ICTERICIA - Navarra
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Digestivas y Quirurgicas<br />
<strong>ICTERICIA</strong><br />
José Ignacio Elejalde Guerra 1 y Rosario Elcuaz Viscarret 2<br />
Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Camino 1 Medicina Familiar y Comunitaria 2<br />
(MFYC)<br />
1.- CONSIDERACIONES INICIALES: Es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos<br />
corporales por exceso de bilirrubina en sangre (clínicamente es detectable cuando es mayor de<br />
2-3 mg/dl). La pigmentación va afectando progresivamente a esclera, mucosas, tronco y<br />
finalmente extremidades.<br />
El aumento de bilirrubina conjugada o directa (hidrosoluble) produce coluria, que generalmente<br />
precede a la ictericia, cosa que no ocurre si aumenta la bilirrubina no conjugada o indirecta<br />
(liposoluble).<br />
La diferenciaremos de otros procesos que dan coloración cutánea amarillenta: la carotinemia<br />
(por la ingesta de zanahorias, tomates y naranjas), pacientes tratados con atebrina, acriflavina<br />
o quinacrina, la exposición a dinitrofenol o al ácido pícrico o la uremia. En ninguno de estos<br />
procesos se encuentra pigmentación escleral.<br />
2.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:<br />
2.1.- Antecedentes de interés para una orientación etiológica.<br />
-Antecedentes familiares de ictericia o enfermedad hepática (enfermedades hereditarias).<br />
-Antecedentes personales: sexo (en mujeres embarazos y anticonceptivos), edad, alimentos<br />
ricos en carotenos, toma de fármacos, exposición a tóxicos, ingesta de alcohol, anestesia o<br />
cirugía previas, enfermedad hepática o episodios previos de ictericia, otras enfermedades.<br />
-Antecedentes epidemiológicos: relaciones sexuales, ADVP, tatuajes, contacto con pacientes<br />
ictéricos, transfusiones, profesión (sanitarios).<br />
2.2.- Síntomas y Signos: síntomas de colostasis (prurito, de predominio nocturno en palmas y<br />
plantas; hemeralopia, por malabsorción de vitamina A), dolor abdominal (colelitiasis,<br />
coledocolitiasis, colecistitis, pancreatitis, colangitis), naúseas-vómitos (litiasis, hepatitis,<br />
pancreatitis), síndrome tóxico (hepatitis agudas, colecistitis, colangitis, sepsis), síndrome<br />
general (neoplasia), síntomas de insuficiencia cardiaca, urticaria (hidatidosis).<br />
Signos de colostasis (coluria, acolia o hipocolia, lesiones de rascado, xantelasmas y<br />
xantomas, esteatorrea, sequedad cutáneo-mucosa por malabsorción de vitamina A,<br />
osteoporosis aplastamientos o fracturas por malabsorción de vitamina D, diátesis hemorrágicas<br />
por malabsorción de vitamina K, ataxia y neuropatía periférica en niños por malabsorción de<br />
vitamina E), fiebre (hepatitis, colecistitis, colangitis), estigmas de cirrosis hepática (ascitis,<br />
circulación colateral, arañas vasculares, ginecomastia, ausencia de lúnulas), estigmas de<br />
etilismo (hipertrofia parotídea, teleangiectasias, eritema palmar, Dupuytren), signos de<br />
venopunción o tatuajes (hepatitis vírica), hepatomegalia-esplenomegalia (hepatopatías<br />
crónicas), vesícula biliar distendida e indolora o signo de Curvoisier-Terrier (obstrucción distal<br />
de la vía biliar por procesos tumorales), palpación de vesícula dolorosa (colestasis<br />
extrahepática de probable origen litiásico), signos de anemia (eritropoyesis ineficaz, hemólisis),<br />
