Acidosis tubular renal distal con rabdomiolisis como forma - Nefrología
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NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
<strong>Acidosis</strong> <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> <strong>distal</strong> <strong>con</strong><br />
<strong>rabdomiolisis</strong> <strong>como</strong> <strong>forma</strong> de presentación<br />
en 4 mujeres embarazadas<br />
G. Carminati, A. Chena, J. M. Orlando, S. Russo, S. Salomón y J. A. Carena<br />
Servicio de Clínica Médica. Hospital Luis Lagomaggiore. Mendoza. Argentina.<br />
Recibido: 1-III-2000.<br />
En versión definitiva: 11-IX-2000.<br />
Aceptado: 15-IX-2000.<br />
RESUMEN<br />
El propósito de esta presentación es comunicar cuatro pacientes embarazadas<br />
<strong>con</strong> acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> <strong>distal</strong> (tipo I) (ATRD) cuya <strong>forma</strong> de presentación inicial<br />
fue una <strong>rabdomiolisis</strong> (RML) secundaria a severa hipopotasemia. Destacamos la<br />
inusual presentación de ATRD durante el embarazo, la relativa baja frecuencia de<br />
la misma en el adulto y su <strong>forma</strong> de manifestación inicial. Se plantean los diversos<br />
mecanismos patogénicos de la RML hipopotasémica y las causas de la ATRD<br />
en el adulto.<br />
Palabras clave: <strong>Acidosis</strong> <strong>tubular</strong> <strong>distal</strong>. Rabdomiolisis. Embarazo.<br />
SUMMARY<br />
Correspondencia: Dr. Gustavo Carminati<br />
Teniente 1.º Ibáñez, 416<br />
5539 Las Heras. Mendoza. Argentina<br />
E-mail: aciriza@lanet.com.ar<br />
DISTAL RENAL TUBULAR ACIDOSIS WITH RHABDOMYOLISIS IN<br />
PREGNANT WOMEN<br />
We describe four pregnant patients with <strong>distal</strong> <strong>renal</strong> <strong>tubular</strong> acidosis (type I)<br />
(DRTA) whose initial presentation was rhabdomyolysis (RML) se<strong>con</strong>dary to severe<br />
hypokalemia. We draw attention to the unusual presentation of DRTA during<br />
pregnancy, the low frequency of DRTA in adult patients and RML as initial manifestation.<br />
In one case the DRTA was se<strong>con</strong>dary to Sjögren Syndrome and the<br />
etiology was unknown in the rest of the cases. We discuss the potential pathogenic<br />
mechanisms to explain hypokalemic RML and the various causes of DRTA<br />
in adult patients.<br />
Key words: Distal <strong>tubular</strong> acidosis. Rhabdomyolisis. Pregnancy.
INTRODUCCIÓN<br />
Existen numerosos reportes desde 1940 hasta la<br />
fecha de casos de <strong>rabdomiolisis</strong> de causas traumáticas<br />
y no traumáticas, entre estas últimas, hay evidencias<br />
<strong>con</strong>tundentes de pacientes <strong>con</strong> hipopotasemias<br />
de diversas etiologías <strong>con</strong> dicha manifestación,<br />
la acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> entre otras 1-4 . Nos ha parecido<br />
interesante presentar estos cuatro casos de acidosis<br />
<strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> <strong>distal</strong> dada la poca frecuencia de<br />
su asociación <strong>con</strong> el embarazo. Una paciente era<br />
portadora de un síndrome de Sjögren, en el cual la<br />
acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> es un hallazgo frecuente, pero<br />
no pudimos aclarar el diagnóstico etiológico de las<br />
tres pacientes restantes. Realizamos esta publicación<br />
<strong>con</strong> el objeto de comunicar 4 casos y realizar comentarios<br />
acerca de su etiología, patogenia y revisar<br />
la bibliografía.<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
Caso 1<br />
