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T O R A X OBJETIVOS El estudiante al finalizar la práctica deberá estar en capacidad de: 1 Dr. Juan Fernando Jaramillo Dr. Luis E. Caro H. Dr. Jaime Beltrán G 1. Describir la topografía superficial del tórax e identificar los principales puntos de reparo del mismo. 2. Identificar disecar y señalar los principales elementos que constituyen la pared antero-lateral del tórax. 3. Describir la constitución de la cavidad torácica, identificar los elementos y órganos contenidas en ella. 4. Describir la constitución de las cavidades pleurales, su contenido y la importancia clínico-funcional. 5. Describir la constitución del espacio denominado mediastino, identificar sus porciones: anterior, posterior y superior, y en cada uno de ellos el contenido. 6. Identificar, disecar y señalar los elementos que constituyen la cavidad pericárdica: pericardio fibroso y seroso, su contenido: líquido pericárdico, y su importancia funcional y clínica. 7. Identificar y disecar los elementos vasculo-nerviosos relacionados con las cavidades pleurales y pericárdicas: nervio frénico, nervio vago, vasos torácicos internos y troncos braquiocefálicos venosos. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA
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T O R A X<br />
OBJETIVOS<br />
El estudiante al finalizar la práctica deberá estar en capacidad de:<br />
1<br />
Dr. Juan Fernando Jaramillo<br />
Dr. Luis E. Caro H.<br />
Dr. Jaime Beltrán G<br />
1. Describir la topografía superficial del tórax e identificar los principales puntos<br />
de reparo del mismo.<br />
2. Identificar disecar y señalar los principales elementos que <strong>co</strong>nstituyen la pared<br />
antero-lateral del tórax.<br />
3. Describir la <strong>co</strong>nstitución de la cavidad torácica, identificar los elementos y<br />
órganos <strong>co</strong>ntenidas en ella.<br />
4. Describir la <strong>co</strong>nstitución de las cavidades pleurales, su <strong>co</strong>ntenido y la<br />
importancia clíni<strong>co</strong>-funcional.<br />
5. Describir la <strong>co</strong>nstitución del espacio denominado mediastino, identificar sus<br />
porciones: anterior, posterior y superior, y en cada uno de ellos el <strong>co</strong>ntenido.<br />
6. Identificar, disecar y señalar los elementos que <strong>co</strong>nstituyen la cavidad<br />
pericárdica: pericardio fibroso y seroso, su <strong>co</strong>ntenido: líquido pericárdi<strong>co</strong>, y su<br />
importancia funcional y clínica.<br />
7. Identificar y disecar los elementos vasculo-nerviosos relacionados <strong>co</strong>n las<br />
cavidades pleurales y pericárdicas: nervio fréni<strong>co</strong>, nervio vago, vasos toráci<strong>co</strong>s<br />
internos y tron<strong>co</strong>s braquiocefáli<strong>co</strong>s venosos.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA
8. Describir la anatomía general del <strong>co</strong>razón y grandes vasos, y disecar,<br />
identificar y señalar: sus cavidades, sus elementos anatómi<strong>co</strong>s, relaciones e<br />
importancia clíni<strong>co</strong>-funcional.<br />
9. Describir, identificar, disecar y señalar los principales elementos anatómi<strong>co</strong>s<br />
de los dos pulmones y el pedículo pulmonar.<br />
10. Identificar, disecar y señalar los principales elementos anatómi<strong>co</strong>s del<br />
mediastino posterior: cadena simpática torácica, nervios esplácni<strong>co</strong>s, venas<br />
ácigos y hemiácigos y <strong>co</strong>nducto toráci<strong>co</strong>.<br />
11. Identificar, disecar y señalar los principales elementos <strong>co</strong>nstituyentes del<br />
diafragma; describir su importancia clínica y funcional.<br />
12. Identificar e indicar en <strong>co</strong>rtes transversales, radiografías y TACs los principales<br />
elementos y órganos de importancia en la <strong>co</strong>rrelación anatomo-clínica.<br />
ÓRGANOS Y ELEMENTOS QUE DEBEN SER ESTUDIADOS<br />
1. Osteología general del tórax.<br />
1.1. Esternón<br />
1.2. Costillas típicas y atípicas<br />
1.3. Cartílagos <strong>co</strong>stales<br />
1.4. Vértebras torácicas<br />
1.5. Esqueleto de la caja torácica<br />
2. Músculos<br />
- Límites<br />
- Articulaciones<br />
- Movimientos<br />
- Índice toráci<strong>co</strong><br />
- Ventilatorios - Inspiratorios<br />
- Espiratorios<br />
- Fascia endotorácica<br />
3. Corazón<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
2
- Configuración externa<br />
- Configuración interna<br />
4. Pericardio y cavidad pericárdica<br />
5. Mediastino anterior, superior y posterior<br />
6. Pleura y cavidades pleurales<br />
7. Pulmón<br />
- Configuración interna<br />
- Configuración externa<br />
8. Diafragma<br />
9. Cortes transversales de tórax<br />
10. Radiografías y Tomografías de tórax<br />
PROCEDIMIENTO<br />
1. Osteología<br />
Material: Esqueleto articulado, <strong>co</strong>stillas, primera <strong>co</strong>stilla y vértebras<br />
torácicas.<br />
1.1. Esternón<br />
Estudie en teoría sus características generales, los elementos óseos que<br />
los <strong>co</strong>nforman, y los principales accidentes anatómi<strong>co</strong>s. Observe y estudie en él<br />
la forma, sus piezas óseas: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides; el borde<br />
superior u horquilla esternal; el borde lateral <strong>co</strong>n las carillas articulares para la<br />
clavícula y los siete primeros cartílagos <strong>co</strong>stales (en el esqueleto articulados no<br />
pueden observarse); la cara anterior y en ellas el ángulo esternal (de Louis) en la<br />
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3
unión del manubrio <strong>co</strong>n el cuerpo esternal, y relacionado <strong>co</strong>n el II cartílago <strong>co</strong>stal;<br />
la cara posterior.<br />
1.2. Costillas<br />
Estudie en teoría las características generales de las <strong>co</strong>stillas, tipo de<br />
hueso, ubicación, orientación y posición en la caja torácica, las diferencias<br />
principales entre las <strong>co</strong>stillas típicas y atípicas.<br />
1.2.1. Costilla Típica.<br />
Estudie una <strong>co</strong>stilla típica de las que le han sido entregadas y en<br />
ella identifique: tipo de hueso, forma, orientación, curvaturas,<br />
extremidades: anterior (<strong>co</strong>ndral) y posterior (vertebral) y en ésta<br />
última observe la cabeza <strong>co</strong>n sus dos facetas articulares<br />
separadas por la cresta (la faceta inferior se articula <strong>co</strong>n la<br />
vértebra numéricamente <strong>co</strong>rrespondiente), el cuello, la<br />
tuberosidad <strong>co</strong>n su faceta articular para la apófisis transversa de<br />
la vértebra <strong>co</strong>rrespondiente, el ángulo (posterior), las caras<br />
externa e interna, los bordes superior e inferior y en este el sur<strong>co</strong><br />
<strong>co</strong>stal (gotera o canal).<br />
1.2.2. Costilla Atípica.<br />
Estudie las <strong>co</strong>stillas atípicas, anote las diferencias principales<br />
<strong>co</strong>n las típicas, utilizando el esqueleto o la caja torácica<br />
articulada observe:<br />
1.2.2.1. I <strong>co</strong>stilla: presenta la mayor curvatura de todas las<br />
<strong>co</strong>stillas es la más <strong>co</strong>rta y su posición en la caja<br />
torácica es la más oblicua, su cabeza solo posee<br />
una faceta articular, su ángulo <strong>co</strong>incide <strong>co</strong>n el<br />
tubérculo. Identifique el tubérculo escaléni<strong>co</strong>;<br />
posterior y anterior a él, dos pequeños sur<strong>co</strong>s que<br />
