Guias de manejo en n.. - Clínica Montería
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GUÍAS<br />
UNIDAD DE RECIEN NACIDOS<br />
2007
Cont<strong>en</strong>ido<br />
MANEJO GENERAL BAJO PESO Y PREMATUROS.............................................................................. 3<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA....................................................................................................................... 12<br />
POLICITEMIA (HIPERVISCOSIDAD SANGUINEA)............................................................................... 37<br />
HIPOGLICEMIA .................................................................................................................................... 42<br />
HIPERGLICEMIA .................................................................................................................................. 57<br />
TERMORREGULACION ....................................................................................................................... 58<br />
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y USO DE SURFACTANTE PULMONAR.................... 63<br />
MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Y ALTERACIÓN DE LOS MISMOS.................................. 71<br />
CONVULSIONES.................................................................................................................................. 77<br />
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DEL RECIEN NACIDO (ECN) ...................................................... 84<br />
HEMORRAGIA INTRACRANEANA....................................................................................................... 93<br />
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE ...............................................................................................104<br />
SEPSIS................................................................................................................................................112<br />
MENINGITIS BACTERIANA, ................................................................................................................112<br />
MANEJO DE BROTES DE INFECIÓN Y RECIÉN NACIDO CON SOSPECHA DE INFECCIÓN,..........112<br />
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS........................................................................................112<br />
SHOCK SEPTICO Y/O COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) ................................125<br />
APLICACIÓN DE SANGRE Y DERIVADOS .........................................................................................130<br />
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SÍNDROMES ASPIRATIVOS) ...................................132<br />
HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DE RECIEN NACIDO ..................................................137<br />
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ..........................................................................................................146<br />
ASFIXIA PERINATAL...........................................................................................................................174<br />
ENCEFALOPATIA HIPOXICA-ISQUEMICA .........................................................................................175<br />
VENTILACIÓN MECÁNICA..................................................................................................................183<br />
SÍNDROMES DE PERDIDA DE AIRE ..................................................................................................195<br />
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA (DISPLASIA BRONCOPULMONAR) .....................................203<br />
INSTRUMENTACIÓN (PROFILAXIS OCULAR Y UMBILICAL).............................................................213<br />
GUÍAS PARA LA LACTANCIA, ALIMENTACION Y PREPARACIÓN DE FÓRMULAS LÁCTEAS ........216<br />
ALIMENTACION PARENTERAL ..........................................................................................................224<br />
2
MANEJO GENERAL BAJO PESO Y<br />
PREMATUROS<br />
PEQUEÑOS PARA EDAD GESTACIONAL (PEG)<br />
Angela Hoyos<br />
A pesar <strong>de</strong>l a<strong>de</strong>lanto tan gran<strong>de</strong> que se ha logrado <strong>en</strong> la medicina mo<strong>de</strong>rna y a la disminución <strong>de</strong> la<br />
mortalidad a cifras muy por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> lo que jamás se p<strong>en</strong>só, el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> niños <strong>de</strong> bajo peso ha<br />
permanecido igual <strong>en</strong> los últimos 50 años.<br />
DEFINICIÓN<br />
Si todas las condiciones son a<strong>de</strong>cuadas para el crecimi<strong>en</strong>to el feto se <strong>de</strong>sarrolla al máximo <strong>de</strong> su po-<br />
t<strong>en</strong>cial g<strong>en</strong>ético pero <strong>en</strong> ocasiones estas condiciones no son a<strong>de</strong>cuadas y el crecimi<strong>en</strong>to intrauterino se<br />
altera. Los términos <strong>de</strong> “Retraso <strong>de</strong>l Crecimi<strong>en</strong>to Intrauterino” (RCIU) y “Pequeño para la Edad Gestacio-<br />
nal” (PEG) aunque están relacionados no son sinónimos. En el primer caso se refiere a un feto que con<br />
crecimi<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado al comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong>l embarazo, <strong>de</strong> acuerdo a tablas establecidas para este crecimi<strong>en</strong>-<br />
to, <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> crecer a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te y cambia <strong>de</strong> carril, <strong>en</strong> otras palabras cambia <strong>de</strong> perc<strong>en</strong>til <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>-<br />
to <strong>de</strong> forma semejante a como se ve <strong>en</strong> el crecimi<strong>en</strong>to post-natal. Por ejemplo, si v<strong>en</strong>ía creci<strong>en</strong>do por el<br />
perc<strong>en</strong>til 50 y cae al perc<strong>en</strong>til 25 es un caso <strong>de</strong> RCIU. El término PEG se refiere a un feto o un recién<br />
nacido que al ponerlo sobre las tablas normales <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to intrauterino cae por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l perc<strong>en</strong>til<br />
10, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te medido al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nacer o durante las sigui<strong>en</strong>tes 48 horas.<br />
El retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to intrauterino afecta <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>te manera cada órgano; <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral se afectan<br />
más los órganos no vitales y se conservan los que sí lo son, también el tipo <strong>de</strong> patología afecta <strong>en</strong> forma<br />
difer<strong>en</strong>te cada órgano. El crecimi<strong>en</strong>to intrauterino se logra a velocida<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cada órgano y <strong>de</strong><br />
acuerdo al tipo <strong>de</strong> nutri<strong>en</strong>te (proteína, lípido y carbohidratos). Llama la at<strong>en</strong>ción que el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> ga-<br />
nancia <strong>de</strong> peso y el uso <strong>de</strong> cada compon<strong>en</strong>te es difer<strong>en</strong>te para los niños con peso gran<strong>de</strong>, a<strong>de</strong>cuado o<br />
pequeño para edad gestacional incluy<strong>en</strong>do nitróg<strong>en</strong>o, grasa, peso seco y crecimi<strong>en</strong>to sin grasa. El por-<br />
c<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l peso total <strong>de</strong> cada órgano comparado con adultos repres<strong>en</strong>ta por lo m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> parte el gasto<br />
<strong>en</strong>ergético total que cada órgano ti<strong>en</strong>e; por lo tanto, una <strong>de</strong>snutrición severa afecta mucho más el SNC<br />
<strong>de</strong>l feto y el recién nacido comparado con el adulto.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
Temprana o simétrica<br />
Cuando el insulto ocurre temprano durante el embarazo todos los parámetros <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to se afec-<br />
tan por igual, produci<strong>en</strong>do un retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to armónico. Este tipo <strong>de</strong> retraso es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
las malformaciones congénitas y <strong>en</strong> las infecciones intrauterinas; sin embargo, <strong>de</strong>bido a que se trata <strong>de</strong><br />
perc<strong>en</strong>til 10, el 10% <strong>de</strong> la población normal <strong>en</strong>trará <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> PEG.<br />
Tardía o asimétrica<br />
Si la patología ocurre <strong>en</strong> forma tardía <strong>en</strong> el embarazo se afecta más el peso, <strong>en</strong> segundo lugar la talla<br />
y por último el perímetro cefálico produci<strong>en</strong>do una <strong>de</strong>snutrición asimétrica don<strong>de</strong> el perímetro cefálico es<br />
mayor <strong>en</strong> proporción a la talla y al peso.<br />
3<br />
Es evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> acuerdo con la clínica que a pesar <strong>de</strong> que esta premisa sea verda<strong>de</strong>ra, no se pue<strong>de</strong>n
tomar <strong>de</strong>cisiones clínicas con esta base <strong>de</strong> armónico o disarmónico por el alto grado <strong>de</strong> sobreposición<br />
que existe <strong>en</strong> ambos grupos.<br />
CAUSAS<br />
1. Variación normal (10%)<br />
2. Macroambi<strong>en</strong>te<br />
Altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar.<br />
Bajo nivel socioeconómico.<br />
Alteraciones sociopolíticas.<br />
3. Matroambi<strong>en</strong>te<br />
a. Nutricionales:<br />
Bajo peso antes <strong>de</strong>l embarazo.<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso ina<strong>de</strong>cuado durante el embarazo.<br />
Adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
Madres hipoglicémicas.<br />
b. Historia familiar <strong>de</strong> pequeños para edad gestacional.<br />
c. Intervalos cortos <strong>en</strong>tre embarazos.<br />
d. Post-madurez.<br />
e. Primigestantes.<br />
f. Tabaquismo, adicción a drogas y medicam<strong>en</strong>tos (5%).<br />
g. Enfermeda<strong>de</strong>s maternas:<br />
Toxemia.<br />
Hipert<strong>en</strong>sión.<br />
Diabetes crónica (D y F).<br />
Alcoholismo.<br />
Depresión. Anemia severa.<br />
Enfermedad cardíaca.<br />
Enfermedad r<strong>en</strong>al crónica.<br />
Tuberculosis, etc.<br />
h. Irradiación.<br />
4. Microambi<strong>en</strong>te<br />
a. Del feto:<br />
Desór<strong>de</strong>nes cromosómicos y metabólicos (10%).<br />
Infecciones intrauterinas (5%).<br />
Gestaciones múltiples.<br />
b. Plac<strong>en</strong>tarias (2%):<br />
Insufici<strong>en</strong>cia plac<strong>en</strong>taria.<br />
4
Sitio <strong>de</strong> implantación anómala.<br />
Anastomosis vasculares.<br />
Capacidad uterina limitada (1%).<br />
Abruptio.<br />
Fibrosis.<br />
Arteria umbilical única?<br />
c. Líquido amniótico:<br />
Polihidramnios >1500 cc (Atresia esofágica, duo<strong>de</strong>nal, etc.).<br />
Oligoamnios
“<strong>de</strong>stróstix” a las 2 y 4 horas y posteriorm<strong>en</strong>te cada 8 horas hasta que el aporte calórico por vía oral sea<br />
a<strong>de</strong>cuado. Los recién nacidos con retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to que no requieran v<strong>en</strong>oclisis <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibir ali-<br />
m<strong>en</strong>tación temprana, aún si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran al lado <strong>de</strong> la madre, suplem<strong>en</strong>tándolos con leches artificiales<br />
si es necesario, hasta que la producción láctea <strong>de</strong> la madre sea sufici<strong>en</strong>te. También la hiperglicemia es<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> edad, por lo cual se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er precaución con la v<strong>en</strong>oclisis y medición <strong>de</strong><br />
glucosa cada 8 horas.<br />
4. Policitemia: La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> policitemia <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes es muy alta por cual hay que<br />
tomar Ht y Hb a las 6 horas <strong>de</strong> nacido.<br />
5. Aspiración <strong>de</strong> meconio: Igual que <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> la asfixia, si los recién nacidos son a término con<br />
<strong>de</strong>snutrición in útero al tolerar mal el trabajo <strong>de</strong> parto, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> meconio lo cual conlle-<br />
va un mayor riesgo <strong>de</strong> aspirarlo; <strong>de</strong>be prev<strong>en</strong>irse este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o con una cuidadosa monitoría in útero<br />
durante el trabajo <strong>de</strong> parto y hacer cesárea si es necesario.<br />
6. Defici<strong>en</strong>cia inmunitaria: Al parecer algunos recién nacidos con retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to intrauterino<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un «déficit inmunitario global» con mayor énfasis <strong>en</strong> el número y función <strong>de</strong> los linfocitos que se<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> una m<strong>en</strong>or mitogénesis espontánea y una respuesta reducida a la fitohemaglutinina. A<strong>de</strong>-<br />
más, ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a mant<strong>en</strong>er niveles bajos <strong>de</strong> inmunoglobulinas durante la primera infancia y produc<strong>en</strong> una<br />
m<strong>en</strong>or respuesta inmunológica a la vacuna oral <strong>de</strong> polio. La causa <strong>de</strong> este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o es <strong>de</strong>sconocida y<br />
no ti<strong>en</strong>e tratami<strong>en</strong>to. Sólo es necesario una vigilancia estrecha para <strong>de</strong>scubrir tempranam<strong>en</strong>te el cuadro<br />
infeccioso.<br />
7. Otros problemas: Se ha reportado mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> muerte súbita y también <strong>de</strong><br />
hernia inguinal.<br />
ESTUDIOS ESPECIALES<br />
Si el recién nacido pequeño para edad gestacional ti<strong>en</strong>e un retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to «temprano o simé-<br />
trico» y pres<strong>en</strong>ta cualquier anormalidad o malformación, se <strong>de</strong>be p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> un síndrome congénito (mal-<br />
formación evi<strong>de</strong>nte) o infección intrauterina (hepato-espl<strong>en</strong>omegalia, trombocitop<strong>en</strong>ia, etc.). Por esta ra-<br />
zón se <strong>de</strong>be hacer un exam<strong>en</strong> físico muy cuidadoso; si algún dato clínico sugiere infección intrauterina,<br />
se <strong>de</strong>be tomar IgG para rubeola, para toxoplasma, para citomegalovirus y a<strong>de</strong>más VDRL. Si el cuadro<br />
clínico no sugiere infección, no se justifica tomar exám<strong>en</strong>es ya que la posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar casos asin-<br />
tomáticos es mínima.<br />
PRONOSTICO<br />
El pronóstico <strong>de</strong> los recién nacidos con retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>bido a infecciones intrauterinas o a<br />
problemas congénitos, <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> base y su <strong>de</strong>sarrollo g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te permanece re-<br />
trasado toda su vida. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los que sufrieron la noxa que los llevó al retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las 34 semanas <strong>de</strong> edad gestacional es muy bu<strong>en</strong>o, siempre y cuando la alim<strong>en</strong>tación y el<br />
medio ambi<strong>en</strong>te que se les proporcione sean óptimos. En el grupo que sufre el retraso <strong>de</strong> forma más<br />
temprana, ti<strong>en</strong>e mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> problemas <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo y m<strong>en</strong>or r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to escolar, lo mismo<br />
que los que no recib<strong>en</strong> un tratami<strong>en</strong>to óptimo o el medio ambi<strong>en</strong>te no les es favorable. Muchos <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo ina<strong>de</strong>cuados son <strong>de</strong>bidos a problemas concomitantes ya explicados como hipoglice-<br />
mia o hipoxia neonatal.<br />
PREMATUROS<br />
Hablar sobre prematuros prácticam<strong>en</strong>te implicaría un tratado <strong>de</strong> neonatología, ya que este grupo <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>te forma un gran porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> esta especialidad por lo cual solo daremos lineami<strong>en</strong>tos g<strong>en</strong>erales<br />
<strong>de</strong> <strong>manejo</strong>. Si se <strong>de</strong>sea profundizar sobre algún tema diríjase e este específico o a libros g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong><br />
neonatología.<br />
6
DEFINICIÓN:<br />
1. PREMATUREZ:<br />
Para efectos <strong>de</strong> riesgo, se consi<strong>de</strong>rarán prematuros aquellos paci<strong>en</strong>tes con eda<strong>de</strong>s gestacionales<br />
iguales o m<strong>en</strong>ores a 36 semanas.<br />
2. PREMATUREZ EXTREMA:<br />
Paci<strong>en</strong>tes compr<strong>en</strong>didos <strong>en</strong>tre las 23 a 28 semanas <strong>de</strong> edad gestacional y <strong>de</strong> 500 a 1.000 gr <strong>de</strong><br />
peso al nacimi<strong>en</strong>to.<br />
Se basa <strong>en</strong> la edad gestacional calculada por fecha <strong>de</strong> última regla confiable y ecografías tempranas.<br />
Se comprueba con la aplicación <strong>de</strong> las tablas <strong>de</strong> maduración <strong>de</strong> Ballard o metodología semejante,<br />
las cuales se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> repetir a las 24 horas si se pi<strong>en</strong>sa que las condiciones al nacimi<strong>en</strong>to han podido<br />
alterar su resultado.<br />
3. PREMATURO DE MUY BAJO PESO:<br />
M<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1.000 gr <strong>de</strong> peso.<br />
INFORMACIÓN A LOS PADRES<br />
En el mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que se t<strong>en</strong>ga conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la inmin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> parto o cesárea <strong>de</strong> pretérmino se<br />
<strong>de</strong>be hablar con la madre sobre los riesgos <strong>de</strong>l recién nacido <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> morbimortalidad, la necesi-<br />
dad <strong>de</strong> posible hospitalización <strong>en</strong> la unidad <strong>de</strong> recién nacidos.<br />
SALA DE PARTOS<br />
REANIMACIÓN:<br />
Toda sospecha <strong>de</strong> parto prematuro <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse como reanimación <strong>de</strong> recién nacido <strong>de</strong> alto<br />
riesgo. Se <strong>de</strong>be avisar con anticipación sufici<strong>en</strong>te al pediatra para t<strong>en</strong>er disponible el equipo técnico y<br />
humano necesario <strong>de</strong> acuerdo a lineami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la reanimación y se avisara a jefe <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería <strong>en</strong> uni-<br />
dad <strong>de</strong> recién nacidos para preparar cama <strong>en</strong> UCIN. Se realizarán los pasos <strong>de</strong> reanimación estableci-<br />
dos <strong>de</strong> acuerdo al estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Se evitará <strong>en</strong> lo posible la realización <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos invasivos<br />
como colocación <strong>de</strong> catéteres umbilicales o periféricos <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> reanimación a no ser que el estado<br />
clínico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te lo requiera.<br />
En paci<strong>en</strong>tes que t<strong>en</strong>gan un peso estimado mayor <strong>de</strong> 1.500 gr y su estado clínico sea estable se pro-<br />
ce<strong>de</strong>rá a pesar, tallar y medir perímetro cefálico, se colocará manilla <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, Ballard, dosis <strong>de</strong><br />
vitamina K y vacunación contra hepatitis B a<strong>de</strong>más se realizará un exam<strong>en</strong> físico completo. En el mo-<br />
m<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que se disponga <strong>de</strong> cama <strong>en</strong> UCIN se trasladará el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> incubadora <strong>de</strong> transporte por el<br />
médico tratante y con oxíg<strong>en</strong>o suplem<strong>en</strong>tario o intubación si lo requiere.<br />
En paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1.500 gr o <strong>en</strong> condiciones clínicas críticas (SDR, asfixia perinatal, <strong>de</strong>presión<br />
anestésica etc.), se realizarán las medidas <strong>de</strong> soporte cardiorespiratorio pertin<strong>en</strong>tes, se colocara manilla<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y se trasladara a la UCIN. Una vez <strong>en</strong> la UCIN <strong>en</strong> condiciones estables hemodinámicas<br />
y respiratorias se proce<strong>de</strong>rá a realizar Ballard, exám<strong>en</strong> fisco <strong>de</strong>tallado, peso, talla y perímetro cefálico (si<br />
no se hizo con anterioridad), se colocara dosis <strong>de</strong> vitamina K y se canalizará arteria y v<strong>en</strong>a umbilical.<br />
Es fundam<strong>en</strong>tal t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las sigui<strong>en</strong>tes recom<strong>en</strong>daciones:<br />
1. V<strong>en</strong>tilación mecánica temprana y uso <strong>de</strong> surfactante <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con SDR o requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> O2<br />
mayores al 40%, ret<strong>en</strong>ción severa <strong>de</strong> CO2 y/ dificultad respiratoria severa y progresiva.<br />
2. Al paci<strong>en</strong>te se le <strong>de</strong>be colocar lo antes posible, surfactante <strong>en</strong> forma temprana y catéteres umbilicales<br />
arterial y v<strong>en</strong>oso.<br />
3. La hipotermia es un factor importante <strong>en</strong> la sobrevida <strong>de</strong> estos prematuros; por esta razón, todo el<br />
procedimi<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>be hacer <strong>en</strong> lámpara <strong>de</strong> calor radiante.<br />
4. Luego <strong>de</strong> 48-72 horas y cuando las condiciones clínicas lo permitan se consi<strong>de</strong>rara la posibilidad <strong>de</strong><br />
otros accesos v<strong>en</strong>osos.<br />
7
TRANSPORTE DENTRO DE LA INSTITUCION<br />
Por las razones antes m<strong>en</strong>cionadas, todo prematuro se <strong>de</strong>be trasladar a la sala <strong>de</strong> recién nacidos <strong>en</strong><br />
incubadora <strong>de</strong> transporte por médico y con monitorización; si se utilizó oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> la reanimación, este<br />
<strong>de</strong>be utilizarse durante la movilización.<br />
EN LA UCIN<br />
a. Problemas g<strong>en</strong>erales: El prematuro no se <strong>de</strong>be manejar mucho tiempo <strong>en</strong> lámpara <strong>de</strong> calor radiante<br />
por las pérdidas tan gran<strong>de</strong>s <strong>en</strong> calor y líquidos o utilizar algún método para limitar estas pérdidas.<br />
Tan pronto como sea posible, <strong>de</strong>be colocarse <strong>en</strong> incubadora <strong>de</strong> doble pared si se ti<strong>en</strong>e y aún mejor<br />
con servocontrol, tratando <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er la temperatura <strong>de</strong> piel <strong>en</strong> 36,5 grados c<strong>en</strong>tígrados; se <strong>de</strong>be<br />
cubrir con plástico para minimizar las pérdidas. Debe monitorizarse a<strong>de</strong>más la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca, la<br />
frecu<strong>en</strong>cia respiratoria y la presión arterial y anotarlas cada hora; también se <strong>de</strong>be tomar la temperatu-<br />
ra <strong>de</strong> piel, rectal (o su equival<strong>en</strong>te axilar) y <strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>te con intervalos iguales a los otros parámetros.<br />
La manipulación <strong>de</strong>be ser mínima, con or<strong>de</strong>n estricta para <strong>en</strong>fermería. Una sola <strong>en</strong>fermera se <strong>en</strong>car-<br />
gará <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te por turno. La limpieza para tomar exám<strong>en</strong>es se hará con una solución <strong>de</strong> jabón qui-<br />
rúrgico <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> alcohol, tomando <strong>en</strong> lo posible todas las muestras <strong>en</strong> un solo int<strong>en</strong>to, minimizando<br />
el volum<strong>en</strong> a extraer. Si cada paci<strong>en</strong>te no ti<strong>en</strong>e estetoscopio propio, se <strong>de</strong>be limpiar con alcohol antes<br />
<strong>de</strong> usarse. La colocación <strong>de</strong> las placas <strong>de</strong> Rx no <strong>de</strong>be hacerla la técnica sino la <strong>en</strong>fermera y cubrirlas<br />
con un pañal limpio o sábana para evitar el <strong>en</strong>friami<strong>en</strong>to.<br />
b. Problemas respiratorios: Si el prematuro pres<strong>en</strong>tó asfixia neonatal o pres<strong>en</strong>ta signos <strong>de</strong> dificultad res-<br />
piratoria, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar gases arteriales, tan pronto como sea posible, corrigi<strong>en</strong>do la acidosis meta-<br />
bólica a -6 <strong>de</strong> base exceso, <strong>en</strong> forma muy l<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> goteo ya que la osmolalidad alta <strong>de</strong>l bicarbonato<br />
pue<strong>de</strong> producir hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular. A los paci<strong>en</strong>tes con dificultad respiratoria importante que<br />
no haya cedido al cal<strong>en</strong>tarlos y eliminarles las causas metabólicas, se les <strong>de</strong>be colocar un catéter <strong>en</strong><br />
la arteria umbilical, por un máximo <strong>de</strong> 14 días. A<strong>de</strong>más, como mínimo se <strong>de</strong>be usar oximetría <strong>de</strong> pul-<br />
so, <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes más inestables como forma mínima <strong>de</strong> monitorización. Se <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse la<br />
PaO2 <strong>en</strong>tre 50-70 mm <strong>de</strong> Hg, la PaCO2 mayor <strong>de</strong> 30, el pH mayor <strong>de</strong> 7,25 y la saturación mayor <strong>de</strong> 85.<br />
Si el prematuro ti<strong>en</strong>e dificultad respiratoria con FiO2 <strong>de</strong>l 40% (50% <strong>en</strong> Bogotá) y no logra mant<strong>en</strong>er<br />
oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> sangre mayor <strong>de</strong> 50, <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse la necesidad <strong>de</strong> CPAP (recordando que la pun-<br />
ción <strong>de</strong> la arteria produce una baja artificial <strong>de</strong> la PaO2 por el llanto). Si posteriorm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta ap-<br />
nea, ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2, o el CPAP no es sufici<strong>en</strong>te, se <strong>de</strong>be usar v<strong>en</strong>tilación asistida. En membrana<br />
hialina (con diagnóstico clínico y/o radiológico) se <strong>de</strong>be iniciar tempranam<strong>en</strong>te el CPAP; es el mom<strong>en</strong>-<br />
to <strong>de</strong> administrar surfactante artificial. En los casos <strong>de</strong> dificultad respiratoria severa se <strong>de</strong>be tratar <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>er la presión media <strong>de</strong> la vía aérea por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 12 para evitar el barotrauma.<br />
c. Transfusiones: Se <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar minimizar al máximo las transfusiones. Las extracciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> man-<br />
t<strong>en</strong>erse al mínimo, se <strong>de</strong>be administrar hierro <strong>en</strong> forma temprana y dar eritropoyetina <strong>en</strong> los muy pe-<br />
queños con alto riesgo <strong>de</strong> múltiples muestras <strong>de</strong> sangre. Preferiblem<strong>en</strong>te se utilizará sangre <strong>de</strong> un so-<br />
lo donante que no <strong>de</strong>be ser un familiar <strong>de</strong> primer grado, previam<strong>en</strong>te clasificado y estudiado <strong>en</strong> el la-<br />
boratorio.<br />
d. Problemas <strong>de</strong>l SNC: Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> restringir los líquidos para mant<strong>en</strong>er la diuresis alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 0,5-1<br />
mL/Kg/hora, la <strong>de</strong>nsidad urinaria mayor <strong>de</strong> 1010 y m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1020 y si están con v<strong>en</strong>tilador, mant<strong>en</strong>er<br />
el CO2 >30 (hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> daño cerebral a largo plazo <strong>en</strong> prematuros que se manejan con CO2 ba-<br />
8<br />
jos). En caso <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad pulmonar severa se <strong>de</strong>be manejar con hipercapnia permisiva (tolerar<br />
CO2 alto mi<strong>en</strong>tras se mant<strong>en</strong>ga Ph <strong>en</strong> sangre > 7,20-7,25). Recordar a<strong>de</strong>más el riesgo <strong>de</strong> la hemorragia<br />
intra-periv<strong>en</strong>tricular con substancias hipertónicas (F<strong>en</strong>obarbital, bicarbonato, expansores <strong>de</strong> volum<strong>en</strong><br />
etc), cuando se utilizan <strong>en</strong> bolo. Para evitar riesgos toda droga se <strong>de</strong>be administrarse <strong>en</strong> goteo<br />
por 10-20 minutos.<br />
e. Problemas cardiovasculares: Si hay pérdida aguda <strong>de</strong> sangre o cualquier otra causa <strong>de</strong> hipovolemia<br />
<strong>de</strong>mostrada que requiera transfusión <strong>de</strong> sangre, se utilizará sangre <strong>de</strong>l banco; si el niño es tipo <strong>de</strong><br />
sangre A o B y la madre es 0, utilizar 0 también (ver sección <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia). Si ha habido as-<br />
fixia, se agregará dopamina al tratami<strong>en</strong>to, corrigi<strong>en</strong>do la acidosis para que pueda actuar. Se <strong>de</strong>be es-<br />
tar p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los signos <strong>de</strong> ducto arterioso como son: requerimi<strong>en</strong>tos aum<strong>en</strong>tados <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, ap-<br />
neas, pulsos saltones, soplo, hiperactividad precordial, signos <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca etc. Todo
prematuro que t<strong>en</strong>ga síntomas <strong>de</strong> ducto arterioso, <strong>de</strong>be recibir indometacina aunque la ecocardiogra-<br />
fía no lo <strong>de</strong>muestre a 0,1 mg/Kg inicial y continuar a las 12 horas 0,2 mg/Kg/dosis por 2 dosis más<br />
cada 12 horas (ver sección sobre ducto arterioso). En algunas ocasiones se pue<strong>de</strong> dar un segundo<br />
curso <strong>de</strong> indometacina. El cuadro <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia izquierda <strong>de</strong>l ducto arterioso persist<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be tra-<br />
tar con furosemida y si produce repercusión hemodinámica, se <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>r a cerrarlo quirurgica-<br />
m<strong>en</strong>te. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el cuadro clínico <strong>de</strong> ducto con shock cardiogénico se parece mucho a un cua-<br />
dro <strong>de</strong> shock séptico.<br />
f. Problemas infecciosos: La causa <strong>de</strong> mortalidad más importante <strong>en</strong> nuestro medio es la infección, por<br />
lo cual todos los esfuerzos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ir <strong>en</strong>caminados a combatirla. La prev<strong>en</strong>ción se basa <strong>en</strong> un lavado<br />
<strong>de</strong> manos estricto, manipuleo mínimo y control sistemático <strong>de</strong> contaminación. En la actualidad NO se<br />
ha comprobado la utilidad <strong>de</strong> usar gamaglobulina profiláctica intrav<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> los recién nacidos m<strong>en</strong>o-<br />
res <strong>de</strong> 35 semanas <strong>de</strong> edad gestacional. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizar antibióticos ante la más leve sospecha <strong>de</strong><br />
infección, ya sea <strong>en</strong> la madre o <strong>en</strong> el niño, si la madre recibió antibióticos por una infección antes <strong>de</strong>l<br />
parto por ejemplo. A niños intubados se les <strong>de</strong>be tomar cuadro hemático periódicam<strong>en</strong>te para valorar<br />
la aparición <strong>de</strong> un cuadro infeccioso. Antes <strong>de</strong> iniciar los antibióticos (ampicilina y g<strong>en</strong>tamicina) se to-<br />
marán 2 hemocultivos, cuadro hemático, VSG, plaquetas, PCR y solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> fuerte<br />
