Corynebacterium urealyticum en pacientes con ... - Nefrología
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<strong>Corynebacterium</strong> <strong>urealyticum</strong> <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante r<strong>en</strong>al. Imág<strong>en</strong>es<br />
características de la TC y ultrasonografía de<br />
la cistitis y pielitis incrustante<br />
V. Vázquez1 , M. D. Morales1 , C. Serrano1 , M. Reus1 , S. Llor<strong>en</strong>te2 y J. García3 1 2 Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario “Virg<strong>en</strong> de la Arrixaca”, Servicio de <strong>Nefrología</strong>, Hospital Universitario “Virg<strong>en</strong> de<br />
la Arrixaca”, 3Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario “Virg<strong>en</strong> de la Arrixaca”.<br />
288<br />
NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004<br />
RESUMEN<br />
Fundam<strong>en</strong>tos: Se describ<strong>en</strong> tres casos de infección por <strong>Corynebacterium</strong> <strong>urealyticum</strong><br />
(CU) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante r<strong>en</strong>al, que ilustran una de sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
más graves: la pielitis y cistitis incrustante. Se expon<strong>en</strong> las claves principales<br />
para su diagnóstico, basado <strong>en</strong> la aparición de orinas alcalinas, urocultivos<br />
positivos para el CU y el hallazgo <strong>en</strong> la TC y el ultrasonido de imág<strong>en</strong>es características<br />
de calcificaciones <strong>en</strong> la pared de la pelvis r<strong>en</strong>al y vejiga.<br />
Paci<strong>en</strong>tes: Tres paci<strong>en</strong>tes varones <strong>con</strong> trasplante r<strong>en</strong>al e infección por CU causante<br />
de pielitis incrustante <strong>en</strong> dos casos y cistitis incrustante <strong>en</strong> un caso, diagnosticados<br />
durante un periodo de 2 años <strong>en</strong> un hospital universitario.<br />
Resultados: En la TC se apreciaron calcificaciones del tracto urinario <strong>en</strong> todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes. En dos casos las calcificaciones vesicales eran de carácter lineal y,<br />
<strong>en</strong> el tercer caso, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te gruesas y situadas <strong>en</strong> la pelvis. La sospecha<br />
diagnóstica, indicada por las técnicas de imag<strong>en</strong>, se <strong>con</strong>firmó mediante el uso de<br />
cultivos prolongados, necesarios para poder detectar CU. Todos los paci<strong>en</strong>tes fueron<br />
tratados <strong>con</strong> vancomicina, <strong>con</strong> éxito <strong>en</strong> dos casos y necesitando cirugía, <strong>con</strong><br />
posterior perdida del injerto, <strong>en</strong> otro caso.<br />
Conclusión: La cistitis y pielitis incrustante es una infección crónica y severa<br />
del tracto urinario. Las incrustaciones cálcicas de estruvita <strong>en</strong> el urotelio son una<br />
característica de esta infección. La TC es la técnica de elección para el diagnóstico<br />
y seguimi<strong>en</strong>to de las calcificaciones tras el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Palabras clave: Pielitis incrustante; Cistitis incrustante; <strong>Corynebacterium</strong> <strong>urealyticum</strong>;<br />
TC; Ecografía.<br />
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM IN RENAL TRASPLANTATION CY<br />
AND SONOGRAPHY IMAGING CHARACTERISTICS OF<br />
ENCRUSTED CISTITIS AND PIELITIS<br />
SUMMARY<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dra. Dña. Victoria Vázquez Sáez<br />
Servicio de Radiodiagnóstico<br />