<strong>co</strong>rresponden, el primero a la arteria subclavia y el<br />
segundo a la vena subclavia.<br />
1.2.2.2. II <strong>co</strong>stilla es el doble de larga que la I, pero sus<br />
características generales son muy similares a ella,<br />
obsérvela.<br />
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1.2.2.3. X <strong>co</strong>stilla sólo posee una carilla articular en su<br />
extremidad posterior.<br />
1.2.2.4. XI y XII: sólo poseen una carilla articular en la cabeza,<br />
no poseen tubérculo, la XII no posee ángulo.<br />
1.2.3. Cartílagos Costales.<br />
1.3. Vértebras Torácicas.<br />
Estudie la <strong>co</strong>nformación de los cartílagos <strong>co</strong>stales y en el<br />
esqueleto articulado identifique los siete primeros, los cuales<br />
unen los extremos anteriores de las siete primeras <strong>co</strong>stillas <strong>co</strong>n<br />
el esternón (<strong>co</strong>stillas verdaderas), los siguientes tres cartílagos<br />
se unen entre sí para formar el reborde <strong>co</strong>stal (<strong>co</strong>stillas falsas) y<br />
los dos últimos son libres ya que su extremidad anterior no se<br />
articula <strong>co</strong>n ningún elemento, óseo o cartilaginoso (<strong>co</strong>stillas<br />
flotantes).<br />
Revise sus <strong>co</strong>nocimientos sobre estas vértebras (estudiadas en el dorso) y<br />
observe en una vértebra torácica las características del cuerpo, pedículos,<br />
láminas, apófisis espinosa, apófisis articulares y las transversas. Observe las<br />
carillas articulares de los cuerpos vertebrales, dos superiores y dos inferiores<br />
(excepto en las vértebras X, XI y XII las cuales solo poseen las dos superiores).<br />
1.4. Esqueleto de la Caja Torácica<br />
Estudie en teoría la <strong>co</strong>nformación de las diversas piezas óseas y cartilaginosas<br />
que <strong>co</strong>nstituyen la caja torácica. Estudie la forma general del tórax óseo, su<br />
orientación y los cambios en curvatura y diámetros. Estudie el índice toráci<strong>co</strong>.<br />
1.4.1. Límites de la Caja Torácica.<br />
1.4.1.1 Superior - Opérculo toráci<strong>co</strong> : está formado por la<br />
horquilla esternal (anterior), el cuerpo de la I<br />
vértebra torácica (posterior) y lateralmente por la I<br />
<strong>co</strong>stilla y el cartílago <strong>co</strong>stal <strong>co</strong>rrespondiente. El<br />
plano de la abertura es oblicuo hacia adelante y<br />
abajo.<br />
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5
1.5. Caja Torácica Articulada<br />
1.4.1.2. Inferior: el plano de la abertura inferior es oblicuo hacia<br />
atrás y abajo, y está limitado por el cuerpo de la<br />
XII vértebra torácica, las <strong>co</strong>stillas XI y XII <strong>co</strong>n sus<br />
cartílagos y por el reborde <strong>co</strong>stal (cartílagos<br />
<strong>co</strong>stales del VII al X). La unión de los dos rebordes<br />
forma el ángulo infraesternal, cuya bisectriz es el<br />
apéndice xifoides.<br />
1.4.1.3. Anterior: Formado por el esternón y los cartílagos<br />
<strong>co</strong>stales del I al VII.<br />
1.4.1.4. Posterior: Formado por los cuerpos vertebrales de las<br />
doce vértebras torácicas.<br />
1.4.1.5. Lateral: Formado por los cuerpos o ar<strong>co</strong>s <strong>co</strong>stales.<br />
Observe en la caja torácica articulada: extremos de las <strong>co</strong>stillas, sus<br />
ángulos, sus caras, su dirección y orientación. Observe los cambios en la dirección<br />
de las <strong>co</strong>stillas según el lugar que ocupen; identifique las relaciones de los<br />
cartílagos <strong>co</strong>stales <strong>co</strong>n el esternón.<br />
Observe de nuevo el reborde <strong>co</strong>stal, el ángulo infraesternal, la relación<br />
entre los cartílagos <strong>co</strong>stales <strong>co</strong>n las <strong>co</strong>stillas y su diferenciación en <strong>co</strong>stillas<br />
verdaderas, falsas y flotantes según esta relación. Estudie los espacios<br />
inter<strong>co</strong>stales, su orientación, sus límites y el tamaño (separación entre dos<br />
<strong>co</strong>stillas <strong>co</strong>ntiguas). Estudie en teoría los elementos musculares y ligamentosos<br />
que están en estos espacios: músculos inter<strong>co</strong>stales externos, internos y<br />
profundos, <strong>co</strong>n sus fascias. Estudie la relación entre el paquete vasculonervioso<br />
inter<strong>co</strong>stal <strong>co</strong>n las <strong>co</strong>stillas y los espacios. Observe que el 2o espacio I.C. está<br />
inmediatamente por debajo del ángulo esternal (ángulo de Louis), el cual es un<br />
punto de referencia muy importante para el examen clíni<strong>co</strong>, pues sirve para<br />
identificar los espacios inter<strong>co</strong>stales por palpación.<br />
2. Artrología Funcional de la Caja Torácica<br />
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6
Estudie y observe las articulaciones entre los diversos elementos de la caja<br />
torácica.<br />
2.1. Articulaciones<br />
2.1.1. Articulaciones Intervertebrales.<br />
2.1.1.1. Corpo-<strong>co</strong>rporales: cartilaginosas tipo sínfisis.<br />
2.1.1.2. Entre apófisis articulares: sinoviales planas (artrodias).<br />
2.1.2. Articulaciones Costo-vertebrales.<br />
2.1.2.1. Costo-<strong>co</strong>rporales superior e inferior: sinoviales planas.<br />
2.1.2.2. Costo-transversas: Sinoviales planas.<br />
2.1.3. Articulaciones Costo-<strong>co</strong>ndrales: cartilaginosas tipo sin<strong>co</strong>ndrosis.<br />
2.1.4. Articulaciones Condro-esternales<br />
2.1.4.1. I cartílago <strong>co</strong>n esternón: Sincrondrosis (en silla de<br />
montar).<br />
2.1.4.2. II al VII <strong>co</strong>n esternón: Sinoviales planas.<br />
2.1.5. Articulaciones Esternales.<br />
2.2. Movimientos<br />
2.1.5.1. Entre manubrio y cuerpo: cartilaginosa tipo sínfisis.<br />
2.1.5.2. Entre cuerpo y apéndice xifoides cartilaginosa tipo<br />
sínfisis.<br />
Ambas articulaciones pueden osificarse y producir<br />
una sinostosis.<br />
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Estudie en teoría los movimientos que puede realizar la caja torácica, los<br />
ejes de cada movimiento, sus relaciones <strong>co</strong>n los movimientos ventilatorios y los<br />
músculos que realizan esos movimientos. Es necesario entender los cambios en<br />
los diámetros del tórax durante la ventilación.<br />
2.2.1. Movimientos de las <strong>co</strong>stillas y esternón<br />
2.2.1.1. II a VI <strong>co</strong>stillas:<br />
a. Eje transversal en las articulaciones <strong>co</strong>sto-vertebrales: produce<br />
movimientos ascendentes y descendentes de los<br />
extremos <strong>co</strong>ndrales de las <strong>co</strong>stillas; elevando y<br />
llevando hacia adelante el esternón si las <strong>co</strong>stillas<br />
ascienden, y realizan el movimiento <strong>co</strong>ntrario si<br />
descienden.<br />
b. Enlace posterior en las articulaciones<br />
<strong>co</strong>stovertebrales: produce movimiento de<br />
elevación y descenso de la parte media de la<br />
<strong>co</strong>stilla; fenómeno de "manija de balde" .<br />
Aumentan diámetro transverso de la caja torácica.<br />
2.2.1.2. Costillas VII a X: poseen los mismos ejes de<br />
movimiento pero debido a que los extremos<br />
<strong>co</strong>ndrales están curvados hacia arriba, el<br />
movimiento que produce en el esternón es hacia<br />
atrás, movimiento que se hace sobre la<br />
articulación manubrio-<strong>co</strong>rporal.<br />
Estos movimientos son esenciales en el desplazamiento de la caja torácica<br />