Mujer de 38 años que ingresa en nuestro servicio<br />
por vómitos, cuadriparesia y mialgias generalizadas,<br />
cursando el tercer trimestre del embarazo. Sin antecedentes<br />
patológicos de relevancia. Al examen físico:<br />
mal estado general, afebril, hemodinámicamente<br />
estable, tensión arterial: 120/70, semiología<br />
respiratoria, abdominal, genito-urinaria sin anormalidades.<br />
Al examen neurológico y osteomioarticular<br />
presentaba cuadriparesia y debilidad muscular generalizada<br />
<strong>con</strong> mialgias espontáneas y a la palpación.<br />
Los exámenes iniciales de laboratorio revelaron<br />
los siguientes hallazgos: hemograma normal;<br />
función <strong>renal</strong>: creatininemia 1,3 mg/dl, potasemia:<br />
1,5 mEq/l; CPK: 1.100 u/l (vn: 80); GOT: 420 u/l<br />
(vn: 12) y LDH: 900 u/l (vn: 240). En el estudio<br />
ácido-base: pH 7,17, COH3: 6,8 mEq/l y EB: (-19).<br />
Cloremia: 111,7, Anión gap: 15. Un análisis de orina<br />
reveló un pH urinario de 8. La ecografía <strong>renal</strong> fue<br />
normal. El estudio inmunológico (Ác. antinucleares,<br />
factor reumatoide, células LE y complemento) fue<br />
normal. Se realizó tratamiento <strong>con</strong> hidratación parenteral,<br />
suplemento de potasio, magnesio y bicarbonato.<br />
La paciente presentó mejoría clínica, evolucionando<br />
favorablemente, <strong>con</strong> un parto a término y<br />
un recién nacido sano.<br />
Caso 2<br />
Mujer de 20 años que ingresa por fiebre, cuadriparesia,<br />
cuadriparestesia y debilidad muscular gene-<br />
ACIDOSIS TUBULAR RENAL EN EL EMBARAZO<br />
ralizada, cursando el 6.º mes del embarazo. Presenta<br />
<strong>como</strong> antecedentes patológicos un hipotiroidismo<br />
diagnosticado 6 meses previos, tratado <strong>con</strong> levotiroxina<br />
(100 microgramos/día). El examen físico revela<br />
una paciente febril, en regular estado general, hemodinámicamente<br />
estable, <strong>con</strong> una tensión arterial<br />
de 120/65, aparato respiratorio y abdomen sin particularidades.<br />
En el aparato genito-urinario: puño<br />
percusión derecha positiva. En el examen neurológico<br />
y osteomioarticular presentaba cuadriparesia y<br />
debilidad muscular generalizada <strong>con</strong> mialgias espontáneas<br />
y a la palpación. En los exámenes de laboratorio<br />
presentaba un hematocrito de 31%, leucocitos<br />
11.900/mm 3 (NS: 85, NB: 10, L: 5%); función<br />
<strong>renal</strong>: creatininemia 1,1 mg/dl, potasemia: 1,9 mEq/l;<br />
magnesemia: 1,9 mEq/l; cloremia: 116,9 mEq/l, CPK:<br />
900 u/l; GOT: 110 u/l; LDH: 600 u/l. En el estudio<br />
ácido-base presentaba un pH de 7,26, COH3: 12<br />
mEq/l y EB: (-14). Un anión gap en sangre de: 12.<br />
El examen inmunológico fue normal. El análisis de<br />
orina mostró un pH urinario de 8. Hemocultivos (2)<br />
positivos para K. pneumoniae. Urocultivo: negativo.<br />
La ecografía <strong>renal</strong> mostró un riñón derecho <strong>con</strong> discreto<br />
grado de ptosis y rotación: sistema pielocalicial<br />
ligeramente dilatado y aumento de la ecogenicidad<br />
del parénquima. Riñón izquierdo sin<br />
alteraciones. Se realizó manejo hemodinámico, ceftriaxona,<br />
suplemento de potasio, magnesio, bicarbonato<br />
y hormona tiroidea. La paciente evolucionó<br />
favorablemente, <strong>con</strong> restitución ad integrum de la<br />
funcionalidad muscular logrando un embarazo a término,<br />
<strong>con</strong> un feto vivo y sano.<br />
Caso 3<br />
Mujer de 28 años que ingresa por vómitos, pérdida<br />
de 10 kg de peso, mialgias generalizadas y cuadriparesia,<br />