sospecha <strong>de</strong> infección, cuando el prematuro se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre estable, se proce<strong>de</strong> a tomar LCR. Si el pa-<br />
ci<strong>en</strong>te está asintomático y el cuadro hemático se normaliza, se susp<strong>en</strong><strong>de</strong>n los antibióticos a los 3 días<br />
con los cultivos negativos. En caso <strong>de</strong> infección nosocomial la elección <strong>de</strong> antibióticos <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> los<br />
gérm<strong>en</strong>es <strong>en</strong>contrado el los hemocultivos <strong>de</strong> los últimos meses y <strong>de</strong> su s<strong>en</strong>sibilidad a los antibióticos.<br />
En prematuros muy pequeños invadidos con líneas si hay datos <strong>de</strong> infección se <strong>de</strong>be cubrir el Stephy-<br />
lococus epi<strong>de</strong>rmidis con antibiótico(s) que <strong>en</strong> cultivos anteriores sea(n) s<strong>en</strong>sible(s) <strong>en</strong> mínimo el 60%.<br />
g. Líquidos par<strong>en</strong>terales: Tan pronto como sea posible, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> colocar líquidos par<strong>en</strong>terales a 50-60<br />
mL/Kg/día, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos diarios, con DAD al 15% (5-6 mg/Kg/min.). Se aum<strong>en</strong>-<br />
tará, sigui<strong>en</strong>do los parámetros <strong>de</strong> hidratación <strong>de</strong>l servicio: <strong>de</strong>nsidad urinaria 3 veces al día, diuresis<br />
<strong>en</strong>tre 0,5-2 mL/Kg/hora y peso por lo m<strong>en</strong>os una vez al día. Se <strong>de</strong>be recordar que los recién nacidos<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> per<strong>de</strong>r 1-2 % <strong>de</strong> su peso diariam<strong>en</strong>te hasta completar 10-15 %. Debido al alto riesgo <strong>de</strong> hipo o<br />
hiperglicemia, se <strong>de</strong>be tomar glucosa o su equival<strong>en</strong>te a las 2 y 4 horas <strong>de</strong> vida y posteriorm<strong>en</strong>te cada<br />
8 horas, modificando el aporte <strong>de</strong> glucosa para t<strong>en</strong>er un mínimo <strong>de</strong> glicemia <strong>de</strong> 60 mg/dL e i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>tre 90-125 mg/dL. La mezcla inicial los primeros días pue<strong>de</strong> no t<strong>en</strong>er sodio, <strong>de</strong> allí <strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante <strong>de</strong>be<br />
t<strong>en</strong>er 3 mEq/Kg/día <strong>de</strong> sodio y se <strong>de</strong>be modificar <strong>de</strong> acuerdo a electrolitos <strong>en</strong> sangre. NO ESTE INDI-<br />
CADO administrar gluconato <strong>de</strong> calcio <strong>en</strong> las primeras horas sin datos <strong>de</strong> hipocalcemia <strong>de</strong>bido a que<br />
ésta no es la edad <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación, es mayor <strong>de</strong>l riesgo que el b<strong>en</strong>eficio y los niveles <strong>de</strong> calcio total<br />
no se correlacionan con el calcio iónico que es el que ti<strong>en</strong>e relación con los síntomas. Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>s-<br />
contar el sodio <strong>de</strong>l bicarbonato que el paci<strong>en</strong>te haya recibido. Al segundo o tercer día, se le <strong>de</strong>be agre-<br />
gar potasio a 2 mEq/Kg/día. Medir electrolitos por lo m<strong>en</strong>os 1-2 veces por semana y si se ti<strong>en</strong>e<br />
microtécnica día <strong>de</strong> por medio por los primeros días.<br />
h. Nutrición: No se <strong>de</strong>be iniciar la alim<strong>en</strong>tación oral antes <strong>de</strong> 12-24 horas <strong>de</strong> vida, a pesar <strong>de</strong>l apar<strong>en</strong>te<br />
bu<strong>en</strong> estado clínico <strong>de</strong>l prematuro. Cuando el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre estable, no t<strong>en</strong>ga dist<strong>en</strong>sión ab-<br />
dominal, haya pres<strong>en</strong>tado meconio y t<strong>en</strong>ga bu<strong>en</strong>os ruidos intestinales, se pue<strong>de</strong> iniciar la vía oral, se-<br />
gún el protocolo sobre este tema. Si a las 24 horas <strong>de</strong> vida no pue<strong>de</strong> recibir vía oral o no se proyecta<br />
proporcionar un aporte calórico proteico a<strong>de</strong>cuado, se <strong>de</strong>be iniciar alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral, la matoría<br />
<strong>de</strong> los prematuros < 1500 gr lo requier<strong>en</strong>.<br />
9<br />
i. Hiperbilirrubinemia: Todo recién nacido m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1250 gms <strong>de</strong>be recibir fototerapia «profiláctica» al<br />
m<strong>en</strong>or signo <strong>de</strong> ictericia, lo mismo que los prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1500 gms críticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermos,<br />
por 3-5 días. Se susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rá cuando la bilirrubina indirecta se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so y sus cifras estén<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 6-8 mg/dL. Con hiperbilirrubinemia mayor <strong>de</strong> 14 mg/dL <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1000 gr o 16-<br />
18 mg/dL <strong>en</strong> prematuros graves, se discutirá la posibilidad <strong>de</strong> exanguino.<br />
j. Eritropoyetina: En la actualidad hay mucha duda si se <strong>de</strong>be o no iniciar este tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los prema-<br />
turos pequeños para disminuir el número <strong>de</strong> transfusiones que recibe con todos los riesgos que esto<br />
conlleva, hay argum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> Bogotá por la altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar, la falta <strong>de</strong> microtécnica, etc.<br />
Si se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> utilizar se <strong>de</strong>be hacer solo <strong>en</strong> prematuros muy pequeños < 1200 gr y se <strong>de</strong>be administrar<br />
hierro concomitante a dosis a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> acuerdo a estudios (6-8 mg/Kg/día).<br />
MONITORIZACIÓN BASICA DE RIESGOS:
Todo recién nacido prematuro <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er monitoría <strong>de</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo por lo m<strong>en</strong>os durante las<br />
primeras 24 horas <strong>de</strong> vida o hasta que su condición clínica se estabilice.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la monitorización cardiovascular y <strong>de</strong> oximetría se realizaran los sigui<strong>en</strong>tes exám<strong>en</strong>es:<br />
1. CH, PCR, hemoclasificación, VDRL, glicemia a las 6 horas <strong>de</strong> vida.<br />
2. Glucometría cada 8- 12 horas <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> sin vía oral, con líquidos <strong>en</strong>do-<br />
v<strong>en</strong>osos o con nutrición par<strong>en</strong>teral.<br />
3. Se realizará radiografía <strong>de</strong> tórax <strong>en</strong> todo paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>te cualquier grado <strong>de</strong> dificultad respi-<br />
ratoria o requerimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
4. Se realizará Ecografía transfontanelar <strong>de</strong> rutina <strong>en</strong> todo paci<strong>en</strong>te con edad gestaciones m<strong>en</strong>or o<br />
igual a 34 semanas o <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con factores <strong>de</strong> riesgo asociados como asfixia perinatal o clíni-<br />
ca sugestiva <strong>de</strong> sangrado intracerebral. La ecografía se realizara al séptimo día <strong>de</strong> vida excepto<br />
<strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los que se indique una realización mas temprana por hallazgos neurológicos.<br />
5. Se realizara valoración por parte <strong>de</strong> oftalmología <strong>en</strong> todos los pretérminos < 1300 gr <strong>en</strong>tre la 4 a 6<br />
semanas <strong>de</strong> vida.<br />
6. Se realizara valoración por rehabilitación y se continuara <strong>manejo</strong> por fisioterapia <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
que la condición clínica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te lo permita.<br />
7. Se realizaran controles semanales <strong>de</strong> perímetro cefálico, control diario o interdiario <strong>de</strong> peso. En los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estado crítico <strong>de</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo se consultará al médica y no rutinariam<strong>en</strong>te.<br />
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10
11<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
COMPORTAMIENTO DE LA BILIRRUBINA EN EL RECIEN NACIDO<br />
Angela Hoyos<br />
Si hiperbilirrubinemia se <strong>de</strong>nomina a cualquier elevación <strong>de</strong> esta sustancia por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 1,3-1,5<br />
mg/dL, prácticam<strong>en</strong>te todo recién nacido ha t<strong>en</strong>ido hiperbilirrubinemia. En recién nacidos a término <strong>en</strong><br />
forma fisiológica, la bilirrubina <strong>en</strong> sangre ti<strong>en</strong>e un pico máximo <strong>de</strong> 5-6 mg/dL hacia el tercer día <strong>de</strong> vida <strong>en</strong><br />
niños blancos y negros y 10-14 mg/dL <strong>en</strong> niños asiáticos que gradualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sci<strong>en</strong><strong>de</strong> hasta los niveles<br />
<strong>de</strong>l adulto <strong>en</strong> varias semanas, aunque el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so es más l<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los niños asiáticos. Esta difer<strong>en</strong>cia
étnica también se observa <strong>en</strong> otros grupos como los indios americanos o los griegos pero estos últimos<br />
solo <strong>en</strong> algunas islas específicas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> otros grupos <strong>de</strong> población. Aunque <strong>en</strong> nuestro medio la<br />
frecu<strong>en</strong>cia y la severidad <strong>de</strong> la ictericia no han sido comparadas con otros grupos <strong>de</strong> población, la<br />
experi<strong>en</strong>cia indica que la inci<strong>de</strong>ncia y severidad <strong>de</strong> la ictericia es mayor que los estudios hechos <strong>en</strong> niños<br />
americanos negros o blancos. Los niños alim<strong>en</strong>tados al s<strong>en</strong>o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> niveles más altos (ver sección más<br />
a<strong>de</strong>lante). En prematuros el pico máximo es más alto y ocurre más tar<strong>de</strong> hacia el final <strong>de</strong> la primera se-<br />
mana.<br />
Los estudios <strong>en</strong> niños ictéricos han <strong>de</strong>mostrado que la producción <strong>de</strong> bilirrubina no se modifica durante<br />
las primeras semanas por lo tanto es la conjugación la que se madura. Esto se ha comprobado <strong>en</strong> estu-<br />
dios <strong>en</strong> seres humanos don<strong>de</strong> hacia el 3-4 día <strong>de</strong> vida el hígado apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> conjugar la bilirru-<br />
bina <strong>de</strong> igual forma que el adulto. El f<strong>en</strong>obarbital aum<strong>en</strong>ta la cantidad <strong>de</strong> ligandinas.<br />
TOXICIDAD DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA<br />
Está bi<strong>en</strong> establecido <strong>en</strong> forma experim<strong>en</strong>tal y <strong>en</strong> forma epi<strong>de</strong>miológica que la bilirrubina no conjugada<br />
es tóxica para SNC, aunque el mecanismo exacto no se conozca. El mecanismo más factible es la <strong>en</strong>tra-<br />
da <strong>de</strong> bilirrubina no conjugada ni ligada a la albúmina al SNC, lo cual produce daño neuronal. La fracción<br />
<strong>de</strong> bilirrubina no conjugada y no ligada a la albúmina parece ser el elem<strong>en</strong>to tóxico. En animales <strong>de</strong> expe-<br />
rim<strong>en</strong>tación la bilirrubina ligada a la albúmina no es tóxica como tampoco los isómeros solubles <strong>en</strong> agua.<br />
ENTRADA DE LA BILIRRUBINA AL SNC<br />
La bilirrubina ligada a la albúmina, igual que otras sustancias, es impermeable por la barrera hema-<br />
to<strong>en</strong>cefálica. Esto quiere <strong>de</strong>cir que el recién nacido pue<strong>de</strong> tolerar elevaciones importantes <strong>en</strong> plasma <strong>de</strong><br />
bilirrubina no conjugada sin riesgo significativo <strong>de</strong> daño neurológico.<br />
Algunas circunstancias clínicas pue<strong>de</strong>n aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> la bilirrubina al SNC y por lo<br />
tanto su toxicidad:<br />
1- Daño a la barrera hemato<strong>en</strong>cefálica,<br />
2- Conc<strong>en</strong>traciones muy altas <strong>de</strong> bilirrubina no conjugada, que excedan la capacidad <strong>de</strong> unión <strong>de</strong> las<br />
proteínas <strong>de</strong>l plasma.<br />
3- Disbalance <strong>de</strong> la unión <strong>de</strong> bilirrubina con la albúmina mediante moléculas que compitan. El daño a la<br />
barrera hemato<strong>en</strong>cefálica es más común <strong>en</strong> prematuros y es más factible <strong>en</strong> niños <strong>en</strong>fermos que <strong>en</strong><br />
niños asintomáticos. Aunque hay varios mecanismos, uno <strong>de</strong> los mejor estudiados es la hiperosmola-<br />
12<br />
lidad local que aum<strong>en</strong>ta la permeabilidad capilar a la albúmina permiti<strong>en</strong>do que el complejo bilirrubinaalbúmina<br />
atraviese la barrera hemato<strong>en</strong>cefálica. Otros mecanismos incluy<strong>en</strong> convulsiones, m<strong>en</strong>ingitis,<br />
o sepsis con <strong>en</strong>dotoxinas, hipot<strong>en</strong>sión, acidosis respiratoria severa y posiblem<strong>en</strong>te hemorragia intraperiv<strong>en</strong>tricular.<br />
AFINIDAD DE LA BILIRRUBINA POR LAS CELULAS NERVIOSAS<br />
La bilirrubina ti<strong>en</strong>e una alta afinidad por algunos fosfolípidos <strong>de</strong> las membranas celulares y también se<br />
une a los sinaptosomas y parec<strong>en</strong> reducir la vida <strong>de</strong> la célula afectando muchos procesos celulares ya<br />
que afecta reacciones <strong>en</strong>zimáticas muy difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre las que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran transporte <strong>de</strong> agua, trans-<br />
porte <strong>de</strong> iones, conducción nerviosa y metabolismo <strong>de</strong> los neurotransmisores.<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA<br />
Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> características <strong>de</strong> la ictericia fisiológica<br />
Para consi<strong>de</strong>rarse fisiológica <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er las sigui<strong>en</strong>tes características:
1. Aparecer clínicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las 24 horas <strong>de</strong> vida (excepto <strong>en</strong> los casos que se sobreponga con<br />
otra causa).<br />
2. T<strong>en</strong>er su pico máximo hacia 3º-5º día, <strong>en</strong> recién nacidos a término y hacia el 5º-7º día <strong>en</strong> los prematu-<br />
ros.<br />
3. T<strong>en</strong>er su tope máximo <strong>en</strong> 14 mg % <strong>en</strong> recién nacidos a término y 15 mg % <strong>en</strong> los prematuros (<strong>en</strong><br />
nuestro medio). En los alim<strong>en</strong>tados al s<strong>en</strong>o este último nivel pue<strong>de</strong> verse también <strong>en</strong> los a término.<br />
4. Que el valor <strong>de</strong> bilirrubina directa sea m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 2 mg%. (Se <strong>de</strong>be comprobar <strong>en</strong> muestras repetidas.)<br />
5. Y <strong>de</strong>be <strong>de</strong>saparecer hacia la semana <strong>en</strong> el recién nacido a término y a las dos semanas <strong>en</strong> el prema-<br />
turo.<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA<br />
Los niveles <strong>en</strong> sangre <strong>de</strong> bilirrubina reflejan el balance <strong>de</strong>licado que existe <strong>en</strong>tre producción, transpor-<br />
te, conjugación y excreción. Superimpuesto a las limitaciones fisiológicas hay una serie <strong>de</strong> <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes<br />
que agravan o prolongan el patrón <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia fisiológica.<br />
Ictericia fisiológica ac<strong>en</strong>tuada<br />
Para hacer este diagnóstico se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los factores que ac<strong>en</strong>túan la hiperbilirrubinemia<br />
fisiológica, estos factores son:<br />
1. Hipoxia: La hipoperfusión hepática produce daño <strong>de</strong>l órgano, disminuy<strong>en</strong>do la captación y la glucuronización.<br />
2. Hipoglicemia: Por disminución <strong>de</strong>l ácido glucurónico que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la glucosa para su síntesis.<br />
3. Hematoma: Por aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> bilirrubinas.<br />
4. Policitemia: Mayor masa <strong>de</strong> glóbulos rojos que conlleva a una mayor <strong>de</strong>strucción.<br />
5. Infección: Pue<strong>de</strong> ser combinada con la directa; el mecanismo es hemólisis por lisis bacteriana e infla-<br />
mación <strong>de</strong> las células y ductos hepáticos.<br />
6. Her<strong>en</strong>cia: Las cifras <strong>de</strong> bilirrubina están más elevadas <strong>en</strong> niños <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> chino, japonés, coreano,<br />
indio americano, griego y probablem<strong>en</strong>te indíg<strong>en</strong>a.<br />
7. Retardo <strong>en</strong> el pinzami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cordón: Mayor masa eritrocitaria (policitemia).<br />
13<br />
8. Uso <strong>de</strong> oxitocina <strong>en</strong> la madre apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te porque hay hemólisis, aunque datos reci<strong>en</strong>tes contradic<strong>en</strong><br />
esta afirmación.<br />
9. Retraso <strong>en</strong> la administración <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to por no facilitar el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l intestino y facilitar la circu-<br />
lación <strong>en</strong>terohepática.<br />
LISTA DE CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA<br />
1. Incompatibilidad: Rh, ABO y grupos m<strong>en</strong>ores.<br />
2. Fisiológica.<br />
3. B<strong>en</strong>igna transitoria <strong>de</strong>l recién nacido a término.<br />
4. Circulación <strong>en</strong>terohepática aum<strong>en</strong>tada. (Cuadros <strong>de</strong> obstrucción intestinal, retraso <strong>en</strong> la evacuación,<br />
etc).<br />
5. Policitemia.<br />
6. Extravasación <strong>de</strong> sangre (hemorragia intracraneana, cefalohematoma, ingestión <strong>de</strong> sangre etc.).<br />
7. Drogas.<br />
8. Persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ducto arterioso.
9. Leche materna.<br />
10.Hipotiroidismo.<br />
11.Hipopituitarismo.<br />
12.Hijos <strong>de</strong> madre diabética.<br />
13.Asfixia neonatal.<br />
14.Disminución <strong>de</strong>l aporte calórico necesario.<br />
15.Deshidratación-bajo aporte <strong>de</strong> líquidos.<br />
16.Defectos Heredados (raros):<br />
Defectos estructurales <strong>de</strong> los eritrocitos:<br />
Esferocitosis hereditaria<br />
Eliptocitosis<br />
Picnocitosis infantil<br />
Defectos <strong>en</strong>zimáticos:<br />
G6P-Dehidrog<strong>en</strong>asa (más o m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te)<br />
Piruvatoquinasa<br />
Hexocinasa Glucosofosfato<br />
isomerasa<br />
Hemoglobinopatías (Tardías)<br />
Cligler-Najjar (tipos I y II)<br />
Familiar transitoria (síndrome <strong>de</strong> Lucey-Driscoll)<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Gilbert<br />
Porfiria eritropoyética congénita (extremadam<strong>en</strong>te rara)<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA BENIGNA TRANSITORIA<br />
Se trata <strong>de</strong> un cuadro clínico que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> recién nacidos a término sanos con peso a<strong>de</strong>cuado<br />
para la edad gestacional, que fuera <strong>de</strong> una hiperbilirrubinemia con cifras mayores que la fisiológica no<br />
pres<strong>en</strong>ta factores <strong>de</strong> riesgo ni ninguna otra patología asociada y no pres<strong>en</strong>tan hemólisis. Las cifras <strong>de</strong><br />
bilirrubina indirecta pue<strong>de</strong>n subir hasta 22 mg % y no requier<strong>en</strong> otro tratami<strong>en</strong>to que fototerapia. En nues-<br />
tro medio, <strong>de</strong>bido a que no po<strong>de</strong>mos hacer diagnóstico difer<strong>en</strong>cial con isoinmunización por grupos m<strong>en</strong>o-<br />
res o subgrupos, <strong>de</strong>be hacerse seguimi<strong>en</strong>to estricto.<br />
ICTERICIA POR LECHE MATERNA<br />
INCIDENCIA: El consumo <strong>de</strong> leche humana es causa <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia. En cerca <strong>de</strong> 12 estudios<br />
que incluy<strong>en</strong> más <strong>de</strong> ocho mil recién nacidos se <strong>de</strong>mostró ictericia mo<strong>de</strong>rada (bilirrubinas mayor <strong>de</strong> 12<br />
mg/dL) <strong>en</strong> el 12,9% <strong>de</strong> los niños que recib<strong>en</strong> s<strong>en</strong>o vs. 4% <strong>en</strong> los niños que recib<strong>en</strong> fórmula. Se observa<br />
ictericia severa (bilirrubinas mayores <strong>de</strong> 15 mg/dL) <strong>en</strong> el 2% <strong>de</strong> los alim<strong>en</strong>tados al s<strong>en</strong>o y <strong>en</strong> el 0,3% <strong>de</strong><br />
los alim<strong>en</strong>tados con fórmula. Los niños alim<strong>en</strong>tados con s<strong>en</strong>o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> bilirrubina más alta que los alim<strong>en</strong>-<br />
tados con fórmula <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> los primeros cinco días <strong>de</strong> vida, que pue<strong>de</strong> persistir por semanas y aún<br />
meses. Debido a esta asociación se ha investigado <strong>en</strong> forma reci<strong>en</strong>te si la bilirrubina ti<strong>en</strong>e alguna utilidad<br />
y <strong>de</strong>bido a que la bilirrubina ti<strong>en</strong>e acción antioxidante importante, es posible el b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> la hiperbilirru-<br />
binemia fisiológica para la protección celular <strong>de</strong> daño contra radicales libres.<br />
PRESENTACION CLINICA: Se divi<strong>de</strong> <strong>en</strong> dos tipos, la temprana y la tardía, basadas <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
14
<strong>de</strong> aparición. Es evi<strong>de</strong>nte el <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>tre estas dos formas <strong>de</strong> ictericia por leche materna y le<br />
ictericia fisiológica. La forma temprana por leche materna ocurre <strong>en</strong> la primera semana <strong>de</strong> vida hasta<br />
niveles <strong>en</strong> estudios americanos <strong>de</strong> 12-13 mg/dL. La forma tardía <strong>de</strong> ictericia por leche materna se <strong>de</strong>sa-<br />
rrolla <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la primera semana <strong>de</strong> vida; <strong>en</strong> estudios americanos los recién ácidos pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er más<br />
<strong>de</strong> 10 mg/dL a las tres semanas <strong>de</strong> edad. Estudios reci<strong>en</strong>tes han planteado que la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre icteri-<br />
cia temprana y tardía por leche materna es artificial. En algunos casos estudiados <strong>de</strong> ictericia por leche<br />
materna se pudo <strong>de</strong>tectar hiperbilirrubinemia 12 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to; se observó a<strong>de</strong>más<br />
una inci<strong>de</strong>ncia familiar hasta <strong>de</strong>l 14% <strong>de</strong> los casos.<br />
ETIOLOGIA: Aunque la etiología no esta clara, las teorías que se han planteado son conflictivas y han<br />
ido perdi<strong>en</strong>do vig<strong>en</strong>cia: la m<strong>en</strong>or cantidad <strong>de</strong> ingesta que facilitaría la circulación <strong>en</strong>terohepática no pare-<br />
ce ser la causante por la falta <strong>de</strong> correlación <strong>en</strong>tre cantidad <strong>de</strong> leche materna ingerida y niveles <strong>de</strong> bilirru-<br />
bina. La pérdida <strong>de</strong> líquido inicial tampoco parece correlacionarse con la ictericia por leche materna por la<br />
falta <strong>de</strong> correlación <strong>en</strong>tre cantidad peso perdido y niveles <strong>de</strong> bilirrubina. El pregnandiol que había sido<br />
culpado por muchos años <strong>de</strong> ser la causa <strong>de</strong> esta ictericia se ha <strong>de</strong>mostrado que existe <strong>en</strong> leche <strong>de</strong> ma-<br />
dres cuyos hijos no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ictericia. Se ha culpado también a los ácidos grasos no esterificados pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la leche materna pero tampoco este elem<strong>en</strong>to se asoció a la ictericia por leche materna. Aunque se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado que los niños alim<strong>en</strong>tados al s<strong>en</strong>o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un número m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> evacuaciones que los alim<strong>en</strong>-<br />
tados con fórmula y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> su intestino por más tiempo el meconio que conti<strong>en</strong>e gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> bilirrubina, esto explicaría tan sólo la ictericia por leche materna temprana y no la forma tardía. Lo<br />
mismo se pue<strong>de</strong> aplicar para múltiples estudios sobre tipo <strong>de</strong> urobilinoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> niños alim<strong>en</strong>tados al s<strong>en</strong>o<br />
o con fórmula, grado <strong>de</strong> acidificación, características <strong>de</strong> las bacterias intestinales, etc. En conclusión, la<br />
causa permanece poco clara.<br />
ENFERMEDAD HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDAD<br />
Hay varias formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad hemolítica: la causada por incompatibilidad <strong>de</strong> grupo (ABO), la cau-<br />
sada por incompatibilidad Rh y la causada por grupos m<strong>en</strong>ores o subgrupos, <strong>en</strong>tre otros.<br />
Incompatibilidad ABO<br />
Las madres tipo «0» ti<strong>en</strong><strong>en</strong> g<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>terminados anticuerpos Anti-A y Anti-B que son <strong>de</strong>l tipo<br />
IgG y por lo tanto pasan la barrera plac<strong>en</strong>taria con todos los otros anticuerpos. Si el feto es A o B, se<br />
produce una reacción antíg<strong>en</strong>o-anticuerpo <strong>en</strong> estos fetos; afortunadam<strong>en</strong>te no sólo <strong>en</strong> el eritrocito hay<br />
esta reacción sino <strong>en</strong> todas las células, ya que casi todo el organismo comparte este antíg<strong>en</strong>o. A<strong>de</strong>más,<br />
los lugares antigénicos <strong>en</strong> los eritrocitos <strong>de</strong>l recién nacido son más escasos comparados con los <strong>de</strong>l adul-<br />
to. Aunque las madres A ti<strong>en</strong><strong>en</strong> Anti-B y las madres B ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anti-A, predominantem<strong>en</strong>te estos anticuer-<br />
pos son <strong>de</strong>l tipo IgM y no atraviesan la plac<strong>en</strong>ta. Los trabajos <strong>de</strong> Oski y col. han <strong>de</strong>mostrado que <strong>en</strong> rea-<br />
lidad todos los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algún grado <strong>de</strong> hemólisis cuando hay incompatibilidad ABO, ya que el<br />
promedio <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> hematocrito y hemoglobina son m<strong>en</strong>ores <strong>en</strong> este grupo incompatible comparado<br />
con la población g<strong>en</strong>eral. A pesar <strong>de</strong> que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estos tipos <strong>de</strong> sangre es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 15% <strong>de</strong><br />
los embarazos, solo el 3% requier<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to y el 0,1 % requier<strong>en</strong> exanguino (estudio norteamerica-<br />
no); <strong>en</strong> Caracas V<strong>en</strong>ezuela el 16% t<strong>en</strong>ían incompatibilidad y el 5% isoinmunización. El grupo que requie-<br />
re tratami<strong>en</strong>to es el grupo que llamamos isoinmunizado (aunque el término es ina<strong>de</strong>cuado). Hay variedad<br />
<strong>en</strong> la inci<strong>de</strong>ncia y severidad <strong>de</strong> la incompatibilidad, por lo cual cada grupo étnico ti<strong>en</strong>e que establecer los<br />
niveles aceptables o tolerables <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia. Debido a la mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la población <strong>de</strong>l<br />
grupo A vs. el grupo B <strong>en</strong> una relación 7/3 la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> isoinmunización sigue la misma t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia.<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te se ha consi<strong>de</strong>rado la incompatibilidad OB más severa que la OA. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
Coombs directo o indirecto positivos no ti<strong>en</strong>e relación con el cuadro clínico ni con la severidad, por lo<br />
cual no <strong>de</strong>be usarse como factor <strong>de</strong> riesgo ni t<strong>en</strong>er ningún peso para la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Incompatibilidad Rh<br />
15
La <strong>en</strong>fermedad hemolítica que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> las madres Rh negativas con hijos Rh positivos pue<strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong> gran riesgo por la morbimortalidad que produce. (ver cuadro No 1 y 2) Afortunadam<strong>en</strong>te estas<br />
madres isoinmunizadas han disminuido consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te gracias al uso <strong>de</strong> la globulina anti-D. Para que<br />
la s<strong>en</strong>sibilización se produzca es necesario que la madre <strong>en</strong>tre <strong>en</strong> contacto con antíg<strong>en</strong>o D. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>-<br />
te esto se produce <strong>en</strong> abortos, partos anteriores <strong>de</strong> fetos Rh positivos <strong>en</strong> los cuales <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
parto hay paso <strong>de</strong> pequeñas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>l feto a la madre o contacto con elem<strong>en</strong>tos sanguí-<br />
neos con antíg<strong>en</strong>o D (<strong>en</strong> algunos casos < 0,1 mL), por ejemplo una transfusión equivocada. Sin lugar a<br />
dudas los dos primeros son los más importantes. El riesgo según Bowman 1997 es <strong>de</strong> 16% con feto Rh<br />
positivo y sin incompatibilidad ABO, 1,5-2% si hay incompatibilidad ABO simultánea, 4-5% <strong>en</strong> abortos<br />
inducidos y 2% <strong>en</strong> abortos espontáneos. Para prev<strong>en</strong>ir la ocurr<strong>en</strong>cia es necesario aplicar globulina anti-D<br />
a las madres con abortos o partos <strong>de</strong> fetos Rh positivos para <strong>de</strong>struir los glóbulos rojos que <strong>en</strong>traron <strong>de</strong>l<br />
feto a la madre antes <strong>de</strong> 72 horas y así evitar la s<strong>en</strong>sibilización. No es el lugar para discutir todo el -<br />
procedimi<strong>en</strong>to para el diagnóstico intrauterino, pero es importante t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta y estar preparado an-<br />
tes <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un niño con isoinmunización Rh.<br />
Grupos m<strong>en</strong>ores o subgrupos<br />
GRUPOS MENORES: Se conoc<strong>en</strong> más <strong>de</strong> 100 antíg<strong>en</strong>os <strong>de</strong>l eritrocito pero sólo unos pocos produc<strong>en</strong><br />
anemia hemolítica o hiperbilirrubinemia <strong>en</strong> el ser humano. Debido al gran éxito que se ha t<strong>en</strong>ido con la<br />
globulina anti-D para disminuir la incompatibilidad por este antíg<strong>en</strong>o, el papel <strong>de</strong> los grupos m<strong>en</strong>ores que<br />
exist<strong>en</strong> actualidad, requiere más at<strong>en</strong>ción para buscar una solución semejante. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> isoinmu-<br />
nización contra antíg<strong>en</strong>os como el Kell, el Kidd y el Lutheran <strong>en</strong> algunas zonas <strong>de</strong>l mundo sobrepasan la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> anti-D.<br />
SUBGRUPOS DE Rh: A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l antíg<strong>en</strong>os D el Rh ti<strong>en</strong>e otros antíg<strong>en</strong>os <strong>de</strong>nominados con las le-<br />
tras C y E que pue<strong>de</strong>n producir pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te un cuadro hemolítico semejante al anti-D pero natural-<br />
m<strong>en</strong>te juegan un papel muy secundario.<br />
Cuadro Nº 1: Clinica <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad hemolitica<br />
PARAMETROS Rh ABO<br />
Frecu<strong>en</strong>cia M<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te Más frecu<strong>en</strong>te<br />