durante la ventilación. El movimiento de unos po<strong>co</strong>s milímetros produce un<br />
aumento de medio litro en la capacidad del tórax, lo cual es suficiente<br />
durante la ventilación normal.<br />
2.2.2 Músculos de la respiración<br />
2.2.2.1. Diafragma: es el principal músculo de la ventilación.<br />
Su función al <strong>co</strong>ntraerse es la de aumentar la<br />
altura (diámetro longitudinal) de la caja torácica,<br />
<strong>co</strong>n lo cual se aumenta la capacidad torácica.<br />
2.2.2.2. Inter<strong>co</strong>stales:<br />
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- Material: Cadáver<br />
a. Inspiratorios: los externos, la porción<br />
intercartilaginosa de los internos y los elevadores<br />
<strong>co</strong>stales.<br />
b. Espiratorios: la parte interósea de los internos.<br />
2.2.2.3. Accesorios de la ventilación forzada:<br />
a) Inspiratorios: los escalenos y el<br />
esternocleidomastoideo.<br />
b) espiratorios: básicamente los abdominales,<br />
sub<strong>co</strong>stales y triangular del esternón.<br />
c) Otros: el dorsal ancho y los erectores de la<br />
<strong>co</strong>lumna son activos durante la tos; los demás<br />
músculos que se insertan en las <strong>co</strong>stillas poseen<br />
poca acción.<br />
3. Paredes Torácicas<br />
Proceda a identificar las estructuras de las paredes torácicas valiéndose para ello<br />
de la guía de disección siguiente, haciendo caso omiso de las indicaciones<br />
relacionadas <strong>co</strong>n la disección (puntos de reparo, incisiones, <strong>co</strong>rtes, <strong>co</strong>lgajos<br />
etcétera). Tenga en cuenta que muchos de los elementos superficiales no los va a<br />
en<strong>co</strong>ntrar debido a que ya han sido retirados en las disecciones <strong>co</strong>rrespondientes.<br />
Disección<br />
3.1. Puntos de reparo<br />
Como en la disección del miembro superior ya se habían levantado los<br />
<strong>co</strong>lgajos de la región torácica proceda a identificar: el esternón <strong>co</strong>n sus tres<br />
porciones, la clavícula que debe estar levantada parcialmente, la primera <strong>co</strong>stilla,<br />
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los cartílagos <strong>co</strong>stales, las primeras siete <strong>co</strong>stillas y los espacios inter<strong>co</strong>stales.<br />
Observe el ángulo esternal (de Louis) y la relación del II cartílago <strong>co</strong>stal <strong>co</strong>n él.<br />
3.2. Espacios Inter<strong>co</strong>stales<br />
Dirija su atención a los espacios inter<strong>co</strong>stales y proceda a identificar los<br />
músculos inter<strong>co</strong>stales externos en la parte lateral del espacio, la membrana<br />
inter<strong>co</strong>stal externa (<strong>co</strong>ntinuación anterior de los músculos); observe la dirección de<br />
sus fibras (hacia abajo y adelante oblicuamente). Ahora identifique el 4o. y 5o.<br />
espacios inter<strong>co</strong>stales y en a parte posterior de ellos (región del dorso) practique<br />
una incisión horizontal que siga el borde superior de la <strong>co</strong>stilla que <strong>co</strong>nstituye el<br />
límite inferior del espacio <strong>co</strong>rrespondiente (la 5a. <strong>co</strong>stilla en el 4o. espacio). Intente<br />
identificar el músculo inter<strong>co</strong>stal interno, sus fibras van hacia abajo y atrás<br />
oblicuamente. Estudie en teoría los músculos inter<strong>co</strong>stales profundos. Ahora trate<br />
de identificar el paquete vasculonervioso, el cual se encuentra por debajo del<br />
borde inferior de la <strong>co</strong>stilla superior del espacio (4a. <strong>co</strong>stilla del 40. espacio);<br />
identifique de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio inter<strong>co</strong>stales<br />
respectivamente; estudie en teoría los elementos del paquete, sus ramas y sus<br />
territorios de distribución.<br />
Revise en su texto y atlas los elementos y estructuras que de afuera hacia<br />
adentro se encuentran haciendo parte de la pared torácica; repase sus relaciones,<br />
importancia funcional, inervación, etc.<br />
4. Cavidad Torácica<br />
ESTA PARTE DE LA PRÁCTICA ESTARÁ GUIADA POR UNO DE LOS<br />
DOCENTES Y SE LLEVARÁ A CABO EN UN CADÁVER PREVIAMENTE<br />
DISECADO<br />
La pared anterior del tórax ha sido abierta <strong>co</strong>n un <strong>co</strong>stótomo; se hicieron los<br />
siguientes <strong>co</strong>rtes:<br />
- Sobre la línea media a través del esternón hasta la apófisis xifoides.<br />
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- A partir de la parte inferior de la incisión anterior se practican a lado y lado<br />
dos <strong>co</strong>rtes horizontales hasta alcanzar la línea medio clavicular.<br />
Luego se separan los dos bordes mediales y se abre la cavidad, <strong>co</strong>mo las<br />
pastas de un libro, teniendo <strong>co</strong>mo punto de apoyo las partes laterales de las<br />
<strong>co</strong>stillas. Al hacer la maniobra van quedando al descubierto los ligamentos<br />
pericardio-esternales superior inferior, los cuales deberá identificar. Observe<br />
durante la maniobra los vasos toráci<strong>co</strong>s internos y trate de localizar el origen de<br />
sus ramas pericardiofrénicas. Siga la disección de los vasos toráci<strong>co</strong>s internos<br />
hasta que se <strong>co</strong>loquen por delante del músculo transverso del esternón (triangular<br />
del esternón) el cual debe identificar. Trate de <strong>co</strong>nservar los vasos, si esto no es<br />
posible córtelos por encima del músculo. Separe <strong>co</strong>mpletamente la pared de los<br />
órganos toráci<strong>co</strong>s.<br />
Estudie en teoría la <strong>co</strong>nformación, límites y <strong>co</strong>ntenido de la cavidad<br />
torácica. Estudie la <strong>co</strong>nfiguración de las celdas pleuro-pulmonares, el mediastino y<br />
sus divisiones (superior, anterior y posterior), y las cavidades (espacios)<br />
pericárdica y pleurales y el <strong>co</strong>ntenido de cada uno de ellos.<br />
4.1. Mediastino Superior.<br />
Estudie en el cadáver los límites del mediastino superior y el <strong>co</strong>ntenido del<br />
mismo.<br />
Identifique en el cuello la arteria carótida <strong>co</strong>mún, la arteria subclavia, la<br />
vena yugular interna y la vena subclavia, sígalas hacia el opérculo toráci<strong>co</strong>.<br />
Observe la unión de las venas subclavia y yugular interna que forman las venas<br />
braquiocefálicas, que son los elementos vasculares más superficiales en el<br />
mediastino superior. Proceda al disecar la grasa que ha quedado por delante de<br />
las venas braquiocefálicas; trate de identificar los restos tími<strong>co</strong>s (puede ser difícil<br />
ubicarlos). Diseque las venas, para ello sígalas desde el cuello hacia el tórax,<br />
hasta su unión para formar la vena cava superior. Diseque ésta hasta la aurícula<br />
derecha. Ubique, en la parte posterior de la cava, la vena ácigos que forma el<br />
cayado de la ácigos.<br />
En el lado derecho identifique el tron<strong>co</strong> arterial braquiocefáli<strong>co</strong> (arteria<br />
innominada), del cual se originan las arterias subclavia y carótida <strong>co</strong>mún derechas.<br />
Trate de identificar el origen del la arteria torácica interna (mamaria interna ) en la<br />
arteria subclavia de ambos lados, lo mismo que las venas que la a<strong>co</strong>mpañan.<br />
Estudie en teoría la <strong>co</strong>nformación y disposición de la fascia endotorácica e<br />