Hospital Universitario “Virg<strong>en</strong> de la Arrixaca”<br />
Crtra. Madrid- Cartag<strong>en</strong>a 30120<br />
EL PALMAR (Murcia)<br />
Tlf.: 968369500. Fax : 968369498<br />
E-mail: vvs63@hotmail.com<br />
Purpose: Its described three cases of <strong>Corynebacterium</strong> <strong>urealyticum</strong> (CU) infection<br />
in pati<strong>en</strong>ts with r<strong>en</strong>al transplantation and one of its most serious <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>ces:<br />
<strong>en</strong>crusted pyelitis and cystitis. It is expleined the principal keys for its diag-
INTRODUCCIÓN<br />
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS<br />
nosis, based in the appear<strong>en</strong>ce of alkaline pH in in urine analysis (alkaline urine),<br />
positives urinary cultures for CU, and the CT and US studies revealed the characteristic<br />
images of calcifications in the wall of r<strong>en</strong>al pelvis and bladder.<br />
Pati<strong>en</strong>ts: Three male pati<strong>en</strong>ts with r<strong>en</strong>al transplantation and CU infection that<br />
caused <strong>en</strong>crusted pyelitis in two of the cases and <strong>en</strong>crusted cystitis in one case.<br />
Results: Calcifications of the urinary tract were noticed in CT in all the pati<strong>en</strong>ts.<br />
In two cases bladder stones were linear, and in the third case they were fundam<strong>en</strong>tally<br />
coarse and placed in pelvis. The diagnosis suspicion showed by the images<br />
was <strong>con</strong>firmed by the use of prolonged urine cultures, necessary for detecting<br />
CU. All the pati<strong>en</strong>ts were treated with vancomycin, with success in two of<br />
the cases and, finally needing surgery, and after loss of the graft, in the other case.<br />
Conclusion: Encrusted pyelitis and cystitis are cronic and severe infections of<br />
the urinary tract. Calcic struvite incrustations in the urothelium are caracteristics<br />
of this infection. CT is a choice technique for the diagnosis and followup of the<br />
calcifications after treatm<strong>en</strong>t.<br />
Key words: Pyelitis <strong>en</strong>crusted; Cystitis <strong>en</strong>crusted; <strong>Corynebacterium</strong> <strong>urealyticum</strong>;<br />
CT; US.<br />
El <strong>Corynebacterium</strong> <strong>urealyticum</strong> (CU), anteriorm<strong>en</strong>te<br />
d<strong>en</strong>ominado <strong>Corynebacterium</strong> grupo D2. Es<br />
un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado que<br />
desdobla la urea (ureasa positivo) y es resist<strong>en</strong>te a<br />
múltiples antimicrobianos. Puede producir infecciones<br />
del tracto urinario (ITU) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes inmunosuprimidos,<br />
sobre todo los trasplantados r<strong>en</strong>ales (TR)<br />
portadores de catéteres vesicales y ureterales de<br />
forma prolonga 1,5,7,8,10 . Ha sido implicado como el<br />
principal causante de cistitis incrustante (CI) y pielitis<br />
incrustante (PI) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TR 1,2,10 . Estas dos<br />
<strong>en</strong>tidades se defin<strong>en</strong> por la pres<strong>en</strong>cia de incrustaciones<br />
de cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita)<br />
1-3 sobre la pared del sistema pielocalicial ext<strong>en</strong>diéndose<br />
a veces al ureter y pudi<strong>en</strong>do afectar<br />
también la pared vesical 4-7 . Puede t<strong>en</strong>er graves <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
si no se realiza un diagnóstico temprano<br />
y un tratami<strong>en</strong>to adecuado 1,5,8,10 . La TC muestra imág<strong>en</strong>es<br />
