanish/Español
The Provider(s):
Wolffe Nadoolman, MD
602003
(0 to16 years)
Hours:
T-Th
9:00 AM - 5:00 PM
Sat
Call for an appointment
Llame por una cita
Maria Steelman, MD
601807
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 5:00 PM
Sat
Call for an appointment
Llame por una cita
22
MARTINEZ
Health Center
Network
Martinez Health Center
600585
2500 Alhambra Avenue
Martinez, CA 94553
(800) 495-8885
Family Medicine
Hours:
M-F
7:45 AM - 8:30 PM
Sat
7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Roger Barrow, MD
138362
Courtney Beach, MD
310599
Veda Bhatt, MD
307660
Languages:
French/Francés,
Gujarati/Gujarati
Brea A. Bond, MD
318063
Marisha Chilcott, MD
312868
Languages:
Spanish/Español
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Jessica D. Cohen, MD
318089
Scott Collier, MD
314104
Eve Cominos, MD
305995
Languages:
French/Francés,
Greek/Griego,
Spanish/Español
Miriam E. Dunham, MD
314245
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Stuart Forman, MD
304766
Languages:
Spanish/Español
Anna E. Fraser, MD
314237
Languages:
Spanish/Español
Marcia Furtado, FNP
601872
Languages: Russian/Ruso
Janet Grimes, MD
314047
Kimberley Haglund, MD
311308
Languages:
Mandarin/Mandarín
Melissa Hubiak, MD
318097
Languages:
Spanish/Español
Stephen Kalkstein, MD
11056
Languages:
Spanish/Español
Ken Katzman, MD
308403
Ravjeet K. Kullar, MD
318105
Languages:
Punjabi/Punjabí,
Spanish/Español
Pramita Kuruvilla, MD
314070
Languages:
French/Francés
John Lee, MD
138347
Languages:
German/Alemán
Alice Lin, MD
314021
Languages:
Spanish/Español
23
David MacDonald, MD
304790
Languages:
Spanish/Español
Gabriel Mayland, MD
313122
Languages:
Spanish/Español
Rich McNabb, MD
304634
Arwen Mohr, MD
314088
Nancy Palmer, MD
313130
Languages:
Spanish/Español
Jenny Riley, MD
314005
Languages:
Spanish/Español
Jessica Roberts, MD
313155
Languages:
Spanish/Español
Stephen Ruda, DO
314054
Languages:
Spanish/Español
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Christina Seed, DO
313999
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Dana Slauson, MD
136879
David Suchow, MD
997262
Languages:
Spanish/Español
Denice K. Tai, MD
318147
Languages:
Cantonese/Cantonés
Felicia Tornabene, MD
313163
William Walker, MD
198259
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Christiana Weng, MD
313171
Languages:
Mandarin/Mandarín,
Taiwanese/Taiwanés
Martinez Pediatric Clinic
2500 Alhambra Avenue
Martinez, CA 94553
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 4:45 PM
The Provider(s):
Imtiaz Ghori, MD
309815
Languages:
Spanish/Español
Gwen Johnson, MD
303941
Nancy Owens, MD
303990
OAKLAND
Community Physician
Network
Brian Blaisch, MD
310359
10850 MacArthur Blvd.,
Ste 303
Oakland, CA 94605
(510) 568-5651
Pediatrics
Languages: Chinese/Chino,
Spanish/Español
Vietnamese/Vietnamita
24
Hours:
M, T, Th, F
9:00 AM - 12:00 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Sat
10:30 AM - 1:00 PM
Thanh Bui, MD
601146
650 International Blvd.,
Ste B
Oakland, CA 94606
(510) 444-0533
Family Medicine
Languages: Chinese/Chino,
French/Francés,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-W, F 9:00 AM - 5:00 PM
Sat 9:00 AM - 3:00 PM
Comprehensive Allergy
Services
401 29 th St., Ste 201
Oakland, CA 94609
(510) 834-4897
Allergy, Pediatrics,
Primary Care,
Languages:
Chinese/Chino,
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
The Provider(s):
Laurie Bostick, MD
602433
Doris Gee, PA
602425
Denise Lenoir, FNP
601849
Michael Lenoir, MD
600742
Anh Truong Do, MD
601732
919 Harrison St., Ste A
Oakland, CA 94607
(510) 271-8029
General Practice
Languages:
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-F 1:00 PM - 6:00 PM
Sat 10:00 AM - 3:00 PM
International Pediatrics
600 International Blvd.,
Ste 102
Oakland, CA 94606
(510) 208-3540
(0 to 18 years)
Languages:
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-F 9:00 AM - 5:00 PM
Sat 9:00 AM - 3:00 PM
The Provider(s):
An T. Pham, MD
602110
Languages:
Vietnamese/Vietnamita
North Oakland Pediatrics
5715 Market St.
Oakland, CA 94608
(510) 652-5161
(0 to 18 years)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 8:30 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Robert E. Mines, Jr., MD
310367
Pediatric Care Group
4180 Park Blvd.
Oakland, CA 94602
(510) 530-KIDS or
(510) 530-5437
(0 to 18 years)
Languages:
Spanish/Español
25
Hours:
M, T, Th, F
7:45 AM - 7:00 PM
W
1:00 PM - 7:00 PM
The Provider(s):
Gary Bean, MD
600270
Cuong Tat Vu, MD
601112
412 8 th St., Ste B
Oakland, CA 94607
(510) 452-4690
General Practice
Languages:
Cambodian/Camboyano,
Chinese/Chino,
Lao/Losiano,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M, T, Th, F
9:30 AM - 5:30 PM
Sat
9:30 AM - 2:30 PM
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
PITTSBURG
Health Center
Network
Pittsburg Health Center
600593
2311 Loveridge Road
Pittsburg, CA 94565
(800) 495-8885
Family Medicine
Hours:
T, Th, F
7:45 AM - 4:45 PM
M, W
7:45 AM - 8:30 PM
Sat
7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Karen D. Alingog, MD
318055
Languages:
Tagalog/Tagalog
Christina Berger, FNP
308479
Languages:
Tagalog/Tagalog
Cinnie Chou, MD
314039
Languages:
Spanish/Español
Stephen Daniels, MD
095711
Languages:
Spanish/Español
Craig DeSoer, MD
307280
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Christopher Farnitano, MD
305292
Languages:
Spanish/Español
Carol Fishel, FNP
303644
Languages:
Spanish/Español
Anthony Jones, MD
308403
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Sarah Lamanuzzi, MD
313114
Teresa Madrigal, MD
308338
Languages:
Spanish/Español
Amy McEntee, DO
314096
Languages:
Spanish/Español
26
Sarah Murai, MD
311365
Maura O’Leary, MD
311993
Languages:
Spanish/Español
James Pehling, MD
313148
Languages:
Spanish/Español
Anthony Pizzo, FNP
306696
Languages:
Spanish/Español
Taiyun Roe, MD
312009
Languages:
Spanish/Español
Charlotte Standefer, MD
307850
Languages:
Spanish/Español
Deborah Strych, FNP
307256
Jennifer Westerman, FNP
306787
Languages:
Spanish/Español
Rachel L. Yates, MD
318154
Languages:
Tibetan/tibetano,
Spanish/Español
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Pittsburg Pediatric Clinic
2311 Loveridge Road
Pittsburg, CA 94565
(800) 495-8885
Hours:
M, T, Th
12:45 PM - 5:00 PM
F
7:45 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Pamela Hines, MD
304956
Debbie Nix, FNP
310730
Languages:
Spanish/Español
Maura O’Leary, MD
311993
Languages:
Spanish/Español
Community Physician
Network
Myung R. Cho, MD
600080
2250 Gladstone Drive, Ste 5
Pittsburg, CA 94565
(925) 432-7325
Pediatrics
Languages:
Korean/Coreano
Spanish/Español
Hours:
M-Th 9:00 AM - 5:00 PM
F 9:00 AM - 12:00 PM
Gretchen Graves, MD
600171
2240 Gladstone Drive, Ste 2
Pittsburg, CA 94565
(925) 427-0391
Pediatrics
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, T, Th, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
W
9:00 AM - 12:00 PM
William Johnson, Jr., MD
600098
2260 Gladstone Drive, Ste 2
Pittsburg, CA 94565
(925) 427-5454
Internal Medicine
(18 years and older)
Hours:
M-Th
9:00 AM - 4:00 PM
La Clinica de La Raza
709378
2240 Gladstone Drive, Ste 4
Pittsburg, CA 94565
(925) 431-1230
Family Medicine
Languages:
Spanish/Español, Tamil
27
Hours:
M-F 8:30 AM - 12:30 PM
1:30 PM - 5:30 PM
The Provider(s):
Juan O’Meany, PA
704378
Dewey Pillai, MD
704378
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Juan R. Sequeira, MD
600106
2260 Gladstone, Ste 7
Pittsburg, CA 94565
(925) 427-4277
Internal Medicine
(13 years and older)
(Existing Only)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 9:00 AM - 1:30 PM
3:30 PM - 5:00 PM
PLEASANT HILL
Community Physician
Network
Ho Q. Bui, MD Medical
Office
1515 Contra Costa Blvd.
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 671-2510
Family Medicine
Languages:
Vietnamese/Vietnamita

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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Hours:
M-F 9:00 AM - 6:00 PM
The Provider(s):
Myhoang
P. Nguyen, MD
602193
La Clinica Monument
602359
2100 Monument Blvd.,
Ste 8
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 363-2000
Family Medicine
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 8:30 AM - 12:30 PM
1:30 PM – 5:30 PM
Muir Diablo Primary
Care
380 Civic Drive, Ste 100
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 682-7871
Pediatrics (0 to 18 years)
Hours:
M-F 9:00 AM - 5:00 PM
The Provider(s):
John K. Morgan, MD
601096
Muir Diablo Primary
Care
91 Gregory Lane, Ste 15
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 685-0843
Pediatrics (0 to 12 years old)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 9:00 AM - 4:30 PM
The Provider(s):
Philip Rush, MD
600791
David Wagner, MD
600288
Pleasant Hill Wellness
Center
140 Gregory Lane,
Ste 280
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 288-0828
Internal Medicine,
Pediatrics
Hours:
M-F 8:30 AM - 4:30 PM
The Provider(s):
Manisha Ojha, MD
28
RICHMOND
Health Center
Network
North Richmond Center
for Health
1501 Third St.
Richmond, CA 94805
(800) 495-8885
Family Medicine
Hours:
M-F 7:45 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Cynthia Carmichael, MD
308619
Phyllis Howard, FNP
308072
This list of PCP’s is for your information. Some of the doctors listed may not be accepting patients at this time. Please contact
Member Services at 1-877-661-6230 (Press 2).
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (Oprima 2).
Richmond Health Center
600601
100 - 38 th St.
Richmond, CA 94805
(800) 495-8885
Family Medicine
Hours:
M, W, F
7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
T, Th
7:45 AM - 8:30 PM

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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
The Provider(s):
David S. Adams, MD
318048
Languages:
Spanish/Español
Kwan Chun, MD
313106
Languages:
Korean/Coreano,
Spanish/Español
Kate Colwell, MD
302646
Languages:
Portuguese/Portugués,
Spanish/Español
Jan Diamond, MD
302943
Languages:
Spanish/Español
Kimberly Duir, MD
302810
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Krista Farey, MD
303909
Languages:
Spanish/Español
Patti Glatt, MD
306449
Languages:
Spanish/Español
Anniken Hansen, MD
314062
Ann Harvey, MD
307140
Languages:
Spanish/Español
Priscilla Hinman, MD
306332
Languages:
French/Francés,
Spanish/Español
Troy Kaji, MD
310839
Languages:
Spanish/Español
Tara Lehman, MD
312108
Languages:
Moroccan Arabic/
Marroquí árabe,
Spanish/Español,
Tashelheit/Tashelheit
Moroccan Berber/Beréber
Marroquí
Ann Lockhart, MD
311357
29
Laura Miller, FNP
307876
Michael Puell, MD
306134
Languages: Italian/Italiano,
Spanish/Español
Katarzyna Rapa, MD
314013
Languages:
Mandarin/Mandarín
Paul Sarvasy, MD
300921
Nishant H. Shah, MD
318139
Languages:
Cambodian/Camboyano,
Finnish/Finlandés,
Gujarati/Gujarati
Howard Shaw, FNP
307546
Languages:
Spanish/Español
Alan Siege, MD
310078
Cathy Steirn, FNP
307827
Dirk Van Meurs, MD
139733
Languages:
Spanish/Español
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Dawn Marie Wadle, MD
305938
Languages:
Spanish/Español
Richmond Pediatric
Clinic
100 - 8 th St.
Richmond, CA 94805
(800) 495-8885
Hours:
M, W 7:45 AM - 11:45 AM
T, Th 12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
James Carpenter, MD
139311
Languages:
Spanish/Español
Imtiaz Ghori, MD
309815
Languages:
Spanish/Español
Leigh Pierson-Brown, FNP
308962
Languages:
Spanish/Español
Community Physician
Network
BAART Community
Healthcare
1313 Cutting Blvd.
Richmond, CA 94804
(510) 232-0874
Internal Medicine
(21 years and older)
Languages:
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-F: 6:00 AM – 2:00 PM
The Providers:
Moore, Kyle A., MD
705269
Brookside Community
Health Center
1149 McDonald Ave.
Richmond, CA 94801
(510) 215-5001
Family Medicine
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 9:00 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Norman Banks, MD
602367
Olga Eaglin, PA
602367
Adolfo Romero-Duran, MD
602367
Hilltop Pediatrics
Medical Group
2970 Hilltop Mall Road,
Ste 305
Richmond, CA 94806
(510) 222-5437
Languages:
Spanish/Español
30
Hours:
M, W, Th
8:30 AM - 7:00 PM
T
8:30 AM -5:00 PM
F
8:30 AM - 12:30 PM
2:00 PM - 5:00 PM
Same Day Appointments:
M-Sat
Call 8:30 AM
for appointments
Urgent Care:
Sat 8:30 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
William Boyd, MD
600809
Steven Feldman, MD
600817
(0 to 18 years)
Margery Lackman, MD
600825
Erica Leigh, MD
601831
Richmond Pediatrics
3619 Cutting Blvd.
Richmond, CA 94804
(510) 529-1271
Languages:
Spanish/Español
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Hours:
M-F 9:00 AM - 12:00 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Sat 8:00 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Scott Cohen, MD
602342
William M. Jenkins, MD
600304
SAN PABLO
Community Physician
Network
Brookside Community
Health Center
600833
2023 Vale Road, Ste 107
San Pablo, CA 94806
(510) 215-9092
Family Medicine,
OB/GYN, Pediatrics
Languages:
Spanish/Español
Hours:
Medical Appointments:
M-F 8:30 AM - 5:00 PM
Drop In Hours:
M-F 8:30 AM - 5:00 PM
Urgent Care:
M-Th 8:30 AM - 6:30 PM
F 8:30 AM - 4:30 PM
The Provider(s):
Norman Banks, MD
600833
Joseph Dodge, MD
600833
Olga Eaglin, PA
600833
Regina Harrison, NP
600833
John P. Mahony, MD
600833
Ina McLaughlin, PA
600833
Christi Ober, MD
600833
Adolfo Romero-Duran, MD
600833
Brian Swope, MD
600833
Laurie Trombla, PA
600833
Pamela Washington, NP
600833
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31
William Chen, MD
602185
2089 Vale Road
San Pablo, CA 94806
(510) 235-9247
Internal Medicine
(13 Years and Older)
Languages: Chinese/Chino,
Mandarin/Mandarín,
Tagalog/Tagalog,
Taiwanese/Taiwanés
Hours:
M-F 9:00 AM - 5:00 PM
Ed Connolly, MD
600254
2101 Vale Road, Ste 301
San Pablo, CA 94806
(510) 236-4500
Pediatrics
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-W, F 1:00 PM - 5:00 PM
Hwei-Jung Hsu, MD
600536
2089 Vale Road, Ste 31
San Pablo, CA 94806
(510) 232-8008
General Practice
(21 years and older)
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Hindi/Hindi, Mandarin/
Mandarín, Punjabi/Punjabí,
Spanish/Español

03/2006
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Primary Care Providers Listing by City
Proveedores de Atención Primaria por Ciudad
Hours:
M-F
9:00 AM - 12:00 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Jones, Sharon, MD
601930
2023 Vale Road, Ste 3
San Pablo, CA 94806
(510) 233-1990
Internal Medicine
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, T, Th, F
8:00 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 5:00 PM
John Yu, MD
600361
2089 Vale Road, Ste 20
San Pablo, CA 94806
(510) 234-1194
General Practice
(2½ years and older)
Languages:
Mandarin/Mandarín,
Spanish/Español,
Taiwanese/Taiwanés
Hours:
M-W, F
9:00 AM - 12:00 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Th
9:00 AM - 12:00 PM
Sat
10:00 AM - 12:00 PM
SAN RAMON
Community Physician
Network
Suresh Sachdeva, MD
600312
1081 Market Place, Ste 800
San Ramon, CA 94583
(925) 275-0404
Pediatrics (0 to 18 years)
Languages: Hindi/Hindi,
Punjabi/Punjabí,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-F 9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
VALLEJO
Community Provider
Network
G. Sam Chua, MD
305201
Springstowne Family
Physicians
96-B Springstowne Center
Vallejo, CA 94591
(707) 649-2228
Family Practice
Languages: Amoy/Amoy,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M 1:30 PM - 5:00 PM
T-Th 8:30 AM - 4:00 PM
F 9:00 AM - 12:00 PM
Sat Call for an
appointment
Llame por una cita
32
WALNUT CREEK
Community Physician
Network
Lyudmila Beyzer, MD
602201
108 La Casa Via, Ste 103
Walnut Creek, CA 94598
(925) 935-5290
Internal Medicine
(Existing Only)
Languages:
Russian/Ruso,
Ukrainian/Ucraniano
Hours:
M, W 9:00 AM - 5:00 PM
T, Th 10:00 AM - 5:00 PM
F 9:00 AM - 2:00 PM
Walnut Creek Wellness
Center
1776 Ygnacio Valley Road,
Ste 208
Walnut Creek, CA 94598
(925) 979-9292
Family Practice,
(13 years and older)
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F 8:00 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
Paul H. Kim, MD
713982
Catherine Wang, MD
312223
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Acupuncture Services by City
Servicios de Acupuntura por Ciudad
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Community Provider Network
ALBANY
Richard Y. Liao, L.Ac.
1033 Solano Ave.
Albany, CA 94706
(510) 524-8148
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín
Hours:
W, F, Sat
By Appointment
Con cita
CONCORD
Liyun Ye, L.Ac.
3143 Clayton Road, Ste D
Concord, CA 94519
(925) 609-8822
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 6:00 PM
T, Th
10:30 AM - 6:30 PM
Sat
9:30 AM - 6:30 PM
Sun
9:00 AM - 5:00 PM
EL CERRITO
Jiang Tu, L.Ac.
1833 Key Blvd.
El Cerrito, CA 94530
(510) 235-5166
Languages:
Chinese/Chino
Hours:
M-Sat
9:00 AM - 5:00 PM
PINOLE
Jiang Tu, L.Ac.
2801 Pinole Valley Rd ,
Ste 202
Pinole, CA 94564
(510) 235-5166
Hours
M-Sat
Call for an appointment
Llame por una cita
PITTSBURG
Peter C. Challenor, L.Ac.
Challenor Acupuncture
2044 Galway Drive
Pittsburg, CA 94565
(925) 432-9219
Languages: Thai
Hours:
M-F
10:00 AM - 6:30 PM
33
WALNUT CREEK
Richard Y. Liao, L.Ac.
1200 Mt. Diablo Blvd.,
Ste 202
Walnut Creek, CA 94596
(925) 942-0128
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín
Hours:
M, Th
By Appointment
Con cita
Vivian Spevack, L.Ac.
1776 Ygnacio Valley Rd.,
Ste 208
Walnut Creek, CA 94598
(925) 979-9292
Hours:
W, F
By Appointment
Con cita

03/2006
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Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
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ANTIOCH
Donald Brophy, III, DC
1708 A St.
Antioch, CA 94509
(925) 754-6780
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
T, Th
7:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 5:00 PM
Deer Valley Chiropractic
Wellness, & Sports Care
3381 Deer Valley Rd.
Antioch, CA 94509
(925) 757-7571
Hours:
M-W, F
8:00 AM - 12:00 PM
M, W, Th
2:00 PM - 7:00 PM
F
2:00 PM - 5:30 PM
Sat
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Rick Harris, DC
Community Physician Network
Elcenko Chiropractic
2800 Lone Tree Way
Antioch, CA 94509
(925) 754-6868
The Provider(s):
Marguerite Elcenko, DC
Hours:
T
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:00 PM
W
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 7:00 PM
Sat
10:00 AM - 12:00 PM
Emergency Only
Solamente Emergencias
Noble Elcenko, Jr., DC
Hours:
M, W
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 7:00 PM
Th
10:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:00 PM
F
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:00 PM
Sat
10:00 AM - 12:00 PM
Emergency Only
Solamente Emergencias
34
Erick Hecimovich, DC
2800 Lone Tree Way
Antioch, CA 94509
(925) 754-6868
Hours:
M, W
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 7:00 PM
T, F
10:00 AM -12:00 PM
3:00 PM - 6:00 PM
Sat
10:00 AM - 12:00 PM
By Appointment
Con cita
Heifetz Chiropractic, DC
3700 Delta Fair Blvd.,
Ste L
Antioch, CA 94509
(925) 778-3288
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 7:00 PM
The Provider(s):
Claude Heifetz, DC

03/2006
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Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
Check your Evidence of Coverage (EOC) to determine if you are eligible to receive this benefit or
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Revise su Evidencia de Cobertura (EOC) para determinar si usted es elegible para recibir este
beneficio o llame a Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (oprima 2).
Daniel McCurtain, DC
1708 A St.
Antioch, CA 94509
(925) 754-6780
Hours:
M-F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
T, Th
7:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
Milano Chiropractic
Office
1105 Buchanan Rd.
Antioch, CA 94509
(925) 778-4545
Hours:
M-F
8:30 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:30 PM
Sat
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
John Milano, DC
Community Physician Network
Nunnink Chiropractic
Clinic
1362 Sunset Drive
Antioch, CA 94509
Languages:
Tagalog/Tagalog
(925) 706-0323
Hours:
M, W, F
8:30 AM - 12:00 PM
2:30 PM - 7:00 PM
T, Th
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Francel Nunnink, DC
Schick Chiropractic
3731 Sunset Lane, Ste 102
Antioch, CA 94509
(925) 777-3336
The Provider(s):
Kirsten Schick, DC
Languages: Danish/danés
Hours:
M, W, F
8:45 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
Th
2:00 PM - 5:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita
35
Robert Schick, DC
Languages: German
Hours:
Th
3:00 PM - 5:00 PM
BRENTWOOD
Miller Chiropractic
8330 Brentwood Blvd.
Brentwood, CA 94513
(925) 634-2497
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W, F
8:00 AM -7:00 PM
The Provider(s):
Jimmie Miller, DC
Kaye Pastor, DC
1185 2 nd St., Ste I
Brentwood, CA 94513
(925) 634-6161
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-W, F
8:30 AM - 12:30 PM
3:00 PM - 7:00 PM
Sat
8:30 AM - 12:00 PM

03/2006
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Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
Check your Evidence of Coverage (EOC) to determine if you are eligible to receive this benefit or
call your Member Services Representative at 1-877-661-6230 (press 2).
Revise su Evidencia de Cobertura (EOC) para determinar si usted es elegible para recibir este
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CONCORD
Michelle Arietta, DC
3550 Willow Pass Road
Concord, CA 94519
(925) 676-8200
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
T, Th
2:00 PM - 6:30 PM
Sat 8:00 AM - 10:00 AM
The Chiropractic
Wellness Group
4180 Treat Blvd., Ste A
Concord, CA 94518
(925) 689-5850
Hours:
M, W, F
8:15 AM - 12:15 PM
2:15 PM - 6:00 PM
T, Th
8:15 AM - 12:15 PM
The Provider(s):
Darrin Ferguson, DC
Community Physician Network
Copping Chiropractic
1980 Beach St.
Concord, CA 94519
(925) 685-8223
Hours:
M, W, F
8:00 AM - 11:45 AM
2:00 PM - 5:45 PM
T
8:00 AM -12:00 PM
Sat
8:00 AM - 9:00 AM
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Russell L. Copping, DC
Mercado-Lucha
Chiropractic
2600 Park Ave., Ste 202,
Concord, CA 94520
(925) 288-0707
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
10:00 AM - 6:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita
36
The Provider(s):
Samuel Lucha, DC
Efren Mercado, DC
Massoud Nassiri, DC
2299 Bacon St., Ste 6
Concord, CA 94520
(925) 689-3225
Languages: Farsi
Hours:
Sun, Th
1:00 PM - 8:00 PM
CROCKETT
Loring Avenue
Chiropractic Clinic
757 Loring Avenue
Crockett, CA 94525
(510) 787-3600
Hours:
T, Th
10:00 AM - 1:00 PM
3:00 PM - 6:30 PM
F
10:00 AM - 1:00 PM
The Provider(s):
Wayne R. Nelson, DC

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Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
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EL SOBRANTE
Family Chiropractic
Clinic
3636 San Pablo Dam Road
El Sobrante, CA 94803
(510) 758-2225
Languages: Farsi/Farsi,
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 2:00 PM
4:00 PM - 7:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Poopak Dokhanchifar, DC
Mehran Golchehreh, DC
Community Physician Network
EMERYVILLE
Emeryville Chiropractic
5858 Horton, Ste 155
Emeryville, CA 94608
(510) 655-5540
Languages: Farsi/Farsi,
French/Francés,
Spanish/Español
Hours:
M, W
9:00 AM - 1:00 PM
2:00 PM - 6:30 PM
T, Th
1:00 PM - 6:30 PM
F
9:00 AM - 2:00 PM
The Provider(s):
Parissa Peymani, DC
HERCULES
San Pablo Chiropractic
Group
500 Alfred Nobel Drive,
Ste 175
Hercules, CA 94547
(510) 741-8300
Hours:
T, Th
8:30 AM - 12:30 PM
3:00 PM - 7:00 PM
F
1:00 PM - 5:00 PM
37
The Provider(s):
Victor Kerenyi, DC
MARTINEZ
Martinez Chiropractic
Center
3755 Alhambra Ave., Ste 6
Martinez, CA 94553
(925) 372-0700
Hours:
T, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
Th
8:00 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
William King, DC

03/2006
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H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K S
Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
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MILPITAS
Silicon Valley Chiropractic
114 S. Park Victoria Drive
Milpitas, CA 95035
(408) 719-1000
Languages: Hindi/Hini,
Spanish/Español,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-F
9:00 AM - 6:00 PM
Sat
10:00 AM - 2:00 PM
The Provider(s):
Dzu Nguyen, DC
ORINDA
Orinda Family Chiropractic
96 David Road, Ste 3
Orinda, CA 94563
(925) 258-0850
Hours:
M-F
8:00 AM - 5:30 PM
Sat
8:00 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Jason Wong, DC
Community Physician Network
Orinda Chiropractic
Center
89 Moraga Way
Orinda, CA 94563
(925) 254-4040
Hours:
M, T, F
7:00 AM - 6:00 PM
W
11:00 AM - 6:00 PM
Th
7:00 AM - 3:00 PM
Sat
7:00 AM -12:00 PM
The Provider(s):
Kevin Wong, DC
PINOLE
Newman Chiropractic
759 Appian Way, Ste B
Pinole, CA 94564
(510) 724-7241
Hours:
M, T, W, F
9:30 AM - 11:00 AM
3:00 PM - 7:00 PM
Th
9:00 AM - 11:00 AM
Sat
10:15 AM - 1:00 PM
The Provider(s):
Ronald Newman, DC
38
PITTSBURG
Living Well Chiropractic
2229 Railroad Avenue
Pittsburg, CA 94565
(925) 252-9355
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 1:00 PM
3:00 PM - 7:00 PM
T, Th
By Appointment
Con cita
Sat, Sun, Holidays
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Nora F. Valdez, DC
PLEASANT HILL
Justin Frieders, DC
333 Vincent Road,
Ste 101
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 946-5355
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
T, Th
2:00 PM - 6:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita

03/2006
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Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
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Loring Avenue
Chiropractic Clinic
1610 Oak Park Blvd., Ste 2
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 934-5088
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W
10:00 AM - 1:00 PM
3:00 PM - 6:00 PM
F
3:00 PM - 6:00 PM
The Provider(s):
Wayne Nelson, DC
Jaime P. Padilla, DC
620 Contra Costa Blvd., Ste
203
Pleasant H ill, CA 94523
(925) 685-4414
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W, F
10:00 AM - 1:00 PM
3:00 PM - 6:30 PM
Sat
10:00 AM - 12:00 PM
By Appointment
Con cita
Community Physician Network
Sandalwood Chiropractic
609 Gregory Lane,
Ste 100
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 934-6298
Hours:
M, W, F
10:00 AM - 6:30 PM
The Provider(s):
Robert Schaefer, DC
Schick Chiropractic
140 Mayhew Way, Ste 900
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 274-1000
Languages: German
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:00 PM
T
10:00 AM - 1:00 PM
The Provider(s):
Robert Schick, DC
39
Kenneth Zylker, DC
140 Gregory Lane,
Ste 105
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 689-0104
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:30 PM
T
3:00 PM - 6:30 PM
PLEASANTON
Glen Dawdy, DC
4133 Mohr Avenue, Ste A
Pleasanton, CA 94566
(925) 249-0564
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
3:00 PM - 6:30 PM
T, Th
3:00 PM 6:30 PM
Sat
By Appointment
Con cita

03/2006
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H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K S
Chiropractic Services by City
Servicios Quiroprácticos por Ciudad
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beneficio o llame a Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (oprima 2).
SAN PABLO
San Pablo Chiropractic
Group
14341 San Pablo Ave.
San Pablo, CA 94506
(510) 237-2663
Hours:
M, W
8:00 AM - 12:30 PM
3:00 PM - 7:00 PM
F
8:00 AM - 12:30 PM
The Provider(s):
Victor Kerenyi, DC
SAN RAMON
Canyon Lakes
Chiropractic Group
500 Bollinger Canyon Way,
Ste A-15
San Ramon, CA 94583
(925) 735-8508
Hours:
M, W, F
8:00 AM - 11:30 AM
3:30 PM - 6:30 PM
T
3:30 PM - 6:30 PM
The Provider(s):
Audra Saul, DC
Community Physician Network
VALLEJO
North Bay Chiropractic
2121 Redwood St., Ste G
Vallejo, CA 94590
(707) 644-8480
Languages: Turkish,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-Th
10:00 AM - 2:00 PM
3:00 PM - 5:00 PM
F
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Mahmood Makooi, DC
40
WALNUT CREEK
Dennis J. Barker, DC
1866 Tice Valley Blvd.
Walnut Creek, CA 94595
(925) 210-8000
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 6:00 PM
T, Th
9:00 AM - 12:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita

03/2006
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H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K
Nurse Midwife Services
Servicios de Enfermera Partera
(Comadrona)
(No PCP referral is necessary to obtain OB/GYN Services)
(No es necesario tener una referencia de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para obtener
servicios de un Gineco-obstetra)
CONCORD
Planned Parenthood
2185 Pacheco St.
Concord, CA 94520
(925) 676-0505
Languages:
French/Francés, Serbian/
Serbio, Spanish/Español
Hours:
M
1:00 PM - 5:00 PM
W, F
9:00 AM - 4:00 PM
The Provider(s):
Alyssa Nevin, CNM
LAFAYETTE
OB/GYN Partners for
Health Medical Gp
911 Moraga Road,
Ste 201
Lafayette, CA 94549
(925) 284-3040
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
A. Kristienne
McFarland, CNM
OAKLAND
East Bay Perinatal
Medical Associates
350 30 th St., Ste 205
Oakland, CA 94609
(510) 444-0790
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
8:30 AM - 12:00 PM
1:30 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
Greta Cohn, CNM
Mary Diogo,
CNM, FNP
Andrea Pfeffer, CNM
Sallie Hill, CNM
OB/GYN Partners for
Health Medical Gp
365 Hawthorne Ave.,
Ste 301
Oakland, CA 94609
(510) 893-1700
Languages:
Spanish/Español
41
Hours:
M-F
9:00 AM - 4:30 PM
The Provider(s):
Kristienne
McFarland, CNM, NP
SAN PABLO
Brookside Community
Health Center
2023 Vale Road, Ste 107
San Pablo, CA 94806
(510) 215-9092
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
8:30 AM - 12:30 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Last Friday of the month
the clinic closes at
12:00 PM
The Provider(s):
Gina Catena, CNM, FNP
Madelene
Todel, CNM, NP
Jane-Ann
Fontenot, CNM