identifíquela en la pared interna de la caja torácica. Estudie y observe el músculo<br />
transverso del esternón.<br />
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Estudie y diseque las ramas del ar<strong>co</strong> aórti<strong>co</strong>. Para ello identifique la arteria<br />
pulmonar y la aorta, las cuales emergen por la parte superior del <strong>co</strong>razón y que<br />
están parcialmente cubiertas por el pericardio fibroso. Diseque el cayado de la<br />
aorta y sus tres ramas: tron<strong>co</strong> arterial braquiocefáli<strong>co</strong> (arteria innominada),<br />
carótida <strong>co</strong>mún y subclavia izquierdas. A la izquierda localice el nervio vago, ( para<br />
ello ubíquelo en el cuello y sígalo hacia el tórax) y diséquelo, para identificar el<br />
origen del nervio laríngeo recurrente (inferior); observe la vuelta que le da el<br />
cayado aórti<strong>co</strong>. En el lado derecho diseque hasta el pedículo pulmonar el nervio<br />
vago.<br />
Identifique la tráquea en el cuello y sígala hasta el tórax. Sepárela de los<br />
elementos y órganos adyacentes hasta su bifurcación en los bronquios fuentes.<br />
Observe su relación <strong>co</strong>n: glándula tiroides, esófago, nervios vagos, nervios<br />
recurrentes y vasos del mediastino superior. Diseque el esófago relacionado <strong>co</strong>n<br />
la tráquea.<br />
4.2. Mediastino Anterior<br />
4.2.1. Pericardio y Cavidad Pericárdica<br />
4.2.2. Corazón<br />
Estudie la <strong>co</strong>nformación del pericardio <strong>co</strong>n sus hojas fibrosa y<br />
serosa, y ésta <strong>co</strong>n sus porciones visceral y parietal, y la cavidad<br />
pericárdica. Observe el pericardio fibroso y sus relaciones <strong>co</strong>n<br />
la pleura mediastinal, el esternón y el diafragma ( donde está<br />
fuertemente adherido). Entre la pleura mediastínica y el<br />
pericardio fibroso identifique el nervio fréni<strong>co</strong> y los vasos<br />
pericardiofréni<strong>co</strong>s que lo a<strong>co</strong>mpañan; para ello localice el nervio<br />
fréni<strong>co</strong> en el cuello y diséquelo hacia abajo.<br />
Sobre el pericardio practique dos incisiones una vertical, desde<br />
los grandes vasos arteriales hasta el diafragma, y una horizontal<br />
que cruce la anterior en su parte media. Recline hacia los lados<br />
los <strong>co</strong>lgajos descubriendo el <strong>co</strong>razón. Identifique la hoja visceral<br />
y la parietal del pericardio seroso. Observe la relación del<br />
pericardio <strong>co</strong>n la salida de los grandes vasos -aorta y pulmonar-<br />
y <strong>co</strong>n el diafragma, donde se encuentra fijo.<br />
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4.3. Celdas Pleuro-pulmonares<br />
Dirija su atención al <strong>co</strong>razón in-situ: Identifique su vértice (punta<br />
o ápex), la base <strong>co</strong>n la salida de la arteria pulmonar y la aorta, el<br />
sur<strong>co</strong> interventricular anterior el cual puede estar oculto por la<br />
grasa epicárdicda, la auriculilla derecha cubriendo parcialmente<br />
la arteria pulmonar, la auriculilla izquierda y el sur<strong>co</strong> auriculoventricular<br />
(no muy marcado).<br />
Proceda a ubicar el ventrículo derecho (más anterior) y el<br />
izquierdo. Observe la posición anatómica del <strong>co</strong>razón, el cual<br />
esta casi horizontal, <strong>co</strong>n su base hacia la derecha, atrás y arriba,<br />
mientras que la punta está hacia adelante, abajo y a<br />
la izquierda. Coloque su mano por debajo de la cara<br />
Diafragmática del <strong>co</strong>razón y pásela hacia atrás y arriba hasta<br />
en<strong>co</strong>ntrar un obstáculo, este espacio es el seno oblicuo, el cual<br />
se forma por una reflexión del pericardio sobre las venas<br />
pulmonares -a los lados-, y sobre la aurícula izquierda -arriba-,<br />
<strong>co</strong>mpruebe lo anterior. Pase luego dos dedos por detrás de la<br />
arteria pulmonar y la aorta y por delante de las aurículas, este<br />
espacio es el seno transverso.<br />
Identifique el origen de la arteria pulmonar; la porción del<br />
ventrículo derecho, inmediatamente caudal a su salida, se<br />
denomina el <strong>co</strong>no arterial. Siga el tron<strong>co</strong> de la arteria hasta su<br />
bifurcación en las ramas derecha e izquierda, las cuales siga<br />
hasta el hilio pulmonar. En el lado izquierdo identifique el<br />
ligamento arterioso, el cual une la arteria pulmonar izquierda <strong>co</strong>n<br />
el cayado de la aorta ( el nervio recurrente es un buen punto de<br />
reparo para en<strong>co</strong>ntrarlo). Ubique los pedículos pulmonares y<br />
proceda a disecarlos identificando: las arterias pulmonares, las<br />
venas pulmonares y los bronquios. Observe la relación de la<br />
pleura mediastínica <strong>co</strong>n estos elementos y trate de identificar el<br />
ligamento triangular en la cara medial de los pulmones.<br />
Estudie los pulmones in-situ, observe sus relaciones <strong>co</strong>n la caja torácica,<br />
diafragma, pleura, mediastino y <strong>co</strong>n el <strong>co</strong>razón. En el lado derecho identifique los<br />
tres lóbulos y las cisuras horizontal y oblicua. En el pulmón izquierdo identifique<br />
los dos lóbulos, la língula y la cisura oblicua. Es importante observar la situación<br />
de cada uno de los lóbulos y su proyección sobre la pared del tórax.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
13
Identifique los senos <strong>co</strong>sto-diafragmáti<strong>co</strong>s y <strong>co</strong>sto-mediastíni<strong>co</strong>s.<br />
4.4. Mediastino Posterior<br />
En el cadáver se han levantado los órganos y elementos anatómi<strong>co</strong>s del<br />
mediastino anterior y de las celdas pleuro-pulmonares. Estos elementos han<br />
quedado sostenidos por los elementos del mediastino superior, NO LOS<br />
DESPRENDA. Para lograr esto hubo necesidad de <strong>co</strong>rtar la vena cava inferior a<br />
su llegada a la aurícula derecha.<br />
Antes de <strong>co</strong>ntinuar deberá revisar la disección del mediastino superior y<br />
anterior. Debido a que ahora puede observarse directamente la parte posterior de<br />
los órganos vistos <strong>co</strong>n anterioridad, identifique los nervios vagos y los plejos que<br />
forman. Diséquelos hasta su salida del tórax; observe su relación <strong>co</strong>n el esófago,<br />
la cual va cambiando a medida que se desciende (el vago derecho se torna<br />
posterior, mientras que el izquierdo se vuelve anterior).<br />
Estudie la <strong>co</strong>nformación, límites, <strong>co</strong>ntenido e importancia anatómica y<br />
clínica del mediastino posterior. Retire <strong>co</strong>n cuidado el pericardio fibroso que se<br />
encuentra por delante de los elementos del mediastino posterior.<br />
Estudie la pared torácica por su lado interno, identifique de nuevo la pleura<br />
parietal y la fascia endotorácica. Observe los espacios inte<strong>co</strong>stales e identifique<br />
los músculos sub<strong>co</strong>stales.<br />
Estudie y diseque el esófago, observe su relación <strong>co</strong>n la aorta torácica<br />
(descendente) y entre los dos ubique el <strong>co</strong>nducto toráci<strong>co</strong>. Diseque este último<br />
hasta el cuello y trate de observar su desembocadura en el <strong>co</strong>nfluente yugulosubclavio<br />
izquierdo. Identifique las ramas de la aorta descendente: inter<strong>co</strong>stales y<br />
bronquiales. Diseque la vena ácigos desde el diafragma hasta su llegada a la<br />
vena cava superior, observando la llegada de sus afluentes, las venas<br />