típicas de calcificación <strong>en</strong> el sistema urinario<br />
fundam<strong>en</strong>tales para el diagnóstico 11,13 .<br />
La histología se caracteriza por la pres<strong>en</strong>cia de una<br />
mucosa ulceronecrótica, <strong>con</strong> cristales de estruvita incrustados<br />
<strong>en</strong> un corion edematoso, <strong>con</strong>gestivo y <strong>con</strong><br />
infiltrados polimorfonucleares o microabscesos 8 .<br />
Pres<strong>en</strong>tamos tres casos de infección por CU diagnosticados<br />
durante 2 años. Los hallazgos de la TC<br />
y ultrasonografía muestran imág<strong>en</strong>es características<br />
de calcificaciones <strong>en</strong> la pared de la pelvis r<strong>en</strong>al, ureter<br />
y vejiga. En dos de los casos se salvó el injerto<br />
mediante tratami<strong>en</strong>to médico específico.<br />
Fig. 1.—A) La ultrasonografía del riñón trasplantado situado <strong>en</strong><br />
FID (fosa iliaca derecha) muestra ectasia r<strong>en</strong>al <strong>con</strong> marcada ecog<strong>en</strong>icidad<br />
de la pared pielocalicial. B) En la TC sin <strong>con</strong>traste IV,<br />
a nivel pélvico, se apreciaba ectasia <strong>con</strong> fina calcificación de la<br />
pared <strong>en</strong> pelvis y cálices r<strong>en</strong>ales. Cateter de nefrostomía.<br />
289
V. VÁZQUEZ y cols.<br />
PACIENTES<br />
Durante un periodo de 2 años se han realizado <strong>en</strong><br />
nuestro hospital 78 trasplantes r<strong>en</strong>ales. Todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
recibieron el mismo protocolo de inmunosupresión<br />
(prednisona, azatioprina y ciclosporina). La<br />
profilaxis antibiótica <strong>en</strong> la cirugía <strong>con</strong>sistió <strong>en</strong> piperazilina-<br />
tazobactón 1g IV / 6 h (seis dosis <strong>en</strong> total).<br />
En este tiempo dos paci<strong>en</strong>tes desarrollaron PI y uno<br />
CI. A <strong>con</strong>tinuación se describ<strong>en</strong> los tres casos:<br />
Caso 1: Paci<strong>en</strong>te varón de 41 años <strong>con</strong> anteced<strong>en</strong>tes<br />
de insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica (IRC) y miocardiopatía<br />
dilatada severa. Se le practicó trasplante<br />
doble cardio-r<strong>en</strong>al <strong>en</strong> febrero 1998. Durante el<br />
ingreso pres<strong>en</strong>tó fuga vesical que se trató quirúrgicam<strong>en</strong>te.<br />
Fue dado de alta <strong>con</strong> sonda vesical y catéter<br />
doble jota por persist<strong>en</strong>cia mínima de fuga. Al<br />
mes com<strong>en</strong>zó <strong>con</strong> hematuria detectándose creatinina<br />
sérica de 2,1 mg% y Hto 37%. Al persitir la fístula<br />
ureterovesical se volvió a interv<strong>en</strong>ir. A los pocos<br />
días pres<strong>en</strong>tó empeorami<strong>en</strong>to de la función r<strong>en</strong>al y<br />
fuga urinaria <strong>con</strong> persist<strong>en</strong>cia de la hematuria por<br />
lo que se le colocó un catéter de nefrostomía. Se<br />
realizó biopsia r<strong>en</strong>al que mostró inflamación aguda<br />
intersticial compatible <strong>con</strong> pielonefritis aguda. En<br />
mayo 1998 la creatinina se elevó a 7,7 mg% y <strong>en</strong><br />
orina destacaba hematuria macroscópica <strong>con</strong> nitritos<br />
positivos y PH de 9. Los cultivos de orina habían<br />
sido negativos hasta <strong>en</strong>tonces.<br />
Las radiografías de abdom<strong>en</strong> simple fueron normales<br />
sin evid<strong>en</strong>cia de calcificaciones <strong>en</strong> el sistema<br />
urinario. En ultrasonografia se observó una hidronefrosis<br />
grado II <strong>con</strong> una llamativa<br />