signos de encefalopatía (fallo hepático), anillo de Kayser-Fleisher (enfermedad de Wilson).<br />
2.3.- Laboratorio. Es de gran ayuda para la orientación diagnóstica ( tabla 1).<br />
Se determinarán bilirrubina total, directa e indirecta y pruebas de función hepática<br />
(transaminasas -AST y ALT-, fosfatasas alcalina y GGT). En la afectación hepatocelular la<br />
hiperbilirrubinemia es mixta (no conjugada y conjugada) las transaminasas suelen ser >300 U/L<br />
(habitualmente valores de 10 veces los normales o mayores), (aunque no es raro que se<br />
eleven por encima de 500 U/L en la obstrucción biliar aguda por litiasis pero con descenso en<br />
pocos días) y la FA y la GGT no suelen elevarse por encima del 2-3 veces los valores<br />
normales, en la clínica destaca la afectación del estado general y signos de fallo funcional<br />
hepático (p.ej. encefalopatía). En las ictericias de causa colestásica la hiperbilirrubinemia es<br />
fundamentalmente conjugada, las transaminasas no suelen sobrepasar las 300 U/L y la FA y<br />
GGT superan el triple de los valores normales (sobre todo cuando hay dilatación de vía biliar),<br />
también se elevan cifras de colesterol y lípidos totales y presentan un alargamiento del tiempo<br />
de protrombina que se corrige con la administración de vitamina K, cosa que no ocurre en la<br />
disfunción hepatocelular, en la clínica son más frecuentes el prurito, los xantelasmas y la<br />
esteatorrea. Hematimetría, LDH, amilasa, función renal, coagulación y orina también son útiles<br />
para la orientación diagnóstica en Urgencias. El concepto colestasis disociada hace<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia<br />
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Digestivas y Quirurgicas<br />
referencia a los casos en que encontramos una elevación FA y GGT sin elevación significativa<br />
de la bilirrubina.<br />
2.4.- Radiología: La ecografía abdominal es una exploración muy útil en la valoración inicial<br />
de la ictericia, principalmente cuando se asocia a alteraciones hepáticas. Con ella<br />
detectaremos dilatación de vía biliar en el 95% de obstrucciones extrahepáticas completas,<br />
aunque sólo en 2/3 de las obstrucciones incompletas o cuando se realiza la prueba<br />
precozmente. No se detectará dilatación cuando la causa de la ictericia es de origen<br />
hepatocelular o una colostasis intrahepática. En colecistectomizados puede haber dilatación de<br />
vía biliar en ausencia de enfermedad. Otras exploraciones que se escapan al ámbito de<br />
Urgencias son el TAC (tiene similar sensibilidad y especificidad, mejorando sólo la orientación<br />
etiológica y el nivel de la obstrucción si es por debajo del colédoco, por lo que no está indicado<br />
de primera elección), la γgrafía, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la<br />
colangiografía transparietohepática (CTPH), la colangiopancreatografía por resonancia<br />
magnética (CPRM) y la biopsia hepática. La radiografía de abdomen en vacío tiene escaso<br />
valor diagnóstico.<br />
3.-ACTITUD TERAPEÚTICA EN URGENCIAS:<br />
3.1.- Tratamiento sintomático:<br />
1.Prurito: colestiramina 2-4g/8h v.o. (Lismol®, Resincolestiramina®)<br />
2.Vómitos: antieméticos. (Primperam®, Cleboril®, Motilium®) / 8 horas.<br />
3.Hepatitis leves: dieta y antitérmicos (no paracetamol). AAS o dipirona (Nolotil®) /<br />
6horas.<br />
4.Cólico biliar: analgésicos + espasmolíticos cada 6 horas (Buscapina compositum®).<br />