inter<strong>co</strong>stales derechas y las hemiácigos (éstas no siempre terminan en ella).<br />
Diseque las venas hemiácigos inferior y superior (o accesorios), esta última es<br />
muy variable, sígalas hasta su terminación.<br />
A lado y lado de los cuerpos vertebrales identifique la cadena simpática, la<br />
cual se encuentra cubierta por la fascia endotorácica la cual deberá retirar.<br />
Diseque la cadena hasta el cuello y el diafragma e identifique: ganglios, ramos<br />
<strong>co</strong>municantes (los cuales se dirigen de la cadena hacia afuera para alcanzar los<br />
nervios raquídeos), nervios esplácni<strong>co</strong>s mayor y menor, los cuales se originan de<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
14
la parte interna de la cadena y se dirigen hacia el abdomen. El menor está caudal<br />
al mayor y puede ser difícil de disecar.<br />
Estudie en teoría la <strong>co</strong>nformación inserciones, elementos que lo atraviesan,<br />
orificios y funciones del músculo diafragma. Observe en el cadáver sus<br />
inserciones <strong>co</strong>stales, el centro tendinoso y sus relaciones <strong>co</strong>n los diversos<br />
elementos del mediastino posterior y <strong>co</strong>n la vena cava inferior.<br />
5. Corazón<br />
- Material: Corazón sin <strong>co</strong>rtes, <strong>co</strong>razón abierto y plastrón toráci<strong>co</strong>.<br />
5.1. Configuración Exterior<br />
Observe su forma , tamaño, <strong>co</strong>lor (es diferente que el vivo) y calcule su<br />
peso. Decida si es un <strong>co</strong>razón de dimensiones y peso normales. Antes de<br />
<strong>co</strong>menzar a identificar los elementos y las cavidades trate de orientarlo según la<br />
posición que tiene dentro de la cavidad torácica, para ello identifique: la base, el<br />
vértice (punta), la cara anterior (pulmonar) y la cara diafragmática; identifique los<br />
tres bordes: derecho, superior e inferior, los cuales no siempre son fáciles de<br />
precisar.<br />
Estudie y observe el epicardio y la grasa que lo a<strong>co</strong>mpañan; estudie la<br />
relación del <strong>co</strong>razón <strong>co</strong>n el epicardio y la cavidad pericárdica. Ubique sobre la<br />
superficie del <strong>co</strong>razón: i) las aurículas derecha e izquierda y las auriculillas<br />
(apéndices); ii) los ventrículos derecho e izquierdo; iii) la llegada de las venas<br />
cavas (superior e inferior) a la aurícula derecha; iv) el seno <strong>co</strong>ronario<br />
desembocando en la aurícula derecha; v) las venas pulmonares llegando a la<br />
aurícula izquierda; vi) la salida de la arteria pulmonar, aorta y los sur<strong>co</strong>s: aurículo<br />
ventricular, interventricular anterior e interventricular posterior. Identifique las<br />
arterias y venas <strong>co</strong>ronarias derecha e izquierda, y diséquelas.<br />
Sobre la superficie de la aurícula derecha identifique la llegada de las dos<br />
venas cavas; la porción de la pared de la aurícula que las une se denomina la<br />
porción venosa, que está separada del resto de la pared auricular, porción<br />
muscular, por el sur<strong>co</strong> terminal, po<strong>co</strong> marcado.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
15
ellas.<br />
Relacione las caras del <strong>co</strong>razón <strong>co</strong>n la proyección de las cavidades sobre<br />
Revise en teoría (luego lo hará en el cadáver y en la radiografía simple) la<br />
proyección sobre la pared torácica de las cavidades y de los grandes vasos, este<br />
ejercicio es muy útil para luego realizar un examen clíni<strong>co</strong> apropiado.<br />
5.2. Configuración Interior<br />
Observe las características generales de las paredes de las cavidades, sus<br />
diferencias y sus relaciones. Identifique la cavidad de las aurículas, el tabique<br />
interauricular y en él la fosa oval <strong>co</strong>n su reborde superior (limbo). Intente pasar<br />
una sonda acanalada a través de la parte superior de la fosa oval, en el 20% de<br />
las personas normales es posible. Identifique<br />
las cavidades de los ventrículos, el tabique interventricular y sus dos porciones: la<br />
muscular (gruesa e inferior) y la membranosa (delgada y superior); diferencie los<br />
tres tipos de músculos papilares en los ventrículos.<br />
5.2.1. Aurícula Derecha<br />
En la aurícula derecha identifique la porción venosa y la porción<br />
muscular (formada casi totalmente por la auriculilla), y<br />
separándolas la cresta terminal que <strong>co</strong>rresponde al sur<strong>co</strong> del<br />
mismo nombre; re<strong>co</strong>nozca y ubique sus paredes interna,<br />
anterior y superior; la desembocadura de las venas cavas; la<br />
válvula de la vena cava inferior; la desembocadura del seno<br />
<strong>co</strong>ronario y su valva. Observe el orificio aurículo-ventricular<br />
derecho y la válvula tricúspide <strong>co</strong>n sus valvas anterior, posterior<br />
y septal.<br />
5.2.2. Aurícula Izquierda<br />
En la aurícula izquierda re<strong>co</strong>nozca y ubique: sus paredes<br />
superior, inferior, anterior, posterior, externa e interna; los<br />
orificios de entrada de las venas pulmonares; el orificio<br />
aurículoventricular izquierdo; la válvula mitral (bicúspide) y sus<br />
valvas anterior y posterior.<br />
5.2.3. Ventrículo Derecho<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
16
Identifique: sus paredes anterior, inferior e interna; su cavidad<br />
(tamaño, forma y orientación) <strong>co</strong>n las dos porciones: i) el tracto<br />
de entrada, desde el orificio aurículo-ventricular hasta la cresta<br />
septo-marginal (identifíquela: va de la base del músculo pilar<br />
anterior al tabique) y ii) el tracto de salida (desde la cresta<br />
supramarginal hasta el orificio de la arteria pulmonar); observe el<br />
ángulo que forman estas dos porciones. Observe el orificio<br />
auriculo-ventricular, determine su orientación y relaciónelo <strong>co</strong>n<br />
los otros orificios. Identifique las valvas septal, anterior y<br />
posterior de la válvula tricúspide, sus cuerdas tendinosas y los<br />
músculos pilares anterior y posterior. Observe la cresta<br />
supraventricular formada por una banda muscular interpuesta<br />
entre el orificio auriculo-ventricular y el pulmonar. Estudie el<br />
orificio de la arteria pulmonar, identifique su válvula sigmoidea<br />
<strong>co</strong>n sus valvas (dos anteriores y una posterior) y los senos;<br />
determine su orientación <strong>co</strong>n respecto al <strong>co</strong>razón y a los otros<br />
orificios.<br />
5.2.4. Ventrículo Izquierdo<br />
Identifique: la cavidad (forma, capacidad y orientación), <strong>co</strong>n sus<br />
trayectos de entrada y salida; sus paredes anterior, inferior e<br />
interna; el vértice; el orificio auriculo-ventricular su orientación; la<br />
válvula mitral <strong>co</strong>n sus valvas anterior y posterior y las cuerdas<br />
tendinosas <strong>co</strong>n los músculos pilares anterior y posterior.<br />
Observe el orificio de la aorta <strong>co</strong>n su válvula sigmoidea, las<br />
valvas (dos posteriores y una anterior) <strong>co</strong>n sus senos y la salida<br />
de las arterias <strong>co</strong>ronarias.<br />
5.2.5. Esqueleto Cardía<strong>co</strong> y Sistema Cardionector<br />
Estudie en teoría la estructura del esqueleto fibrosos del <strong>co</strong>razón<br />
y el sistema cardionector, los cuales no son posibles de<br />
observar en la disección. Debe realizar una integración <strong>co</strong>n lo<br />