hiperecog<strong>en</strong>icidad de la pared del sistema excretor<br />
(Fig.1A). La TC mostró hidronefrosis y fina calcificación<br />
que dibujaba el sistema pielocalicial y ureter<br />
(Fig 1B). En la vejiga no había calcificaciones.<br />
Ante la sospecha clínica, analítica y radiológica de<br />
pielitis incrustante se obtuvieron urocultivos prolongados<br />
que resultaron positivos para CU y Enterococo<br />
faecalis. Se inició tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> vancomicina IV durante<br />
21 días y acidificación de la orina a través del<br />
catéter de nefrostomía. Tras múltiples complicaciones<br />
se decidió reinterv<strong>en</strong>ir apreciándose mal aspecto del<br />
injerto r<strong>en</strong>al y mucosa pielocalicial calcificada <strong>con</strong><br />
múltiples ulceraciones, por lo que se decidió realizar<br />
trasplantectomía.<br />
En el exam<strong>en</strong> histológico se <strong>en</strong><strong>con</strong>tró pielitis necrotizante<br />
que se ext<strong>en</strong>día a la mucosa pélvica <strong>con</strong><br />
necrosis papilar y cristales de estruvita, infiltrado inflamatorio<br />
por leucocitos, polinucleares, y celularidad<br />
linfoide <strong>con</strong> pres<strong>en</strong>cia de colonias bacterianas por bacilos<br />
Gram positivos.<br />
Caso 2: Varón de 53 años <strong>con</strong> IRC secundaria a<br />
glomerulonefritis Ig A <strong>en</strong> programa de hemodiálisis.<br />
290<br />
Fig. 2.— Los hallazgos <strong>en</strong> la TC, sin <strong>con</strong>traste IV, <strong>con</strong>sistieron <strong>en</strong><br />
finas calcificaciones <strong>en</strong> la pared anterolateral derecha vesical<br />
En agosto de 1998 se le practicó un trasplante r<strong>en</strong>al,<br />
pres<strong>en</strong>tando un retraso de la función del injerto lo<br />
que prolongó el ingreso. Al mes pres<strong>en</strong>tó una infección<br />
urinaria por <strong>en</strong>terococo faecalis que se trató <strong>con</strong><br />
ciprofloxacina. En octubre de 1998 reingresó por una<br />
uropatía obstructiva y <strong>en</strong> la orina apareció hematuria<br />
<strong>con</strong> coágulos, piuria y PH alcalino. La creatinina sérica<br />
era de 5 mg%. Las radiografías simples de abdom<strong>en</strong><br />
fueron normales. En la ultrasonografía se observó<br />
una dilatación pieloureteral grado II e imág<strong>en</strong>es<br />
ecogénicas <strong>en</strong> la pared vesical. Los hallazgos <strong>en</strong> la<br />
TC <strong>con</strong>sistieron <strong>en</strong> finas calcificaciones <strong>en</strong> la pared<br />
anterolateral derecha vesical (Fig. 2). La cistoscopia<br />
mostró imág<strong>en</strong>es parcheadas litiásicas, sobreelevadas,<br />
<strong>en</strong> la cara anterolateral y fondo de vejiga.<br />
Anta la sospecha de cistitis incrustante por CU se<br />
obtuvieron urocultivos prolongados que resultaron<br />
positivos. La biopsia vesical mostró necrosis de la mucosa<br />
<strong>con</strong> calcificaciones de estruvita. A la semana de<br />
iniciar el cuadro fue tratado <strong>con</strong> vancomicina IV durante<br />
21 días y dilatación del ureter <strong>con</strong> ureteroplástia<br />
a través de una nefrostomía, dejando el catéter ureteral<br />
doble jota. La función r<strong>en</strong>al mejoró hasta sus<br />
niveles basales. Posteriorm<strong>en</strong>te se retiró el cateter<br />
doble jota y los urocultivos posteriores fueron negativos<br />
para CU.<br />
Caso 3: Varón de 50 años <strong>con</strong> IRC secundaria a<br />
glomerulonefritis crónica <strong>en</strong> programa de hemodiálisis.<br />
