META-ANALSIS EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO EN LA ...

EFECTIVIDAD DE LA APARATOLOGÍA ORTOPÉDICA UTILIZADA PARA EL
TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSION CLASE III
Angela Ortiz.
Iván Darío Ortiz.
Liliana Otero M.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la maloclusión clase III en edades tempranas, es controvertido
debido a la dificultad que representa predecir el potencial de crecimiento del
paciente, y al origen genético de esta maloclusión. Típicamente el tratamiento en
pacientes jóvenes con clase III se ha dirigido a la modificación del crecimiento por
medio de fuerzas ortopédicas que intentan estimular el crecimiento del maxilar
superior, inhibir el crecimiento del maxilar inferior, o ambas. (1)
Aproximadamente el 5% de la población caucásica exhibe una maloclusión clase
III. La prevalencia reportada para las poblaciones Japonesa y Escandinava parece
ser significativamente más alto. La mayoría de estos pacientes reciben tratamiento
hasta que el crecimiento activo se ha completado. En Europa y en Japón las fuerzas
extraorales son comúnmente usadas como un intento de corregir esta
maloclusión.(2), pero frecuentemente el segundo pico de crecimiento del paciente
provoca la recidiva del tratamiento temprano, por esta razón la alternativa
terapéutica tardía suele ser la cirugía ortognática o una compensación de camuflaje
por medio de ortodoncia.
ETIOLOGÍA DE LA CLASE III ESQUELÉTICA
Aún no es posible determinar cuáles son los factores etiológicos: genéticos y
ambientales involucrados en el desarrollo de una maloclusión. Sin embargo, una de
las maloclusiones que al parecer presenta mayores rasgos genéticos, debido a las
características fenotípicas de la base de cráneo y de los maxilares superior e
inferior, de los pacientes y del núcleo familiar afectado, es la clase III esquelética.
Otro de los rasgos fenotípicos característicos y heredables de esta maloclusión son
las compensaciones dentales.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS PACIENTES CON CLASE III Y
PSEUDO CLASE III (Diagnóstico diferencial)
Pseudoclase III:
Mandíbula presenta tamaño normal.
Incisivos superiores retroinclinados, incisivos inferiores pro inclinados o en
posición normal
En relación céntrica el perfil se observa recto y en posición habitual
ligeramente cóncavo
Relación molar clase I o clase III
Longitud mandibular normal
tercio medio disminuído
Clase III verdadera:
Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior
Prognatismo o Macrognatismo mandibular
Combinación de alteraciones en tamaño y posición del maxilar superior e
inferior
Base de cráneo anterior corta

Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares
retroinclinados (compensación dentoalveolar)
Presenta algún grado de herencia familiar
Características faciales: El surco mento-labial aplanado es propio de la
clase III, al igual que el perfil cóncavo. El tercio medio deprimido hace
referencia al poco desarrollo de los huesos malar y maxilar.
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS PARA DETERMINAR EL PICO DE
CRECIMIENTO EN LAS MUJERES:
En odontología y específicamente en ortodoncia y cirugía, se han presentado
diferentes métodos para calcular el pico de crecimiento en los sujetos. El registro
del MP3 (densidad ósea del sesamoideo abductor del dedo), los indicadores
tomados del desarrollo esquelético de la mano y la muñeca (la osificación de la
falange distal del primer dedo, normalmente ocurre después del máximo
crecimiento puberal, cuando se espera un mínimo de crecimiento en la altura
corporal), la radiografía de las vértebras cervicales, el desarrollo puberal como la
menarquia (el segundo pico de crecimiento se observa generalmente uno a dos
años antes de este evento) en las mujeres y el cambio de voz en los hombres, el
estado de mineralización dental y la concentración de la Hormona somatotropina
en sangre, son algunos de los métodos usados para evaluar el crecimiento
esquelético de los pacientes.
INDICACIONES DE LA PROTRACCIÓN MAXILAR:
-Retrognatismo del maxilar superior.
-Deficiencia en el crecimiento sagital del maxilar superior.
-Deficiencia del tercio medio facial.
-Prognatismo mandibular moderado.
-Clase III con mordida profunda y tercio inferior disminuido.
-Pacientes en etapa de crecimiento
Limitaciones de la protracción maxilar:
En pacientes de cara larga, o con tendencia a mordida abierta esquelética porque
uno de los efectos de la máscara facial de protracción es la rotación de la
mandíbula hacia abajo y hacia atrás.
MANEJO DEL APIÑAMIENTO SEVERO EN MALOCLUSIONES CON PSEUDO
CLASE III Y CLASE III:
Uno de los recursos más empleados para el tratamiento temprano del apiñamiento
severo, pero a la vez de mayor controversia, es la extracción seriada, pero no es
objeto de este artículo discutir a fondo las opciones terapéuticas posibles del caso.
Otra alternativa son las extracciones terapéuticas, generalmente de primeros
premolares. Recientemente la aparatología ortopédica empleada para expansión y
distalización, se mencionan en la literatura como recursos válidos para el
tratamiento de esta maloclusión.
Indicaciones de la expansión:
En apnea obstructiva del sueño, en maloclusiones originadas por factores
etiológicos derivados de problemas en las vías aéreas superiores, en patrones
esqueléticos clase III con micrognatismo transversal del maxilar superior, en
mordidas cruzadas posteriores, en pacientes con labio y paladar fisurados, en
pacientes con apiñamiento severo y moderado del maxilar superior (Todas estas
alternativas se consideran en pacientes en crecimiento). Los pacientes adultos, las
maloclusiones con tendencia a mordida abierta esquelética y los pacientes que
presentan patrones de crecimiento vertical, se consideran como limitantes en este
tipo de mecanoterapia.