Pali<strong>de</strong>z Notoria Mínima o aus<strong>en</strong>te<br />
Ictericia Notoria Mo<strong>de</strong>rada<br />
Hidrops Ocasional Excepcional<br />
Hepatoespl<strong>en</strong>omegalia Notoria Discreta o aus<strong>en</strong>te<br />
Cada región <strong>de</strong>be estudiar sus propios grupos m<strong>en</strong>ores y subgrupos; por ejemplo <strong>en</strong> Canadá los más<br />
frecu<strong>en</strong>tes son: Kell, Fy, Anti C, Anti-E. En nuestro medio, <strong>de</strong>bido a que no se <strong>de</strong>scarta la posibilidad <strong>de</strong><br />
incompatibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ese tipo <strong>en</strong> forma rutinaria, es útil tomar Coombs directo ya que si es positivo, hace<br />
mucho más factible la posibilidad <strong>de</strong> isoinmunización.<br />
Cuadro Nº 2<br />
HALLAZGOS DE LABORATORIO<br />
PARÁMETRO Rh ABO<br />
Madre (-) 0<br />
16
Recién nacido (+) A o B<br />
Anemia Notoria Leve o aus<strong>en</strong>te<br />
Coombs directo (+) (+): <strong>en</strong> 20-40%<br />
Coombs indirecto (+): <strong>en</strong> la madre (+): <strong>en</strong> el niño*<br />
Hiperbilirrubinemia Notoria Variable<br />
Morfología globular Nucleados Esferocitos<br />
Exanguinotransfusión Frecu<strong>en</strong>te Esporádica<br />
Anemia tardía Pres<strong>en</strong>te Excepcional<br />
*No ti<strong>en</strong>e relación con el cuadro clínico.<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA TARDIA Y/O PROLONGADA<br />
1. Leche materna<br />
2. Obstrucción intestinal: Estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la circulación <strong>en</strong>terohepática lo cual<br />
hace que la bilirrubina ya conjugada se <strong>de</strong>sdoble <strong>en</strong> el intestino y se reabsorba nuevam<strong>en</strong>te. Si el ca-<br />
so se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la primera semana, aum<strong>en</strong>ta las cifras <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia fisiológica y si lo hace<br />
más tar<strong>de</strong> se comporta como una ictericia prolongada.<br />
3. Las otras formas como las hereditarias son extremadam<strong>en</strong>te raras, pero <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
cuando se han <strong>de</strong>scartado las otras causas.<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
Historia <strong>de</strong> hermanos con hiperbilirrubinemia<br />
M<strong>en</strong>or edad gestacional (< 38 semanas)<br />
Leche materna<br />
Gran pérdida <strong>de</strong> peso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to<br />
DIAGNOSTICO Y MANEJO<br />
El mejor método para <strong>de</strong>tectar la ictericia es mediante la punción con el <strong>de</strong>do sobre la piel que produce<br />
blanqueami<strong>en</strong>to y revela el color pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> ella y <strong>en</strong> el tejido subcutáneo. El <strong>de</strong>tector <strong>en</strong> piel<br />
pue<strong>de</strong> usarse <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do las limitaciones que ti<strong>en</strong>e; solo sirve para ver una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia, no se pue<strong>de</strong> usar<br />
para tomar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> formas pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te serias. A<strong>de</strong>más los estudios han <strong>de</strong>mos-<br />
trado que hace diagnóstico con igual precisión una persona con experi<strong>en</strong>cia.<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA EN NIÑOS SANOS<br />
Factores que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l recién nacido ictérico:<br />
17
Factores que sugier<strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad hemolítica:<br />
Historia familiar <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad hemolítica<br />
Ictericia antes <strong>de</strong> los 24 horas<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las bilirrubinas a una velocidad mayor <strong>de</strong> 0,5 mg/dL/hora<br />
Aum<strong>en</strong>to rápido <strong>de</strong> las bilirrubinas totales <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las 24-48 horas (consi<strong>de</strong>re efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
G6P-Dehidrog<strong>en</strong>asa)<br />
Incapacidad <strong>de</strong> la fototerapia a int<strong>en</strong>sidad máxima para disminuir las bilirrubinas totales.<br />
Signos clínicos que sugier<strong>en</strong> otras patologías que se acompañ<strong>en</strong> <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia (sepsis, galacto-<br />
cemia, etc.):<br />
Vómito<br />
Letargia<br />
Pobre succión<br />
Hepatoespl<strong>en</strong>omegalia<br />
Pérdida <strong>de</strong> peso excesiva<br />
Apnea<br />
Inestabilidad térmica<br />
Taquipnea (sin hipertermia)<br />
Signos <strong>de</strong> ictericia colestática:<br />
Orina oscura<br />
Materia fecal clara<br />
Ictericia persist<strong>en</strong>te mayor <strong>de</strong> tres semanas<br />
No hay una solución simple para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l recién nacido ictérico. Los valores <strong>de</strong> bilirrubina no<br />
siembre se correlacionan con el daño cerebral que produce <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes. El alta temprana <strong>de</strong> las<br />
madres dificulta la vigilancia <strong>de</strong>l recién nacido.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado <strong>en</strong> múltiples estudios la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> riesgo que existe <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes sanos a<br />
término sin hemólisis y paci<strong>en</strong>tes con hemólisis, <strong>en</strong>fermos o prematuros. Aunque se ha <strong>de</strong>mostrado <strong>en</strong><br />
casos esporádicos daño cerebral <strong>en</strong> niños a término sanos sin apar<strong>en</strong>tes factores <strong>de</strong> riesgo, no se han<br />
podido relacionar niveles específicos <strong>de</strong> bilirrubinas con estos daños <strong>en</strong> algunos trabajos y <strong>en</strong> otros solo<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado una relación débil. La Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría da recom<strong>en</strong>daciones sobre<br />
los parámetros <strong>de</strong> fototerapia y exanguino para este grupo (ver cuadro No 3). Es importante usar los nive-<br />
les <strong>de</strong> bilirrubina total por la gran variabilidad <strong>de</strong> la ictericia directa <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes laboratorios (recordar<br />
que ésta no pue<strong>de</strong> estar muy alta porque no se trataría <strong>de</strong> niños sanos) a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que todos los estu-<br />
dios se relacionan con las cifras totales.<br />
MANEJO DE LA ISOINMUNIZACION<br />
Durante varios años se manejó la isoinmunización por Rh y ABO como si fueran la misma <strong>en</strong>ferme-<br />
dad; sin embargo, la literatura médica ha <strong>de</strong>mostrado lo inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong> este <strong>manejo</strong> indiscriminado.<br />
Cuadro Nº 3: Tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> recién nacidos a termino con peso a<strong>de</strong>cuado para edad gestacional sin<br />
hemólisis y sin riesgo (AAP•)<br />
Horas <strong>de</strong> vida Bilirrubinas Totales (mg/dL)*<br />
18
24 horas<br />
25-48 horas<br />
49-72 horas<br />
> 72 horas<br />
Consi<strong>de</strong>re<br />
fototerapia<br />
Fototerapia Consi<strong>de</strong>re<br />
exanguino<br />
=12 =15 =20<br />
=15 =18 =25<br />
=17 =20 =25<br />
•: Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría 1994<br />
: Ictericia severa <strong>en</strong> 24 horas implica patología y se <strong>de</strong>be estudiar<br />
*: Deb<strong>en</strong> usarse niveles totales <strong>de</strong> bilirrubina<br />
§ Doble fototerapia (colchón <strong>de</strong> fibra óptica más lámpara <strong>de</strong> fototerapia)<br />
Hiperbilirrubinemia por ABO<br />
Exanguino y<br />
doble<br />
fototerapia§<br />
Si la madre es sangre tipo 0 Rh (+) se toma sangre <strong>de</strong>l cordón y se hemoclasifica el recién nacido:<br />
1. Si la sangre <strong>de</strong>l recién nacido es A o B se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar <strong>de</strong> riesgo para ictericia y se hace un segui-<br />
mi<strong>en</strong>to clínico.<br />
2. Si aparece ictericia <strong>en</strong> las primeras 24 horas o clínicam<strong>en</strong>te se observa muy severa (ictericia <strong>en</strong> plan-<br />
tas, palmas o escleras) se toman muestras <strong>de</strong> bilirrubinas, hemoglobina y hematocrito y se maneja<br />
según las pautas que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el cuadro No 4.<br />
3. Es muy importante explicar muy bi<strong>en</strong> a la madre el significado <strong>de</strong> ictericia y <strong>en</strong>sañar a reconocerla para<br />
que consulte si esta se hace severa.<br />
ISOINMUNIZACION Rh<br />
Incompatibilidad Rh<br />
1. Si la madre es Rh (-) y no hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> otros embarazos, abortos o transfusiones que la pudie-<br />
ran s<strong>en</strong>sibilizar y el Coombs indirecto es negativo <strong>en</strong> la madre, el recién nacido se maneja como un<br />
niño sano y a la madre se le administra la globulina anti-D (Resuman). Si hay duda se toma Coombs<br />
directo <strong>en</strong> el recién nacido. Ocasionalm<strong>en</strong>te el niño se cataloga erróneam<strong>en</strong>te como negativo por el<br />
bloqueo que hac<strong>en</strong> los anticuerpos maternos. Aunque el diagnóstico se hace con Coombs directo po-<br />
sitivo, <strong>en</strong> algunas ocasiones este no da positivo cuando los títulos <strong>de</strong> la madre son bajos. La doble in-<br />
compatibilidad (Rh y ABO) protege contra la s<strong>en</strong>sibilización Rh <strong>de</strong> la madre porque <strong>de</strong>struye los glóbu-<br />
los rojos fetales antes <strong>de</strong> que estos t<strong>en</strong>gan acción antigénica.<br />
2. Si el recién nacido se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra con hemoglobina m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 12 mg/dL y hematocrito m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 30-36<br />
%, se <strong>de</strong>be transfundir con glóbulos rojos 0 (-) antes <strong>de</strong> la exanguino.<br />
Cuadro Nº 4: Tratami<strong>en</strong>to por isoinmunizacion ABO <strong>en</strong> recién nacidos a termino con peso a<strong>de</strong>cuado para<br />
edad gestacional y sin riesgo<br />
HORAS DE VIDA FOTOTERAPIA<br />
Bilirrubinas (mg % o mg/dL)<br />
< 12 horas >9<br />
< 18 horas >12<br />
< 24 horas >13<br />
=25<br />
=30<br />
=30<br />
19
24 horas >14<br />
Todos >19<br />
Nota: Des<strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> 20 mg/dL o más <strong>de</strong> bilirrubina se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar seguir muy cercano al paci<strong>en</strong>te por el riesgo<br />
<strong>de</strong> exanguinotransfusión. Es pos ible que se pueda contemporizar con valores <strong>de</strong> 20-25 mg /dL por cortos períodos <strong>de</strong><br />
tiempo bajo fototerapia int<strong>en</strong>sa para observar evolución t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do preparado todo para la exanguino, si los valores se<br />
estabilizan y/o inician <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so no se requiere exanguino. En g<strong>en</strong>eral se toman valores <strong>de</strong> bilirrubina total excepto cuan-<br />
do los valores <strong>de</strong> bilirrubina directa sean altos, <strong>en</strong> ese caso se <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>ta la directa pero aceptando marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> error <strong>de</strong> ±<br />
2 mg/dL.<br />
3. Si la madre es Rh (-) y hay antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> partos anteriores, transfusiones o abortos, <strong>de</strong>be saberse<br />
si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra s<strong>en</strong>sibilizada con los Coombs indirectos durante el embarazo para tomar la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> cuándo terminarlo y reservar sangre 0 (-) para la posible exanguino que se <strong>de</strong>be realizar. Si se tra-<br />
ta <strong>de</strong> un hidrops fetalis, refiérase a este tema. Si no, se <strong>de</strong>be tomar muestra <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> cordón <strong>en</strong><br />
tubo seco y con anticoagulante para los sigui<strong>en</strong>tes exám<strong>en</strong>es: Inicialm<strong>en</strong>te hemoclasificación; si el ni-<br />
ño es Rh (-) no hay problema, si es Rh (+) se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> procesar los sigui<strong>en</strong>tes exám<strong>en</strong>es: Hematocrito,<br />
hemoglobina, Coombs directo, bilirrubinas, frotis <strong>de</strong> sangre periférica, reticulocitos. Si no se ti<strong>en</strong>e<br />
Coombs durante el embarazo o estos han sido negativos se proce<strong>de</strong> a tomar exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> hemo-<br />
clasificación y Coombs, si es positivo se <strong>de</strong>be tratar como <strong>en</strong> el párrafo 4. Si es negativo se <strong>de</strong>scarta<br />
la isoinmunización Rh.<br />
4. Si el Coombs es positivo <strong>en</strong> la madre o el recién nacido, pue<strong>de</strong> haber hemólisis severa por lo cual es<br />
necesario tomar todos los exám<strong>en</strong>es <strong>en</strong> sangre <strong>de</strong>l cordón, controlar más <strong>de</strong> cerca al paci<strong>en</strong>te y tomar<br />
bilirrubinas cada 4 horas. Si el increm<strong>en</strong>to es <strong>de</strong> 0,75 mg/Kg/hora <strong>en</strong> fototerapia int<strong>en</strong>sa, se <strong>de</strong>be con-<br />
si<strong>de</strong>rar la necesidad <strong>de</strong> exanguino. Cada caso <strong>de</strong>be individualizarse.<br />
Cuadro Nº 5: Hiperbilirrubinemia por isoinmunización Rh.<br />
BILIRRUBINA<br />
INDIRECTA<br />
mg /dL<br />
>5 mg y/o<br />
Hb < 12 mg<br />
SANGRE DEL<br />
CORDON<br />
CONSIDERE<br />
EXANGUINO<br />
< 24 HORAS<br />
5-9 FOTOTERAPIA<br />
10-14<br />
15-19<br />
CONSIDERE<br />
EXANGUINO<br />
24-48 HORAS<br />
C O N S I D E R E<br />
E X A N G U I N O<br />
FOTOTERAPIA<br />
48-72 HORAS<br />
> 72 HORAS<br />
F O T O T E R A P I A<br />
>20 C O N S I D E R E E X A N G U I N O T R A N S F U S I O N<br />
TIPOS DE TRATAMIENTO<br />
FENOBARBITAL<br />
Este medicam<strong>en</strong>to aum<strong>en</strong>ta la glucuroniltransferasa; sin embargo, los estudios <strong>en</strong> recién nacido y <strong>en</strong><br />
sus madres han <strong>de</strong>mostrado que es efectivo solam<strong>en</strong>te si se administran dos semanas antes <strong>de</strong>l<br />
nacimi<strong>en</strong>to para actuar sobre la ictericia <strong>en</strong> los primeros días <strong>de</strong> vida. No es útil administrado poco<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> nacer. El medicam<strong>en</strong>to es pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te aditivo, pue<strong>de</strong> sedar al recién nacido a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
otros efectos metabólicos difer<strong>en</strong>tes al metabolismo <strong>de</strong> la bilirrubinas; por esta razón el uso <strong>de</strong> este<br />
medicam<strong>en</strong>to sólo se administran <strong>en</strong> poblaciones <strong>de</strong> muy alto riesgo, por ejemplo <strong>en</strong> las islas griegas<br />
20
don<strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> kernícterus es muy alta por lo tanto se administra a las mujeres embarazadas, lo<br />
mismo ocurre <strong>en</strong> algunas zonas <strong>de</strong> Corea. El f<strong>en</strong>obarbital es útil también para difer<strong>en</strong>ciar<br />
glucuroniltransferasa tipo I y tipo II. El combinar el f<strong>en</strong>obarbital con fototerapia no ha <strong>de</strong>mostrado ninguna<br />
v<strong>en</strong>taja ya que no disminuye las bilirrubinas más rápidam<strong>en</strong>te que la fototerapia sola. (Bowman JB 1997 y<br />
Halamek LP 1997)<br />
OTROS MEDICAMENTOS<br />
Metaloporfirinas: Tanto la forma <strong>de</strong> estaño como <strong>de</strong> zinc, están <strong>en</strong> investigación para tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
hiperbilirrubinemia indirecta. También hay algunos estudios <strong>de</strong> administración oral <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes como el<br />
carbón o el Agar para disminuir la reabsorción <strong>de</strong> bilirrubina pero todavía no está indicado clínicam<strong>en</strong>te y<br />
probablem<strong>en</strong>te administrar leche cada dos horas sea igualm<strong>en</strong>te efectivo.<br />
FOTOTERAPIA<br />
CONSIDERACIONES PRACTICAS: Aunque los estudios clínicos no han aclarado mucho los interro-<br />
gantes <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la ictericia con fototerapia, hay algunos principios que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> seguir. Entre<br />
mayor int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> luz más rápido <strong>de</strong>sci<strong>en</strong><strong>de</strong>n las bilirrubinas. El tipo <strong>de</strong> espectro <strong>de</strong> la lámpara es im-<br />
portante; <strong>en</strong>tre más cerca a los 480 nm <strong>de</strong> longitud <strong>de</strong> onda mejor. Por último <strong>en</strong>tre más superficie corpo-<br />
ral expuesta a la luz, más rápidam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sci<strong>en</strong><strong>de</strong>n las bilirrubinas por lo cual el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be cambiarse<br />
<strong>de</strong> posición cada 3 horas para que su distribución <strong>en</strong> la piel t<strong>en</strong>ga máxima efectividad. Para po<strong>de</strong>r lograr<br />
los mejores resultados es importante garantizar la calidad <strong>de</strong> los focos <strong>de</strong> las lámparas (que estén todos<br />
<strong>en</strong>c<strong>en</strong>didos y que se remplac<strong>en</strong> con regularidad). No hay evi<strong>de</strong>ncia que <strong>de</strong>muestre mejores resultados<br />
con la fototerapia continua comparada con la intermit<strong>en</strong>te (cortas interrupciones para comer, bañarse,<br />
que lo t<strong>en</strong>ga la madre, etc). Es extraño que no se hayan hecho estudios con luz natural (sol o luz) ya que<br />
la medición <strong>de</strong> este factor da unas lecturas muy altas. Si se ti<strong>en</strong>e acceso a esta luz durante el día se <strong>de</strong>-<br />
be utilizar porque, aunque <strong>en</strong> forma anecdótica, <strong>en</strong> el hospital Simón Bolívar <strong>de</strong> Bogotá don<strong>de</strong> la unidad<br />
21<br />
quedaba bajo un solario, era espectacular la forma como <strong>de</strong>sci<strong>en</strong><strong>de</strong> la bilirrubina durante el día; es evi<strong>de</strong>nte<br />
que durante la noche se <strong>de</strong>be utilizar fototerapia.<br />
Cuadro Nº 6: Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los prematuros<br />
BILIRRUBINA<br />
INDIRECTA<br />
mg/dL<br />
3-10<br />
10-13<br />
14-15<br />
16-19<br />
RIESGO*<br />
ALTO Y<br />
BAJO<br />
ALTO<br />
BAJO<br />
ALTO<br />
BAJO<br />
ALTO<br />
BAJO<br />
20 C O N S I D E R E E X A N G U I N O T R A S F U S I O N<br />
> 2000 gr<br />
FOTOTERAPIA<br />
FOTOTERAPIA<br />
FOTOTERAPIA
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se utilizan las llamadas fototerapias por fibra óptica, que utilizan la luz <strong>de</strong> lámparas <strong>de</strong><br />
halóg<strong>en</strong>o que se trasmite a través <strong>de</strong> fibra óptica hacia una manta que se pue<strong>de</strong> colocar <strong>de</strong>bajo o alre<strong>de</strong>-<br />
dor <strong>de</strong>l recién nacido. Si se <strong>de</strong>sea int<strong>en</strong>sidad máxima se pue<strong>de</strong>n usar ambas formas, la manta y la lám-<br />
para para aum<strong>en</strong>tar la superficie expuesta.<br />
Indicaciones: En g<strong>en</strong>eral está indicada <strong>en</strong> todo recién nacido a término con bilirrubina indirecta mayor<br />
<strong>de</strong> 14 mg %; sin embargo cada caso <strong>de</strong>be tomarse <strong>en</strong> forma particular <strong>de</strong> acuerdo a los parámetros ante-<br />
riorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionados (cuadros Nº 4, 5 y 6).<br />
Elem<strong>en</strong>tos concomitantes: El aporte calórico <strong>de</strong>be ser a<strong>de</strong>cuado. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>be recordarse que las<br />
pérdidas ins<strong>en</strong>sibles se aum<strong>en</strong>tan con la fototerapia por lo cual los líquidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> por lo<br />
m<strong>en</strong>os 20 mL/Kg/día. Una vez el paci<strong>en</strong>te ha sido sometido a fototerapia, el color <strong>de</strong> la piel no pue<strong>de</strong><br />
utilizarse como índice <strong>de</strong> ictericia por el riesgo <strong>de</strong> subestimar la hiperbilirrubinemia.<br />
Complicaciones: No se conoce con exactitud la lesión sobre los ojos <strong>de</strong>l ser humano pero estudios<br />
<strong>en</strong> animales indican el daño que pue<strong>de</strong> existir con exposición continua por varios días. El uso <strong>de</strong>l sistema<br />
por fibra óptica no elimina la necesidad <strong>de</strong> cubrir los ojos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
1. Diarrea: Hay aum<strong>en</strong>to evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles <strong>de</strong> agua como también disminución <strong>de</strong> la<br />
consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la materia fecal, por lo tanto hay que aum<strong>en</strong>tar el aporte líquidos; el uso <strong>de</strong> fibra óptica<br />
ha <strong>de</strong>mostrado una m<strong>en</strong>or cantidad <strong>de</strong> pérdidas ins<strong>en</strong>sibles.<br />
2. Hipertermia: Hay claro aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la temperatura que <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta tanto para <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l<br />
recién nacido como para diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> infección.<br />
3. Eritema cutáneo: G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no es muy severo pero <strong>en</strong> algunos casos se <strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la foto-<br />
terapia.<br />
4. Letargia: Debe t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
5. Síndrome <strong>de</strong>l niño bronceado: Es bi<strong>en</strong> conocido este síndrome; clínicam<strong>en</strong>te se observa un color<br />
oscuro (bronce) <strong>de</strong>l suero, la piel y la orina. Los estudios han sugerido que se trata <strong>de</strong> una forma <strong>de</strong><br />
colestasis o su equival<strong>en</strong>te y por lo tanto la fototerapia está contraindicada <strong>en</strong> los niños con colestasis<br />
o con hiperbilirrubinemia directa.<br />
6. Dist<strong>en</strong>sión abdominal: Es importante como diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
7. Leve hipocalcemia: No ti<strong>en</strong>e importancia clínica.<br />
8. Disminución <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> plaquetas <strong>en</strong> forma leve: No requiere tratami<strong>en</strong>to.<br />
9. Defici<strong>en</strong>cia transitoria <strong>de</strong> disacaridasas: Es importante porque pue<strong>de</strong> producir diarrea y sería nece-<br />
sario diagnóstico difer<strong>en</strong>cial. No es infrecu<strong>en</strong>te que se catalogue como <strong>en</strong>terocolitis.<br />
10.Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la pigm<strong>en</strong>tación cutánea: Debe distinguirse <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong>l niño bronceado.<br />
11.Apneas por compresión ocular: Importante diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
EXANGUINOTRANFUSION Y PLASMAFERESIS<br />
Utilidad<br />
Exanguinotransfusión<br />
1. Prev<strong>en</strong>ir el cuadro <strong>de</strong> kernícterus, removi<strong>en</strong>do el exceso <strong>de</strong> bilirrubinas.<br />
2. Remover anticuerpos y glóbulos rojos s<strong>en</strong>sibilizados.<br />
22
3. Corregir la anemia con glóbulos rojos si la hemoglobina es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 12 gr %.<br />
4. Remover substancias tóxicas.<br />
Plasmaféresis<br />
Corregir la policitemia y la hiperviscosidad.<br />
Indicaciones <strong>de</strong> exanguino<br />
1. Hemoglobina < 12 gr % y/o bilirrubina mayor <strong>de</strong> 4 mg /dL <strong>en</strong> sangre <strong>de</strong> cordón por incompatibilidad Rh.<br />
2. Hidrops fetalis.<br />
3. Niveles consi<strong>de</strong>rados críticos para kernícterus o <strong>en</strong>cefalopatía bilirrubínica (ver cuadros Nº 3, 4 y 5).<br />
4. Sepsis con <strong>de</strong>presión medular severa (no <strong>de</strong>mostrado).<br />
5. Diátesis hemorrágica difícilm<strong>en</strong>te corregible (controvertible).<br />
Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino<br />
1. Si se espera el nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te isoinmunizado, no solam<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er sangre 0 Rh (-)<br />
compatible para la exanguino, sino glóbulos rojos también 0 Rh (-) para corregir la anemia; es útil<br />
hemoclasificar a conocidos <strong>de</strong> los padres para t<strong>en</strong>er un donante <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia. No se <strong>de</strong>be<br />
utilizar familiares cercanos para no s<strong>en</strong>sibilizar al recién nacido con posibles “donantes” futuros para<br />
su vida posterior.<br />
2. Si ya ha nacido el niño, la sangre para la exanguino o la transfusión <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser compatible con la <strong>de</strong>l<br />
niño.<br />
3. La sangre <strong>de</strong>be ser lo más fresca posible para evitar pérdida <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> coagulación, acumulación<br />
<strong>de</strong> potasio, disminución <strong>de</strong> las plaquetas y <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> los glóbulos rojos. En su <strong>de</strong>fecto, sangre<br />
reconstituida y lavada <strong>de</strong> acuerdo a técnicas mo<strong>de</strong>rnas, con el hematocrito <strong>en</strong> 52. Descartar cualquier<br />
sangre <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 7 días.<br />
4. Se calcula a 160 mL/Kg (doble <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong>) <strong>de</strong> sangre total o reconstituida.<br />
5. Al terminar se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar un balance positivo <strong>en</strong> los niños <strong>en</strong> los cuales no hay problema con la so-<br />
brecarga <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>, para tratar <strong>de</strong> corregir parcialm<strong>en</strong>te el déficit <strong>de</strong> hemoglobina por usar sangre<br />
<strong>de</strong> adulto. Si se ti<strong>en</strong>e la técnica, se <strong>de</strong>be utilizar una sangre con hematocrito corregido a 50-55 (extra-<br />
y<strong>en</strong>do el plasma sobrante o reconstituy<strong>en</strong>do con m<strong>en</strong>os plasma).<br />
NOTA: Si el Coombs directo es (-) y a<strong>de</strong>más no hay incompatibilidad <strong>de</strong> grupo, la exanguino o la transfusión se hace con el Rh <strong>de</strong>l<br />
niño; si hay incompatibilidad ABO la exanguino se hace con grupo 0 y el Rh <strong>de</strong>l niño.<br />
Técnica <strong>de</strong> exanguino<br />
1. Practique un lavado gástrico antes <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to, extray<strong>en</strong>do restos <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to.<br />
2. Debe susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse la vía oral, por lo cual se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrar líquidos <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to por vía pa-<br />
r<strong>en</strong>teral y se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er v<strong>en</strong>a permeable para cualquier emerg<strong>en</strong>cia.<br />
23
3. Coloque al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> incubadora abierta o <strong>en</strong> cualquier fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> calor, bi<strong>en</strong> sujeto.<br />
4. Coloque un monitor o <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto un fon<strong>en</strong>doscopio que <strong>de</strong>be permanecer fijo <strong>en</strong> el pecho <strong>de</strong>l pa-<br />
ci<strong>en</strong>te y siempre algui<strong>en</strong> lo <strong>de</strong>be escuchar. Por cada recambio se <strong>de</strong>be anotar la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca y<br />
respiratoria y cada 10 recambios la temperatura <strong>de</strong> piel.<br />
5. Utilice técnica estéril como <strong>en</strong> quirófano, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el lavado <strong>de</strong> manos hasta el lavado <strong>de</strong> la zona umbili-<br />
cal.<br />
6. Coloque un catéter v<strong>en</strong>oso. Es i<strong>de</strong>al usar catéteres para vasos umbilicales. Se <strong>de</strong>be hacer la exangui-<br />
no <strong>en</strong> los vasos umbilicales por lo cual solo <strong>de</strong>be introducirse máximo 5-7 cm <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tamaño<br />
<strong>de</strong>l recién nacido (ver tablas). Si se va a utilizar catéter v<strong>en</strong>oso alto, se requiere tomar radiografía para<br />
confirmar posición.<br />
7. Siempre marque con una seda el lugar hasta don<strong>de</strong> <strong>de</strong>be introducirse el catéter si este no vi<strong>en</strong>e nume-<br />
rado; al sacar el catéter v<strong>en</strong>oso haga presión para que no haya hemorragia. En casos dudosos <strong>de</strong>je<br />
jareta.<br />
NOTA: Es excepcional la incompatibilidad producida por una madre A o B con un niño B o A por ser principalm<strong>en</strong>te IgM las inmuno-<br />
globulinas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estos grupos sanguíneos y por lo tanto no pasan la barrera plac<strong>en</strong>taria pero, <strong>de</strong>bido a que algunos casos son<br />
posibles, se <strong>de</strong>be asumir incompatibilidad y usar sangre 0. TODO RECIEN NACIDO CON INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO AUN-<br />
QUE NO TENGA ISOINMUNIZACION, DEBE TRANSFUNDIRSE CON SANGRE 0 Y EL Rh DEL NIÑO DURANTE EL PRIMER<br />
MES DE VIDA PARA EVITAR HEMOLISIS DEBIDO A LA MAYOR ANTIGENICIDAD DE LA SANGRE DEL ADULTO.<br />
24<br />
8. Comi<strong>en</strong>ce la exanguino extray<strong>en</strong>do; el procedimi<strong>en</strong>to se hará <strong>de</strong> acuerdo a estándares ya establecidos<br />
y <strong>de</strong>be tomar un mínimo <strong>de</strong> 1½ horas. Cada volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> recambio no <strong>de</strong>be ser mayor <strong>de</strong>l 5-7 % <strong>de</strong> la<br />
volemia. En paci<strong>en</strong>tes críticos o muy prematuros el recambio pue<strong>de</strong> hacerse isovolumétrico, extray<strong>en</strong>do<br />
por la arteria al mismo tiempo que otra persona o una bomba introduce la misma cantidad o a la<br />
misma velocidad por la v<strong>en</strong>a.<br />
9. Si el catéter está <strong>en</strong> la <strong>en</strong>trada a la aurícula <strong>de</strong>recha, mida la presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral con un metro o<br />
regla mant<strong>en</strong>iéndola <strong>en</strong>tre 4-9 cm <strong>de</strong> H2O (<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong>l tórax, hasta la columna <strong>de</strong> líquido <strong>en</strong> el<br />
catéter) o con monitor <strong>de</strong> presión invasiva.<br />
10.No es necesario aplicar calcio porque son más los riesgos que los b<strong>en</strong>eficios; sin embargo asegúrese<br />
que el paci<strong>en</strong>te reciba posteriorm<strong>en</strong>te un aporte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> calcio por vía oral o par<strong>en</strong>teral.<br />
11.El catéter v<strong>en</strong>oso siempre se <strong>de</strong>be retirar excepto <strong>en</strong> los casos que se sospeche la necesidad <strong>de</strong> una<br />
nueva exanguino y <strong>en</strong> los casos que sea necesario medir PVC.<br />
12.Es obligatorio llevar un registro estricto <strong>de</strong> no sólo el procedimi<strong>en</strong>to sino <strong>de</strong> las complicaciones. Esta<br />
hoja <strong>de</strong>be anexarse a la historia clínica.<br />
Laboratorio<br />
1. En paci<strong>en</strong>tes sin riesgo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomarse antes <strong>de</strong> la exanguino: Hematocrito, hemoglobina, bilirrubinas<br />
(si es por incompatibilidad) y “glucostix” o glicemia.<br />
2. Post-exanguino inmediato <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomarse: Ht, Hb, bilirrubinas, glicemia y si es posible electrolitos y<br />
calcio.<br />
3. A las 2 horas post-exanguino <strong>de</strong>be tomarse “glucostix” o glicemia.<br />
4. A las 6 horas post-exanguino se <strong>de</strong>be tomar siempre control <strong>de</strong> bilirrubinas esperando un rebote que<br />
pue<strong>de</strong> ser hasta <strong>de</strong>l 60 % <strong>de</strong> las cifras pre-exanguino; 6-8 horas más tar<strong>de</strong> <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong><strong>de</strong>r a disminuir si<br />
el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> fototerapia int<strong>en</strong>sa y no continúa la hemólisis.