En febrero 2000 se le practicó trasplante r<strong>en</strong>al<br />
de cadaver <strong>con</strong> mejoría rápida de la función r<strong>en</strong>al.<br />
Como complicación pres<strong>en</strong>tó una fístula vesical,<br />
diagnosticada por cistografía al segundo día del trasplante,<br />
que precisó reinterv<strong>en</strong>ción quirúrgica y colocación<br />
de un catéter perman<strong>en</strong>te doble jota. En<br />
Septiembre 2000 ingresó <strong>con</strong> una pielonefritis aguda<br />
y empeorami<strong>en</strong>to de la función r<strong>en</strong>al. En la radiografía<br />
simple de abdom<strong>en</strong> se apreció una calcifica-
ción <strong>en</strong> FID, que posteriorm<strong>en</strong>te se demostró que correspondía<br />
a calcificaciones <strong>en</strong> la pelvis del riñón<br />
transplantado ya que la TC sin <strong>con</strong>traste IV mostró<br />
una calcificación grosera <strong>en</strong> la pelvis del riñón trasplantado<br />
y <strong>en</strong> el ureter (Fig. 3 ).<br />
En el análisis de orina destacaba piuria <strong>con</strong> PH<br />
alcalino y el urocultivo fue <strong>con</strong>taminado. Se trató <strong>con</strong><br />
cefalosporina durante 14 días <strong>con</strong> mejoría de sus sintomas.<br />
Precisó una primera sesión de litotricia para<br />
poder retirar el catéter doble jota, debido a que pres<strong>en</strong>taba<br />
incrustaciones cálcicas. En noviembre del<br />
2000 persistió piuria alcalina que cursó de forma asintomática.<br />
Se realizó urocultivos prolongados aislandose<br />
CU y se trató <strong>con</strong> vancomicina IV durante 21<br />
días. En el TC de <strong>con</strong>trol se observó persist<strong>en</strong>cia de<br />
calcificaciones caliciales <strong>en</strong> el injerto, por lo que se<br />
realizó una segunda sesión de litotricia tras la cual<br />
desaparecieron las imág<strong>en</strong>es cálcicas. Posteriorm<strong>en</strong>te<br />
ha seguido <strong>con</strong> función r<strong>en</strong>al estable y urocultivos negativos.<br />
El resum<strong>en</strong> de los datos clínicos y de laboratorio<br />
de los tres casos se refleja <strong>en</strong> la tabla 1.<br />
Tabla I. Datos clínicos y de laboratorio <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>con</strong> pielitis y cistitis incrustante<br />
PI (n=2)* CI (n=1)*<br />
Síntomas y signos:<br />
Disuria 2 1<br />
Dolor <strong>en</strong> flanco 2 0<br />
Hematuria macroscópica 1 1<br />
Fiebre 2 1<br />
Dolor suprapúbico<br />
Características de la orina:<br />
0 1<br />
PH alcalino 2 1<br />
Cristales de estruvita 2 1<br />
Piuria 2 1<br />
Microhematuria 2 1<br />
*Número de paci<strong>en</strong>tes<br />
DISCUSIÓN<br />
La PI es una <strong>en</strong>tidad patológica descrita por primera<br />
vez <strong>en</strong> 1992 por Morales y cols 1 .Sin embargo<br />
la CI ya había sido descrita por Francois <strong>en</strong><br />
1914 9 y fue una infección común durante la primera<br />
mitad del siglo XX, disminuy<strong>en</strong>do posteriorm<strong>en</strong>te<br />
su incid<strong>en</strong>cia <strong>con</strong> el uso de antibióticos. Se<br />
definió como una inflamación ulcerativa de la mucosa<br />
de la vejiga por depósitos cálcicos <strong>en</strong> su<br />
pared, causando intolerancia funcional 9,10 . Tanto la<br />
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS<br />
Fig. 3.— La TC, sin <strong>con</strong>traste IV, pres<strong>en</strong>tó una calcificación gruesa<br />
<strong>en</strong> la pelvis y ureter del riñón trasplantado.<br />
PI como la CI <strong>con</strong>sist<strong>en</strong> <strong>en</strong> depósitos de estruvita<br />