En dolores más resistentes ketorolaco (Toradol®), meperidina (Dolantina®) / 6-8 horas.<br />
5.Suspender fármacos, tóxicos o alimentos responsables.<br />
6.Suspender lactancia materna 24 horas en ictericia del lactante.<br />
3.2.- Ingreso hospitalario:<br />
1.Fallo hepático agudo grave asociado (encefalopatía, alargamiento del tiempo de<br />
protrombina ( 45 años, vómitos rebeldes,<br />
inmunosupresión etc.). Ingreso en UCI.<br />
2.Colecistitis, colangitis ascendente y sepsis biliar: hemocultivos, antibióticos<br />
(cefalosporina 3ª generación + metronidazol, amoxicilina-clavulámico, piperacilinatazobactam,<br />
imipenem, cefoxitina + aminoglucósido antipseudomona) y valoración<br />
urgente por cirugía.<br />
3.Pancreatitis: tratamiento específico y en las de origen biliar, valoración urgente por<br />
cirugía.<br />
4.Coledocolitiasis: esfinterotomía endoscópica, litotricia mecánica o extracorpórea y<br />
cirugía son los procedimientos más utilizados. En caso de complicación con colangitis<br />
aguda o pancreatitis biliar aguda graves, existe indicación de CPRE y esfinterotomía en<br />
caso de hallar cálculos en la vía biliar.<br />
5.Anemias hemolíticas-hemólisis.<br />
6.Hepatopatía crónica con complicaciones (encefalopatía, hemorragia digestiva,<br />
peritonitis, fallo renal).<br />
7.Neoplasias para estudio.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Salmerón FJ. Diagnóstico diferencial de las ictericias. Rev Esp Enf Digest 1991;79 (1): 37-<br />
42.<br />
2. Herrero JI, Prieto J. Ictericias. Farreras-Rozman, decimotercera edición 1996. DOYMA.<br />
3. Reisman Y,Van-Dam GM, Gips CH, Lavelle SM, Kanagaratnam B, Niermeijer P, Spoelstra P,<br />
DeVries O. Physician's working diagnosis compared to the Euricterus Real Life Data Diagnostic<br />
Tool Trial in three jaundice databases: Euricterus Dutch, independent prospective and<br />
independent retrospective. Hepatogastroenterology 1997 Sep-Oct; 44(17): 1367-75.<br />
4. Tintinalli J, Ruiz E, Krome RL. Medicina de Urgencias 4ª edición. Mac Graw-Hill<br />
Interamericana 1997.<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia<br />
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Digestivas y Quirurgicas<br />
5.-Pastor IJ, Pérez Arellano JL, Laso FJ. En: Diagnostico Diferencial en Medicina Interna. 2ª<br />
Edición. Elsevier 2005: 201-206.<br />
SIN ALTERACIÓN<br />
HEPÁTICA<br />
<strong>ICTERICIA</strong><br />
BILIRRUBINA NORMAL: carotinemia, fármacos, uremia.<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
CON ALTERACIONES HEPÁTICAS<br />
•Hiperbilirrubinemia •Hiperbilirrubi •Hiperbilirrubine mia de predomi nio conjugada<br />
Indirecta (>85%) nemia mixta<br />
1.↑ Producción: (↑transaminasas ( ↑ FA-GGT x 3 > que las transamina sas < 300 U/L)<br />
1.1Hemólisis (anemia x10 > que la FA-<br />
↑LDH, ↑reticulocitos<br />
↓haptoglobina)<br />
GGT 2). 3.Infecciones: colan 4.Tumores 1º y me creático<br />
-S.Crigler-Najar IyII 3.Hepatitis farma gitis, espiroquetas... tastásicos 5.Estenosis post<br />
-S.Gilbert (2-4mg/dl) cológica 4.I.Postoperatoria 5.Abscesos quirúrgica<br />
-Ictericia neonatal 4.Hepatitis tóxica 5.Linfoma 6.SIDA 6.Atresia biliar<br />
(Amanita phaloi.) 6.N.parenteral 7.Poliquistosis 7.Quistes colédoco<br />
•Hiperbilirrubinemia 5.Hepatitis 7.I.Benigna recu 8.E.caroli 8.Colangitis escle<br />
Directa (>50%) crónicas rrente del embarazo 9.Fibrosis quística rosante extrehepát.<br />