Para el tratamiento temprano del apiñamiento severo en la maloclusión clase III,
frecuentemente se emplea la disyunción. En pacientes con dentición permanente y
clase III verdadera, una de las estrategias más utilizadas es el tratamiento
combinado: ortodoncia y cirugía ortognática.
EDAD IDEAL PARA REALIZAR LA CIRUGÍA EN CLASE III ESQUELÉTICA:
Actualmente, la tendencia es operar tan pronto cese el crecimiento máximo
individual esperado. Con la ayuda de las herramientas diagnósticas, ya
mencionadas, utilizadas para evaluar el crecimiento esquelético, se determina el
momento más favorable para operar. Sin embargo existen múltiples variables que
deben ser consideradas en esta decisión. La etiología de la clase III (patologías,
síndromes, hiperplasia condilar activa), el tipo de cirugía que se va a realizar y la
aparatología diseñada para mantener la estabilidad postquirúrgica, son entre otros,
algunos de los aspectos que deben ser revisados.
PLAN DE TRATAMIENTO
La literatura indica que cualquier fuerza trasmitida hacia la mitad de la cara desde
una MENTONERA resultará en modificación del crecimiento mandibular (3)
La mentonera ha sido usada para interceptar el crecimiento incipiente de
maloclusiones clase III, retardando o restringiendo el crecimiento de la mandíbula
para obtener una mejor relación antero-posterior de los maxilares.
La reducción significativa de la capa precondoblástica del cartílago condilar en
experimentos con ratas sugieren una respuesta del cóndilo al estímulo mecánico,
que se traduce como retardo en el crecimiento vertical de la longitud de la rama, al
usar este tipo de aparatología. Otros estudios han reportado estos cambios por
medio de trazos cefalométricos en pacientes japoneses y en caucásicos(4).
A mediados del siglo XX la Mentonera fue considerada como un éxito en el
tratamiento de las maloclusiones clase III, porque provocaba un desplazamiento
distal de la mandíbula y una ligera inclinación lingual de los incisivos inferiores y se
reportó, mediante radiografías de casos de pacientes clase III tratados con esta
aparatología, un retardo en el crecimiento hacia delante del mentón con
disminución del ángulo goníaco (5), (6).
Numerosos estudios reportados en la literatura Japonesa, soportan el efecto
ortopédico de la mentonera sobre el crecimiento mandibular. Estos estudios
sugieren que las fuerzas extraorales soportadas sobre el mentón, mejoran el ángulo
mandibular, la relación sagital entre los maxilares y reducen el crecimiento
mandibular (7)
Sin embargo, al parecer la mentonera no es efectiva en pacientes clase III quienes
presentan retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior. Nanda, y col (2),
reportaron que la maxila de los simios puede ser desplazada anteriormente usando
fuerzas extraorales. Este protracción maxilar afecta las suturas y origina cambios
histológicos (8). Hass realizó movimientos descendentes y anteriores del maxilar,
como resultado de la expansión palatina combinada con la tracción anterior por
medio de elásticos.
Delaire, Verdon y Floor han impulsado fuertemente el uso de la máscara de
protracción anterior, para el tratamiento temprano de maloclusiones clase III
debidas a retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior.
La popularidad de la máscara ha aumentado debido al aparente aumento en la
incidencia de la maloclusión clase III. Además numerosos reportes clínicos
sugieren que su alcance ortopédico es más exitoso que otras técnicas como