<strong>en</strong> la pared del tracto urinario. La incid<strong>en</strong>cia de PI<br />
creció <strong>con</strong> el increm<strong>en</strong>to de paci<strong>en</strong>tes inmunodeprimidos,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>con</strong> el aum<strong>en</strong>to de los TR.<br />
Ambas afecciones se relacionan <strong>con</strong> la administración<br />
de antibióticos prolongados y <strong>con</strong> la realización<br />
de manipulaciones urológicas, muy frecu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> este tipo de paci<strong>en</strong>tes, lo que favorece<br />
el crecimi<strong>en</strong>to de microorganismos resist<strong>en</strong>tes<br />
como es el CU 1,2,5,8 .<br />
El CU es un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado,<br />
saprófito habitual de la piel y mucosas.<br />
Bimet y cols 14 estimaron que el 12 % de paci<strong>en</strong>tes<br />
sanos y el 30 % de paci<strong>en</strong>tes hospitalizados pued<strong>en</strong><br />
ser portadores de este microorganismo. Puede<br />
infectar el tracto urinario y causar cistitis y pielonefritis<br />
2,4,5,8 . Sin embargo, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> determinadas<br />
<strong>con</strong>diciones predispon<strong>en</strong>tes puede ser el<br />
causante de la PI y CI 2,4,5,8 . La preval<strong>en</strong>cia de ITU<br />
por CU es elevada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes inmunodeprimidos,<br />
sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TR 1,5,7,8,10 . Sin embargo,<br />
se requier<strong>en</strong> una serie de <strong>con</strong>diciones para provocar<br />
PI y CI 5,7,810,11 : la pres<strong>en</strong>cia de bacterias específicas<br />
asociadas a orina alcalina; un <strong>con</strong>texto clínico<br />
<strong>con</strong> inmunosupresión y tratami<strong>en</strong>to antibiótico<br />
prolongado; manipulaciones urológicas, responsables<br />
de la <strong>con</strong>taminación del tracto urinario; y lesión<br />
preexist<strong>en</strong>te del urotelio que favorece las incrustaciones<br />
cálcicas.<br />
Esta bacteria es un microorganismo productor de<br />
ureasa, que transforma la urea <strong>en</strong> amoniaco, responsable<br />
de la transformación del PH de la orina,<br />
que se vuelve básico dando lugar a la formación<br />
de incrustaciones de estruvita 13 . El CU es un microorganismo<br />
de l<strong>en</strong>to crecimi<strong>en</strong>to que puede<br />
pasar desapercibido <strong>en</strong> cultivos de orina ordinarios<br />
291
V. VÁZQUEZ y cols.<br />
de sólo 24 horas de incubación. Cuando se prolonga<br />
el periodo de incubación o se emplean medios<br />
de cultivo selectivos aum<strong>en</strong>ta la frecu<strong>en</strong>cia de<br />
aislami<strong>en</strong>to del CU 5,7,8 .<br />
Los síntomas de ITU por CU son variables desde<br />
una bacteriuria asintomática, hasta la aparición de<br />
PI y CI, cuadros más serios que pued<strong>en</strong> acarrear importantes<br />
complicaciones como uropatía obstructiva<br />
o la perdida del injerto. Garcia Bravo y cols 8<br />
<strong>en</strong> su estudio realizado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TR <strong>en</strong><strong>con</strong>tró<br />
46 paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> CU aislado <strong>en</strong> orina. De<br />
ellos el 61 % fueron asintomáticos y el 39 % sintomáticos.<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes sintomáticos habían<br />
t<strong>en</strong>ido anteced<strong>en</strong>tes de manipulaciones urológicas,<br />
uno desarrolló CI y cinco PI. En nuestro trabajo, al<br />