03/2006
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H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K
Regional Medical
Center Network
ANTIOCH
Antioch Health Center
3505 Lone Tree Way, Ste 1
Antioch, CA 94509
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Gloria Alejandre, FNP
Languages:
Spanish/Español
Wilfredo Manuntag, MD
Languages:
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Zenaida Mendoza, MD
Languages:
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
David Yoo, MD
Languages:
Korean/Coreano
BAY POINT
Bay Point Family Health
Center
215 Pacifica Avenue
Bay Point, CA 94565
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Perez, Greta, MD
Obstetrics and Gynecology Services
Servicios de Obstetricia y Ginecología
Languages:
Spanish/Español
Savage, Cynthia, MD
BRENTWOOD
Brentwood Health Center
171 Sand Creek Road,
Ste A
Brentwood, CA 94513
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Karen Burt, MD
Languages:
Spanish/Español
David Hearst, MD
Languages:
Spanish/Español
Michelle Holmes, MD
Languages:
Spanish/Español
Elise Lewis, MD
Shelly Maramonte, MD
Languages:
Spanish/Español
Jose Yasul, MD
42
CONCORD
Concord Health Center
3052 Willow Pass Road
Concord, CA 94519
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Justin Chatten-Brown, MD
Annie Cherayil, MD
Languages:
Spanish/Español
Laura Gross, MD
Lisa M. Quinones, MD
Languages: Russian/Ruso,
Spanish/Español
Kenneth Saffier, MD
Languages:
Spanish/Español
Deborah Simon-
Weisberg, MD
Ori Tzvieli, MD
Languages:
Hebrew/Hebreo,
Spanish/Español
Janet Wasko, FNP

03/2006
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H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K
MARTINEZ
Martinez Health Center
2500 Alhambra Ave.,
Martinez, CA 94553
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 4:45 PM
Sat 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Fred Beck, MD
Charles Berletti, MD
Languages:
French/Francés
Judith Bliss, MD
Edwin Carlson, MD
Huy Dao, MD
Languages:
Spanish/Español,
Vietnamese/Vietnamita
Susan Feierabend, MD
Sunthara Hay, DO
Languages:
Cambodian/Camboyano
D. Kent Hobert, MD
Obstetrics and Gynecology Services
Servicios de Obstetricia y Ginecología
PITTSBURG
Pittsburg Health Center
2311 Loveridge Road
Pittsburg, CA 94565
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 4:45 PM
Sat 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Huy Dao, MD
Languages: Spanish/Español
Sunthara Hay, DO
Languages:
Cambodian/
Camboyano
Joseph Macedo, MD
RICHMOND
North Richmond Center
for Health
1501 Third St.
Richmond, CA 94801
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Cynthia Carmichael, MD
Phyllis Howard, FNP
43
Richmond Health Center
100 - 38 th St.
Richmond, CA 94804
(800) 495-8885
Hours:
M-F 7:45 AM - 11:45 AM
12:45 PM - 4:45 PM
The Provider(s):
Charles Berletti, MD
Languages:
French/Francés
Sunthara Hay, DO
Languages:
Cambodian/Camboyano
Joseph Macedo, MD
Ogo Mbanugo, MD
Languages: Ibo
Community Provider
Network
ANTIOCH
Planned Parenthood
(GYN Services Only)
1104 Buchanan Road,
Ste C10
Antioch, CA 94509
(925) 754-4550
Languages: Russian/Ruso,
Spanish/Español
Hours:
M 1:00 PM - 5:00 PM
T-F 9:00 AM - 4:30 PM

03/2006
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Young’s Obstetrics and
Gynecology
3724 Lone Tree Way, Ste A
Antioch, CA 94509
(925) 778-0700
Languages:
Korean/Coreano
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 4:30 PM
The Provider(s):
Young M. Kim, MD
Zimmerman, Daniel, MD
Antioch Medical Park
Medical Group
3737 Lone Tree Way
Antioch, CA 94509
(925) 754-8070
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-Th
9:00 AM - 5:00 PM
Obstetrics and Gynecology Services
Servicios de Obstetricia y Ginecología
BERKELEY
David Tuan, MD
3000 Colby St., Ste 104
Berkeley, CA 94705
(510) 843-2388
Languages: Chinese/Chino
Hours:
M-F
9:30 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
BRENTWOOD
Louis Klein, MD
2400 Balfour Road
Brentwood, CA 94513
(925) 937-0995
Languages:
Hebrew/Hebreo,
Spanish/Español
Hours:
Th 2:00 PM - 6:00 PM
The Provider(s):
Yaron Friedman, MD
Louis Klein, MD
CONCORD
Planned Parenthood
2185 Pacheco St.
Concord, CA 94520
(925) 676-0300
Languages:
French/Francés,
Serbian/Serbio,
Spanish/Español
Hours:
M, W, F
9:00 AM - 4:30 PM
T, Th
9:00 AM – 7:30 PM
44
DANVILLE
Louis Klein, MD
780 San Ramon Valley Bl.,
Ste 100
Danville, CA 94526
(925) 820-6500
Languages:
Hebrew/Hebreo,
Spanish/Español
Hours:
M-F
Call for an appointment
Llame por una cita
The Provider(s):
Yaron Friedman, MD
Louis Klein, MD
EL SOBRANTE
Mary Davenport, MD
4440 San Pablo Dam Rd.,
Ste B
El Sobrante, CA 94803
(510) 222-2098
Languages:
French/Francés,
German/Alemán,
Spanish/Español
Hours:
M, T, Th
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM

03/2006
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LAFAYETTE
OB/GYN Partners for
Health Medical Gp
911 Moraga Road, Ste 201
Lafayette, CA 94549
(925) 284-3040
Languages:
Korean/Coreano,
Spanish/Español
Hours:
M-F 9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
Pat I. Flores, NP, RN
Goldee H. Gross, MD
Christine K. Lee, MD
Elisabeth Schleuning, MD
OAKLAND
East Bay Perinatal
Medical Associates
350 30 th St., Ste 205
Oakland, CA 94609
(510) 444-0790
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Italian/Italiano,
French/Francés,
Spanish/Español
Hours:
M-F 8:30 AM - 12:15 PM
1:15 PM - 5:00 PM
Obstetrics and Gynecology Services
Servicios de Obstetricia y Ginecología
The Provider(s):
Ralph Depalma, MD
Mary Faulkner, NP
Janet Goldman, MD
Sara Harkness, FNP
Amy Kendall, NP
Stuart M. Lovett, MD
David Marinoff, MD
Subhash C. Mitra, MD
Albertine Omani, MD
Elizabeth Simms, NP
Jody E. Steinauer,MD
OB/GYN Partners for
Health Medical Gp
365 Hawthorne Avenue,
Ste 301
Oakland, CA 94609
(510) 893-1700
Languages: Arabic/Arabe,
French/Francés,
Spanish/Español
Hours:
M-F 9:00 AM - 5:00 PM
The Provider(s):
Edward M.
Blumenstock, MD
Pat I. Flores, NP
45
Madgy Girgis, MD
Goldee H. Gross, MD
Thomas L. Hambrick, MD
William Isenberg, MD
Nicole Jeffrey, MD
Christine Lee, MD
Elisabeth Schleuning, MD
PITTSBURG
Alan Wei, MD
(GYN Services Only)
2240 Gladstone Drive, Ste 1
Pittsburg, CA 94565
(925) 439-1077
Languages: Chinese/Chino,
Mandarin/Mandarín,
Spanish/Español
Hours:
M, T, Th
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
W, F
9:00 AM - 12:00 PM
RICHMOND
Brookside Community
Health Center
1149 McDonald Avenue
Richmond, CA 94801
(510) 215-5001
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM -12:00 PM
The Provider(s):
Esther Ruiz, FNP

03/2006
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K S
Planned Parenthood
(GYN Services Only)
101 Broadway
Richmond, CA 94804
(510) 232-1250
Languages:
Spanish/Español
Hours:
T
12:00 PM - 5:00 PM
W
8:45 AM - 12:30 PM
Th, F
8:15 AM - 11:30 AM
Drop in pregnancy testing
available during clinic hours
Planned Parenthood
2970 Hilltop Mall Rd,
Ste 307
Richmond, CA 94806
(510) 222-5290
Languages:
Portuguese/Portugués,
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M, T, Th
8:30 AM - 8:00 PM
W
1:30 PM - 5:00 PM
F
8:30 AM - 5:00 PM
Drop in pregnancy testing
available during clinic hours
Obstetrics and Gynecology Services
Servicios de Obstetricia y Ginecología
SAN FRANCISCO
David Tuan, MD
929 Clay St., Ste 305
San Francisco, CA 94108
(415) 398-7178
Languages: Chinese/Chino
Hours:
M-F
9:30 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
Sat
9:30 AM - 3:00 PM
SAN PABLO
Brookside Community
Health Center
2023 Vale Road, Ste 107
San Pablo, CA 94806
(510) 215-9092
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
8:30 AM - 12:30 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Last Friday of the month
the clinic closes at
12:00 PM
The Provider(s):
Norman Banks, MD
Joseph Dodge, MD
John P. Mahony, MD
Christi Ober, MD
46
WALNUT CREEK
Bay Area Perinatal
Consultants
106 La Casa Via, Ste 260
Walnut Creek, CA 94598
(925) 937-5213
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 5:00 PM
The Provider(s):
Paula Melone, DO
Louis A. Klein, MD
112 La Casa Via, Ste 130
Walnut Creek, CA 94598
(925) 937-0995
Languages:
Hebrew/Hebreo,
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 12:30 PM
2:00 PM - 5:00 PM
The Provider(s):
Yaron Friedman,, MD
Louis Klein, MD

03/2006
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K
National Medical Health Card (NMHC)
Tarjeta de Salud Médico Nacional
Check your Evidence of Coverage (EOC) to determine if you are eligible to receive
this benefit or call your Member Services Representative at 1-877-661-6230 (press 2).
Revise su Evidencia de Cobertura (EOC) para determinar si usted es elegible para
recibir este beneficio o llame a Servicios para Miembros al 1-877-661-6230 (oprima 2).
To locate the closest National Medical Health Card (NMHC) Pharmacy
call 1-800-227-7269.
Para localizar la farmacia más cercana del National Medical Health Card
(NMHC)
llamar al 1-800-227-7269
The following pharmacies are part of the NMHC:
Las farmacias siguientes son de la NMHC:
Costco
Kmart
Longs Drug Store
Raley’s Drug
Rite Aid
Safeway
Save Mart
Sav-On
Target
Wal-Mart
Plus many independent and neighborhood pharmacies in your area.
Además, hay muchas farmacias locales e independientes que participan cerca usted.
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C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K
Vision Care
Cuidado de la Vista
You may not choose an eye doctor as your PCP.
Usted no puede escoger a un oculista como su Proveedor de Atención Primaria.
This section shows where to go for vision
care.
If you are getting your health care from the
Health Center Network, you may use the
following vision centers:
EYE EXAMS ONLY
Health Center Network
48
Esta sección le indica a dónde puede ir para el
cuidado de la vista.
Si usted recibe su atención médica de Health
Center Network, puede utilizar los siguientes
centros dedicados al cuidado de la vista:
MARTINEZ
Martinez Health Center
2500 Alhambra Avenue
Martinez, CA 94553
(800) 495-8885
Hours:
M, F 7:45 AM - 4:45 PM
Th 7:45 AM - 11:45 AM
PITTSBURG
Pittsburg Health Center
2311 Loveridge Road
Pittsburg, CA 94565
(800) 495-8885
Hours:
T, W 8:00 AM - 5:00 PM
RICHMOND
Richmond Health Center
100 - 38 th St.
Richmond, CA 94805
(800) 495-8885
Hours:
M 1:00 PM - 5:00 PM
W 8:00 AM - 5:00 PM

03/2006
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Vision Care
You may not choose an eye doctor as your PCP.
Cuidado de la Vista
Usted no puede escoger a un oculista como su Proveedor de Atención Primaria.
Community Physician
Network
ALAMEDA
Daniel Chin, OD
1409 ½ Park St.
Alameda, CA 94501
(510) 523-1344
Languages:
Mandarin/Mandarín
Hours:
M-W, F
8:30 AM - 5:00 PM
Th
10:00 AM - 7:00 PM
Sat
8:30 AM - 2:00 PM
ANTIOCH
Arthur Siu, OD
3012 Lone Tree Way,
Ste 200
Antioch, CA 94509
(925) 757-5560
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín,
Spanish/Español
Hours:
M, W, F
9:30 AM - 5:00 PM
T, Th
2:00 PM - 7:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita
California Eye Clinic
3747 Sunset Lane
Antioch, CA 94509
(925) 754-2300
Language(s):
Spanish/Español
Hours:
M-F
8:00 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 4:30 PM
The Provider(s):
Tracy Ashlock, OD
David Huff, OD
Greg Vallejo, RDO
(Dispensing only)
Antioch Opticians
3714 Lone Tree Way
Antioch, CA 94509
(925) 757-6677
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:00 AM - 5:30 PM
Sat
9:00 AM - 1:00 PM
49
BRENTWOOD
California Eye Clinic
1181 Central Blvd., Ste F
Brentwood, CA 94531
(925) 516-0888
Language(s):
Spanish/Español
Hours:
M-F
8:00 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 4:30 PM
The Provider(s):
Tracy Ashlock, OD
David Huff, OD
Eye Care Galleria
Optometry
2300 Sand Creek Rd.,
Ste G2
Brentwood, CA 94513
(925) 240-8520
Language(s):
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:30 AM - 1:00 PM
2:00 PM - 5:30 PM
Sat
Call to make an
appointment
Llame para hacer una cita
The Provider(s):
Ingrid Farinas, OD

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CONCORD
Charlotte Nagel, MD
Aaron Vision Center
Medical Group
1955 Monument Blvd.,
Ste A
Concord, CA 94520
(925) 689-1800
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
10:30 AM - 6:30 PM
East Bay Optometry
2425 East St., Ste 4
Concord, CA 94520
(925) 689-2852
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín,
Spanish/Español
Hours:
M
8:30 AM - 7:00 PM
T-F
8:30 AM - 5:30 PM
Sat Call for an appointment
Llame por una cita
The Provider(s):
Connie Wang-Chen, OD
Vision Care
Cuidado de la Vista
Garabed Yacoub, OD
1460 Washington Blvd.,
Ste A-101
Concord, CA 94521
(925) 672-4100
Languages: Arabic/Arabe,
Armenian/Armenio,
French/Francés,
Turkish/Turco
Hours:
M, T, Th
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
W
9:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:30 PM
F
9:00 AM - 12:00 PM
EL CERRITO
Miller and Stolarczuk
Optometrists
180 El Cerrito Plaza
El Cerrito, CA 94530
(510) 526-2242
The Provider(s):
Mia Miller, OD
Hours:
T & Th
9:00 AM - 4:30 PM
Sat
9:00 AM - 2:30 PM
Margaret Stolarczuk, OD
Hours:
M, W, F
8:45 AM - 4:30 PM
50
EL SOBRANTE
Kiumars Ajdari, OD
3634 San Pablo Dam Road
El Sobrante, CA 94803
(510) 222-6567
Languages: Farsi/Farsi,
Persian/Pérsico,
Spanish/Español
Hours:
M, T, Th, F
9:00 AM - 6:00 PM
Sat
9:00 AM - 2:00 PM
El Sobrante Family
Eyecare
3980 San Pablo Dam Rd.,
Ste 101
El Sobrante, CA 94803
(510) 222-2911
Languages:
Spanish/Español
Hours:
T-F
9:30 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 5:00 PM
Sat
9:00 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Kristine M. Eng, OD

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FREMONT
East Bay Vision Center
Optometry
34420 Fremont Blvd, Ste E
Fremont, CA 94555
(510) 796-9600
Languages:
Languages: Chinese/Chino,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-S
9:30 AM - 6:00PM
The Provider(s):
Eileen Lo, OD
MARTINEZ
Edward Williams, OD
835 Main St.
Martinez, CA 94553
(925) 228-3737
Hours:
M-F
9:00 AM - 5:00 PM
Sat
Call for an appointment
Llame por una cita
(No contact lens exams or
fittings)
OAKLAND
East Bay Vision Center
Optometry
388 9th St., Ste 157
Oakland, CA 94607
(510) 839-0938
Languages: Chinese/Chino,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-Sun 9:00 AM - 6:00 PM
The Provider(s):
Vision Care
Cuidado de la Vista
Eileen S. Lo, OD
David Hoh, OD
373 9 th St., Ste 201
Oakland, CA 94607
(510) 832-2020
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
T-F
9:30 AM - 5:30 PM
Sat
9:30 AM - 5:00 PM
Northern California
Cornea Associates
(Exams Only)
491 30 TH St., Ste 101
Oakland, CA 94609
(510) 444-0603
Languages:
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-W
8:30 AM - 5:00 PM
The Provider(s):
Jeannie Lin, OD
Arthur Siu, OD
290 Grand Ave.
Oakland, CA 94610
(510) 451-9157
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín,
Spanish/Español
Hours:
M-F
9:30 AM - 5:00 PM
51
Sat
9:00 AM - 12:00 PM
PITTSBURG
Joseph Trezza, OD
130 East Leland Rd., Ste A
Pittsburg, CA 94565
(925) 439-3129
Languages:
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M-F
9:00 AM - 5:00 PM
Sat
9:00 AM - 12:00 PM
California Eye Clinic
2260 Gladstone Drive, Ste 3
Pittsburg, CA 94565
(925) 427-2111
Hours:
M-F
8:00 AM - 12:00 PM
1:00 PM - 4:30 PM
The Provider(s):
Tracy Ashlock, OD
David Huff, OD
Philip R. Mill, OD
3715 Railroad Ave., Ste C
Pittsburg, CA 94565
(925) 432-6484
Hours:
M, T, Th
8:30 AM - 11:00 AM
1:00 PM - 3:45 PM
W
10:00 AM - 12:00 PM
2:00 PM - 5:15 PM

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PLEASANT HILL
Advanced Eye Care
Optometry
61 Chilpancingo Parkway
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 676-8365
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-Th
8:00 AM - 5:30 PM
F
8:00 AM - 4:30 PM
Sat
8:30 AM - 1:30 PM
The Provider(s):
Robert A. Turcios, Jr., OD
Thomas H. Ophardt, OD
(Exams Only)
401 Gregory Lane,
Ste 110
Pleasant Hill, CA 94523
(925) 687-7638
Languages:
German/Alemán,
Spanish/Español
Hours:
M, T, Th, F
10:00 AM - 1:00 PM
2:00 PM - 5:30 PM
Sat
Call for an appointment
Llame por una cita
Vision Care
Cuidado de la Vista
RICHMOND
BJ’s Eye Spec Optical
Services
(Dispensing only)
322 Harbour Way, Ste 2
Richmond, CA 94806
(510) 232-7074
Hours:
M, T, Th, F
11:00 AM - 7:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
B. J. Skipper, RDO
RODEO
Bradley G. Upshaw, OD
671 Parker Ave.
Rodeo, CA 94572
(510) 799-4258
Languages:
Spanish/Español
Tagalog/Tagalog
Hours:
M
10:00 AM - 7:00 PM
T
9:00 AM - 3:00 PM
W-F
9:00 AM - 5:30 PM
Sat
9:00 AM - 1:00 PM
(1 ST and 3 RD Sat)
52
SAN PABLO
San Pablo Optometry
Center
14240 San Pablo Ave.
San Pablo, CA 94805
(510) 232-3060
Languages:
Spanish/Español
Hours:
M-F
8:30 AM - 5:00 PM
Sat
8:15 AM - 12:00 PM
The Provider(s):
Juan Anaya, OD
Robert Turcios, OD
David W. Tam, OD
13741 San Pablo Ave.
San Pablo, CA 94806
(510) 233-2875
Hours:
T-F
9:00 AM - 12:00 PM
1:30 PM - 5:00 PM
Sat
By Appointment
Con cita
The Provider(s):
Kevin Dong, OD
David W. Tam, OD

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VALLEJO
Diana Babayan, OD
480 Redwood St., Ste 11
Vallejo, CA 94590
(707) 643-1420
Languages:
Armenian/Armenio,
Russian/Ruso,
Spanish/Español
Tagalog/Tagalog
Hours:
M-W
9:00 AM - 6:00 PM
F
10:00 AM - 6:00 PM
Sat
9:30 AM - 3:00 PM
Bach-Kim Nguyen, OD
2103 Redwood St., Ste 100
Vallejo, CA 94590
(707) 554-1773
Languages: Arabic/Arabe,
French/Francés,
Russian/Ruso,
Spanish/Español,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
M
1:00 PM - 5:00 PM
W, Th
9:30 AM - 12:00 PM
F
9:00 AM - 5:00 PM
Vision Care
Cuidado de la Vista
WALNUT CREEK
Charles Hom, OD
1840 San Miguel Dr.,
Ste 102
Walnut Creek, CA 94596
(925) 947-0955
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Japanese/Japonés,
Vietnamese/Vietnamita
Hours:
T-Sat
10:00 AM - 12:00 PM
T, Th
1:30 PM - 5:30 PM
F
1:30 PM - 4:00 PM
Northern California
Cornea Associates
(Exams Only)
122 La Casa Via, Ste 222
Walnut Creek, CA 94598
(925) 947-0888
Languages:
Cantonese/Cantonés,
Mandarin/Mandarín
Spanish/Español,
Tagalog/Tagalog
Hours:
T 8:30 AM – 5:00 PM
W 8:30 AM – 3:00 PM
Th 12:00 PM - 4:00 PM
The Provider(s):
Lina Chan, OD
53
Bach-Kim Nguyen, OD
Walnut Creek Optometry Gp
1844 San Miguel Dr.,
Ste 312
Walnut Creek, CA 94596
(925) 934-4313
Languages: Arabic/Arabe,
Farsi/Farsi, French/
Francés, Russian/Ruso,
Spanish/Español
Hours:
T
9:00 AM - 1:00 PM
2:00 PM - 5:00 PM
W
2:00 PM - 7:00 PM
Th
9:00 AM - 12:00 PM
Sat
9:00 AM - 2:00 PM

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Hospital Listing by City
Lista de Hospitales por Ciudad
If you need to be hospitalized you will usually go to the hospital where your PCP
has privileges.
Si necesita hospitalización, por lo general usted irá al hospital donde su Proveedor de
Atención Primaria tiene authorización para atender a sus pacientes internados.
Health Center Network
MARTINEZ
Contra Costa Regional Medical Center
2500 Alhambra Avenue
Martinez, CA 94553
(925) 370-5000
Community Physician Network
BERKELEY
Alta Bates Summit Medical Center
2450 Ashby Avenue
Berkeley, CA 94705
(510) 204-4444
CONCORD
Mt. Diablo Medical Center
2540 East Street
Concord, CA 94519
(925) 682-8200
54
OAKLAND
Children’s Hospital Oakland
747 52 nd St.
Oakland, CA 94609
(510) 428-3000
SAN FRANCISCO
University of California San Francisco
Medical Center
505 Parnassus Avenue
San Francisco, CA 94143
(415) 476-1000
SAN PABLO
Doctors Medical Center
2000 Vale Road
San Pablo, CA 94806
(510) 970-5000
WALNUT CREEK
John Muir Medical Center
1601 Ygnacio Valley Road
Walnut Creek, CA 94598
(925) 939-3000
Esta lista de Proveedores de Atención Primaria es para su información. Algunos de los doctores en esta lista no pueden aceptar
pacientes en este momento. Por favor llame a un Representante de Servicios para Miembros al 1-877-
661-6230 (Oprima 2)Si usted tiene alguna dificultad en
E

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H E A L T H C E N T E R A N D C O M M U N I T Y P H Y S I C I A N N E T W O R K
Si usted tiene alguna dificultad en
ponerse en contacto con un
proveedor de la lista, por favor
llame a un Representante de
Servicios para Miembros al
1-877-661-6230 (Oprima 2).
PD-3 Spanish 07/05

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
EVIDENCIA DE COBERTURA Y
FORMULARIO DE DIVULGACIÓN

Plan de Salud Contra Costa
Healthy Families
Comprobante de Cobertura
y
Formulario de Divulgación Combinados
para el
Año de Beneficios –2007-2008
1 de julio de 2007-30 de junio de 2008
Contra Costa Health Plan
595 Center Avenue Suite 100, Martinez, CA 94553
(925) 313-6000
Una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) federalmente aprobada
Una División de Contra Costa County Health Services

Este Comprobante de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados constituyen sólo un resumen de
las políticas y la cobertura del Plan de Salud bajo el Programa Healthy Families (HFP). El contrato del Plan
de Salud y los reglamentos del HFP (Código de Reglamentos de California, Título 10, Capítulo 5.8)
expedidos por el Consejo de Seguros Médicos de Riesgos Administrados de California (California Managed
Risk Medical Insurance Board: MRMIB), deben consultarse para determinar los términos y condiciones
exactos de la cobertura. Dichos reglamentos pueden revisarse vía Internet en http://www.mrmib.ca.gov.
Además, los reglamentos del HFP requieren que los Planes de Salud cumplan con todos los requisitos de la
Ley del Plan de Servicio de Atención a la Salud Knox-Keene de 1975, y sus enmiendas (Código de Salud y
Seguridad de California, sección 1340, y siguientes.) y con los reglamentos de la Ley (Código de
Reglamentos de California, Título 28). Toda disposición que se requiere ya sea por la Ley o por los
reglamentos de la Ley que sea beneficio del programa, deberá cumplirse en el Plan de Salud, aun cuando
no esté incluido en el folleto Comprobante de Cobertura o en el contrato del Plan de Salud.
POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE SEPA DE QUÉ RED DE
PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN A LA SALUD. POR FAVOR CONSULTE
TAMBIÉN EL DIRECTORIO DE PROVEEDORES PARA EL PLAN DE BENEFICIOS DE HEALTHY
FAMILIES, O LLAME A SERVICIO A MIEMBROS DE CONTRA COSTA HEALTH PLAN AL
1-877-661-6230 (EN EL MENÚ PRINCIPAL, OPRIMA 2).
Elegibilidad para los Servicios
Información sobre elegibilidad, inscripción, desinscripción, la fecha de inicio de la cobertura,
transferencias a otro plan de salud, re-calificación anual, el pago de primas, y la Ley de Responsabilidad
y Portabilidad de Seguro Médico de 1996 (HIPAA) se encuentran incluidas en el Manual del Programa
Healthy Families, el cual le fue enviado por correo por el Programa Healthy Families. Si usted tiene
preguntas sobre estos temas o le gustaría obtener otra copia del Manual, por favor contacte al Programa
Healthy Families en la siguiente dirección o número telefónico gratuito:
Programa Healthy Families
P.O. Box 138005
Sacramento, California 95813-8005
1-800-880-5305
Los impedidos del oído deberán llamar al Servicio California Relay al 711(TTY).
Hay información adicional sobre el Programa Healthy Families disponible en el sitio web del Consejo
de Seguros Médicos de Riesgos Administrados, www.mrmib.ca.gov.
Este folleto debe contestar la mayoría de las dudas que pueda tener acerca de sus beneficios de atención
a la salud. Si tiene otras preguntas acerca del Plan de Salud o de sus beneficios o derechos bajo el Plan,
no dude en contactar a un Representante de Servicio a miembros al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 2), de lunes a viernes, (excepto festivos), de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Este Comprobante de Cobertura deberá leerse completo y con atención, y los individuos con necesidades
especiales de atención a la salud deberán leer cuidadosamente las secciones que apliquen a ellos.

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Access for Infants & Mothers EOC
PROGRAMA HEALTHY FAMILIES
Plan de Salud Contra Costa
Comprobante de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados
BIENVENIDO(A)…ACERCA
DEL PLAN DE SALUD
Bienvenido(a) al Plan de Salud Contra Costa
(Contra Costa Health Plan: CCHP). Por favor
lea cuidadosamente este Comprobante de
Cobertura y Formulario de Divulgación. Éste le
informa acerca de los beneficios de CCHP y sus
derechos y responsabilidades como Miembro del
Plan de Salud.
CCHP es una “Organización de Mantenimiento
de la Salud” (Health Maintenance Organization:
HMO) federalmente aprobada. CCHP contrata
con el Consejo de Seguros Médicos de Riesgos
Administrados (Managed Risk Medical
Insurance Board: MRMIB) de California, para
brindarle ciertos servicios de atención a la salud
a los miembros de Healthy Families que
eligieron CCHP. CCHP ha estado cuidando del
condado de Contra Costa desde 1973.
Obtener atención a la salud de un plan de
servicio de atención a la salud quizá sea nuevo
para usted, así que por favor lea este
Comprobante de Cobertura con atención y
conozca todos los términos y condiciones de su
cobertura de salud.
Este Comprobante de Cobertura, junto con la
Guía de Servicio a Miembros y el Directorio de
Proveedores, debe contestar sus preguntas y
ayudarle a comprender su programa. Esta guía
le indica:
• La mejor manera de usar el Plan de Salud y
sus servicios;
• Los servicios que usted puede obtener como
miembro;
• Cómo obtener sus beneficios de atención a
la salud;
• Qué hacer si tiene una duda o preocupación.
Si tiene alguna otra pregunta, siéntase en libertad
de llamar a uno de nuestros Representantes de
Servicio a Miembros, de lunes a viernes, 8 a.m. a
5 p.m. al 1-877-661-6230 (oprima 2); o para los
impedidos del oído, California Relay al
1-800-735-2929.
¡Todos nosotros en CCHP LE DAMOS LA
BIENVENIDA y le deseamos buena salud!
Centros, consultas y servicios a pacientes
externos
Cuando se une a CCHP, usted puede elegir a su
médico de cabecera (Primary Care Physician:
PCP) de una de las dos (2) redes de proveedores:
la Red Medica Regional (Regional Medical
Network:RMCN) o la Red de Proveedores
Comunitarios (Community Physician Network:
CPN). Usted también puede elegir cambiar su
elección de doctores en cualquier momento,
siguiendo los pasos en este Comprobante
de Cobertura.
El CPN tiene doctores y otros proveedores de
consultorio privado. El RMCN tiene los Centros
de Salud, doctores y otros proveedores del
condado que consultan en esos centros.
El médico de cabecera que usted elija deberá
hacer arreglos de referencias a especialistas,
estadías en hospital u otros servicios, a menos
que este Comprobante de Cobertura le indique lo
contrario. Además, CCHP necesita autorizar
estos tipos de servicios.
Si usted elige un médico de cabecera en el
RMCN, sus consultas y servicios como
paciente externo se realizarán en uno de
nuestros Centros de Salud del condado en
Antioch, Bay Point, Brentwood, Concord,
Martinez, Pittsburg, Richmond y North
Richmond. Su atención de Hospital será en el
Centro Médico Regional de Contra Costa
(Contra Costa Regional Medical Center:

CCRMC) en Martinez. El CCRMC está
abierto todo el tiempo y puede darle servicios
completos incluyendo:
• Obstetricia
• Atención en la sala de
emergencias
• Cuidados intensivos y coronarios
• Programas especializadas en
geriatría, y más.
Si usted elige un médico de cabecera en el
CPN, sus consultas y servicios de paciente
externo se llevarán a cabo en sus consultorios
privados. Su atención en hospital se dará ya
sea al CCRMC o en un hospital comunitario
que tenga un acuerdo con CCHP. Otros
servicios profesionales pueden ser brindados
por proveedores en el CPN. Si usted obtiene
servicios de un hospital comunitario con un
acuerdo con CCHP, su médico de cabecera
(o Médico de Atención Especializada a quien
ha sido referido) deberá ingresarlo en el
hospital comunitario y tener privilegios ahí.
Por favor tenga en cuenta que algunos
proveedores quizá no estén admitiendo pacientes
nuevos en este momento. Si el proveedor que
elija no está admitiendo pacientes nuevos, llame
a Servicio a Miembros para obtener ayuda en
elegir otro médico de cabecera del Directorio
de Proveedores.
MEMBRESÍA
Servicios multilingües
Hay servicios de intérprete disponibles sin costo
para todos los suscriptores limitados en habla
inglesa (Limited English Proficient: LEP). Si
usted sabe que necesitará un intérprete para un
próximo servicio médico o para discutir
información médica, por favor solicite el
intérprete a la hora que programe la cita.
Nuestro personal de Servicio a Miembros puede
ayudarle a encontrar un proveedor de atención a
la salud que hable su idioma. El teléfono de
Servicio a Miembros es 1-877-661-6230 (En el
menú principal, oprima 2) o para los impedidos
del oído llamar a California Relay al
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
1-800-735-2929. Usted no tiene que recurrir a
familiares o amigos para que sean intérpretes.
Siempre que se necesite, los proveedores de
CCHP tienen acceso a nuestros servicios de
intérpretes las 24 horas. Este folleto de
Comprobante de Cobertura, al igual que otros
materiales informativos, ha sido traducidos al
español. Para solicitar los materiales traducidos,
por favor llame al Departamento Cultural y
Lingüístico al
925-313-6063 o para los impedidos del oído
llamar a California Relay al 1-800-735-2929.
Sus tarjetas de identificación de membresía
Su tarjeta de identificación de miembro dice a
los proveedores de atención a la salud que usted
es miembro de CCHP. Cada miembro de su
familia que se ha unido a CCHP necesita tener
una tarjeta de identificación.
Siempre lleve su tarjeta de identificación consigo
y muéstrela cada vez que consulte con su doctor
o proveedor de atención a la salud. Si usted no
muestra su tarjeta, su doctor u otro proveedor
quizá no sepa que usted es un miembro de CCHP
y ellos podrían facturarle a usted por error, o
incluso negarse a brindarle servicios. Con el fin
de obtener servicios cubiertos y evitar recibir
una factura por error, asegúrese de siempre
llevar consigo su tarjeta de identificación.
Su tarjeta de identificación no se le envía
mensualmente. Sólo recibirá una nueva tarjeta
cuando pierda su tarjeta o cuando la información
en ella cambie. Si todavía no ha recibido su
tarjeta, o si ha sido perdida o robada, o si tiene
cualquier otro problema con su tarjeta, llame a su
Representante de Servicio a Miembros
inmediatamente al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 2). Se le enviará una nueva
tarjeta dentro de una (1) semana. Si usted
necesita atención a la salud antes de recibir su
nueva tarjeta, llame a Servicio a Miembros
para asistencia.
Usted también necesitará su tarjeta para obtener
sus medicamentos recetados a través de la Red
de Farmacias de Perform Rx y cuando esté fuera
del área para atención de emergencia o urgente.