mentoneras, aparatos funcionales o terapia de camuflaje. Uno de las causas
propuestas para explicar el incremento en la incidencia de clase III en los Estados
Unidos se refiere al aumento en la inmigración de personas con alto grado de
maloclusión clase III (9).
Por otra parte, la actividad muscular presente en individuos con clase III es
diferente a la observada en pacientes con normoclusión. El regulador de Frankel
cumple su efecto usando las fuerzas de los músculos. Este aparato, permite que la
presión de la lengua actúe sobre los dientes deteniendo la presión de las mejillas, lo
cual produce expansión del maxilar y condiciona a la mandíbula a adquirir una
nueva posición.
El propósito de este artículo fue realizar un análisis crítico de la literatura para
evaluar los resultados obtenidos en los estudios realizados en pacientes con
maloclusiones Clase III, donde se usaron Mentoneras, Máscara Facial y/o Frankel
III.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
*Analizar si los cambios obtenidos se deben al crecimiento esquelético del
maxilar superior o inferior, a cambios posturales de los maxilares, o a efectos
dento-alveolares.
*Observar si existen respuestas diferentes dependiendo del patrón de
crecimiento del paciente.
*Determinar el tiempo ideal para iniciar el tratamiento.
Para tal fin se realizó una búsqueda inicial de 120 artículos relacionados con el
tratamiento de maloclusiones clase III, de los cuales se escogieron finalmente 25,
teniendo en cuenta variables como edad del paciente, tipo de aparatología, modo
de acción, raza, tipo de dentición, presencia de grupos control y tiempo de uso del
aparato.
RESULTADOS:
Se tomaron en cuenta únicamente estudios que incluyeran grupo control.
Con instrumentos de medición que permitieran evaluar la continuidad del
tratamiento. La edad del estudio se concentró dentro de los parámetros de una
dentición mixta temprana.
Considerando los hallazgos encontrados a través del estudio de estos reportes, se
puede observar:
El tratamiento con máscara facial para la protracción maxilar, produjo un
movimiento hacia abajo y adelante del maxilar con un leve movimiento superior
anterior del plano palatino. Como consecuencia se produce una rotación mandibular
hacia abajo y hacia atrás, que mejora la relación intermaxilar sagital. El tiempo
ideal para iniciar esta terapia parece ser, durante el primer pico de crecimiento en
niñas y niños, que coincide con la etapa de dentición mixta temprana.
La mentonera produjo una rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula, pero al
parecer, no tiene ningún efecto sobre el maxilar superior. La edad sugerida para
iniciar el tratamiento corresponde a la época de dentición mixta temprana.
Los cambios obtenidos por el regulador de Frankel son debidos a cambios
dentoalveolares, pero se recomienda usarlo durante más de 10 horas diarias, lo
que implica una gran colaboración por parte del paciente.

CONCLUSIONES
*Al parecer la máscara facial, es el único aparato ortopédico, que pude modificar el
crecimiento de l os maxilares, en pacientes que presenten clase III esquelética.
*Los cambios esqueléticos producto de la Máscara parecen estar mejor
sustentados. A diferencia de la mentonera donde los estudios son más polémicos
debido a los instrumentos de medición utilizados.
*Los tratamientos realizados con mentonera reportan un alto grado de recidiva.
*El aparato de Frankel III, parece ser más efectivo en el período de retención,
(para mantener la estabilidad de los resultados conseguidos con la máscara facial),
que en la fase activa del tratamiento temprano.
*La Máscara Facial está indicada en pacientes con deficiencia de crecimiento del
Maxilar Superior.
*Las mentoneras y Frankel III se han visto que presentan mejor resultado cuando
se usan como aparatos de contención en pacientes quirúrgicos o en pacientes
tratados con Máscara Facial
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