Seguimi<strong>en</strong>to<br />
El paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be permanecer monitorizado durante las primeras 3-4 horas buscando las complicacio-<br />
nes que se pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tar. Si su estado es satisfactorio, se le pue<strong>de</strong> iniciar la vía oral; si no es posible<br />
o ésta no es sufici<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>be continuar con un aporte <strong>de</strong> líquidos y glucosa por vía par<strong>en</strong>teral. TODO<br />
paci<strong>en</strong>te a qui<strong>en</strong> se le practicó exanguino <strong>de</strong>be recibir hierro profiláctico por lo m<strong>en</strong>os 3 meses.<br />
Complicaciones<br />
1. La mortalidad <strong>de</strong> la exanguino (la que ocurre durante el procedimi<strong>en</strong>to y las sigui<strong>en</strong>tes 6 horas) es <strong>de</strong>l<br />
1 % lo cual significa que no es un procedimi<strong>en</strong>to inocuo y por lo tanto su necesidad <strong>de</strong>be estar pl<strong>en</strong>a-<br />
m<strong>en</strong>te justificada, lo mismo que <strong>de</strong>be hacerse con gran cuidado el procedimi<strong>en</strong>to.<br />
2. La morbilidad pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:<br />
Vasculares: Embolización <strong>de</strong> aire, coágulos o trombos.<br />
Cardíacos: Arritmias, sobrecarga <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> y paro.<br />
Metabólicas: Hipocalcemia, hipoglicemia, hiponatremia y acidosis metabólica.<br />
Coagulación: Sobre-heparinización, trombocitop<strong>en</strong>ia.<br />
Infecciones: Sepsis, SIDA, hepatitis y paludismo.<br />
Otras: Enterocolitis, hipotermia, perforaciones, necrosis hepática, etc.<br />
PLASMAFERESIS<br />
Volum<strong>en</strong> para plasmaféresis<br />
VOLUMEN<br />
PARA = Volum<strong>en</strong> sanguíneo x (Ht observado - Ht <strong>de</strong>seado)<br />
RECAMBIO Ht observado<br />
Para plasmaféresis es mejor utilizar solución salina para reemplazo <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> plasma evitando la hi-<br />
perviscosidad y los otros riesgos <strong>de</strong> esta última.<br />
PARAMETROS PARA DAR DE ALTA EN HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
Un estudio reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mostró que para los niños que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad hemolítica el rebote es<br />
muy pequeño. La fototerapia se pue<strong>de</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r cuando va <strong>en</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so y ha llegado a 14-15 mg/dL.<br />
No es necesario observar al niño sin fototerapia. Si el recién nacido es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 3-4 días pue<strong>de</strong> ser ne-<br />
cesaria alguna forma <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to.<br />
1. Si el paci<strong>en</strong>te es prematuro se le pue<strong>de</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la fototerapia cuando se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so<br />
las cifras <strong>de</strong> bilirrubina, a niveles inferiores <strong>de</strong> los indicados para fototerapia <strong>en</strong> el cuadro Nº 5 y haya<br />
sido controlada la causa <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nante.<br />
2. Si el paci<strong>en</strong>te es a término sin factor hemolítico pue<strong>de</strong> darse <strong>de</strong> alta cuando las cifras <strong>de</strong> bilirrubina se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 14 mg %.<br />
3. Si se trata <strong>de</strong> una hiperbilirrubinemia con un factor hemolítico grave, se <strong>de</strong>be esperar que las bilirrubi-<br />
nas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 12 mg % sin fototerapia o con un rebote m<strong>en</strong>or <strong>de</strong>l 10<br />
25
% al quitar la fototerapia.<br />
COMPLICACIONES<br />
ENCEFALOPATIA TRANSITORIA<br />
La forma temprana <strong>de</strong> disfunción neurológica inducida por bilirrubina es transitoria y reversible. Esto lo<br />
sugier<strong>en</strong> los estudios clínicos que muestran letargia progresiva a medida que aum<strong>en</strong>tan los niveles <strong>en</strong><br />
sangre <strong>de</strong> bilirrubina y la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> este síntoma inmediatam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> exanguinotransfusión<br />
o se observa una disminución progresiva a medida que bajan los niveles <strong>en</strong> sangre <strong>de</strong> bilirrubina. Los<br />
estudios a largo plazo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>en</strong> el EEG vistos con la bilirrubina todavía no se<br />
conoc<strong>en</strong>.<br />
SECUELAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA<br />
Varios estudios no han <strong>en</strong>contrado asociación <strong>en</strong>tre niveles <strong>de</strong> bilirrubina y daño neurológico a largo<br />
plazo, mi<strong>en</strong>tras que otros han <strong>en</strong>contrado una correlación débil pero significativa. Es importante notar que<br />
se trata <strong>de</strong> recién nacidos a término sanos sin hemólisis; a<strong>de</strong>más muy pocos <strong>de</strong> estos niños ti<strong>en</strong><strong>en</strong> nive-<br />
les que se consi<strong>de</strong>ran a riesgo <strong>de</strong> kernícterus (> 25 mg/dL) a pesar <strong>de</strong> esto hay t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> ser<br />
m<strong>en</strong>os agresivos con los niveles altos <strong>de</strong>l bilirrubina si no hay hemólisis. Un sólo valor no <strong>de</strong>be indicar la<br />
26<br />
necesidad <strong>de</strong> exanguinotransfusión, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar niveles seriados para ver la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia y confirmar el<br />
valor evitando así errores <strong>de</strong> laboratorio.<br />
KERNICTERUS VERSUS ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA<br />
El kernícterus se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> recién nacidos con hiperbilirrubinemia alta. Se asocia más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
con bilirrubinas por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 20 mg %. Se caracteriza por pigm<strong>en</strong>tación amarilla <strong>de</strong> los ganglios<br />
basales y <strong>de</strong>l hipotálamo. No <strong>de</strong>be confundirse con la <strong>en</strong>cefalopatía bilirrubínica que se trata <strong>de</strong> una impregnación<br />
<strong>de</strong>l cerebro con niveles bajos <strong>de</strong> bilirrubinas <strong>en</strong> prematuros con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s graves que los<br />
hace muy susceptibles a esta impregnación. En esta última patología se observan cambios esponjosos<br />
<strong>en</strong> las células cerebrales pero clínicam<strong>en</strong>te no da casi síntomas, aunque sí retraso m<strong>en</strong>tal a largo plazo.<br />
Síntomas <strong>de</strong> kernícterus<br />
Estadios <strong>en</strong> kernícterus: Fase uno: pobre succión, hipotonía y <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>sorio. Fase dos: fie-<br />
bre e hipertonía que pue<strong>de</strong> progresar a opistótonos con espasticidad g<strong>en</strong>eralizada y respiración irregular.<br />
Fase tres: disminuye la hipertonía, aparece un llanto agudo, anormalida<strong>de</strong>s visuales y auditivos, pobres<br />
succión y atetosis. Las formas m<strong>en</strong>os severas pue<strong>de</strong>n sobrevivir <strong>de</strong>jando un cuadro <strong>de</strong> daño neurológico<br />
severo. En estos casos hay una mejoría transitoria al final <strong>de</strong> la primera semana, dando falsas esperan-<br />
zas <strong>de</strong> mejoría. Aún los paci<strong>en</strong>tes sin síntomas <strong>en</strong> el período neonatal <strong>de</strong>sarrollan algún daño neurológi-<br />
co posterior.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> kernícterus<br />
Las imág<strong>en</strong>es diagnósticas <strong>de</strong> la parte c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l cerebro y <strong>de</strong> los ganglios basales ya se pue<strong>de</strong>n rea-<br />
lizar <strong>en</strong> el período neonatal y pue<strong>de</strong>n ayudar a localizar y caracterizar lesiones sospechosas <strong>de</strong> kernícte-<br />
rus. Debido a que la parálisis cerebral coreoatetósica o distónica pue<strong>de</strong> haber sido producida por factores<br />
difer<strong>en</strong>tes a la hiperbilirrubinemia, las térmicas <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> diagnósticas <strong>de</strong>l SNC actualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>b<strong>en</strong> con-<br />
si<strong>de</strong>rarse como coadyuvantes y no como diagnóstico patocnomónico <strong>de</strong> kernícterus.<br />
Encefalopatía bilirrubínica<br />
La información sobre este cuadro clínico es muy variable y todavía no se sabe sufici<strong>en</strong>te para cambiar<br />
el <strong>manejo</strong> que se ha hecho por mucho tiempo (ver cuadro Nº 4), aunque se han echo estudios muy bi<strong>en</strong><br />
diseñados como el <strong>de</strong> Van <strong>de</strong> Bor y col., Newman TB y Meisels MJ. que nos refuerzan el principio <strong>de</strong>
esperar más trabajos.<br />
HIDROPS FETALIS<br />
Se <strong>de</strong>nomina hidrops fetalis cuando el recién nacido al nacer pres<strong>en</strong>ta grados variables <strong>de</strong>: e<strong>de</strong>ma<br />
g<strong>en</strong>eralizado, pali<strong>de</strong>z, ascitis, efusiones pleurales, petequias, taquicardia, ruidos cardíacos débiles y mar-<br />
cada hepatoespl<strong>en</strong>omegalia. Son frecu<strong>en</strong>tes los mortinatos y la muerte a las pocas horas <strong>de</strong> nacer.<br />
SINTOMAS DE HIDROPS FETALIS<br />
Ascitis<br />
Disminución <strong>de</strong> la presión oncótica<br />
E<strong>de</strong>ma g<strong>en</strong>eralizado<br />
Efusiones pleurales<br />
Hemorragias<br />
Hepatoespl<strong>en</strong>omegalia<br />
Hipoalbuminemia<br />
Hipoglicemia<br />
Mortinatos<br />
Pali<strong>de</strong>z<br />
Petequias<br />
Ruidos cardíacos débiles<br />
Taquicardia<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
PATOFISIOLOGIA DEL HIDROPS FETALIS: Ocurre hidrops fetalis cuando la rata <strong>de</strong> producción <strong>de</strong><br />
líquido intersticial mediante ultrafiltración capilar exce<strong>de</strong> la rata <strong>de</strong> regreso <strong>de</strong> este líquido intersticial a la<br />
circulación vía vasos linfáticos. Las difer<strong>en</strong>cias que exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> seres <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo hac<strong>en</strong> al feto muy sus-<br />
ceptible a la acumulación <strong>de</strong> líquido intersticial. Las difer<strong>en</strong>cias incluy<strong>en</strong> alta permeabilidad capilar, espa-<br />
cio intersticial más complaci<strong>en</strong>te y mayor influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la presión v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> el retorno linfático. El balance<br />
<strong>en</strong>tre producción y regreso se alteran frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te cuando la función cardiocirculatoria está impedida<br />
y el organismo trata <strong>de</strong> preservar la <strong>en</strong>trega sistémica <strong>de</strong> sustratos metabólicos.<br />
Aunque anteriorm<strong>en</strong>te se consi<strong>de</strong>raba que todos estos recién nacidos eran hipervolémicos y <strong>en</strong> insufi-<br />
ci<strong>en</strong>cia cardíaca, esto no se ha corroborado y la elevación <strong>de</strong> presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral es <strong>de</strong>bida más a<br />
hipert<strong>en</strong>sión portal por dist<strong>en</strong>sión abdominal y asfixia. La disminución <strong>de</strong> la presión oncótica tan severa<br />
es <strong>de</strong>bida a hipoalbuminemia por síntesis hepática disminuida. Las hemorragias son <strong>de</strong>bidas <strong>en</strong> parte a<br />
la trombocitop<strong>en</strong>ia asociada, daño capilar por hipoxia y a disminución <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> coagulación por<br />
síntesis hepática ina<strong>de</strong>cuada. La hipoglicemia es un hallazgo frecu<strong>en</strong>te aunque su causa no es muy cla-<br />
ra; al parecer el <strong>manejo</strong> y la producción <strong>de</strong> insulina está alterada.<br />
ETIOLOGIA: Aunque antiguam<strong>en</strong>te era mucho más frecu<strong>en</strong>te el hidrops fetalis por isoinmunización<br />
severa, la prev<strong>en</strong>ción con gamaglobulina anti-D ha invertido dramáticam<strong>en</strong>te la etiología.<br />
Hidrops fetalis inmune: El recién nacido se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra severam<strong>en</strong>te isoinmunizado, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te por<br />
Rh aunque también se han reportado casos por isoinmunización ABO, grupos m<strong>en</strong>ores y subgrupos.<br />
Hidrops fetalis no inmune: Incluimos esta patología aquí porque in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la causa el mane-<br />
jo es semejante comparado con la forma causada por isoinmunización Rh.<br />
27
2<br />
Se han <strong>de</strong>scrito 64 causas <strong>de</strong> hidrops fetalis. El diagnóstico i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be hacer intrauterina-<br />
m<strong>en</strong>te. Si se ti<strong>en</strong>e el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilización Rh el diagnóstico es más fácil; <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong><br />
la forma no inmune el diagnóstico preciso es mucho más difícil pero <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tarse por lo m<strong>en</strong>os hacia<br />
grupos <strong>de</strong> etiología para <strong>de</strong>terminar si es posible alguna interv<strong>en</strong>ción que mejore el pronóstico.<br />
Anormalida<strong>de</strong>s cardíacas asociadas al hidrops fetalis: Es la causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la actualidad, se<br />
asocian hasta <strong>en</strong> un 26% <strong>de</strong> los casos a anormalida<strong>de</strong>s cardiovasculares que incluy<strong>en</strong> no solam<strong>en</strong>te<br />
problemas estructurales sino también arritmias, falla cardíaca, tumores, miocarditis, infarto miocárdico,<br />
etc., si<strong>en</strong>do la más frecu<strong>en</strong>te la taquiarridmia que a<strong>de</strong>más es una <strong>de</strong> las patologías que mejor se pue<strong>de</strong><br />
tratar in útero.<br />
Causas infecciosas <strong>de</strong> hidrops fetalis: Se asocia a una variedad <strong>de</strong> infecciones <strong>en</strong> las que se incluye la<br />
más frecu<strong>en</strong>te parvovirus B19, citomegalovirus, herpes simples, toxoplasmosis y sífilis. Los mecanismos<br />
<strong>de</strong> producción incluy<strong>en</strong> infección <strong>de</strong>l músculo cardíaco lo cual lleva a miocarditis y falla cardíaca, anemia<br />
severa por <strong>de</strong>presión medular que lleva también a falla cardíaca, <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> los prog<strong>en</strong>itores eritroi-<br />
<strong>de</strong>s especialm<strong>en</strong>te por parvovirus B19, daño hepático, anoxia tisular, daño <strong>en</strong>dotelial y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
permeabilidad capilar. En el caso <strong>de</strong> la sífilis a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> hidrops fetalis se observan los<br />
signos y síntomas típicos <strong>de</strong> la sífilis.<br />
28<br />
Causas hematológicas: Se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> aproximadam<strong>en</strong>te 10-27% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> hidrops no inmune.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los casos la anemia lleva a falla cardíaca, e<strong>de</strong>ma, ascitis y anasarca. La etiología <strong>de</strong><br />
la anemia se pue<strong>de</strong> dividir <strong>en</strong> dos: pérdidas excesivas <strong>de</strong> eritrocito por hemólisis o hemorragia o disminución<br />
<strong>de</strong> la producción. En el primer caso a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilización Rh se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra alfa-talasemia y<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> G6P-Dehidrog<strong>en</strong>asa. En el segundo caso síndromes <strong>de</strong> reemplazo medular y hepático,<br />
leucemia congénita, infección y otros.<br />
Rol <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>ética: A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las causas antes m<strong>en</strong>cionadas exist<strong>en</strong> una variedad <strong>de</strong> síndromes ge-<br />
néticos que incluy<strong>en</strong> anormalida<strong>de</strong>s cromosómicas, asociaciones a otros síndromes g<strong>en</strong>éticos, errores<br />
innatos <strong>de</strong>l metabolismo, <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos fetales y los ya m<strong>en</strong>cionados <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes<br />
hematológicos. Es importante hacer estos diagnósticos para consejaría g<strong>en</strong>ética.<br />
MANEJO Y TRATAMIENTO<br />
La posibilidad <strong>de</strong> sobrevida <strong>de</strong> un feto con hidrops fetalis pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> la efectividad <strong>en</strong> la re-<br />
animación <strong>en</strong> sala <strong>de</strong> partos. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hidrops fetalis frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te interfiere con la habilidad <strong>de</strong>l<br />
recién nacido para hacer la transición <strong>en</strong>tre vida intrauterina y extrauterina resultando <strong>en</strong> asfixia y/o muer-<br />
te <strong>en</strong> una importante proporción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. Aunque el recién nacido int<strong>en</strong>te iniciar la respiración o<br />
llanto, este esfuerzo es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te inefectivo o insufici<strong>en</strong>te para v<strong>en</strong>cer la resist<strong>en</strong>cia que permita un<br />
bu<strong>en</strong> intercambio gaseoso; si no se administrada ayuda <strong>en</strong> este procedimi<strong>en</strong>to se establece hipoxia, aci-<br />
dosis, ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO<br />
y vasoconstricción pulmonar. Con alguna frecu<strong>en</strong>cia se asocia anemia, lo cual<br />
empeora <strong>de</strong> forma severa el problema.<br />
Para un a<strong>de</strong>cuado <strong>manejo</strong> <strong>en</strong> la sala <strong>de</strong> partos es indisp<strong>en</strong>sable conocer la posibilidad <strong>de</strong> que se trate<br />
<strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te con hidrops fetalis para t<strong>en</strong>er el equipo a<strong>de</strong>cuado y el personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado, ya que con<br />
frecu<strong>en</strong>cia el número <strong>de</strong> personas que se requiere es mucho mayor.<br />
Tareas <strong>de</strong>l personal <strong>en</strong> sala <strong>de</strong> partos<br />
1. Establecer rápidam<strong>en</strong>te una oxig<strong>en</strong>ación a<strong>de</strong>cuada con oxíg<strong>en</strong>o y/o v<strong>en</strong>tilación asistida para garantizar<br />
v<strong>en</strong>tilación y oxig<strong>en</strong>ación. Se <strong>de</strong>be asegurar una bu<strong>en</strong>a temperatura y si ti<strong>en</strong>e mucha ascitis o <strong>de</strong>rra-<br />
me pleural <strong>de</strong>be extraerse para garantizar bu<strong>en</strong>a v<strong>en</strong>tilación.<br />
2. Circulación: Evaluación <strong>de</strong> la función cardíaca, perfusión y masaje cardíaco si es necesario. Parac<strong>en</strong>-<br />
tesis y/o torac<strong>en</strong>tesis.