cursando el 7.º mes del embarazo. Sin<br />
antecedentes patológicos. Al examen: mal estado general,<br />
deshidratación moderada, afebril, sin evidencias<br />
de foco infeccioso. El aparato cardiovascular no<br />
presentaba anormalidades, <strong>con</strong> una tensión arterial<br />
de 130/70. La evaluación osteomioarticular presentaba<br />
debilidad muscular y mialgias generalizadas y<br />
cuadriparesia. En el laboratorio presentaba un hemograma<br />
normal. Función <strong>renal</strong>: creatininemia 1,17<br />
mg/dl. La potasemia era de 1,1 mEq/l <strong>con</strong> una cloremia<br />
de 108,1 mEq/l, CPK: 1.200 u/l; GOT: 120 u/l;<br />
LDH: 599 u/l, el estado ácido-base mostró un pH<br />
de 7.38 <strong>con</strong> COH3: 14 mEq/l y EB de -9. El anión<br />
gap fue de 12. El pH urinario de 8. El examen inmunológico<br />
y la ecografía <strong>renal</strong> fueron normales. Se<br />
realizó hidratación, suplementos de potasio, magnesio<br />
y bicarbonato, <strong>con</strong> lo cual la paciente no volvió<br />
205
G. CARMINATI y cols.<br />
a vomitar, recuperó peso, recuperó la motilidad y<br />
tuvo un embarazo a término.<br />
Caso 4<br />
Mujer de 32 años que ingresa por debilidad muscular,<br />
xeroftalmía y xerostomía. Cursa el tercer trimestre<br />
del embarazo. Al examen: regular estado general,<br />
sin hipertrofia parotídea. El único dato positivo<br />
era la presencia de cuadriparesia. En el laboratorio:<br />
función <strong>renal</strong>: creatininemia 0,5 mg/dl, potasemia:<br />
1,8 mEq/l; cloremia: 115,8 mEq/l, <strong>con</strong> un anión gap<br />
de: 12; CPK: 850 u/l; GOT: 80 u/l; LDH: 400 u/l;<br />
pH 7.27, COH3: 10 mEq/l y EB: -15,5; pH urinario:<br />
8. El examen inmunológico reveló: anticuerpos antinucleares<br />
(+) 1/320. Anti Ro y Anti La (+). Se realizó<br />
Rosa de Bengala que fue positivo y un test de<br />
Schirmer también positivo. La ecografía <strong>renal</strong> fue<br />
normal. Se trató <strong>con</strong> hidratación parenteral, suplementos<br />
de potasio, bicarbonato y magnesio, <strong>con</strong> restitución<br />
ad integrum de la motilidad y funcionalidad<br />
muscular logrando un embarazo a término <strong>con</strong> un<br />
recién nacido sano.<br />
DISCUSIÓN<br />
Si bien en la literatura está descrita la hipopotasemia<br />
<strong>como</strong> causa de <strong>rabdomiolisis</strong>, nos ha parecido<br />
de interés la presentación de estos casos por las<br />
particularidades que revisten desde el punto de vista<br />
clínico y fisiopatológico y por lo poco frecuente de<br />
su asociación <strong>con</strong> la gestación.<br />
En primer lugar queremos destacar el hecho de<br />
que las cuatro pacientes estuvieran cursando el tercer<br />
trimestre de embarazo y sin antecedentes previos<br />
relacionados <strong>con</strong> su enfermedad actual. Esto es<br />
un hallazgo llamativo, ya que si bien teóricamente<br />
las embarazadas normales deberían perder potasio<br />
por la orina ya que presentan un hiperaldosteronismo<br />
<strong>con</strong> ingesta normal de sodio, por el <strong>con</strong>trario,<br />
durante el embarazo podría registrarse un balance<br />
positivo de potasio de aproximadamente 350 mEq,<br />
la mayor parte de los cuales se almacenan en el espacio<br />
fetal y los órganos reproductores 5 , aunque más<br />
bien se cree que durante el embarazo la excreción<br />
de potasio se mantiene <strong>con</strong>stante y que la reabsorción<br />
<strong>tubular</strong> de potasio se ajusta apropiadamente al<br />
aumento de la carga filtrada. Además se ha observado<br />
que las embarazadas son resistentes a la kaliuresis<br />
