Alumnos P.F.I\(RMN)
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RESONANCIA MAGNETICA EN RODILLA<br />
Estudio en Meniscos y Ligamentos cruzados<br />
Marta Mabel Ojeda<br />
IMAT DI RIENZO<br />
Dr: NICODEMO ODESSER<br />
Año 2003
INDICE Página<br />
Material y método.........................................................................................3<br />
Introducción..................................................................................................4<br />
Magnetismo, Ferromagnetismo, Paramagnetismo, Superparamagnetismo,<br />
Diamagnetismo.............................................................................................5<br />
Imanes, Bobina de gradientes, Bobinas utilizadas en<br />
Rodilla, Electronica y procesamiento de datos, Características de las<br />
imágenes en RM...........................................................................................6<br />
Relación señal ruido (SNR), Resolución Espacial.........................................7<br />
Tiempo, Efectos de la relajación, Características técnicas destacables<br />
de las secuencias, IR, Eco de gradientes, Fast Spin eco, Fast Eco de<br />
Gradiente, Anatomía de la rodilla..................................................................8<br />
Conceptos básicos Biomecánicos.................................................................9<br />
Funcionalidad y compartimientos de los ligamentos....................................10<br />
Clasificación de las lesiones en los ligamentos............................................11<br />
Lesiones meniscales, Menisco discoide.......................................................12<br />
Anatomía del menisco I.................................................................................14<br />
Imágenes sagitales ponderadas en T1(II).....................................................15<br />
Imágenes coronales ponderadas enT1(III)....................................................16<br />
Imagen de RM en menisco, Posicionamiento del paciente en el resonador.17<br />
Planos de imagen, Protocolo para la exploración de la rodilla.....................18<br />
Protocolo de imagen en menisco, Descripción técnica de cómo se<br />
ven los meniscos en RM...............................................................................19<br />
Protocolo de imagen en ligamentos cruzados, Descripción técnica<br />
de los ligamentos cruzados en RM..............................................................20<br />
Ejemplo de un estudio completo en rodilla, 1ºIR .........................................21<br />
2º Densidad protónica y T2 (sagital) Fat Sat................................................22<br />
3º densidad protónica en (Coronal) Fat sat, Uso de contraste en rodilla,<br />
Artefactos en RM..........................................................................................24<br />
Artefacto de corderoy, Enrrollamiento, Desplazamiento químico, Artefacto<br />
de Aliasing, de Gibbs, Artificio de cremallera...............................................25<br />
Artefacto de Overlapping, de Susceptibilidad, Interferencia de franja,<br />
Limite negro, Ángulo mágico.......................................................................26<br />
Riesgos en RM, Efectos biológicos más importantes, Efectos de los<br />
campos magnéticos estáticos y variables, Efectos de los campos de RF...27<br />
Casos en pacientes INFORMES.................................................................29<br />
Conclusiones................................................................................................34<br />
Bibliografía....................................................................................................35<br />
2
Material y método<br />
El trabajo resalta los aspectos técnicos, ligados a la adquisición de estudios de<br />
RM de rodilla, especificamente meniscos y ligamentos cruzados. De los<br />
informes que se realizan en rodilla; el 90 % ≈ corresponde a una confirmación<br />
de lesión meniscal o ligamentaria. Este porcentaje se halla relacionado con la<br />
clínica que el traumatólogo o deportólogo, ha determinado previamente al<br />
estudio y confirmará posteriormente.<br />
3
INTRODUCCIÓN<br />
La resonancia magnética (RM) es un método no invasivo que permite obtener<br />
imágenes de las estructuras anatómicas del organismo sin utilizar radiaciones<br />
ionizantes.<br />
El sistema emplea señales de radiofrecuencia (RF) en presencia de un campo<br />
magnético controlado.<br />
Se define como resonancia magnética a la capacidad de cientos de átomos de<br />
absorber y emitir energía de radiofrecuencia cuando son ubicados dentro de un<br />
campo magnético controlado.<br />
En 1946 Félix Bloch en la Universidad de Stanford y Edward Purcell en<br />
Harvard, comunicaron sus primeras experiencias en el estudio de RM aplicados<br />
a líquidos y sólidos.<br />
En 1967 Jasper Jackson obtuvo las primeras señales de RM en animales vivos.<br />
Durante 1972 P. Lautebur realizó la primera imagen de RM en una muestra de<br />
agua.<br />
Recién en 1976 en la Universidad de Notingham se produjeron las primeras<br />
imágenes de anatomía humana con RM.<br />
Desde 1984 se comenzó a evaluar el menisco en RM.<br />
La RM como modalidad de imagen no invasiva ha reemplazado la artrografía<br />
convencional en la evaluación de meniscos y ligamentos cruzados como así<br />
también a la artroscopía no terapeútica.<br />
La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la<br />
tecnología avanzada, en especial en lo que atañe a diagnosticar<br />
minuciosamente sus lesiones en RM.<br />
4
Magnetismo<br />
El magnetismo es una propiedad de la materia como resultado del movimiento<br />
orbital de los electrones en los átomos. El movimiento orbital de los electrones<br />
determina que los átomos tengan un momento angular intrínseco llamado<br />
espin.<br />
La unidad de medida de un campo magnético es el Gauss (G).<br />
A fin de medir el campo magnético de los equipos de RM se utiliza otra unidad,<br />
el Tesla (T). Un Tesla es equivalente a 10.000 G.<br />
Es posible clasificar a los distintos materiales de acuerdo a sus propiedades<br />
magnéticas y así prever su comportamiento dentro de un campo magnético, y a<br />
su vez establecer normas de seguridad imprescindibles.<br />
Estas propiedades son:<br />
ferromagnetismo, paramagnetismo,superparamagnetismo y diamagnetismo.<br />
Ferromagnetismo<br />
Habitualmente los materiales ferromagnéticos contienen hierro, cobalto y<br />
niquel.<br />
Estos materiales pueden encontrarse en los imanes y varios materiales que<br />
puede tener un paciente como: clips de aneurismas, marcapasos, etc.<br />
Estos materiales tienen una gran suceptibilidad magnética positiva.<br />
Cuando son ubicados dentro de un campo magnético la fuerza del campo es<br />
mucho mayor dentro del material que fuera del mismo. Los materiales<br />
ferromagnéticos provocan una distorsión del campo magnético.<br />
La propiedad de permanecer magnetizados aún cuando el campo magnético<br />
externo es removido es una característica única de los materiales<br />
ferromagnéticos.<br />
En la RM estos materiales causan artificios de susceptibilidad caracterizados<br />
por distorsión espacial y pérdida de la señal.<br />
Paramagnetismo<br />
Los materiales paramagnéticos son el oxígeno e iones de varios metales tales<br />
como hierro, magnesio y también Gadolinio (Gd).<br />
Éstos iones poseen un número electrónico impar, lo que da lugar a una<br />
susceptibilidad magnética positiva. La magnitud de esta susceptibilidad es<br />
menor que 1/1000 que la de los materiales ferromagnéticos. El efecto que<br />
nosotros vemos en RM con estas sustancias es un acortamiento de los tiempos<br />
T1 y T2.<br />
El Gadolinio (Gd) es un elemento químico del grupo de las tierras raras. Luego<br />
de un proceso de quelación que anula la toxicidad se utiliza como material de<br />
contraste habitual en RM. En concentraciones adecuadas, el Gd se fija en<br />
tejidos con alteración de membrana provocando un aumento de señal en T1.<br />
Superparamagnetismo<br />
Los materiales superparamagnéticos consisten en dominios individuales de<br />
elementos que poseen propiedades ferromagnéticas de volumen.<br />
Su susceptibilidad magnética está entre la de los materiales ferromagnéticos y<br />
los paramagnéticos. Ejemplos de materiales superparamagnéticos son los<br />
agentes de contraste con hierro para tubo digestivo, hígado etc.<br />
Diamagnetismo<br />
Los materiales diamagnéticos no tienen un momento magnético atómico<br />