igual que <strong>en</strong> otros com<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> la literatura 1,5,7,8,10 ,<br />
los dos paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> PI habían sido sometidos a<br />
cirugía derivativa (catéter doble jota, catéter vesical,<br />
nefrostomía). El segundo paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> CI, aunque<br />
no se le habían practicado manipulaciones urológicas,<br />
pres<strong>en</strong>taba anteced<strong>en</strong>tes de ITU <strong>con</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
antibiótico previo al TR.<br />
El periodo de tiempo trascurrido <strong>en</strong>tre las manipulaciones<br />
urológicas y el diagnóstico de CI y PI<br />
varía <strong>en</strong>tre unos pocos días a 3 años 5,7 . En nuestra<br />
serie fue de 3 a 6 meses.<br />
Las claves diagnósticas más notables,que deberían<br />
alertar sobre la posibilidad de una infección por<br />
CU, son: la aparición de episodios repetidos de uropatía<br />
obstructiva, hematuria macroscópica o síntomas<br />
urinarios crónicos, la observación de orinas<br />
alcalinas, cristales de estruvita <strong>en</strong> el sedim<strong>en</strong>to, y<br />
cultivos de orina <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cionales negativos 5,7,8 . Aguado<br />
y cols 5 pres<strong>en</strong>taron una serie de 9 paci<strong>en</strong>tes,<br />
siete <strong>con</strong> PI y dos <strong>con</strong> CI. De los casos <strong>con</strong> PI siete<br />
manifestaron uropatía obstructiva <strong>con</strong> deterioro de<br />
la función r<strong>en</strong>al y cuatro pielonefritis. Todos los<br />
casos de CI pres<strong>en</strong>taban síntomas urinarios crónicos.<br />
Hallazgos que han sido referidos <strong>en</strong> nuestros<br />
tres casos.<br />
La TC y el ultrasonido son piezas importante <strong>en</strong><br />
el diagnóstico de PI y CI ya que pued<strong>en</strong> realizarse<br />
de un modo rápido e incru<strong>en</strong>to al no precisar <strong>con</strong>traste<br />
intrav<strong>en</strong>oso y muestran imág<strong>en</strong>es muy características<br />
de calcificaciones <strong>en</strong> la pared del tracto<br />
urinario 11,12 . Estas calcificaciones cubr<strong>en</strong> el urotelio<br />
y pued<strong>en</strong> ser gruesas e irregulares o finas y regulares<br />
como dibujadas a lápiz. El diagnóstico es s<strong>en</strong>cillo<br />
cuando las calcificaciones <strong>en</strong> la vejiga o <strong>en</strong> la<br />
pelvis r<strong>en</strong>al son finas delineando la pared. En el tracto<br />
urinario superior, cuando las calcificaciones son<br />
gruesas o se asocian <strong>con</strong> cálculos libres es fácil <strong>con</strong>fundirlas<br />
<strong>con</strong> cálculos coraliformes. En nuestro estudio<br />
el tercer paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> PI pres<strong>en</strong>taba calcificaciones<br />
groseras <strong>en</strong> la pelvis y el uréter que<br />
292<br />
plantearon el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>con</strong> cálculos<br />
coraliformes. La clínica (uropatía obstructiva y pielonefritis<br />
aguda) y la analítica urinaria <strong>con</strong> Ph alcalino<br />
y nitritos positivos nos hizo sospechar una PI.<br />
Las calcificaciones de la PI pued<strong>en</strong> ser radiolúcidas<br />
<strong>en</strong> la radiografía simple y pasar desapercibidas.<br />
En nuestro trabajo sólo <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te se observó<br />
una calcificación grosera situada <strong>en</strong> la FID <strong>en</strong> la radiografía<br />
de abdom<strong>en</strong>. Las calcificaciones finas y lineales<br />