6.Cirrosis 8.Hipernefroma no 10.S.aceite tóxico 9.Parásitos<br />
1. Alt. de la excreción: metastásico 11.E.Alagille 10.Tumores benig<br />
1.1 S.Dubin-Johnson 9.ICC (25-75%) 12.E.granulomato nos<br />
1.2 S.Rotor 10.Amiloidosis sas 11.E.duodenales<br />
11.α-1 antitripsina 13.Rechazo injerto 12.Adenocarcino<br />
12.Protoporfiria contra huesped de ma de páncreas<br />
eritrocítica médula ósea y re- 13.Colangiocarcin.<br />
13.Hipertiroidismo chazo crónico 14.Ampulomas<br />
14.S.Aaganae renal 15.T.vesícula<br />
15.S.Zellweger 16.Linfoma<br />
16.Enf. Byler 17.Metástasis.<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia<br />
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SIN ALTERACIÓN<br />
HEPÁTICA<br />
Hiperbilirrubinemia<br />
Indirecta (>85%)<br />
1.↑ Producción:<br />
1.1Hemólisis (anemia<br />
↑LDH, ↑reticulocitos<br />
↓haptoglobina)<br />
1.2 Eritropoy ineficaz<br />
1.3 Reab. hematomas<br />
2. Alteraciones de la<br />
eliminación hepática:<br />
2.1Déficit captación:<br />
-Rifampicina<br />
-Contrastes radiolog<br />
-Probenecid<br />
2.2 Alt. conjugación:<br />
-S.Crigler-Najar IyII<br />
-S.Gilbert (2-4mg/dl)<br />
-Ictericia neonatal<br />
Hiperbilirrubinemia<br />
Directa (>50%)<br />
1. Alt. de la excreción:<br />
1.1 S.Dubin-Johnson<br />
1.2 S.Rotor<br />
<strong>ICTERICIA</strong><br />
BILIRRUBINA NORMAL: carotinemia, fármacos, uremia.<br />
Hiperbilirrubi<br />
nemia mixta<br />
(↑transaminasas<br />
x10 > que la FA-<br />
GGT 2).<br />
3.Hepatitis farma<br />
cológica<br />
4.Hepatitis tóxica<br />
(Amanita phaloi.)<br />
5.Hepatitis<br />
crónicas<br />
6.Cirrosis<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
CON ALTERACIONES HEPÁTICAS<br />
Digestivas y Quirurgicas<br />
Hiperbilirrubinemia de predominio conjugada<br />
(↑ FA-GGT x 3 > que las transaminasas < 300)<br />
COLESTASIS<br />
INTRAHEPÁTICA<br />
EXTRAHEPÁTICA<br />
SIN OBSTRUCCIÓN SIN OBSTRUCCIÓN<br />
(Alt. formación bilis) (ECO: no dilatación)<br />
1.Fármacos:AINES<br />
eritromicina, fenoti<br />
azinas, sulfamidas<br />
2.Hepatitis<br />
3.Infecciones: colan<br />
gitis, espiroquetas...<br />
4.I.Postoperatoria<br />
5.Linfoma<br />
6.N.parenteral<br />
7.I.Benigna recu<br />
rrente del embarazo<br />
8.Hipernefroma no<br />
metastásico<br />
9.ICC (25-75%)<br />
10.Amiloidosis<br />
11.α-1 antitripsina<br />
12.Protoporfiria<br />
eritrocítica<br />
13.Hipertiroidismo<br />
14.S.Aaganae<br />
15.S.Zellweger<br />
16.Enf. Byler<br />
17.Sepsis<br />
1.Cirrosis biliar 1ª<br />
2.Sarcoidosis<br />
3.Colangitis escle<br />
rosante 1ª y 2ª<br />
4.Tumores 1º y me<br />
tastásicos<br />
5.Abscesos<br />
6.SIDA<br />
7.Poliquistosis<br />
8.E.caroli<br />
9.Fibrosis quística<br />
10.S.aceite tóxico<br />
11.E.Alagille<br />
12.E.granulomato<br />
sas<br />
13.Rechazo injerto<br />
contra huesped de<br />
médula ósea y re-<br />
chazo crónico<br />
renal<br />
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4<br />
(ECO: dilatación de<br />
conductos intrahepaticos<br />
1.Coledocolitiasis<br />
2.Colecistitis<br />
3.Pancreatitis<br />
4.Pseudoquiste<br />
pancreático<br />
5.Estenosis post<br />
quirúrgica<br />
6.Atresia biliar<br />
7.Quistes colédoco<br />
8.Colangitis escle<br />
rosante extrehepát.<br />
9.Parásitos<br />
10.Tumores benignos<br />
11.E.duodenales<br />
12.Adenocarcino<br />
ma de páncreas<br />
13.Colangiocarcin.<br />
14.Ampulomas<br />
15.T.vesícula<br />
16.Linfoma<br />
17.Metástasis.