intrínseco. Cuando son colocados dentro de un campo magnético repelen<br />
5
débilmente el campo. El agua, el cobre, el nitrógeno, el sulfato de bario y la<br />
mayoría de los tejidos son diamagnéticos.<br />
Imanes<br />
Podemos clasificar los imanes utilizados en RM de dos formas: de acuerdo a la<br />
intensidad de su campo magnético o a la forma que tienen de producir el<br />
mismo.<br />
De acuerdo a la intensidad del campo se clasifican en:<br />
• Campo bajo: menor a 0,5 T<br />
• Campo medio: 0,5 T y 1T<br />
• Campo alto: mayor a un T<br />
En cuanto a la forma de producir el campo existen actualmente cuatro tipos:<br />
• Permanentes: Construidos con materiales ferromagnéticos<br />
permanentemente magnetizados. Como ventaja presentan un bajo costo<br />
operativo. Pero poseen varias desventajas su peso es muy elevado (100 tn)<br />
El campo que producen es bajo y poco homogéneo.<br />
• Resistivos: Producen un campo mediante del pasaje de corriente eléctrica<br />
a través una bobina. Si bien pueden producir fuerzas de campo de hasta 0,5 T<br />
el inconveniente se basa en un alto costo operativo por la corriente eléctrica<br />
constante que utilizan y el alto calor que debe ser disipado del sistema.<br />
• Híbridos: combinan las propiedades de los permanentes y los resistivos.<br />
Superconductivos: Se basan en propiedades de un circuito eléctrico<br />
superconductivo. Pueden producir un campo alto y de alta homogeneidad (4T<br />
para cuerpo entero). Requieren de criógeno para su funcionamiento (helio,<br />
nitrógeno) por lo que su construcción y costo operativo es elevado. El consumo<br />
de energía eléctrica es mucho menor que en los imanes resistivos.<br />
Bobinas de gradiente<br />
Las bobinas de un sistema de resonancia son los elementos que permiten<br />
enviar al paciente la señal de radiofrecuencia y recibir la señal que emiten los<br />
tejidos una vez que cesa el pulso emitido.<br />
Bobinas utilizadas en rodilla<br />
Bobina en silla de montar: Estas bobinas generan una mayor homogeneidad de<br />
RF en el área de interés. También son utilizadas como bobinas de gradiente x<br />
e y. Haciendo circular una corriente en direcciones opuestas en las dos mitades<br />
de la bobina, el campo magnético se eleva cerca de una de las mitades y<br />
disminuye cerca de la otra.<br />
Bobina de jaula: La bobina de jaula provee la mejor homogeneidad de RF de<br />
todas las bobinas.<br />
Electronica y procesamiento de datos<br />
La computadora dirige todas las acciones en el procedimiento y adquiere y<br />
procesa la información obtenida, digitalizando las señales de RF recibidas para<br />
formar la imagen final.<br />
Características de las imágenes de RM<br />
La imagen de R M depende de muchas variables, incluyendo la densidad<br />
protónica, efectos de relajación T1 y T2, de flujo, de difusión y de<br />
susceptibilidad.<br />
6
Habitualmente se describe la calidad de la imagen en términos de Relación<br />
Señal-Ruido (SRN), Resolución espacial y Contraste.<br />
Relación Señal-Ruido (SRN)<br />
La relación señal ruido determina en RM que en una imagen aparezcan los<br />
pixeles que la constituyen, con mejor o peor calidad. Cuanto menor sea la<br />
relación SNR la imagen tendrá mayor aspecto granuloso.<br />
El ruido puede considerarse como un elemento aleatorio sumado o restado a la<br />
intensidad del pixel. El aumento del ruido equivale a un incremento en la<br />
amplitud de las fluctuaciones aleatorias. El ruido procede de dos fuentes: ruido<br />
electrónico del circuito receptor(especialmente con campos magnéticos<br />
elevados), y ruido procedente del propio tejido exitado.<br />
• La SNR se mide calculando la diferencia de intensidad de señal entre el<br />
área de interés y el fondo (elegido del aire que rodea el objeto de estudio).<br />
En el aire cualquier señal presente debería ser ruido. La diferencia entre<br />
señal y fondo es dividida por la desviación standard de la señal de fondo.<br />
• La SNR es proporcional al volumen del voxel y a la raíz cuadrada del<br />
número o promedio de codificados de fase (considerando un tamaño de<br />
voxel constante). Dado que el incremento de números de codificado de fase<br />
lleva tiempo, la SNR está relativamente cercana al tiempo de adquisición.<br />
• La disminución del FOV, el incremento de codificaciones de fase frecuencia,<br />
y la disminución del espesor del corte disminuirá la SNR. Por el contrario, el<br />
aumento del FOV, la disminución del tamaño de la matriz y el aumento de<br />
espesor del corte mejorará la SNR.<br />
Resolución Espacial<br />
La resolución espacial determina la definición que tendrá una imagen. Una baja<br />
resolución espacial generará una imagen con bordes borrosos o que los pixels<br />
que la constituyen tengan aspecto granuloso.<br />
La resolución espacial está definida por la cantidad de voxels que la forman.<br />
Dado que los voxels son sólidos, rectangulares tridimencionales, la definición<br />
es diferente en las tres direcciones. La magnitud del voxel depende del tamaño<br />
de la matriz, del FOV y del espesor del corte.<br />
El tamaño de la matriz es el número de codificaciones de frecuencia en<br />
columnas y el número de codificaciones de fase en las filas. De esto podemos<br />
establecer que si aumentamos el número de codificacines de fase o frecuencia<br />
mejoraremos la resolución espacial de una imagen.<br />
El codificado de frecuencia depende de que rápido la señal FID (Free Induction<br />
Decay) es extraida por la computadora, por lo tanto al aumentar el número de<br />
éstas no se altera el tiempo de adquisición. En cambio al aumentar el número<br />
de codificaciones de fase aumenta el tiempo de adquisición proporcionalmente.<br />
Es debido a esto que es habitual que veamos imágenes que tienen menos<br />
codificado de fase que de frecuencia. Por ejemplo 128x256. 192x256.El FOV<br />
es el área total de interés codificada en fase frecuencia. Si dividimos el FOV<br />
por el tamaño de la matriz obtendremos el tamaño del voxel; por lo tanto, si<br />
aumentamos el tamaño del FOV en ambas direcciones, aumenta el tamaño del<br />
voxel y disminuye la resolución. Al disminuir el FOV mejora la resolución.<br />
A su vez la profundidad del voxel está determinada por el ancho de corte.<br />
7
Tiempo<br />
El tiempo de adquisición para una secuencia convencional de SPIN ECO es el<br />
producto de TR (Tiempo de Repetición), el número de codificaciones de fase<br />
(el nº de pixels en la dirección codificadora de fase), y el nº de exitaciones<br />
(número de veces que se repite la adquisición de cada línea).<br />
Ts= TR x N(f)x N(ex)<br />
Efectos de la relajación<br />
El T1 y el T2 tienen efecto sobre la SNR de una imagen.<br />
Si aumentamos el TR tres a cinco T1 se produce una mejor SNR. En medida<br />
que aumenta el TR varias veces el T1, la magnetización longitudinal tiene<br />
tiempo de recuperarse mejorando el SNR.<br />
En cambio el SNR disminuye en forma secundaria a efectos T2 cuando se<br />
aumenta el TE en secuencias Spin Eco y en forma secundaria a efecto de T2*<br />
en secuencias de Gradiente de Eco y Fast Spin Eco. Dado que es necesario<br />
aumentar el TE para ponderar imágenes en T2 es necesario un TR largo para<br />
minimizar los efectos T2 en la imagen.<br />
Características técnicas destacables de las secuencias<br />
Inversión de la recuperación<br />
Esta secuencia es utilizada a fin de ponderar imágenes en T1.<br />
La secuencia STIR (short time inversion recovery) se utiliza cuando es<br />
necesario saturar tejido graso.<br />
La parte básica de una secuencia IR es un pulso de RF de 180º el cual invierte<br />
al vector de magnetización, seguido de un pulso de 90º el cual lleva a la<br />
magnetización al plano transverso x-y .<br />
El tiempo transcurrido entre el pulso de 180º y el pulso de 90º recibe el nombre<br />
de tiempo de inversión(TI).<br />
Un TI de aproximadamente 800 milisegundos produce imágenes ponderadas<br />
en T1, mientras que con un TI de 150 milisegundos aproximadamente se<br />
obtiene una secuencia tipo STIR con saturación grasa. Esto ocurre porque el<br />
T1 de la grasa es significativamente mas bajo que el T1 del agua.<br />
Secuencias de Eco de Gradiente<br />
La secuencia básica puede variar no sólo agregando gradientes de refasaje o<br />
defasaje al final de la secuencia sinó también angulando los pulsos (flip angle).<br />
Este ángulo varía entre 10º y 80º en las secuencia de Eco de Gradiente.<br />
Secuencias Fast Espin Eco y Fast Eco de Gradiente<br />