que ha observado en el trabajo prácti<strong>co</strong>, ya que estos dos<br />
sistemas son de gran importancia en la clínica, y su estudio<br />
debe ser adecuado.<br />
6. Pulmones<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
17
6.1. Configuración Exterior<br />
Observe los pulmones y en ellos determine <strong>co</strong>nsistencia, <strong>co</strong>lor, forma,<br />
dimensiones y accidentes que presentan; tenga en cuenta que estas<br />
características son diferentes en el vivo.<br />
Identifique en ellos: bordes anterior y posterior, ápice o vértice y la base; las<br />
caras lateral -<strong>co</strong>stal- y medial -mediastínica-; los lóbulos que en el pulmón derecho<br />
son tres y en el izquierdo dos; las cisuras, oblicua en ambos pulmones y horizontal<br />
en el derecho. En el pulmón izquierdo observe la língula.<br />
Identifique la pleura visceral y estudie su <strong>co</strong>mportamiento en relación al<br />
pulmón, el hilio e identifique el ligamento triangular.<br />
En cada pulmón estudie el hilio pulmonar (zona por donde pasan los<br />
elementos anatómi<strong>co</strong>s que van hacia o desde el pulmón) e identifique: venas<br />
pulmonares, arterias pulmonares, arterias bronquiales y bronquios lobares (los<br />
vasos linfáti<strong>co</strong>s y los nervios son difíciles de identificar). Re<strong>co</strong>nozca las porciones<br />
retrohiliares y prehiliares y en cada pulmón trate de identificar las huellas que<br />
dejan en el pulmón las estructuras vecinas: i) en el derecho: arteria subclavia, vena<br />
cava superior, vena ácigos, esófago, cava inferior y <strong>co</strong>razón; ii) en el izquierdo:<br />
arteria subclavia, vena braquiocefálica, aorta y <strong>co</strong>razón.<br />
6.2. Configuración Interior.<br />
En esta parte de la disección tratará de seguir la disposición de bronquios y<br />
vasos a medida que se van distribuyendo en el interior del pulmón. Para ello<br />
disponga de una tijera, pinzas sin garra y una sonda acanalada. En el pulmón<br />
derecho proceda a disecar los bronquios partir del hilio pulmonar, siguiendo sus<br />
bifurcaciones hasta alcanzar, en lo posible los bronquios segmentarios (de allí en<br />
adelante es muy difícil proseguir la disección). Estudie en teoría la segmentación<br />
pulmonar y observe <strong>co</strong>mo se proyectan los segmentos sobre las caras y sobre la<br />
pared torácica, re<strong>co</strong>nozca su importancia clínica y quirúrgica.<br />
En el pulmón izquierdo proceda a disecar, yendo del hilio hacia el interior<br />
del pulmón, los vasos (arterias y venas pulmonares). Observe su relación <strong>co</strong>n los<br />
bronquios y sus divisiones. Estudie en teoría la organización de la circulación<br />
venosa, arterial y de los vasos bronquiales y su relación <strong>co</strong>n la segmentación<br />
pulmonar.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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7. Cortes Transversales<br />
- Materiales: <strong>co</strong>rtes transversales del tórax (a diferentes niveles)<br />
En cada uno de los <strong>co</strong>rtes deberá identificar el lado superior y el inferior.<br />
Debido a que las tomografías son vistas, por <strong>co</strong>nvención internacional, por el lado<br />
inferior del <strong>co</strong>rte, es necesario que se a<strong>co</strong>stumbre desde ahora a observar el plano<br />
inferior, antes que el plano superior.<br />
En cada <strong>co</strong>rte deberá identificar: paredes torácicas, <strong>co</strong>stillas y vértebra<br />
(trate de asignarles el número que les <strong>co</strong>rresponde), esternón, pleura parietal,<br />
espacio pleural, pulmones y sus lóbulos según el nivel, los grandes vasos el<br />
<strong>co</strong>razón (según el nivel del <strong>co</strong>rte), y en él aurículas, ventrículos, llegada o salida de<br />
vasos, válvulas, los nervios vagos, cadena simpática, sistema ácigos y<br />
hemiácigos, aorta descendente, tráquea, esófago. Es importante <strong>co</strong>mprender las<br />
relaciones y en lo posible hacer una <strong>co</strong>rrelación <strong>co</strong>n las tomografías que tienen a<br />
su disposición.<br />
Deberá hacer el ejercicio de ver el <strong>co</strong>rte primero por debajo, y tratar de<br />
identificar cada una de las estructuras o elementos mencionados. Si tiene<br />
dificultad en establecer de que estructura se trata, mire el <strong>co</strong>rte por encima,<br />
aunque no siempre le ayudará. Solo acuda al docente en caso de no poder<br />
resolver el problema.<br />
8. I<strong>co</strong>nografía del Tórax<br />
- Materiales: placas radiográficas PA y laterales (marcadas y sin marcar),<br />
tomografías axiales <strong>co</strong>mputarizadas y presentaciones<br />
interactivas de los <strong>co</strong>mputadores<br />
A <strong>co</strong>ntinuación se señalan los elementos, estructuras, órganos, accidentes<br />
anatómi<strong>co</strong>s, etc, que debe ser identificados en las imágenes que tiene a su<br />
disposición.<br />
8.1. Rayos -X simples de tórax<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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8.1.1. Posición P - A<br />
8.1.1.1. Accidentes óseos: <strong>co</strong>lumna cervical y torácica, una<br />
<strong>co</strong>stilla, esternón clavícula y articulación esternoclavicular,<br />
acromión y articulación acromioclavicular<br />
(si se observa en la placa), <strong>co</strong>stillas <strong>co</strong>n<br />
los ar<strong>co</strong>s <strong>co</strong>stales, espacios inter<strong>co</strong>stales,<br />
escápula, húmero.<br />
8.1.1.2. Músculo diafragma, y en relación a él identificar fondo<br />
gástri<strong>co</strong> y senos <strong>co</strong>stodiafragmáti<strong>co</strong>s.<br />
8.1.1.3. Tráquea<br />
8.1.1.4. Campos pulmonares, hilio pulmonar y vasos<br />
sanguíneos pulmonares.<br />
8.1.1.5. Corazón y en él: borde aurícula derecha, punta (ápex),<br />
borde ventrículo izquierdo.<br />
8.1.1.6. Grandes vasos representados en la imagen por el<br />
botón de la arteria pulmonar y el botón aórti<strong>co</strong>.<br />
8.1.2. Posición Lateral<br />
8.1.2.1. Accidentes óseos: Columna torácica, <strong>co</strong>stillas,<br />
esternón (si es posible sus tres porciones, espacio<br />
retroesternal, bordes de las escápulas.<br />
8.1.2.2. Músculo diafragma <strong>co</strong>n sus cúpulas.<br />
8.1.2.3. Pulmón y los vasos sanguíneos.<br />
8.1.2.4. Tráquea, bronquios fuentes, bronquios lobares, hilio<br />
pulmonar.<br />
8.1.2.5. Corazón y en él: borde del ventrículo derecho, borde<br />
de la aurícula izquierda.<br />
8.1.2.6. Cayado de la aorta.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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8.1.3. Tórax lateral <strong>co</strong>n Bario - Esófago.<br />
8.1.3.1. Esqueleto: <strong>co</strong>stillas, clavícula, <strong>co</strong>lumna torácica<br />
8.1.3.2. Corazón y grandes vasos sin tratar de identificar<br />
estructuras específicas.<br />
8.1.3.3. Campos pulmonares.<br />
8.1.3.4. Diafragma <strong>co</strong>n las dos cúpulas.<br />
8.1.3.5. Esófago <strong>co</strong>n sus impresiones: superior (botón aórti<strong>co</strong>),<br />
media arteria pulmonar) e inferior (aurícula<br />
izquierda).<br />
Con sus <strong>co</strong>mpañeros discuta que cambiaría en las imágenes radiográficas<br />
simples si:<br />
- Crece el ventrículo derecho<br />
- Crece el ventrículo izquierdo<br />
- Crece la aurícula izquierda<br />
- Crece la aurícula derecha<br />
- Ocurre inflamación del tejido peribronquial del pulmón;<br />