de los otros paci<strong>en</strong>tes no fueron detectadas<br />
<strong>en</strong> las radiografías <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cionales. En estos casos<br />
la ultrasonografía es útil, sobre todo, cuando las calcificaciones<br />
están <strong>en</strong> la pared de una pelvis r<strong>en</strong>al<br />
dilatada o <strong>en</strong> una vejiga ll<strong>en</strong>a.<br />
La TC es la técnica de elección para el diagnóstico<br />
de incrustaciones, sobre todo <strong>en</strong> el tracto urinario<br />
superior. La TC es muy s<strong>en</strong>sible para detectar<br />
calcificaciones incluso <strong>en</strong> el caso que sean finas o<br />
radiolúcidas <strong>en</strong> la radiografía simple. La TC también<br />
puede mostrar el <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to de la pared uretelial<br />
y <strong>en</strong> infecciones severas cambios inflamatorios<br />
<strong>en</strong> la grasa perirr<strong>en</strong>al y periureteral. No es necesario<br />
<strong>con</strong>traste IV para su diagnóstico 13 .<br />
El CU es una bacteria altam<strong>en</strong>te resist<strong>en</strong>te a la mayoría<br />
de los antimicrobianos, excepto a vancomicina<br />
y teicoplanina 15,16 . El tratami<strong>en</strong>to de infección por CU<br />
incluye tratami<strong>en</strong>to antibiótico específico y prolongado,<br />
acidificación de orina 5,7 y, a veces, la excisión<br />
quirúrgica de las calcificaciones 3,5,7,8,9 . Si no se establece<br />
un tratami<strong>en</strong>to temprano puede ser necesario<br />
practicar una nefrectomía. Nuestros paci<strong>en</strong>tes recibieron<br />
vancomicina IV durante 21 días y acidificación<br />
de la orina. En el primer paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> PI, aunque<br />
el tratami<strong>en</strong>to fue el adecuado, precisó la<br />
exéresis del injerto. La causa se debió a una necrosis<br />
papilar más que a la propia PI. El segundo paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> CI respondió al tratami<strong>en</strong>to médico y la<br />
cirugía derivativa sin necesidad de la excisión de las<br />
placas cálcicas. En el último paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> PI hubo<br />
que realizar una primera litotricia para poder retirar<br />
el cateter doble jota y, posteriorm<strong>en</strong>te, tras una segunda<br />
litotricia, eliminar el resto de calcificaciones<br />
que quedaron <strong>en</strong> el riñón trasplantado. Meria y cols. 7<br />
com<strong>en</strong>tan que la litotricia no está indicada <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
de estos paci<strong>en</strong>tes, ya que las placas cálcicas<br />
están muy adheridas a la pared de la vejiga, pelvis<br />
o ureter. Nosotros obtuvimos bu<strong>en</strong>os resultados<br />
<strong>con</strong> esta técnica.<br />
El CU es una nueva causa de infección del tracto<br />
urinario <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante r<strong>en</strong>al, que<br />
ti<strong>en</strong>e capacidad para causar PI y CI <strong>con</strong> perdida del<br />
injerto. Un diagnóstico temprano basado <strong>en</strong> bacteriología<br />
y métodos de imag<strong>en</strong> (TC y ultrasonidos),<br />
seguido de un tratami<strong>en</strong>to adecuado puede salvar<br />
el injerto. La TC es actualm<strong>en</strong>te la técnica de ima-
g<strong>en</strong> más fiable para el diagnóstico temprano de CI<br />
y PI <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> TR 11 . También se utiliza para<br />
el seguimi<strong>en</strong>to de las lesiones tras el tratami<strong>en</strong>to 17 .<br />
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