En una secuencia Spin Eco múltiples, cada Eco es utilizado para reconstruir<br />
una imagen separada con diferentes grados de potenciación en T2. Con las<br />
secuencias Fast Spin Eco y Fast eco de gradiente la codificación de fase de<br />
cada eco es realizada sólo una vez por periodo TR.<br />
La secuencia produce una considerable disminución en los tiempos cuando se<br />
obtienen imágenes ponderadas en T2.<br />
Normalmente se utiliza un tren de 8 a 16 ecos durante cada TR pudiendo<br />
reconstruirse imágenes en T2 y DP.<br />
8
ANATOMÍA de la Rodilla:<br />
La articulación de la rodilla es la más grande y compleja del cuerpo. En realidad<br />
consta de tres articulaciones: fémoro rotuliana, fémoro tibial interna y fémoro<br />
tibial externa. Los compartimientos articulares interno y externo se encuentran<br />
parcialmente separados por los ligamentos cruzados y el repliegue sinovial<br />
infrarotuliano.<br />
Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales, platillos tibiales y<br />
la patela o rótula. Su función es la de una articulación "BISAGRA<br />
MODIFICADA", más complicada que la simple flexoextensión, con rotación y<br />
adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento<br />
de deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla está dada por un<br />
complejo sistema en el que intervienen ligamentos, cápsula articular, meniscos<br />
y estructuras músculo-tendinosas.<br />
Estos complejos ligamentarios son tres:<br />
a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el<br />
ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior.<br />
b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que<br />
va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral, el tendón del<br />
popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. Además la porción<br />
externa del bíceps crural.<br />
c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los<br />
ligamentos cruzados.<br />
La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida,<br />
pues existen más de seis movimientos independientes, tres de traslación y tres<br />
de rotación. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos<br />
estabilizadores.<br />
Conceptos básicos biomecánicos<br />
La rodilla es una articulación que trabaja a compresión la mayor parte del<br />
tiempo.<br />
Desde el punto de vista biomecánico debe mantener un equilibrio entre poseer<br />
una gran estabilidad en extensión completa, para soportar presiones<br />
importantes, y alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión,<br />
necesario para el desarrollo de la carrera y la marcha.<br />
La rodilla puede efectuar movimientos en los tres planos del espacio:<br />
anteroposterior, rotatorio y lateral.<br />
La flexión de la rodilla se realiza mediante un movimiento combinado de<br />
rodamiento y deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Como la<br />
longitud del cóndilo es doble que la de la tibia, si solo existiese el movimiento<br />
de rodadura, el cóndilo caería por detrás de la tibia. En el primer momento, la<br />
flexión se realiza por rodamiento y a partir de 20º el componente de<br />
deslizamiento va haciéndose más importante hasta completar la flexión<br />
completa. Es difícil discernir la exacta proporción de cada uno de estos<br />
componentes en las diferentes fases de movilidad articular, debido al hecho de<br />
que se superponen con una rotación automática inicial y final, así como<br />
voluntaria, durante los movimientos de flexo-extensión en el plano sagital.<br />
9
Cuando se pasa de extensión a flexión, la tibia hace una rotación interna<br />
automática progresiva respecto al fémur y al pasar de flexión a extensión, la<br />
tibia hace una rotación externa automática, provocando un movimiento de<br />
atornillado de la rodilla en extensión. Este movimiento rotacional se hace por la<br />
asimetría de los cóndilos femorales y su divergencia en el plano posterior.<br />
La movilidad en el plano frontal es mínima, máximo de 12º, no voluntaria y<br />
siempre en flexión, para facilitar la adaptación del pie a las irregularidades del<br />
terreno durante la marcha.<br />
Los meniscos, además de aumentar el acoplamiento geométrico a la superficie<br />
articular, aumentan la estabilidad de la rodilla.<br />
Los meniscos acompañan a los cóndilos femorales en sus deslizamientos<br />
anteroposteriores y en sus rotaciones sobre la meseta tibial. Durante la<br />
extensión son traccionados por las aletas meniscorrotulianas, desplazándose<br />
anteriormente y en la flexión se desplazan hacia atrás atraídos por el<br />
semimenbranoso para el menisco interno y el tendón poplíteo para el menisco<br />
externo .<br />
Los meniscos soportan una gran parte del peso corporal durante la marcha<br />
evitando la transmisión directa femorotibial. La superficie de los meniscos es de<br />
10-15 cm cuadrados, por lo que la presión oscila entre 15-25 Kg por cm<br />
cuadrado.<br />
Desde el punto de vista mecánico, los ligamentos cruzados son elementos que<br />
contribuyen, junto a otras estructuras, a mantener la estabilidad de la<br />
articulación. En la rodilla, todos los ligamentos participan del movimiento de<br />
flexoextensión y cualquiera de ellos, ante el desplazamiento que sea, puede<br />
resultar tensado. El que la tensión sea mayor o menor depende de varios<br />
factores: grado de flexión de la rodilla, estado funcional del resto de ligamentos<br />
y sentido, plano del espacio y cuantía en que se efectúe el desplazamiento<br />
causal. Para cada ligamento existen movimientos, en ciertos planos del espacio<br />
y en grados de flexión de la rodilla, que le provocan una tensión máxima,<br />
convirtiéndose, en esas circunstancias, en el primer limitador de ese<br />
movimiento; es decir, controlar ese movimiento es función principal de ese<br />
ligamento. Además, un ligamento tiene una función estabilizadora secundaria<br />
frente a otro tipo de movimientos controlados, en primer lugar, por otros<br />
ligamentos. Este control secundario se transforma en principal cuando fallan los<br />
ligamentos que ejercen la primera resistencia.<br />
La función principal de los ligamentos cruzados se desarrolla en el plano<br />
anteroposterior, limitando y tensándose, frente a los desplazamientos tibiales<br />
anterior y posterior. También desempeñan una función de control importante en<br />
las rotaciones tibiales y en menor grado, en los desplazamientos en varo o<br />
valgo; de tal manera que, en relación a la función de los ligamentos mediales y<br />
laterales, los ligamentos cruzados son complementarios, supliéndose<br />
mutuamente en los casos de insuficiencia mecánica.<br />
Funcionalidad y compartimientos de los ligamentos<br />
Desde el punto de vista funcional debemos considerar tres diferentes<br />
compartimentos anatómicos, los cuales vamos a desglosar de forma<br />
esquemática .<br />
10
Compartimiento interno<br />
a.- Músculo vasto interno y la expansión que emite reforzando el ligamento<br />
capsular anterior.<br />
b.- Músculos de la pata de ganso : sartorio , semitendinoso y recto interno .<br />
c.- Ligamento capsular anterior constituido por un espesor de la cápsula,<br />
situado por delante del ligamento lateral interno .<br />
d.- Tubérculo condíleo interno , donde convergen elementos pasivos como el<br />
ligamento lateral interno y elementos activos como el tendón del tercer<br />
adductor y la inserción superior del gemelo interno .<br />
e.- Ligamento lateral interno formado por un fascículo superficial y un fascículo<br />
profundo que en realidad es un engrosamiento de la cápsula .<br />
f.- PAPI o punto del ángulo posterointerno o ligamento capsular posterior de<br />
Slocum , formado por el ligamento oblicuo posterior de Hughston en íntimo<br />
contacto con el cuerno posterior del menisco interno y los fascículos terminales<br />
del semimembranoso .<br />
g.- Músculo semimembranoso y sus cinco fascículos terminales .<br />
Compartimiento externo<br />
a.- Formaciones anteroexternas :<br />
- Bandeleta de Maissiat o cintilla iliotibial que se inserta en<br />
el tubérculo de Gerdy .<br />
- Cápsula externa .<br />
- Alerón rotuliano externo .<br />
- Expansión del vasto externo .<br />
- Ligamento meniscorotuliano .<br />
b.- Músculo bíceps crural .<br />
c.- Segmento capsular medio :<br />
- Ligamento lateral externo con origen en el tubérculo condíleo externo y en la<br />
inserción femoral del tendón poplíteo y se dirige a la cabeza del peroné .<br />
- Fascículos capsulares de refuerzo .<br />
d.- Músculo poplíteo . Formado por dos fascículos :<br />