3. Catéteres: Colocación <strong>de</strong> un catéter umbilical, i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>oso y arterial para administrar medica-<br />
m<strong>en</strong>tos, glóbulos rojos empaquetados, exanguino parcial, medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> reanimación, para moni-<br />
toría <strong>de</strong> presión arterial y PVC y otros.<br />
4. Se <strong>de</strong>be corregir la acidosis con bicarbonato <strong>de</strong> acuerdo a gases arteriales frecu<strong>en</strong>tes y garantizar un<br />
aporte <strong>de</strong> glucosa por la frecu<strong>en</strong>te hipoglicemia <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Es frecu<strong>en</strong>te la necesidad <strong>de</strong> car-<br />
diotónicos como la dopamina.<br />
5. Equipo: Colocación <strong>de</strong> monitores <strong>de</strong> signos vitales, saturación, presión arterial, presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral,<br />
conexión <strong>de</strong> transductores, etc.<br />
6. Si la presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra muy alta, se pue<strong>de</strong>n extraer unos 10 mL <strong>de</strong> sangre mante-<br />
ni<strong>en</strong>do el valor negativo mi<strong>en</strong>tras se hace la exanguino parcial con glóbulos rojos; si está baja la pre-<br />
sión arterial pue<strong>de</strong>n transfundirse glóbulos rojos empaquetados que <strong>de</strong>bieron reservarse previam<strong>en</strong>te.<br />
7. Se <strong>de</strong>be practicar exanguino tan pronto el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre estable, con glóbulos rojos empaque-<br />
tados 1-1½ el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con extracciones <strong>de</strong> 10-15 mL por vez, l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te por el precario<br />
estado cardiovascular <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
29<br />
8. Después <strong>de</strong> la exanguino <strong>de</strong>be monitorizarse cuidadosam<strong>en</strong>te el estado cardiovascular incluy<strong>en</strong>do<br />
gases frecu<strong>en</strong>tes y “glucostix” o glucometría.<br />
9. Los niveles <strong>de</strong> bilirrubina indirecta <strong>de</strong>b<strong>en</strong> medirse cada 4-8 horas <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes días y practicar<br />
exanguino si sub<strong>en</strong> las bilirrubinas; la exanguino <strong>de</strong>be hacerse con sangre fresca total para incluir<br />
plasma y albúmina.<br />
10.Los trastornos <strong>de</strong> coagulación son frecu<strong>en</strong>tes, por lo cual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> monitorizarse plaquetas y coagula-<br />
ción frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te y administrar plaquetas o plasma según necesidad.<br />
11.La hipoproteinemia es severa y requiere plasma o albúmina humana frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te pero <strong>de</strong>be<br />
hacerse con cuidado por la labilidad cardiovascular <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 72 horas<br />
<strong>de</strong> vida. Si es necesario <strong>de</strong>be continuarse con cardiotónicos.<br />
12.Reportes: Deb<strong>en</strong> <strong>de</strong>scribirse <strong>en</strong> <strong>de</strong>talle todos los parámetros <strong>de</strong> reanimación, prucedimi<strong>en</strong>tos, compli-<br />
caciones y <strong>de</strong>más datos pertin<strong>en</strong>tes.<br />
13.Circulante: Una persona <strong>de</strong>be responsabilizarse por las muestras <strong>de</strong> laboratorio.<br />
PRONOSTICO<br />
Desafortunadam<strong>en</strong>te la mortalidad es muy alta, pero es evi<strong>de</strong>nte que un tratami<strong>en</strong>to agresivo es la<br />
única solución para mejorar las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> estos recién nacidos.<br />
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA<br />
La hiperbilirrubinemia directa es indicativa <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto o insufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la secreción o <strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong><br />
bilis o ambos y siempre es patológica. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algún grado <strong>de</strong> bilirrubina indirecta repres<strong>en</strong>ta<br />
hemólisis leve, <strong>de</strong>fecto <strong>en</strong> la toma <strong>de</strong> la bilirrubina indirecta y excreción o hidrólisis <strong>de</strong> bilirrubina conjuga-<br />
da. En algunas ocasiones se le <strong>de</strong>nomina colestasis al conjunto <strong>de</strong> patologías que elevan la bilirrubina<br />
directa. La elevación <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> bilirrubina implica un <strong>de</strong>fecto <strong>en</strong> el transporte hepatocelular, <strong>en</strong> la<br />
excreción <strong>de</strong> la bilis o anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l ducto biliar su función o su estructura.<br />
LISTA DE CAUSAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O MIXTA
DESORDENES HEPATOCELULARES<br />
1. Hepatitis primaria<br />
a. Hepatitis <strong>de</strong> células gigantes, etc.<br />
b. Hepatitis causa por ag<strong>en</strong>tes infecciosos<br />
(1) Hepatitis B<br />
(2) Infecciones bacterianas: (suele ser combinada)<br />
(3) TORCH<br />
(4) Sepsis<br />
(5) Sífilis congénita<br />
(6) Virus Coxsackie<br />
(7) Enterovirus 14 y 19<br />
(8) Varicela zóster<br />
(9) Listeria<br />
(10)Bacilos tuberculoi<strong>de</strong>s<br />
2. Hepatitis «tóxica»<br />
a. Formas sistémicas<br />
(1) E. coli (<strong>en</strong>dotoxnas)<br />
(2) Neumococos<br />
(3) Proteus sp.<br />
(4) Salmonella sp.<br />
(5) Diarrea idiopática<br />
b. Obstrucción intestinal<br />
c. Alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral (más <strong>de</strong> 2 semanas)<br />
d. Necrosis isquémica<br />
e. Síndrome <strong>de</strong>l niño bronceado<br />
3. Problemas hematológicos<br />
a. Enfermedad hemolítica severa<br />
b. Porficia eritropoyética congénita<br />
4. Problemas metabólicos<br />
a. Defici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alfa-1-antitripsina (10-20%)<br />
b. Galactosemia<br />
c. Tirosinemia<br />
30
d. Hipermetioninemia, etc.<br />
f. Enfermedad <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o tipo IV<br />
g. Enfermedad <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> lípidos<br />
(1) Niemann-Pick<br />
(2) Gaucher<br />
(3) Wolman<br />
h. Síndrome <strong>de</strong> Zellweger (síndrome cerebro-hepato-r<strong>en</strong>al, autosónico recesivo)<br />
i. Trisomía 18<br />
j. Colestasis familiar idiopática (Enfermedad <strong>de</strong> Byler)<br />
k. Hemocromatosis<br />
l. Hipopituitarismo idiopático<br />
DAÑO DUCTAL EN LA EXCRECION DE BILRRUBINA<br />
1. Atresia <strong>de</strong> vías biliares extrahepática<br />
a. Aislada<br />
b. Trisomía 18<br />
c. Síndrome <strong>de</strong> polispl<strong>en</strong>ia-eterotaxia<br />
2. Atresia <strong>de</strong> vías biliares intrahepática<br />
3. Síndrome <strong>de</strong> Alagille (displasia arteriohepática, autosómico dominante)<br />
4. Atresia <strong>de</strong> vías biliares intrahepática asociado a linfe<strong>de</strong>ma<br />
5. Quiste <strong>de</strong>l colédoco o vías biliares y est<strong>en</strong>osis extrahepática<br />
6. Síndrome <strong>de</strong> bilis espesa (tapón <strong>de</strong> bilis)<br />
7. Fibrosis quística<br />
8. Tumores hepáticos y <strong>de</strong> vías biliares<br />
9. Linfa<strong>de</strong>nopatías periductales<br />
10.Coledocolitiasis<br />
11.Fibrosis hepática congénita (autosómico recesivo)<br />
La suma <strong>de</strong> hepatitis idiopática y atresia <strong>de</strong> vías biliares sumadas repres<strong>en</strong>tan 60-80% <strong>de</strong> las patolo-<br />
gías <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia directa <strong>en</strong> el período neonatal.<br />
Hepatitis neonatal idiopática se <strong>de</strong>fine como hiperbilirrubinemia directa prolongada sin estigmas <strong>de</strong> <strong>en</strong>-<br />
fermedad viral g<strong>en</strong>eralizada, evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> un ag<strong>en</strong>te infeccioso o <strong>de</strong> una anormalidad específica metabó-<br />
lica.<br />
Atresia <strong>de</strong> vías biliares se <strong>de</strong>fine como una condición <strong>en</strong> la cual hay una apar<strong>en</strong>te obliteración luminal<br />
31
o una apar<strong>en</strong>te aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> segm<strong>en</strong>tos o <strong>de</strong> la totalidad <strong>de</strong>l sistema biliar extrahepático.<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> estas dos <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> ser muy difícil <strong>en</strong> la parte temprana <strong>de</strong> la <strong>en</strong>-<br />
fermedad. Sin embargo es indisp<strong>en</strong>sable hacer el diagnóstico, ya que la atresia <strong>de</strong> vías biliares requiere<br />
cirugía. Si esta última no se opera, invariablem<strong>en</strong>te lleva a la muerte por cirrosis <strong>en</strong> los tres primeros<br />
años <strong>de</strong> vida. El pronóstico <strong>de</strong> la hepatitis neonatal idiopática es muy variable y no pue<strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cirse por<br />
hallazgo <strong>de</strong> laboratorio. La forma familiar ti<strong>en</strong>e mal pronóstico don<strong>de</strong> sólo el 30% logra recobrarse. Los<br />
casos esporádicos logran recobrarse <strong>en</strong> 65-83% <strong>de</strong> acuerdo a la serie. Las causas tanto <strong>de</strong> la hepatitis<br />
como <strong>de</strong> la atresia permanec<strong>en</strong> <strong>de</strong>sconocidas. Se consi<strong>de</strong>ran patologías adquiridas iniciadas por una<br />
noxa común. En apoyo <strong>de</strong> esta teoría está la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> esta patología <strong>en</strong> mortinatos y la rara asocia-<br />
ción con otras malformaciones. Observaciones clínicas y patológicas por largos períodos <strong>de</strong> tiempo indi-<br />
can que algunos paci<strong>en</strong>tes que han cumplido todos los criterios para hepatitis neonatal idiopática, inclu-<br />
y<strong>en</strong>do evi<strong>de</strong>ncia quirúrgica <strong>de</strong> conductos biliares permeables, posteriorm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollan una clásica<br />
atresia <strong>de</strong> vías biliares extrahepática. Probablem<strong>en</strong>te el daño ocurre in útero o <strong>en</strong> el período perinatal,<br />
pero la manifestación clínica se <strong>de</strong>mora algún tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to. El rotavirus tipo 3 se ha<br />
32<br />
implicado <strong>en</strong> tanto la hepatitis como la atresia <strong>de</strong> vías biliares, a<strong>de</strong>más patologías muy semejantes a la<br />
forma humana <strong>de</strong> atresia <strong>de</strong> vías biliares se induce <strong>en</strong> ratas mediante la infección con rotavirus tipo 3. La<br />
forma recurr<strong>en</strong>te <strong>en</strong> familias implica un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n metabólico <strong>de</strong> base. La mayoría <strong>de</strong> los casos tanto <strong>de</strong><br />
hepatitis neonatal como <strong>de</strong> atresia <strong>de</strong> vías biliares ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma esporádica sólo; se ha <strong>de</strong>scrito la<br />
hepatitis con inci<strong>de</strong>ncia familiar <strong>en</strong> el 10-15% los casos. No se han <strong>de</strong>scrito casos familiares <strong>de</strong> atresia <strong>de</strong><br />
vías biliares.<br />
DIAGNOSTICO Y MANEJO<br />
En este punto es importante hacer el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong>tre hepatitis y atresia <strong>de</strong> vías biliares.<br />
Aunque los datos clínicos no son concluy<strong>en</strong>tes, pue<strong>de</strong>n ayudar a excluir este diagnóstico (ver cuadro Nº<br />
7). En la mayoría <strong>de</strong> los casos el síntoma único es ictericia inclusive <strong>en</strong> algunos casos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimi<strong>en</strong>-<br />
to con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la bilirrubina directa. En la mayoría <strong>de</strong> los casos se hace apar<strong>en</strong>te la bilirrubina <strong>en</strong>tre<br />
la segunda y sexta semana vida; no es raro que las manchas que hace la orina con bilirrubina directa <strong>en</strong><br />
los pañales les lláme la at<strong>en</strong>ción a los padres.<br />
La colestasis <strong>en</strong> el recién nacido es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o muy complicado <strong>de</strong> manejar ya que las causas son<br />
múltiples; a<strong>de</strong>más, el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial es muy difícil y muy importante porque el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la causa <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nante y estas difer<strong>en</strong>cias requier<strong>en</strong>, <strong>en</strong> múltiples ocasiones, <strong>de</strong> herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong><br />
laboratorio costosas, invasivas y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te difíciles <strong>de</strong> conseguir.<br />
1. El primer paso es hacer el diagnóstico <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia directa; esto se logra mi-<br />
di<strong>en</strong>do bilirrubinas <strong>en</strong> sangre siempre que la hiperbilirrubinemia indirecta se prolongu<strong>en</strong> anormalm<strong>en</strong>te<br />
para <strong>de</strong>tectar bilirrubina directa. A<strong>de</strong>más, cuando aparezcan otros síntomas como color verdoso <strong>de</strong> la<br />
piel, hepatomegalia, coluria y aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la materia fecal.<br />
Cuadro Nº 7: Difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre hepatitis y atresia <strong>de</strong> vías biliares<br />
PARAMETROS<br />
ACOLIA<br />
ATRESIA<br />
DE VIAS BILIARES<br />
SIEMPRE PRESENTE<br />
HEPATITIS<br />
VARIABLE<br />
APARICION DE LA ACOLIA<br />
(PROMEDIO) 16 DIAS 30 DIAS<br />
SEXO MASCULINO 45 % 66 %<br />
PESO BAJO 17 % 32 %<br />
APARICION DE LA ICTERICIA
(PROMEDIO) 11 DIAS 23 DIAS<br />
HIGADO DURO 87 % 53 %<br />
PRESENCIA DE ANOMALIAS<br />
CONGENITAS 17 % 32 %<br />
2. Debido a las dificulta<strong>de</strong>s antes m<strong>en</strong>cionadas, si hay un antece<strong>de</strong>nte muy obvio que pueda producir<br />
este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> colestasis como sepsis o alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral prolongada (más <strong>de</strong> 2 semanas),<br />
se pue<strong>de</strong>n tomar pruebas comunes <strong>de</strong> función hepática (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alkali-<br />
na) y esperar a que la causa se controle, tratar la infección o susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral si<br />
esto es posible. Estos procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> revertir el proceso colestático con t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a la mejoría<br />
33<br />
(aunque ésta pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>morarse un tiempo prolongado) lo que comprobaría el diagnóstico. Un bu<strong>en</strong><br />
seguimi<strong>en</strong>to es imperativo para un bu<strong>en</strong> resultado. Si la mejoría no es satisfactoria y el paci<strong>en</strong>te ha recibido<br />
múltiples transfusiones pue<strong>de</strong> ser necesario <strong>de</strong>scartar una hepatitis B o C, tomando antíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong><br />
superficie e i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> tomarse todo el perfil antigénico para la hepatitis B.<br />
3. Si la causa <strong>de</strong> colestasis no es obvia (otros ejemplos pue<strong>de</strong>n ser las infecciones intrauterinas evi<strong>de</strong>n-<br />
tes, la sífilis, etc.) cada paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be ser valorado buscando antece<strong>de</strong>ntes que expliqu<strong>en</strong> el cuadro<br />
<strong>de</strong> colestasis. En este punto es importante hacer el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong>tre hepatitis y atresia <strong>de</strong><br />
vías biliares. Aunque los datos clínicos no son concluy<strong>en</strong>tes, pue<strong>de</strong>n ayudar a excluir este diagnóstico<br />
(ver cuadro Nº 7).<br />
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA<br />
1. Bilirrubina total y directa, proteínas séricas y electroforesis <strong>de</strong> proteínas.<br />
2. SGOT (AST), SGPT (ALT), fosatasa alkalina (5 nucleotidasa si los niveles <strong>de</strong> fosfatasa alkalina están<br />
elevados), y gama glutamil-transpeptidasa (GGTP).<br />
3. Colesterol<br />
4. Conc<strong>en</strong>tración urinaria y sérica <strong>de</strong> ácidos biliares si están disponibles.<br />
5. Alfa 1 antitripsina.<br />
6. Tecnecio 99m ácidos iminodiacético ( 99 m Tc-IDA)<br />
7. Alfa-fetoproteína<br />
EXAMENES HEMATOLOGICOS<br />
1. Cuadro hemático completo, frotis <strong>de</strong> sangre periférica y recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> reticulocitos.<br />
2. Coombs directo y G6P-Dehidrog<strong>en</strong>asa eritrocítica.<br />
3. Recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> plaquetas<br />
4. PT y PTT<br />
EXAMENES PARA ENFERMEDADES INFECCIOSAS<br />
1. IgM total <strong>en</strong> sangre cordón (poco útil)
2. VDRL, FTA-ABS, títulos <strong>de</strong> rubeola, citomegalovirus, herpes y toxoplasmosis.<br />
3. Antíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong> superficie para hepatitis B <strong>en</strong> la madre y el niño.<br />
4. Cultivo <strong>de</strong> virus <strong>en</strong> nariz, faringe, sangre, materia fecal, orina y LCR.<br />
EXAMENES DE ORINA<br />
1. Parcial <strong>de</strong> orina incluy<strong>en</strong>do proteínas y sustancias reductoras.<br />
2. Cultivo <strong>de</strong> orina.<br />
3. Bilirrubina y urobilinóg<strong>en</strong>o.<br />
4. Escrining <strong>de</strong> aminoácidos.<br />
BIOPSIA HEPATICA<br />
1. Microscopía <strong>de</strong> luz<br />
2. Estudios específicos incluy<strong>en</strong>do <strong>en</strong>zimas, microscopía electrónica y cultivo <strong>de</strong> virus.<br />
4. En los casos dudosos es necesario practicar un estudio más <strong>de</strong>tallado. La ecografía <strong>de</strong>be practicarse<br />
sobre todo si se sospecha quiste <strong>de</strong>l colédoco o coledocolitiasis, pero <strong>de</strong> resto su utilidad es muy limi-<br />
tada. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> vesícula no excluye parologías obstructivas. Existe una larga lista <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> laboratorio que se pue<strong>de</strong>n practicar; un grupo <strong>en</strong>caminado a <strong>de</strong>scartar causas <strong>de</strong> colestasis y otro<br />
grupo para tratar <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciar <strong>en</strong>tre hepatitis y atresia <strong>de</strong> vías biliares. En este último grupo vale la<br />
p<strong>en</strong>a m<strong>en</strong>cionar el que se hace con 99m Tc-IDA que pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> utilidad. Este compuesto efici<strong>en</strong>te-<br />
m<strong>en</strong>te se excreta por el hepatocito y a través <strong>de</strong> la bilis al intestino. Si existe obstrucción completa no<br />
se <strong>de</strong>tecta este elem<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el intestino. El pretratami<strong>en</strong>to con f<strong>en</strong>obarbital por 7 días antes <strong>de</strong> hacer<br />
la prueba promueve la excreción <strong>de</strong>l isótopos por el recién nacido con severa colestasis intra hepática<br />
y reduce la posibilidad <strong>de</strong> error diagnóstico con obstrucción extrahepática. La dosis <strong>de</strong>l f<strong>en</strong>obarbital es<br />
5 mg/Kg/día. Se <strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la vía oral 1 hora antes y 2 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la inyección <strong>de</strong>l radio-<br />
marcador. La combinación con colecintografía (<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> color a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l conteo <strong>de</strong> radioactivi-<br />
dad <strong>en</strong> el líquido duo<strong>de</strong>nal) aum<strong>en</strong>ta la s<strong>en</strong>sibilidad y especificidad <strong>de</strong> la prueba. En los casos que no<br />
se logre hacer el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial, se practicaría biopsia transcutánea que hace el diagnóstico<br />
<strong>en</strong> 90-95 % <strong>de</strong> los casos si la efectúa un patólogo con mucha experi<strong>en</strong>cia y con todos los elem<strong>en</strong>tos<br />
técnicos. Es i<strong>de</strong>al po<strong>de</strong>r contar con estudio <strong>de</strong> microscopía electrónica y estudio viral. El limitante po-<br />
drían ser las pruebas <strong>de</strong> coagulación y el recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> plaquetas. En caso <strong>de</strong> no ser posible es nece-<br />
sario practicar laparotomía.<br />
5. En los casos <strong>de</strong> hepatitis inespecífica se harán estudios más sofisticados como alfa-1-antitripsina y<br />
aminoácidos <strong>en</strong> sangre si se justifica, si el costo lo permite y si los exám<strong>en</strong>es están disponibles.<br />
6. El tratami<strong>en</strong>to se limita a cirugía <strong>en</strong> la atresia <strong>de</strong> vías biliares cuando el caso lo permite y medidas <strong>de</strong><br />
soporte <strong>en</strong> la hepatitis como son:<br />
a. Garantizar un aporte proteico calórico a<strong>de</strong>cuado.<br />
b. Si el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e absorción ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> grasas (todas las formas severas lo ti<strong>en</strong><strong>en</strong>) es útil<br />
administrar triglicéridos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>nas medias y cortas (aceites vegetales fácilm<strong>en</strong>te absorbibles) que<br />
no requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> las sales biliares para su absorción.<br />
c. Administrar suplem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> vitaminas tanto liposolubles como hidrosolubles para evitar su <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>-<br />
cia.<br />
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35
DEFINICION<br />
36<br />
POLICITEMIA<br />
(HIPERVISCOSIDAD SANGUINEA)<br />
Angela Hoyos<br />
Se <strong>de</strong>fine como policitemia el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glóbulos rojos <strong>de</strong> forma anormal y se <strong>de</strong>fine como hiperviscosidad<br />
sanguínea el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la fuerza que se requiere para lograr un flujo sanguíneo. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
1, 2<br />
ambos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os vi<strong>en</strong><strong>en</strong> juntos, pero no <strong>en</strong> todos los casos.<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Des<strong>de</strong> hace muchos años se ha <strong>en</strong>contrado asociación <strong>en</strong>tre policitemia e hiperviscosidad y morbi-<br />
mortalidad aum<strong>en</strong>tada, pero aún hoy <strong>en</strong> día, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> múltiples estudios, no están claras ni la fisiopa-<br />
tología ni la verda<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad.<br />
Policitemia: Para efectos prácticos se <strong>de</strong>fine policitemia como el hematocrito mayor o igual a 65%.<br />
Este valor ti<strong>en</strong>e una utilidad clara; se asocia con mayor frecu<strong>en</strong>cia a hiperviscosidad sanguínea y es el<br />
valor indicativo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> viscosidad es proporcional al aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glóbulos rojos;<br />
se hace <strong>de</strong> una forma lineal hasta valores <strong>de</strong> hematocrito <strong>de</strong> 60-65%; por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> estos valores el<br />
aum<strong>en</strong>to se hace expon<strong>en</strong>cial. Casi ningún recién nacido con hematocrito m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 60% ti<strong>en</strong>e hiperviscosidad.<br />
Por el contrario, la mayoría con más <strong>de</strong> 65% sí la pres<strong>en</strong>tan. Entre 60-65% la pres<strong>en</strong>tan 2,5-<br />
2, 3<br />
5% <strong>de</strong> los recién nacidos, con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños con factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Deformabilidad: Hay un factor muy importante que normalm<strong>en</strong>te no se toma <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta y es la capa-<br />
cidad <strong>de</strong> los glóbulos rojos para po<strong>de</strong>r pasar por los capilares. Los glóbulos rojos <strong>de</strong>l adulto, que mi<strong>de</strong>n 8<br />
micras <strong>de</strong> diámetro, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> pasar por capilares <strong>de</strong> 3-4 micras. En el caso <strong>de</strong> los recién nacidos mi<strong>de</strong>n 20-<br />
25% más, requiri<strong>en</strong>do mayores cambios <strong>de</strong> forma para po<strong>de</strong>r pasar. Apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los glóbulos rojos<br />
fetales son m<strong>en</strong>os aptos para <strong>de</strong>formarse, comparados con los <strong>de</strong>l adulto y <strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> hipoxia y<br />
acidosis extrema esta capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>formarse <strong>de</strong>sci<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong> forma marcada. 2<br />
Mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> la muestra: Estudios han <strong>de</strong>mostrado que a los paci<strong>en</strong>tes a qui<strong>en</strong>es se les liga<br />
el cordón umbilical inmediatam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> nacer ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>or inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> policitemia que a los<br />
que se les <strong>de</strong>mora. También se ha <strong>de</strong>mostrado la variación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> hematocrito <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>-<br />
tes horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to: los niveles son máximos a las 2 horas <strong>de</strong> vida y regresan a niveles <strong>de</strong><br />
sangre <strong>de</strong>l cordón a las 18 horas <strong>de</strong> vida. 4 La hiperviscosidad sanguínea no se modifica <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
no policitémicos, pero sigue una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia semejante al hematocrito <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes policitémicos. 33 Se<br />
ha sugerido que si se estudian los paci<strong>en</strong>tes para policitemia <strong>en</strong> sangre <strong>de</strong> cordón a las 24 horas <strong>de</strong> na-<br />
cimi<strong>en</strong>to disminuye la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> policitemia, pero pue<strong>de</strong>n aum<strong>en</strong>tar los riesgos <strong>de</strong> patología. Por el<br />
contrario, si se toma a las 2 horas <strong>de</strong> nacido la frecu<strong>en</strong>cia es muy alta y habría que practicar plasmafére-<br />
sis a un número muy gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. Por esta razón, se recomi<strong>en</strong>da tomar la muestra <strong>en</strong>tre 6-8
horas <strong>de</strong> nacido para no subestimar ni sobrevalorar la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> policitemia. 4 Sin embargo, se requie-<br />
r<strong>en</strong> más estudios a largo plazo para valorar la bondad <strong>de</strong> esta metodología. Shohat y col. 4 han sugerido<br />
medir sangre <strong>de</strong> cordón y tomar hematocrito mayor <strong>de</strong> 56% como riesgo <strong>de</strong> policitemia para lograr un<br />
escrining no invasivo. 2-3, 6-7 En Bogotá este método no se justifica, ya que <strong>en</strong> un estudio <strong>de</strong>l Dr. Francisco<br />
Velez <strong>en</strong> el Hospital Infantil «Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos» <strong>de</strong> Bogotá, más <strong>de</strong>l 25% <strong>de</strong> los recién nacidos<br />
sanos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hematocrito mayor <strong>de</strong> 65%. A nivel <strong>de</strong>l mar tampoco se justifica tomar hematocrito <strong>en</strong> todos<br />
37<br />
los recién nacidos porque la patología solo es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> factores <strong>de</strong> riesgo. 2-3 La<br />
aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría no recomi<strong>en</strong>da escrining. 8<br />
Compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l plasma: Des<strong>de</strong> hace mucho tiempo se conoce la relación <strong>en</strong>tre aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la viscosidad<br />
y compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l plasma. Se ha <strong>de</strong>mostrado una relación <strong>en</strong>tre proteína plasmática, macromoléculas<br />
como IgM y fibrinóg<strong>en</strong>o e hiperviscosidad sanguínea. A mayor hematocrito mayor aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
algunos <strong>de</strong> estos compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l plasma. 9 El plasma <strong>de</strong>l adulto ti<strong>en</strong>e mayor cantidad <strong>de</strong> estos compon<strong>en</strong>tes,<br />
aum<strong>en</strong>tando la viscosidad sanguínea. También se ha asociado hiperosmolalidad y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los lípidos <strong>en</strong><br />
2-3, 6<br />
sangre con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la viscosidad sanguínea.<br />
Otros factores: Se ha <strong>de</strong>mostrado que los leucocitos, que son poco <strong>de</strong>formables, pue<strong>de</strong>n contribuir a<br />
disminuir el flujo sanguíneo, pero el papel que juegan <strong>en</strong> la fisiopatología no se conoce. También las plaquetas<br />
ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a agregarse al haber agregación <strong>de</strong> glóbulos rojos, aunque tampoco se conoc<strong>en</strong> las con-<br />
2-3, 6<br />
secu<strong>en</strong>cias in vivo.<br />
FRECUENCIA<br />
La frecu<strong>en</strong>cia varía <strong>de</strong> acuerdo a los grupos <strong>de</strong> población y a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Probablem<strong>en</strong>te la causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio (Bogotá) es la altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar.<br />
Los estudios <strong>de</strong> D<strong>en</strong>ver han <strong>de</strong>mostrado un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> hematocrito y hemoglobina <strong>en</strong> la<br />
población g<strong>en</strong>eral normal <strong>de</strong> recién nacidos. Como ya se m<strong>en</strong>cionó, <strong>en</strong> el Hospital Infantil «Lor<strong>en</strong>cita<br />
Villegas» <strong>de</strong> Bogotá se <strong>de</strong>mostró un 25% <strong>de</strong> recién nacidos normales con hematocrito <strong>de</strong> 65% o más,<br />
aunque el estudio no se hizo a una hora postnatal <strong>de</strong>terminada. La segunda causa más frecu<strong>en</strong>te es el<br />
retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to intrauterino y <strong>en</strong> tercer lugar se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran las transfusiones <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> la pla-<br />
c<strong>en</strong>ta durante el parto. La asfixia intrauterina aguda aum<strong>en</strong>ta el volum<strong>en</strong> sanguíneo porque aum<strong>en</strong>ta la<br />
transfución <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> la plac<strong>en</strong>ta. 8<br />
ORGANOS AFECTADOS<br />
Prácticam<strong>en</strong>te cualquier órgano pue<strong>de</strong> afectarse por disminución <strong>de</strong>l riego sanguíneo. Los órganos<br />
que no recib<strong>en</strong> un flujo a<strong>de</strong>cuado cuando hay redistribución <strong>de</strong> flujo, son probablem<strong>en</strong>te los más afectados<br />
como son la circulación periférica y el tracto gastrointestinal. Afortunadam<strong>en</strong>te los órganos más importantes<br />
recib<strong>en</strong> más flujo, como el corazón y el SNC; sin embargo, si el cuadro es sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se-<br />
2-3, 6<br />
vero, también estos últimos se compromet<strong>en</strong>.<br />
Aparato cardiopulmonar y circulatorio: Se <strong>en</strong>contró aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia periférica y <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia<br />
pulmonar con disminución <strong>de</strong>l gasto cardíaco y <strong>de</strong>l aporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a los tejidos <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> hematocrito muy alto con hiperviscosidad sanguínea. En algunos paci<strong>en</strong>tes sintomáticos se <strong>de</strong>mostraron<br />
cambios <strong>en</strong> el ECG, <strong>en</strong> el ecocardiograma y <strong>en</strong> los Rx <strong>de</strong> tórax con cardiomegalia. El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la -<br />
resist<strong>en</strong>cia pulmonar se asocia con cortocircuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a izquierda. También se reporta dificultad<br />
1-3, 10<br />
respiratoria <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes policitémicos.<br />
Sistema nervioso c<strong>en</strong>tral: En algunos casos <strong>de</strong> policitemia e hiperviscosidad sanguínea se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
disminución <strong>de</strong>l flujo cerebral, con letargia, disminución <strong>de</strong> la succión y convulsiones. Algunos -<br />
pres<strong>en</strong>taban también hipotonía, dificultad para <strong>de</strong>spertarse y algunos autores reportan hemorragia intracraneana<br />
y anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to a largo lazo. Desafortunadam<strong>en</strong>te los estudios son contradictorios,<br />
haci<strong>en</strong>do muy difícil establecer cuál es la verda<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> patología <strong>en</strong> estos niños;<br />
a<strong>de</strong>más, la policitemia se asocia frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a otras patologías como hipoxia neonatal, hipoglicemia,<br />
1-3, 6, 11<br />
etc., que hac<strong>en</strong> difícil saber cuál es la verda<strong>de</strong>ra causa <strong>de</strong> patología.
