Diapositiva 1 - IntraMed

EM11
1º Simposio Latinoamericano de
Emergencias medicas del SIEM

Medicina de Emergencia en
ámbitos hostiles
Dr. Osvaldo Rois
International Faculty BLS-ACLS-PHTLS-AMLS
Tactical Casualty Combact Care Medical director
Tactical Medicine Medical College of Georgia
2011

Epidemiologia del Trauma
• 5 millones fallecen por año
• 10 millones con discapacidad parcial o total
• 25 % por violencia

Medicina Táctica
Es la medicina de emergencias relacionadas con
el área Militar, grupos especiales de Fuerzas de
Seguridad y SEM civiles en áreas urbanas

Grupo Halcón

Los 7 puntos clave en MEDITAC:
1.Los “tres objetivos” de la Medicina Táctica
1. Tratar las víctimas
2. Prevenir bajas adicionales
3. Completar la misión
7

Puntos clave
2. Importancia del Primer Respondiente
en Escena
• Hasta el 90% de todas las muertes en combate
ocurren antes de que el herido llegue a instalacion de
tratamiento médico
• El destino del lesionado a menudo está en manos de
un no médico quien le efectuará el primer cuidado.
– Primer Respondiente, Enfermero
– Combatiente entrenado o no entrenado en
1ºauxilios
MiILITARY PHTLS 7º y ATLS 8º ed 2010
8

Causas de Muerte en combate
1. 31% Trauma Penetrante de Cráneo
2. 25% Trauma de tórax incorregible
quirúrgicamente
3. 10% Trauma potencialmente
corregible en cirugía
4. 9% Hemorragia exsanguinante por trauma
de extremidades
5. 7% Traumas por Explosiones mutilantes
6. 5% Neumotórax a Tensión
7. 1% Problemas Vía Aérea KIA (Killed in Action) 1 a 7
8. 12% Complicaciones de shock e infecciones
DOW (Died of Wounds)

Trauma Penetrante de craneo
Mina antipersonal Betty

Heridas especiales: Evisceración
Heridas en Tórax por “Machete “
Colombia 2004

Heridas especiales: Explosiones
Mecanismo primario:
Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de órganos
con gas por movimiento de interfases

Puntos clave:
3. Cuidados de heridas en combate
Las tres causas más comunes de muerte
prevenible en la escena
1. Problemas en la Vía Aérea
2. Neumotórax a tension
3. Hemorragias de heridas
en extremidades
13

1.Trauma de la Vía aérea
14

El aire se escapa del
pulmón lesionado
presionando las
estructuras del tórax
Aire a presión
collapsa el pulmón
y empuja al corazón
2. Neumotorax a Tension
El corazon desplazado no puede
trabajar como bomba 15

3.Hemorragia de Extremidades
16

Puntos Clave:
4.Factores Influyentes en el cuidado del
herido en combate
1. Fuego Hostil
2. Obscuridad
3. Ambientes Extremos
– Montañas
– Desiertos
– Ciudades o Barrios Hostiles
4. Equipamiento medico limitado
5. Tiempos de evacuacion prolongados
6. Misión de la unidad

Berator
Escenarios, distantes o no, peligrosos
de dificil acceso
18

Mas de 2500
muertes ocurrieron
en Vietnam
secundarias a
hemorragias por
heridas en
extremidades.
Estas bajas no
tenian otras
heridas
Puntos clave.
5. Parar la hemorragia
Vietnam

FOE muerte en IRAK
Holcomb, y col
Annals of Surgery 2007
Factores que podrían haber modificado la
sobrevida (82 muertos – 15 Potencialmente
rescatables
• Vendaje Hemostatico/ presión directa(2)
• Torniquetes (3)
• CASEVAC más rápida ,IV (7)
• Via Aérea Quirurgica vs intubacion (1)
• Toracostomia por puncion(1)
• Antibioticos en el campo (1)
20

Torniquetes – Beekley y col
Journal of Trauma 2008
• 165 casos con trauma severo de extremidades
• 67 con torniquetes prehospitalarios: O muertos
98 sin torniquete: 7 muertos
• 4 de las 7 muertes
eran prevenibles si
se hubiese colocado
en forma adecuada
torniquete en el
campo
21

Puntos clave
6.TCCC Guias de campo 2003
1. Torniquetes
2. Toracostomia agresiva por punción
3. Vía aérea nasofaringea
4. Via aérea quirurgica para trauma maxilofacial
5. Resuscitacion Tacticalmente apropiada con
fluidos
6. Antibioticos en el campo
7. Analgesia profunda en el campo
8. Combinar “Buena táctica con buena medicina”
9. Medico de combate aplica los protocolos
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• HemCon y QuikClot
• Infusion intraosea
• Pack de Pildoras
• Resuscitation Hipotensiva
• Fentanylo
• Moxifloxacin
• Prevencion de la hipotermia
• Manejo de heridas en forma
agresiva
TCCC
Actualización 2006
*Apoyado por ACS COT y NAEMT
23

Puntos clave
7: Estrategias en Medicina Táctica:
El Primer Respondiente en la escena deberá
conocer y manejar
1. Planeamiento sanitario previo a la Intervención
2. Evaluar y tratar las heridas de guerra
3. Manejar las hemorragias
4. Manejo del paciente quemado
5. Efectuar las maniobras de rescate bajo fuego
6. Conocer y efectuar las técnicas de transporte e
inmovilización en segundo nivel (escena segura).