- Fascículo principal que es el más externo de los dos y mediante el tendón del<br />
poplíteo se dirige oblicuamente de dentro a fuera hacia el cóndilo femoral<br />
externo , justo por delante del origen del l.l.e. , del ligamento fabeloperoneo y<br />
del arco externo del ligamento poplíteo arqueado o ligamento arcuato .<br />
- Fascículo meniscal o capsular , que se inserta en la parte<br />
posterior del menisco externo .<br />
* El músculo poplíteo es el elemento estabilizador más<br />
importante de esta zona .<br />
e.- PAPE o punto del ángulo posteroexterno , formado por el entrecruzamiento<br />
del poplíteo , del ligamento arcuato flanqueado por el ligamento fabelo-peroneo<br />
de Valois .<br />
f.- Refuerzo capsular posteroexterno .<br />
g.- Gemelo externo .<br />
Compartimiento central<br />
a.- Ligamento cruzado anterior que se dirige desde la espina tibial anterior al<br />
cóndilo femoral externo.<br />
b.- Ligamento cruzado posterior que va desde la cara lateral del cóndilo<br />
11
medial a la cara posterior de la epífisis tibial, acompañado del ligamento<br />
femoromeniscal de Wrisberg .<br />
Clasificación de las lesiones en los ligamentos<br />
En 1.968, con el propósito de estandarizar la evaluación y el registro, el Comité<br />
sobre aspectos médicos del deporte de la American Medical Association<br />
publicó un manual titulado Standard Nomenclature of Athletic injuries. Este libro<br />
define ESGUINCE como una lesión limitada a los ligamentos y a la<br />
DISTENSION como la lesión provocada por la elongación de un músculo o su<br />
inserción tendinosa al hueso .<br />
- ESGUINCE GRADO l . Rotura de un número mínimo de fibras del ligamento<br />
con dolor localizado pero sin inestabilidad .<br />
- ESGUINCE GRADO 2 . Rotura de un número mayor de fibras con mayor<br />
dolor e inflamación pero sin inestabilidad .<br />
- ESGUINCE GRADO 3 . Rotura completa con inestabilidad .<br />
· + . Separación articular de 5 mm o menos .<br />
· ++ . Separación articular de 5 a 10mm .<br />
· +++. Separación articular de 10 mm o más .<br />
Función principal de los ligamentos CRUZADOS:<br />
Ligamento cruzado anterior......controla..........desplazamiento anterior de tibia<br />
Ligamento cruzado posterior....controla..........desplazamiento posterior de tibia<br />
LESIONES MENISCALES<br />
En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas, situadas sobre<br />
los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio, y el externo o<br />
lateral en forma de O más pequeño, triangulares al corte, constituyendo el lado<br />
periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados<br />
superior e inferior de la curvatura media de los meniscos.<br />
Los meniscos tienen por función:<br />
a) AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales.<br />
b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies<br />
articulares.<br />
C) DISTRIBUIR fuerzas y líquido sinovial.<br />
Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que<br />
producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de<br />
las superficies articulares subsecuentes.<br />
Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones y son:<br />
a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc.<br />
b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.<br />
12
c) Anomalías congénitas: menisco discoide, atrófico, en aro, etc.<br />
Menisco Discoide<br />
Embriología<br />
Las estructuras intraarticulares (meniscos y ligamentos cruzados) aparecen<br />
alrededor de la séptima semana del desarrollo embriológico.<br />
Estas estructuras son formadas directamente del blastema, no como el resto de<br />
la articulación que se forma por la invasión del tejido sinovial a la articulación.<br />
En el embrión de 2.0 a 2.5 cm aparecen los meniscos y los ligamentos<br />
cruzados e incluso en estas etapas primarias hay una transición o<br />
diferenciación entre el tejido que va a formar los meniscos y aquél que dará<br />
como resultado la aparición de los ligamientos cruzado. Este tejido transicional<br />
es el que irá a formar las extensiones anteriores al ligamento cruzado anterior<br />
de ambos meniscos, la estructura resultante será el ligamento transverso, que<br />
une los cuernos anteriores de los mismos. En algunas personas este ligamento<br />
puede estar ausente.<br />
Múltiples alteraciones congénitas del desarrollo de los meniscos han sido<br />
descriptas, principalmente aquellas del menisco externo. La más comúnmente<br />
citada en la literatura es la pérdida de la característica forma semilunar del<br />
menisco, el menisco discoide. En el menisco lateral es comúnmente explicada<br />
la presencia de este hallazgo debido a que en ocasiones, sólo tiene una<br />
inserción posterior, el menisco es hipermóvil, lo que produciría en un<br />
engrosamiento secundario del mismo.<br />
Hay pocas descripciones en la literatura de anomalías congénitas del menisco<br />
interno: se describe la hipoplasia de uno o de los dos cuernos y del menisco<br />
completo, la ausencia congénita del menisco interno y del ligamento cruzado<br />
anterior, inserciones anómalas del cuerno posterior, variantes discoides con<br />
formación de quistes, menisco discoide interno asociado a menisco discoide<br />
lateral y el menisco discoide bilateral.<br />
La evidencia de menisco discoide interno se limita en general a reportes de<br />
casos aislados dada la baja prevalencia de la variante.<br />
El primer reporte de menisco discoide interno lo hizo Watson Jones en 1930,<br />
aunque la veracidad fue discutida por sus colegas de la época.<br />
Posteriormente aparecen reportes ocasionales.<br />
Las anomalías congénitas en la morfología de los meniscos podrían alterar la<br />
biomecánica de los mismos. En teoría, este hecho explicaría una aparente<br />
propensión a la ruptura de los mismos.<br />
El diagnóstico de menisco discoide se realiza cuando se observa un menisco<br />
significativamente mayor que el menisco normal. Los diferentes planos<br />
muestran todo el menisco incluido el cuerpo más grande, extendiéndose desde<br />
el margen periférico hasta la región intercondilea. La formación de quistes<br />
degenerativos intrameniscales y las rupturas son frecuentes en el menisco<br />
discoide y tienen una apariencia similar a la que ocurre en el menisco no<br />
discoide.<br />
13
14<br />
Anatomía del<br />
menisco. I
Imágenes Sagitales<br />
Ponderadas en T1 III<br />
15
Imágenes Coronales ponderadas en T1.III<br />
16
Imagen de resonancia magnética en meniscos<br />
Las imágenes de IRM, son consecuencia de un parámetro extrínseco<br />
(operador) e intrínseco (tejidos).<br />
El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la<br />
radiofrecuencia (RF). Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales,<br />
parasagitales, coronales y axiales; adicionan a esto imágenes espiroidales que<br />
con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica<br />
(tridimensional) del sector explorado.<br />
El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en cuerno<br />
anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere configuración<br />
triangular, con su base que representa su porción periférica en contacto con la<br />
cápsula; los otros dos lados son sus caras articulares.<br />
La imagen multiplanar de la RM es invalorable para el estudio de los meniscos.<br />
Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende a ser la más<br />
usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco; mientras el<br />
plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. La imagen transaxial<br />
que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla, infrecuentemente<br />
se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco.<br />
Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco, son demostrados con<br />
RM, mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago, o<br />
en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su<br />
cápsula. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos<br />
signos anormales, correlacionado con cambios histológicos.<br />
Iº Degeneración zonal pequeña.(Si la imagen blanquecina esta en el medio del<br />
cuerpo meniscal)<br />
IIº Degeneración difusa, mayor junto a la cápsula.<br />
IIIº Ruptura, alteración de los lados del triángulo.<br />
Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra<br />
líquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al<br />
menisco interno, las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa, que<br />
junto a los quistes meniscales afectan más al menisco externo. El quiste<br />
meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente en el compartimento<br />
anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como una "rueda" delante del<br />
cuerno anterior.<br />
Posicionamiento del paciente en el resonador<br />
Después de realizar al paciente las preguntas de rutina, sobre bioseguridad<br />
como: elementos ferromagnéticos, marcapasos, operaciones con implantes<br />
metálicos o sin ellos, y el porqué del estudio, ingresamos a la sala donde se<br />
halla el resonador.<br />
17
Ubicamos al paciente en posición supina, colocando en la bobina<br />
simetricamente la rodilla a estudiar; llevando el isocentro del láser al límite<br />
inferior de la rótula. Los pies serán lo primero en ingresar al túnel del<br />
resonador, quedando ¾ partes del paciente dentro del mismo.<br />
A medida que vamos posicionando al paciente en el equipo le advertimos de<br />
los ruidos que escuchará durante el estudio, el tiempo aproximado de<br />
realización; consultamos su comodidad para facilitar la máxima inmovilidad del<br />
paciente durante las secuencias y sugerimos que ante cualquier inquietud, nos<br />
avise por el micrófono ya instalado para ganarnos su tranquilidad.<br />
La claustrofobia se presenta en muchos pacientes al tener que estar dentro<br />
de un cilindro de 2 metros de largo. En algunos casos es imposible realizar la<br />
exploración. Es fundamental en este punto la relación del paciente con el<br />
personal profesional.<br />
Planos de Imagen:<br />
Para el estudio de meniscos y ligamentos cruzados los planos de imagen<br />
utilizados son los de una rodilla standard.<br />
El software contiene 3 imágenes axiales preestablecidas como localizadores<br />
para programar los cortes. Los localizadores son la guía para establecer si está<br />
bién posicionado el paciente.<br />
Daré un ejemplo de un estudio completo para explicar los planos utilizados y<br />
las secuencias utilizadas .<br />
Los cortes coronales y sagitales se realizarán sobre un plano axial y sobre un<br />
coronal o sagital el paquete de cortes axiales.<br />
Protocolo para la exploración de la rodilla<br />
Se realizan cortes en los tres planos coronal, axial, sagital.<br />
No existe una técnica única para el estudio de rodilla, se mencionarán las<br />
secuencias mas usadas.<br />
La secuencia de Fast Spin Eco (FSE) con supresión de la grasa es sensibles a<br />
las lesiones de cartílago articular de la rodilla, además mejora la visualización<br />
del líquido del edema y las contusiones.<br />
Para evitar la borrosidad que ocurre en la secuencia(FSE) respecto a la<br />
detección de lesiones meniscales como lo son las degeneraciones y roturas; el<br />
tren de ecos no debe superar el número de cuatro durante el TR(tiempo de<br />
repetición).<br />
Las secuencias de Eco de Gradiente (EG) en T1 o T2 sagital en 2D o en 3D<br />
mejora la precisión de la detección de lesiones meniscales, compensando la<br />
borrosidad que ocurre en la mayoría de las secuencias (FSE).<br />
Es aconsejable el uso de alguna ponderación en T2 en alguno de los tres<br />
planos de adquisición. Las imágenes en T2 generalmente se complementan<br />
con adquisiciones sagitales de Recuperación de Inversión en Tiempo Corto<br />
(STIR) con tiempo corto de inversión TI. Con estas secuencias podré mejorar la<br />
visualización de contusiones óseas y traumatismos musculares.<br />
18
Las imagenes radiales muestran mejor la anatomía de la unión<br />
meniscocapsular incluyendo las inserciones meniscofemorales y<br />
meniscotibiales de la porción profunda de la cápsula aricular.<br />
Las secuencias potenciadas en T2* complementan o pueden reemplazar a las<br />
secuencias sagitales en T1 en el examen meniscal.<br />
Protocolos de imagen en meniscos<br />
Las imágenes potenciadas en T1 o Densidad Protónica fueron consideradas<br />
en un tiempo como óptimas para detectar lesiones meniscales, las cuales son<br />
sensibles al acortamiento en T1 del líquido sinovial embebido en los desgarros<br />
y degeneraciones minuciosas. Las secuencias TE corto (potenciados en T1,<br />
Densidad Protónica o eco de gradiente T2*) son más sensibles que las<br />
imágenes de TE largo (potenciado en T2) en la detección de la degeneración y<br />
desgarros meniscales.<br />
Las secuencias potenciadas en T1, la secuencia STIR y FSE ponderadas en<br />
T2 con supresión de la grasa son más sensibles que las altamente potenciadas<br />
en T2* en el caso del edema medular subcondral de las contusiones óseas.<br />
Las secuencias de T2 Spin Eco son más sensibles que las secuencias FSE<br />
que se adquieren mas rápido, en patología meniscal.<br />
Las imágenes obtenidas por FSE son útiles para evaluar la morfología del<br />
menisco, en roturas complejas, meniscectomias parciales y reparaciones<br />
primarias aunque no se recomiendan para el diagnóstico inicial de roturas o<br />
degeneraciones de menisco.<br />
Las secuencias en sagital T2 (pulso convencional), el primer eco se utiliza para<br />
producir imágenes de contraste intermedias que permitan identificar las<br />
lesiones de menisco; el segundo eco sirve para identificar los tejidos blandos y<br />
la patología ósea.<br />
En los casos de roturas de meniscos y degeneraciones es aconsejable la<br />
utilización de un protocolo ponderado en T1 dado que se verán áreas de señal<br />
entre intermedia y alta.<br />
Descripción técnica de cómo se ven los meniscos en RM<br />
En todas las secuencias descriptas el menisco normal se presenta con baja<br />
intensidad de la señal.<br />
Esta baja intensidad de señal es atribuible a la falta de protones móviles. Las<br />
moléculas de agua dentro del menisco están íntimamente relacionadas o<br />
absorbidas dentro de macromoléculas mayores de colágeno. El desfase<br />
subsiguiente de los núcleos de hidrógeno conlleva a un acortamiento de los<br />
tiempos T2, contribuyendo a una baja intensidad de señal del tejido meniscal<br />
en todas las secuencias de pulsos. Las roturas y degeneraciones muestran una<br />
señal alta, atribuidas al líquido sinovial embebido. A medida que va<br />
difundiéndose el líquido sinovial dentro del menisco las áreas de degeneración<br />
y rotura entre las capas superficiales y limítrofes, aumentando la densidad local<br />
de espines. Esta interacción del líquido sinovial con grandes macromoléculas<br />
en el menisco hace que los protones tengan una tasa de rotación diferente y<br />
acorta los valores de T1 y T2. Esta es la explicación a la sensibilidad que<br />
presentan en las ponderaciones en T1 y en densidad protónica para revelar las<br />
degeneraciones y roturas meniscales.<br />
Las roturas degenerativas también conducen a aumentos locales de los<br />
grados de libertad de las moléculas de agua atrapadas, aumentando los<br />
19
tiempos T2 y permitiendo la detección de intensidades altas en las secuencias<br />
tiempo de Eco corto. Por lo tanto el aumento de intensidad de señal observado<br />
en degeneraciones y roturas se aprecia mejor en secuencias T1 con tiempo de<br />
eco corto, densidad de protones o eco de gradiente.<br />
Con secuencias de eco de gradiente T2* en derrame articular, roturas<br />
meniscales y degeneraciones la intensidad de la señal está incrementada por<br />
ser muy sensible caso contrario con las imágenes pesadas en T2 pueden<br />
disminuir en intensidad de señal.<br />
Protocolos de imagen en ligamentos cruzados<br />
Las imágenes potenciadas en T1 y T2 eco del espín o las de densidad<br />
protónica y eco del espín potenciadas en T2 se usan frecuentemente para<br />
evaluar los cambios de intensidad de señal en lesiones agudas y subagudas de<br />
los ligamentos cruzados.<br />
Se pueden utilizar secuencias de eco de gradiente ponderadas en T2* como<br />
las FSE con supresión de la grasa para ver la morfología y los cambios de<br />
señal dentro de los ligamentos.<br />
Las imágenes FSE, T2 con supresión de la grasa son excelentes para mostrar<br />
los contornos de los ligamentos, especialmente en las roturas ligamentarias.<br />
Sin embargo estas imágenes no pueden mostrar el grado de alta intensidad de<br />
señal que muestra dentro de los ligamentos la secuencia de Eco de Gradiente<br />
(EG).<br />
En el exámen post-operatorio de las reconstrucciones en ligamentos las<br />
secuencias FSE potenciadas en T2 con supresión de la grasa tienen menos<br />
artefactos de susceptibilidad magnética que en las potenciadas en T2*.<br />
Todos los protocolos de rutina para la rodilla incluyen alguna forma de<br />
potenciación en T2(convencional o FSE) en los tres planos con el fin de<br />