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NOTA: EN NINGÚN CASO PUEDE
PRESTAR SU TARJETA A ALGUIEN MÁS
O PERMITIR QUE ALGUIEN MÁS
OBTENGA SERVICIOS USANDO SU
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN. Su tarjeta
de identificación es únicamente para uso de usted
en obtener servicios de atención a la salud
cubiertos. Si un miembro de familia ha perdido
su tarjeta de identificación, no le preste su
tarjeta; en vez de ello contacte a Servicio a
Miembros. Además, si usted permite que alguien
más use su tarjeta de identificación, el Plan de
Salud Contra Costa quizá ya no pueda
mantenerlo en nuestro plan.
ACCESO A LA ATENCIÓN -
¿QUIÉN SERÁ MI DOCTOR?
Usted además tiene derecho a solicitar una lista
de proveedores contratistas de CCHP con
información específica acerca de estos
proveedores. Para solicitar una lista, usted
puede llamar a la Unidad de Asuntos de
Proveedores del Plan de Salud al
(800) 524-CCHP (2247).
Elección de médicos y proveedores – elegir a
un médico de cabecera (Primary Care
Provider: PCP)
El Directorio de Proveedores de CCHP, que
acompaña a este Comprobante de Cobertura,
enumera los médicos de cabecera, doctores,
clínicas, hospitales y otros profesionales de
atención a la salud e centros disponibles para
usted. Usted elegirá su propio médico de
cabecera personal de este directorio y elegirá uno
para cada persona elegible en su familia que se
inscriba en el Plan. El médico de cabecera que
usted elija proporcionará, recetará, autorizará y
coordinará sus servicios de atención a la salud.
Los servicios de su médico de cabecera no
requieren autorización del Plan de Salud. Usted
también puede elegir a un ginecólogo-obstetra
como médico de cabecera, si es que el
ginecólogo-obstetra está calificado para ser un
médico de cabecera. Por favor consulte su
Directorio de Proveedores.
El médico de cabecera proporcionará toda o la
mayor parte de su atención a la salud incluyendo
servicios preventivos, referencia a un proveedor
de atención especializada (cuando sea
médicamente necesario) y referencia y
coordinación de cuidado de hospital cubierto,
cuando sea necesario.
De ser necesario, el hospital en donde sea
admitido será determinado por su médico de
cabecera elegido. Los médicos practicantes en la
Red del Centro Médico Regional de Contra
Costa admiten a sus pacientes en el Centro
Médico Regional de Contra Costa. Los médicos
que son miembros de la Red de Proveedores
Comunitarios pueden elegir admitir a sus
pacientes en el Centro Médico Regional de
Contra Costa o en un hospital comunitario que
sea proveedor participante, en el cual tengan
privilegios de personal médico.
Si usted no elige un médico de cabecera cuando
se inscriba, el Plan de Salud le asignará un
médico de cabecera por usted. Trataremos de
cumplir con sus necesidades de idioma y asignar
un médico cerca de donde vive. Si por cualquier
motivo no está satisfecho con nuestra elección
para usted, por favor llame a un Representante de
Servicio a Miembros al 1-877-661-6230 (En el
menú principal, oprima 2) para disponer de un
cambio de proveedor.
Existen casos en que un miembro puede no
obtener el médico de cabecera que elija. Éstos
pueden incluir:
1. Cuando el médico de cabecera ya no está
contratado con el Plan;
2. Cuando la cartera de pacientes del médico de
cabecera está llena y no está aceptando
nuevos pacientes;
3. Hubo una falla de relaciones previas con
el miembro.

Su elección de médico de cabecera
determinará su Red de Proveedores
Una vez que haya elegido a un médico de
cabecera, obtendrá su atención a la salud de la
red (ya sea la Red del Centro Médico Regional o
la Red de Proveedores Comunitarios) asociado
con ese doctor.
Cambiar su médico de cabecera o red de
proveedores
El Plan de Salud quiere que usted desarrolle una
relación médico-paciente cercana con el médico
de cabecera que elija. Si usted no está satisfecho
con su médico de cabecera o su red de
proveedores, puede seleccionar otro proveedor u
otra red que pueda ajustarse mejor a sus
necesidades. Sin embargo, usted no debe
cambiar de médico sin razón o durante el curso
de un tratamiento ya que esto podría afectar su
atención a la salud de manera adversa.
Para cambiar su red de proveedores, por favor
contacte a un Representante de Servicio a
Miembros del Plan de Salud al
1-877-661-6230 (En el menú principal, oprima
2) para disponer de un cambio de red.
Si usted está asignado a la Red de Proveedores
Comunitarios o a la Red de Centros Médicos
Regionales, y desea cambiar su médico de
cabecera, por favor llame a un Representante de
Servicio a Miembros del Plan de Salud para
cambiar su proveedor. Cambios dentro o entre la
Red de Proveedores de la Comunidad y la Red
de Centros Médicos Regionales pueden tener
lugar tan pronto como usted se ponga en
contacto con Servicio a Miembros.
Como un miembro del Plan de salud Contra
Costa a través del Programa Healthy Families,
usted no está obligado a elegir un grupo médico,
solamente a su médico de cabecera.
Área de servicio
El Plan de salud Contra Costa cubre todo el
condado de Contra Costa. Se incluye un mapa
del área de servicio en el reverso de este folleto.
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ACCESO A LA ATENCIÓN -
¿CÓMO OBTENER SERVICIOS
DE ATENCIÓN A LA SALUD?
Servicios de atención a la salud por
proveedores participantes
Como un miembro del Plan de Salud Contra
Costa usando un proveedor participante, usted
tiene derecho a los servicios descritos como
beneficios cubiertos en este Comprobante de
Cobertura y el Esquema de Beneficios, si los
servicios son médicamente necesarios, referidos
por su médico de cabecera (excepto cuando tal
referencia no sea requerida, como para acceso a
un ginecólogo-obstetra), y son pre-autorizados
por el Plan de Salud cuando las reglas del Plan
de Salud requieran tal autorización. Los servicios
proporcionados por practicantes de atención a la
salud que no sean médicos también deberán ser
médicamente necesarios, referidos por su médico
de cabecera (excepto cuando no se requiera
referencia), y pre-autorizados por el Plan de
Salud cuando las reglas del Plan de Salud
requieran tal autorización.
Autorización de servicios de atención a la
salud para miembros de la Red del Centro
Médico Regional y de la Red de Proveedores
Comunitarios
Los servicios recibidos de su médico de cabecera
no requieren autorización del Plan de Salud. Su
médico de cabecera puede referirlo directamente
para evaluación, consulta o cuidado por un
proveedor de cuidados especializados contratista
dentro de la misma red, sin previa autorización
por parte del Plan de Salud. Su médico de
cabecera o el Plan de Salud debe proporcionar,
recetar o autorizar toda su atención a la salud
excepto por los servicios relacionados con
emergencia y cuidados urgentes fuera del área.
En una situación que requiera autorización
previa, su médico de cabecera o médico de
atención especializada enviará una solicitud para
los servicios apropiados de atención a la salud al
Plan de Salud. Si la solicitud cumple con los
criterios médicos para la aprobación, el Plan de

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Salud le dará a su proveedor una autorización
para proceder y enviarle una confirmación. Si la
solicitud no cumple con los criterios
médicamente establecidos para la aprobación,
será enviada al Director Médico del Plan de
Salud para su revisión. Las negaciones de
autorización de tratamiento y servicio pueden
hacerse sólo por su médico de cabecera o el
Director Médico del Plan de Salud. Si el
servicio solicitado es negado, usted y su médico
serán notificados de sus derechos de apelación.
Las excepciones a la regla precedente incluyen
lo siguiente:
• Usted puede auto-referirse a los Servicios de
Emergencia (por favor lea la definición de
“Servicios de Emergencia”);
• Usted puede auto-referirse a Servicios de
Atención Urgente cuando se encuentre fuera
del área de servicio. Sin embargo, por favor
tome en cuenta que dentro del área del
servicio, los Servicios de Atención Urgente
son beneficios sólo si se obtienen de un
proveedor participante, excepto si es urgente
y clínicamente apropiado que consulte con el
proveedor más cercano que esté disponible,
sin importar si es participante o no (por favor
lea la definición de “Servicios de atención
urgente”);
• Un miembro del sexo femenino puede autoreferirse
a un médico ginecólogo–obstetra
participante;
• Usted puede auto-referirse a una clínica de
salud pública del condado de Contra Costa, o
a cualquier proveedor en su red para
servicios de planificación familiar, pruebas
de VIH y tratamiento para enfermedades
transmitidas sexualmente (ETS).
Por favor recuerde que la hospitalización, cirugía
como paciente externo, referencia a médicos no
participantes y la mayoría de los otros servicios
deben ser pre-autorizados por el Plan de Salud.
Las referencias a otros médicos de atención
especializada por el ginecólogo-obstetra de una
mujer deberán ser autorizados por su médico de
cabecera.
Una copia de las políticas y procedimientos de
CCHP y una descripción del proceso mediante el
cual CCHP revisa y aprueba, modifica, retrasa o
niega solicitudes por proveedores antes, durante
o después de la provisión de los servicios de
atención a la salud a miembros están disponibles
para los proveedores, miembros y el público si la
solicitan. Por favor llame a nuestro
Departamento de Autorizaciones para más
información: 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Referencia de servicios de salud,
proporcionada por proveedores no
participantes
Si los servicios cubiertos de atención a la salud
que usted necesita no pueden ser proporcionados
por un proveedor participante, usted como
miembro tiene derecho a recibir esos servicios de
otro proveedor no participante apropiado. Los
servicios de un proveedor no participante
deberán ser solicitados por su médico de
cabecera y aprobados por adelantado por el Plan
de Salud.
Excepto para la atención de emergencia, la
atención urgente fuera del condado de Contra
Costa, y otros servicios determinados, el Plan de
Servicio debe dar previa aprobación por escrito a
usted y al proveedor no participante antes de que
reciba servicios de atención a la salud.
Política de segunda opinión
Un miembro tiene derecho a una segunda
opinión médica de un profesional calificado de la
atención a la salud participante. El miembro y/o
el proveedor pueden solicitar una evaluación de
segunda opinión para determinar si los servicios
recomendados son el método más efectivo de
tratar la condición del paciente o si existe un
tratamiento alternativo que pueda iniciarse. El
Plan de Salud quizá también requiera una
segunda opinión previa a la autorización de los
servicios. Otros motivos para una segunda
opinión a ser provista o autorizada incluirán,
pero no se limitan a los siguientes:

1. Si el miembro cuestiona la racionabilidad o
necesidad de procedimientos quirúrgicos
recomendados;
2. Si el miembro cuestiona un diagnóstico o
plan de atención para una condición que
amenaza con la pérdida de la vida, pérdida de
miembro, pérdida de función corporal o
impedimento sustancial, incluyendo pero no
limitándose a, una condición crónica grave;
3. Si las indicaciones clínicas no están claras o
son complejas y confusas, un diagnóstico
está en duda debido a resultados conflictivos
de exámenes, o el profesional de la salud que
atiende es incapaz de diagnosticar la
condición, y el miembro solicita un
diagnóstico adicional;
4. Si el plan de tratamiento en curso no está
mejorando la condición médica del miembro
dentro de un periodo de tiempo apropiado
dado el diagnóstico y plan de cuidado, y el
miembro solicita una segunda opinión con
respecto al diagnóstico o continuación del
tratamiento
5. Si el miembro ha intentado seguir el plan de
cuidado o ha consultado con el proveedor
inicial con respecto a preocupaciones serias
acerca del diagnóstico o plan de cuidado.
Para propósitos de una segunda opinión, un
profesional de la salud apropiadamente
calificado es un médico de cabecera o
especialista que actúa dentro del alcance de su
certificación y que posee experiencia clínica,
incluyendo capacitación y especialización,
relacionados con la enfermedad, condición o
condiciones asociadas con la solicitud de una
segunda opinión.
En el caso de que no haya un proveedor
participante del plan que cumpla con la
definición de un profesional calificado de la
atención a la salud, entonces el plan autorizará
una segunda opinión de un profesional
apropiadamente calificado fuera de la red de
proveedores del plan. Al aprobar una segunda
opinión ya sea dentro o fuera de la red de
proveedores del plan, el plan tomará en cuenta la
habilidad del miembro para viajar hasta el
proveedor.
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Para una segunda opinión, el proveedor o
miembro pueden contactar a la Unidad de
Autorización del plan al llamar sin costo al 1-
877-661-6230 (En el menú principal, oprima 4 –
Para autorizaciones de salud médica/mental).
Si la solicitud se aprueba, se asignará un número
de aprobación de autorización y se le notificará
al miembro. Si la solicitud es rechazada o
modificada, el proveedor y miembro serán
notificados junto con información concerniente
al proceso de apelación. El proveedor y
miembro serán notificados por escrito y por
teléfono dentro de dos (2) días laborales a partir
de la determinación realizada por la Unidad
de Autorización.
Referencias permanentes
Los miembros pueden recibir una referencia
permanente a un Médico/Proveedor de Atención
Especializada, o a uno o más
Médicos/Proveedores de Atención Especializada,
para proseguir con un plan de tratamiento del
médico de cabecera del miembro, desarrollado
en consulta con el Médico/Proveedor de
Atención Especializada. El Director Médico del
Plan debe aprobar la referencia permanente. La
referencia permanente quizá también limite el
número de visitas al médico/proveedor de
atención especializada, limite el periodo de
tiempo en que las visitas estén autorizadas, o
requiera que el médico/proveedor de atención
especializada proporcione al médico de cabecera
reportes regulares sobre la atención a la salud
proporcionada al miembro. Esta referencia
permanente (sujeta a limitaciones de tiempo y
visitas) permite que el miembro asista con el
médico/proveedor de atención especializada en
ocasiones repetidas para continuar el tratamiento
de un problema actual. Para recibir autorización
para la referencia permanente, el miembro debe
solicitar continuar la atención especializada
durante un periodo de tiempo prolongado, y
tener una condición que amenace la vida, sea
degenerativa o produzca discapacidad, y que
requiera coordinación de atención por un
médico/proveedor de atención especializada, en
vez de por su médico de cabecera. Los miembros
pueden obtener una lista de los proveedores del

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Plan que tienen experiencia en tratar una
condición o enfermedad específica que amenace
la vida o cause discapacidad, al llamar a
Relaciones de Proveedores al 925-313-6008.
Continuidad de atención –Proveedores
suspendidos
Cuando el Plan de Salud suspende un contrato
con un proveedor, el miembro puede ser elegible
para una continuidad de cuidado. Si el Plan de
Salud suspende un contrato con un grupo de
proveedores u hospital, al miembro se le dará
aviso por escrito con sesenta (60) días de
anticipación a la suspensión del grupo proveedor
u hospital, con instrucciones sobre cómo el
miembro puede seleccionar un nuevo proveedor
participante. Si se descubre que el proveedor está
poniendo en peligro la salud de los pacientes y es
suspendido sin aviso, el Plan notificará a todos
los miembros asignados al proveedor de la
suspensión dentro de treinta (30) días a partir de
esa fecha.
Con la solicitud verbal o escrita del miembro al
CCHP, el Plan de Salud proporcionará o
dispondrá la suspensión de los servicios
cubiertos de un proveedor suspendido, siempre
que el inscrito tenga una de las siguientes
condiciones y haya estado recibiendo servicios
del proveedor terminado en el momento de la
suspensión del contrato:
• Una condición aguda, (Ver Definiciones)
para la duración de la condición aguda;
• Una condición crónica grave (Ver
Definiciones), por una duración suficiente
para completar el curso de tratamiento y
disponer de una transferencia segura, que no
exceda los doce (12) meses;
• Un embarazo, por la duración del embarazo y
el periodo posparto inmediato;
• Una enfermedad terminal (Ver Definiciones),
por la duración de la enfermedad terminal.
• El cuidado de un recién nacido cuya edad sea
entre cero y 36 meses, por un periodo que no
exceda los doce (12) meses;
• Realización de cirugía u otra intervención
que haya sido autorizada por el plan como
parte de un curso de tratamiento
documentado y haya sido recomendado y
documentado por el proveedor, para ocurrir
dentro de ciento ochenta (180) días a partir
de la fecha de la suspensión del contrato o
dentro de ciento ochenta (180) días a partir
de la fecha efectiva de cobertura para un
inscrito recién cubierto.
A solicitud del miembro, el Plan de Salud puede
autorizar tratamiento médicamente necesario y
apropiado por ese proveedor hasta que los
servicios sean completados, pero en ningún caso
por un periodo que exceda los doce (12) meses a
partir de la fecha de la suspensión del contrato
del proveedor. El Plan de Salud pagará al
proveedor por tales servicios autorizados
(siempre que los servicios sean beneficios)
prestados por el proveedor. El miembro sólo es
responsable por los copagos aplicables y pagos
de los no beneficios. Tal provisión de
continuidad de servicios de cuidado del
proveedor suspendido es contingente con el
acuerdo por escrito del proveedor para aceptar
los mismos términos y condiciones contractuales
que fueron impuestos sobre el proveedor previo a
la suspensión. Esto incluye compensación que es
similar a aquellas usadas para los proveedores
contratistas actuales que proveen servicios
similares que no están sujetos a pagos capitados
y que consultan en la misma o similar área
geográfica que el proveedor suspendido. Si el
proveedor suspendido no acepta los términos,
condiciones y tarifas, CCHP no está obligado a
continuar proporcionando tales servicios.
La cantidad de, y el requisito de pago de, los
copagos, los deducibles (si aplica) o los otros
componentes de gastos compartidos (según
aplique) durante el periodo de finalización de los
servicios cubiertos con un proveedor suspendido
o un proveedor no contratista son los mismos
que se pagarían por el miembro si estuviera
recibiendo atención de un proveedor actualmente
contratando o empleado por el plan.
Solicitudes verbales o escritas de continuación
de cuidados
Cualquier departamento en CCHP puede
identificar miembros que han realizado una
solicitud verbal o escrita para la continuación de

atención y deberá re-enviar la solicitud verbal o
escrita a la Administración de Uso (Utilization
Management: UM); sin embargo, el inicio de la
continuación de cuidados deberá ser sobre la
solicitud verbal o escrita del miembro, y de ser
posible, la solicitud verbal o escrita deberá ser
dirigida a la atención de UM a:
Contra Costa Health Plan,
595 Center Ave. Suite 100, Martinez, CA 94553,
o bien al 1-877-661-6230 (oprima 3).
CUANDO UN MIEMBRO HA REALIZADO UNA
SOLICITUD VERBAL O ESCRITA PARA
CONTINUACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN, LA
UNIDAD DE AUTORIZACIÓN BAJO LA
ADMINISTRACIÓN DE USO DOCUMENTARÁ LA
SOLICITUD Y RECONOCERÁ LA SOLICITUD EN EL
MOMENTO EN QUE SE REALICE LA SOLICITUD.
CADA SOLICITUD VERBAL O ESCRITA DEBERÁ
INCLUIR:
• El nombre e información de contacto del
proveedor actual del miembro,
• Cuánto tiempo han sido atendidos por este
proveedor actual,
• Los servicios prestados por el proveedor
actual, y
• Por qué el miembro cree que necesita
continuar con este proveedor.
Sobre la recepción y revisión de la información
razonablemente necesaria, una determinación
para conceder o negar la solicitud de
continuación de cuidados se realizará de manera
oportuna, apropiada para la naturaleza de la
condición clínica del miembro. Si se concede o
niega una solicitud, el Plan informará al
miembro por escrito de la decisión dentro de 5
días laborales o hasta 30 días si se solicita
información adicional y es necesaria para
realizar una determinación.
Si le gustaría solicitar una copia de nuestra
política de continuación de cuidados, por
favor llame a Autorizaciones al
1-877-661-6230 (oprima 4).
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California Children’s Services (CCS)
Como parte de los servicios proporcionados a
través del Programa Healthy Families, los
miembros que necesiten atención médica
especializada pueden ser elegibles para servicios
a través del Programa California Children’s
Services (CCS).
CCS es un programa médico de California que
trata a niños con ciertas condiciones de
impedimentos físicos y que necesiten atención
médica especializada. Este programa está
disponible para todos los niños en California
cuyas familias cumplan con ciertos requisitos de
elegibilidad médica, financiera y residencial. Se
considera que todos los niños inscritos en el
Programa Healthy Families han cumplido con
los requisitos de elegibilidad financieros del
Programa CCS. Los servicios proporcionados a
través del Programa CCS son coordinados por la
oficina CCS del condado.
Si el médico de cabecera de un miembro
sospecha o identifica una posible condición de
elegibilidad CCS, él o ella deben referir al
miembro al programa CCS local. El Plan de
Salud Contra Costa puede ayudar con esta
referencia. El Plan de Salud Contra Costa
además hará una referencia a CCS cuando un
médico de cabecera refiera al miembro a un
especialista o donde haya una admisión de
paciente interno que parezca necesitar cuidados
para una condición elegible para CCS. El
programa CCS determinará si la condición el
miembro es elegible para los servicios CCS.
Si la condición es determinada como elegible
para los servicios CCS, el miembro permanecerá
inscrito en el Programa Healthy Families. Él o
ella serán referidos y deberán recibir tratamiento
para la condición elegible para CCS mediante la
red especializada de proveedores de CCS y/o
centros de especialidad aprobados por CCS.
Estos proveedores CCS y centros de especialidad
están altamente capacitados para tratar
condiciones elegibles para CCS. Los servicios
de CCS deberán recibirse de los proveedores
aprobados por CCS y el pago por los servicios
elegibles para CCS obtenidos de proveedores no

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aprobados por CCS serán responsabilidad del
tutor legal del miembro.
El Plan de Salud Contra Costa continuará
brindando atención primaria, servicios de
prevención, y otros servicios que no están
relacionados con la condición elegible para CCS,
como se describe en este folleto. El Plan de
Salud Contra Costa trabajará además con el
programa CCS y los proveedores para coordinar
el cuidado proporcionado por ambos el programa
CCS y el Plan de Salud Contra Costa. Si una
condición se determina como no elegible para los
servicios del programa CCS, el miembro
continuará recibiendo todos los servicios
médicamente necesarios del Plan de Salud
Contra Costa.
Aunque todos los niños inscritos en el programa
Healthy Families están determinados para ser
elegibles de manera financiera para el Programa
CCS, la oficina de CCS debe verificar el estatus
residencial de cada niño en el Programa CCS.
Si un miembro es referido al Programa CCS,
al tutor legal del miembro se le pedirá que
complete una solicitud corta para verificar el
estatus residencial y asegurar coordinación de la
atención al miembro después de que se realice
la referencia.
Información adicional acerca del Programa CCS
puede obtenerse al llamar al Enlace CCS del
Plan de Salud Contra Costa al 925-313-6874 o
llamar a CCS al 925-313-6100.
Beneficios de salud mental del condado para
niños con trastornos emocionales (SED)
Si un miembro muestra los comportamientos
enumerados a continuación, el miembro quizá
sea capaz de accesar a los servicios de salud
mental a través del Plan de Salud Contra Costa.
• Tiene problemas graves de alimentación o
sueño
• A menudo llora o está triste
• Dice cosas que a usted le preocupan
• Se comporta en maneras que causan
problemas graves en la familia y escuela
• Tiene continuos o frecuentes problemas con
compañeros de juego y amigos
• Se hace daño a sí mismo y a otros
intencionalmente
Como parte de los servicios proporcionados a
través del Programa Healthy Families, los
miembros que necesiten servicios de salud
mental especializados para una condición de
Perturbación Emocional Grave (Serious
Emotional Disturbance: SED) serán referidos
para una evaluación de SED a su departamento
local de salud mental del condado. La referencia
puede hacerla el médico de cabecera del
miembro, o el Plan de Salud Contra Costa. Los
padres también pueden referir a su hijo(a)
directamente al departamento de salud mental
del condado si los padres sospechan que su
hijo(a) sufre de cualquiera de las condiciones
enumeradas abajo. El clínico de salud mental del
condado tendrá la determinación final de si el
niño cumple con los criterios de SED.
¿Qué es Trastorno Emocional Grave (SED)?
SED se refiere a cualquier trastorno mental
diagnosticable (en un niño menor de 19 años)
que irrumpe severamente en el funcionamiento
social, académico y emocional. Se considera que
un niño tiene SED si su comportamiento
inapropiado no resulta de abuso de sustancias
farmacéuticas o alcohólicas, o un trastorno
del desarrollo.
Para determinar si un menor tiene una condición
SED, él o ella deberáncumplir con uno o más de
los siguientes criterios:
A. Tiene dificultades sustanciales en al menos
dos de las siguientes áreas: auto-cuidado,
funcionamiento en la escuela, relaciones
familiares, o la habilidad para funcionar en la
comunidad; y ocurre cualquiera de las
siguientes:
• El niño está en riesgo de ser retirado de
su hogar o ya ha sido retirado;
• La condición de salud mental ha estado
presente por más de 6 meses o es
probable que continúe por más de 1 año
si no es tratada.

B. Muestra indicios de comportamiento sicótico,
riesgo de suicidio o riesgo de violencia que
están relacionados con un trastorno mental.
C. Cumple con los requisitos de elegibilidad de
educación especial que no están relacionados
con trastornos del desarrollo.
Si se determina que un miembro tiene una
condición SED, el cuidado de la condición SED
será proporcionado por el departamento de salud
mental del condado. El miembro permanecerá
inscrito en el Programa Healthy Families y
continuará recibiendo atención primaria,
atención especializada y otros servicios para
condiciones médicas no relacionadas con la
condición SED, del Plan de Salud Contra Costa.
Si un miembro no cumple con los criterios SED,
el miembro continuará recibiendo todos los
servicios de atención a la salud médicamente
necesarios del Plan de Salud Contra Costa.
Cuando se determina que un miembro tiene una
condición SED y el tutor legal del miembro
rechaza los servicios del departamento de salud
mental del condado y busca tratamiento de otros
proveedores (incluso de proveedores del Plan de
Salud Contra Costa), el tutor legal será
responsable del pago de estos servicios.
Los servicios proporcionados por el condado
para la condición SED se proporcionan a los
miembros sin costo y pueden incluir:
• Visitas como paciente externo para el
tratamiento de SED
• Atención a la salud mental como paciente
interno después de que el miembro ha
agotado 30 días como paciente interno
cubiertos por el Plan de Salud Contra Costa.
• Programas de tratamiento diurno
• Terapia individual o familiar
• Todos los medicamentos recetados para tratar
la condición SED
• Asistencia de orientación con administración
de medicamentos relacionado con la
condición SED
Puede obtenerse información adicional acerca
de servicios para niños con una condición
SED al contactar el Programa de Atención
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Administrada a la Salud Mental del condado.
Si usted cree que su hijo(a) necesita servicios
de salud mental, llame a la Línea Central de
Evaluación y Referencias de Salud Mental al
925-313-6101, o llame sin costo al
1-888-678-7277.
Programar citas
Si su doctor se encuentra en uno de los nueve
Centros de Salud, llame al número de citas del
centro de salud enumerado a continuación:
Antioch Health Center ............. 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Bay Point Family Health Center 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Brentwood Health Center......... 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Concord Health Center............. 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Martinez Health Center............ 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
North Richmond Center for Health 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Pittsburg Health Center............ 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Richmond Health Center.......... 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 4).
Si usted ha elegido a un doctor comunitario de la
Red de Proveedores Comunitarios, llame
directamente al consultorio de su doctor para
hacer una cita. El número está en el Directorio
de Proveedores.
Examen de Salud Inicial
Se alienta a todos los miembros nuevos a ver a
su proveedor de atención primaria para que se
hagan un examen de salud inicial cuando ellos se
unan al Programa Healthy Families. La primara
reunión con su doctor es importante. Es un
momento para que se conozcan y él/ella revise su
estado de salud. Su doctor le ayudará a
comprender sus necesidades médicas y le
aconsejará como mantenerse saludable. Llame a
la oficina de su doctor para hacer una cita con su
doctor hoy mismo.

