LIQUIDO PERICÁRDICO
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<strong>LIQUIDO</strong> <strong>PERICÁRDICO</strong><br />
ANCISCO JOSÉ GONZÁLEZ CONSTANZA
Introducción líquido pericárdico<br />
El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con<br />
una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y<br />
otra fibrosa que lo separa de los órganos del<br />
mediastino anterior (pericardio parietal), ambas<br />
separadas por un espacio virtual, que contiene una<br />
pequeña cantidad de líquido seroso.<br />
Limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas<br />
que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas<br />
agudas.<br />
Trasmite al corazón las variaciones de la presión<br />
intratorácica, facilitando el llene auricular.<br />
Fija el corazón en el mediastino y lo aísla de las<br />
estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón<br />
durante sus contracciones.
VISCERAL: constituida por una capa de células<br />
mesoteliales, adherida a la grasa epicárdica y epicardio<br />
y por otro lado en contacto con el líquido pericárdico<br />
PARIETAL: capa más fibrosa, formada interiormente por células mesoteliales.<br />
Pero además dispone de otra capa más estrecha fibrosa formada por<br />
capas de fibrillas colágenas dentro de una matriz de tejido conectivo.
FUNCIONES PERICARDIO<br />
-MEMBRANOSAS<br />
-MECÁNICAS<br />
-Disminuye fricción o rozamiento<br />
-Limitación de la dilatación miocárdica excesiva y<br />
mantenimiento de una complianza normal.<br />
RÍGIDO Y ACTÚA PASIVAMENTE
CURVAS VOLUMEN-PRESIÓN<br />
Situación NORMAL<br />
Ptm=Pcavitaria-(Pip)<br />
=Pcavitaria+Pip<br />
Ptm>Pcav<br />
aumentar V, escaso aumento P<br />
VOLUMEN DE RESERVA <strong>PERICÁRDICO</strong><br />
Mínimos cambios V, aumenta P<br />
SUCEDE 250-300 ml V (normal menor 50 ml)<br />
Situación derrame pericárdico<br />
Ptm
El líquido pericárdico es un ultrafiltrado del<br />
plasma, proveniente de los vasos de las serosas.<br />
Su formación está influida por la presión osmótica<br />
(retiene líquido gracias a las proteínas), por la<br />
presión hidrostática (saca líquido de los capilares)<br />
y la permeabilidad capilar.<br />
Derrame pericárdico: acúmulo de líquido debido a<br />
un fallo en los mecanismos de formación o<br />
reabsorción<br />
aumento de presión hidrostática<br />
disminución de presión coloidosmótica<br />
aumento de permeabilidad capilar<br />
obstrucción del drenaje linfático
Clasificación<br />
Exudado: líquido inflamatorio cuya formación se<br />
produce por un aumento en la permeabilidad capilar,<br />
por lesión de estructuras de la superficie de la cavidad.<br />
Trasudado: líquido no inflamatorio que se origina por<br />
alteración de los factores sistémicos que afectan a la<br />
regulación de la reabsorción o formación de los<br />
líquidos serosos ( presión hidrostática u osmótica )<br />
ASPECTO<br />
FIBRINÓGENO<br />
PROTEINAS<br />
GLUCOSA<br />
TRASUDADO<br />
Claro<br />
No coagula<br />
20g/L<br />
Menor que en<br />
plasma
Trasudado / Exudado<br />
Densidad…………….….1.003-1.019/ >1.020<br />
Proteínas………………..20g/dl<br />
LDH………………………200UI/L<br />
pH……............................>7.3 /
Fisiopatología<br />
Las causas que producen acúmulo de líquido en la<br />
cavidad pericárdica son consecuencia de alteración en<br />
el equilibrio de los factores que controlan la formación<br />
y reabsorción del mismo:<br />
Disminución de la presión osmótica : enfermedad<br />
hepática, síndrome nefrótico.<br />
Aumento de la permeabilidad capilar: enfermedades<br />
inflamatorias, infecciones, tumores.<br />
Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia<br />
cardiaca congestiva, hipertensión portal.<br />
Disminución del drenaje linfático: obstrucción<br />
linfática, ruptura de los conductos linfáticos
Compromiso pericárdico<br />
El compromiso del pericardio puede tener numerosas<br />
etiologías (infecciosas, tumorales, metabólicas,<br />
autoinmunes, traumáticas, etc.) y evolucionar en forma<br />
aguda, subaguda o crónica.<br />
Pericarditis Aguda<br />
Son una inflamación de las membranas del espacio<br />
pericárdico que puede presentarse de forma aguda o<br />
crónica, y que generalmente conlleva a un acúmulo de<br />
líquido en la cavidad.