maximizar la sensibilidad y especificidad en la detección de patología de los<br />
ligamentos cruzados. Las imágenes potenciadas en T1 por sí solas, son<br />
inadecuadas para apreciar las áreas de edema y hemorragia en un ligamento<br />
roto.<br />
Descripción técnica de los ligamentos en imágenes de RM.<br />
Los ligamentos y tendones presentan una baja intensidad de señal en todas las<br />
secuencias, que resulta modificada en caso de traumatismo y degeneración .<br />
Los ligamentos cruzados se visualizan en los cortes sagitales mediales de las<br />
secuencias spin-eco , con la angulación apropiada para la visualización total de<br />
su trayecto , que proporciona el posicionamiento del paciente con la extremidad<br />
en rotación externa .<br />
La intensidad del ligamento cruzado posterior es siempre algo menor e<br />
histológicamente se ha demostrado que sus fibras son paralelas a diferencia de<br />
las fibras más divergentes y trenzadas del anterior. En los cortes coronales se<br />
identifican bajo la escotadura intercondílea delimitados por grasa.<br />
El ligamento cruzado anterior presenta, en algunos individuos, dos fascículos<br />
independientes. Aparecen separados por finas bandas hiperintensas de tejido<br />
graso aunque no deben considerarse como alteraciones de su señal.<br />
El ligamento l.l.i. forma una banda de baja señal desde su inserción femoral<br />
hasta la inserción tibial en los cortes coronales.<br />
20
El l.l.e. de idéntica intensidad de señal, aparece en cortes coronales más<br />
posteriores contorneando medialmente el tendón poplíteo en su trayecto<br />
intracapsular y rodeado externamente en su inserción peronea por el tendón<br />
del bíceps.<br />
Las ROTURAS LIGAMENTOSAS producen una pérdida de la hiposeñal<br />
fisiológica que es sustituida por alteraciones de señal debidas a edema y<br />
equimosis de intensidad media en ponderación t1 e hiperintensas en densidad<br />
protónica y ponderación t2 .<br />
En los casos de rotura completa hay pérdida del trayecto ligamentoso cuyos<br />
extremos se visualizan separados por líquido sinovial. Las roturas parciales<br />
muestran una falta de nitidez en sus contornos, con borramiento de sus límites<br />
fasciculares debido al edema y a la hemorragia intraligamentosa.<br />
En el ligamento cruzado anterior la lesión se produce de forma aislada solo en<br />
el 30% de los casos, presentando lesiones meniscales, óseas y ligamentosas<br />
asociadas en el resto. Como signos secundarios se podrán apreciar una<br />
subluxación anterior ribial, un bucle en el l.c.p. de señal intacta. La verdadera<br />
diferenciación de una lesión completa e incompleta radica en la visualización<br />
de la interrupción total de sus fibras y no puede hacerse únicamente en función<br />
de sus alteraciones de silueta.<br />
Las tres situaciones problema aparecen representadas por las roturas parciales<br />
con gran foco edematoso hemorrágico, las roturas completas intrasinoviales y<br />
la falsa imagen de laxitud ligamentosa que puede aparecer si la rodilla se<br />
coloca en una posición excesivamente flexionada.<br />
Las roturas del ligamento cruzado posterior en la mayoría de los casos son<br />
incompletas, presentando irregularidades de intensidad de señal aumentada<br />
especialmente en ponderación T2, acompañadas de un ensanchamiento de<br />
sus contornos.<br />
Las roturas de los ligamentos laterales presentan la misma semiología en los<br />
diversos tipos de lesión.<br />
El ligamento lateral interno, afectado con mayor frecuencia, presenta como<br />
signo asociado un borramiento de la banda grasa hiperintensa que lo<br />
contornea, debido al ensanchamiento y aumento de señal edematosa<br />
intraligamentaria, o bien a la presencia de líquido sinovial hipointenso en T1 e<br />
hiperintenso en T2 a ambos lados del ligamento.<br />
Ejemplo de un estudio completo de rodilla<br />
Secuencias<br />
1º IR (Inversión de la recuperación) plano axial.<br />
Los cortes se realizan en dirección cefalo podálica.<br />
Se programa sobre un corte sagital un paquete de 16 cortes aproximadamente<br />
axiales de 5 mm cada uno. Debe centrarse el paquete de cortes, intentando<br />
ubicar aproximadamente 3 cortes por encima de la rótula y tres o cuatro cortes<br />
por debajo de ella abarcando la epífisis superior del peroné.<br />
Esta secuencia se realiza para valorar la presencia de líquido en partes<br />
blandas como la visualización de edema óseo y traumatismos musculares.<br />
21
Lateral Externo<br />
Corte axial<br />
Rodilla<br />
derecha<br />
Lateral Interno<br />
2º Densidad Protónica y T2 (sagital)(fat sat: saturación de la grasa).<br />
Sobre el corte axial se programa el paquete de cortes sagitales. Se tomará<br />
como referencia el borde interno del cóndilo externo del fémur, que dará la<br />
referencia para angular dicho paquete de cortes. Los cortes se efectúan de<br />
derecha a izquierda.<br />
Esta es una secuencia que tiene dos tipos de imágenes juntas, con cortes de<br />
5 mm en un total de 36 de a pares.<br />
Son imágenes que se logran por eco dual o doble eco para conseguir en una<br />
sola adquisición ambas ponderaciones.<br />
El Fat Sat es un agregado a la secuencia de base que utiliza la diferencia de<br />
frecuencia de precesión entre el hidrógeno del tejido graso y el hidrógeno del<br />
agua para obtener imágenes con supresión de la grasa.<br />
Imagen potenciada en densidad de protones<br />
La escala de intensidades en la imagen es proporcional a la densidad de<br />
núcleos de Hidrógenos. A mayor densidad mayor intensidad. Hay que recalcar<br />
que no es una densidad absoluta del tejido, sino de densidad de núcleos de<br />
hidrógeno. Los núcleos de hidrógeno que van a generar una señal suficiente<br />
para participar en la formación de la imagen provienen básicamente de los<br />
tejidos grasos y del agua, tanto libre como ligada a macromoléculas. El resto de<br />
núcleos de hidrógenos del organismo crean por lo general una señal que no<br />
puede diferenciarse del ruido.<br />
En los vóxels, donde no existen núcleos de hidrógeno o no han entrado en<br />
resonancia, no existirá señal y aparecerán siempre en negro en cualquier<br />
potenciación de la imagen: por ejemplo, los espacios aéreos y el hueso cortical<br />
(no el hueso esponjoso en que detectamos la señal de hidrógeno de la médula<br />
ósea). También aparecerán hipointensas en imágenes en densidad de<br />
protones los ligamentos, los tendones y el fibrocartílago.<br />
22
Imagen potenciada en T2<br />
Puede tenerse información de una estructura bioquímica proveniente del vóxel<br />
lo obtenemos estudiando el sincronismo de la relajación de los núcleos.<br />
Durante la relajación, cada núcleo libera su exceso energético a una frecuencia<br />
que depende del campo magnético que percibe. Si los núcleos de hidrógeno<br />
estuviesen totalmente aislados, emitirían su energía a la misma frecuencia:<br />
sería una relajación sincrónica o coherente. Si por el contrario existen alrededor<br />
de estos núcleos cargas eléctricas que, como los electrones, influyen<br />
localmente sobre el valor del campo magnético, haciendo que cada núcleo<br />
perciba un campo magnético distinto, tendríamos una relajación a frecuencias<br />
distintas, es decir una relajación asincrónica o incoherente. Es evidente que el<br />
mayor o menor sincronismo en la relajación nos informa sobre la estructuración<br />
histoquímica en el vóxel. Esta información se ve reflejada en el parámetro T2.<br />
Un T2 elevado implica una gran coherencia en la relajación y en las imágenes<br />
ponderadas en T2 le corresponde una alta señal. Cuanto mayor es la señal<br />
mayor es el valor de T2. En el agua libre, los núcleos de hidrógeno, perciben<br />
prácticamente el mismo campo magnético, lo que implica que el agua libre<br />
aparezca siempre hiperintensa en T2. Por lo general, toda patología presenta<br />
un aumento de agua libre por lo tanto se detecta en imágenes T2 por un<br />
aumento de intensidad. En una imagen potenciada en T2, el agua libre en<br />
reposo aparece en alta intensidad.<br />
A modo orientativo podemos establecer la siguiente escala de grises en una<br />
imagen standard potenciada en T2.<br />
Blanco: T2<br />
agua<br />
Negro: T2<br />
Corte 10<br />
Sagital DP<br />
Rodilla Izquierda<br />
LCR<br />
grasa<br />
hueso medular<br />
sustancia gris<br />
sustancia blanca<br />
músculo<br />
ligamentos, tendones<br />
hueso cortical<br />
aire<br />
23<br />
Corte 9<br />
Sagital T2<br />
Rodilla IZQ.