FACTORES DE RIESGO<br />
Hipoxia intrauterina crónica y aguda<br />
Insufici<strong>en</strong>cia plac<strong>en</strong>taria<br />
Pequeños para edad gestacional<br />
Postmadurez<br />
Hijos <strong>de</strong> madres toxémicas<br />
Drogas (propranolol, cocaína, etc.)<br />
Cardiopatías severas <strong>en</strong> la madre<br />
Madres fumadoras<br />
Diabetes materna Tirotoxicosis<br />
neonatal Hiperplasia adr<strong>en</strong>al<br />
congénita Anormalida<strong>de</strong>s<br />
cromosómicas<br />
Trisomía 13<br />
Trisomía 18<br />
Trisomía 21 (Down)<br />
Síndrome <strong>de</strong> Beckwith<br />
Altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar<br />
Secundarios a transfusiones<br />
Retraso al pinzami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cordón<br />
Transfusión materno-fetal<br />
Transfusión feto-fetal<br />
Sistema gastrointestinal: Des<strong>de</strong> hace mucho tiempo se <strong>de</strong>mostró disminución <strong>de</strong>l flujo sanguíneo al<br />
intestino <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes policitémicos; también se <strong>de</strong>mostró aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> síntomas gastrointestinales y<br />
<strong>en</strong>terocolitis necrotizante. Sin embargo, cabe notar que la plasmaféresis que se hace por la v<strong>en</strong>a umbilical<br />
también es causa <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis por sí misma, dificultando el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la verda<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>n-<br />
2, 6, 11-13<br />
cia por policitemia e hiperviscosidad sanguínea.<br />
Sistema r<strong>en</strong>al: Tanto los estudios <strong>en</strong> animales como <strong>en</strong> recién nacidos han <strong>de</strong>mostrado una alteración<br />
<strong>en</strong> la dinámica <strong>de</strong>l riñón con disminución <strong>en</strong> el flujo r<strong>en</strong>al, <strong>en</strong> la filtración glomerular y <strong>en</strong> la eliminación<br />
<strong>de</strong> orina; también se <strong>de</strong>mostró disminución <strong>en</strong> la excreción <strong>de</strong> sodio y potasio. Hay un caso reportado<br />
<strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al. Goldberg y col. 11 reportaron proteinuria <strong>en</strong> 7 casos estudiados. Hay reportes <strong>de</strong><br />
trombosis <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a r<strong>en</strong>al cuando la policitemia se asocia a <strong>de</strong>shidratación. Sin embargo son pocos los<br />
2, 11<br />
estudios, lo que hace difícil valorar la verda<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> patología r<strong>en</strong>al asociada a policitemia.<br />
PATOLOGIA ASOCIADA<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> todas las patologías antes m<strong>en</strong>cionadas, es necesario recalcar la pres<strong>en</strong>cia frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
hipoglicemia e hipocalcemia <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes policitémicos, lo que hace necesaria la medición <strong>de</strong> glice-<br />
mia <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>stróstix o su equival<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> calcemia.<br />
SINTOMAS<br />
Como se vio <strong>en</strong> los párrafos anteriores, se pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar letargia, disminución <strong>de</strong> la succión, hipo-<br />
tonía, dificultad para <strong>de</strong>spertarse, irritabilidad, vómito y temblores. Durante el <strong>de</strong>scanso la coloración <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te policitémico pue<strong>de</strong> ser normal, pero durante la actividad se observa un color rojo int<strong>en</strong>so o casi<br />
morado. Pue<strong>de</strong> haber dificultad respiratoria, hepatomegalia e ictericia. Como complicaciones se pue<strong>de</strong>n<br />
observar insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, convulsiones, priapismo y gangr<strong>en</strong>a. También se ha reportado infarto<br />
testicular, retinopatía, <strong>en</strong>terocolitis e insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda. Se ha reportado a<strong>de</strong>más cardiomegalia e<br />
hipert<strong>en</strong>sión pulmonar persist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes policitémicos.<br />
TRATAMIENTO<br />
38
Desafortunadam<strong>en</strong>te los estudios a largo plazo no son concluy<strong>en</strong>tes y algunos no <strong>de</strong>muestran dife-<br />
r<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los grupos tratados y no tratados. No hay un grupo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te seleccionado para evitar<br />
39<br />
que las causas <strong>de</strong> policitemia, como el retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to intrauterino, no contamin<strong>en</strong> los resultados<br />
a largo plazo. Todos los autores están más o m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong> tratar a los paci<strong>en</strong>tes sintomáticos y<br />
están <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong> la mejoría evi<strong>de</strong>nte que se obti<strong>en</strong>e con el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los casos sintomáticos. La<br />
controversia se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> los no sintomáticos. El grupo <strong>de</strong> Oh y col. 12 propone tratar todos los casos<br />
con hematocrito mayor <strong>de</strong> 70% y sólo los sintomáticos <strong>en</strong>tre 65 y 70%. 2-3 11-12, 14<br />
En nuestro medio: Debido a la inci<strong>de</strong>ncia elevada <strong>de</strong> policitemia que se pres<strong>en</strong>ta con la altura <strong>en</strong><br />
Bogotá, sólo se toman exám<strong>en</strong>es a los que pres<strong>en</strong>tan factores <strong>de</strong> riesgo o a los sintomáticos. Por esta<br />
razón, si el hematocrito es mayor o igual a 65% se justifica la plasmaféresis <strong>en</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes hasta<br />
que se aclare <strong>en</strong> un futuro la utilidad o no <strong>de</strong> este tratami<strong>en</strong>to. A nivel <strong>de</strong>l mar la <strong>de</strong>cisión es más difícil,<br />
pero hasta que no haya evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la b<strong>en</strong>ignidad <strong>de</strong>l hematocrito <strong>en</strong>tre 65 y 70% creemos que no se<br />
<strong>de</strong>be cambiar la conducta <strong>de</strong> hacer plasmaféresis.<br />
Plasmaféresis: Se canaliza la v<strong>en</strong>a umbilical <strong>de</strong> acuerdo a las técnicas explicadas <strong>en</strong> el capítulo <strong>de</strong><br />
cateterismo, cuidando la asepsia y la antisepsia. No es necesario llegar hasta la v<strong>en</strong>a cava inferior; se<br />
pue<strong>de</strong> hacer <strong>en</strong> los vasos umbilicales (5 cm <strong>en</strong> los prematuros y 7 cm <strong>en</strong> los recién nacidos a término).<br />
Se <strong>de</strong>be utilizar lactato <strong>de</strong> ringer <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong>l tradicional plasma fresco para evitar algunos riesgos que ya<br />
se explicaron y facilitar el procedimi<strong>en</strong>to. 3 En algunos lugares con mucha práctica, el grupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería<br />
ti<strong>en</strong>e experi<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> extraer <strong>de</strong> forma periférica sufici<strong>en</strong>te sangre para hacer <strong>de</strong> esta manera la pasmafé-<br />
resis; <strong>en</strong> este caso, la sangre que se extrae periféricam<strong>en</strong>te se reemplaza por lactato <strong>en</strong> bolo por v<strong>en</strong>a<br />
periférica.<br />
Cálculo: Se pue<strong>de</strong> utilizar una fórmula para calcular el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> recambio que se pue<strong>de</strong> ver <strong>en</strong> el<br />
cuadro Nº 1.<br />
CUADRO Nº 1: Volum<strong>en</strong> Para Plasmaferesis<br />
VOLUMEN<br />
PARA = VOLUMEN SANGUINEO x (Ht observado-Ht <strong>de</strong>seado)<br />
RECAMBIO Ht observado<br />
Hematocrito <strong>de</strong>seado: 50 gr%.<br />
El hematocrito i<strong>de</strong>al pue<strong>de</strong> ser 55%. El volum<strong>en</strong> sanguíneo es el peso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> kilos multiplica-<br />
do por 80. 3<br />
PRONOSTICO<br />
Como se explicó anteriorm<strong>en</strong>te, los estudios no son concluy<strong>en</strong>tes pero es evi<strong>de</strong>nte el mayor riesgo<br />
que pres<strong>en</strong>tan los paci<strong>en</strong>tes policitémicos con hiperviscosidad sanguínea, sobre todo los que pres<strong>en</strong>tan<br />
síntomas; es por esta razón que se <strong>de</strong>be hacer plasmaféresis tan pronto se t<strong>en</strong>ga el diagnóstico. El ries-<br />
2, 15-16<br />
go a largo plazo pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>s<strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje hasta retraso m<strong>en</strong>tal.<br />
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40
Definición y clasificación <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal<br />
41<br />
HIPOGLICEMIA<br />
Juan Gabriel Piñeros Baños<br />
Claudia M. García Gelvez<br />
Antonio Gómez Rodríguez<br />
Se <strong>de</strong>fine como un nivel plasmático <strong>de</strong> glucosa m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 47 mg/dL <strong>en</strong> el recién nacido pretérmino o a<br />
término. 1, 2 Incluso los fetos normales, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la semana 20 <strong>de</strong> gestación manejan conc<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> la v<strong>en</strong>a umbilical mayores <strong>de</strong> 50 mg/dL. Toda la información reci<strong>en</strong>te claram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>-<br />
muestra que los fetos humanos normales crec<strong>en</strong> y se <strong>de</strong>sarrollan <strong>en</strong> un medio con una conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong><br />
glucosa mucho más cercana a la glucosa plasmática <strong>de</strong> los recién nacidos a término normales, es <strong>de</strong>cir<br />
mayor <strong>de</strong> 50 a 60 mg/ dL. La glucometría sirve únicam<strong>en</strong>te como scre<strong>en</strong>ing g<strong>en</strong>eral, pero no es confirma-<br />
toria <strong>de</strong> hipoglicemia. Siempre es necesario tomar una glicemia c<strong>en</strong>tral para rotular un recién nacido co-<br />
mo hipoglicémico.<br />
Se clasifica <strong>en</strong> sintomática o asintomática, y según su duración <strong>en</strong> transitoria (limitada a los primeros<br />
días postnatales y corregida por infusiones bajas <strong>de</strong> glucosa), o persist<strong>en</strong>te ("recurr<strong>en</strong>te" que requiere<br />
<strong>manejo</strong> prolongado con infusiones altas <strong>de</strong> glucosa durante varios días a semanas y usualm<strong>en</strong>te requiere<br />
<strong>manejo</strong> farmacológico). 3<br />
Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal<br />
Los estimativos <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipoglicemia <strong>en</strong> el recién nacido <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> la <strong>de</strong>finición y <strong>de</strong> los<br />
métodos por los cuales se mida la glicemia. La inci<strong>de</strong>ncia g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> hipoglicemia transitoria <strong>en</strong> recién<br />
nacidos a término apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sanos se ha estimado <strong>en</strong> 0,5-4%, pero es más alta <strong>en</strong> la población <strong>de</strong><br />
alto riesgo: 8% <strong>de</strong> recién nacidos gran<strong>de</strong>s para la edad gestacional, 20% <strong>de</strong> hijos <strong>de</strong> madre diabética y<br />
15% <strong>de</strong> prematuros o retardo <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to intrauterino. 4<br />
Algunos estudios reportan una mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipoglicemia sintomática <strong>en</strong> hombres que <strong>en</strong> mu-<br />
jeres <strong>en</strong> una relación <strong>de</strong> 1,6:1 respectivam<strong>en</strong>te.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal 5<br />
Fisiológicam<strong>en</strong>te la hipoglicemia se pres<strong>en</strong>ta cuando la disposición <strong>de</strong> glucosa es ina<strong>de</strong>cuada para<br />
comp<strong>en</strong>sar la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> glucosa. Esto pue<strong>de</strong> ocurrir sobre un rango amplio <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong><br />
glucosa, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l estado fisiopatológico <strong>de</strong>l recién nacido.<br />
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido una conc<strong>en</strong>tración absoluta <strong>de</strong> glucosa con la cual ocu-<br />
rra invariablem<strong>en</strong>te disfunción orgánica a corto o largo plazo. Estudios <strong>en</strong> animales sugier<strong>en</strong> que niveles<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 20 mg/dL sost<strong>en</strong>idos se asocian a daño cerebral inevitable. Los estándares tradicionales<br />
para <strong>de</strong>finir la hipoglicemia neonatal, m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 35 mg/ dL <strong>en</strong> recién nacidos <strong>de</strong> peso a<strong>de</strong>cuado y 25<br />
mg/dL <strong>en</strong> neonatos <strong>de</strong> peso bajo, constituy<strong>en</strong> normales "estadísticos" y están basados <strong>en</strong> estudios anti-<br />
guos realizados con recién nacidos sometidos a lo que hoy se consi<strong>de</strong>raría como períodos prolongados<br />
<strong>de</strong> ayuno. Dichos valores no repres<strong>en</strong>tan lo consi<strong>de</strong>rado fisiológicam<strong>en</strong>te normal para el recién nacido. 6<br />
La hipoglicemia se <strong>de</strong>fine hoy como un nivel <strong>de</strong> glucosa plasmática m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 47 mg/dL, 1, 2, 7, 8 lo que<br />
implica que niveles mayores, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> poca probabilidad <strong>de</strong> producir consecu<strong>en</strong>cias a nivel <strong>de</strong>l sistema<br />
42
nervioso c<strong>en</strong>tral, especialm<strong>en</strong>te convulsiones. Sin embargo, este valor no es absoluto, pues está influido<br />
por la disponibilidad <strong>de</strong> fu<strong>en</strong>tes alternativas <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía. Aun más, varios expertos afirman que no es a<strong>de</strong>cuado<br />
permitir niveles <strong>de</strong> glucosa plasmática más bajos <strong>en</strong> los neonatos <strong>de</strong> los que se aceptan <strong>en</strong> los<br />
niños mayores, pues existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que las respuestas fisiopatológicas a la hipoglicemia neonatal se<br />
produc<strong>en</strong> a un nivel umbral <strong>de</strong> 60 mg/dL. 9, 10 Por lo tanto aconsejan un <strong>manejo</strong> conservador, <strong>en</strong>fatizando<br />
qué niveles m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 50-60 mg/dL <strong>de</strong>b<strong>en</strong> manejarse como subóptimos, y corregirse <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia.<br />
(ver figura No 1) Hay otras escuelas que utilizan esquemas más flexibles (ver figura 2) con el argum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> que el número <strong>de</strong> recién nacidos sanos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> este nivel <strong>de</strong> glicemia es alto y requeriría tomar<br />
glucemia c<strong>en</strong>tral y tratar con líquidos par<strong>en</strong>terales a un número gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> recién nacidos. A<strong>de</strong>más, el<br />
estudio que recom<strong>en</strong>dó 47 mg/dL se basó <strong>en</strong> niveles que permanecían por lo m<strong>en</strong>os 5 días 11 y los hallazgos<br />
neurológicos posteriores <strong>en</strong> este estudio <strong>de</strong>saparecieron posteriorm<strong>en</strong>te a los 72-8 años solo <strong>de</strong>jando<br />
una disminución <strong>en</strong> la habilidad matemática y motora. 12 Varios estudios <strong>de</strong> imág<strong>en</strong>es como la resonancia<br />
magnética, pot<strong>en</strong>ciales evocados <strong>en</strong>tre otros, solo <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran cambios <strong>en</strong> recién nacidos sinto-<br />
13, 14, 15, 16, 17<br />
máticos con hipoglicemias severas y prolongadas.<br />
Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes métodos para medir el nivel <strong>de</strong> glucosa. 18 Como scre<strong>en</strong>ing rápido se utilizan las tiras<br />
para glucometría. En los niveles bajos con glucosas sanguíneas m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 50 mg/dL carec<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
exactitud; como la variabilidad es <strong>de</strong> 5-15 mg/dL, siempre es necesario reconfirmarlos con niveles plas-<br />
11, 19<br />
máticos.<br />
Aunque se ha estimado que las tiras <strong>de</strong> glucometría <strong>de</strong>tectan aproximadam<strong>en</strong>te el 85% <strong>de</strong> los casos<br />
<strong>de</strong> hipoglicemia, los falsos positivos pue<strong>de</strong>n ser hasta <strong>de</strong>l 25%. 9 Por lo tanto, el diagnóstico <strong>de</strong> hipoglice-<br />
mia <strong>de</strong>be basarse <strong>en</strong> una glicemia c<strong>en</strong>tral. En paci<strong>en</strong>tes con sospecha clínica y sintomáticos, está indica-<br />
da también la toma <strong>de</strong> una glicemia c<strong>en</strong>tral, así la glucometría muestre niveles normales.<br />
Como algunos laboratorios mi<strong>de</strong>n glucosa <strong>en</strong> sangre total, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que estos valores<br />
son 15% m<strong>en</strong>ores que el nivel plasmático. Es importante transportar y procesar rápidam<strong>en</strong>te la muestra<br />
sanguínea, pues la glucosa es metabolizada por los glóbulos rojos, disminuy<strong>en</strong>do los niveles y reportan-<br />
do falsa hipoglicemia.<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que la hipoglicemia pue<strong>de</strong> ser asintomátíca, está indicado el monitoreo <strong>de</strong> la glu-<br />
cosa <strong>en</strong> los grupos <strong>de</strong> riesgo, que incluy<strong>en</strong>:<br />
Neonatos gran<strong>de</strong>s o pequeños para la edad gestacional,<br />
hijos <strong>de</strong> madre diabética,<br />
prematuros,<br />
recién nacidos con patologías agudas <strong>en</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo como asfixiados, sépticos, etc.<br />
En todos ellos se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> glucosa durante las primeras horas <strong>de</strong> nacido,<br />
hasta que se establezca la alim<strong>en</strong>tación oral. (ver figura 1)<br />
Manifestaciones clínicas <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal<br />
Los síntomas clásicos <strong>de</strong> hipoglicemia están relacionados con la <strong>de</strong>scarga adr<strong>en</strong>érgica <strong>de</strong> catecolami-<br />
nas y acetilcolina (taquicardia y diaforesis) y a la alteración <strong>de</strong>l sistema nervioso c<strong>en</strong>tral por la falta <strong>de</strong><br />
glucosa (cambios <strong>en</strong> estado <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, letargia y convulsión). En el recién nacido esta sintomatología<br />
clásica no se pres<strong>en</strong>ta, y los signos <strong>de</strong> hipoglicemia pue<strong>de</strong>n ser mínimos y poco específicos. Estos inclu-<br />
y<strong>en</strong>: Dificultad <strong>en</strong> la alim<strong>en</strong>tación, irritabilidad, letargia, hipotonía, llanto anormal, temblor, hipotermia,<br />
respiración irregular o quejido, apnea, cianosis, taquicardia o bradicardia, y convulsiones. En g<strong>en</strong>eral, los<br />
síntomas <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> con la administración <strong>de</strong> glucosa y la corrección concomitante <strong>de</strong>l nivel plasmá-<br />
tico.<br />
Recién nacido con factores <strong>de</strong> riesgo<br />
43
60 mg/dL<br />
Glucometría 1-2<br />
horas Postnatal < 60 mg/dL*<br />
No reisgo<br />
Glicemia c<strong>en</strong>tral<br />
> 47 g/dL<br />
< 47 g/dL<br />
Terapia según esquema<br />
Alim<strong>en</strong>tación <strong>en</strong>teral a las 2 horas<br />
Glucometría<br />
c/6-8 horas<br />
Figura 1 Diagnóstico <strong>de</strong> Hipoglicemia. * Con las técnicas más mo<strong>de</strong>rnas <strong>de</strong> glucometría este valor pue<strong>de</strong> disminuirse a<br />
50 md/dL. 20 : Ver texto<br />
Glucosa <strong>en</strong> Plasma (mg/dL)<br />
(Muestra V<strong>en</strong>osa)<br />
GUIAS PARA EL TREATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA NEONATAL §<br />
35-45<br />
Asimptomáticos o Síntomas<br />
Leves<br />
S<strong>en</strong>o o fórmula o DAD al 5%<br />
succión/garaje<br />
Simptomáticos<br />
glucosa IV a 4-6 mg/kg/min<br />
25-34 glucosa IV a 6-8 mg/kg/min glucosa IV a 6-8 mg/kg/min<br />
44<br />
hipoglicemias no severas (con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> epinefrina plasmáticos, y aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el flujo<br />
cerebral) aun <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sintomatología. 21<br />
Clasificación y diagnóstico etiológico <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal<br />
La clasificación <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal es es<strong>en</strong>cial para po<strong>de</strong>r establecer su posible etiología. En<br />
g<strong>en</strong>eral se pue<strong>de</strong> hacer una primera división <strong>de</strong> acuerdo a su perman<strong>en</strong>cia:<br />
Hipoglicemia neonatal transitoria.<br />
Usualm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 7 días, es un problema autolimitado y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cam-<br />
bios <strong>en</strong> el "medio ambi<strong>en</strong>te metabólico" in útero o luego <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to.<br />
Para analizar la hipoglicemia neonatal transitoria se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran las sigui<strong>en</strong>tes posibles causas: 22<br />
1. Ayuno postnatal<br />
Durante el primer día <strong>de</strong> vida, todos los recién nacidos están <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar hipoglicemia por-<br />
que los sistemas <strong>de</strong> adaptación al ayuno (especialm<strong>en</strong>te la gluconeogénesis y cetogénesis hepática)<br />
no están pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollados.<br />
Con retrasos <strong>en</strong> la alim<strong>en</strong>tación tan cortos como 4 a 6 horas luego <strong>de</strong>l parto, el 10% <strong>de</strong> recién nacidos<br />
a término con peso a<strong>de</strong>cuado pres<strong>en</strong>tan niveles <strong>de</strong> glucosa plasmáticos m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 30 (figura 3). 23<br />
La introducción temprana <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las dos primeras horas postparto evita la aparición <strong>de</strong> hipo-<br />
glicemia por ayuno <strong>en</strong> todos los recién nacidos normales. Recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la hipoglicemia <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
las 12-24 horas requiere <strong>de</strong>scartar otros <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes difer<strong>en</strong>tes.<br />
2. Peso bajo al nacer<br />
Como se <strong>de</strong>scribió antes, todo recién nacido por el solo hecho <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er bajo peso ya es parte <strong>de</strong> la<br />
población <strong>de</strong> riesgo. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes Lubch<strong>en</strong>co 23 reportó hipoglicemia <strong>en</strong>:<br />
• 18% post-término (mayores <strong>de</strong> 42 semanas),<br />
• 25% <strong>en</strong>tre 38-42 semanas,<br />
• 67% <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 38 semanas.<br />
La variación <strong>en</strong> la inci<strong>de</strong>ncia pue<strong>de</strong> ser reflejo <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes etiologías <strong>de</strong>l retardo <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
intrauterino; así por ejemplo, el almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> grasas y proteínas podría estar disminuida <strong>en</strong> re-<br />
cién nacidos <strong>de</strong>snutridos.<br />
En g<strong>en</strong>eral, el nivel ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o hepático es la principal causa <strong>de</strong> la<br />
hipoglicemia, aunque la policitemia que frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tan pue<strong>de</strong> contribuir también a la pre-<br />
s<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la hipoglicemia, lo mismo que la mayor <strong>de</strong>manda <strong>en</strong>ergética <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> una relación <strong>en</strong><br />
el tamaño cerebro/cuerpo más alta.<br />
La asfixia in útero o durante el nacimi<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> causar <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong>l glucóg<strong>en</strong>o hepático almac<strong>en</strong>a-<br />
do.<br />
Recién nacidos con retardo <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to intrauterino asimétrico, son más prop<strong>en</strong>sos a pres<strong>en</strong>tar<br />
hipoglicemia que los simétricos.<br />
3. Prematurez<br />
Los niños prematuros pres<strong>en</strong>tan alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipoglicemia <strong>de</strong>bido al nivel bajo <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>-<br />
to <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> el hígado, asociado a la limitación <strong>de</strong> la gluconeogénesis y la cetogénesis.<br />
Lo anterior es <strong>de</strong>bido a que la glucose-6-fosfatasa microsomal, que intervi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> las fases terminales<br />
<strong>de</strong> gluconeogénesis y glicog<strong>en</strong>ólisis, permanece <strong>en</strong> bajos niveles hasta por varias semanas a meses
45<br />
<strong>en</strong> los prematuros. La susceptibilidad a la hipoglicemia <strong>en</strong> el prematuro persiste incluso hasta el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> ser dados <strong>de</strong> alta; 24 los estudios muestran que estos neonatos cuando son expuestos al<br />
ayuno (la postergación <strong>de</strong> ap<strong>en</strong>as una toma), pres<strong>en</strong>tan hipoglicemia asintomática <strong>en</strong> el 17,7%. En el<br />
11,4% fue transitoria, pero <strong>en</strong> el 6,3% fue severa y persist<strong>en</strong>te. Por lo anterior se recomi<strong>en</strong>da que<br />
cuando se <strong>de</strong>n <strong>de</strong> alta este grupo <strong>de</strong> recién nacidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cumplir un régim<strong>en</strong> alim<strong>en</strong>ticio frecu<strong>en</strong>te y<br />
regular, evitando la aparición <strong>de</strong> hipoglicemia.<br />
4. Hijo <strong>de</strong> madre Diabética<br />
Los hijos <strong>de</strong> madre diabética con niveles <strong>de</strong> glucosa mal controlados, están crónicam<strong>en</strong>te expuestos a<br />
hiperglicemia materna in útero lo que los lleva a <strong>de</strong>sarrollar hiperinsulinismo. El crecimi<strong>en</strong>to fetal se<br />
estimula por los altos niveles <strong>de</strong> insulina y sustratos metabólicos, resultando <strong>en</strong> macrosomía, cardio-<br />
megalia, visceromegalia y aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el tejido adiposo. El hiperinsulinismo crónico fetal también con-<br />
lleva una tasa metabólica aum<strong>en</strong>tada con increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, produciéndose<br />
hipoxemia relativa, aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> niveles <strong>de</strong> eritropoyetina y policitemia.<br />
Figura 3 Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipoglicemia (Glucosa plasmática < 30 mg/dL) antes <strong>de</strong> iniciar alim<strong>en</strong>tación a las 6 horas <strong>de</strong><br />
edad <strong>en</strong> recién nacidos recién nac idos clasificados según peso al nacer y edad gestacional. (Tomado <strong>de</strong> Lubch<strong>en</strong>co LO,<br />
Bard H: Pediatrics 47:831-838,1971).<br />
Puesto que el hiperinsulinismo no se resuelve inmediatam<strong>en</strong>te luego <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to, existe un riesgo<br />
alto <strong>de</strong> hipoglicemia <strong>en</strong> los primeros días postnatales.<br />
En todos los recién nacidos gran<strong>de</strong>s para la edad gestacional, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartar la diabetes gestacio-<br />
nal como causa primaria. Estos recién nacidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibir alim<strong>en</strong>to temprano y monitorizarse los ni-<br />
veles <strong>de</strong> glucosa <strong>de</strong> manera estricta.<br />
Los hijos <strong>de</strong> madre diabética mal controlada con macrosomía fetal, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> observarse <strong>en</strong> la unidad <strong>de</strong><br />
recién nacidos. Esto incluye hijos <strong>de</strong> madres que han sido manejadas con insulina y que han man-<br />
t<strong>en</strong>ido normoglicemia porque ellos <strong>de</strong>sarrollan <strong>en</strong> forma significativa niveles más bajos <strong>de</strong> glucosa que<br />
los recién nacidos normales (tabla 1).<br />
Los resultados <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> Brazelton para medir neuro<strong>de</strong>sarrollo se correlacionan <strong>en</strong> forma inversa con<br />
los niveles <strong>de</strong> hemoglobina Alc durante el tercer trimestre. Esto <strong>de</strong>muestra que el control anteparto e<br />
intraparto <strong>de</strong> la diabetes materna afecta el neuro<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los recién nacidos. Igual pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cirse
46<br />
<strong>de</strong> la cetonemia gestacional que también se correlaciona con disminución <strong>en</strong> los test <strong>de</strong> intelig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
los bebés. Estas asociaciones justifican el <strong>manejo</strong> agresivo, incluso con insulina <strong>de</strong> las madres con diabetes<br />
gestacional, incluy<strong>en</strong>do el período intraparto. 25<br />
5. Excesiva administración <strong>de</strong> glucosa intraparto a la madre<br />
Esto ocasiona aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> el feto, con el consigui<strong>en</strong>te hiperinsulinismo se-<br />
cundario.<br />
6. Drogas administradas a la madre<br />
Los tocolíticos (ß2 agonistas) como la terbutalina, pue<strong>de</strong>n estimular la secreción <strong>de</strong> insulina por las<br />
células B <strong>de</strong>l páncreas hasta 2 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto ocasionando hipoglicemia neonatal.<br />
7. Drogas administradas al feto<br />
La aminofilina y la indometacina se han asociado con la producción <strong>de</strong> hipoglicemia.<br />
Excesiva utilización transitoria <strong>de</strong> glucosa<br />
Asfixia neonatal, sepsis, hipoterm ia, toxemia, eritroblastosis fetalis (especialm<strong>en</strong>te si se asocia a<br />
anemia severa) y policitemia son situaciones que obligan a la utilización <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> el período neonatal.<br />
Sin embargo, la excesiva utilización <strong>de</strong> la misma es la causa principal <strong>de</strong> hipoglicemia <strong>en</strong> ellos.<br />
En algunos casos también se han <strong>de</strong>mostrado niveles altos <strong>de</strong> insulina. La relación <strong>en</strong>tre estrés peri-<br />
natal e hiperinsulinismo no es clara, pero podría repres<strong>en</strong>tar una alteración reguladora <strong>de</strong> la secreción<br />
<strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> el período postnatal inmediato.<br />
9. Hipoglicemia idiopática/falla <strong>en</strong> la adaptación neonatal<br />
En un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ningún factor específico causante <strong>de</strong> la hipoglicemia. El<br />
prematuro egreso <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong> neonatos apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te normales pero con una adaptación nutri-<br />
cional o metabólica marginal, pue<strong>de</strong> exponerlos a pres<strong>en</strong>tar hipoglicemia cuando ya se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
casa.<br />
Hipoglicemia neonatal persist<strong>en</strong>te.<br />
La hipoglicemia neonatal persist<strong>en</strong>te es aquella que va más allá <strong>de</strong> los primeros 7 días y g<strong>en</strong>e-<br />
ralm<strong>en</strong>te está relacionada con problemas metabólicos intrínsecos diversos <strong>de</strong>l recién nacido. 26<br />
1. Hipoglicemia Hiperinsulinémica Persist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Infancia (HHPI)<br />
El frecu<strong>en</strong>te alto peso al nacer sugeriría que el hiperinsulinismo está pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> antes <strong>de</strong>l naci-<br />
mi<strong>en</strong>to. La hipoglicemia es <strong>de</strong> difícil control y los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> glucosa usualm<strong>en</strong>te exce<strong>de</strong>n los<br />
10 a 15 mg/kg/ min.<br />
Es la causa más común <strong>de</strong> hipoglicemia neonatal persist<strong>en</strong>te, y consta <strong>de</strong> un grupo hetero-<br />
géneo <strong>de</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s, con difer<strong>en</strong>tes causas específicas, pero todas ellas con el <strong>de</strong>nominador<br />
común <strong>de</strong> hiperinsulinismo. 27<br />
El hiperinsulinismo pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>vastador para el cerebro neonatal, pues no sólo está <strong>de</strong>pri-<br />
vado <strong>de</strong> glucosa, sino también <strong>de</strong> las fu<strong>en</strong>tes alternativas <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía toda vez que la insulina<br />
suprime también la lipólisis y la cetogénesis.<br />
G<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te el HHPI pue<strong>de</strong> ser la expresión <strong>de</strong> dos formas distintas:<br />
Forma autosómica recesiva: Pres<strong>en</strong>ta una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 1:50.000. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no se <strong>en</strong>-<br />
cu<strong>en</strong>tran antece<strong>de</strong>ntes familiares. 28 Los individuos afectados son homocigotos para las mu-<br />
taciones. Se asocia a mutaciones difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el g<strong>en</strong> que codifica para el funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
47
los receptores SUR <strong>de</strong> la célula Beta pancreática y que está localizado <strong>en</strong> el cromosoma 11.<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se han i<strong>de</strong>ntificado también lesiones <strong>en</strong> el compon<strong>en</strong>te Kir 6.2 <strong>de</strong>l canal <strong>de</strong><br />
potasio-ATP <strong>de</strong> esta misma célula.<br />
Tabla 1: Des<strong>en</strong>lace neonatal <strong>en</strong> recién nacidos hijos <strong>de</strong> madre diabética con <strong>manejo</strong> riguroso<br />
Recién nacido <strong>de</strong> madre<br />
Diabética (n=78)<br />
Control (n=78) p<br />
Peso al nacer<br />
(gramos)<br />
3.354 ± 817<br />
3271 ± 621<br />
-<br />
Edad gestacional<br />
(semanas)<br />
37.9 ± 0.95<br />
39.3 ± 1.7<br />
0.0001<br />
Macrosomía<br />
(Mayor 4 kg)<br />
19 (24%) 8 (15%) 0.03<br />
Gran<strong>de</strong> para Edad<br />
32 (41%)<br />
gestacional<br />
12 (15%)<br />
0.0002<br />
Hipoglicemia 1 (14%) 1(1%) 0.0025<br />
Hiperbilirrub. 36 (46%) 18 (23%) 0.002<br />
Sind. Dificult. Res-<br />
21 (27%)<br />
píratoria<br />
1 (1%)<br />
0.008<br />
Admisión a UCIN 21 (27%) 9 (12%) 0.01<br />
(Tomado <strong>de</strong> Aucott SW, et al: Acta Diabetol 31:126, 1994).<br />
Forma autosómica dominante: Se han <strong>de</strong>tectado algunas mutaciones <strong>en</strong> el g<strong>en</strong> glucokinasa<br />
<strong>en</strong> algunas familias, lo que produce mayor afinidad <strong>de</strong> la glucokinasa por la glucosa, resul-<br />
tando <strong>en</strong> ratas más al tas <strong>de</strong> glicólisis y una secreción aum<strong>en</strong>tada <strong>de</strong> insulina. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
ti<strong>en</strong>e un curso más b<strong>en</strong>igno, y respon<strong>de</strong> con mayor frecu<strong>en</strong>cia al <strong>manejo</strong> médico.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los recién nacidos con HHPI pres<strong>en</strong>tan síntomas severos <strong>en</strong> las primeras 24-<br />
48 horas <strong>de</strong> vida consist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>: convulsiones, hipotonía, apnea y cianosis. La muerte in-<br />
fantil súbita pue<strong>de</strong> ocurrir.<br />
Aunque antes se catalogaban como Nesi dioblastosis (literalm<strong>en</strong>te "neoformación <strong>de</strong> islotes),<br />
hoy se usa una clasificación histológica según la cual el HHPI se divi<strong>de</strong> <strong>en</strong>: Hiperplasia a<strong>de</strong>-<br />
nomatosa focal: Constituye la forma m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te, aproximadam<strong>en</strong>te el 30%. El diagnós-<br />
tico se pue<strong>de</strong> confirmar por muestreo v<strong>en</strong>oso pancreático, por cateterización selectiva itrao-<br />
peratoria, 29 o por exam<strong>en</strong> histológico perioperatorio <strong>en</strong>contrándose a<strong>de</strong>nomas únicos o múl-<br />
tiples con hiperplasia focal y células B hipertrofiadas con núcleos gigantes como compromiso<br />
localizado. Por fuera <strong>de</strong> la lesión los núcleos son pequeños y regulares. 30 Las imág<strong>en</strong>es dia-<br />
gnósticas son <strong>de</strong> poca utilidad porque las lesiones no son i<strong>de</strong>ntificables <strong>de</strong>bido a su tamaño<br />
(< 10 mm).<br />
Hiperplasia a<strong>de</strong>nomatosa difusa: Es la forma más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación. En ella el com-
promiso histológico es g<strong>en</strong>eralizado. Los islotes <strong>de</strong> Langerhans comprometidos se distribu-<br />
y<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma uniforme <strong>en</strong> todos los especím<strong>en</strong>es analizados y muestran tamaño irregular e<br />
hipertrofia, lo mismo que núcleos y citoplasmas gran<strong>de</strong>s y fácilm<strong>en</strong>te reconocibles.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> HHPI se sospecha por la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> insulina anor-<br />
malm<strong>en</strong>te elevados a pesar <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipoglicemia. Un nivel <strong>de</strong> insulina plasmático<br />
mayor <strong>de</strong> 13 mU/mL durante un episodio <strong>de</strong> hipoglicemia m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 40 mg/dL, o una relación<br />
Glucosa/insulina m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 3:1 sin elevación <strong>de</strong> los cuerpos cetónicos y ácidos grasos, es<br />
diagnóstico <strong>de</strong> hiperinsulinismo y el tipo más frecu<strong>en</strong>te es el HHPI (ver tabla 2).<br />
Como la secreción <strong>de</strong> insulina se realiza <strong>en</strong> forma episódica y pulsátil, con frecu<strong>en</strong>cia es ne-<br />
cesario tomar múltiples muestras para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>tectarla.<br />
48<br />
Otra opción es utilizar el test <strong>de</strong> estimulación con glucagón que es sugestivo <strong>de</strong> hiperinsulinismo<br />
si produce una elevación <strong>de</strong> la glicemia <strong>en</strong> más <strong>de</strong> 30 mg/dL <strong>en</strong> un epi sodio <strong>de</strong> hipoglicemia.<br />
Un diagnóstico <strong>de</strong>finitivo, sin embargo, se realiza únicam<strong>en</strong>te mediante el exam<strong>en</strong> pa-<br />
tológico. La ecografía abdominal y la imag<strong>en</strong>ología g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te son negativas, puesto que<br />
los a<strong>de</strong>nomas son raros y <strong>de</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 1 cm <strong>en</strong> diámetro.<br />
2. Síndrome <strong>de</strong> Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann<br />
Se caracteriza por macroglosia, onfalocele, y visceromegalia hiperplásica. El 50% <strong>de</strong> los ca-<br />
sos pres<strong>en</strong>tan hipoglicemia, asociada a hiperinsulinismo con hiperplasia <strong>de</strong> las células B<br />
pancreáticas. El síndrome posiblem<strong>en</strong>te es la expresión aum<strong>en</strong>tada <strong>de</strong>l factor 2 <strong>de</strong> creci-<br />
mi<strong>en</strong>to asociado a la insulina, cuyo g<strong>en</strong> está localizado <strong>en</strong> el cromosoma 11.<br />
Tabla 2: Valores <strong>de</strong> laboratorio para el diagnóstico <strong>de</strong> hiperinsulinsmo<br />
Parámetro Normal Hiperinsulinismo<br />
Glucosa > 40 mg/dL < 40 mg/dL<br />
Insulina < 13 mU/mL > 13 mU/mL<br />
B-Hidroxibutirato [> 2 mmol/lit] [< 1 mmol/lit]<br />
Acidos Grasos Libres >1.5 mmol/lit < 1.0 mmol/lit<br />
Cortisol 5-20 mcg/dL > 20 mcg/dL<br />
Hormona <strong>de</strong> cto [>7-10 ng/mL]<br />
(Tomada <strong>de</strong> Schwitzgebel VM et al: "Neonatal hiperinsulinism", Clin in Perinat, 25:1015 -38, Diciembre 1998).<br />
3. Hipopituitarismo<br />
Esta es la segunda causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> hipoglicemia neonatal persist<strong>en</strong>te. La hipoglicemia severa<br />
ocurre <strong>en</strong> parte por la <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hormona <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> ACTH lo cual permite una acción <strong>de</strong><br />
la insulina sin ninguna oposición. El diagnóstico es sugerido por los niveles bajos <strong>de</strong> cortisol y hormo-<br />
na <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to durante el episodio <strong>de</strong> hipoglicemia. Los test <strong>de</strong> función tiroi<strong>de</strong>a pue<strong>de</strong>n mostrar ni-<br />
veles bajos <strong>de</strong> T4 y TSH. Fr<strong>en</strong>te a un diagnóstico probable, se indica una resonancia nuclear mag-<br />
nética cerebral la cual pue<strong>de</strong> mostrar malformaciones <strong>de</strong>l cerebro medio. La hipoglicemia se corrige<br />
con el apropiado reemplazo hormonal.<br />
4. Insufici<strong>en</strong>cia adr<strong>en</strong>al<br />
La hipoglicemia es rara <strong>en</strong> la hiperplasia congénita adr<strong>en</strong>al, pero pue<strong>de</strong> acompañar la hemorragia<br />
adr<strong>en</strong>al bilateral severa. El reemplazo <strong>de</strong> cortisol es efectivo para normalizar la glicemia.