- Se calcifican los grandes vasos<br />
- Se calcifican los ganglios peribronquiales<br />
- Hay un derrame de líquido pleural o sangre (hemotórax)<br />
- Hay un neumotórax (aire en la cavidad pleural)<br />
8.2 Tomografía Axial <strong>co</strong>mputadorizada - Tórax<br />
Con la ayuda de un atlas <strong>co</strong>n <strong>co</strong>rtes transversales y <strong>co</strong>n los <strong>co</strong>rtes<br />
anatómi<strong>co</strong>s a su disposición, proceda a identificar en la tomografía los elementos<br />
que se indican a <strong>co</strong>ntinuación. Revise además las presentaciones interactivas de<br />
los <strong>co</strong>mputadores.<br />
8.2.1. Esqueleto<br />
8.2.1.1. Vértebra torácica y en ella: cuerpo, ar<strong>co</strong> posterior <strong>co</strong>n<br />
láminas y apófisis espinosa, apófisis transversa y<br />
agujero de <strong>co</strong>njunción (no siempre identificable).<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
21
8.2.1.2. Costillas y en ellas el extremo vertebral y el anterior.<br />
8.2.1.3. El esternón.<br />
8.2.1.4. La escápula.<br />
8.2.2. Campos pulmonares: en ellos vasos sanguíneos, pedículos e hilios.<br />
8.2.3. Corazón y pericardio: aunque es difícil trate de ubicar las cámaras.<br />
8.2.4. Aorta: ascendente y descendente.<br />
8.2.5. Arteria pulmonar: sus ramas derecha e izquierda.<br />
8.2.6. Venas cavas: superior e inferior, y los tron<strong>co</strong>s braquiocefáli<strong>co</strong>s<br />
izquierdo y derecho<br />
9.1. Límites del tórax<br />
9. Anatomía clínica del tórax<br />
Con ayuda de un <strong>co</strong>mpañero (quien debe poner al descubierto su tórax)<br />
proceda a identificar los límites topográfi<strong>co</strong>s superior e inferior del tórax para lo<br />
cual debe tener en cuenta los siguientes puntos:<br />
El alumno que servirá de modelo debe en<strong>co</strong>ntrarse perfectamente erecto,<br />
sentado, <strong>co</strong>n sus manos apoyadas en la región anterior del muslo, <strong>co</strong>n la mirada al<br />
frente. Esto <strong>co</strong>n el fin de evitar alteraciones en la simetría y por ende en los<br />
puntos de reparo que se van a utilizar.<br />
9.1.1. Límite Superior<br />
9.1.1.1. Observe sobre la línea media, por encima del esternón, una depresión que<br />
<strong>co</strong>rresponde a la fosa supraesternal, pálpela y delimite el borde superior de la<br />
horquilla esternal.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
22
9.1.1.2. Delimitada la fosa supraesternal y el borde superior de la horquilla<br />
esternal, dirija sus dedos hacia los lados donde en<strong>co</strong>ntrará una protuberancia la<br />
cual está formada por la articulación <strong>co</strong>sto-esterno-clavicular.<br />
9.1.1.3. Desplace su mano a lo largo del borde anterior de las clavículas (estudie<br />
los diferentes segmentos de esta y su proyección topográfica), hasta la región del<br />
hombro donde se palpa un promontorio que <strong>co</strong>rresponde al acromión.<br />
9.1.1.4. En la región dorsal observe y palpe la espina de la escápula, recórrale en<br />
toda su extensión.<br />
9.1.1.5. Trace una línea imaginaria del ángulo superior externo de la escápula al<br />
vértice de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7). Para hacerlo<br />
más notable se debe flejar la cabeza, se observan dos prominencias la inferior es<br />
C7 si se observan tres la del centro es (C7).<br />
Una vez re<strong>co</strong>nocidos estos puntos y estructuras podemos establecer el<br />
límite superior del tórax topográficamente, el cual <strong>co</strong>rresponde:<br />
- Borde superior de la horquilla esternal<br />
- Articulación esterno<strong>co</strong>sto-clavicular<br />
- Borde anterior de la clavícula<br />
- Acromión<br />
- Angulo supero externa de la escápula<br />
- Línea imaginaria del ángulo super-externo de la escápula al vértice<br />
de la apófisis espinosa de C7; lo mismo del otro lado.<br />
9.1.2. Límite Inferior<br />
El diafragma, músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal<br />
representa el límite inferior del tórax. Se relaciona topográficamente <strong>co</strong>n T-10 en<br />
la región dorsal y <strong>co</strong>n la articulación del cuerpo y la apófisis xifoides en la región<br />
ventral.<br />
9.2. Topografía<br />
9.2.2. Ángulos<br />
Observe sobre la línea media: el esternón, recórralo en toda su extensión;<br />
en el borde superior re<strong>co</strong>rra la horquilla esternal, delimite el mango y la articulación<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
23
de este <strong>co</strong>n su cuerpo, la cual está representada por una arista que <strong>co</strong>rresponde al<br />
ángulo esternal (Louis). En la región inferior localice la apófisis xifoides, siga hacia<br />
los lados y encuentre el reborde <strong>co</strong>stal que esta formado por el cartílago de VIII -<br />
IX y X <strong>co</strong>stilla podrá notar que se forma un ángulo de más o menos 70 o a 80 o<br />
grados <strong>co</strong>n un vértice en la apófisis xifoides, este <strong>co</strong>rresponde al ángulo<br />
epigástri<strong>co</strong> de Charpy.<br />
9.2.3. Líneas de orientación<br />
Una vez re<strong>co</strong>nocidos estos puntos proceda a trazar las siguientes líneas<br />
verticales, las cuales adquieren su nombre según se relacionen <strong>co</strong>n estructuras<br />
fácilmente observables en la superficie torácica.<br />
9.2.3.1. Línea media (medioesternal): Divide el esternón en dos partes<br />
iguales.<br />
9.2.3.2. Línea paraesternal (lateral externa): Parte de la articulación<br />
esternoclavicular y sigue todo el borde esternal, paralela a la<br />
línea media.<br />
9.2.3.3. Línea medioclavicular: se <strong>co</strong>nsidera la línea que parte de la mitad de<br />
la clavícula y se dirige paralela a las anteriores.<br />
9.2.3.4. Línea axilar anterior: descienda verticalmente del punto en que el<br />
borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo <strong>co</strong>n<br />
la pared lateral del tórax permaneciendo el brazo horizontal. En<br />
posición anatómica del miembro superior se localiza a partir del<br />
borde anterior de la base de la axila.<br />
9.2.3.5. La línea axila media: desciende vertical a partir del punto medio<br />
de la base de la axila.<br />
9.2.3.6. Línea axilar posterior: <strong>co</strong>rresponde a la vertical que cae desde el<br />
borde posterior en la base de la axila estando el miembro<br />
superior en posición anatómica.<br />
9.2.3.7. Línea vertebral: en la región dorsal en<strong>co</strong>ntramos las apófisis<br />
espinosas de las vértebras torácicas. Una línea que une sus<br />
vértices <strong>co</strong>rresponde a la línea vertebral.<br />
9.2.3.8. Línea escapular: Vertical que pasa por el borde interno de la<br />
escápula.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
24
9.2.3.9. Para una delimitación topográfica exacta se tiene en cuenta los<br />
espacios inter<strong>co</strong>stales, los cuales en el punto de <strong>co</strong>rte <strong>co</strong>n las<br />
verticales nos dan el punto de referencia.<br />
Proceda a palpar el ángulo de Louis <strong>co</strong>n los dedos índice y medio, dejando<br />
la arista entre ellos (a la altura del ángulo se encuentra la articulación del 2o.<br />
cartílago <strong>co</strong>stal <strong>co</strong>n el esternón), deslizándose a la derecha e izquierda se palpa la<br />
segunda <strong>co</strong>stilla, por debajo de esta se encuentra el segundo espacio inter<strong>co</strong>stal,<br />
una vez localizado proceda a palpar de arriba abajo cada una de las <strong>co</strong>stillas y sus<br />