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SERVICIOS DE EMERGENCIA
Y ATENCIÓN URGENTE
Qué hacer cuando requiera servicios
de emergencia
En caso de emergencia, lo que incluye una
emergencia psiquiátrica) el miembro debería
llamar al 911 o ir al departamento de emergencia
del hospital más cercano. Se les sugiere a los
miembros usar apropiadamente los sistemas de
respuesta de emergencia del 911. Si usted no
está seguro acerca de una necesidad de
emergencia o atención urgente, llame a la
Enfermera Consejera del Plan de Salud. Las
Enfermeras Consejeras están disponibles las
veinticuatro (24) horas al día, trescientos sesenta
y cinco (365) días al año.
Las Emergencias y Atención Urgente son
beneficios las veinticuatro (24) horas al día,
trescientos sesenta y cinco (365) días al año,
tanto dentro como fuera del área de servicio del
Plan de Salud. La Atención de Emergencia y la
Atención Urgente fuera del condado de Contra
Costa no requieren previa autorización por
escrito del plan de salud. Sin embargo, si usted
está dentro del área de servicio y requiere
Servicios de Atención Urgente, usted debe usar a
un proveedor participante. Si usted usa un
proveedor no participante, el Plan de Salud debe
dar previa aprobación por escrito a usted y al
proveedor no participante antes de que reciba
cualquier servicio de atención a la salud.
Derecho a transferir un miembro a un
proveedor participante
Si un miembro, como resultado de una situación
de emergencia o atención urgente, ingresa en un
hospital no participante, el Plan de Salud debe
transferir al miembro a un hospital participante u
otro proveedor participante tan pronto como el
miembro se encuentre médicamente estable y,
según sea determinado por el médico de cabecera
del miembro y el médico que lo atiende, tal
transferencia sea médicamente apropiada. Si el
miembro se niega a consentir una transferencia
médicamente apropiada, el Plan de Salud puede
negarse a cubrir servicios del proveedor no
participante o centro fuera de la red al día
siguiente después de tal negación.
Si después de la estabilización, el miembro es
transferido a un centro fuera de la red (como un
Centro de Enfermería Especializada, centro subagudo
o centro de rehabilitación aguda) el
miembro debe obtener autorización previa del
Plan al notificar a la Unidad de Autorizaciones
del Plan tan pronto como razonablemente sea
posible. Salvo causa justificada, si el miembro
no notifica al Plan de Salud dentro de un periodo
de tiempo razonable después de la admisión, el
Plan de Salud puede rechazar la cobertura de
cualquiera de los servicios recibidos del centro
fuera de la red. Para contactar al departamento
de autorizaciones de CCHP, por favor llame a
Autorizaciones al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 4)
Necesidad de atención de emergencias y
atención urgente
“Servicios de Emergencia” y “Atención de
Emergencia” significan análisis, exámenes y
evaluación médica por un doctor o psiquiatra
para determinar si existe una condición médica
de emergencia, una condición médica de
emergencia psiquiátrica o un trabajo de parto
activo. En la medida permitida por la ley
aplicable y bajo la supervisión de un médico o
psiquiatra, otro personal apropiado podría
conducir la examinación o evaluación para
determinar si existe una condición médica de
emergencia, condición psiquiátrica o trabajo de
parto activo.
Si existe alguna de las condiciones mencionadas,
esta definición incluye pero no se limita a, la
atención, tratamiento y cirugía por un médico,
necesarios para aliviar o eliminar la condición
médica de emergencia, o para aliviar o eliminar
la condición psiquiátrica de emergencia, dentro
de la capacidad del centro.
El término “condición médica de emergencia”
significa una condición médica que se manifiesta
por síntomas agudos de gravedad suficiente
(incluyendo dolor severo) de tal manera que en

la ausencia de atención médica inmediata se
podría razonablemente esperar que resulte en
alguno de los siguientes:
• Poner en gran peligro la salud del individuo
(o con respecto a una mujer embarazada, la
salud de la mujer o su hijo no nacido);
• Impedimento grave en las funciones
corporales; o bien,
• Disfunción grave de cualquier órgano o parte
corporal.
Servicios de atención urgente
El término “servicios de atención urgente” se
refiere a aquellos servicios proporcionados en
respuesta a la necesidad del paciente de un
diagnóstico pronto y/o tratamiento para un
desorden médico o mental que:
1. Podría convertirse en una Emergencia si no
es diagnosticado o tratado, o bien;
2. Si no se trata en una manera oportuna podría
resultar en una demora que:
a) Probablemente resultará en un
impedimento temporal prolongado o
tratamiento prolongado
b) Aumenta la probabilidad de tratamiento
más complejo o riesgoso, desarrollo de
enfermedad crónica, o severo sufrimiento
físico o psicológico del miembro.
Deber de notificar
Es responsabilidad del miembro notificar al Plan
de Salud cuando él o ella reciba Servicios de
Emergencia o Atención Urgente. Tal
notificación deberá ser tan pronto como sea
razonablemente posible.
Transporte de emergencia y no emergencia
El Plan de Salud pagará por el transporte de
ambulancia de Emergencia Médicamente
Necesaria en conexión con los servicios de
emergencia al primer hospital que acepte al
suscriptor para atención de emergencia. Esto
incluye ambulancia y servicios de transporte de
ambulancia proporcionados por el sistema de
respuesta a emergencias del 911.
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
El transporte que no sea de emergencia para la
transferencia de un suscriptor de un hospital a
otro hospital/centro o de un hospital al hogar será
cubierto cuando el transporte sea médicamente
necesario, solicitado por un proveedor del plan, y
aprobado con antelación por el Plan de Salud. El
Plan no cubrirá el transporte por avión, auto para
pasajeros, taxi ni otras formas de transporte
público.
Cuidado de seguimiento
El cuidado de seguimiento a los servicios de
emergencia o atención urgente es tratado de la
misma forma que otros servicios de atención a la
salud proporcionados por el Plan de Salud
Contra Costa. Para ser cubierto por CCHP, los
servicios de seguimiento deben ser recetados o
dirigidos por un médico de CCHP. CCHP no
pagará por los servicios de seguimiento de
doctores y hospitales fuera del Plan, a menos que
sean autorizados y aprobados por CCHP.
RESPONSABILIDADES
DE PAGO
Copagos
Bajo el Programa Healthy Families, ciertos
servicios que no se consideran de cuidados
“preventivos” requieren copagos para el
miembro inscrito. Los copagos están enumerados
en el Resumen de Beneficios. Algunos
proveedores cobran copagos en el momento del
servicio, otros incluyendo los Centros de Salud
Contra Costa facturan el copago. CCHP dará
instrucciones a los proveedores para ofrecer
planes de pago siempre que los copagos de una
familia excedan los $25/ mes. A los miembros
que se determine que son Indios Americanos o
Nativos de Alaska no se les cobrarán copagos.
Nota: No hay copagos para servicios preventivos.
Máximo anual de copagos
Existe un límite en la cantidad de copagos
requeridos. El límite por grupo familiar, por año
de beneficios, es de $250 sin importar cuántos
niños estén inscritos. Usted debe solicitar un
recibo siempre que se realice un copago y

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
guardar el recibo y un registro de todos los pagos
para que usted pueda demostrar que el máximo
ha sido pagado si esto ocurre durante el año de la
membresía. Cuando se alcance el límite, contacte
los Servicios Empresariales de CCHP al
(925)-957-7159 para obtener una tarjeta de “no
copago” para mostrarla cuando se requiera más
atención para que no se le facture una vez que
haya alcanzado su máximo.
No hay deducibles bajo el programa y no hay
máximos de beneficios anuales o vitales para
ninguno de los beneficios de salud cubiertos.
RESPONSABILIDADES DEL
MIEMBRO
Excepto por los copagos aplicables, los
miembros no son financieramente responsables
por los servicios cubiertos proporcionados por su
médico de cabecera o servicios autorizados
proporcionados por otros proveedores
participantes. Los proveedores participantes han
sido notificados por CCHP que no pueden
solicitar pago por estos servicios al miembro o a
la familia del miembro.
Los servicios cubiertos, que no han sido
autorizados, no serán cubiertos por CCHP y
pueden ser responsabilidad financiera del
Miembro a menos que tales servicios sean
servicios de emergencia. Los servicios de
atención a la salud, que no son servicios
cubiertos como se describe en esta Evidencia de
Cobertura, son la responsabilidad financiera del
miembro, aun si tales servicios son referidos por
su médico de cabecera.
Provisiones de Reembolso – Si usted recibe
una factura
Como un miembro, usted nunca tendrá que
preocuparse sobre los complicados formularios
de reclamo y procesos de reembolso para obtener
beneficios. El Plan de Salud le pagará
directamente a los proveedores por todos los
beneficios autorizados. Si usted contrae una
factura concerniente a Servicios de Emergencia o
Servicios de Cuidado Urgente obtenida fuera del
área de servicio, o contrae cualquier otra factura
que usted cree que es responsabilidad del Plan de
Salud, por favor póngase en contacto con la
Unidad de Reclamaciones del Plan de Salud al
925-957-5185.
Por estatuto, cada contrato entre Contra Costa
Health Plan y un proveedor participante asegura
que usted nunca es responsable por las sumas
debidas por Contra Costa Health Plan por sus
proveedores contratados. En el evento que un
proveedor le mande una factura directamente por
la suma debida por el Plan, por favor notifíquelo
a la Unidad de Reclamaciones del Plan de Salud
al 925-957-5185.
BENEFICIOS
Resumen de beneficios
Este esquema es un resumen de sus beneficios a
través del Plan de Salud Contra Costa. Para
información más detallada acerca de estos
beneficios, por favor remítase a la sección de
Descripción Detallada de Beneficios que le sigue
a este resumen de beneficios. Es importante que
usted se informe acerca de sus beneficios antes
de que los necesite, para que comprenda la
manera en que funciona el Plan

Deducible anual
BENEFICIOS
Beneficios máximos de por vida
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
SERVICIOS
Hospital Paciente interno
Paciente externo
Servicios médicos Consultas
Examen/tratamiento de alergias
Revisión Periódica de la Salud
Servicios de Salud Preventiva
Visitas al hospital como paciente interno
Inmunizaciones
Quimioterapia, diálisis
Tratamientos de radiación
Niños menores de 24 meses de edad
Atención para bebés sanos
Servicios de diagnóstico de Paciente interno/externo
rayos X y de laboratorio Análisis preventivos de cáncer
Equipo médico duradero Cubierto para el uso dentro de casa
Aparatos ortopédicos y prótesis Los aparatos ortopédicos y prótesis
incluyendo dispositivos ortopédicos y
prótesis de reemplazo médicamente
necesarios, según sea indicado por un
practicante certificado actuando dentro del
alcance de su certificación.
Anteojos y lentes para catarata Anteojos y lentes para catarata, lentes de
contacto para catara, o lentes intraoculares
que reemplazan el lente natural del ojo
Servicios de maternidad
(tratados como cualquier otra
condición médica)
después de una cirugía de catarata.
Visita inicial para confirmar embarazo
Todo el resto de las consultas prenatales y
postnatales
Parto normal, parto por cesárea,
complicación del embarazo y servicios
médicos
Pruebas de EV, exámenes de citología
COSTO PARA EL
MIEMBRO
No se cobrarán
deducibles por los
beneficios cubiertos.
No aplica ningún límite
máximo de por vida bajo
este plan.
Sin cargo
Sin cargo
$5/visita
$5/visita [No se cobra el
tratamiento]
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
$5
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Planificación familiar Incluye orientación y procedimientos Sin cargo

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
BENEFICIOS
Servicios de transporte
médicamente necesarios
Servicios de emergencia y
atención urgente
Servicios de atención a la salud
en el hogar
Servicios especializados terapia
de rehabilitación –
física/ocupacional/del habla
SERVICIOS
quirúrgicos para esterilización según sea
permitido por la ley, y medicamento y
dispositivos anticonceptivos según el
beneficio de fármacos de receta.
Transporte de ambulancia de emergencia
médicamente necesario al primer hospital
o centro de atención urgente que acepte al
suscriptor para atención de emergencia o
transporte médicamente necesario según
sea requerido por el proveedor y
autorizado por adelantado por el Plan.
Atención de emergencia en todo el mundo
para enfermedad o lesión aguda que
requiera atención médica inmediata, que
sea una emergencia.
Atención urgente para prevenir el
deterioro grave de la salud de un miembro
por tratamiento de enfermedad o lesión
que no pueda ser postergado.
Requiere pre-autorización –sólo servicios
especializados médicamente necesarios –
excluye servicios que no son servicios
médicos especializados; esta exclusión,
sin embargo, no aplica a servicios de
hospicio.
La terapia puede ser proporcionada en un
consultorio médico u otro entorno
apropiado para paciente externo, hospital,
centro de enfermería especializada, u
hogar. CCHP puede requerir evaluación
periódica durante el tiempo que dure la
terapia que es médicamente necesaria.
COSTO PARA EL
MIEMBRO
Sin cargo
$5/visita (cancelado si es
hospitalizado)
Sin cargo
Centro de enfermería
especializada
Hasta 100 días por año de beneficios. Sin cargo
Hospicio Incluye atención de enfermería, servicios
sociales médicos, servicios de asistencia a
la salud en el hogar, servicios médicos,
fármacos, suministros y aparatos médicos,
orientación y servicios de duelo. El
beneficio de Hospicio está limitado a los
individuos a quienes se les diagnostica
una enfermedad terminal, y debe ser
autorizado por CCHP.
Sin cargo
Sangre y productos sanguíneos Procesamiento, almacenamiento y
administración de sangre y productos
sanguíneos en entornos de paciente
Sin cargo
Paciente interno: Sin
cargo
Paciente externo/ hogar:
$5/visita

BENEFICIOS
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
SERVICIOS
interno o paciente externo.
Cuidado de la diabetes Equipo y suministros para el control y
tratamiento para diabéticos que usan
insulina, diabéticos que no usan insulina,
y diabetes gestacional como sea
médicamente necesario, aun si los
artículos están disponibles sin receta.
Programa de Fármacos de
Receta
Todos los medicamentos para paciente
interno se encuentran cubiertos por el Plan
de Salud. Las medicinas y los fármacos
recetados para pacientes externos se
cubren cuando son recetados por un
médico y obtenidos de una farmacia
PerformRx participante. Excepto por los
servicios de emergencia o servicios de
atención urgente fuera del área, los
fármacos obtenidos de una farmacia no
participante no se cubren. El Plan de
Salud requiere que todas las recetas se
surtan con fármacos genéricos cuando
estén disponibles, a menos que el nombre
de la marca de un fármaco sea
específicamente solicitado por el médico
que receta, y sea autorizado por el plan.
Excepto por los fármacos establecidos que
pueden requerir autorización previa,
cualquier fármaco cubierto por el
programa del Plan debe estar disponible
por medio del Plan cuando sea
médicamente necesario. Si el miembro lo
solicita, se puede proporcionar una lista de
fármacos que no requieren autorización
previa.
Para más información sobre la lista de
fármacos preferidos de CCHP, ver la
página 22.
Salud mental Paciente interno –Hasta 30 días por año de
beneficios; sin límite para Enfermedad
Mental Grave; por el Trastorno Emocional
Grave de un niño, 30 días por año de
beneficios, luego referido a salud mental
del condado.
Paciente externo –Hasta 20 visitas por año
COSTO PARA EL
MIEMBRO
$5 por visita
Copago por la receta
como se describió en la
sección “Programa de
Medicamentos de
Receta”
No se cobra por
medicamentos
administrados a pacientes
internos.
$5/receta por un
suministro de hasta 30
días;
Fármacos de
mantenimiento: $5/receta
por un suministro de 90
días.
(Los fármacos de
mantenimiento son
aquellos que se recetan
por 60 días o más –
usualmente para
condiciones crónicas).
No se cobra por los
anticonceptivos
Sin cargo
$3/ visita (para terapia de
grupo)

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
BENEFICIOS
Servicios de abuso del alcohol y
sustancias
Servicios de atención de
vista/oído
SERVICIOS
de beneficios; sin límite de visitas para
Enfermedad Mental Severa; para
Trastorno Emocional Grave de un niño, el
niño será referido a salud mental del
condado.
Terapia de grupo
Terapia individual.
Dos días de tratamiento residencial
pueden sustituirse por 1 día de atención
como paciente interno; 3 días de atención
diurna pueden sustituirse por 1 día de
atención como paciente interno; 4
consultas como paciente externo pueden
sustituirse por 1 día de atención como
paciente interno.
Paciente interno –Según sea médicamente
apropiado para remover sustancias tóxicas
del sistema
El paciente externo está limitado a 20
visitas por año de beneficios
Exámenes de vista y oído
Pruebas de refracción–Para determinar la
necesidad de lentes correctivos
Anteojos*
Evaluación auditiva/
Aparatos auditivos
Acupuntura y Quiropráctica Hasta un total de 20 visitas combinadas
por año de beneficios, usando un
proveedor participante del Plan. (Nota:
CCHP no cubre los costos los rayos X tomados en
la oficina de un quiropráctico. Los rayos X serán
cubiertos si son de un centro de diagnóstico por
imágenes que tenga contrato con nosotros. Llame a
Servicio a Miembros para obtener más
información.)
COSTO PARA EL
MIEMBRO
$5/visita
Sin cargo
$5/visita
Sin cargo
Sin cargo
No se cubre (*excepto
después de cirugía de
cataratas)
Sin cargo
$5/visita
Biofeedback Hasta 8 visitas por año de beneficios. $5/visita
Educación para la salud Servicios efectivos de educación para la
salud, incluyendo información con
respecto a comportamiento personal para
la salud y atención a la salud, y
recomendaciones con respecto al uso
óptimo de los servicios de atención a la
salud proporcionados por el plan u
Sin cargo

BENEFICIOS
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
SERVICIOS
organizaciones de atención a la salud
afiliados al Plan.
Transplante de órganos Transplantes de órganos y transplantes de
médula ósea médicamente necesarios que
no sean de naturaleza experimental o
investigacional.
Cirugía reconstructiva Realizada en estructuras anormales del
cuerpo casadas por defectos congénitos,
anomalías del desarrollo, trauma,
infección, tumores, o enfermedades y son
realizadas para mejorar la función o para
crear una apariencia normal.
Descripción detallada de los beneficios
Los servicios de hospital serán proporcionados a
cada miembro por lesión o enfermedad que
requiera internamiento hospitalario, incluyendo
sus recurrencias y complicaciones.
Los servicios de hospital se brindan en el Centro
Médico Regional Contra Costa, a menos que el
proveedor participante (médico que atiende) sea
un doctor de la Red de Proveedores
Comunitarios y elija admitir pacientes en otro
hospital participante. Ocasionalmente, debido a
una necesidad médica especial, un médico
participante puede referir a un miembro a un
hospital que no sea un hospital participante;
excepto en una emergencia, tales servicios deben
ser pre-autorizados por el Plan de Salud.
El Plan de Salud debe proporcionar o hacer
arreglos para proporcionar los siguientes
servicios a los miembros que requieran tales
cuidados:
Centros de salud –paciente interno
Los servicios generales de hospital en un cuarto
de dos o más, con mobiliario y equipo estándar,
comidas (incluyendo dietas especiales según sea
médicamente necesario), y atención de
enfermería general. Incluye todos los servicios
auxiliares médicamente necesarios, tales como:
• Uso de la sala de operaciones, salas de
tratamiento especial, sala de parto, cuarto de
cuna e instalaciones relacionadas
COSTO PARA EL
MIEMBRO
Sin cargo
Sin cargo
• Unidades de cuidados y servicios intensivos
• Fármacos, medicamentos y biológicos
• Anestesia y oxígeno
• Servicios de diagnóstico de laboratorio y de
rayos X
• Enfermería especial según sea médicamente
necesario
• Terapia física, ocupacional, respiratoria y del
habla
• Administración de sangre y productos
sanguíneos
• Otros servicios diagnósticos, terapéuticos y
de rehabilitación según sea apropiado
• Planeación coordinada de alta, incluyendo la
planeación como atención continuada según
sea necesario
Los servicios de hospital para paciente interno
incluyen cobertura para anestesia general y
cargos asociados, en conexión con
intervenciones dentales cuando la hospitalización
sea necesaria debido a una condición médica
subyacente o estatus clínico, o debido a la
severidad de la intervención dental. El beneficio
sólo está disponible para suscriptores bajo la
edad de siete años; para los que tengan
discapacidad del desarrollo sin importar su edad;
y para los suscriptores cuya salud está en peligro
y para quienes la anestesia general sea
médicamente necesaria, sin importar la edad.
CCHP coordinará tales servicios con el plan
dental participante del suscriptor. Excluye los
servicios de cirugía dental u oral.

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Nota: Para mastectomías, la duración de la
estadía se determinará por el proveedor
participante en consulta con el Miembro y
consistente con procesos y principios clínicos
sólidos.
Excluye: Artículos personales o de confort o un
cuarto privado en un hospital a menos que sea
médicamente necesario.
Costo para el miembro: Sin cargo
Paciente externo
Servicios diagnósticos, terapéuticos y
quirúrgicos realizados en un hospital o centro de
paciente externo. Incluye: terapia física, del
habla y ocupacional según sea apropiado; y
aquellos servicios de hospital que puedan
proporcionarse razonablemente con modo
ambulatorio. Incluye servicios relacionados y
suministros en conexión con estos servicios
incluyendo una sala de operaciones, sala de
tratamiento, servicios auxiliares y medicamentos
que proporciona el hospital o centro para el uso
durante la estadía del suscriptor en el centro.
Los servicios de hospital para paciente interno
incluyen cobertura para anestesia general y
cargos asociados, en conexión con
intervenciones dentales cuando la hospitalización
sea necesaria debido a una condición médica
subyacente o estatus clínico, o debido a la
severidad de la intervención dental. El beneficio
sólo está disponible para suscriptores bajo la
edad de siete años; para los que tengan
discapacidad del desarrollo sin importar su edad;
y para los suscriptores cuya salud está en peligro
y para quienes la anestesia general sea
médicamente necesaria, sin importar la edad.
CCHP coordinará tales servicios con el plan
dental participante del suscriptor. Excluye los
servicios de cirugía dental u oral.
Costo para el miembro: Sin costo, excepto por
$5 por visita para terapia física, ocupacional y
del habla realizada para paciente externo.
Servicios profesionales
Servicios y consultas profesionales médicamente
necesarias y consultas por un médico u otro
proveedor certificado de atención a la salud
actuando dentro del alcance de su certificación.
Cirugía, cirugía y anestesia asistente (paciente
interno o externo); hospital de paciente interno y
visitas a centros de enfermería especializada;
visitas a consultorio profesional incluyendo
visitas para pruebas y tratamientos de alergia
(incluyendo suero de alergias), terapia de
radiación, quimioterapia, y tratamiento de
diálisis; y visitas en el hogar cuando sea
médicamente necesario. Además, los servicios
profesionales incluyen:
• Exámenes de la vista: pruebas de refracción
para determinar la necesidad de lentes
correctivos, y exámenes de retina dilatada;
• Exámenes de oído, aparatos auditivos y
servicios: Evaluación auditiva para medir la
cantidad de pérdida de audición y una
evaluación de aparato auditivo para
determinar la marca y modelo de aparato
auditivo más apropiado. Aparatos auditivos:
Aparatos auditivos monoaurales o binaurales
incluyendo moldes de oído, el instrumento
auditivo, la batería inicial, cables y otro
equipo auxiliar. Visitas para medida,
orientación, ajustes, reparaciones, etc. sin
cargo, por un periodo de un año después de
la provisión de un aparato auditivo cubierto.
Exclusión: La compra de baterías y otro
equipo auxiliar, excepto aquél cubierto bajo
los términos de la compra del aparato
auditivo inicial y cargos para un aparato
auditivo que excedan las especificaciones
recetadas para la corrección de una pérdida
de audición. Las partes de reemplazo para
aparatos auditivos, reparación de aparatos
auditivos después del periodo de garantía de
un año cubierto, reemplazo de un aparato
auditivo más de una vez en un periodo de
treinta y seis meses, y dispositivos auditivos
implantados quirúrgicamente.
• Inmunizaciones consistentes con la versión
más actual del Programa Recomendado para
Inmunización de Niños/Estados Unidos

adoptado por el Comité de Consejería sobre
Prácticas de Inmunización (Advisory
Committee on Immunization Practices:
ACIP). Inmunizaciones requeridas para
viajar según recomendadas por la ACIP, y
otras inmunizaciones apropiadas apara la
edad según se recomienda por la ACIP.
• Examinaciones periódicas de la salud,
incluyendo todos los exámenes y servicios de
laboratorio de diagnosis de rutina, apropiadas
para tales examinaciones, consistentes con la
más actual Recomendaciones para Atención
Preventiva a la Salud Pediátrica, según está
adoptada por la Academia Americana de
Pediatría, y la versión actual del Programa
Recomendado para Inmunización de
Niños/Estados Unidos, conjuntamente
adoptado por la Academia Americana de
Pediatría, el Comité de Consejería sobre
Prácticas de Inmunización, y la Academia
Americana de Médicos Familiares. [La
frecuencia de tales examinaciones no se verá
incrementada por motivos que no estén
relacionados con las necesidades médicas del
suscriptor, incluyendo: el deseo de un
suscriptor de examinaciones físicas; o
reportes de servicios relacionados para el
propósito de obtener o mantener empleo,
certificaciones, seguro o una aceptación de
deportes escolares.
• La atención para bebés sanos durante los
primeros dos años de vida, incluyendo visitas
de recién nacido al hospital, examinaciones
de salud, y otras consultas.
Costo para el miembro: $5/visita en
consultorio u hogar, pruebas de alergias. Sin
cargo adicional por cirugía, anestesia, radiación,
quimioterapia, diálisis o tratamientos para la
alergia. Sin cargo por visitas como paciente
interno en un hospital, exámenes de vista y oído,
y refracciones. Sin cargo para miembros de
menos de dos años de edad, para atención para
bebés sanos, examinaciones periódicas a la
salud, y otras visitas en consultorio.
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Servicios de salud preventiva
Servicios preventivos, incluyendo los servicios
para la detección de enfermedades asintomáticas,
según se definen en los Reglamentos del
Departamento de Atención a la Salud
Administrada aplicable, serán proporcionadas sin
cargo. Éstas incluyen:
1. Examinaciones periódicas de bienestar
razonables
2. Varios servicios voluntarios de planificación
familiar; servicios anticonceptivos
3. Atención prenatal y atención posparto
incluyendo exámenes al recién nacido y
tratamiento de PKU.
4. Exámenes de vista y oído, pruebas de
refracción para determinar la necesidad de
lentes correctivos
5. Inmunizaciones
6. Exámenes de enfermedades venéreas
7. Exámenes de citología de manera
razonablemente periódica
8. Exámenes anuales (examen pélvico,
papanicolau, y examen de mama) y cualquier
otro servicio ginecológico de su médico de
cabecera o un ginecólogo-obstetra en nuestro
plan (no se requiere aprobación de médico de
cabecera)
9. Exámenes de cáncer médicamente aceptados
incluyendo, pero no limitándose a análisis de
cáncer de mama, próstata y cervical
10. Servicios efectivos de educación para la
salud, incluyendo información con respecto
al comportamiento de salud personal y
atención a la salud, y recomendaciones con
respecto al uso óptimo de los servicios
proporcionados por CCHP
Costo para el miembro: Sin cargo
Servicios de diagnóstico de rayos X y
de laboratorio
Servicios diagnósticos de laboratorio,
diagnóstico por y imágenes y servicios
radiológicos de diagnóstico y terapéuticos,

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
necesarios para evaluar apropiadamente,
diagnosticar, tratar y dar seguimiento al cuidado
de los suscriptores. Otros servicios de
diagnóstico, que incluyen pero no se limitan a:
electrocardiograma, electroencefalograma y
mamografía para propósitos de análisis
o diagnóstico.
Incluye pruebas de laboratorio apropiadas para el
manejo de la diabetes, incluyendo como mínimo:
colesterol, triglicéridos, microalbuminuria,
HDL/LDL y Hemoglobina A—IC
(Glicohemoglobina).
Costo para el miembro: Sin cargo
Programa de Fármacos de Receta
La cobertura de fármacos de receta médicamente
necesarios descritos en este Comprobante de
Cobertura se proporciona a través del acuerdo
del Plan de Salud con PerformRx, la cual ofrece
una amplia red de farmacias participantes.
Llame a PerformRx al 1-877-234-4269 para
saber de una farmacia participante en su área.
Los medicamentos y fármacos de receta para
pacientes externos se cubren cuando los receta
un médico actuando dentro del alcance de su
certificación y se obtienen en una farmacia
participante. Excepto por los servicios de
emergencia o servicios de atención urgente fuera
del área, los fármacos obtenidos de una farmacia
no participante no se cubren. El Plan de Salud
requiere que todas las recetas se surtan con
fármacos genéricos cuando estén disponibles, a
menos que el nombre de la marca de un fármaco
sea específicamente solicitado por el médico que
receta, o bien que la receta indique “surtir como
está escrito,” o “no sustituir,” y el plan autorice
esto mediante su proceso de autorización previa.
Una excepción es para los fármacos de Narrow
Therapeutic Index (NTI). Los fármacos NTI son
aquellos que tienen problemas potenciales de
equivalencia. En esos casos, al miembro se le
proporcionará el fármaco de la marca como la
escribió el médico y el miembro será responsable
solamente por el copago de la marca. Las recetas
de paciente externo son surtidas en una frecuencia
que se considere médicamente necesaria.
El uso al margen de las especificaciones
aprobadas de los fármacos se cubrirá siempre
que se cumplan todas las siguientes condiciones:
1) El fármaco sea aprobado por la FDA.
2) (A) el fármaco sea recetado por un profesional
participante autorizado en atención a la salud,
para el tratamiento de una condición que ponga
en peligro la vida; o bien, (B) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud para el
tratamiento de una condición crónica y
gravemente debilitadora, el fármaco sea
médicamente necesario para tratar esa condición,
y el fármaco se encuentre en la lista de
medicamentos preferidos del Plan. Si el fármaco
no figura en la lista de medicamentos preferidos
del plan, la solicitud del suscriptor participante
será considerada con respecto al proceso de
Autorización Previa requerida para fármacos que
no figuran en la lista de medicamentos
aprobados.
3) El fármaco haya sido reconocido para
tratamiento de esa condición, por alguna de las
siguientes autoridades: (A) Las Evaluaciones de
Fármacos de la Asociación Médica
Norteamericana. (B) Información de Fármacos
del American Hospital Formulary Service. (C)
La Información de Dispensado del Farmacopea
de Estados Unidos, Volumen 1, “Información
sobre fármacos para el profesional de atención a
la salud.” (D) Dos artículos de publicaciones
médicas importantes revisadas por expertos, que
presenten datos que apoyen el uso o los usos
propuestos al margen de las especificaciones
aprobadas, como generalmente seguros y
efectivos, a menos que exista evidencia clara y
convincente que los contradiga, presentada en
una publicación médica importante revisada por
expertos.
• Será responsabilidad del proveedor
participante presentar al plan la
documentación que compruebe el
cumplimiento con los requisitos
mencionados, si el Plan lo solicita.
• Cualquier cobertura requerida por esta
sección incluirá además servicios
médicamente necesarios asociados con la

administración de un fármaco, sujeto a las
condiciones del contrato.
• Para los propósitos de esta sección, “poner en
peligro la vida” significa una o las dos
siguientes: (1) Enfermedades o condiciones
en donde la probabilidad de muerte es alta a
menos que el curso de la enfermedad sea
interrumpido. (2) Enfermedades o
condiciones con resultados potencialmente
fatales, en donde el punto final de
intervención clínica es la supervivencia.
• Para propósitos de esta sección, “crónico y
gravemente debilitador” significa
enfermedades o condiciones que requieren
tratamiento continuo para mantener remisión
o prevenir el deterioro, y que causan una
incidencia significativa de enfermedad a
largo plazo.
Si desea información sobre si un fármaco en
particular requerirá autorización previa, o le
gustaría solicitar una lista de estos fármacos, por
favor llame al Departamento de Autorizaciones
del Plan al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 4). También puede llamar a
este número si le gustaría obtener una lista de los
fármacos NTI que aplican.
Una nota acerca de nuestra lista de fármacos
preferidos
Nuestra lista de fármacos preferidos incluye una
lista de fármacos que han sido aprobados por
nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica para
nuestros miembros. Nuestro Comité de
Farmacia y Terapéutica, compuesta por doctores
y farmacéuticos, selecciona fármacos para la lista
de fármacos preferidos, basándose en varios
factores, incluyendo la seguridad y efectividad
según ha sido determinada de una revisión de
recursos médicos y autoridad. El Comité de
Farmacia y Terapéutica se reúne al menos cuatro
(4) veces por año (trimestralmente), y más si hay
asuntos urgentes. Su meta es asegurar la
continuación del acceso de los miembros a
beneficios de fármacos conducidos por calidad,
económicos y racionales, a través de la lista de
fármacos preferidos. Nuestra lista de fármacos
preferidos también le permite obtener fármacos
que no figuran en la lista de fármacos preferidos
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para su condición, si un médico participante
determina que son médicamente necesarios. Por
favor tenga en cuenta, sin embargo, que la
presencia de un fármaco en la lista de fármacos
preferidos no garantiza que el médico de
cabecera le recete ese fármaco por para una
condición médica en particular.
Si a usted como miembro, o al público en
general, le gustaría obtener información acerca
de si un fármaco en particular se encuentra
incluido en la lista de fármacos preferidos de
CCHP, por favor llame al Departamento de
Autorizaciones del Plan al 1-877-661-6230
(En el menú principal, oprima 3).
Los beneficios incluyen:
• Medicamento inyectable y agujas y jeringas
necesarias para la administración del
medicamento inyectable cubierto. También
incluye insulina, glucagón, jeringas y agujas
y plumas para la inyección de la insulina,
tiras de prueba de glucosa sanguínea en
cantidades médicamente apropiadas para el
monitoreo y tratamiento de diabetes
dependiente de insulina, no dependiente de
insulina, y gestacional. Vitaminas prenatales
y suplementos de flúor incluido con
vitaminas o independiente de las vitaminas y
que requieren receta;
• Los aparatos desechables que son necesarios
para la administración de fármacos cubiertos,
tales como espaciadores e inhaladores para la
administración de fármacos de receta en
forma de aerosol y jeringas para los pacientes
externos que tienen que inyectarse fármacos
de receta a si mismos que no son
administrados en una jeringa previamente
llenada. El término “desechable” incluye
aparatos que pueden ser usados más de una
vez antes de desecharlos;
• Fármacos médicamente necesarios
administrados mientras un suscriptor es
paciente o residente en una casa de reposo,
hospital convaleciente o centro similar
cuando sean recetados por un médico del
plan en conexión con un servicio cubierto, y