5. Defectos congénitos <strong>de</strong>l metabolismo<br />
Difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n acompañarse <strong>de</strong> hipoglicemia. Entre ellos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran:<br />
Defectos <strong>de</strong> la Glicog<strong>en</strong>ólisis<br />
Aquí se incluy<strong>en</strong> los subtipos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o tipos III (Debran-<br />
cher), VI (fosforilasa hepática) y IX (fosforilasa-kinasa). Todos se acompañan <strong>de</strong> hepatomegalia (por<br />
acumulación <strong>de</strong> grasa y glucóg<strong>en</strong>o), y <strong>de</strong> cetosis temprana.<br />
Defectos <strong>en</strong> gluconeogénesis<br />
Estos <strong>de</strong>fectos g<strong>en</strong>éticos incluy<strong>en</strong> la <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> glucosa 6 fosfatasa, y <strong>de</strong> fructosa 1,6,di-fosfatasa.<br />
En ellos se bloquea la producción <strong>de</strong> glucosa a partir <strong>de</strong> lactato, glicerol y aminoácidos. Se acompa-<br />
ñan <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>mia láctica.<br />
Defectos <strong>en</strong> cetogénesis<br />
Son errores innatos <strong>en</strong> la oxidación <strong>de</strong> ácidos grasos mitocondrial y usualm<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>tan como<br />
ataques <strong>de</strong> hipoglicemia hipocetócica <strong>en</strong> ayuno. El análisis <strong>de</strong>l perfil plasmático y urinario <strong>de</strong> aminoá-<br />
cidos ayuda <strong>en</strong> la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto específico. Incluy<strong>en</strong> <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidrog<strong>en</strong>ase <strong>de</strong> acil-<br />
coa <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na media y larga, <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> carnitina, etc.<br />
Defici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l transportador 1 <strong>de</strong> glucosa (Neurohipoglicemia o hipoglucorraquia)<br />
En ella se produce hipoglucorraquia persist<strong>en</strong>te por un <strong>de</strong>fecto g<strong>en</strong>ético <strong>de</strong>l transportador específico<br />
<strong>de</strong> glucosa requerido para transferirla a través <strong>de</strong> la barrera hemato<strong>en</strong>cefálica.<br />
Para llegar a un diagnóstico etiológico fr<strong>en</strong>te a la hipoglicemia neonatal se sugiere seguir la sigui<strong>en</strong>te<br />
estrategia:<br />
Si la causa <strong>de</strong> la hipoglicemia es clara con una <strong>de</strong> las patologías autolimitadas, no es necesario<br />
realizar estudios etiológicos específicos.<br />
Si se sospecha una hipoglicemia refractaria se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar las muestras correspondi<strong>en</strong>tes durante<br />
los episodios <strong>de</strong> hipoglicemia, para medir insulina, cortisol, y hormona <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to.<br />
Si se sospecha trastorno congénito <strong>de</strong>l metabolismo, se complem<strong>en</strong>tarán los estudios con niveles<br />
<strong>de</strong> lactato, ácidos grasos libres, cetonas, y ácidos orgánicos plasmáticos y urinarios.<br />
Test específicos <strong>de</strong> función pituitaria se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> solicitar <strong>en</strong> sospecha <strong>de</strong> hipopituitarismo.<br />
Desór<strong>de</strong>nes <strong>en</strong>docrinos y metabólicos <strong>de</strong>l neonato<br />
Estudios paraclínicos<br />
Una vez confirmada la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la hipoglicemia, se proce<strong>de</strong> a <strong>de</strong>terminar la etiología realizando el<br />
diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong>tre las causas citadas. Para ello se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar muestras sanguíneas para:<br />
Insulina<br />
Hormona <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to Cortisol<br />
Gases arteriales Lactato<br />
Acidos grasos libres Cetonas 31<br />
49
Establecer si existe cetonemia por la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los cuerpos cetónicos B-hidroxibutirato, acetona y<br />
acetoacetato durante el episodio <strong>de</strong> hipoglicemia es quizás el paso es<strong>en</strong>cial (ver figura 4).<br />
Un estado no cetósico con ácidos grasos libres (AGL) bajos, indica hiperinsulinismo, mi<strong>en</strong>tras que ni-<br />
veles altos <strong>de</strong> AGL sugerirían un <strong>de</strong>fecto <strong>en</strong> la oxidación <strong>de</strong> AGL o <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> carnitina.<br />
Hipoglicemia<br />
Cetósica<br />
No Cetósica<br />
Ayuno<br />
AGL Bajos AGL Altos Lactato Bajo Lactato Alto<br />
Hiperinsulinismo<br />
! Hipopituitarismo<br />
! Enf. Almacinami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glugóg<strong>en</strong>o<br />
! Hipoglicemia cetósica<br />
por ayuno<br />
! Defectos <strong>de</strong> glu- coneogénesis<br />
! Defectos Oxidat. <strong>de</strong> ácidos grasos<br />
! Defici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> carnitina<br />
Figura 4 AGL: Acidos grasos libres. Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la hipoglicemia refractaria. (Tomado <strong>de</strong> Schwit z-<br />
gebel VM et al: Clin in Perinat 25: 1015-38. Diciembre 1998).<br />
Un estado cetósico con niveles bajos <strong>de</strong> Lactato pue<strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>r a hipopituitarismo, <strong>en</strong>fermedad<br />
por almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o o hipoglicemia cetósica por ayuno prolongado. Los niveles altos <strong>de</strong><br />
Lactato, indican la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos <strong>en</strong> la gluconeogénesis con alteraciones a nivel <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
vías <strong>en</strong>zimáticas.<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal<br />
Manejo prev<strong>en</strong>tivo <strong>en</strong> los grupos <strong>de</strong> riesgo<br />
Corrección <strong>de</strong> la hipoglicemia ya instaurada: En muchos casos no es posible i<strong>de</strong>ntificar la causa <strong>de</strong> la<br />
hipoglicemia y el tratami<strong>en</strong>to se limita a la corrección <strong>de</strong>l valor bajo <strong>de</strong> glicemia.<br />
50
El <strong>manejo</strong> difiere si se trata <strong>de</strong> un estado transitorio o si es una alteración persist<strong>en</strong>te, lo mismo que si<br />
pres<strong>en</strong>ta síntomas o es asintomático, <strong>de</strong> modo que se analizarán separadam<strong>en</strong>te.<br />
Hipoglicemia transitoria<br />
Hipoglicemia asintomática El periodo neonatal inmediato (2-3 primeras horas <strong>de</strong> vida) es un período<br />
transicional que <strong>en</strong> ocasiones cursa con niveles <strong>de</strong> glucosa bajos los cuales se normalizan con la admi-<br />
nistración oral <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to. Por esta razón, el primer paso es int<strong>en</strong>tar la administración oral <strong>de</strong> 0,5-1,0<br />
gr/kg <strong>de</strong> glucosa, seguida <strong>de</strong> un control <strong>de</strong> glucosa plasmática 30-60 minutos <strong>de</strong>spués. Puesto que la<br />
glucosa se metaboliza rápidam<strong>en</strong>te, es necesario iniciar prontam<strong>en</strong>te el uso <strong>de</strong> fórmula láctea estándar<br />
que, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> glucosa, provee <strong>de</strong> lactosa, proteínas y grasa. Estos elem<strong>en</strong>tos se metabolizan más<br />
l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te y se constituy<strong>en</strong> <strong>en</strong> una fu<strong>en</strong>te más sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> sustrato.<br />
51<br />
Aunque el <strong>manejo</strong> anterior sea exitoso, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> controlar los niveles <strong>de</strong> glicemia durante las 12 a 24<br />
horas sigui<strong>en</strong>tes.<br />
Si con la administración oral <strong>de</strong> glucosa no logra mant<strong>en</strong>erse un nivel mayor <strong>de</strong> 47-50 mg/dL, estaría<br />
indicado el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>oso.<br />
Hipoglicemia sintomática La hipoglicemia sintomática <strong>de</strong>be tratarse con infusión <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa <strong>de</strong><br />
glucosa, iniciando con un microbolo <strong>de</strong> DAD 10% <strong>de</strong> 2 mL/kg (D, seguido por una infusión <strong>de</strong> glucosa a 8<br />
mg/ kg/min, buscando mant<strong>en</strong>er un nivel plasmático mayor <strong>de</strong> 47-60 mg/dL. 32<br />
La utilización <strong>de</strong>l minibolo normaliza el nivel <strong>de</strong> glucosa más rápidam<strong>en</strong>te que al com<strong>en</strong>zar directa-<br />
m<strong>en</strong>te con la infusión <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to y no se relaciona con hiperinsulinismo <strong>de</strong> rebote, como si lo ha-<br />
c<strong>en</strong> los gran<strong>de</strong>s bolos.<br />
Es pru<strong>de</strong>nte monitorizar los niveles plasmáticos <strong>de</strong> glucosa cada 1-2 horas hasta que se estabilic<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
niveles normales, y luego cada 4-6 horas.<br />
Si la hipoglicemia persiste la recom<strong>en</strong>dación es repetir el minibolo y aum<strong>en</strong>tar la infusión <strong>de</strong> glucosa<br />
<strong>en</strong> un 10-15%.<br />
Si es necesario se pue<strong>de</strong>n utilizar <strong>de</strong>xtrosas a conc<strong>en</strong>traciones mayores <strong>de</strong>l 12,5% pero se requiere<br />
contar con una vía <strong>de</strong> acceso c<strong>en</strong>tral, como un catéter epicutáneo.<br />
Luego <strong>de</strong> la estabilización <strong>de</strong> la glicemia, la infusión se pue<strong>de</strong> disminuir cada 3-4 horas <strong>en</strong> un 10-20%<br />
mi<strong>en</strong>tras que la glucosa se mant<strong>en</strong>ga mayor <strong>de</strong> 50-60 mg/dL.<br />
Mi<strong>en</strong>tras no exista contraindicación se aconseja continuar la vía oral, <strong>en</strong> adición a la terapia <strong>en</strong>dove-<br />
nosa <strong>de</strong>scrita, para contrarrestar posibles cambios hormonales que favorezcan la hipoglicemia y hacer<br />
más fácil la transición <strong>de</strong> la vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa a la vía oral como fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> glucosa.<br />
El <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal persist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral es médico pero <strong>en</strong> ocasiones es necesa-<br />
rio recurrir a procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos.<br />
El <strong>manejo</strong> médico g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te requiere infusiones <strong>de</strong> glucosa tan altas como <strong>de</strong> 20 mg/ kg/min para<br />
lograr mant<strong>en</strong>er los niveles plasmáticos <strong>en</strong>tre 60 y 80 mg/dL. No se recomi<strong>en</strong>da que éstos sean más<br />
altos para así evitar el hiperinsulinismo <strong>de</strong> rebote. Tampoco es recom<strong>en</strong>dable utilizar infusiones superio-<br />
res a 20 mg/kg/min. Si con ellas no se logran normalizar los niveles, está indicado el uso <strong>de</strong> diazóxido a<br />
una dosis <strong>de</strong> 5-20 mg/kg/día por vía oral dividida <strong>en</strong> 2-3 dosis. Esta sustancia inhibe <strong>en</strong> forma reversible<br />
la secreción <strong>de</strong> insulina obt<strong>en</strong>iéndose una respuesta óptima <strong>en</strong> 48 horas. El diazóxido es efectivo <strong>en</strong> el<br />
22-50% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con HHPI pero sus efectos secundarios incluy<strong>en</strong> ret<strong>en</strong>ción hídrica, hipertricosis,<br />
leucop<strong>en</strong>ia y trombocitop<strong>en</strong>ia. 33<br />
Si la hipoglicemia persiste a pesar <strong>de</strong>l diazóxido (dar un plazo <strong>de</strong> hasta 48 horas para ver su efecto) la<br />
sigui<strong>en</strong>te línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to es el uso <strong>de</strong>l ocreótido. Este análogo <strong>de</strong> la somatostatina <strong>de</strong> acción prolon-<br />
gada se administra a una dosis <strong>de</strong> 10-40 mcg/kg/día subcutánea dividida <strong>en</strong> 3-4 dosis y ti<strong>en</strong>e una vida
media <strong>de</strong> 1,5 horas.<br />
El ocreótido inhibe la secreción <strong>de</strong> insulina actuando sobre los receptores <strong>de</strong> membrana <strong>de</strong> somatos-<br />
tatina localizados <strong>en</strong> la célula Beta. 27,28,29 Es útil especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la estabilización <strong>de</strong> la glicemia <strong>en</strong> el<br />
pre y postoperatorio <strong>de</strong> los neonatos que requieran procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos para la corrección <strong>de</strong> su<br />
hipoglicemia (ver más a<strong>de</strong>lante).<br />
Cuando se utilice (sobretodo <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que se da salida al paci<strong>en</strong>te tomando la medicación) es<br />
necesario t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta sus posibles efectos secundarios que incluy<strong>en</strong> vómito, dist<strong>en</strong>sión abdominal y<br />
esteatorrea. A largo plazo pue<strong>de</strong> afectar el crecimi<strong>en</strong>to. Algunos paci<strong>en</strong>tes que respon<strong>de</strong>n al tratami<strong>en</strong>to<br />
médico, meses a años <strong>de</strong>spués pres<strong>en</strong>tan remisión espontánea, pudiéndose susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el tratami<strong>en</strong>to<br />
antihipoglicémico. 29<br />
52<br />
Fue una práctica g<strong>en</strong>eralizada el uso <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong>s (hydrocortisona a 5-15 mg/ kg/día divididos<br />
<strong>en</strong> 2-3 dosis o prednisona 2mg/kg/día) para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> todas las hipoglicemias neonatales ya que induc<strong>en</strong><br />
una disminución <strong>en</strong> la utilización periférica <strong>de</strong> glucosa la cual conlleva a un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la conc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> glucosa sanguínea. Sin embargo, hoy día no se aconsejan como medida terapéutica <strong>de</strong>finitiva<br />
<strong>en</strong> el hiperinsulinismo u otros <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes, excepción hecha <strong>de</strong> los que se relacion<strong>en</strong> con insufici<strong>en</strong>cia<br />
adr<strong>en</strong>al. Su utilidad se limita a ser una medida coadyuvante y transitoria cuando se <strong>de</strong>be recurrir a infusiones<br />
<strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osas <strong>de</strong> glucosa mayores <strong>de</strong> 15mg/kg/minuto.<br />
El glucagón, que actúa estimulando la glicog<strong>en</strong>ólisis hepática pue<strong>de</strong> ser útil durante la estabilización<br />
inicial, o antes <strong>de</strong> la cirugía <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que el tratami<strong>en</strong>to médico con diazóxido y ocreótido resulte<br />
insufici<strong>en</strong>te. Se administra un bolo <strong>de</strong> 0,2 mg/kg IV inicial seguido <strong>de</strong> una infusión <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 2-<br />
10 mcg/kg/hora. 33<br />
En los casos <strong>de</strong> hipoglicemia hiperinsulinémica persist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la infancia que no responda al <strong>manejo</strong><br />
médico se hace necesario recurrir a un <strong>manejo</strong> quirúrgico tanto para su corrección como para proteger al<br />
recién nacido <strong>de</strong>l daño cerebral hipoglicémico.<br />
El procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección inicialm<strong>en</strong>te es la pancreatectomía subtotal <strong>de</strong>l 85-95%, especialm<strong>en</strong>te si<br />
se ha confirmado compromiso focal por medio <strong>de</strong> una muestra histológica o un muestreo v<strong>en</strong>oso pan-<br />
creático intraoperatorio.<br />
En el caso <strong>de</strong> compromiso difuso (que son la mayoría), pue<strong>de</strong> persistir el hiperinsulinismo, si<strong>en</strong>do ne-<br />
cesario complem<strong>en</strong>tar con <strong>manejo</strong> médico, o realizar una segunda interv<strong>en</strong>ción quirúrgica con una pan-<br />
createctomía total (95-99%).<br />
A pesar <strong>de</strong> lo anterior muchos recién nacidos (33%) continúan pres<strong>en</strong>tando hipoglicemia recurr<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>bido a que las células beta reman<strong>en</strong>tes persist<strong>en</strong> con disregulación; <strong>en</strong> ellos se requiere continuar el<br />
tratami<strong>en</strong>to médico con diazóxido, ocreótido o glucagón.<br />
Algunos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan insufici<strong>en</strong>cia pancreática postoperatoria (hasta un 40-60%) llegando a<br />
<strong>de</strong>sarrollar diabetes mellitus transitoria o perman<strong>en</strong>te. 34<br />
La complicación más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la cirugía es la lesión <strong>de</strong>l ducto biliar común requiriéndose realizar<br />
una coledoco duo<strong>de</strong>nostomía.<br />
Pronóstico <strong>de</strong> la hipoglicemia neonatal<br />
El impacto a largo plazo <strong>de</strong> la hipoglicemia <strong>en</strong> el recién nacido va íntimam<strong>en</strong>te unido a su principal<br />
complicación, la cual es el daño neurológico que ocasiona. Es bi<strong>en</strong> sabido que el cerebro <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> prima-<br />
riam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la glucosa para obt<strong>en</strong>er <strong>en</strong>ergía, y la hipoglicemia podría resultar <strong>en</strong> daño cerebral per-<br />
man<strong>en</strong>te severo. 35<br />
Se acepta que la hipoglicemia asintomática transitoria <strong>en</strong> un neonato sano, ti<strong>en</strong>e bu<strong>en</strong> pronóstico. Sin<br />
embargo estudios reci<strong>en</strong>tes 36 han mostrado cambios <strong>en</strong> los patrones <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciales evocados auditivos y<br />
somatos<strong>en</strong>soriales durante los episodios <strong>de</strong> hipoglicemia, lo que sugeriría que aun <strong>en</strong> la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>
sintomatología pue<strong>de</strong>n ocurrir patrones neurológicos anormales.<br />
Hipoglicemias más severas o persist<strong>en</strong>tes interactúan con otras condiciones como hipoxemia, hiper-<br />
viscosidad, y cambios <strong>en</strong> el flujo cerebral ocasionando lesiones importantes. De hecho estudios <strong>en</strong> recién<br />
nacidos que han fallecido luego <strong>de</strong> hipoglicemias severas y prolongadas, han <strong>de</strong>mostrado la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>g<strong>en</strong>eración aguda neuronal y <strong>de</strong> las células gliales con necrosis y fragm<strong>en</strong>tación nuclear, <strong>en</strong> múltiples<br />
zonas <strong>de</strong>l cerebro, incluidos la corteza cerebral, el giro <strong>de</strong>ntado, el hipocampos y los núcleos caudado y<br />
putam<strong>en</strong>, hallazgos no específicos, vistos también <strong>en</strong> la hipoxia severa.<br />
53<br />
In vivo la <strong>en</strong>cefalopatía se pue<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciar por alteraciones tanto electro<strong>en</strong>cefalográficas, como <strong>de</strong><br />
las neuroimág<strong>en</strong>es <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>contrarían inicialm<strong>en</strong>te e<strong>de</strong>ma g<strong>en</strong>eralizado y posteriorm<strong>en</strong>te hipo<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s<br />
par<strong>en</strong>quimatosas, <strong>de</strong> predominio occipital.<br />
Los episodios múltiples <strong>de</strong> hipoglicemia se asocian con mayor frecu<strong>en</strong>cia a resultados adversos <strong>en</strong> el<br />
neuro<strong>de</strong>sarrollo, que los episodios aislados. Algunos estudios <strong>en</strong> pequeños grupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes 4, 35 han<br />
sugerido que la hipoglicemia sintomática <strong>en</strong> el recién nacido pue<strong>de</strong> resultar <strong>en</strong> daño neurológico a largo<br />
plazo. Entre las secuelas reportadas se incluy<strong>en</strong>: Convulsiones, espasmos infantiles, hipotonía, microce-<br />
falia, bajo coci<strong>en</strong>te intelectual, y retardo psicomotor.<br />
Un estudio multicéntrico <strong>de</strong> 661 prematuros sugiere que aun mo<strong>de</strong>rados niveles <strong>de</strong> glicemia (m<strong>en</strong>or<br />
<strong>de</strong> 45mg/dL) cuando se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> forma frecu<strong>en</strong>te, podrían correlacionarse con un neuro<strong>de</strong>sarrollo<br />
anormal. 37 El número <strong>de</strong> días <strong>en</strong> los que se pres<strong>en</strong>tó la hipoglicemia mo<strong>de</strong>rada, se correlacionó con la<br />
disminución <strong>en</strong> las medidas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo motor y m<strong>en</strong>tal a los 18 meses <strong>de</strong> edad corregida. Cuando la<br />
hipoglicemia se registró <strong>en</strong> 5 o más días separados, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> déficit <strong>en</strong> el neuro<strong>de</strong>sarrollo fue <strong>de</strong>l<br />
42% con una inci<strong>de</strong>ncia tres veces mayor <strong>de</strong> parálisis cerebral, aun corrigi<strong>en</strong>do por variables <strong>de</strong> confu-<br />
sión como peso al nacer y hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular.<br />
En el caso <strong>de</strong> la hipoglicemia asociada a hiperinsulinismo, un estudio con seguimi<strong>en</strong>to a largo plazo<br />
reportó que uno <strong>de</strong> cada ocho paci<strong>en</strong>tes pancreatectomizados t<strong>en</strong>ía retardo m<strong>en</strong>tal leve, mi<strong>en</strong>tras que<br />
uno <strong>de</strong> cada seis que habían recibido únicam<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to médico, pres<strong>en</strong>taban retardo m<strong>en</strong>tal seve-<br />
ro. 38<br />
En el caso <strong>de</strong> los recién nacidos con hiperinsulinismo, la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> daño neurológico, proba-<br />
blem<strong>en</strong>te es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la hipoglicemia sintomática y <strong>de</strong>l retraso <strong>en</strong> el diagnóstico.<br />
En la <strong>en</strong>cefalopatía hipoglicémica, el daño cerebral parece resultar <strong>de</strong> procesos iniciados cuando la<br />
glucosa sanguínea disminuye. Una reducción mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> la glucosa sanguínea se asocia con un au-<br />
m<strong>en</strong>to comp<strong>en</strong>satorio <strong>en</strong> el flujo sanguíneo cerebral, como una manera <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er la <strong>en</strong>trega cerebral<br />
<strong>de</strong> glucosa.<br />
En los recién nacidos prematuros, estos cambios <strong>en</strong> el flujo cerebral podrían predisponer a la hemo-<br />
rragia intrav<strong>en</strong>tricular, y podrían t<strong>en</strong>er poco efecto <strong>en</strong> el aporte neuronal <strong>de</strong> glucosa porque el transporte<br />
<strong>de</strong> glucosa a través <strong>de</strong> la barrera hemato<strong>en</strong>cefálica <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> transportadores <strong>de</strong> gluco-<br />
sa <strong>en</strong> el <strong>en</strong>dotelio vascular y las membranas celulares. Los niveles <strong>de</strong> estos transportadores están dismi-<br />
nuidos <strong>en</strong> el recién nacido, y pue<strong>de</strong>n ser uno <strong>de</strong> los factores limitantes para la captación cerebral <strong>de</strong> glu-<br />
cosa.<br />
Si el aporte <strong>de</strong> glucosa no se manti<strong>en</strong>e, pue<strong>de</strong>n producirse una disminución <strong>en</strong> la actividad eléctrica<br />
cerebral, un rompimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> membranas celulares con liberación <strong>de</strong> ácidos grasos, y una alteración <strong>en</strong> el<br />
metabolismo <strong>de</strong> los aminoácidos. Es <strong>de</strong> particular importancia el aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la producción <strong>de</strong> glutamato,<br />
el cual al acumularse produce liberación <strong>de</strong> segundos m<strong>en</strong>sajeros que cambian los flujos transmembrana<br />
<strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> sodio, potasio y calcio produci<strong>en</strong>do e<strong>de</strong>ma y necrosis celular.<br />
Al daño neuronal producido por la hipoglicemia per se, <strong>de</strong>be añadirse el que la hipoglicemia también<br />
pue<strong>de</strong> exacerbar el daño que se ocasiona <strong>en</strong> el cerebro inmaduro por otros procesos como la hipoxia. Se<br />
sabe que la hipoglicemia e hipoxia actúan <strong>en</strong> forma sinérgica produci<strong>en</strong>do injuria neuronal. De hecho, la<br />
hipoglicemia at<strong>en</strong>úa la vasodilatación hipóxica <strong>de</strong> los vasos sanguíneos cerebrales, afectando los meca-
nismos comp<strong>en</strong>satorios que <strong>de</strong> otra manera mejorarían la <strong>en</strong>trega <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
Conclusión<br />
La hipoglicemia es <strong>de</strong> común pres<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> el recién nacido. El conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong><br />
riesgo que predispon<strong>en</strong> a ella permite realizar la búsqueda sistemática (scre<strong>en</strong>ing) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo<br />
54<br />
que posibilita el tratami<strong>en</strong>to precoz y prev<strong>en</strong>ir la evolución hacia una hipoglicemia sintomática o severa<br />
que podría asociarse con secuelas neurológicas.<br />
No está claro si la hipoglicemia asintomática se asocia a efectos secundarios perman<strong>en</strong>tes sobre el<br />
sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, aunque parece que unida a otros factores <strong>de</strong> riesgo como prematuridad o<br />
hipoxia, contribuye a un daño cerebral y a un neuro<strong>de</strong>sarrollo anormal. Por lo tanto, el mant<strong>en</strong>er los nive-<br />
les <strong>de</strong> glucosa por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> los valores límite, podría mejorar el <strong>de</strong>s<strong>en</strong>lace neurológico final <strong>de</strong> los re-<br />
cién nacidos. Aunque aún existe controversia sobre cuáles son los valores limite que <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> la hipogli-<br />
cemia neonatal, es claro que cualquier duda siempre <strong>de</strong>biera resolverse <strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l neonato, garan-<br />
tizando una mínima posibilidad <strong>de</strong> trastornos secundarios. 39<br />
En el caso <strong>de</strong> la hipoglicemia severa, o <strong>de</strong> duración prolongada, difer<strong>en</strong>tes reportes la han asociado<br />
con consecu<strong>en</strong>cias sobre el neuro<strong>de</strong>sarrollo durante los primeros años <strong>de</strong> vida. El impacto exacto sobre<br />
el <strong>de</strong>sarrollo neurológico a largo plazo se aclarará mediante la realización <strong>de</strong> estudios colaborativos pros-<br />
pectivos <strong>de</strong> gran tamaño, que permitan corregir por los factores <strong>de</strong> confusión.<br />
En la hipoglicemia hiperinsulinémica, surg<strong>en</strong> muchas preguntas, a medida que se <strong>de</strong>tectan alteracio-<br />
nes específicas a nivel <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> la célula Beta pancreática. Los difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>fectos <strong>en</strong>contra-<br />
dos atribuidos a mutaciones diversas, podrían diferir <strong>en</strong> su evolución natural, y <strong>en</strong> su respuesta al trata-<br />
mi<strong>en</strong>to médico y quirúrgico. Cabe preguntarse si <strong>en</strong> un futuro será posible i<strong>de</strong>ntificar los paci<strong>en</strong>tes sus-<br />
ceptibles a sufrir hipoglicemia por estudios g<strong>en</strong>éticos pr<strong>en</strong>atales.<br />
En un futuro también el monitoreo continuo <strong>de</strong> glucosa por microdiálisis subcutánea pareciera perfilar-<br />
se como el método <strong>de</strong> medición i<strong>de</strong>al dada su bu<strong>en</strong>a s<strong>en</strong>sibilidad (92%) y especificidad (88%) y porque<br />
se evitaría la pérdida sanguínea y el estrés secundario a las punciones repetidas necesarias para la glu-<br />
cometría hasta hoy empleada. 40<br />
Refer<strong>en</strong>cias<br />
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55
Definición<br />
56<br />
HIPERGLICEMIA<br />
Angela Hoyos<br />
Glicemia o Destróstix mayor <strong>de</strong> 125 mg/dL (obt<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> niños mayores y adultos), aunque el recién<br />
nacido solo requiere tratami<strong>en</strong>to con niveles probablem<strong>en</strong>te superiores a 180-200 mg/dL (Kalhan y col.<br />
1997). El aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong>tre 90-180 solo aum<strong>en</strong>ta la osmolaridad sanguínea <strong>en</strong> 5 mOsm/L y la perdida urina-<br />
ria <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> 1% sin diuresis osmótica.<br />
Causas<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es iatrogénica por una infusión alta <strong>de</strong> glucosa; sin embargo los paci<strong>en</strong>tes que antes to-<br />
leraban un aporte <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> glucosa pue<strong>de</strong>n hacer hiperglicemia si <strong>en</strong>tran por ejemplo <strong>en</strong> sepsis o<br />
hemorragia <strong>de</strong>l sistema nervioso c<strong>en</strong>tral.<br />
Hay reportes <strong>de</strong> diabetes mellitus neonatal. La inci<strong>de</strong>ncia g<strong>en</strong>eral es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1 <strong>en</strong> 450,000 naci-<br />
dos vivos <strong>en</strong> Francia. 1 Hay una forma transitoria y una perman<strong>en</strong>te.<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo<br />
Todos los prematuros, pequeños para edad gestacional, paci<strong>en</strong>tes con sepsis o sangrado <strong>de</strong> SNC o<br />
con administración <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s.<br />
Síntomas<br />
Diuresis osmótica, fiebre y <strong>de</strong>shidratación. Debido al cont<strong>en</strong>ido osmolar <strong>de</strong> la administración <strong>en</strong> bolo<br />
<strong>de</strong> la glucosa, pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> los prematuros.<br />
Diagnóstico<br />
Igual a la hipoglicemia.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
1. Si la elevación no es muy alta (< 200 mg/dL) se pue<strong>de</strong>n ajustar los líquidos para 24 horas; si es más<br />
alta se pue<strong>de</strong>n administrar líquidos con glucosa al 5% o si es necesario al 2,5% siempre y cuando se<br />
agregue sodio para hacer la mezcla isotónica y así evitar la hemólisis que se produciría con líquidos<br />
hipotónicos (½ <strong>de</strong> solución salina y ½ <strong>de</strong> DAD 5% o agregar agua <strong>de</strong>stilada <strong>en</strong> igual cantidad que la<br />
<strong>de</strong>xtrosa al 5% y adicionar sodio para que la solución que<strong>de</strong> a 3,75 mEq/100 mL).<br />
2. Solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casos excepcionales se usaría insulina con mucho cuidado pero el alto riego <strong>de</strong> hipogli-<br />
cemia posterior, la dosis para po<strong>de</strong>r aum<strong>en</strong>tar el aporte <strong>de</strong> glucosa para aum<strong>en</strong>tar la posibilidad <strong>de</strong><br />
nutrir prematuros <strong>de</strong> muy bajo peso es 0,04-0,01 unida<strong>de</strong>s/Kg/hora <strong>en</strong> SSN y la glicemia se <strong>de</strong>be<br />
mant<strong>en</strong>er <strong>en</strong> 100-150 mg/dL. Los estudios han <strong>de</strong>mostrado que este método requiere una vigilancia<br />
muy estrecha y una modificación constante <strong>de</strong> la infusión <strong>de</strong> insulina que pue<strong>de</strong> hacer poco práctico<br />
su uso con el único fin <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar los aportes <strong>de</strong> glucosa.