Taponamiento cardíaco<br />
Compromiso pericárdico<br />
- se produce como consecuencia de la acumulación de<br />
líquido a tensión, que anula el efecto de la presión negativa<br />
intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una<br />
resistencia a la expansión ventricular durante el llenado<br />
diastólico.<br />
- como consecuencia se observa una disminución del<br />
llenado ventricular (tanto derecho como izquierdo) con<br />
presiones diastólicas iniciales bajas durante la diástole, que<br />
rápidamente se elevan alcanzando el nivel de la presión<br />
intrapericárdica en todas las cavidades cardíacas.
PERICARDITIS<br />
PERICARDITIS AGUDAS (< 6 semanas):<br />
Pericarditis Agudas Secas o sin derrame.<br />
Pericarditis agudas con derrame:<br />
Ps.Ags. con derrame no constrictivo.<br />
Ps.Ags. con derrame constrictivo o Taponamiento Cardíaco.<br />
PERICARDITIS CRÓNICAS (> 6 meses):<br />
Pericarditis Constrictiva.<br />
Pericarditis Crónica con derrame.<br />
Pericarditis Constrictiva con derrame o Mixta.
Etiología: Pericarditis<br />
Infecciones víricas: echovirus, virus de la gripe,<br />
coxackievirus, HIV.<br />
Bacterianas: Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus,<br />
Haemophilus, Mycobacterium, Legionella.<br />
Traumáticas: traumatismos externos, penetrantes, invasivos<br />
( postquirúrgica)<br />
Fármacos: procainamida, hidralazina, fenitoina, isoniacida,<br />
anticoagulantes<br />
Metastásica: mesotelioma, cáncer de pulmón, cáncer de<br />
mama, linfoma, melanoma.<br />
Secundaria: vasculares (disección aórtica ó rotura de otra<br />
arteria, secundaria a un infarto de miocardio), mixedema,<br />
nefropatías (con síndrome nefrótico ó la insuficiencia renal),<br />
enfermedades autoinmunes (lupus sistémico, esclerodermia,<br />
dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis sistémicas)
Fiebre reumática aguda……………..40%<br />
Infección bacteriana…………….……20%<br />
Otras infecciones…………………..13.5%<br />
Uremia…………………………………11%<br />
Pericarditis inespecífica benigna……10%<br />
Neoplásicas…………………………. 3.5%<br />
Colagenopatías…………………………2%
Dolor pericárdico<br />
Síntomas y diagnóstico<br />
Es una manifestación habitual de las pericarditis agudas y<br />
se caracteriza por ubicarse en la región medioesternal, a<br />
veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede<br />
exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y<br />
aliviar al sentarse.<br />
Puede durar horas y días, con fluctuaciones de intensidad.<br />
Por sus características, puede ser indistinguible del dolor<br />
del infarto del miocardio.
Roce pericárdico<br />
Síntomas y diagnóstico<br />
Hallazgo del examen físico más característico de las pericarditis<br />
agudas. Son ruidos más bien finos, sistólicos y diastólicos, que<br />
se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son<br />
transitorios o de aparición inconstante y se modifican con los<br />
cambios de posición.<br />
El diagnóstico de pericarditis se puede sospechar por la<br />
historia clínica, incrementar la sospecha por la exploración física<br />
y confirmarla por ecografía que es la técnica de elección. Sin<br />
embargo otras técnicas como ECG, RNM, TAC y radiología<br />
pueden ser suficientes.