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sean obtenidos por medio de una farmacia
designada por el plan;
• Un ciclo o curso de tratamiento de fármacos
para abandonar el tabaco por cada año de
beneficios. Al miembro se le requiere asistir
a clases o programas para abandonar el
tabaco en conjunto con los fármacos para
abandonar el tabaco.
• Fármacos y dispositivos anticonceptivos: Se
cubren todos los fármacos anticonceptivos
orales e inyectables aprobados por la FDA y
dispositivos anticonceptivos, incluyendo
implantes internos de anticonceptivos de
liberación continua y gradual. También se
cubren fármacos de anticoncepción de
emergencia, dispensados por un farmacéutico
contratista o dispensados por un farmacéutico
no contratista cuando hay una emergencia
médica y cuando el farmacéutico contratista
no está disponible.
El Plan de Salud Contra Costa no cubrirá las
siguientes exclusiones:
• Fármacos experimentales o de investigación,
a menos que los estándares de la comunidad
médica los acepten para el uso (Favor de ver
las secciones de “Información general” y
“Revisión médica independiente” a
continuación para más información sobre
cómo solicitar una revisión médica
independiente y cómo apelar una negación);
• Fármacos o medicamentos para propósitos
cosméticos;
• Medicamentos patentados o que no requieren
receta, incluyendo los siguientes artículos
que no necesitan receta: jaleas
anticonceptivas , ungüentos, espumas,
condones, etc.;
• Medicamentos que no requieren una receta
por escrito (excepto insulina y fármacos para
dejar de fumar como se describió
anteriormente, o anticonceptivos de
emergencia dispensados por un
farmacéutico);
• Suplementos dietéticos (excepto fórmulas o
productos alimenticios especiales para tratar
la fenilquetonuria o PKU), supresores del
apetito o cualquier otro fármaco o
medicamento de dieta, a menos que sea
médicamente necesario para tratar la
obesidad mórbida;
• La mayoría de los medicamentos inyectables
para uso en el hogar excepto la insulina.
Costo para el miembro: Sin copago para
medicamentos o dispositivos anticonceptivos de
receta o medicamentos de receta proporcionados
en un entorno para paciente interno, o para
fármacos administrados en el consultorio del
doctor o en un entorno para pacientes externos
durante la estadía del suscriptor en el centro.
$5 por receta por un suministro de hasta 30-34
días, incluyendo fármacos para abandonar el
tabaco. Fármacos de mantenimiento: $5 por un
suministro de 90-100 días. Los fármacos de
mantenimiento y fármacos que se recetan para
60 días o más y que usualmente se recetan para
condiciones crónicas tales como artritis,
enfermedad del corazón, diabetes o hipertensión.
Equipo médico duradero
Equipo médico apropiado para el uso en el
hogar, y que: (1) sea para uso repetido; (2)
generalmente no sea útil a una persona en la
ausencia de enfermedad o lesión; y (3) sirva
principalmente a un propósito médico.
La cobertura se encuentra limitada al equipo
estándar según la recete su doctor, que cumpla
adecuadamente con sus necesidades médicas
para usar en su hogar (o en una institución usada
como su hogar). El Plan decide si rentar o
comprar el equipo, y el Plan selecciona al
vendedor. La reparación o el reemplazo se cubre
a menos que sea por mal uso, abuso, negligencia
o pérdida. Usted debe devolvernos el equipo
cuando ya no esté recetado. El equipo cubierto
incluye oxígeno y equipo para oxígeno;
monitores de glucosa sanguínea y monitores de
glucosa sanguínea para los impedidos de la vista,
según sea médicamente necesario para diabetes
dependiente de insulina, no dependiente de
insulina y gestacional; bombas de insulina y
todos los suministros relacionados; aparatos para
la vista, excluyendo anteojos, para asistir a los

impedidos de la vista con la dosificación
adecuada de insulina, y monitores de apnea,
dispositivos podiátricos para prevenir o tratar
complicaciones de la diabetes; aparatos
pulmonares y suministros relacionados;
máquinas nebulizadoras, máscaras faciales,
tubos, suministros relacionados, dispositivos
espaciadores para inhaladores de dosis medida, y
medidores de flujo pico; bolsas de ostomía, y
catéteres urinarios y suministros;
Excluye: Artículos de confort o comodidad,
suministros desechables, excepto bolsas de
ostomía y catéteres urinarios y suministros
consistentes con los lineamientos de cobertura de
Medicare; equipo para ejercicio e higiene;
equipo experimental o de investigación;
dispositivos de naturaleza no médica, tales como
baños de sauna y elevadores, o modificaciones al
hogar o automóvil; equipo de lujo; más de una
pieza de equipo que sirve para la misma función.
Costo para el miembro: Sin cargo
Aparatos ortopédicos y prótesis
Los aparatos ortopédicos y prótesis se cubren,
incluyendo dispositivos de prótesis de reemplazo
médicamente necesarios tal como las ha recetado
un practicante certificado actuando dentro del
alcance de su certificación, y dispositivos
ortopédicos médicamente necesarios cuando las
ha recetado un médico o ordenado por un
proveedor certificado de atención a la salud
actuando dentro del alcance de su certificación.
Incluye la cobertura ara los dispositivos de
prótesis iniciales y subsecuentes y accesorios de
instalación para restaurar un método de incidente
de habla a una laringetomía, y calzado
terapéutico para diabéticos. También incluye
dispositivos de prótesis para restaurar y lograr
simetría incidente a la mastectomía.
Excluye: Zapatos correctivos, insertos al zapato
y soportes de arco, excepto para calzado
terapéutico; e insertos para individuos con
diabetes; dispositivos no rígidos como soportes
elásticos para rodilla, corsés, medias elásticas y
cinturones de liga; aparatos dentales; máquinas
electrónicas para producir voz; o más de un
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dispositivo para la misma parte del cuerpo.
Además no incluye anteojos (excepto anteojos o
lentes de contacto necesarios para después de
cirugía de cataratas).
Costo para el miembro: Sin cargo
Lentes para cataratas
Los lentes para cataratas, lentes de contacto de
cataratas, o lentes intraoculares que reemplazan
la lente natural del ojo después de cirugía de
cataratas se cubren. Además se cubren unos
anteojos convencionales o lentes de contacto
convencionales, si es necesario después de una
cirugía de cataratas con inserción de una lente
intraocular.
Costo para el miembro: Sin cargo.
Atención maternal
Los servicios profesionales y de hospital
médicamente necesarios relacionados con la
atención maternal, incluyendo: atención prenatal
y posparto y complicaciones de embarazo,
exámenes al recién nacido y cuidado de cuna
mientras la madre está hospitalizada. Incluye
proporcionar cobertura para la participación en el
programa estatal de exámenes prenatales
administrado por el Departamento Estatal de
Servicios de Salud conocido como el Programa
Expanded Alpha Feto Protein y exámenes al
recién nacido para la detección y el tratamiento
de PKU.
Servicios de hospital y médico para los
propósitos de un parto normal, parto por cesárea,
complicaciones o condiciones médicas que
surjan de un embarazo o el nacimiento
resultante.
Duración de estadía en el hospital para partos
y mastectomías
El Plan no restringe los beneficios para ninguna
estadía como paciente interno de maternidad a
menos de 48 horas en caso de un parto vaginal
normal, o a menos de 96 horas en caso de un
parto por cesárea. Esto significa que cuando una
miembro tiene a su bebé, la miembro y el doctor
pueden elegir cuánto tiempo necesita quedarse
en el hospital. Si el doctor lo ordena, el Plan

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proporcionará una visita de seguimiento dentro
de 48 horas de su alta. El doctor de la miembro,
en consulta con la miembro, decidirá si la visita
se realiza en su hogar o en uno de nuestros
centros.
Para mastectomías y disecciones de nodos
linfáticos, la duración de la estadía se
determinará por Médico del miembro en consulta
con el Miembro y consistente con procesos y
principios clínicos sólidos.
Costo para el miembro: Sin cargo
Servicios de planificación familiar
Servicios voluntarios de planificación familiar
incluyendo orientación, intervenciones
quirúrgicas para esterilización e interrupción
voluntaria del embarazo según lo permitan las
leyes estatales y federales, diafragmas y
cobertura para otros dispositivos y fármacos
anticonceptivos aprobados por la Administración
Federal de Alimentos y Fármacos que son parte
del beneficio de fármacos de receta. Cobertura
para fármacos anticonceptivos aprobados por la
Administración Federal de Alimentos y
Fármacos incluye anticoncepción de emergencia
cuando es dispensada por un farmacéutico
contratista. En el caso de una emergencia
médica, CCHP cubrirá el costo de los
anticonceptivos de emergencia si un
farmacéutico contratista no está disponible.
Costo para el miembro: Sin cargo
Servicios de transporte médicamente necesarios
Transporte de ambulancia de emergencia en
conexión con servicios de emergencia al primer
hospital que acepte al individuo para atención de
emergencia. Incluye ambulancia y servicios de
transporte de ambulancia proporcionados por el
sistema de respuesta a emergencias “911”.
Transporte de no emergencia para la
transferencia de un suscriptor desde un hospital a
otro hospital o centro, o desde un centro al hogar,
cuando sea médicamente necesario y solicitado
por un proveedor participante, y autorizado por
adelantado por CCHP.
Excluye: Cobertura para el transporte por
automóvil de pasajeros, taxi, avión (excepto en
transporte de ambulancia aérea de emergencia)
ni otras formas de transporte público. Nota: La
mayoría de nuestros centros y médicos se
encuentran ubicados cerca de paradas de
autobús. Para información sobre rutas de
autobús llame a The County Connection al
925-676-7500; a Tri Delta Transit al
925-754-4040; a BART Express al
925-782-2278 (para Central County) o al
510-236-2278 (para West County); o a Wheels al
925-455-7500.
Costo para el miembro: Sin cargoamq
Servicios de atención de emergencia a la salud
Atención de emergencia las veinticuatro horas
para una condición médica o psiquiátrica,
significa una condición médica que se manifiesta
por síntomas agudos de gravedad suficiente
(incluyendo dolor severo) de tal manera que en
la ausencia de atención médica inmediata se
podría razonablemente esperar que resulte en
alguno de los siguientes: (a) poner la salud del
paciente en peligro grave; (b) impedimento grave
en las funciones corporales; o bien disfunción
grave de cualquier órgano o parte corporal. Esto
debe proporcionarse tanto dentro como fuera del
área de servicio del plan de salud, y dentro y
fuera de los centros participantes del plan de
salud. En el caso de una emergencia médica, los
fármacos anticonceptivos de emergencia también
se cubren si las suministra un farmacéutico no
contratista cuando no hay un farmacéutico
contratista disponible.
Costo para el miembro: $5 copago (cancelado
si es hospitalizado)
Salud mental
Como parte de los servicios proporcionados a
través del programa Healthy Families, el Plan
cubre atención a la salud mental a pacientes
internos y externos durante un confinamiento
certificado en un hospital participante cuando sea
ordenado y desempeñado por un profesional de
la salud mental participante.

Paciente interno: La atención a la salud mental
durante un confinamiento certificado en un
hospital participante cuando sea ordenado y
realizado por un profesional de la salud mental
participante para el tratamiento de una condición
de la salud mental. Para miembros con
condiciones de Trastorno Emocional Grave
(SED) de un niño, el Plan proporcionará hasta
treinta (30) días de paciente interno continuos o
no continuos por año de beneficios en un
hospital participante. Para los suscriptores que
sean identificados como SED, el miembro será
entonces referido al departamento de salud
mental del condado para un tratamiento continuo
de la condición. No hay límites en casos de
Enfermedad Mental Grave (Severe Mental
Illness: SMI). Por favor vea la sección
de definiciones.
Con el acuerdo del suscriptor o solicitante u otro
adulto responsable si es apropiado, cada día de
hospitalización como paciente interno puede
sustituirse por alguno de los siguientes servicios
de salud mental de paciente externo: Dos días de
tratamiento, tres días de tratamiento de cuidados
diurnos, o cuatro visitas como paciente externo
pueden sustituirse por un día de hospitalización.
Costo para el miembro: Sin cargo
Paciente externo: La atención a la salud mental
cuando es ordenada y desempeñada por un
profesional de la salud mental participante, y
durante una emergencia psiquiátrica, sin
importar si el proveedor es un proveedor
participante del plan. Esto incluye el tratamiento
de niños que han experimentado disfunción o
trauma familiar, incluyendo abuso y negligencia
infantil, violencia doméstica, abuso de sustancias
en la familia, o divorcio y duelo. Los familiares
pueden participar en el tratamiento en la medida
que el plan lo determine que es apropiado para la
salud y recuperación del niño.
Las visitas de salud mental de paciente externo
se encuentran limitadas a veinte (20) visitas en
un año de beneficios. No hay límite para los
miembros con Enfermedad Mental Severa. Los
casos de SED serán referidos al departamento de
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salud mental del condado. Por favor vea la
sección de definiciones.
Costo para el miembro: $5 por visita
individual; $3 por visita grupal
Fármacos de receta: Los fármacos de receta
médicamente necesarios, si son recetados o
autorizados por el médico de cabecera de un
miembro para el tratamiento de una enfermedad
mental severa a cualquier edad, o para una
trastorno emocional grave de un niño como se
define arriba.
Servicios de abuso del alcohol /sustancias
Paciente interno: Hospitalización por
alcoholismo o abuso de drogas según sea
médicamente apropiado para remover las
sustancias tóxicas del sistema.
Costo para el miembro: Sin cargo
Paciente externo: Intervención por crisis y
tratamiento de alcoholismo o abuso de fármacos
como paciente externo según sea médicamente
apropiado.
El tratamiento de abuso de alcohol y drogas
como paciente externo se encuentra limitado a 20
visitas por año de beneficios. Estos servicios
están cubiertos por el programa de la
Administración de Alcohol y Otras Drogas
(AODA) del condado. Si usted cree que necesita
servicios para el abuso de sustancias, llame a la
Unidad de Acceso de Contra Costa Health
Services al 1-800-846-1652.
Costo para el miembro: $5 por visita
Servicios de atención a la salud en el hogar
Servicios proporcionados en el hogar por
personal de atención a la salud. Incluye visitas
por enfermeras registradas, auxiliares de
enfermería, asistentes certificados a la salud en el
hogar; terapia física, terapia ocupacional y
terapia del habla; y terapia respiratoria cuando
sea recetada por un practicante certificado del
plan actuando dentro del alcance de su
certificación.

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Los servicios de salud en el hogar son solamente
aquellos servicios recetados o dirigidos por un
médico participante responsable u otra autoridad
designada por el plan de salud. Si un servicio de
salud básico puede proporcionarse en más de un
entorno médicamente apropiado, la elección del
entorno para brindar la atención se encuentra a la
discreción del médico que atiende o a la de una
autoridad apropiada designada por el plan de
salud. El manejo de casos médicos puede incluir
consideración de si un servicio o entorno en
particular es rentable cuando hay una elección
entre varias alternativas de servicios o
ubicaciones médicamente apropiadas.
Excluye: Cuidado custodial.
Costo para el miembro: Sin cargo, excepto por
$5 por visita para terapia física, ocupacional y
del habla realizada en el hogar.
Atención de enfermería especializada
Los servicios recetados por el médico de
cabecera del miembro autorizado por el Plan y
proporcionados en un Centro de Enfermería
Especializada cuando es médicamente necesario.
Este beneficio incluye:
• Enfermería especializada las 24 horas al día
• Alojamiento y manutención
• procedimientos de rayos X y laboratorio
• Terapia respiratoria, terapia física, del habla
y ocupacional
• Servicios sociales médicos
• Fármacos y medicamentos recetados
• Suministros médicos
• Aparatos y equipos que normalmente
proporciona el Centro de Enfermería
Especializada
Este beneficio se limitará a un máximo de 100
días por año de beneficios en un Centro de
Enfermería Especializada, incluyendo una parte
distinguida de unidad Centro de Enfermería
Especializada de un hospital.
A la medida exigida por la ley, el Plan no requiere
que un miembro sea colocado solamente en un
Centro de Enfermería Especializada que sea un
proveedor participante si el miembro regresa a un
Centro de Enfermería Especializada después de
haber ingresado al hospital.
Atención sub-aguda
Nuevos métodos de pago, control de costos y
avances en la tecnología han llevado a estadías
más cortas en el hospital y a un aumento en el
uso de entornos alternativos o sub-agudos para el
cuidado. Una de estas alternativas para pacientes
que requieren cuidado de enfermería es un
Centro de Enfermería Especializada. Si tiene
alguna duda sobre la política de atención subaguda
del Plan, por favor llame a la Unidad de
Autorizaciones al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 4).
Excluye: Cuidado custodial.
Costo para el miembro: Sin cargo, incluyendo
la terapia física, ocupacional o del habla
realizada como paciente interno.
Terapia Física/ Ocupacional/ del Habla
Terapia Física, Ocupacional y del Habla: La
terapia puede ser proporcionada en un
consultorio médico u otro entorno apropiado
para paciente externo, hospital, centro de
enfermería especializada, u hogar. CCHP puede
requerir evaluación periódica durante el tiempo
que dure la terapia que es médicamente
necesaria.
Costo para el miembro: No se cobra por terapia
de pacientes internos. $5 por visita
proporcionada en el hogar u otro entorno para
paciente externo.
Acupuntura y Quiropráctica
Un máximo de 20 visitas por año de beneficios
por el conjunto de acupuntura y quiropráctica.
El miembro no necesita referencia del médico de
cabecera u otro médico o profesional de la salud,
pero debe usar un proveedor contratista del Plan.
Costo para el miembro: $5 por visita
Biofeedback
Máximo 8 visitas por año. Debe ser autorizado
por CCHP.
Costo para el miembro: $5 por visita

Sangre y productos sanguíneos
Procesamiento, almacén y administración de
sangre y productos sanguíneos; procedimientos y
almacenamiento de sangre, incluyendo toma y
almacén de sangre autóloga; plasma sanguínea y
derivados de sangre en entornos para paciente
interno y externo.
Costo para el miembro: Sin cargo
Información y educación para la salud
Servicios efectivos de educación para la salud,
incluyendo información con respecto a
comportamiento personal para la salud y
atención a la salud, y recomendaciones con
respecto al uso óptimo de los servicios de
atención a la salud proporcionados por el plan u
organizaciones de atención a la salud afiliados al
plan.
Costo para el miembro: Sin cargo
Hospicio
El beneficio de hospicio incluye: atención de
enfermería, servicios sociales médicos, servicios
de asistencia a la salud en el hogar, servicios de
médico, fármacos, suministros y aparatos
médicos, servicios de orientación y duelo, terapia
física, terapia ocupacional, terapia del habla,
atención de corto plazo a paciente interno,
control de dolor y administración de síntomas;
servicios de aseo y atención temporal para
paciente interno a corto plazo para ofrecer
descanso a los parientes. Por favor vea la sección
de definiciones para una explicación de algunos
de los términos especiales usados en el beneficio
de hospicio.
Los beneficios de hospicio están limitados a
aquellos individuos que sean diagnosticados con
una enfermedad terminal con una expectativa de
vida de doce meses o menos y que elijan cuidado
de hospicio para esa enfermedad en vez de los
servicios tradicionales cubiertos por el plan. Los
individuos que elijan cuidado de hospicio no
tienen derecho a ninguno de los otros beneficios
bajo el plan para la enfermedad terminal cuando
esté en efecto la elección de hospicio. La
elección de hospicio puede ser revocada en
cualquier momento.
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Costo para el miembro: Sin cargo
Transplantes
Cobertura para los transplantes de órganos
médicamente necesarios y transplantes de
médula ósea que no sean de naturaleza
experimental o investigacional. Favor de ver las
secciones de "Información general" y "Revisión
médica independiente" a continuación para más
información sobre cómo solicitar una revisión
médica independiente y cómo apelar una
negación) Gastos razonables médicos y de
hospital de un donador o de un individuo
identificado como donador prospecto, si estos
gastos están directamente relacionados al
transplante para un suscriptor.
Los cargos de examinación de parientes para
identificación de transplantes de médula ósea se
cubren. Los cargos asociados con la búsqueda y
examinación de donadores no familiares de
médula ósea por medio de un Registro de
Donantes reconocido, si estos costos se
relacionan directamente con el transplante
anticipado para un suscriptor, y cargos asociados
con la obtención de órganos de donantes a través
de un Banco de Transplante de Donadores
reconocido.
Costo para el miembro: Sin cargo
Cirugía reconstructiva: Cobertura
relacionada con mastectomía y disección de
nodos linfáticos
Cobertura para cirugía reconstructiva para
restaurar y lograr simetría, y cirugía realizada
para corregir o reparar estructuras anormales del
cuerpo causadas por defectos congénitos;
anormalidades del desarrollo, traumatismo,
infección, tumores o enfermedad relacionada con
cualquiera de las siguientes: a) mejorar la
función, b) crear una apariencia normal en la
medida de lo posible (También incluye
dispositivos de prótesis o cirugía reconstructiva
para restaurar y lograr simetría relacionada con
mastectomía, así como cobertura de todas las
complicaciones de una mastectomía, incluyendo
linfedema). La cobertura no incluye cirugía
cosmética que sea realizada para alterar o re-

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moldear las estructuras normales del cuerpo con
el fin de mejorar la apariencia.
Costo para el miembro: Sin cargo
Otros beneficios
Cualquier beneficio adicional o mejorado
requerido en la sección 1300.67 del Título 28 del
Código de Reglamentos de California son
beneficios cubiertos.
El Plan de Salud Contra Costa está obligado a
proporcionar servicios básicos de atención a la
salud médicamente necesarios, los cuales
incluyen:
• Evaluación anual de cáncer cervical
(Incluyendo el papanicolau convencional y la
opción de cualquier prueba de cáncer
cervical aprobada por la FDA)*
• Dispositivos de prótesis o cirugía
reconstructiva después de una mastectomía
• Auto-cuidado diurno para diabéticos
• Diagnóstico, tratamiento y manejo apropiado
de la osteoporosis
• Condiciones que afectan directamente la
mandíbula superior o inferior, o
articulaciones de huesos asociados
• Laringetomías
• Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos
del feto
El Plan de Salud Contra Costa no se rehusará a
cubrir o rechazar el continuar cubriendo o
limitando la cantidad, extensión o tipo de
cobertura disponible para un individuo debido a
las siguientes condiciones:
• Ceguera o ceguera parcial
• Impedimento físico o mental
• Condiciones atribuibles al dietilstilbestrol o
exposición al dietilstilbestrol
*Nota: Cobertura de costos de rutina de
atención a pacientes asociados con ensayos
clínicos
Para un inscrito diagnosticado con cualquier
forma de cáncer y aceptado en un ensayo clínico
de fase I, fase II, fase III o fase IV para cáncer, el
Plan de Salud proporcionará cobertura por
“costos de rutina de atención a pacientes” (sujeto
a copagos aplicables) relacionado con el ensayo
clínico si el médico a cargo del miembro
recomienda participación en el ensayo clínico
luego de determinar que la participación en el
ensayo clínico tiene un potencial significativo
para beneficiar al miembro. El objetivo del
ensayo clínico debe tener una intención
terapéutica y no ser sólo para examinar
la toxicidad.
El Plan de Salud se reserva el derecho de
restringir la cobertura para ensayos clínicos a
hospitales y médicos participantes en California,
a menos que el protocolo del ensayo no sea
proporcionado en California; el ensayo clínico
debe, sin embargo, ser aprobado por uno de
los siguientes:
• Institutos Nacionales de Salud;
• La Administración Federal de Alimentos y
Fármacos;
• el Departamento Estadounidense de Defensa;
• el Departamento Estadounidense de Asuntos
de los Veteranos ; o bien,
• Involucrar un fármaco que esté exento bajo
los reglamentos federales de una nueva
aplicación de fármaco.
El pago de los servicios proporcionados por un
proveedor participante asociado con el ensayo
clínico será a la tarifa acordada. Sin embargo, en
el caso de que un ensayo clínico sea conducido
por un proveedor no participante, el pago será a
la tarifa negociada que el Plan de Salud pagaría
de otro modo a un proveedor participante por los
mismos servicios (menos los copagos que
apliquen).
NOTA: Si un proveedor no participante se rehúsa a aceptar las
tarifas del proveedor participante del Plan, el miembro puede ser
facturado por el proveedor no participante por cantidades en
exceso de lo que el Plan de Salud pagaría de otro modo a un
proveedor participante por los mismos (menos los copagos
que apliquen).
Manejo de diabetes
El siguiente equipo y suministros para el manejo
y tratamiento de diabetes que usa insulina,
diabetes que no usa insulina, y diabetes
gestacional, están cubiertas según sean
médicamente necesarios y sean autorizados por
el plan.

• Monitores de glucosa sanguínea y tiras de
examen de glucosa sanguínea;
• Monitores de glucosa sanguínea diseñados
para asistir al impedido visual;
• Bombas de insulina y todos los suministros
relacionados necesarios;
• Tiras de medición de cetona en la orina;
• Lancetas y dispositivos para punción de
lanceta;
• Plumas para inyección de la insulina;
• Dispositivos podiátricos para prevenir o
tratar complicaciones relacionadas con la
diabetes;
• Jeringas para insulina;
• Aparatos para la vista, excluyendo anteojos,
para asistir a los impedidos de la vista con la
dosificación adecuada de insulina.
A los miembros con beneficios de receta
también se les cubre lo siguiente, si es
médicamente necesario:
• Insulina;
• Medicamentos de receta para el tratamiento
de la diabetes;
• Glucagón.
Para la diabetes se proporciona cobertura para
capacitación del auto-manejo como paciente
externo, entrenamiento y terapia médica
necesaria para habilitar un miembro a usar
adecuadamente el equipo, suministros y
medicamentos enumerados arriba y capacitación
de diabetes como paciente externo, educación y
terapia médica de nutrición bajo la dirección o
receta de aquellos servicios por el médico
participante del inscrito.
EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES
Generalidades: Ningún servicio es un beneficio
al cual tiene derecho un miembro por el Plan, a
menos que sea médicamente necesario y sea un
beneficio cubierto según se define en el
Reglamento de Healthy Families, aún cuando no
esté específicamente catalogado como exclusión
o limitación. El simple hecho de que un médico
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u otro proveedor recete, ordene, recomiende o
apruebe un servicio o suministro no lo hace
médicamente necesario. El Plan de Salud
excluye de la cobertura todos los servicios, ya
sea que se describan como beneficios en este
Comprobante de Cobertura o no, que no sean
médicamente necesarios, a menos que se
requiera que se cubra el beneficio conforme al
Reglamento de Healthy Families. Cuando un
servicio no está cubierto, se excluyen todos los
servicios relacionados con el servicio no
cubierto, salvo que dicha exclusión no aplique a
servicios que normalmente cubriríamos para
tratar complicaciones que surjan del servicio
no cubierto.
Cambios al Plan: No se adquieren derechos con
el tiempo. Los beneficios, las exclusiones y las
limitaciones de este Plan están sujetos a cambio,
cancelación o descontinuación en todo momento
ya sea por el Consejo de Seguros Médicos de
Riesgos Administrados o por el Plan de Salud
después de que se proporcione aviso por escrito
con un mínimo de treinta y un (31) días de
anticipación por el Plan de Salud al suscriptor.
En caso de circunstancias no previstas, es posible
que usted sea notificado en un plazo máximo de
catorce días siguientes al cambio. Guarde todos
los cambios o modificaciones adicionales que
reciba en el folleto EOC original. Los
beneficios por servicios, suministros, equipos o
fármacos proporcionados después de la fecha
efectiva de alguna modificación, limitación,
exclusión o cancelación se proporcionarán con
base en dicha modificación, limitación, exclusión
o cancelación.
Todos los servicios de salud están limitados a las
redes de proveedores del Plan de Salud
(incluyendo la Red del Centro Médico Regional
del Condado y el Centro Médico Regional de
Contra Costa y la Red de Proveedores
Comunitarios), quienes han sido contratados por
el Plan como proveedores participantes, salvo los
servicios de atención de emergencia o necesidad
urgente, de planificación familiar y otros
beneficios autorizados.
En caso de que se den circunstancias más allá del
control del Plan, tales como guerra, disturbios,

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epidemia o desastre natural que afecte al
personal o las instalaciones del condado, el Plan
tomará las medidas apropiadas (en el grado que
sea posible) para remitir a los miembros a otros
proveedores participantes. Si no están
disponibles otros proveedores participantes, se
remitirá a los miembros a otros proveedores
médicamente apropiados. En tales
circunstancias, otros proveedores médicamente
apropiados harán lo posible por proporcionar los
servicios que se necesiten; si es necesario, los
miembros deben acudir al médico o hospital más
cercano para recibir servicios de emergencia.
Posteriormente, el Plan de Salud proporcionará
el reembolso correspondiente por tales servicios
de emergencia.
Únicamente los servicios que se describan
específicamente en el presente Comprobante de
Cobertura y Formulario de Divulgación son
beneficios del Plan de Salud Contra Costa.
Dichos servicios son beneficios únicamente si se
obtienen de acuerdo con los procedimientos que
se describen en este documento, incluyendo
todos los requisitos de autorización y
remisión/coordinación por parte del médico de
cabecera del miembro.
A menos que se especifiquen excepciones a las
siguientes exclusiones en otra parte de este
documento o en alguna cláusula adicional, anexo
o modificación a este documento, no se
proporcionan beneficios por ningún servicio o
artículo excluido o que exceda los límites
especificados arriba en la sección de
“Beneficios” o que sea para:
1. Alcoholismo – Alcoholismo, tratamiento y
rehabilitación del alcoholismo, abuso de
sustancias controladas o tratamiento y
rehabilitación por abuso de sustancias
controladas, ya sea como paciente interno o
externo, sin importar si fueron ordenados por
mandato judicial, salvo según se establezca
en el presente Comprobante de Cobertura;
2. Atención médica por condiciones que la ley
estatal o local requiere que se traten en un
centro público;
3. Dependencia química – Admisiones por
dependencia química (sin importar si fueron
ordenados por mandato judicial) a menos que
sean médicamente necesarias por
desintoxicación médica aguda;
4. Artículos de conveniencia - Artículos de
conveniencia tales como teléfonos,
televisores, bandejas para visitantes y
artículos de higiene personal;
5. Cosmético – Cirugía cosmética, recetada
para uso cosmético y “cirugía reconstructiva”
a menos que sea considerada médicamente
necesaria por un proveedor participante del
Plan de Salud, y a menos que sea, en la
medida permitida por la ley estatal, para
“mejorar funciones” o restaurar “la
apariencia normal.” La cirugía
reconstructiva después de una mastectomía
tampoco está excluida;
6. Cuidados dentales – Todo servicio usualmente
prestado por dentistas o cirujanos bucales (que
no sea para el tratamiento de tumores de la
encía y anestesia y cargos asociados del
plantel por servicios dentales realizados en un
ambiente de paciente interno para un
procedimiento dental donde la condición
clínica o condición médica subyacente del
paciente requiere que dicho procedimiento se
realice en un ambiente de hospital, o donde el
inscrito tenga menos de siete (7) años de edad,
o tenga una discapacidad del desarrollo, sin
importar la edad) incluyendo radiografías
dentales, higiene dental, incidente de
hospitalización por lo mismo; ortodoncia
(servicios dentales para corregir
irregularidades o maloclusiones de los dientes
para el uso de dentaduras, implantes dentales
(endosteales, subperiosteales o transosteales)
tratamiento de las encías, articulaciones de la
mandíbula, mandíbulas, o otros servicios
dentales. Intervención quirúrgica para
corregir la alineación de la mandíbula o
cirugía de la ATM u ortognática, y servicios
para tratar una maloclusión se cubren
únicamente en caso de ser médicamente
necesarios para el tratamiento de un
padecimiento médico, no dental;