Entonces: 1. Estrategias a desarrollar en
M .T relacionada con grupos especiales
1. Planeamiento sanitario previo a la intervención:
– Evaluación de Peligros extras: MATPEL,
Explosiones
– Contacto previo con el hospital más cercano
– Rutas de acceso al hospital más cercano
– Rutas alternativas de evacuación de heridos
– Contacto al hospital de derivación. Traslado aéreo
– Ubicación para aterrizaje del helicóptero sanitario en
la escena
– Apoyo medico local. Nivel de respuesta
– Condiciones climáticas

2.Etapas o Estadios del manejo de
heridos en medicina táctica
• Se dividen en 3 etapas que se
diferencian por el manejo del
herido durante la operación:
1. Cuidado bajo fuego hostil
2. Cuidado en área de combate
pero en escena segura
3. Cuidados durante la evacuación

1.Cuidados Bajo Fuego Hostil
1. Los cuidados bajo fuego son los
cuidados efectuados por el primer
respondiente u otro combatiente en la
escena de la lesion. Hallándose la víctima
y el rescatador bajo fuego hostil.
2. El equipamiento medico se limita al que
es transportado por el individuo o el
médico en su mochila de auxilios
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2.1.Cuidado bajo fuego hostil
the best medicine on the battlefield is fire superiority.

1. Cuidado Bajo Fuego hostil
1.1) Se realiza en la escena
asegurada por el propio fuego
1.2) Primeros auxilios solo para
corregir alteraciones de la la vía
aérea y cohibir hemorragias
1.3) El herido debe ser trasladado
a la primer cubierta segura
1.4) El rescatador debe acercarse con técnicas de corrida de
3 a 5 segundos

Cont….1. Cuidado Bajo Fuego hostil
1.5) Recupere y guarde el arma
de su compañero
1.6) Si el herido está consciente
permítale que lo ayude
(fuego de protección)
1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta
1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical

Cuidados bajo fuego hostil (1er nivel):
1.2) Primeros auxilios solo para corregir
alteraciones de la vía aérea y cohibir hemorragias
1.Via Aérea

Haiti Herida por calibre 7.62

• Presión directa
• Vendaje
• Torniquete
2.Hemorragias

Hemorragias bajo fuego
• “ Tourniquets are believed to be the most reasonable
initial choice to stop potentially life-threatening bleeding
in the Care under Fire Phase because of the need to
stop the bleeding immediately and definitively. …
Frank K. Butler, Jr
CAPT MC USN
Director of Biomedical Research
Naval Special Warfare Command

Manejo… cont
• Las Hemorragias externas por presión, compresión
directa y vendaje. si continua sangrando no retire
vendas de la herida solo agregue más sobre ellas
• En caso de hemorragia incontrolable arterial no use
presión digital en los puntos de presión usted debe salir
de inmediato de la linea de fuego
• Si todo lo anterior falló use el torniquete.
• El mismo no debe ser elástico, de 5 a 7 cm. de ancho,
entra en el campo sale en el quirófano: ATLS 2010

Torniquete
1. Nunca sobre articulaciones
2. Lo más ancho posible
3. Nunca lo cubra con
vendajes
4. Se retira en quirófano

Torniquete

Torniquete: Sección arteria humeral
por esquirla. Irak 2009

Torniquete: Arteria Humeral. Irak 2009

Cont….1. Cuidado Bajo Fuego hostil
1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta
1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical
“the issue of cervical spine immobilization (CSI) in penetrating neck injuries in
Vietnam and found that in only 1.4% of patients with penetrating neck injuries
would CSI have been of possible benefit” Arishita et al

Técnica de arrastre
Técnica de arrastre

Técnicas de arrastre

2 Nivel: Cuidado Táctico bajo cubierta

2.Cuidados tácticos en el campo TFC
Tactical Field Care TFC es el cuidado por el Primer
Respondiente o Combatiente una vez que él y el herido se
hallan en zona segura (bajo cubierta contra fuego hostil)
El equipamiento medico se
limita al que es transportado
por el individuo o el médico
El tiempo de la evacuacion
al hospital ( MASH) o al definitivo
(en casos de rescate policial) puede variar muy
considerablemete.
44

2. Cuidados Tácticos bajo cubierta
(en área segura)
2.1) Corrección definitiva del ABC de acuerdo al nivel de
entrenamiento permitido
A: Apertura de la vía aérea con maniobras manuales,
mecánicas. Aspiración
B: Evaluación y manejo de la respiración. Mascara facial
o BVM.
C: Control de la hemorragias. Torniquete. Médicos o
TEM colocan dos vías y expansores.
Procedimientos especiales:
Oclusión por tres lados de heridas de tórax, fijación de
objetos empalados, colocación de férulas, collar cervical
y empaquetamiento.