3ºDensidad Protónica en Coronal (Fat Sat).<br />
Los cortes coronales se efectúan en dirección postero anterior son de 5 mm<br />
En un paquete de 18 cortes aproximadamente.<br />
Los cortes coronales deben ser paralelos a la línea que une los dos cóndilos<br />
femorales posteriores.<br />
La patología de los meniscos es evaluada principalmente en el plano sagital,<br />
sin embargo la morfología y la intensidad de la señal del cartílago meniscal<br />
deberían comprobarse en las imágenes coronales.<br />
Los ligamentos cruzados se observan mejor en los planos sagitales en la<br />
región medial de la rodilla reservando los planos coronales y axiales para la<br />
observación y confirmación patológica.<br />
Rodilla Izquierda<br />
Corte 3<br />
Coronal<br />
Rodilla Izquierda<br />
Corte 4<br />
Coronal<br />
Uso del contraste en rodilla<br />
Se lo utiliza especialmente cuando viene indicado por el médico en los casos<br />
por refuerzos de tumores. A veces en el hueco popliteo aparecen masas, o el<br />
paciente puede tener un aneurisma de la arteria poplitea, generalmente<br />
aparecen en forme abursada; en neurinomas, o un tumor de cualquier otro tipo.<br />
Artefactos en Resonancia Magnética<br />
Existen durante el procedimiento de RM múltiples artificios que pueden<br />
degradar la imagen standard obtenida es necesario un conocimiento de los<br />
mismos a fin de evitarlos y corregirlos.<br />
Artefacto de movimiento en codificado de fase (Phase-encoded Motion<br />
Artifacts)<br />
Los artificios generados por movimientos del paciente en codificado de fase se<br />
identifican como un ruido brillante o densidades repetidas orientadas en la<br />
dirección del codificado de fase como resultado de movimientos durante la<br />
adquisición de una secuencia. Pueden originarse en pulso arterial, movimientos<br />
deglutorios, respiración, peristaltismo y movimientos físicos del paciente. Se<br />
24
diferencia de los artificios de Gibbs porque se extiende en todo el FOV mientras<br />
que los de Gibbs decaen con la distancia.<br />
Los movimientos involuntarios debidos al flujo en la rodilla involucran a la<br />
arteria poplitea, para corregirlo se utilizan bandas de presaturación a 90º<br />
sagital durante la programación de los cortes axiales.<br />
Artefacto de Corderoy:<br />
Se produce por un chispazo que afectará en la decodificación de Fourier en el<br />
espacio K, dando el efecto de un lienzo de corderoy en la imagen.<br />
Puede darse por el corto de una lamparita, hasta por un cable en corto son<br />
difíciles de detectar.<br />
Artefacto por Enrrollamiento (Aliasing wrap- around):<br />
Es un artificio común que aparece cuando el FOV es más pequeño que la<br />
región que se está estudiando. La parte que queda fuera del FOV se proyecta<br />
del otro lado de la imagen. La solución es un aumento del ancho de banda del<br />
pulso de RF.<br />
Artefacto por Desplazamiento químico (Chemical Shift Artifact):<br />
Los artefactos de desplazamiento químico son observados en toda zona donde<br />
la grasa forma borde con otros tejidos (frecuentemente observados en columna<br />
vertebral, en el abdomen, en las órbitas). Los equipos de RM utilizan el<br />
codificado de frecuencia de la señal para indicar la posición espacial. Dado que<br />
en los músculos y en los órganos el agua resuena a una frecuencia diferente<br />
que la grasa, el equipo de RM equivoca la diferencia de frecuencia como una<br />
diferente posición espacial. Como resultado de esto las estructuras que<br />
contienen grasa aparecen cambiadas en la dirección de las frecuencias de su<br />
posición verdadera. En la imagen se observa un borde negro sobre una<br />
interfaces agua-grasa. Lo corregimos utilizando supresión de la grasa.<br />
El desplazamiento químico aumenta cuando aumenta el campo magnético ya<br />
que la frecuencia de Larmor depende directamente de éste; ello tiene como<br />
consecuencia que la diferencia de frecuencia entre la grasa y el agua varíen<br />
mucho (220Hz).<br />
Artefacto por Aliasing:<br />
Sucede cuando aumentamos la frecuencia de muestreo (frecuencia de<br />
Nyquist). El resultado en la imagen será la invasión de la señal de otro tejido en<br />
la imagen. Al disminuir el ancho de banda se corrige el fenómeno.<br />
Artificio de Gibbs:<br />
El artificio de Gibbs está constituido por líneas brillantes u oscuras paralelas y<br />
adyacentes a los bordes de una estructura anatómica que cambia de señal<br />
abruptamente. En la imagen se presenta como ecos de borde.<br />
Este artificio está originado en el número finito de codificados usado por el<br />
proceso de transformación de Fourier para reconstruir una imagen. Cuando<br />
mayor es el número de codificados menor es el artificio de Gibbs.<br />
Artificios de cremallera (Zipper Artifact)<br />
Existen muchas causas para este artificio y muchas veces están originados en<br />
problemas de hardware o software.<br />
25
También pueden originarse por la entrada de una señal de RF durante el<br />
estudio, una pérdida de la jaula de Faraday.<br />
La puerta de la sala de scan debe siempre estar cerrada durante el estudio.<br />
Artefacto por Overlapping (Slice-overlap artifacts)<br />
Estos artificios se originan en la pérdida de la señal ocasionada por una<br />
adquisición en ángulos múltiples durante una misma secuencia. Esto causa<br />
una disminución de la señal que cruza horizontalmente la imagen. Basta con<br />
pre-saturar la imagen para evitarlos.<br />
Artefactos por susceptibilidad (Suceptibility Artifacts)<br />
Ocurren como resultado de gradientes microscópicos o variaciones del campo<br />
magnético que tienen lugar cerca de las interfaces de sustancia con distinta<br />
susceptibilidad magnética.<br />
Cuando la región a estudiar tiene elementos ferromagnéticos se produce este<br />
artificio visualizándose áreas brillantes y otras oscuras con distorsión espacial.<br />
Estos artificios aumentan con tiempos de ecos largos y sobretodo en las<br />
secuencias de eco de gradiente.<br />
Artefacto por interferencias en franja (Moire Fringes)<br />
Se observa en estudios con secuencias de eco de gradientes realizadas con<br />
bobinas de cuerpo. Debido a la pérdida de homogeneidad del campo<br />
magnético principal de un lado del cuerpo del otro se origina una<br />
sobreimpresión de señales de diferentes fases que alternativamente se suman<br />
y se cancelan.<br />
Artefacto de límite negro (Black Boundary Artifact)<br />
El artefacto de límite negro es una línea negra artificial localizada en las<br />
interfases como músculo-grasa. Da como resultado una delimitación cortada<br />
entre la interfase que no constituye una estructura anatómica. La causa más<br />
frecuente de aparición de este artificio se debe a la elección de un TE en el<br />
cual los espines de la grasa y el agua (localizados en el mismo pixel) están<br />
fuera de fase cancelándose uno con otro.<br />
Artefacto por efecto de Angulo Mágico (Magic Angle Effects)<br />
El efecto de ángulo mágico se ve principalmente en tendones y ligamentos<br />
orientados en un ángulo de 55º con relación al campo magnético principal. Los<br />
espines inmóviles de las moléculas de agua que limitan con fibras colágenas<br />
poseen señal hipointensa en las secuencias de T2 como resultado de<br />
interacciones dipolares. A un ángulo de 54,74º con relación al campo<br />
magnético principal; la interacción entre las moléculas de agua y colágeno<br />
desaparece apareciendo un aumento en el tiempo T2 que origina una señal<br />
hiperintensa.<br />
Riesgos en RM<br />
Existen en RM tres fenómenos físicos que comportan riesgo:<br />
A)El campo magnético estático principal B0.<br />
B)Los campos magnéticos variables de los gradientes magnéticos.<br />
C)La emisión de RF.<br />
26
En la consideración del riesgo deben cuidarse dos aspectos. Por un lado, los<br />
efectos biológicos directos producidos por la exposición a estos tres<br />
fenómenos. Por el otro, los efectos indirectos que pueden producirse sobre el<br />
organismo como consecuencia del efecto del campo magnético sobre las<br />
sustancias paramagnéticas. Esto último implica una serie de precauciones a<br />
tener en cuenta en las exploraciones de RM.<br />
Respecto a los efectos biológicos directos, existe aún una fuerte controversia y<br />
son objeto de numerosos estudios por parte de diversas comisiones<br />
internacionales. Si bien es orientativo, existen una serie de limitaciones en<br />
los valores de los tres fenómenos físicos utilizados en las exploraciones<br />
de RM, dentro de las cuales no se ha evidenciado por el momento efectos<br />
nocivos ni para los pacientes ni para el personal profesional.<br />
Por este motivo se considera a la RM, dentro de estas especificaciones,<br />
como carente de iatrogenia.<br />
Efectos biológicos más importantes<br />
Efectos de los campos magnéticos estáticos<br />
El efecto biológico más importante debido al campo magnético principal B0 es<br />
la aparición del potencial de flujo, debido a que el campo magnético desvía<br />
las cargas eléctricas en movimiento hacia direcciones opuestas según su<br />
signo. Esto origina que los iones de la sangre puedan ser desplazados<br />
creándose una diferencia de potencial entre las paredes del vaso.<br />
Este efecto es mas importante, cuanto mayor es la velocidad de los iones y por<br />
lo tanto es de esperar que sea mayor en la aorta ascendente. Calculando el<br />
valor de este potencial de flujo en la aorta, en posición perpendicular a la<br />
dirección del campo magnético, para que el efecto sea máximo y para campos<br />