7. Pruebas de ADN – Las pruebas genéticas no
están cubiertas salvo donde el Plan determine
que son médicamente necesarias para tratar al
miembro por una enfermedad heredable. Las
pruebas genéticas no serán cubiertas por
razones no médicas o cuando el miembro no
tenga indicación médica ni una historia de
anormalidad genética en la familia;
8. Elegibilidad – Servicios y beneficios otorgados
antes de la fecha efectiva de la cobertura del
miembro o después de la fecha en que la
persona deje de ser miembro (salvo según se
disponga con respecto a una extensión de
beneficios al amparo del presente Plan);
9. Servicios de equipo o instalaciones de
emergencia por condiciones que no sean de
emergencia;
10. Experimental – Todo servicio de atención
médica, fármaco, dispositivo o tratamiento que
se determine por el Plan de Salud que es
experimental o de investigación. Los servicios
de experimentación o investigación puede
incluir cualquier tratamiento, terapia,
procedimiento, fármaco o uso de fármaco,
centro o uso de centro, equipo o uso de equipo,
aparato o uso de aparato, o suplemento que no
está reconocido en estar de acuerdo con los
estándares médicos profesionales generalmente
aceptados o de los cuales no se ha determinado
la seguridad o la eficacia para el uso en el
tratamiento de una enfermedad particular,
lesión o condición médica para la cual se
recomienda o receta el artículo o servicio. Un
fármaco no está excluido bajo esta sección
sobre la base de que el fármaco sea recetado
para un uso diferente del uso para el cual éste
ha sido aprobado para la comercialización por
la Administración Federal de Alimentos y
Fármacos, siempre y cuando se cumplan todas
las siguientes condiciones: 1) el fármaco sea
aprobado por la FDA y 2) (A) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud , para el
tratamiento de una condición que ponga en
peligro la vida; o bien, (B) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud para el
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tratamiento de una condición crónica y
gravemente debilitadora, el fármaco sea
médicamente necesario para tratar esa
condición, y el fármaco figure la lista de
medicamentos preferidos del Plan. Si el
fármaco no figura en la lista de medicamentos
preferidos del plan, la solicitud del suscriptor
participante será considerada con respecto al
proceso de acuerdo de pago por fármacos que
no figuran en la lista de medicamentos
aprobados. 3) El fármaco ha sido reconocido
para tratamiento de esa condición, por alguna
de las siguientes autoridades: (A) Las
Evaluaciones de Fármacos de la Asociación
Médica Norteamericana. (B) Información de
Fármacos del American Hospital Formulary
Service. (C) La Información de Dispensado del
Farmacopea de Estados Unidos, Volumen 1,
“Información sobre fármacos para el
profesional de atención a la salud.” (D) Dos
artículos de publicaciones médicas importantes
revisadas por expertos, que presenten datos que
apoyen el uso o los usos propuestos al margen
de las especificaciones aprobadas, como
generalmente seguros y efectivos, a menos que
exista evidencia clara y convincente que los
contradiga, presentada en una publicación
médica importante revisada por expertos. Las
determinaciones del Plan de Salud conforme a
esta exclusión están sujetas a revisión externa e
independiente, según se establece en las leyes
estatales;
11. Mejoras al hogar/vehículo – Toda
modificación o anexo que se haga a
residencias, propiedad o vehículos
motorizados, incluyendo rampas, elevadores,
ascensores de escaleras, piscinas, sistemas de
filtración de aire, equipo de control ambiental,
spa, jacuzzi o controles manuales para
automóviles;
12. Baterías para aparatos auditivos – Las baterías
para aparatos auditivos no están cubiertas salvo
según se establezca en este Comprobante de
Cobertura;
13. Tratamiento por infertilidad - Fertilización in
vitro, procedimiento de transferencia

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intratubárica de gametos (G.I.F.T.) o toda
forma de fertilización inducida;
14. Programas de aprendizaje y superación
personal – El tratamiento de síndrome
hiperkinético, discapacidad de aprendizaje,
problemas de conducta, retraso en el
desarrollo, retraso mental y/o autismo en niños
(aparte de diagnóstico) o asociado con
programas de lectura, vocacionales,
educacionales, recreacionales, de arte, terapia
de danza o música, control de peso o ejercicio,
a menos que se determine que dichos
programas sean médicamente necesarios para
enfermedades o trastornos mentales graves
(SMI o SED) conforme se requiera por las
leyes estatales;
15. Beneficios de atención de largo plazo –
Incluyendo cuidados de enfermería
especializada de largo plazo en un centro
autorizado, así como cuidados temporales, se
excluyen salvo donde CCHP determine que
constituyen alternativas satisfactorias y menos
costosas a los beneficios mínimos básicos.
Esta sección no incluye beneficios de cuidados
de enfermería especializada de corto plazo o
beneficios de hospicio según los beneficios
descritos de “Atención de enfermería
especializada” y “Cuidados de Hospicio.”
16. Fármacos perdidos o robados – Sujetos a la
revisión caso por caso realizada por el personal
de CCHP/PBM con la documentación
apropiada requerida por el plan de salud.
17. No beneficios – Cualquier servicio, fármaco,
equipo, tratamiento u otro beneficio que no sea
médicamente necesario, o que se enumere
como exclusión en el presente Comprobante de
Cobertura o en el reglamento del programa
Healthy Families o no cumple con los
lineamientos clínicos usados para determinar la
cobertura del servicio;
18. Cuidados no especializados – Cuidados que
pueden ser proporcionados de manera segura y
eficaz por familiares o personas no certificadas
o supervisadas por una enfermera local, salvo
en el caso de servicios de hospicio;
19. Obesidad – Programas de control de peso, a
menos que se determine por el Director
Médico del Plan de Salud que son
médicamente necesarios;
20. Donadores de órganos – Cualquier servicio
(que no sea de emergencia o servicios
médicamente necesarios que surjan o sean
causados por complicaciones resultantes de la
extracción de órganos del donador) que se
preste a un miembro en relación con servicios
de donador de órganos de transplante cuando el
receptor del transplante no sea un miembro,
salvo según se establezca en el presente
Comprobante de Cobertura (Vea
“Transplantes” en la Sección de “Beneficios”);
21. Transplante (mayor) de órganos - Transplantes
de órganos no médicamente necesarios o
aquellos que sean de naturaleza experimental o
de investigación. (Favor de ver las secciones de
"Información general" y "Revisión médica
independiente" a continuación para más
información sobre cómo solicitar una revisión
médica independiente y cómo apelar una
negación);
22. Otra cobertura de salud – Servicios que son
elegibles para reembolso por seguro o que se
encuentran cubiertos al amparo de otro plan de
seguro o de servicios de atención a la salud.
CCHP proporcionará servicios en el momento
de la necesidad, y el miembro o su tutor
cooperará para asegurarse de que CCHP reciba
reembolso por dichos beneficios;
23. Medicamentos, suministros y dispositivos de
venta libre – Por ejemplo, medicamentos que
no requieran receta, vitaminas, suplementos
minerales o alimenticios, o alimentos para
dietas especiales o suplementos nutritivos
(aún si son especificados por un médico en un
formato de receta) que no sean beneficio de
Healthy Families; Esta exclusión no aplica a
fórmulas o productos alimenticios especiales
para tratar fenilquetonuria (PKU);
24. Manejo del dolor – Confinamiento en un
centro de manejo del dolor para tratar o curar
dolor crónico, salvo para el manejo
médicamente necesario del dolor en un centro
de manejo del dolor, lo cual tal vez se cubra,

sujeto a requisitos de autorización previa y
lineamientos sobre revisión concurrente. El
Plan de Salud cubre servicios de manejo del
dolor mediante sus proveedores participantes,
incluyendo hospitales participantes para dolor
difícil de tratar, o tracción;
25. Dispositivos para el pene – Dispositivos de
implante para el pene y cirugía relacionada,
salvo donde la cirugía o los dispositivos sean
médicamente necesarios para una condición no
psiquiátrica o algún tratamiento para o
relacionado con una disfunción sexual de
origen físico, diferente a servicios excluidos
por ser de infertilidad. Independientemente de
si el dispositivo o la cirugía es para una
condición no psiquiátrica, los servicios de
emergencia que surjan o estén relacionados con
dispositivos de implante para pene se cubrirán
en caso de ser clínicamente apropiados y
consistentes con la buena práctica profesional;
26. Exámenes físicos – Exámenes físicos e
inmunizaciones, que se requieran para obtener
certificación, empleo, seguro, participación en
la escuela o en deportes recreacionales, que
sean ordenados por mandato judicial, o para
viajar, a menos que el examen corresponda al
programa de exámenes físicos de rutina;
27. Enfermería privada – Servicios de enfermería
privada o especial, a menos que sean
médicamente necesarios y se autoricen como
parte de la admisión a un hospital autorizado o
un plantel de enfermería especializada;
28. Cuidados psiquiátricos – Servicios
psiquiátricos a pacientes internos o externos
según se establezcan y se limiten en este
Comprobante de Cobertura (Vea "Salud
Mental" en la Sección de "Beneficios"). Los
beneficios no incluyen pruebas diagnósticas de
inteligencia o discapacidades de aprendizaje o
servicios relacionados con retraso mental,
tratamiento de autismo (excepto el diagnóstico
inicial), la terapia psiquiátrica como condición
de libertad provisional o bajo palabra, o
mandatos judiciales, pruebas psicológicas de
habilidades, aptitudes, inteligencia o
tratamiento de condiciones crónicas, a menos
que se determine que dichos servicios sean
médicamente necesarios para enfermedades o
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trastornos mentales graves (SMI o SED)
conforme se requiera por las leyes estatales;
29. Auto referido – No proporcionado, recetado o
referido por el médico de cabecera del
miembro ni autorizado de conformidad con los
requerimientos del Plan de Salud, excepto por
aquellos servicios para los cuales no se
requiere remisión por el médico de cabecera y
no se requiere autorización por disposiciones
específicas de este Comprobante de Cobertura;
30. Cirugías de cambio de sexo – Para o
relacionado con cirugía inter-sexo (cirugías de
cambio de sexo) o complicaciones resultantes,
a menos que determine el Director Médico del
Plan de Salud que son médicamente necesarias;
31. Disfunción sexual – Relacionado con
disfunción sexual cuyo origen no sea físico;
32. Envejecimiento de la piel – Relacionado con el
diagnóstico y tratamiento para retardar o
revertir los efectos de envejecimiento de la
piel;
33. Dejar de fumar – Fármacos o ayudas para dejar
de fumar a menos que se receten en conjunto
con un programa de dejar de fumar
proporcionado a los miembros por el Plan;
34. Transporte – Servicios de transporte que no
sean servicios de ambulancia de emergencia u
otros servicios de transporte contemplados
específicamente en este Comprobante de
Cobertura;
35. Reversión de vasectomía y ligadura de trompos
– O relacionado con la reversión de vasectomía
y ligadura de trompos, repetición de
vasectomía o ligadura de trompos, o la
infertilidad que surja de dichos servicios, salvo
en los casos donde los servicios son
médicamente necesarios;
36. Atención a la vista – Cirugía para corregir error
refractivo (incluyendo pero no limitándose a
queratomía radial, queratoplastía refractiva,
LASIK y otras formas de corrección de la vista
por láser u otras técnicas), lentes y armazones
para anteojos, que no sean los anteojos que se
necesitan después de cirugía de cataratas, los
cuales se encuentran cubiertos conforme a
beneficios de Anteojos y Lentes para Cataratas,

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según se establezca en este Comprobante de
Cobertura;
37. Compensación al trabajador – Tratamiento por
lesión corporal o enfermedad que surja os se
sostenga en el transcurso de alguna ocupación
o empleo por compensación, utilidad o
ganancia, para el cual se proporcionen o se
paguen beneficios conforme a algún plan de
beneficios de compensación al trabajador.
CCHP proporcionará servicios en el momento
de la necesidad, y el miembro o su tutor
cooperará para asegurarse de que CCHP reciba
reembolso por dichos beneficios.
INFORMACIÓN GENERAL
Coordinación de Beneficios
Las siguientes disposiciones de Coordinación de
Beneficios (COB) se aplican al pago de facturas
por el Plan de Salud Contra Costa cuando un
miembro cuente con cobertura médica adicional.
Los beneficios proporcionados bajo este plan de
salud serán coordinados con cualquier otra
cobertura médica que tenga usted. Si usted es
elegible para recibir beneficios al amparo de Otra
Cobertura Médica (OHC) para servicios que han
sido proporcionados a expensas del Plan de
Salud, entonces el Plan de Salud y nuestros
proveedores participantes se reservan el derecho
de obtener el reembolso de cualquier plan OHC
por el costo de los servicios proporcionados,
pero no en exceso de la cantidad pagadera
conforme a dicho plan. En este caso se le pediría
que firme los documentos necesarios para que
dicho pago se efectuara al Plan de Salud o su
proveedor participante. CCHP coordinará los
beneficios de una manera tal que la cobertura
proporcionada sea secundaria a cualquier otra
cobertura, excepto Medi-Cal.
Proceso de recuperación de terceras personas
y responsabilidades de los miembros
El miembro acuerda que, si los beneficios de este
Acuerdo son provistos para tratar una lesión o
enfermedad causada por el acto equivocado u
otros daños resultando de actos equivocados u
omisión antes que CCHP sea autorizado a ser
reembolsado, el miembro debe:
• El reembolso a CCHP por el costo razonable
de los servicios pagados por CCHP hasta el
punto permitido por el Código Civil de
California sección 3040 inmediatamente bajo
recopilación de daños por él o ella , ya sea
por acción o ley, por acuerdo o lo contrario;
y
• Cooperar completamente con la ejecución de
los derechos de embargo de CCHP por el
valor de los servicios provistos por CCHP
hasta el punto permitido bajo el Código Civil
de California sección 3040. El embargo de
CCHP puede ser presentado con la persona
cuyo acto causó las lesiones, su agente o la
corte.
Se debe autorizar a CCHP al pago, reembolso,
subrogación y la recuperación de terceras
personas y el miembro debe cooperar
completamente a efectuar y proteger los
derechos de CCHP incluyendo la pronta
notificación de un caso que envuelva la posible
recuperación de una tercera persona.
Pago a proveedores
La participación del Plan de Salud Contra Costa
en el programa Healthy Families no incluye las
penalidades económicas para proveedores
diseñadas para limitar la atención a la salud.
Algunos proveedores del Plan de Salud Contra
Costa reciben salario. Otros reciben honorarios
por cada uno de los servicios que proporcionan,
más una cuota por administración de casos que
se basa, en parte, en la cantidad total de atención
a la salud que se proporciona a todos los
miembros en la red de proveedores de la cual
ellos forman parte. No se hace ningún pago a
proveedores basado directamente en su uso de
servicios de remisión. Los miembros que deseen
recibir más información sobre los pagos a
proveedores pueden comunicarse con la Unidad
de Asuntos de Proveedores (Provider Affairs
Unit) del Plan de Salud al teléfono 925-313-6008
o con el proveedor de su propia comunidad.

Responsabilidades y derechos de los
miembros
Los derechos de los miembros incluyen, mas no
se limitan a:
1. Como miembro del Plan de Salud Contra
Costa, usted tiene derecho a recibir atención
médica sin importar su raza, religión,
educación, sexo, herencia cultural,
discapacidades físicas o mentales, o situación
económica. Usted tiene derecho a servicios
de intérprete sin costo, y tiene derecho a
presentar una reclamación o queja si no se
satisfacen sus necesidades lingüísticas.
2. Tiene derecho a recibir servicios médicos
apropiados, accesibles y culturalmente
sensibles.
3. Tiene derecho a elegir un médico de
cabecera, el cual se responsabilizará de
proporcionar, coordinar y supervisar la
atención a su salud.
4. Tiene derecho a que le den citas dentro de un
periodo de tiempo razonable.
5. Tiene derecho a participar en las decisiones
sobre la atención a su salud. Lo anterior
incluye el derecho a formular documentos de
Voluntades Anticipadas y rehusar
tratamiento en el grado permitido por la ley.
6. Tiene derecho a recibir respuesta respetuosa
a todas sus preguntas del Plan de Salud
Contra Costa.
7. Tiene derecho a presentar una queja verbal o
escrita, y a desinscribirse. Tiene derecho a
solicitar una audiencia imparcial. Tiene
derecho a información sobre el Plan de
Salud, la cual incluye pero no se limita a:
beneficios y exclusiones, atención en horas
inhábiles y de emergencia, remisiones a
proveedores y servicios especializados,
procedimientos concernientes a la elección y
el cambio de proveedores, y tipos y cambios
de servicios.
8. Tiene derecho a confidencialidad
concerniente a su atención médica. Tiene
derecho a que le informen sobre el motivo de
la presencia de toda persona mientras se
proporcionan cuidados.
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9. Tiene el derecho de acceso a su expediente
médico.
10. Tiene derecho a examinar y recibir una
explicación de sus facturas.
Los derechos de los miembros incluyen, mas
no se limitan a:
1. Es su responsabilidad leer todos los
materiales del Plan de Salud para que
entienda cómo utilizar sus beneficios del
Plan. Llame a un representante de Servicio
al Miembro cuando tiene preguntas. Es su
responsabilidad adherirse a las disposiciones
para miembros del Plan, según se explican en
el presente Comprobante de Cobertura y
Formulario de Divulgación.
2. Es su responsabilidad proporcionar
información completa y precisa sobre sus
enfermedades médicas pasadas y actuales,
incluyendo medicamentos y otros asuntos
relacionados.
3. Es su responsabilidad seguir el plan de
tratamiento recomendado por los
proveedores de la atención a su salud.
4. Es su responsabilidad hacer preguntas sobre
su condición y el plan de tratamiento hasta
entenderlos totalmente.
5. Es su responsabilidad llegar a sus citas
programadas o llamar con un mínimo de 24
horas de anticipación para cancelarlas.
6. Es su responsabilidad llamar con
anticipación para re-surtido de recetas.
7. Es su responsabilidad ser respetuoso y
cooperar con las personas que brindan
servicios de atención a la salud a usted y su
familia.
8. Es su responsabilidad participar activamente
en su salud y la salud de su familia. Esto
significa cuidar a los problemas antes de que
se tornen graves, siguiendo las indicaciones
de su proveedor, tomando todos sus
medicamentos según las recetas, y
participando en programas que le mantengan
sano.

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Reclamaciones y quejas
Si usted tiene una reclamación acerca de algún
servicio que recibe del Plan de Salud Contra
Costa o acerca de su médico o cualquier
proveedor, por favor intente primero discutir el
problema donde surgió. Si no se puede resolver
el problema, llame a Servicio a Miembros para
ayudarle al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 2). Puede presentar una
reclamación escrita o acudir en persona a la
oficina del Plan de Salud Contra Costa para
discutir el problema.
Si usted presenta una reclamación, su
representante de Servicio a Miembros intentará
corregir el problema. Los representantes de
Servicio a Miembros intentarán resolver todas
las solicitudes y reclamaciones de miembros en
el momento en que se haga el primer contacto.
Si esto no funciona, usted puede presentar una
reclamación formal o “queja”. Una queja puede
ser una expresión de insatisfacción escrita o
verbal, y se resolverá dentro de un plazo de
treinta (30) días. Usted nos puede escribir a la
dirección anterior o llamar a Servicio al
Miembro al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 2). El siguiente proceso de
queja permite la resolución de su queja.
A. Todas las solicitudes escritas o verbales se
dirigirán inicialmente a un representante de
Servicio a Miembros. Todas las quejas se
consideran confidenciales y la información se
utiliza exclusivamente para la investigación y
resolución de su queja. La información se
guarda en un entorno seguro y se mantiene la
confidencialidad de conformidad con las
políticas sobre la confidencialidad de la
información médica.
B. El miembro que presenta una queja recibirá
un acuse de recibo dentro de un plazo de
cinco (5) días. También se le proporcionará
al miembro el nombre y número telefónico
de un representante de servicio a miembros
específico para contactarlo.
C. En un plazo máximo de treinta (30) días a
partir de la recepción de la queja, ésta se
estudiará y se determinará una resolución.
CCHP no proporciona niveles múltiples de
resolución de quejas o apelaciones.
D. Se concederá al miembro un plazo de ciento
ochenta (180) días a partir de algún incidente
o acción que dé lugar a la insatisfacción del
miembro, para que éste presente una queja.
PROCESO DE APELACIONES DE RECLAMACIONES
Y SERVICIOS.
La denegación de reembolso o beneficios puede
ser materia de una queja. Si usted siente que se
le ha denegado un beneficio necesario conforme
al Plan, o el reembolso por un beneficio, puede
presentar una solicitud escrita para
reconsideración a Servicio al Miembro dentro de
un plazo de ciento ochenta (180) días siguientes
a la fecha de la denegación del plan. El Plan de
Salud le dará respuesta verbal a su solicitud
escrita de reconsideración en un plazo de 30 días
después de recibirlo.
Revisiones expeditas
El proceso de Revisiones Expeditas se aplica a
solicitudes de servicios o suministros que:
• Usted no ha recibido autorización o una
remisión para servicios que usted cree que
non médicamente necesarios; o
• Usted actualmente recibe servicios que usted
cree que son médicamente urgentes, y que
usted cree que el Plan debe seguir
proporcionando.
Puede pedir al Plan de Salud que se utilice este
proceso cuando presente una queja o una
solicitud de consideración. Emplearemos el
Proceso de Revisiones Expeditas si podría dañar
gravemente a su salud el esperar treinta (30) días
por un Proceso de Revisión Expedita. Para casos
de revisiones que requieran el manejo expedito,
haremos una decisión no más de tres días
después de recibir su solicitud.
Si negamos su solicitud de una revisión expedita,
le avisaremos por escrito dentro de un plazo de
tres días, y utilizaremos en su lugar el proceso
normal de quejas de treinta (30) días para que
revisen su solicitud.

Cuando quiera que haya un caso que requiera la
revisión expedita, el miembro también tiene
derecho a dar aviso inmediato de la queja al
Departamento de Atención a la Salud
Administrada.
Cómo presentar una reclamación ante el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada
El Departamento de Atención a la Salud
Administrada es responsable de regular los
planes de servicio de atención a la salud. Si
usted tiene una queja de su plan de salud,
primero debe llamar por teléfono a su Plan de
Salud al 1-877-661-6230 e utilizar el proceso
de queja de su plan de salud antes de
comunicarse con el departamento El utilizar
este proceso de queja no le excluye a usted del
uso de los derechos o recursos legales
potenciales que le estén disponibles. Si usted
necesita ayuda con una queja que implique
una emergencia, una queja que no haya sido
resuelta a su satisfacción por su plan de salud,
o un queja que haya permanecido sin resolver
durante más de 30 días, puede llamar al
departamento para solicitar ayuda. Es
posible también que usted sea candidato a una
revisión médica independiente (Independent
Medical Review: IMR). Si usted es elegible
para una IMR, el proceso de la IMR
proporcionará una revisión imparcial de las
decisiones médicas tomadas por un plan de
salud, que se relacionan con la necesidad
médica de un servicio o tratamiento
propuesto, decisiones sobre cobertura de
tratamientos que sean de índole experimental
o de investigación, y disputas sobre el pago de
servicios médicos urgentes o de emergencia.
El departamento tiene además un número
telefónico de acceso gratuito
(1-888-HMO-2219) y una línea TDD
(1-877-688-9891) para los impedidos del oído
y del habla. El sitio web en Internet del
departamento http://www.hmohelp.ca.gov
tiene en línea formularios de queja,
formularios de solicitud de IMR
e instrucciones.
Derecho a conferencia
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Si usted tiene una enfermedad terminal y el Plan
le niega un servicio experimental o de
investigación, usted cuenta con sesenta (60) días
para escribir a Servicio a Miembros para solicitar
una conferencia. Dentro de un plazo de treinta
(30) días, el Plan organizará una conferencia con
usted y/o sus designados para estudiar los
motivos de la denegación y las posibles
alternativas. Un representante del plan que tenga
la autoridad de determinar la disposición de la
queja conducirá la conferencia. Si su médico y
el Director Médico del Plan creen que un retraso
resultará en un tratamiento substancialmente
menos efectivo, se programará la conferencia en
un plazo no mayor de cinco (5) días laborables a
partir de la recepción de su solicitud.
Además de solicitar una conferencia, usted puede
también solicitar de inmediato una revisión
médica independiente (IMR) con el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada. Consulte la siguiente sección para
más información sobre IMR. El departamento
tiene además un número telefónico de acceso
gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD
(1-877-688-9891) para los impedidos del oído y
del habla.
Revisión Médica Independiente (IMR)
Revisión Médica Independiente de Servicios
Experimentales o de Investigación
Si el Plan ha negado al miembro un servicio,
medicamento, dispositivo, procedimiento u otra
terapia (referido como el “Servicio Solicitado”),
considerando que éste es un servicio
experimental o de investigación, el miembro
tiene derecho a solicitar una revisión médica
independiente, que ofrece el proceso de Revisión
Médica Independiente (IMR) del Departamento
de Atención a la Salud Administrada (DMHC).
El miembro puede ser candidato a esta revisión si:
• El médico participante o ajeno al plan
certifica que el miembro tiene una condición
que pone en riesgo la vida o es gravemente
debilitante; y
• El médico participante o ajeno al plan
certifica que las terapias acostumbradas no
han resultado efectivas para mejorar la
condición; y

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• El médico participante o ajeno al plan ha
recomendado que el servicio solicitado puede
ser más beneficiosa que ninguna terapia
acostumbrada que esté disponible; y
• El Plan de Salud ha negado al miembro la
cobertura de este servicio solicitado; y
• Este servicio solicitado sería un beneficio si
no se considerara un servicio experimental o
de investigación.
Nota:
• El Plan notificará por escrito a los inscritos
elegibles de la oportunidad de solicitar una
IMR en un plazo máximo de cinco días
laborables siguientes a la decisión de negar la
cobertura;
• El Departamento de Atención a la Salud
Administrada no requiere que el inscrito
participe en el sistema de quejas del Plan
antes de buscar una IMR de una negación por
una terapia experimental o de investigación.
• Si el médico participante o ajeno al plan
determina que la terapia propuesta sería
significativamente menos efectiva si no se
iniciara prontamente, se deben emitir los
análisis y la recomendación de los expertos
en el panel IMR dentro de un plazo de siete
días a partir de la recepción de la solicitud de
la revisión expedita.
Revisión Médica Independiente (IMR) de
Negaciones basadas en Necesidad Médica
Usted también tiene derecho a solicitar una
revisión médica independiente de servicios de
atención a la salud en disputa por el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada si usted cree que los servicios han
sido indebidamente negados, modificados o
retrasados por el Plan de Salud Contra Costa o
por uno de nuestros proveedores contratados.
Un “servicio de atención a la salud en disputa” es
cualquier servicio de atención a la salud que sea
elegible para cobertura conforme a su contrato de
suscriptor, el cual ha sido negado, modificado o
retrasado por el Plan de Salud Contra Costa o
por uno de nuestros proveedores contratados
total o parcialmente porque el servicio no es
médicamente necesario.
El proceso de revisión médica independiente es
adicional a los demás procedimientos o recursos
de los que usted pudiera disponer. Usted no
paga ningún tipo de cuotas de solicitud o
procesamiento por una revisión médica
independiente. Usted tiene derecho a
proporcionar información para apoyar la
solicitud de revisión médica independiente. Un
formulario de solicitud de revisión médica
independiente debe acompañar a toda carta de
disposición sobre queja que usted reciba del
Plan, y la cual niegue, modifique o retrase
servicios de atención a la salud por no
considerarlos como médicamente necesarios.
Una decisión de no participar en el proceso de
revisión médica independiente puede causar que
usted pierda el derecho de entablar una acción
legal en contra del Plan con respecto a los
servicios de atención a la salud en disputa.
Cómo se decidirá sobre la elegibilidad para
revisión médica independiente
El DMHC tendrá la autoridad final de determinar
si un caso califica para IMR. Su solicitud de
revisión médica independiente será estudiada por
el DMHC para confirmar que:
1. (a) Su proveedor ha recomendado un servicio
de atención a la salud como médicamente
necesario; o
(b) Usted ha recibido servicios de cuidados
urgentes o de emergencia que un proveedor
determinó que fueron médicamente
necesarios; o
(c) Usted ha consultado a un proveedor
dentro del plan (contratado) para el
diagnóstico o tratamiento de la condición
médica para la cual usted busca una revisión
médica independiente;
2. El servicio de atención a la salud en disputa
ha sido negado, modificado o retrasado por el
Plan o por uno de sus proveedores
contratados, basado total o parcialmente en la
decisión de que el servicio no es
médicamente necesario.
3. Usted ha presentado una queja o una
solicitud de reconsideración con el Plan o su

proveedor contratado y la decisión en disputa
es ratificada o permanece sin resolver
después de treinta (30) días. Si su queja o
solicitud de reconsideración requiere una
revisión expedita, usted puede presentarla
inmediatamente al Departamento de
Atención a la Salud Administrada. En casos
extraordinarios, el Departamento de Atención
a la Salud Administrada puede entonces
suprimir el requisito de que usted siga el
proceso de quejas del Plan de Salud Contra
Costa.
Si se halla que el caso de un miembro es elegible
para revisión médica independiente, se someterá
la disputa a un especialista médico, quien hará
una determinación independiente de si la
atención es médicamente necesaria. Usted
recibirá una copia de la evaluación hecha sobre
su caso. Si la revisión médica independiente
determina que el servicio es médicamente
necesario para el miembro, el Plan proporcionará
los servicios de atención a la salud.
Para casos no urgentes, la organización de
revisión médica independiente designada por el
Departamento de Atención a la Salud
Administrada debe rendir su determinación en un
plazo no mayor a treinta (30) días a partir de la
recepción de su solicitud de revisión médica
independiente y los documentos de apoyo. Para
caso urgentes que impliquen un riesgo inminente
y grave para su salud, incluyendo más no
limitados a: la pérdida potencial de la vida, un
miembro, o una función corporal principal, dolor
intenso, o el deterioro inmediato y grave de su
salud, la organización de revisión médica
independiente debe rendir su determinación en
un plazo no mayor a tres (3) días laborables.
Para más información concerniente al proceso
de revisión médica independiente, o para
pedir una solicitud, por favor llame al
Departamento de Atención a la Salud
Administrada. El departamento tiene además
un número telefónico de acceso gratuito (1-
888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-
9891) para los impedidos del oído y del habla.
El sitio web en Internet del departamento
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
http://www.hmohelp.ca.gov tiene en línea
formularios de queja, formularios de solicitud
de IMR e instrucciones.
Defensor Público del Departamento de
Servicios de Salud del Condado
Si usted no ha recibido una respuesta
satisfactoria utilizando el proceso de queja del
Plan, el Defensor Público le puede aconsejar
sobre sus derechos, ayudarle a preparar una
apelación, abogar por usted en una audiencia
imparcial, o trabajar con usted al comunicarse
con el Departamento de Atención a la Salud
Administrada. Llame al 1-800-699-2872.
OTRA INFORMACIÓN
Donación de órganos y tejidos
Donar órganos y tejidos provee muchos
beneficios sociales. La donación de órganos y
tejidos permite a los recipientes de los
transplantes que tengan vidas plenas y
significativas. En la actualidad la necesidad de
transplantes de órganos excede por mucho la
disponibilidad. Si usted está interesado en la
donación de órganos, por favor hable con su
médico. La donación de órganos comienza en el
hospital en el hospital cuando un paciente es
pronunciado que tiene muerte cerebral y es
identificado como un potencial donador de
órganos. Una organización que obtiene órganos
estará involucrada para coordinar las actividades.
La página de Internet del Departamento de Salud
y Servicios Humanos es
(http://www.organdonor.gov) tiene información
adicional sobre cómo donar sus órganos y
tejidos.
Derecho a revisión
Si usted sostiene que su cobertura fue cancelada
debido a su condición de salud o sus requisitos
de servicios de atención a la salud, usted puede
solicitar una revisión de la cancelación por el
Director del Departamento de Atención a la
Salud Administrada llamando al 916-324-8176 y
por los Centros Federales de Servicios de
Medicaid y Medicare (CMS) llamando al
415-744-3618.