inducida por mineralocorticoides lo cual se<br />
ha atribuido a los niveles aumentados de progesterona<br />
6 que puede tener efectos sobre la excreción de<br />
sodio y potasio que son <strong>con</strong>stantes, proporcionales<br />
206<br />
a la producción placentaria de la hormona y refractarios<br />
a los cambios en la producción de mineralocorticoides.<br />
Por lo tanto nos ha parecido muy<br />
interesante que las cuatro mujeres debutaran <strong>con</strong> su<br />
severa hipopotasemia durante el curso del tercer trimestre<br />
del embarazo, durante el cual la excreción<br />
de potasio se mantiene <strong>con</strong>stante.<br />
En segundo término nos parece destacable el<br />
hecho de que las cuatro pacientes cursaran <strong>con</strong><br />
<strong>rabdomiolisis</strong> documentada por la clínica y el laboratorio.<br />
En la literatura figura la hipopotasemia<br />
<strong>como</strong> causa de <strong>rabdomiolisis</strong> y ha estado relacionada<br />
<strong>con</strong> variadas causas, tales <strong>como</strong> drogas (diuréticos,<br />
carbenoxolona, anfotericina B, glucocorticoides<br />
ya sea por vía oral o nasal); ingestión de<br />
regaliz; el alcoholismo; pérdidas gastrointestinales<br />
de potasio; hiperaldosteronismo primario, parálisis<br />
hipopotasémica y la acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> 7 . La fisiopatología<br />
de la <strong>rabdomiolisis</strong> hipopotasémica ha<br />
sido extensamente estudiada por varios investigadores.<br />
Es sabido, que es capital para la integridad<br />
del músculo esquelético el mantenimiento de un<br />
adecuado flujo sanguíneo en respuesta a la demanda<br />
metabólica. Por otro lado se ha demostrado<br />
que durante el ejercicio hay una hiperemia<br />
reactiva secundaria a una vasodilatación y a un aumento<br />
del flujo sanguíneo los cuales estarían mediados<br />
por la hipoxia, cambios en los adenosín nucleótidos,<br />
en el pH o en los niveles de fosfato y<br />
potasio. Kjellmer 8 demostró una correlación directa<br />
entre el grado de ejercicio, la <strong>con</strong>centración de<br />
potasio intersticial y el aumento del flujo sanguíneo<br />
muscular. Subsecuentemente Knochel 9 <strong>con</strong>firmó<br />
que no se produce hiperemia reactiva en el<br />
músculo esquelético deplecionado de potasio y especuló<br />
<strong>con</strong> que la <strong>rabdomiolisis</strong> se produciría por<br />
una isquemia relativa toda vez que durante un ejercicio<br />
no se liberara suficiente ion potasio. Por otra<br />
parte Anderson y cols. 10 demostraron que la hipopotasemia<br />
<strong>con</strong>ducía a un incremento de la resistencia<br />
vascular probablemente secundaria a una<br />
activa <strong>con</strong>stricción del músculo liso vascular. Estas<br />
observaciones podrían por lo tanto extrapolarse a<br />
otras situaciones no relacionadas <strong>con</strong> el ejercicio<br />
excesivo, tales <strong>como</strong> las presentes en nuestras pacientes,<br />
esto es la isquemia muscular relativa en<br />
pacientes suficientemente hipopotasémicos producto<br />
de un disbalance del suministro de oxígeno y<br />
substrato en relación <strong>con</strong> la demanda metabólica<br />
de los músculos involucrados. La <strong>rabdomiolisis</strong> secundaria<br />
a hipopotasemia ha sido descrita en la literatura<br />
y asociada a diversas causas tales <strong>como</strong>:<br />
acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> <strong>distal</strong> 1, 2 ingestión de regaliz,<br />
uso de fluoroprednisolona por vía nasal, dieta deficiente<br />
en potasio y pérdidas enterales de potasio.