de hasta 2T, no se llega al valor de 40 mV que corresponde al valor del umbral<br />
de la despolarización de la fibra miocárdica. No obstante esta diferencia de<br />
potencial inducida es suficiente para producir modificaciones en el<br />
electrocardiograma apareciendo una señal que empieza inmediatamente<br />
después de la onda R y sobrepasa la onda T sin que se aprecien trastornos<br />
hemodinámicos.<br />
La perturbación por el campo magnético de la trayectoria de los iones<br />
cargados podrían influir también sobre la conducción nerviosa, no obstante se<br />
ha visto que para que la velocidad de conducción se reduzca en 10% serían<br />
necesarios más de 20T.<br />
Los tejidos humanos son diamagnéticos y en general las moléculas no van a<br />
presentar ningún tipo de modificaciones al estar sometidas a campos<br />
magnéticos. Unicamente las moléculas muy largas(de estructura fuertemente<br />
polar) pueden sufrir algún tipo de orientación pero la agitación térmica es<br />
suficiente para que los efectos de orientación no se manifiesten.<br />
Se ha establecido en RM como valor máximo aconsejable para el campo<br />
magnético principal hasta 2.5 T, aunque este valor está en constante revisión.<br />
Efectos de los campos magnéticos variables<br />
El efecto producido por los campos magnéticos variables en la utilización de los<br />
gradientes puede originarse por la variación de B en el espacio y por la<br />
variación de B en el tiempo. La primera daría lugar a un desplazamiento<br />
molecular pero carece de interés en los cuerpos biológicos diamagnéticos. No<br />
27
obstante la variación del campo magnético en el tiempo puede inducir<br />
corrientes eléctricas en los circuitos biológicos y si esta fuera importante podría<br />
causar fibrilaciones. No obstante, los valores máximos en RM están muy por<br />
debajo de los valores umbrales de la fibrilación cardíaca. Por otro lado, la<br />
densidad de la corriente inducida es tanto mayor cuanto mayor es el radio del<br />
circuito, con lo que a los efectos prácticos, antes de la fibrilación ventricular<br />
aparecería una fibrilación en los músculos periféricos.<br />
Otro de los efectos producidos por los campos variables es la inducción de<br />
MAGNETOFOSFENOS (sensaciones luminosas); sin embargo no se ha<br />
descrito ningún fenómeno de este tipo en las exploraciones de RM.<br />
Se han establecido como valor máximo aconsejable, variaciones de campo<br />
magnético en el tiempo del orden de los 20 T /s para pulsos de 10 ms.<br />
Efectos de los campos de Radiofrecuencia<br />
El efecto biológico más importante producido por la emisión de radiofrecuencia<br />
es el depósito calórico que puede conducir a una lesión hística.<br />
Este efecto debe valorarse en forma global como depósito energético en el<br />
organismo y como efecto local en una determinada estructura. El parámetro<br />
fundamental para cuantificar el fenómeno es la POTENCIA ESPECIFICA<br />
ABSORBIDA, que depende entre otros factores de la frecuencia utilizada, del<br />
tiempo y de la secuencia de pulsos. Hay que tener presente que la energía<br />
absorbida en un determinado tejido, por unidad de volumen y de tiempo<br />
aumenta al aumentar la frecuencia. Por lo tanto, cuanto mayor es el valor del<br />
campo magnético, mayor es el depósito calórico.<br />
Como norma general se considera que no debe sobrepasarse en una<br />
exploración de RM un depósito calórico equivalente al metabolismo basal en<br />
reposo(1.5 W/KG).<br />
Aparte de este depósito calórico general, hay que tener presentes posibles<br />
puntos calientes donde la elevación de la temperatura local puede ser<br />
importante, generalmente ligados a órganos con poca capacidad de disipación<br />
de calórica y pobre irrigación. Los órganos más sensibles son los ojos y los<br />
testículos. También pueden originarse puntos calientes por una mala<br />
colocación de la antena de superficie.<br />
28
Casos en pacientes INFORMES EN RODILLA<br />
Paciente A(rodilla derecha)<br />
En el Presente examen se aprecian signos degenerativos de grado avanzado<br />
en la unión del cuerpo meniscal interno con el asta posterior homolateral.<br />
Se encuentra afectado el borde fijo meniscal. La lesión es visible tanto en<br />
cortes coronales como sagitales, se extiende al sector proximal del asta<br />
posterior.<br />
Asta posterior interna normal, menisco externo sin desgarro.<br />
No se identifica con sus características habituales la estructura del LCA,<br />
presumiéndose su desgarro.<br />
El LCP así como ambos colaterales Externo e Interno como el tendón rotuliano<br />
mantienen la continuidad anatómica.<br />
La relación entre la estructura céfalo caudal del tendón rotuliano y la rótula es<br />
la adecuada.<br />
No se aprecian lesiones óseas o cartilaginosas.<br />
Leve desplazamiento lateral externo de la rótula en relación a la cara anterior<br />
del fémur . Mínima efusión sinovial. Ligero edema de partes blandas para<br />
rotulianas.<br />
Paciente A<br />
Corte 8<br />
Axial<br />
Corte 6<br />
Sagital<br />
Paciente A<br />
29<br />
Paciente A<br />
Corte 10<br />
Axial<br />
Paciente A<br />
Imagen<br />
sagital Nº6
Corte 7<br />
Paciente A<br />
Sagital<br />
Corte 9<br />
Paciente A<br />
Sagital<br />
Corte 11<br />
Sagital<br />
Paciente A<br />
30<br />
Corte 7<br />
paciente A<br />
Sagital<br />
Corte 9<br />
Paciente A<br />
Sagital<br />
Corte 11<br />
Sagital<br />
Paciente A
Paciente A<br />
Corte 3<br />
Coronal<br />
Paciente A<br />
Corte 5<br />
Coronal<br />
31<br />
Paciente A<br />
Corte 4<br />
Coronal<br />
Paciente A<br />
Corte 6<br />
Coronal
Paciente B (Rodilla derecha)<br />
En el presente examen se observan signos degenerativos y desgarros en la<br />
unión del cuerpo meniscal interno con el asta posterior homolateral. Se<br />
encuentra fraccionado el borde fijo meniscal. La lesión se extiende en sentido<br />
frontal hasta alcanzar el tercio anterior corporal.<br />
El asta anterior es normal.<br />
En el menisco externo no se encuentran desgarros.<br />
No se identifican rupturas ligamentarias o tendinosas.<br />
Ligero edema de la extremidad distal del fémur y de la proximal de la tibia.<br />
El cartílago de revestimiento de la cara posterior de la rótula se encuentra<br />
conservado.<br />
Leve desplazamiento lateral externo de la rótula.<br />
Se observa leve efusión sinovial de partes blandas superficiales en la región<br />
prerotuliana.<br />
La relación entre la longitud del tendón rotuliano y la rótula son los adecuados.<br />
Paciente B<br />
Corte 6<br />
Axial<br />
Paciente B<br />
Corte 15<br />
Sagital<br />
32<br />
Paciente B<br />
Corte 10<br />
Axial<br />
Paciente B<br />
Corte 15<br />
Sagital
Paciente B<br />
Corte 3<br />
Coronal<br />
33<br />
Paciente B<br />
Corte 7<br />
Coronal<br />
Paciente B<br />
Corte 4<br />
Coronal
Conclusiones<br />
La RM ofrece un excelente contraste entre los tejidos blandos que componen la<br />
rodilla evaluando tanto los ligamentos, meniscos, cápsula y músculos que<br />
forman parte de esta articulación como las estructuras óseas en múltiples<br />
planos. Esto implica una importante ventaja sobre otras técnicas<br />
convencionales de diagnóstico por imágenes no invasivas.<br />
La mayoría de los pacientes referidos a la práctica de una RM de Rodilla lo son<br />
para confirmar o excluir rupturas meniscales o ligamentosas.<br />
Dada su alta calidad diagnóstica los estudios de RM de rodilla representan un<br />
documento legal, para el médico traumatólogo, cirujano y en términos laborales<br />
para el propio paciente.<br />
Es necesario que el técnico maneje adecuadamente el tiempo de adquisición<br />
de las imágenes, para encontrar el balance, entre la calidad y la agilidad de los<br />
estudios.<br />
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Bibliografía<br />
• David W. Stoller, W. Dilworth Carmon Jr., Lesley J. Anderson. Principios de<br />
la Resonancia Magnética Nuclear. Capítulo VII. Pág.(203-360).<br />
• Dr. Jaime Gili Planas, Dr. Antoni Capdevila Cirera. Resonancia Magnética.<br />
1992.Pág.(9-85, 156-164).<br />
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• David D. Stark, William G. Bradley, Jr. Magnetic Resonance Imaging.<br />
Pág.(2355-2419)Volume Two –Second Edition.<br />
• Internet:Dr. Mario Figueroa, Ortopedista y Traumatólogo. Unidad de Cirugía<br />
Artroscópica.<br />
• Dr. Mario Figueroa*, Dr. Adolfo León de los Ríos**, Dr. Carlos Narváez***<br />
*Ortopedista y Traumatólogo. Unidad de Cirugía Artroscópica. Centro<br />
médico Imbanaco.<br />
**Unidad de Cirugía Artroscópica. Centro Médico Imbanaco.<br />
***Ortopedista y traumatólogo. Profesor Asociado de la Universidad del<br />
Valle. Unidad de Cirugía Artroscópica. Centro Médico Imbanaco.(Colombia)<br />
(Abril de 2003).<br />
• Aranha A., Nor M.: Congenital rudimnetary medial meniscus-report of a case<br />
of development arrest of medial meniscus. Singapore Med. J., 31: 189-190,<br />
1990.(Mayo de 2003)<br />
• Berson B.L., Hermann G.: Torn discoid menisci of the knee in adults. Four<br />
cases report. J. Bone and Joint Surg, 61ª: 303-304. March1979.(junio 2003).<br />
• Campbell’s operative Orthopaedics. Ed. 7. Edited by Crenshaw, A.H.<br />
Washington. Mosby company, 1987.(Abril 2003).<br />
Otros orígenes de la información: Centro IMAT Di Rienzo, informes sobre<br />
rodilla a cargo del doctor: Nicodemo Odesser.<br />
Consultas a técnicos en resonancia del Centro IMAT.<br />
Imágenes realizadas durante abril-junio, de 2003.<br />
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