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Política en contra de la discriminación
El Plan de Salud Contra Costa no discrimina al
contratar personal ni en prestar servicios de
atención a la salud, en base a raza, color, origen
nacional, ascendencia, religión, sexo, estado
civil, orientación sexual, edad o discapacidad.
La ley federal requiere que el Plan de Salud
actúe de conformidad con el Título VI de la Ley
de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley contra la
Discriminación por Edad de 1975, la Ley para
Norteamericanos con Discapacidades de 1990 y
otras leyes que apliquen a beneficiarios de
fondos federales, y todas las demás leyes y reglas
aplicables. Contamos con personal bilingüe para
asistir a los miembros.
DIVULGACIÓN CONFORME A LA LEY
PARA NORTEAMERICANOS CON
DISCAPACIDADES
Acceso físico
El Plan de Salud Contra Costa se ha esmerado
para asegurarse de que sus oficinas, así como las
oficinas e instalaciones de los proveedores del
Plan estén accesibles para los discapacitados. Si
usted no puede localizar a un proveedor
accesible, por favor llame a nuestro número sin
costo de Servicio al Miembro al 1-877-661-6230
(en el menú principal, oprima 2) y un
representante de Servicio al Miembro le ayudará
a encontrar a otro proveedor.
Acceso para impedidos del oído
Si usted está discapacitado del oído, puede
comunicarse con nuestro departamento de
Servicio al Miembro mediante el servicio
California Relay al 1-800-735-2929.
Acceso para impedidos de la vista
Este Comprobante de Cobertura y otros
materiales importantes del Plan se ofrecerán en
formatos alternativos para los impedidos de la
vista. Están disponibles versiones en letra
grande impresa y en disco de computadora, y
este Comprobante de Cobertura está disponible
en audiocasete. Para formatos alternativos o
para recibir ayuda directa en leer el EOC y otros
materiales, por favor llame a un representante de
servicio al cliente al 1-877-661-6230 (en el menú
principal, oprima 2).
La Ley para Norteamericanos con
Discapacidades de 1990
El Plan de Salud Contra Costa cumple con la
Ley para Norteamericanos con Discapacidades
de 1990 (ADA). Esta ley prohíbe la
discriminación basada en discapacidades. La ley
protege a los miembros discapacitados contra la
discriminación en lo relativo a servicios del
programa. Asimismo, la sección 504 de la Ley
de Rehabilitación de 1973 establece que a
ninguna persona discapacitada calificada se le
deberá excluir, en base a su discapacidad, de
participar en ningún programa o actividad que
reciba fondos o beneficios de asistencia
económica federal, ni se le deberá negar los
beneficios de dicho programa o actividad, ni
sujetarle a discriminación bajo tal programa o
actividad.
Quejas sobre acceso por discapacidad
Si usted cree que el plan o sus proveedores han
fallado al no responder a sus necesidades de
acceso por discapacidad, usted puede presentar
una queja al Plan de Salud Contra Costa
llamando al 1-877-661-6230 (en el menú
principal, oprima 2).
Si su queja sobre acceso por discapacidad
permanece sin resolver, puede comunicarse con:
ADA Coordinator
Managed Risk Medical Insurance Board
P.O. Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
(916) 324-4695
Los impedidos del oído deberán llamar al
Servicio Relay de California al 711(TTY).
Aviso de prácticas de información
La Ley sobre la Confidencialidad de la
Información Médica (sección 56 y siguientes del
Código Civil de California) dispone que el Plan
de Salud Contra Costa guardará la
confidencialidad de la información médica sobre
un paciente, inscrito o suscriptor y no revelará
dicha información a menos que la divulgación

sea autorizada por el paciente, inscrito o
subscriptor, o sea autorizada por estatuto
conforme al Código Civil.
La Ley sobre Protección de la Privacidad de
Información de Asegurados (sección 791 y
siguientes del Código de Seguros de California)
dispone que el Plan de Salud Contra Costa puede
recopilar información personal de personas
diferentes al (a los) individuo(s) que soliciten
cobertura de seguro. El Plan no revelará ninguna
información personal o privilegiada sobre un
individuo, la cual haya recopilado o recibido en
conexión con una transacción de seguros, a
menos que la divulgación cuente con la
autorización escrita del (de los) individuo(s).
Los individuos que hayan solicitado cobertura de
seguro mediante el Plan tienen derecho de acceso
y corrección de la información personal que se
haya recopilado en conexión con la solicitud de
cobertura de seguro. Una declaración que
describe las políticas y los procedimientos del
Plan de Salud Contra Costa para conservar la
confidencialidad de los expedientes médicos,
está disponible y se proporcionará a los
miembros que la soliciten.
Para más información sobre estas políticas y sus
derechos, usted puede comunicarse con:
Member Services
Contra Costa Health Plan
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553
EL CCHP SE COMPROMETE A PROTEJER
SU PRIVACIDAD
Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER
USADA Y DIVULGADA LA
INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y
CÓMO PUEDE USTED CONSEGUIR
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR
FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
¿Quién seguirá este aviso?
Este Aviso describe las prácticas de Privacidad
del Condado de Contra Costa para:
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
• El Centro Médico Regional Contra Costa
• Los Centros Ambulatorios de Atención a la
Salud ubicados en Antioch, Bay Point,
Brentwood, Concord, El Cerrito, Martínez,
North Richmond, Pittsburg y Richmond
• Los Centros de Salud Mental del Condado de
Contra Costa , y el Plan de Salud Mental
Contra Costa.
• Los Centros de Salud Públicos y los
programas del Condado de Contra Costa
• Los programas de Servicios para el Abuso
del Alcohol y otras Drogas, del Condado de
Contra Costa.
• Los Servicios de Emergencias Médicas
• El Plan de Salud Contra Costa
• Todos los empleados, médicos, personal
profesional de atención a la salud y otras
personas autorizadas para registrar
información en su expediente médico o de
salud.
• Los voluntarios o personas trabajando con
nosotros para ayudarlo.
• Los empleados seleccionados del condado,
responsables del pago y del apoyo en
función.
• Todos los proveedores con los cuales
contratan las entidades nombradas para
brindar servicios médicos.
Todas las entidades nombradas anteriormente
seguirán los términos de este Aviso. Además,
todos los mencionados deben compartir
información médica con los demás para el pago
del tratamiento o para propósitos de operaciones
de atención a la salud según se describen en este
Aviso.
Nuestra promesa respecto a su información
médica
Contra Costa Health Services documenta la
atención y los servicios que recibe usted de
manera escrita y en expedientes electrónicos. En
este Aviso, nos referiremos a esos expedientes
con el nombre de “información médica”
Necesitamos esta información para brindarle
atención a la salud y servicios al cliente de
calidad, evaluar los beneficios y demandas,
administrar el alcance de la atención a la salud,
medir el desempeño y cumplir con los requisitos

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Healthy Families EOC
legales y de reglamento. Entendemos que la
información médica sobre usted y su salud es
personal. Nos comprometemos a proteger su
información médica y a adherirnos a todas las
leyes estatales y federales relacionadas con la
protección de ésta.
Este Aviso le informará de las maneras en que
podríamos utilizar y divulgar información
médica acerca de usted. También describe sus
derechos y ciertas obligaciones que tenemos con
respecto al uso y la divulgación de la
información médica.
Por ley se nos requiere:
• asegurarnos de que la información médica
que lo identifica se mantenga privada (con
ciertas excepciones);
• entregarle este Aviso describiendo nuestros
deberes legales y prácticas de privacidad con
respecto a su información médica; y
• seguir los términos del Aviso que están
actualmente vigentes.
Cómo podríamos usar y divulgar su
información médica.
En algunas ocasiones se nos permite por ley usar
y divulgar su información médica sin su permiso.
Describimos brevemente estos usos y estas
divulgaciones y damos algunos ejemplos.
Alguna información médica, como cierta
información del paciente acerca de su salud
mental, abuso de drogas y alcohol y pruebas
genéticas y de VIH tienen requisitos más
estrictos para su uso y divulgación, y su permiso
se obtendrá antes de ciertos usos y
divulgaciones. Sin embargo, existen algunas
circunstancias en las cuales este tipo de
información puede usarse o divulgarse sin su
permiso. Si se convierte en un cliente de nuestros
programas de Servicios para el Abuso de
Alcohol y Drogas, le daremos un aviso por
escrito diferente, como lo estipula la ley, acerca
de sus derechos de privacidad para su
información médica acerca de la dependencia
química.
La cantidad de información médica que se use o
se divulgue sin su permiso variará dependiendo
del propósito. Por ejemplo, cuando le enviamos
un recordatorio, una cantidad limitada de
información médica se usará o se divulgará. En
otras ocasiones, podríamos necesitar usar o
divulgar más información médica, como por
ejemplo cuando brindamos tratamiento médico.
Para el tratamiento
Podríamos usar su información médica para
proporcionarle tratamientos o servicios.
Podríamos divulgar su información médica a
doctores, enfermeras, terapeutas, técnicos,
internos, estudiantes de medicina, residentes u
otro personal de atención a la salud que esté
involucrado en cuidarle o en ofrecerle consejos
médicos, o bien a intérpretes que se necesiten
para lograr que el tratamiento esté accesible para
usted. Por ejemplo, un doctor podría usar la
información de su expediente médico para
determinar qué tipo de medicamentos, terapia o
procedimientos son apropiados para usted. El
plan de tratamiento seleccionado por su doctor
será documentado en su expediente para que
otros profesionales de la salud puedan coordinar
las diferentes cosas que necesita, como
prescripciones, análisis, referencias, etc.
También podríamos divulgar su información
médica a personas ajenas a nuestros centros que
podrían estar involucradas en continuar con su
atención médica, tales como enfermerías
especializadas, otros proveedores de salud,
administradores de caso, compañías de
transporte, agencias comunitarias, familiares y
farmacias contratadas/afiliadas.
Para pagos
Podríamos usar y divulgar su información
médica para que el tratamiento y los servicios
que usted reciba puedan ser facturados y el pago
podría ser recopilado de usted, una compañía de
seguros o una tercera parte. Por ejemplo,
podríamos necesitar darle la información de su
plan de salud acerca de una cirugía que recibió,
para que su plan de salud nos pague. Además le
podríamos informar a su plan de salud acerca de
un tratamiento propuesto para determinar si su
plan cubrirá el tratamiento o medicamento.

También podríamos compartir su información,
cuando sea apropiado, con otros programas del
gobierno como Medicare o Medi-Cal, para
coordinar sus beneficios y pagos.
El Plan de Salud Contra Costa podría usar o
divulgar su información médica para determinar
la elegibilidad de los beneficios del plan, obtener
premiums, facilitar el pago del tratamiento y los
servicios que recibió por parte de proveedores de
atención a la salud, determinar la responsabilidad
del plan para los beneficios y coordinarlos.
Para operaciones de atención a la salud
Podríamos usar y divulgar su información
médica para algunas operaciones de atención a la
salud. Por ejemplo, podríamos usar su
información médica para revisar la calidad de los
tratamientos y servicios que brindamos, para
educar a nuestros profesionales de atención a la
salud y evaluar el desempeño de nuestro personal
encargado de su salud. También podríamos
combinar información médica de muchos
pacientes para decidir qué servicios adicionales
deberíamos ofrecer o si algunos tratamientos
nuevos son efectivos. Su información médica
también podría ser usada o divulgada para
propósitos de obtener licencia o acreditación.
El Plan de Salud Contra Costa podría usar y
divulgar su información de salud para cumplir
con actividades necesarias relacionadas con el
seguro. Los ejemplos incluyen: aseguramiento,
clasificación premium, conducir o ordenar una
revisión médica, servicios legales y de auditoría,
detección de fraudes y abusos, planificación
empresarial, manejo y administración general.
Para recordatorios
Podríamos contactarlo para recordarle que tiene
una cita o para informarle que debería hacer una
cita en uno de nuestros centros.
Para beneficios y servicios relacionados con
la salud
Podríamos contactarlo para informarle de los
beneficios y servicios que brindamos. No
venderemos ni daremos su información a una
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agencia ajena con el propósito de venderle sus
productos.
Para alternativas de tratamiento
Podríamos decirle o recomendarle las opciones o
alternativas posibles de tratamiento que le
pueden ser de interés.
Para recaudación de fondos
Podríamos contactarlo para brindarle
información acerca de la recaudación de dinero
para el hospital y sus operaciones a través de una
fundación relacionada con el hospital. Sólo
usaríamos información de contacto, como su
nombre, dirección, teléfono y las fechas en que
recibió el tratamiento o los servicios en el Centro
Médico Regional Contra Costa. Si no quiere que
el hospital lo contacte con motivo de la
recaudación de fondos, escriba a la Oficina de
Privacidad del Condado de Contra Costa, 50
Douglas Dr., Compliance Unit, Suite 310-E,
Martinez, CA 94553.
Para el directorio del hospital
Cuando usted es paciente en el Centro Médico
Regional Contra Costa, nosotros creamos un
directorio del hospital que sólo contiene su
nombre y su ubicación en el hospital. La
información de este directorio será expuesta a
personas que pregunten por su nombre, a menos
que se oponga por escrito al momento de la
admisión. (Nota: Si se le admite en una unidad
de atención psiquiátrica, ninguna información de
usted estará en la lista del directorio del
hospital.)
A familiares y otros cuando usted está
presente
En ocasiones un familiar u otra persona
involucrada en su atención estará presente
cuando discutamos su información médica. Si
usted se opone, por favor díganos y no
discutiremos su información médica, o le
pediremos a la persona que se retire.
A familiares y otros cuando usted no está
presente
Puede haber ocasiones en las que sea necesario
divulgar su información médica a un familiar u
otra persona involucrada en su atención debido a

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Healthy Families EOC
que esta es una emergencia, usted no está
presente, o usted no tiene la capacidad de tomar
la decisión de aceptar u oponerse. En estos casos,
usaremos nuestro juicio profesional para
determinar si es el mejor momento para divulgar
su información médica. Si es así, nos
limitaremos a divulgar la información médica
que sea directamente relevante a la persona
involucrada en su atención a la salud. Por
ejemplo, podríamos permitirle a alguien recoger
una prescripción por usted.
Para la investigación
La investigación de cualquier tipo puede
involucrar el uso o divulgación de su
información médica. Su información médica por
lo general puede usarse o divulgarse para la
investigación sin su permiso si un Consejo de
Revisión Institucional (Institutional Review
Board: IRB) aprueba tal uso o divulgación. Un
IRB es un comité que es responsable, bajo la ley
federal, de revisar y aprobar los temas humanos
de la investigación para proteger la seguridad y
el bienestar de los participantes y la
confidencialidad de nuestra información médica.
Su información médica podría ser importante
para futuros esfuerzos de investigación y para el
desarrollo de nuevos conocimientos. Por
ejemplo, algún estudio de investigación podría
involucrar una revisión de esquemas para
comparar los resultados de pacientes que
recibieron diferentes tipos de tratamiento.
Podríamos divulgar su información médica a
investigadores que preparan llevar acabo un
proyecto de investigación. En ocasiones, los
investigadores se comunican con pacientes para
conocer su interés respecto a participar en ciertos
estudios de investigación. Sólo se puede inscribir
en dichos estudios después de haber sido
informado acerca del estudio, haber tenido la
oportunidad de hacer preguntas, y haber indicado
su disposición de participar firmando un
formulario de consentimiento.
Según lo solicite la ley
Divulgaremos su información médica cuando sea
solicitada por la ley federal, estatal o local.
Para evitar una amenaza seria a la salud o a
la seguridad
Podríamos usar y divulgar su información
médica cuando sea necesario para prevenir o
disminuir una amenaza seria o inminente a la
salud o la seguridad de usted o alguien más.
Cualquier divulgación sería para alguien capaz
de ayudar a detener o reducir la amenaza.
Para ayuda en caso de desastre
Podríamos divulgar su nombre, ciudad donde
vive, edad, sexo, y condición general a una
organización pública o privada de ayuda en caso
de desastre, con el fin de ayudar a los esfuerzos
en caso de desastre y para avisar a su familia
acerca de su ubicación y condición, a menos que
usted se oponga en ese momento.
Para la donación de órganos y tejido
Si usted es un donador de órganos o tejido,
podríamos divulgar su información médica a un
banco de órganos o a organizaciones que
manejan la adquisición de órganos o el
transplante de órganos, ojos o tejido, si es
necesario, para facilitar la donación y el
transplante de órganos o tejido.
Para actividades militares y seguridad nacional
Algunas veces podríamos usar o divulgar la
información médica del personal de las fuerzas
armadas a las autoridades militares
correspondientes cuando ellos crean que es
necesario cumplir apropiadamente con misiones
militares. También podríamos divulgar su
información médica a oficiales federales
autorizados según sea necesario para la
seguridad nacional y actividades de inteligencia
o para la protección del presidente u otros
oficiales y dignatarios del gobierno.
Para la indemnización del trabajador
Podríamos divulgar su información médica para
la indemnización del trabajador o programas
similares, como lo establece la ley. Por ejemplo,
podríamos comunicar su información médica con
respecto a lesiones o enfermedades relacionadas
con el trabajo a administradores de quejas,
compañías aseguradoras y otros responsables de

evaluar su reclamo de los beneficios de la
indemnización para trabajadores.
Para divulgaciones de salud pública
Podríamos usar o divulgar su información
médica para propósitos de salud pública. Estos
propósitos por lo general son los siguientes:
• para prevenir o controlar enfermedades (tales
como cáncer o tuberculosis), lesiones o
discapacidad;
• para reportar nacimientos y muertes;
• para informar posibles abusos o negligencias
en niños o para identificar posibles víctimas
de abuso, negligencia o violencia doméstica;
• para informar la reacciones a medicamentos
o problemas con productos o aparatos
médicos;
• para informar a la gente de productos
retirados del mercado que podrían estar
usando;
• para informar a una persona que pudo haber
estado expuesta a una enfermedad o en riesgo
de contraer o propagar una enfermedad o
condición; así como
• para cumplir con las leyes federales y
estatales que rigen la seguridad en el lugar de
trabajo.
Para las actividades de fiscalización de
la salud
Como proveedores de atención y planes de salud,
estamos sujetos a fiscalizar al acreditar y
certificar a agencias federales y estatales. Estas
agencias podrían hacer auditorias en nuestras
operaciones y actividades, y en ese proceso,
podrían revisar su información médica.
Para juicios y otras acciones legales
En conexión con los juicios u otros
procedimientos legales, podríamos divulgar su
información médica en respuesta a un mandato
judicial o administrativo o en respuesta a un
citatorio, petición de descubrimiento, orden
judicial, convocatoria u otro proceso legal.
Podríamos divulgar su información médica a
cortes, abogados y empleados de la corte en el
curso de la curaduría y ciertos procedimientos
judiciales o administrativos. También podríamos
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
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usar y divulgar su información médica hasta el
punto permitido por la ley, sin su consentimiento
para la defensa de un juicio.
Para hacer cumplir la ley
Si se pide hacer cumplir la ley, y según sea
autorizado o solicitado por la ley, nosotros
podríamos divulgar información médica:
• para identificar o localizar a un sospechoso, un
fugitivo, testigo material o persona extraviada;
• acerca de una posible víctima de un crimen
si, bajo ciertas circunstancias limitadas,
somos incapaces de obtener el acuerdo de la
persona;
• acerca de una posible muerte que se sospecha
sea el resultado de una conducta criminal;
• acerca de una conducta criminal en uno de
nuestros centros; y
• en caso de una emergencia médica, para
reportar un crimen, la ubicación de éste o las
víctimas; o la identidad, descripción o
ubicación de la persona que cometió el
crimen.
Para jueces forenses y directores de
funerarias.
Podríamos divulgar información médica a un
juez forense o a un examinador médico para
identificar a una persona fallecida o para
determinar la causa de la muerte. También
podríamos divulgar información médica de los
pacientes a los directores de funerarias, según
sea necesario para que cumplan con sus
obligaciones.
Presos
Si usted es un recluso de una institución
correccional o está bajo la custodia de un oficial
responsable de hacer cumplir la ley, podríamos
divulgar su información médica a la institución
correccional para ciertos propósitos, por ejemplo,
para proteger la salud o la seguridad de usted o
alguien más. Nota: Bajo la ley federal que nos
solicita darle a usted este Aviso, los presos no
tienen los mismos derechos para controlar su
información médica que otros individuos.

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Todos los demás usos y las divulgaciones de su
información médica requieren su previa
autorización por escrito.
Otros usos y divulgaciones de la información
médica que no se contemplen en este Aviso o en
las leyes correspondientes a nosotros, serán
realizadas sólo con su permiso escrito. Si usted
nos da permiso para usar o divulgar su
información médica, usted puede revocar ese
permiso, por escrito, en cualquier momento. Por
favor observe que la revocación no aplicará para
ningún uso o divulgación con autorización de su
información médica que empezó antes de que
nosotros recibiéramos su revocación. Además, si
usted dio su autorización para obtener una póliza
de seguro, incluyendo cobertura de nuestra
atención a la salud, no se le permite revocarla
hasta que la aseguradora ya no pueda protestar
contra la póliza expedida a su reclamo bajo la
póliza.
Sus derechos con respecto a su información
médica
Su información médica es propiedad del
Condado de Contra Costa. Sin embargo, usted
tiene los siguientes derechos, con respecto a su
información médica, como sus expedientes
médicos y registros de facturación. Esta sección
describe cómo puede ejercer estos derechos.
Derecho de inspección y copia
Con algunas excepciones, usted tiene el derecho
de ver y recibir copias de su información médica
que se usó para tomar decisiones acerca de su
atención o acerca de sus beneficios del plan de
salud.
Si le gustaría ver o recibir una copia de tal
expediente, por favor escríbanos a la dirección
donde recibió la atención. Si usted no sabe dónde
se encuentra el expediente que quiere, por favor
escríbanos a la Oficina de Privacidad del
Condado de Contra Costa en, 50 Douglas Dr.,
Compliance Unit, Suite 310-E, Martinez, CA
94553. Podríamos cobrar una cuota por los
costos de copiado, envío u otras acciones
relacionadas con su solicitud. Si no tenemos el
expediente que pidió pero sabemos quién lo
tiene, le diremos a quién contactar para
solicitarlo.
Podríamos negar su solicitud de inspección y
copia en algunas limitadas circunstancias. Si se
le negó el acceso a la información médica, en la
mayoría de los casos, usted tendría la revisión de
la negación. Otro profesional en atención a la
salud con licencia, elegido por los Servicios de
Salud de Contra Costa revisará su solicitud y la
negación. La persona que lleve acabo la revisión
no será la persona que negó su solicitud.
Nosotros cumpliremos con los resultados de
la revisión.
Derecho a corregir o actualizar su
información médica
Si siente que su información médica está
incorrecta o que falta información importante,
puede solicitar que corrijamos o agreguemos
(corrijamos) su expediente. Por favor escríbanos
y díganos su inquietud y por qué deberíamos
hacer la corrección. Envíe su solicitud a la
Oficina de Privacidad del Condado de Contra
Costa en, 50 Douglas Dr., Compliance Unit,
Suite 310-E, Martinez, CA 94553.
Podríamos negar su solicitud de una
modificación si no la hace por escrito o si no
incluye un motivo para apoyar su solicitud.
Además, podríamos negar su solicitud si nos
pide corregir información que:
• no fue creada por nosotros;
• no es parte de la información médica
conservada por o para nosotros;
• no es parte de la información que se le
permite inspeccionar o copiar; o
• es exacta y está completa en el expediente.
Le haremos saber nuestra decisión dentro de 60
días después de su solicitud. Si estamos de
acuerdo con usted, corregiremos o agregaremos
la información a su expediente.
Si negamos la solicitud, usted tiene el derecho de
enviar una adenda o papel escrito por usted, que
no pase de 250 palabras, con respecto a cualquier

punto o declaración que usted crea está
incompleta o incorrecta en su expediente. Si
usted indica claramente por escrito que quiere
que la adenda sea parte de su expediente médico,
nosotros la adjuntaremos en sus expedientes y la
incluiremos siempre que divulguemos algo del
punto o declaración que usted cree que está
incompleta o incorrecta.
Derecho a una cuenta de divulgaciones
Usted tiene derecho a recibir una lista de
divulgaciones de su información médica que
hemos realizado. Una cuenta o lista no incluye
ciertas divulgaciones, por ejemplo, divulgaciones
para llevar acabo un tratamiento, pago y
operaciones de atención a la salud; divulgaciones
que ocurrieron antes del 14 de abril de 2003,
divulgaciones que usted nos autorizó hacer por
escrito, divulgaciones de su información médica
hechas a usted, divulgaciones a personas que
actúan en representación suya.
Para solicitar esta lista o cuenta de
divulgaciones, debe enviar su solicitud por
escrito a la Oficina de Privacidad del Condado
de Contra Costa en 20 Allen St., Martinez, CA
94553. Su solicitud debe aclarar el periodo de
tiempo a cubrir, el cual no debe ser mayor a seis
años y no debe incluir fechas antes del 14 de
abril de 2003. Usted tiene derecho a una cuenta
de divulgación en cualquier periodo de 12 meses
sin ningún cargo. Si solicita cuentas adicionales
después de los 12 meses, podríamos cobrarle una
cuota.
Derecho a solicitar restricciones en usos y
divulgaciones de su información médica.
Usted tiene el derecho de solicitar una restricción
o limitación en la información médica que
usamos o divulgamos sobre su tratamiento, pago
u operaciones de atención a la salud. Sin
embargo, por ley, no tenemos por qué que
aceptar su solicitud. Ya que creemos firmemente
que esta información es necesaria para manejar
apropiadamente la atención de nuestros
miembros,/pacientes, en raras ocasiones
concedemos una solicitud. Si accedemos,
cumpliremos con su solicitud a menos que se
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necesite la información para proporcionarle
tratamiento de emergencia.
Para solicitar restricciones, usted debe hacer su
solicitud por escrito a la Oficina de Privacidad
del Condado de Contra Costa en 50 Douglas Dr.,
Compliance Unit, Suite 310-E, Martinez, CA
94553. En su solicitud, debe decirnos (1) qué
información quiere restringir, (2) si quiere
restringir nuestro uso o divulgación; o ambos y
(3) para quién quiere que apliquen las
restricciones, por ejemplo, divulgaciones a
su cónyuge.
Derecho a elegir cómo quiere que le enviemos
la información.
Usted tiene derecho a solicitar que nos
comuniquemos con usted sobre asuntos médicos
de cierta manera o en cierta ubicación. Por
ejemplo, puede pedir que sólo le hablemos al
trabajo o que usemos un apartado postal cuando
le enviemos correo.
Para solicitar comunicados confidenciales, debe
hacer su solicitud por escrito, especificar cómo o
dónde desea ser contactado y enviarlo la Oficina
de Privacidad del Condado de Contra Costa en
50 Douglas Dr., Compliance Unit, Suite 310-E,
Martinez, CA 94553. Cuando podamos aceptar
razonablemente y de forma legal su solicitud, lo
haremos.
Derecho a una copia impresa de este Aviso
Usted tiene derecho a una copia impresa de este
aviso, si la solicita. Una manera de obtener una
copia de este aviso es pedirla en el área de
registro en cualquier edificio de Contra Costa
Health Services. O llamar a Servicio a Miembros
del Plan de Salud Contra Costa al número
1-877-661-6230 (En el menú principal, oprima
2), o a la Oficina de Privacidad del Condado de
Contra Costa al número 925-957-5430.
También puede obtener una copia de este Aviso
http://www.cchealth.org/policies/hipaa_statement.php
Cambios a este Aviso
Podríamos cambiar este Aviso y nuestras
prácticas de Privacidad en cualquier momento
siempre y cuando el cambio concuerde con la ley