Además de la hipopotasemia, no podemos descartar<br />
otros factores que podrían haber <strong>con</strong>tribuido<br />
a la <strong>rabdomiolisis</strong> tales <strong>como</strong> la infección por Klebsiella<br />
pneumoniae y el hipotiroidismo, ambos presentes<br />
en la paciente del caso número 2, los cuales<br />
figuran en la literatura <strong>como</strong> agentes causales 11 .<br />
Por último haremos algunas <strong>con</strong>sideraciones acerca<br />
del diagnóstico de la acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> presente<br />
en nuestras pacientes y en sus posibles causas.<br />
Este es un trastorno primario o secundario en el<br />
cual hay una imposibilidad de los riñones para acidificar<br />
la orina. Tal cual lo presentaban las cuatro<br />
enfermas, cursa <strong>con</strong> una acidosis metabólica, hipopotasémica<br />
e hiperclorémica y <strong>con</strong> anión Gap normal.<br />
Tradicionalmente se <strong>con</strong>ocen tres tipos de ATR.<br />
La tipo II o proximal en la cual hay un defecto en<br />
la reabsorción proximal de bicarbonato, acompañada<br />
frecuentemente por aminoaciduria y glucosuria,<br />
si bien se ha descrito una rara <strong>forma</strong> <strong>con</strong> acidosis<br />
aislada; habitualmente primario y que afecta fundamentalmente<br />
a los niños. La tipo IV que no merece<br />
<strong>con</strong>sideración en este caso ya que cursa <strong>con</strong> hiperpotasemia,<br />
y finalmente la <strong>con</strong>ocida <strong>como</strong> ATR <strong>distal</strong><br />
o tipo I, en la cual hay un defecto en el intercambio<br />
del sodio <strong>con</strong> los hidrogeniones a nivel <strong>distal</strong><br />
ya sea por un defecto de gradiente, de secreción o<br />
de voltaje. Asimismo puede ser un proceso primario,<br />
hereditario y familiar, <strong>con</strong> dos <strong>forma</strong>s una dominante<br />
y otra recesiva que se presentan habitualmente<br />
en la infancia o en la juventud o bien<br />
adquirido y secundario a diversas causas 12 . Con respecto<br />
al diagnóstico diferencial entre las dos ATR<br />
<strong>con</strong> hipopotasemia creemos que las cuatro pacientes<br />
son portadoras del tipo I ya que la misma cursa<br />
<strong>con</strong> hipopotasemia más pronunciada, <strong>con</strong> pH urinario<br />
siempre mayor de 7 y anión Gap urinario positivo.<br />
La <strong>forma</strong> infantil de ATR <strong>distal</strong>, hereditaria,<br />
frecuentemente se encuentra complicada <strong>con</strong> nefrocalcinosis,<br />
nefrolitiasis y trastornos del crecimiento.<br />
Por lo tanto creemos que nuestras cuatro pacientes,<br />
dada la falta de antecedentes previos <strong>con</strong>ocidos, son<br />
portadoras de una ATR <strong>distal</strong> de tipo adquirido. En<br />
lo que se refiere a las posibles causas subyacentes,<br />
podemos afirmar que la paciente del caso 4 reúne<br />
los criterios de un síndrome de Sjögren primario<br />
tanto por los hallazgos clínicos <strong>como</strong> por los parámetros<br />
de laboratorio. El Sjögren primario figura en<br />
la literatura <strong>como</strong> causa de ATR y se han publicado<br />
casos <strong>con</strong> características muy similares al nuestro<br />
13-18 . En un reporte sobre el compromiso <strong>renal</strong> de<br />
26 casos de Sjögren primario, se en<strong>con</strong>tró que la<br />
acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong> era el principal hallazgo, ya<br />
que estuvo presente en 20 de los 26 pacientes 19 . En<br />
otro estudio publicado se <strong>con</strong>stató trastorno latente<br />
o manifiesto de la acidificación urinaria en el 33%<br />
ACIDOSIS TUBULAR RENAL EN EL EMBARAZO<br />
de 78 pacientes los cuales a su vez tenían enfermedad<br />
de mayor duración 20 . Este trastorno funcional<br />
en general está relacionado <strong>con</strong> la presencia de<br />
una nefritis intersticial. El síndrome de Sjögren figura<br />
en la literatura <strong>como</strong> causa de acidosis <strong>tubular</strong><br />
<strong>renal</strong> inmunológicamente mediada, junto <strong>con</strong> el<br />
lupus eritematoso sistémico, la cirrosis biliar primaria,<br />
la tiroiditis, la hepatitis crónica activa, la crioglobulinemia,<br />
etc. En cuanto a las otras tres pacientes<br />
no hemos podido determinar el factor etiológico<br />
ya que las tres presentaban estudio inmunológico negativo,<br />
no reunían los criterios de LES, no presentaban<br />
clínica de ninguna de las patologías inmunológicas<br />
mencionadas y tampoco tenían elementos<br />
clínicos ni de laboratorio que nos permitieran hacer<br />
diagnóstico de pielonefritis crónica, uropatía obstructiva<br />
u otro tipo de nefropatía intersticial, las cuales<br />
figuran también en la literatura <strong>como</strong> causa de<br />
ATR adquirida. Tampoco en<strong>con</strong>tramos en estas pacientes<br />
antecedentes de <strong>con</strong>sumo de drogas que<br />
están descritas <strong>como</strong> causales de acidosis <strong>tubular</strong><br />
<strong>renal</strong> tales <strong>como</strong> la aspiración de tolueno, el litio,<br />
ciclamatos, ibuprofeno, etc. 21 .<br />
En un reporte publicado de tres embarazadas <strong>con</strong><br />
acidosis <strong>tubular</strong> <strong>renal</strong>, una era secundaria a lupus<br />
eritematoso sistémico y las otras dos estaban relacionadas<br />
<strong>con</strong> la ingesta de Dyazida para tratar la<br />
preeclampsia 22 ; en otro artículo, se trataba de cinco<br />
embarazadas <strong>con</strong> antecedentes de inhalación de tolueno<br />
23 ; un tercer reporte documentó una paciente<br />
<strong>con</strong> diagnóstico previo de ATR tipo 1 que se agravó<br />
<strong>con</strong> el embarazo 24 y por último una cuarta comunicación<br />
de tres embarazos en dos mujeres <strong>con</strong><br />
ATR tipo 1 asociada <strong>con</strong> hipertensión inducida por<br />
el embarazo 25 .<br />
También debemos hacer el diagnóstico diferencial<br />
<strong>con</strong> la poco probable, en este caso, nefropatía perdedora<br />
de potasio mediada inmunológicamente que<br />
es un proceso que afecta a mujeres en edad postpuberal,<br />
<strong>con</strong> hallazgos sistémicos de enfermedad autoinmune<br />
y una nefritis intersticial crónica, que cursa<br />
<strong>con</strong> marcada hipopotasemia aunque <strong>con</strong> acidosis<br />
metabólica mínima o inexistente, <strong>con</strong> pH urinario<br />
casi normal y nunca se complica <strong>con</strong> nefrocalcinosis<br />
ni enfermedad ósea 26 . Quizá <strong>con</strong> el seguimiento<br />
ulterior y sin la gestación de por medio podamos<br />
profundizar más el estudio de estas pacientes y llegar<br />
a un diagnóstico etiológico definitivo.<br />
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