ECG<br />
Elevación difusa del segmento ST durante los<br />
primeros días de la enfermedad<br />
SEGMENTO ST elevado de las pericarditis con ascenso en<br />
“GUIRNALDA” de concavidad superior. Siendo menos intensa<br />
que CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
Examen de laboratorio<br />
El estudio de laboratorio del líquido aporta datos<br />
importantes o sugerentes sobre la etiología.<br />
Recogida de la muestra: recoger tres tubos:<br />
- uno de ellos con anticoagulante para prevenir<br />
la coagulación espontánea<br />
- otro que se mantendrá estéril para posibles cultivos<br />
- y otro para estudio bioquímico.
Aspecto macroscópico:<br />
- Color amarillo pálido, claro, escaso.<br />
- Si hay turbidez indica presencia de leucocitos.<br />
- Si tiene un aspecto lechoso es característico de<br />
derrames quilosos.<br />
- Si tiene un aspecto hemorrágico hay que diferenciar<br />
si se trata de una punción traumática o del propio<br />
derrame. Si procede de una punción traumática, al<br />
seguir aspirando el líquido se aclara.
Recuento celular: en cámara convencional o<br />
en contador hematológico, y la caracterización<br />
de las células se hace mediante tinción, de la<br />
misma manera que se tiñe y se informa una<br />
extensión de sangre.<br />
En situaciones de sospecha de su utilidad<br />
puede remitirse parte de la muestra al patólogo<br />
para estudio citológico.
Estudio bioquímico<br />
Glucosa: la cantidad de glucosa es igual que la<br />
del plasma pero tarda más horas en llegar al<br />
líquido. La glucosa está disminuida en los<br />
líquidos inflamatorios.<br />
Proteínas: los derrames serosos se clasifican<br />
según su contenido proteico en trasudados<br />
cuando las proteínas son menores a 20 g / L y<br />
exudados cuando son mayores de 20 g / L.
LDH: marcador de inflamación.<br />
ADA: ante la sospecha de un derrame<br />
tuberculoso por proximidad.<br />
TSH, T3, T4L: para descartar<br />
hipotiroidismo asociado.
Estudio microbiológico<br />
Hemocultivos seriados, para detectar bacteriemias y<br />
endocarditis asociada.<br />
Baciloscopia en esputo (3 muestras), mediante frotis<br />
teñidos y cultivo.<br />
Serología de virus, Brucella, Salmonella, Toxoplasma y<br />
Mycoplasma<br />
Bacteriología del líquido: Cultivos (aerobios, anaerobios,<br />
micobacterias y hongos): Löwenstein-Jensen,<br />
Middlebroock, Ziehl-Neelsen, etc.<br />
Tinción de Gram: para detectar la presencia de bacterias
Estudio inmunológico<br />
Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA<br />
Título de antiestreptolisinas: sobre todo en<br />
niños para descartar fiebre reumática.<br />
Factor reumatoide:: si sospecha de<br />
enfermedad reumatológica o autoinmune.
Estudio citológico<br />
La citología exfoliativa permite acrecentar la seguridad<br />
diagnóstica al evaluar este tipo de líquidos ya que los<br />
hallazgos citológicos caracterizan procesos no<br />
inflamatorios, inflamatorios ó neoplásicos.<br />
En pacientes con una neoplasia previamente diagnosticada,<br />
la detección de células malignas en una efusión,muestra la<br />
evolución desfavorable del proceso.<br />
Los especímenes diagnosticados como trasudados<br />
mostraron escasa celularidad. Los exudados muestran<br />
celularidad marcada con predominio de leucocitos<br />
polimorfonucleares, frecuenteshistiocitos espumosos,<br />
cantidades variables de linfocitos y plasmocitos, así como<br />
de eosinófilos y mastocitos
PERICARDIOCENTESIS<br />
-En la cabecera del paciente con la simple monitorización<br />
ECG y sin monitorización hemodinámica “invasiva”.<br />
-Control ecocardiográfico adicional al ECG.<br />
-Con control radiológico y hemodinámico<br />
(periocardiocentesis exhaustivas).<br />
Con una aguja o cánula, la vía de abordaje más usada es la SUBXIFOIDEA.<br />
Se debe colocar el paciente en posición algo incorporada en la cama<br />
(unos 45º) introduciendo la aguja formando un ángulo de unos 45º con la piel<br />
y dirigiéndola hacia el hombro izquierdo o el derecho. La aguja se debe ir<br />
avanzando retirando periódicamente el mandril.<br />
Habitualmente cuando se entra en el pericardio se tiene sensación de haber<br />
atravesado una membrana.