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federal y estatal. Cualquier Aviso revisado
aplicará para la información médica que ya
tenemos al momento del cambio y para cualquier
información médica creada o recibida después de
que el cambio tenga efecto. Nosotros
mandaremos una copia de nuestro Aviso vigente
a todos los centros de Contra Costa Health
Services y en nuestro sitio web:
http:www.cchealth.org/policies/hipaa_statement.php
La fecha efectiva del Aviso estará en la primera
página, en la esquina superior derecha.
Preguntas
Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, por
favor pónganse en contacto con la Oficina de
Privacidad del Condado de Contra Costa al
número 925-957-5430.
La Oficina de Derechos Civiles ha establecido
una línea de atención telefónica gratuita sobre
privacidad, para permitir al público hacer
preguntas relacionadas con los reglamentos de
privacidad Puede contactar la línea de privacidad
en el número 1-866-627-7748.
Quejas
Si usted cree que sus derechos de privacidad
fueron violados, puede presentar una queja con
cualquiera de los siguientes:
Para los miembros del Plan de Salud Contra
Costa, favor de llamar a Servicio a
Miembros, al número 1-877-661-6230 (En el
menú principal, oprima 2)
Puede escribir a la Oficina de Privacidad del
Condado de Contra Costa en 50 Douglas Dr.,
Compliance Unit, Suite 310-E, Martinez, CA
94553, o llame a nuestra línea de atención
telefónica sobre privacidad las 24 horas del
día al número 1-800-659-4611.
Puede presentar una queja por escrito con la
secretaria del Departamento de Salud y
Servicio Humanos. Puede consultar las
instrucciones de cómo hacer una queja en el
sitio web de la Oficina de Derechos Civiles.
http://www.hhs.gov/ocr/newfaq.html
No tomaremos represalias contra usted si
presenta una queja contra nuestras prácticas
de privacidad.
Otros usos de la información médica
Otros usos y divulgaciones de la información
médica que no se contemplen por este Aviso o
las leyes que apliquen con nosotros serán hechas
sólo con su permiso escrito. Si usted nos da
permiso para usar o divulgar su información
médica, usted puede revocar ese permiso, por
escrito, en cualquier momento. Si usted revoca
su permiso, esto detendrá cualquier nuevo uso o
divulgación de su información médica para los
propósitos contemplados en su autorización por
escrito, excepto si nosotros ya hemos actuado
dependiendo de su permiso. Usted entiende que
nos es imposible deshacer cualquier divulgación
que ya hayamos hecho con su permiso y que
estamos obligados a retener nuestros registros de
la atención que le hemos brindado.
Registro Automático de
Inmunizaciones de Contra Costa –
Divulgación de Información para
Padres
¿Qué es un registro de inmunizaciones?
En el Condado de Costa, hay un sistema de
computadoras que los doctores y enfermeras
pueden usar para ayudar a llevar la cuenta de las
inmunizaciones de sus pacientes (vacunas)
llamada Registro Automático de Inmunizaciones
de Contra costa (CCAIR por sus siglas en
inglés). Los doctores pueden usar este sistema de
computadoras para compartir información sobre
las vacunas de sus pacientes con otros doctores.
Esto hace que llevar la cuenta de las vacunas de
los pacientes sea simple aunque el paciente visite
más de un doctor. Esto también facilita a los
doctores y enfermeras que den las vacunas
correctas en el momento correcto y recordarle a
los pacientes cuándo necesitan una vacuna.
¿Con quién puede mi doctor o enfermera
compartir la información sobre las vacunas
y por qué?
Su doctor o enfermera puede compartir
información sobre las vacunas suyas o de su hijo

con otros doctores y enfermeras que proveen
cuidados médicos a su hijo. La información
también puede ser compartida con agencias que
necesitan saber sobre las vacunas que usted o su
hijo han recibido, incluyendo departamentos de
salud locales y estatales, WIC, escuelas, centros
de cuidado infantil, hogares de cuidado infantil
familiar, planes de cuidado de la salud, agencias
de bienestar social (incluyendo CalWORKS),
agencias de cuidado de crianza y otras agencias
permitidas por el Código de Salud y Seguridad
de California. La información puede ser usada
para ver si usted o su hijo tienen todas las
vacunas que se necesitan, para darles las vacunas
correctas en el momento correcto, para dejarle
saber cuándo usted o su hijo necesitan una
vacuna, y para facturarle a su compañía de
seguro. La información no puede ser usada para
ningún otro propósito.
¿Qué información puede mi doctor o enfermera
compartir con otros usuarios de CCAIR?
Esta es la lista de la información que su doctor o
su enfermera pueden compartir:
Nombre y género
Fecha y lugar de nacimiento
Dirección actual y número de teléfono
Nombre del padre/madre/tutor
Inmunizaciones (vacunas) recibidas
Problemas de salud que usted o su hijo pueden
haber tenido después que recibieron una vacuna
Otra información no médica necesaria para
identificar correctamente el registro de vacunas
suyo o de su hijo
¿Cuáles son mis derechos?
Usted tiene el derecho a:
Mirar el registro de vacunas suyo o de su hijo y
reportar cualquier error
Darse cuenta de quién ha mirado la información
de vacunas suya o de su hijo a través de este
sistema de computadoras
Rehusarse a permitir que la información sobre
las vacunas sea compartida a través de este
sistema de computadoras
Rehusarse a recibirse postales de recordatorio de
CCAIR para dejarle saber que usted o su hijo
necesitan vacunas
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
¿Qué hago si quiero excluir a mi hijo o a mi
mismo de CCAIR?
Contacte la oficina o clínica donde recibió este
pedazo de papel o contacte a
Erika Jenssen, Immunization Registry
Coordinator
597 Center Avenu, suite 200A
Martinez, CA 94553
(925)313-6734
ejenssen@hsd.cccounty.us
Política pública
El cuerpo de consulta del Plan de Salud Contra
Costa es la Comisión de Atención Administrada.
A cualquiera que desee llevar a cabo la Política
pública se le permitirá hablar en la Comisión de
Atención Administrada. Para más información
de como participar en establecer una Política
Publica, llame a la Administración CCHP al
número (925) 313-6004.
VOLUNTADES ANTICIPADAS
El Plan de Salud Contra Costa comparte sus
intereses en la atención preventiva y en mantener
una buena salud. Sin embargo, de manera
eventual cada familia debe enfrentar la
posibilidad de una enfermedad grave en la cual
se deben tomar decisiones importantes. Creemos
que nunca es demasiado pronto para pensar en
las decisiones que pueden ser muy importantes
en el futuro y para discutir estos temas con
familiares y amigos.
El Plan de Salud Contra Costa cumple con las
leyes de California con respecto a las Voluntades
Anticipadas. No condicionamos la atención ni
discriminamos a nadie basados en si tiene o no
un documento de Voluntades Anticipadas.
Tenemos políticas para asegurar que se siga su
voluntad en los tratamientos.
Las copias de las formas mencionadas en esta
sección son disponibles cuando se le acepta en
un hospital. Si usted ha completado un
documento de Voluntades Anticipadas de
Atención a la Salud, Poder Durable, un

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Testamento en Vida o un Formulario de
Declaración de la Ley de Muerte Natural, por
favor déle una copia a su médico y tome una
copia cuando ingrese a un hospital u otro centro
de salud para que pueda colocarse en su
expediente médico.
Por favor llame primero a su doctor si necesita
información sobre Voluntades Anticipadas.
La información sobre Voluntades Anticipadas
está disponible en varios idiomas. Llame al
Servicio a Miembros si le gustaría tener un
folleto con más información sobre Voluntades
Anticipadas.
DEFINICIONES
Administrador de Beneficios de Farmacia
(Pharmacy Benefit Manager: PBM) –
Compañías que contratan con planes para
administrar los servicios de farmacia.
Año de beneficios – el periodo de doce (12)
meses comenzando el 1 de julio de cada año a las
12:01 a.m.
Aparatos ortopédicos – un dispositivo utilizado
para soportar, alinear, prevenir o corregir
deformidades o para mejorar la función de partes
movibles del cuerpo.
Área de servicio – El área geográfica servida
por el Plan de Salud Contra Costa, que es el
condado de Contra Costa. Por favor vea el mapa
al final de este EOC.
Atención de enfermería especializada –
servicios que solamente pueden ser realizados
por o bajo la supervisión de personal de
enfermería autorizado.
Atención sub-aguda – servicios médicos y de
enfermería especializada proporcionados a
pacientes que no están en una fase aguda de una
enfermedad pero que requieren un nivel de
atención más alto que el que se proporciona en
una entorno de atención a largo plazo.
Aun si la autorización del Plan de Salud Contra
Costa no es requisito para cierto servicio bajo
este Comprobante de Cobertura, excepto por los
servicios a los cuales usted puede auto-referirse
(como el acceso a un ginecólogo-obstetra),
aquellos servicios enumerados en este
Comprobante de Cobertura como beneficios no
serán cubiertos por el Plan de Salud Contra
Costa a menos que usted sea referido a aquellos
servicios por su médico de cabecera.
Autorización (autorizado) – la aprobación dada
por el Plan de Salud Contra Costa, antes de que
un beneficio o servicio sea proporcionado a un
miembro. Incluso si la autorización del Plan de
Salud Contra Costa no es requisito para cierto
servicio bajo este Comprobante de Cobertura,
excepto por los servicios a los cuales usted puede
auto-referirse (como el acceso a un
ginecólogo/obstetra), aquellos servicios
enumerados en este Comprobante de Cobertura
como beneficios no serán cubiertos por el Plan
de Salud Contra Costa a menos que usted sea
referido a aquellos servicios por su médico de
cabecera.
Autorización previa – ver Autorización.
Beneficios (servicios cubiertos) – aquellos
servicios, suministros y fármacos médicamente
necesarios a los cuales un miembro tiene derecho
según los términos de este Comprobante de
Cobertura, y los reglamentos del programa
Healthy Families. Un servicio no será cubierto
como beneficio bajo este Plan, aun si es
identificado como un beneficio en este
Comprobante de Cobertura, si no es
médicamente necesario. Todos los beneficios
deben ser proporcionados por médicos dentro de
la red de proveedores del miembro, a menos que
esté previamente autorizado por el Plan o que los
servicios se relacionen con una emergencia o
atención urgente fuera del área.
California Children’s Services (CCS) – un
programa de manejo de caso y seguro para niños
con ciertas condiciones médicas que produzcan
discapacidad.
CCHP – Al menos que sea específicamente
enumerado de otra forma, el nombre Contra
Costa Health (CCHP) está definido y tiene la
intención de ser un nombre genérico para Contra

Costa Health Plan (CCHP) y Contra Costa
Health Plan-Community Plan (CCHP-CP)
Centro de enfermería especializada – un
centro de enfermería especializada tiene dos (2)
niveles de atención (1) Servicios de Atención
Especializada que requieren la intervención y
supervisión diaria de un individuo licenciado
(por ejemplo, personal de enfermería registrado o
un médico) por una enfermedad de largo plazo o
aguda y, (2) Cuidado Custodial – Servicios para
asistir a pacientes con las actividades de la vida
diaria que no requieran personal licenciado. Por
ejemplo, el cuidado custodial puede incluir
ayuda para caminar, meterse y salirse de la cama,
y bañarse, vestirse, comer, y tomar medicamentos.
Cirugía reconstructiva – cirugía realizada para
corregir o reparar estructuras anormales del
cuerpo causadas por defectos congénitos;
anormalidades del desarrollo, trauma, infección,
tumores o enfermedad relacionada con
cualquiera de las siguientes:
(a) Para mejorar la función;
(b) Para crear una apariencia normal, en la
medida de lo posible.
Cobertura fuera del área – servicios recibidos
mientras un miembro esté en cualquier sitio fuera
del área de servicio cubierta por el Plan de Salud
Contra Costa. La cobertura fuera del área se
encuentra limitada a Servicios de Emergencia y
Servicios de Atención Urgente.
Condado – Condado de Contra Costa.
Condición aguda – Una condición médica que
involucre una aparición repentina de síntomas
debido a una enfermedad, lesión, u otro
problema médico que requiera pronta atención
médica y que tenga una duración limitada.
Condición crónica grave – una condición
médica debida a una enfermedad u otro problema
médico o trastorno médico que es de naturaleza
grave y que persiste sin cura completa o empeora
por un periodo de tiempo extendido o que
requiere tratamiento continuo para mantener
remisión o prevenir el deterioro.
Consejo de Seguros Médicos de Riesgos
Administrados de California (California
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Healthy Families EOC
Managed Risk Medical Insurance Board:
MRMIB) – la autoridad estatal que administra el
programa Healthy Families.
Copago – la cantidad que el miembro debe pagar
para ciertos beneficios.
Costos de rutina de atención a pacientes – Son
los costos asociados con la provisión de servicios
de atención a la salud, incluyendo fármacos,
artículos, dispositivos, y servicios que pudieran
de otro modo ser cubiertos por el plan si no
fueran proporcionados en conexión con un
ensayo clínico, incluyendo lo siguiente:
• Servicios típicamente proporcionados cuando
no hay un ensayo clínico,
• Servicios requeridos solamente para la
provisión del fármaco, artículo, dispositivo o
servicio de investigación,
• Servicios requeridos para el monitoreo
clínicamente apropiado del fármaco en
investigación,
• Servicios proporcionados para la prevención
de complicaciones que surjan de la provisión
del fármaco, artículo, dispositivo o servicio
de investigación,
• Atención razonable y necesaria que surja de
la provisión del fármaco, artículo, dispositivo
o servicio de investigación, incluyendo el
diagnóstico o tratamiento de las
complicaciones.
Los “costos de rutina de atención a pacientes” no
incluyen:
• Provisión de fármacos o dispositivos no
aprobados por la FDA que estén asociados
con el ensayo clínico
• Servicios que no sean servicios de atención a
la salud, como viajes, alojamiento, gastos del
compañero, y otros gastos no clínicos, que un
inscrito puede requerir como resultado de
que el tratamiento sea proporcionado para
propósitos del ensayo clínico.
• Cualquier artículo o servicio que sea
proporcionado solamente para satisfacer las
necesidades de recopilación de datos y

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
análisis y que no se usa en la administración
clínica del paciente.
• Los servicios de atención a la salud que están
de otro modo excluidos del contrato de un
inscrito con el Plan (aparte de aquellas
excluidas sobre la base de que son de
investigación o experimentales).
Los servicios de atención a la salud
proporcionados habitualmente por los
patrocinadores de la investigación sin cargo para
cualquier inscrito en el ensayo.
Cuidado custodial – cuidado que se brinda con
el propósito de cumplir las necesidades
personales que podrían proporcionarse a las
personas sin habilidades o capacitación especial,
tales como asistencia para moverse, vestirse,
bañarse, comer, preparación de dietas especiales,
y toma de medicamentos. El cuidado custodial
NO está cubierto bajo este contrato, excepto en
el caso de cuidado de hospicio.
Cuidado de hospicio – atención y servicios
proporcionados en un hogar por un proveedor
licenciado o certificado que: a) esté diseñado
para proporcionar cuidado paliativo y de soporte
a individuos que han recibido un diagnóstico de
Enfermedad Terminal; b) sea dirigido y
coordinado por profesionales médicos, y c) esté
pre-autorizado por CCHP.
Cuidado temporal – cuidado de paciente
interno a corto plazo proporcionado al inscrito
sólo cuando sea necesario para proporcionar
descanso a los familiares u otras personas que
atienden al inscrito. La cobertura de cuidado
temporal puede estar limitada de manera
ocasional y a no más de cinco días consecutivos
cada vez.
Emergencia (condición médica de
emergencia) – una condición médica que se
manifieste por síntomas agudos de gravedad
suficiente (incluyendo dolor severo) de tal
manera que la ausencia de atención médica
inmediata podría razonablemente esperar que
resulte en alguno de los siguientes: (1) poner en
gran peligro la salud del individuo (o con
respecto a una mujer embarazada, la salud de la
mujer y su hijo no nacido); (2) impedimento
grave en las funciones corporales; o bien (3)
disfunción grave de cualquier órgano o parte
corporal.
Enfermedad mental grave (SMI) – incluye,
pero no se limita a:
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno bipolar (enfermedad maniacodepresivo)
• Trastornos depresivos graves
• Trastorno de pánico
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno del desarrollo extendido o autismo
(Ver definición de Trastornos del desarrollo
extendidos)
• Anorexia nerviosa
• Bulimia nerviosa
Enfermedad terminal – una condición médica
que resulta en un pronóstico de vida de un año o
menos, si la enfermedad sigue su curso natural.
Equipo médico duradero – Equipo que puede
soportar uso repetido en el hogar, usualmente
para un propósito médico. Generalmente, una
persona no usa Equipo Médico Durable en la
ausencia de una enfermedad o lesión. Para
calificar como beneficio bajo este Plan, el
Equipo Médico Durable debe ser médicamente
necesario, recetado por un médico participante y
autorizado por el Plan para el uso en su hogar.
Estos artículos incluyen equipo para oxígeno,
sillas de ruedas, camas de hospital, y otros
artículos que el Plan de Salud determine que
sean médicamente necesarios. El Equipo
Médico Duradero puede ser comprado o rentado
por el Plan de Salud según lo determine el Plan
de Salud.
Evidencia de cobertura – El documento que
explica los servicios y beneficios cubiertos por
CCHP y define los derechos y responsabilidades
del número y el Plan de Salud.
Exclusión – servicios, equipo, suministros o
fármacos que no son beneficios bajo este Plan.

Fecha efectiva – la fecha, que se muestra en los
registros del Plan de Salud Contra Costa en la
cual comienza la cobertura del Plan de Salud
Contra Costa para usted. Usted recibirá
notificación por escrito de su fecha efectiva una
vez que el Plan de Salud Contra Costa haya
confirmado su inscripción.
Genérico – una copia químicamente equivalente
diseñada a partir de un fármaco de marca cuya
patente ha expirado. Por lo general es menos
caro y se vende bajo el nombre común del
fármaco, no la marca.
Gravemente debilitadora – enfermedades o
condiciones que causan morbidez irreversible
mayor.
Hospital – un centro de atención a la salud
licenciado por el Estado de California y
acreditado la Comisión Adjunta sobre la
Acreditación de Organizaciones de Atención a la
Salud, como alguna de las siguientes: (1) un
Hospital de atención aguda; (ii) un Hospital
psiquiátrico; o (iii) un Hospital que se ocupe
principalmente en el tratamiento del alcoholismo
y/o abuso de sustancias. Un centro que sea
principalmente una casa de reposo, asilo u hogar
para el anciano, o una parte de un Hospital
dedicada al Centro de Enfermería Especializada,
no está incluido.
Intervención cosmética – cualquier cirugía,
servicio, fármaco o suministro diseñado para
alterar o re-moldear las estructuras normales del
cuerpo con el fin de mejorar la apariencia.
Médicamente necesario – aquellos servicios,
equipo, exámenes y fármacos que sean
requeridos para cumplir las necesidades médicas
de la condición médica elegible del miembro
según sea recetado, ordenado o solicitado por un
médico del programa de plan Healthy Families y
que esté aprobado dentro del alcance de
beneficios proporcionados por el programa
Healthy Families.
Medicamento de receta – un fármaco que ha
sido aprobado para su uso por la Administración
de Alimentos y Fármacos (FDA), y que puede, ,
ser dispensado solamente por medio de una
receta de un médico licenciado, enfermera
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practicante o dentista, bajo la ley federal o
estatal. Además, la insulina se incluye como
medicamento de receta bajo este Comprobante
de Cobertura.
Médico – un individuo aprobado y autorizado
para realizar la práctica de medicina o medicina
osteopática.
Médico comunitario - Un proveedor
participante de la Red de Proveedores
Comunitarios (Community Provider Network:
CPN).
Médico de atención especializada – un médico
que proporciona cierta atención médica
especializada cuando es referido por un médico
de cabecera.
Médico de cabecera – el médico o enfermera
practicante (aprobado(a) por el Plan de Salud)
seleccionado para su atención primaria en el
momento en que se unió al Plan de Salud. Su
médico de cabecera es responsable de supervisar,
coordinar y proporcionar su atención inicial y
primaria; de hacer referencias a médicos de
atención especializada y otra atención
especializada; y de todas sus necesidades de
salud aprobadas por el Plan de Salud.
Médico del Plan – Un médico que tiene un
acuerdo con el Plan de Salud Contra Costa para
brindar servicio médico a los miembros del Plan
de Salud Contra Costa.
Médico participante – un médico que sea un
proveedor participante.
Miembro – una persona que está inscrita en
CCHP y es elegible para la cobertura bajo el
contrato del Plan de Salud.
Paciente interno – un individuo que haya
ingresado en un Hospital como paciente de cama
registrado y esté recibiendo servicios bajo la
dirección de un médico.
Pedido de receta o re-surtido de receta – la
autorización para un medicamento de receta,
emitida por un Proveedor Participante quien está
autorizado para realizar tal autorización en el
curso ordinario de su consulta profesional.

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Periodo de crisis – un periodo en el cual el
inscrito requiere de una atención continua para
lograr paliación o manejo de síntomas médicos
agudos.
Persona elegible – Un beneficiario de Healthy
Families que cumpla con los requisitos de
inscripción del Plan y del Consejo de Seguros
Médicos de Riesgos Administrados, cuyo
condado de residencia para el propósito de la
determinación de elegibilidad del programa
Healthy Families sea el condado de Contra
Costa, y quien resida en el área de servicio del
Plan de Salud.
Plan de Salud – el Plan de Salud Contra Costa.
Poner en peligro la vida – ya sea (1)
enfermedades o condiciones en donde la
probabilidad de muerte es alta a menos que el
curso de la enfermedad sea interrumpido; y/o (2)
enfermedades o condiciones con resultados
potencialmente fatales, en donde el punto final
de intervención clínica el la supervivencia.
Profesional de la atención a la salud calificado
(RE: SOLICITUDES DE SEGUNDA
OPINIÓN) – Para propósitos de una segunda
opinión, un profesional de la salud
apropiadamente calificado es un médico de
cabecera o especialista que actúa dentro del
alcance su certificación y quien posee un
trasfondo clínico, incluyendo capacitación y
experiencia, relacionado con la enfermedad,
condición o condiciones en particular, asociadas
con la solicitud de una segunda opinión.
Prótesis – una parte, aparato o dispositivo
artificial utilizado para reemplazar una parte
faltante del cuerpo.
Proveedor comunitario – Un proveedor de la
Red de Proveedores Comunitarios (CPN)
médico, profesional o auxiliar participante.
Proveedor contratista – ver Proveedor
Participante.
Proveedor participante – un médico, clínica,
hospital u otro profesional de la atención a la
salud o centro bajo contrato del Plan de Salud,
que proporcione servicios de atención a la salud
a los miembros.
Proveedores referidos – cualquier proveedor de
atención a la salud que esté bajo contrato con el
Plan de Salud a quien un miembro es
específicamente referido para servicios de salud
por un médico de cabecera. Un miembro puede
ser referido a un proveedor que no esté bajo
contrato con el Plan de Salud sólo cuando sea
médicamente necesario, cuando un proveedor
referido apropiado no esté disponible, y con la
autorización previa del Director Médico del Plan
de Salud.
Red – ver Redes de proveedores.
Red de Centros de Salud (Health Center
Network: HCN) – Los Centros de Salud se
encuentran localizados en Antioch, Bay Point,
Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg, y
Richmond, los médicos que consultan en esos
centros, y los hospitales y otros proveedores de
atención a la salud bajo el contrato con Health
Plan. (Referido como la Red de Centros de
Salud).
Red del Centro Médico Regional (RMCN) – Los
Centros de Salud localizados en Antioch, Bay
Point, Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg,
Richmond y North Richmond, los médicos que
practican en esos centros, y los hospitales y otros
proveedores de salud bajo contrato con el Plan
de Salud. (Referido como la Red del Centro
Médico Regional).
Red de Proveedores Comunitarios
(Community Provider Network: CPN) – Una
red de proveedores contratados para brindar
servicios cubiertos por el Plan de Salud que no
son empleados del departamento de Contra Costa
Health Services y no proporcionan servicios de
modo alguno en ninguno de los Centros de Salud
de la Red de Centros de Salud.
Redes de proveedores – una de los dos (2) redes
de proveedores de atención a la salud descritas
en este Comprobante de Cobertura. Estas redes
son la Red de Médicos Comunitarios y la Red de
Centros de Salud.
Revisión de utilización – evaluación de la
necesidad, lo apropiado y la eficiencia del uso de
los servicios y centros médicos. Ayuda a
asegurar el uso apropiado de los recursos de

atención a la salud, al proporcionar la revisión
regular de tales áreas como ingreso de pacientes,
duración de la estadía, servicios realizados y
referencias.
Servicio social/Servicios de orientación –
aquellos servicios de orientación y atención
espiritual que asisten al paciente y su familia
para minimizar el estrés y los problemas que
surgen de necesidades sociales, económicas,
psicológicas o espirituales al utilizar recursos
comunitarios apropiados y maximizar los
aspectos positivos de oportunidades para el
crecimiento.
Servicios cubiertos (beneficios) – ver Beneficios.
Servicios de asistencia a la salud en el hogar –
servicios para el cuidado personal del paciente
con enfermedad en etapa terminal y la
realización de tareas relacionadas en el hogar del
paciente, de acuerdo con el plan de atención con
el fin de incrementar el nivel de comodidad y
para mantener la higiene personal y un ambiente
seguro y saludable para el paciente. Los servicios
de atención personal son proporcionados bajo un
plan para el tratamiento recetado por el médico y
cirujano del paciente que esté licenciados para
practicar medicina en el estado. Los servicios de
asistencia a la salud en el hogar serán
proporcionados por una persona certificada por
el departamento estatal como un asistente a la
salud en el hogar según este capítulo. Servicios
que no incluyen servicios de cuidado personal
proporcionado bajo un plan de tratamiento
recetado por un médico y cirujano pueden ser
proporcionados por una persona que no sea un
asistente certificado para la salud en el hogar.
Los servicios de asistencia en el hogar no
incluirán servicios proporcionados por servicios
de soporte a las personas de edad avanzada,
ciegas o discapacitadas, ya que son atendidas por
la ley estatal.
Servicios de atención urgente – servicios
médicamente necesarios proporcionados en
respuesta a la necesidad del miembro de un
estudio de diagnóstico y/o tratamiento de un
trastorno médico o mental que pudiera resultar
en una emergencia si no se diagnostica o trata de
una manera puntual y la demora probablemente
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Healthy Families EOC
resultará en un impedimento temporal
prolongado o tratamiento prolongado,
probabilidad incrementada de tratamiento más
complejo o peligroso, desarrollo de enfermedad
crónica o sufrimiento físico o psicológico severo
del miembro. Mientras que los Servicios de
Atención Urgente no requieren referencia y
autorización previa, por favor tenga en cuenta
que dentro del área de servicio, los Servicios de
Atención Urgente son beneficios solamente si se
obtienen de un proveedor participante.
Servicios de duelo – aquellos servicios
disponibles para la familia de un fallecido por el
periodo de al menos un año después de la muerte
del paciente, incluyendo una asesoría de las
necesidades de la familia en duelo y el desarrollo
de un plan te atención que cumpla con estas
necesidades, tanto antes y después de la muerte
del paciente.
Servicios de investigación – ver Servicios
experimentales o de investigación.
Servicios de planificación familiar –
tratamiento de enfermedades transmitidas
sexualmente (ETS) o provisión de control natal.
Los servicios de planificación familiar se
proporcionan a individuos de edad fértil para
prevenir o retrasar el embarazo de manera
temporal o permanente. Estos servicios son los
que un miembro puede auto referirse (sin
referencia por el médico de cabecera o
autorización del Plan de Salud), a un proveedor
bajo contrato con el Plan o cualquier clínica de
salud pública del condado.
Servicios de rehabilitación especializados –
Atención especializada intermitente realizada por
un especializado médico o terapeuta ocupacional
o del habla. Para la atención en el hogar, estos
servicios son intermitentes.
Servicios experimentales o de investigación –
se considera a los servicios, fármacos, equipo y
procedimientos (un servicio) como
experimentales o de investigación sí:
(a) El servicio no es reconocido de acuerdo a los
estándares médicos generalmente aceptados,
como ser seguro y efectivo para el
tratamiento de la condición en cuestión, ya

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sea o no que el servicio sea autorizado por la
ley para su uso en pruebas u otros estudios en
pacientes humanos; o
(b) El servicio requiere de aprobación de una
autoridad gubernamental antes del uso y tal
aprobación no ha sido concedida cuando el
servicio se va a brindar.
(c) El servicio solamente puede ser
proporcionado legalmente como parte de un
programa de investigación autorizado por
una autoridad gubernamental.
Un fármaco no está excluido bajo esta sección
sobre la base de que el fármaco sea recetado para
un uso diferente del uso para el cual éste ha sido
aprobado para la comercialización por la
Administración Federal de Alimentos y
Fármacos, siempre y cuando se cumplan todas
las siguientes condiciones: 1) el fármaco sea
aprobado por la FDA y 2) (A) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud, para el
tratamiento de una condición que ponga en
peligro la vida; o bien, (B) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud para el
tratamiento de una condición crónica y
gravemente debilitadora, el fármaco sea
médicamente necesario para tratar esa condición,
y el fármaco se encuentre en la lista de
medicamentos preferidos del Plan. Si el fármaco
no está en la lista de medicamentos preferidos
del plan, la solicitud del suscriptor participante
será considerada con respecto al proceso de
acuerdo de pago por fármacos que no están en la
lista de medicamentos aprobados. 3) El fármaco
ha sido reconocido para tratamiento de esa
condición, por alguna de las siguientes
autoridades: (A) Las Evaluaciones de Fármacos
de la Asociación Médica Norteamericana. (B)
Información de Fármacos del American Hospital
Formulary Service. (C) La Información de
Dispensado del Farmacopea de Estados Unidos,
Volumen 1, “Información sobre fármacos para el
profesional de atención a la salud.” (D) Dos
artículos de publicaciones médicas importantes
revisadas por expertos, que presenten datos que
apoyen el uso o los usos propuestos al margen de
las especificaciones aprobadas, como
generalmente seguros y efectivos, a menos que
exista evidencia clara y convincente que los
contradiga, presentada en una publicación
médica importante revisada por expertos.
Excepto por los “costos de rutina para la
atención a los pacientes” asociados con los
miembros participando en un ensayo clínico de
cáncer (sujeto a calificaciones específicas), los
servicios experimentales o de investigación no
son un beneficio bajo este Plan, incluso si tal
servicio está recomendado o referido por su
médico.
Servicios o atención de emergencia – análisis,
exámenes y evaluación médica por un doctor o
psiquiatra para determinar si existe una
condición médica de emergencia, una condición
médica de emergencia psiquiátrica o un trabajo
de parto activo. En la medida permitida por la
ley aplicable y bajo la supervisión de un médico
o psiquiatra, otro personal apropiado podría
conducir la examinación o evaluación para
determinar si existe una condición médica de
emergencia, condición psiquiátrica o trabajo de
parto activo. Los servicios o atención de
emergencia no requieren autorización previa o
referencia del Plan.
Suscriptor – un individuo que satisface los
requisitos de elegibilidad del Plan de Salud
según están establecidos en este Comprobante de
Cobertura y quien está inscrito y aceptado por el
Plan de Salud como un suscriptor, y ha
mantenido la membresía del Plan de acuerdo con
este Convenio. (También puede ser llamado
miembro).
Tarjeta de identificación – la tarjeta emitida por
CCHP a cada miembro. Esta tarjeta debe
presentarse a todos los Proveedores Participantes
cuando se reciban servicios de atención
a la salud.
Terapia del habla – tratamiento bajo la
dirección de un médico participante y
proporcionado por un patólogo del discurso
licenciado o terapeuta del habla, para mejorar o
retener las habilidades vocales de un paciente

que han sido impedidas por enfermedad o
accidente.
Terapia ocupacional – un tratamiento bajo la
dirección de un médico participante y
proporcionado por un terapeuta ocupacional
certificado, que utilice artes, manualidades, o
entrenamiento específico para habilidades de la
vida diaria, para mejorar y mantener la habilidad
del paciente para funcionar.
Trabajo de parto activo – Significa un trabajo
de parto en el momento en que cualquiera de las
siguientes podría ocurrir: (1) Hay tiempo
inadecuado para realizar una transferencia segura
a otro hospital antes del parto. (2) Una
transferencia supondría una amenaza para la
salud y seguridad de la paciente o el niño no
nacido.
Trastornos emocionales graves de un niño
(Serious Emotional Disturbances of a Child:
SED) – Se refiere a cualquier trastorno mental
diagnosticable (en un niño menor de 19 años)
que irrumpe severamente en el funcionamiento
social, académico y emocional. Se considera que
un niño tiene SED si su comportamiento
inapropiado no resulta de abuso de sustancias
farmacéuticas o alcohólicas, o un trastorno del
desarrollo.
Para determinar si un menor tiene una condición
SED, él o ella deberá cumplir con uno o más de
los siguientes criterios:
A) Tiene dificultades sustanciales en al menos
dos de las siguientes áreas: auto-cuidado,
funcionamiento en escuela, relaciones familiares,
o la habilidad para funcionar en la comunidad;
y ocurre cualquiera de las siguientes:
(i) el niño está en riesgo de ser retirado de su
hogar o ya ha sido retirado;
(ii) la condición de salud mental ha estado
presente por más de 6 meses o es probable que
continúe por más de 1 año si no es tratada.
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B) Muestra indicios de comportamiento sicótico,
riesgo de suicidio o riesgo de violencia
que están relacionados con un trastorno mental.
Trastornos del desarrollo extendidos –
incluirán el Trastorno Autista, el Trastorno de
Rett, el Trastorno Desintegrante Infantil, el
Trastorno Aspeger y Trastornos del desarrollo
extendidos no especificados (incluyendo
Autismo Atípico), en concordancia con el
Diagnostic and Statistical Manual for Mental
Disorders -- IV – Revisión de Texto
(Junio 2000).
Uso al margen de las especificaciones
aprobadas de un fármaco de receta – el uso de
un fármaco aprobado por la Administración de
Alimentos y Fármacos (FDA) para propósitos
que no sean los aprobados por la agencia.
Ejemplos de usos al margen incluyen recetar
para una enfermedad, dosis, ruta o fórmula no
aprobada por la FDA. El uso al margen de las
especificaciones de un medicamento es un
beneficio (para los planes que cubren receta de
fármacos) cuando se usan para una condición
que ponga en peligro la vida, o que sea crónica y
gravemente debilitadora. El uso del fármaco
debe ser seguro, efectivo y médicamente
necesario.
MAPA DEL ÁREA DE
SERVICIO (CONTRA COSTA
HELTH PLAN)
En la siguiente página, usted encontrará un
mapa que muestra el área geográfica servida
por el Plan de Salud Contra Costa, la cual es
el condado de Contra Costa. Por favor vea el
mapa en la siguiente página.

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MAPA DEL
ÁREA DE SERVICIO DE
CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Ubicación de los Centros de Salud y Centros Médicos Regionales de
Contra Costa
Clave
Centros de Salud
para atención
primaria
Red de
Proveedores
comunitarios
Centros Médicos
Regionales de Contra
Costa