2. Cuidados en la escena
en área segura
2.1) Corrección definitiva
del ABC de acuerdo al
nivel de entrenamiento
permitido
2.2) A: Apertura de la vía
aérea con maniobras
manuales, mecánicas.
Aspiración
Incluye Intubación Endotraqueal

A: Vía Aérea

Manejo de la Vía aérea

Manejo de la vía aérea

Hemostasia

Hemostasia

Expansión de volumen
• Solo los pacientes con trauma penetrante del Tórax
abdomen quienes han perdido el conocimiento TA > 50
de Sistólica, deberían recibir un bolo de 1000 cc de
Hespan (HEMACEL) o lo suficiente para mejorar el
estado mental o elevar la TA por encima de 70 mmh
• Butler FK, Hagmann J, eds: Tactical Management of Urban Warfare
Casualties in Special Operations. Milit Med 2000; 165 (supp): 1-48 g

Accesos Venosos

3. Cuidados Tácticos durante la
evacuación
1. Tactical Evacuation Care TEC es el cuidado
proporcionado una vez que el herido ha sido
conducido a un vehículo, helicótero, avión, o
lancha.
2. Personal médico y equipamiento adicional
estan disponibles en esta fase de manejos
tácticos
55

3. Cuidados durante la evacuación
3.1) Asegure el aporte de O2
en altas dosis.
16litros/minuto.
100% de concentración.
3.2) Médicos: Evaluación
primaria y secundaria
completa con analgesia,
asegurar la vía aérea,
drogas, etc.
3.3) Reevalúe las férulas
colocadas en el campo.
3.4) Contacto con el hospital
receptor.

3er nivel:
Cuidados
durante la
evacuación
• ABC continuo
• Uso agresivo de
analgesia
• Antibioticos en el
campo

Curso de Medicina Táctica: Protocolo de primeros auxilios
Hombre caído
Asegure la escena Fuego propio
1er ABC bajo fuego hostil
Active hospital
receptor
Evacue a escena segura
2do ABC
Evacue
Hospital local o
definitivo
Abra la Vía aérea,
cohíba hemorragias
Asegure la VA: Intube y
ventile,
Coloque vía IV,
Trate Heridas especiales
inmovilice en tabla larga

Hospital de campaña / definitivo

Fuentes bibliográficas
• C4: Critical Care Casualty Combat. USA.2009
• TC3: Tactical Care casualty Combat. USA 2009
• Tactical Medicine. 2008 Ian McDewitt
• Manual de Intervención :Grupo Halcon. Policia Pcia de
Buenos Aires
• PHTLS capítulo militar, 6ta edición. 2006
• Tactical Emergency Care. Robert De Lorenzo. 2005
• Weapons of mass destruction. Robert A. De Lorenzo. 2006
• Jems . Tactical Medics. 2008
• Emergency Response to Terrorism. Federal Emergency
Management Agency. USA Department of justice. 2006

Medicina Táctica
Muchas Gracias

Medicina Táctica ¡Muchas gracias!

Medicina táctica Muchas gracias

Cuidados en lugar seguro (2do nivel):
Heridas especiales:
- Objetos empalados
- Evisceración
- Heridas penetrantes de baja, media y alta energía
- Explosión

Heridas especiales: Objetos empalados

Heridas especiales: Objetos empalados

Heridas especiales: Objetos empalados

Oclusión de heridas soplantes.

Heridas especiales: Evisceración

Heridas especiales: Evisceración
Heridas en Tórax por “Machete “
Colombia 2004

Heridas especiales: Explosiones
Cuádruple mecanismo lesional:
• Primario: Onda expansiva
• Secundario: Esquirlas
• Terciario: Eyección
• Cuaternario:Quemaduras

Heridas especiales: Explosiones
Mecanismo primario:
Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de órganos
con gas por movimiento de interfases

2do mecanismo: Esquirlas
Mina antipersonal Betty

Lesiones por
esquirlas

Mecanismo terciario: Trauma contuso
• Causa: La víctima es
arrojada contra un
objeto.
• Área afectada: Área de
impacto.
• Lesiones: Similares a
aquellas producidas por
ejección vehicular

Mecanismo Cuaternario: Quemaduras

Heridas especiales:
Heridas penetrantes de baja y alta energía
Baja energía: arma blanca

Heridas especiales:
Heridas penetrantes de , media y alta energía
Media y Alta energía

Deformación
por elasticidad
tisular
Cavidad
permanente
Dirección Bala
Media y Alta energía: cavidad temporal
(cavitación) y permanente
Cavidad
temporaria
Compresión y
aplastamiento

Balística

Heridas de bala:
tumbeo, área frontal, velocidad
Tumbeo
Área frontal

Herida de alta velocidad
Fusil Springfield cal 7.62 NATO

Heridas de bala:
Ejemplos

Heridas de bala:
Fragmentación

Heridas de bala:
Ejemplos

Barret .50

Cuidados en área
segura (2do nivel):
ABC y
empaquetamiento