CASO CLÍNICO<br />
Hemopericardio con<br />
taponamiento debido a<br />
perforación<br />
cardíaca por marcapasos<br />
transitorio
Varón de 86 años con antecedentes de<br />
hipertensión arterial y bloqueo aurículoventricular<br />
de tercer grado. Previamente a<br />
una intervención quirúrgica por un<br />
adenocarcinoma de sigma, se le implantó<br />
un marcapasos endovenoso transitorio por<br />
vía femoral derecha con control<br />
radioscópico.<br />
La analítica general, la radiografía de<br />
tórax y el electrocardiograma previos a la<br />
cirugía fueron normales.
A las 48 horas de la colocación del<br />
marcapasos, 36 horas después de la resección<br />
del adenocarcinoma de sigma, presentó un<br />
cuadro de inicio brusco de disnea, palidez y<br />
sudoración profusa, sin dolor torácico.<br />
En la exploración física destacó: tensión<br />
arterial 100/60 mmHg, temperatura 36 ºC,<br />
frecuencia cardíaca 120 latidos por minuto,<br />
frecuencia respiratoria 25 por minuto, presión<br />
venosa central + 17 cm H2O, tonos cardíacos<br />
apagados, ausencia de ruidos patológicos con<br />
murmullo vesicular conservado a la<br />
auscultación pulmonar y pulso paradójico.
La bioquímica general y el estudio de coagulación<br />
fueron normales.<br />
En la hematimetría destacó: hemoglobina 11,3 g/dl,<br />
hematocrito 33,2%, plaquetas 102.000/mm3.<br />
Una gasometría arterial con una Fi02 del 0,4<br />
mostró los siguiente datos: pH 7,40, pO2 79 mmHg<br />
y pCO2<br />
23 mmHg.
El electrocardiograma evidenció un ritmo sinusal,<br />
con bajo voltaje.<br />
Un ecocardiograma objetivó un derrame<br />
pericárdico severo con ecos densos en su interior<br />
y colapso diastólico de cavidades derechas. Se<br />
realizó una pericardiocentesis por vía subxifoidea,<br />
obteniendo 500 cc de sangre. El marcapasos<br />
transitorio fue retirado.
Tras la pericardiocentesis se consiguió<br />
una mejoría clínica significativa , con<br />
elevación de la tensión arterial (150/70<br />
mmHg) y disminución de la presión<br />
venosa central (+ 7 cm H2O).<br />
El líquido obtenido en la<br />
pericardiocentesis presentó un<br />
hematocrito del 33,1%, unas proteínas<br />
de 4,5 g/dl, una LDH de 467U/l y una<br />
citología negativa para malignidad.
En las 48 horas siguientes a la<br />
pericardiocentesis, se obtuvieron 50 cc<br />
de líquido sanguinolento a través del<br />
drenaje pericárdico y éste fue retirado.<br />
A los 14 días de la cirugía, el paciente<br />
fue dado de alta sin otras incidencias. A<br />
los 3 meses del alta un ecocardiograma<br />
no reveló alteraciones
DISCUSIÓN:<br />
La negatividad para malignidad de la citología del líquido<br />
pericárdico, la relación temporal con la colocación del<br />
marcapasos y la evolución posterior del paciente permiten<br />
descartar con una alta probabilidad que el hemopericardio<br />
fuese de origen neoplásico.<br />
Cualquiera de las causas de derrame pericárdico puede dar<br />
lugar a un TC, incluida la pericarditis aguda que se debe<br />
tener siempre presente en el diagnóstico diferencial del<br />
dolor torácico en Urgencias.