espacios respectivos.<br />
En el plano posterior el borde superior de la escápula <strong>co</strong>rresponde a la<br />
segunda <strong>co</strong>stilla y el ángulo inferior a la VII. La VII vértebra cervical señala <strong>co</strong>mo<br />
ya se dijo el límite entre el cuello y el tórax. Sirve <strong>co</strong>mo punto de referencia para<br />
numerar las vértebras torácica, observe de arriba abajo y palpa las apófisis<br />
espinosas de cada una de las vértebras torácicas<br />
9.3. Inspección<br />
Observe detenidamente el tórax de su <strong>co</strong>mpañero teniendo en cuenta los<br />
siguientes puntos:<br />
9.3.1. Simetría<br />
El tórax normal es simétri<strong>co</strong> en su <strong>co</strong>nstitución anatómica externa<br />
individuos atléti<strong>co</strong>s puede ser evidente un mayor desarrollo muscular en el<br />
lado <strong>co</strong>ntralateral de su hemisferio cerebral dominante. Cualquier asimetría<br />
que se manifieste debe llamar la atención al examinador. En la región<br />
dorsal se encuentra hacia la línea media la <strong>co</strong>lumna vertebral en su porción<br />
torácica, la cual presenta una curvatura normal de <strong>co</strong>nvexidad posterior<br />
(XIFOSIS), en algunas personas (delgadas) se pueden observar las<br />
protuberancias que forman las apófisis espinosas de las vértebras<br />
torácicas, las cuales sirven de punto de referencia para delimitar algunas<br />
desviaciones laterales de la <strong>co</strong>lumna (es<strong>co</strong>liosis), se deben tener en cuenta<br />
cualquier alteración que se encuentre en dichas curvaturas.<br />
Hacia la parte externa se encuentra el omoplato (escápula), cuyos bordes<br />
internos limitan el espacio interescapular y su vértice inferior se encuentra a<br />
nivel de 7o. E.I.C. su interés se explica más adelante (sirve para <strong>co</strong>ntar los<br />
espacios inter<strong>co</strong>stales en la región dorsal).<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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9.3.2. Movimientos Ventilatorios<br />
La ventilación produce movimientos rítmi<strong>co</strong>s y sincróni<strong>co</strong>s de todos los<br />
elementos de la caja torácica. Deben observarse <strong>co</strong>n detenimiento los<br />
desplazamientos que se producen <strong>co</strong>n los movimientos ventilatorios. Existe<br />
una aproximación para determinar las excursiones diafragmáticas que<br />
aunque no se <strong>co</strong>rresponde matemáticamente a la realidad son puntos<br />
fáciles de re<strong>co</strong>rdar.<br />
L. M. C. L. A. M. L. E. I.<br />
Expiración 6 8 10<br />
Inspiración 8 10 12<br />
Estos números hacen referencia a los espacios inter<strong>co</strong>stales. El<br />
examinador debe detener su atención en los movimientos de los músculos<br />
inter<strong>co</strong>stales, en relación <strong>co</strong>n las <strong>co</strong>stillas adyacentes que generalmente<br />
desplazan simultáneamente. En pacientes pediátri<strong>co</strong>s se pone de<br />
manifiesto más claramente que en adultos <strong>co</strong>n dificultad respiratoria, una<br />
depresión de estos músculos en la inspiración (tiraje inter<strong>co</strong>stal), que puede<br />
ser debida a una falta de desarrollo del músculo triangular del esternón al<br />
cual se le da la propiedad de estabilizar anteriormente los músculos<br />
inter<strong>co</strong>stales.<br />
La inspiración produce el movimiento <strong>co</strong>nocido <strong>co</strong>n el nombre de expansión<br />
pulmonar el cual se refiere semiológicamente a la capacidad pulmonar total,<br />
esta está dada por el índice toráci<strong>co</strong> el cual <strong>co</strong>rresponde a la razón entre el<br />
diámetro anteroposterior y el diámetro transverso multiplicado por 100.<br />
9.3.3. Glándula Mamaria.<br />
Embriológicamente se encuentra una línea (línea láctea) sobre la cual se<br />
encuentra la glándula tanto en el hombre <strong>co</strong>mo en la mujer. Se deben<br />
observar la <strong>co</strong>nformación externa de la glándula su simetría y en particular<br />
la areola y el pezón, anotando su simetría y <strong>co</strong>loración. En la mujer<br />
nulípara el pezón es de <strong>co</strong>lor más claro que en las mujeres multigestantes<br />
(el cual se pigmenta).<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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La altura del pezón en el varón generalmente se encuentra a nivel del E.I.C.<br />
que sirve en ocasiones <strong>co</strong>mo punto rápido de referencia para el <strong>co</strong>nteo de<br />
los E.I.C. Observe los desplazamientos de la glándula que<br />
se produce <strong>co</strong>n la extensión y flexión de los brazos.<br />
La inspección de la glándula mamaria SIEMPRE debe ser <strong>co</strong>mplementada<br />
<strong>co</strong>n la de la axila.<br />
9.3.4. Piel<br />
Observe a nivel del tórax y en toda su superficie la implantación del vello (el<br />
cual es mayor en el hombre) <strong>co</strong>loración de la piel <strong>co</strong>mo despigmentación,<br />
lesiones dérmicas entre los cuales pude diferenciar eritemas, pápulas<br />
vesículas; nevus (lunares) cicatrices etc.<br />
9.4. Palpación<br />
Debe buscar forma, tamaño sensibilidad. En este paso se debe tener en<br />
cuenta ciertos puntos que <strong>co</strong>ntribuirán de manera práctica a la localización y<br />
evidencia de los diferentes órganos intra y extracavitarios.<br />
Hacia la línea media del tórax se encuentra el esternón el cual es de fácil<br />
palpación en toda su extensión. Hacia la región cefálica del mismo se encuentra la<br />
horquilla esternal, que <strong>co</strong>rresponde al borde superior de mango (manubrio) a cada<br />
lado la articulación esterno-clavicular.<br />
En la parte inferior se encuentra la apófisis xifoides desde donde se abre el<br />
ángulo <strong>co</strong>stal siendo fácil la palpación del reborde <strong>co</strong>stal en toda su extensión.<br />
Continuando hacia los lados y partiendo de la articulación externo-clavicular se<br />
puede palpar la clavícula, su mitad interna presenta una <strong>co</strong>nvexidad anterior y la<br />
externa una <strong>co</strong>ncavidad, sobre ella en<strong>co</strong>ntramos la fosa supraclavicular, por<br />
debajo la fosa infraclavicular. A cada lado del cuerpo del esternón puede palpar<br />
en toda su extensión las <strong>co</strong>stillas y los espacios inter<strong>co</strong>stales.<br />
9.5. Glándula mamaria<br />
Es de anotar que el tejido retroareolar es más denso y <strong>co</strong>mpacto que su<br />
vecino que <strong>co</strong>rresponde a tejido puramente adiposo. Suele dividirse en<br />
cuadrantes para su estudio y localización de elementos anormales, teniendo <strong>co</strong>mo<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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punto central el pezón. Se deben tener en cuenta a nivel de la glándula mamaria<br />
la localización de las masas, sus características tales <strong>co</strong>mo <strong>co</strong>nsistencia, tamaño<br />
productoras de dolor etc. lo mismo evidenciar secreciones mamarias y el tipo de<br />
secreción (láctea, serosa, sanguinolenta, purulenta etc). Igualmente que en el caso<br />
de la inspección, la palpación de la glándula mamaria debe <strong>co</strong>mplementarse<br />
SIEMPRE <strong>co</strong>n la de la axila.<br />
Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA<br />
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