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Pediatr - 01-Oct-2002; 141(4): 483-9<br />
57<br />
TERMORREGULACION<br />
Angela Hoyos<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> incubadoras para controlar la temperatura <strong>de</strong> los recién nacidos ha <strong>de</strong>mostrado su uti-<br />
lidad <strong>en</strong> disminuir la morbimortalidad <strong>de</strong> prácticam<strong>en</strong>te todas las patologías corregibles y son útiles a<strong>de</strong>-<br />
más para disminuir el metabolismo y aum<strong>en</strong>tar la ganancia <strong>de</strong> peso. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> servocontrol, meca-<br />
nismo para mant<strong>en</strong>er la temperatura <strong>de</strong> la incubadora manejada por un termómetro puesto <strong>en</strong> la piel <strong>de</strong>l<br />
recién nacido, se <strong>de</strong>sarrolló <strong>en</strong> 1963.<br />
El ser humano funciona como un termo humano que respon<strong>de</strong> tanto a exceso como a falta <strong>de</strong> calor<br />
produciéndolo o eliminándolo. Des<strong>de</strong> los años 60s se <strong>de</strong>sarrolló el término <strong>de</strong> «ambi<strong>en</strong>te térmico neutro»<br />
y se <strong>de</strong>fine como la temperatura ambi<strong>en</strong>te i<strong>de</strong>al para mant<strong>en</strong>er una a<strong>de</strong>cuada temperatura <strong>de</strong>l cuerpo con<br />
una mínima producción <strong>de</strong> calor g<strong>en</strong>erada por el metabolismo basal. Este principio es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te más<br />
importante para prematuros pequeños y paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estado crítico que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un mecanismo ina<strong>de</strong>cua-<br />
do e insufici<strong>en</strong>te para g<strong>en</strong>erar el calor extra que pueda requerir. El término “regular calor” que se ha utili-<br />
zado por muchos años para <strong>de</strong>finir el prematuro que ya se pue<strong>de</strong> ir a la casa, es inexacto y confuso.<br />
MECANISMOS DE TERMORREGULACION Y ESTRES POR FRIO<br />
La temperatura <strong>de</strong> un objeto se manti<strong>en</strong>e por el balance <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> calor que <strong>en</strong>tra vs. la canti-<br />
dad que sale. Los recién nacidos sufr<strong>en</strong> <strong>de</strong> estrés por frío cuando los receptores térmicos <strong>de</strong> la piel se<br />
activan, lo cual a su vez aum<strong>en</strong>ta el metabolismo. La cara es la zona don<strong>de</strong> más fácilm<strong>en</strong>te se estimulan<br />
los receptores térmicos. La temperatura <strong>de</strong>l cuerpo es una medición inefici<strong>en</strong>te para <strong>de</strong>finir pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
estrés por frío. El metabolismo se aum<strong>en</strong>tará si la temperatura <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te hace que el recién nacido<br />
pierda más calor que el que g<strong>en</strong>era con su metabolismo basal in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la temperatura <strong>de</strong>l cuer-<br />
po. Las temperaturas altas <strong>de</strong>l cuerpo también g<strong>en</strong>eran estrés y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la rata metabólica. Una for-<br />
ma <strong>de</strong> protegerse <strong>de</strong> las pérdidas <strong>de</strong> calor es la vasoconstricción; a<strong>de</strong>más se pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar calor me-<br />
diante la hiperactividad, el llanto fuerte e incluso sacudidas aunque los escalofríos clásicos no ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
el recién nacido.<br />
TIPOS DE TEMPERATURA<br />
RECTAL O INTERNA: Aunque la temperatura interna no se pue<strong>de</strong> medir directam<strong>en</strong>te se ha usado la<br />
temperatura rectal como su equival<strong>en</strong>te aunque <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la profundidad que se introduzca el termó-<br />
metro. Debido a la incomodidad y peligro <strong>de</strong> perforación <strong>de</strong> termómetros rígidos se ha tomado la tempe-<br />
ratura axilar como su equival<strong>en</strong>te siempre y cuando se tome a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te bi<strong>en</strong> localizado el termóme-<br />
tro <strong>en</strong> la axila, sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do el brazo y por mínimo 3 minutos.<br />
TEMPERATURA DE PIEL: Esta temperatura g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se mi<strong>de</strong> pegando un termómetro a la piel<br />
y aislándolo <strong>de</strong>l medio ambi<strong>en</strong>te. La temperatura se afecta por: el lugar <strong>de</strong> colocación, la forma <strong>de</strong> pegar-<br />
lo a la piel (incluy<strong>en</strong>do la forma <strong>de</strong> aislarlo <strong>de</strong>l medio ambi<strong>en</strong>te), la vasoconstricción y la presión que se<br />
haga sobre la piel y los vasos adyac<strong>en</strong>tes. Si se va a usar un solo termómetro se <strong>de</strong>be localizar sobre la<br />
zona hepática <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las costillas o <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l ombligo. En situaciones clínicas especiales algunas<br />
veces se <strong>de</strong>be colocar <strong>en</strong> otras partes ya que los cambios <strong>de</strong> posición lo requier<strong>en</strong>; no se <strong>de</strong>be acostar el<br />
paci<strong>en</strong>te sobre el termómetro para evitar la modificación <strong>de</strong> la temperatura por la temperatura <strong>de</strong>l col-<br />
chón. De la misma forma, el tomar temperatura <strong>de</strong> piel acostando al paci<strong>en</strong>te sobre un termómetro es<br />
ina<strong>de</strong>cuada aunque pue<strong>de</strong> usarse si no se ti<strong>en</strong>e otro mecanismo, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do las limitaciones.
58<br />
TEMPERATURA AMBIENTE: No <strong>de</strong>be confundirse temperatura <strong>de</strong>l aire con temperatura ambi<strong>en</strong>te;<br />
por esta razón se revisarán los mecanismos <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> calor que son: convección, conducción,<br />
radiación y evaporación.<br />
Conducción: Es el mecanismo <strong>de</strong> transfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> calor <strong>en</strong>tre dos cuerpos sólidos que estén <strong>en</strong> con-<br />
tacto directo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el más cali<strong>en</strong>te hacia el más frío. Es un mecanismo muy efici<strong>en</strong>te, por lo cual para<br />
minimizar las pérdidas por este mecanismo el recién nacido <strong>de</strong>be acostarse <strong>en</strong> un colchón cali<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
baja conductibilidad (<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l material) o arroparse con elem<strong>en</strong>tos precal<strong>en</strong>tados; si se acuesta <strong>en</strong><br />
lugar frío o se arropa con cobijas a temperatura ambi<strong>en</strong>te las pérdidas <strong>de</strong> calor pue<strong>de</strong>n ser muy gran<strong>de</strong>s.<br />
Convección: Las moléculas <strong>de</strong> aire adyac<strong>en</strong>tes a la piel <strong>de</strong>l bebé se cali<strong>en</strong>tan al <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> contacto<br />
con ella. Este aire cali<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a subir y es reemplazado por aire a m<strong>en</strong>or temperatura; este aire más<br />
cali<strong>en</strong>te se mezcla con el aire <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te. Entre mayor sea la velocidad <strong>de</strong>l aire (corri<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> aire) más<br />
rápido se hará este proceso y <strong>en</strong>tre mayor sea la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> temperatura mayor el proceso. También<br />
se consi<strong>de</strong>ra convección el intercambio <strong>de</strong> calor que se hace <strong>en</strong>tre el aire inspirado y el pulmón. Frecu<strong>en</strong>-<br />
tem<strong>en</strong>te la temperatura <strong>de</strong>l aire se ha consi<strong>de</strong>rado equival<strong>en</strong>te a la temperatura <strong>de</strong> convección que es la<br />
que mi<strong>de</strong> el termómetro <strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>be colocarse colgado cerca <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te ya que si se mi<strong>de</strong> <strong>en</strong><br />
otro lugar pue<strong>de</strong> haber incluso una difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 10 grados. Si se usa Hood u otro mecanismo <strong>de</strong> admi-<br />
nistrar oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong>be medirse in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te y mant<strong>en</strong>erse a la misma temperatura <strong>de</strong> la incubado-<br />
ra.<br />
Radiación: Todos los objetos con temperatura > 0ºC ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la característica <strong>de</strong> emitir y absorber ra-<br />
diación infrarroja <strong>de</strong>l espectro electromagnético. Cada objeto pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er una emisividad difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
0 hasta 1 que es el máximo. El cuerpo humano ti<strong>en</strong>e un valor cercano a 1. El aire es transpar<strong>en</strong>te a estos<br />
rayos y no produce ni resist<strong>en</strong>cia ni barrera alguna, pero <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la distancia y <strong>de</strong>l ángulo <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada<br />
<strong>de</strong> los rayos <strong>en</strong>tre un objeto y otro. Las pare<strong>de</strong>s, v<strong>en</strong>tanas, bombillas y otras personas son ejemplos <strong>de</strong><br />
superficies con las cuales los recién nacidos intercambian calor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el más cali<strong>en</strong>te hacia el más frío.<br />
Las vías <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> calor son in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes y por ejemplo un recién nacido pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>friarse aún <strong>de</strong>-<br />
ntro <strong>de</strong> un ambi<strong>en</strong>te más cali<strong>en</strong>te que la piel si las v<strong>en</strong>tanas son sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te frías y por el contrario<br />
un niño se pue<strong>de</strong> sobrecal<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> una incubadora que conti<strong>en</strong>e aire frío si las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la incubadora<br />
están sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te cali<strong>en</strong>tes. El “efecto inverna<strong>de</strong>ro” es el sigui<strong>en</strong>te: el vidrio, igual que el acrílico o<br />
algunos plásticos y otros materiales comúnm<strong>en</strong>te llamados “transpar<strong>en</strong>tes”, permit<strong>en</strong> el paso <strong>de</strong> luz blan-<br />
ca visible. El cuerpo, igual que las plantas absorb<strong>en</strong> estos rayos <strong>de</strong> luz, los conviert<strong>en</strong> <strong>en</strong> calor y los emi-<br />
t<strong>en</strong> nuevam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> rayos infrarrojos hacia las pare<strong>de</strong>s y techo <strong>de</strong> la incubadora o vidrio <strong>de</strong>l<br />
inverna<strong>de</strong>ro, pero como el acrílico y el vidrio son opacos para estos rayos infrarrojos, los materiales los<br />
absorb<strong>en</strong> lo cual produce un cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l vidrio o acrílico y el calor es <strong>de</strong>vueltos al niño o las plan-<br />
tas. Debido al efecto «inverna<strong>de</strong>ro» un bebé pue<strong>de</strong> sobrecal<strong>en</strong>tarse lo mismo que la incubadora sin que<br />
se le aplique ningún calor especial. No es raro que un niño <strong>en</strong> una incubadora cerca a la v<strong>en</strong>tana se <strong>en</strong>-<br />
fríe <strong>en</strong> la noche, a pesar <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada temperatura <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ella, por la irradiación <strong>de</strong> la pared <strong>de</strong> la<br />
incubadora a las v<strong>en</strong>tanas muy frías durante la noche y ese mismo niño <strong>en</strong> la mañana pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrarse<br />
febril por la luz que <strong>en</strong>tra por la v<strong>en</strong>tana sin cambio importante <strong>en</strong> la temperatura <strong>de</strong> dicha incubadora.<br />
Evaporación: Por cada mL <strong>de</strong> agua que se evapora se pier<strong>de</strong>n aproximadam<strong>en</strong>te 0,58 calorías. De la<br />
piel se evapora el agua saturando una capa <strong>de</strong>lgada <strong>de</strong> aire que cubre el cuerpo; a medida que esa capa<br />
<strong>de</strong> vapor se mueve una nueva capa la reemplaza. La cantidad <strong>de</strong> agua que se evapora <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> múl-<br />
tiples factores, el más importante es el tipo <strong>de</strong> piel: el niño muy prematuro ti<strong>en</strong>e una piel muy <strong>de</strong>lgada y<br />
muy permeable al agua por lo cual permite una evaporación muchísimo mayor que el recién nacido a<br />
término; la maduración <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la edad gestacional como también <strong>de</strong> la edad postnatal.<br />
Otro factor es la temperatura <strong>de</strong> la piel, a mayor temperatura mayor posibilidad <strong>de</strong> evaporación. La satu-<br />
ración <strong>de</strong> aire <strong>de</strong>l medio ambi<strong>en</strong>te con vapor <strong>de</strong> agua a una temperatura dada juega también un papel<br />
muy importante. La velocidad <strong>de</strong>l aire es otro factor importante ya que predice cuánto recambio <strong>de</strong> la<br />
capa <strong>de</strong> vapor se hace por unidad <strong>de</strong> tiempo.<br />
COMO MANTENER UN BEBE CALIENTE<br />
La mejor forma es aplicar el s<strong>en</strong>tido común: o cal<strong>en</strong>tar el ambi<strong>en</strong>te o cubrir el recién nacido o ambos.
59<br />
EN SALA DE PARTO: Este es el lugar don<strong>de</strong> probablem<strong>en</strong>te se pier<strong>de</strong> más calor ya que el niño nace<br />
<strong>de</strong>snudo y húmedo y a pesar <strong>de</strong> todos los mecanismos para evitarlo frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te son insufici<strong>en</strong>tes. La<br />
gran mayoría <strong>de</strong> las pérdidas <strong>de</strong> calor <strong>en</strong> la sala <strong>de</strong> partos son por evaporación, por lo cual es indisp<strong>en</strong>sable<br />
secar al recién nacido <strong>de</strong> forma completa poni<strong>en</strong>do especial cuidado <strong>en</strong> la cabeza y cara especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que requieran reanimación para minimizar los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o ya <strong>de</strong> por sí<br />
comprometidos; es importante a<strong>de</strong>más el uso <strong>de</strong> una pot<strong>en</strong>te lámpara <strong>de</strong> calor radiante precal<strong>en</strong>tada con<br />
sufici<strong>en</strong>te tiempo y mant<strong>en</strong>er cubierto al recién nacido con mantas cali<strong>en</strong>tes o plástico secos, inclusive los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> reanimación que nuevam<strong>en</strong>te son los que más lo necesitan.<br />
UNIDAD: El mant<strong>en</strong>er vestido un recién nacido es el mejor medio para que permanezca cali<strong>en</strong>te, si no<br />
se requiere el mant<strong>en</strong>erlo sin ropa para procedimi<strong>en</strong>tos u observación ya que así toleran mejor los cam-<br />
bios <strong>de</strong> temperatura y el ambi<strong>en</strong>te más frío, por lo m<strong>en</strong>os la cabeza, manos y pies. Si se requiere mante-<br />
nerlo sin ropa o solo parcialm<strong>en</strong>te vestidos hay 3 posibilida<strong>de</strong>s:<br />
1) Cal<strong>en</strong>tar el cuarto: Es imposible hacerlo a la temperatura que se requiere para no usar incubadoras,<br />
pero <strong>de</strong>be cal<strong>en</strong>tarse sufici<strong>en</strong>te para minimizar la difer<strong>en</strong>cia con la incubadoras y todavía permitir un<br />
a<strong>de</strong>cuada temperatura para el personal médico y paramédico.<br />
2) Incubadora cerrada: Hay dos tipos comercialm<strong>en</strong>te disponibles <strong>de</strong> pared s<strong>en</strong>cilla o doble con un cal<strong>en</strong>-<br />
tador y un v<strong>en</strong>tilador que impulsa el aire cali<strong>en</strong>te a toda la incubadora. Se pue<strong>de</strong> agregar agua para<br />
aum<strong>en</strong>tar la humedad o i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te colocar un humidificador que introduzca aire húmedo a la incuba-<br />
dora. La temperatura pue<strong>de</strong> controlarse con un termostato manejado por la temperatura <strong>de</strong>l aire, ya<br />
sea <strong>en</strong> la base o <strong>en</strong> la cámara <strong>de</strong> la incubadora. También se pue<strong>de</strong> usar el sistema <strong>de</strong> servocontrol<br />
colocando un termómetro colgando al aire cerca al paci<strong>en</strong>te o con un termómetro pegado a la piel (el<br />
más útil); recordar que si el termómetro <strong>de</strong> piel no está bi<strong>en</strong> pegado y aislado <strong>de</strong>l medio ambi<strong>en</strong>te<br />
pue<strong>de</strong> dar lecturas falsas y <strong>en</strong>friar o sobrecal<strong>en</strong>tar al recién nacido. La incubadora <strong>de</strong>be precal<strong>en</strong>tarse<br />
por largo tiempo i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te para que el aire marque 36ºC que es útil inicialm<strong>en</strong>te para cualquier peso.<br />
Para paci<strong>en</strong>tes pequeños a los cuales se prevee que la incubadora se <strong>de</strong>be abrir varias veces o no se<br />
logra mant<strong>en</strong>er cali<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be proveer otra protección como maximizar la humedad, cubrir o colocar<br />
calor radiante para minimizar las pérdidas por radiación. Aunque no hay cons<strong>en</strong>so, se acostumbra<br />
mant<strong>en</strong>er la temperatura <strong>de</strong> piel a 36,5ºC. Para mant<strong>en</strong>er temperatura térmica neutra no hay un méto-<br />
do que clínicam<strong>en</strong>te sea factible, por lo cual se usan conceptos indirectos.<br />
3) Lámpara <strong>de</strong> calor radiante: Es un método bastante popular para mant<strong>en</strong>er cali<strong>en</strong>te un recién nacido,<br />
ya que permite acceso perman<strong>en</strong>te e irrestricto. Debe usarse siempre un mecanismo <strong>de</strong> servocontrol<br />
pues el elem<strong>en</strong>to calefactor es muy pot<strong>en</strong>te y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sobrecali<strong>en</strong>ta el recién nacido; la única<br />
excepción es la lámpara <strong>de</strong> sala <strong>de</strong> parto que <strong>de</strong>bido a lo corto <strong>de</strong> su uso pue<strong>de</strong> usarse sin el sistema<br />
<strong>de</strong> servocontrol. A pesar <strong>de</strong> su popularidad, estas lámparas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> varias limitaciones que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta: a) La falta <strong>de</strong> humedad <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te hace que se pierda gran cantidad <strong>de</strong> líquidos<br />
por evaporación difícil <strong>de</strong> cuantificar porque <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> una gran cantidad <strong>de</strong> variables; <strong>en</strong>tre las<br />
más importantes están el grado <strong>de</strong> prematurez y la edad postnatal. El colocar una sábana <strong>de</strong> plástico y<br />
un Hood con oxíg<strong>en</strong>o húmedo y cali<strong>en</strong>te disminuy<strong>en</strong> estas pérdidas pero continúan si<strong>en</strong>do muy errá-<br />
ticas. b) Los mecanismos <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> calor se modifican y es muy difícil mant<strong>en</strong>er un a<strong>de</strong>cuado<br />
control térmico. c) El aislami<strong>en</strong>to que se logra con la incubadora cerrada se pier<strong>de</strong> <strong>en</strong> la lámpara <strong>de</strong><br />
calor radiante. Por todas estas razones las lámparas <strong>de</strong> calor radiante solo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usarse <strong>en</strong> el cuadro<br />
agudo que hace prácticam<strong>en</strong>te imposible el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una incubadora y <strong>de</strong>finitivam<strong>en</strong>te está<br />
contraindicada por tiempo prolongado <strong>en</strong> prematuros pequeños.<br />
FORMAS DE MEDIR LA TEMPERATURA<br />
Para distinguir <strong>en</strong>tre las difer<strong>en</strong>tes causas <strong>de</strong> pérdida o ganancia <strong>de</strong> temperatura o mant<strong>en</strong>er un bu<strong>en</strong><br />
control <strong>de</strong> este parámetro es necesario medir <strong>en</strong> forma continua, o intermit<strong>en</strong>te si lo primero no es posi-<br />
ble, las temperaturas <strong>de</strong> piel, axila y aire. La primera se toma <strong>en</strong> la piel <strong>de</strong>l recién nacido con el termóme-<br />
tro y monitor a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> acuerdo a lo que se explicó <strong>en</strong> la sección correspondi<strong>en</strong>te, i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te si se<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> 2 termómetros es a<strong>de</strong>cuado medir también <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> la zona muscular, si no se ti<strong>en</strong>e el mo-<br />
nitor como segunda opción pue<strong>de</strong> tomarse acostando el paci<strong>en</strong>te sobre el termómetro, pero reconoci<strong>en</strong>-<br />
do que esa temperatura está falseada por la temperatura <strong>de</strong>l colchón. A<strong>de</strong>más, como temperatura c<strong>en</strong>tral
60<br />
o rectal, para evitar t<strong>en</strong>er que introducir al recto el termómetro rígido <strong>de</strong> mercurio, se pue<strong>de</strong> usar la temperatura<br />
axilar utilizando una bu<strong>en</strong>a técnica. Por último, la temperatura <strong>de</strong>l aire se <strong>de</strong>be tomar con un<br />
termómetro <strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>te que vi<strong>en</strong>e con los monitores o las incubadoras con servocontrol que se cuelga a<br />
unos pocos c<strong>en</strong>tímetros <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> acuerdo a lo explicado <strong>en</strong> la sección correspondi<strong>en</strong>te; si esto no<br />
es posible se pue<strong>de</strong> usar otro termómetro <strong>en</strong> la incubadora, pero reconoci<strong>en</strong>do que si el termómetro se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el domo <strong>de</strong> la incubadora, la temperatura medirá mucho m<strong>en</strong>os por la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la temperatura<br />
exterior y si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la base <strong>de</strong> la incubadora, estará influ<strong>en</strong>ciada por la cercanía con el<br />
cal<strong>en</strong>tador <strong>de</strong> la incubadora. Para t<strong>en</strong>er seguridad <strong>de</strong> la estabilidad <strong>de</strong> la temperatura ésta <strong>de</strong>be tomarse<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erla cerrada por lo m<strong>en</strong>os 1 hora sin haber modificado la temperatura. Se mi<strong>de</strong>n las<br />
tres temperaturas <strong>en</strong> forma simultánea. La meta, como se explicó anteriorm<strong>en</strong>te, es mant<strong>en</strong>er <strong>en</strong> piel<br />
36,5ºC, si se ti<strong>en</strong>e una segunda temperatura <strong>de</strong> piel <strong>en</strong> la pierna o brazo no <strong>de</strong>be estar más <strong>de</strong> 1-2ºC por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la <strong>de</strong> la piel abdominal. La temperatura <strong>de</strong>l aire <strong>de</strong>be a<strong>de</strong>cuarse según si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra vestido<br />
o <strong>de</strong>snudo; <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que las incubadoras <strong>de</strong> una sola pared ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> realidad m<strong>en</strong>os<br />
temperatura ambi<strong>en</strong>te que la que registra el termómetro <strong>de</strong> aire, por lo cual <strong>de</strong>be comp<strong>en</strong>sarse esta difer<strong>en</strong>cia<br />
con la sigui<strong>en</strong>te fórmula: por cada 7ºC <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>cia con el medio ambi<strong>en</strong>te se le disminuye 1ºC a<br />
la temperatura que registra el aire <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> incubadoras.<br />
FIEBRE VS. SOBRECALENTAMIENTO<br />
Hay que difer<strong>en</strong>ciar fiebre <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> interno (sepsis, hipermetabolismo, etc.) <strong>de</strong> fiebre por sobre-<br />
cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to, ya que no es infrecu<strong>en</strong>te que esto ocurra <strong>en</strong> lugares don<strong>de</strong> no se ti<strong>en</strong>e o no se usa toda la<br />
tecnología. Primero que todo, un niño <strong>en</strong> fototerapia es como si se <strong>en</strong>contrara bajo una lámpara <strong>de</strong> calor<br />
radiante sin servocontrol, por lo cual la «fiebre» es por sobrecal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to y no ti<strong>en</strong>e valor alguno como<br />
diagnóstico <strong>de</strong> infección. Si el niño se sobrecal<strong>en</strong>tó no es fácil que elimine ese exceso <strong>de</strong> calor si no se le<br />
dan los mecanismos para hacerlo, por lo cual el hecho <strong>de</strong> apagar la fototerapia y/o incubadora solam<strong>en</strong>te<br />
no indica que realm<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ga fiebre por infección si ésta no <strong>de</strong>saparece. Recordar no apagar la incuba-<br />
doras con las v<strong>en</strong>tanas cerradas porque el v<strong>en</strong>tilador <strong>de</strong> la incubadora no funciona y no hay intercambio<br />
<strong>de</strong> aire. Cada vez que se abre una incubadora la temperatura interna baja rápidam<strong>en</strong>te, dando la lectura<br />
<strong>de</strong> incubadora fría que requiere cal<strong>en</strong>tarse, esto pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>friar algunos niños artificialm<strong>en</strong>te. Por otro lado,<br />
niños vestidos o cubiertos pue<strong>de</strong>n no per<strong>de</strong>r el calor y sobrecal<strong>en</strong>tarse al cerrarla nuevam<strong>en</strong>te. Si los<br />
mecanismos <strong>de</strong> <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la incubadora son a<strong>de</strong>cuados, ante un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la temperatura <strong>de</strong>l recién<br />
nacido si se usa servocontrol el ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la incubadora <strong>de</strong>be bajar hasta que el recién nacido norma-<br />
lice la temperatura; si el ambi<strong>en</strong>te externo es sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te frío para permitir que la incubadora pueda<br />
bajar sufici<strong>en</strong>te; incluso fiebre por aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> producción pue<strong>de</strong> pasar <strong>de</strong>sapercibida si no se hace un<br />
seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las otras temperaturas (piel y aire).<br />
Un recién nacido con temperatura > 37,5ºC se consi<strong>de</strong>ra anormalm<strong>en</strong>te cali<strong>en</strong>te. Para distinguir si se<br />
trata <strong>de</strong> un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la producción interna <strong>de</strong> calor o una disminución <strong>en</strong> los mecanismos <strong>de</strong> pérdida<br />
<strong>de</strong> calor (sobrecal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to) se pue<strong>de</strong>n seguir los sigui<strong>en</strong>tes pasos: a) Observar al recién nacido, un<br />
niño normal que se ha sobrecal<strong>en</strong>tado respon<strong>de</strong> con mecanismos <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> calor con vasodilatación,<br />
toma un aspecto rubicundo con manos y pies cali<strong>en</strong>tes, se observa irritable y molesto, la temperatura<br />
rectal o axilar es m<strong>en</strong>or que la <strong>de</strong> piel y la <strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>te es relativam<strong>en</strong>te alta para la edad y peso o es<br />
mayor que la que v<strong>en</strong>ía recibi<strong>en</strong>do. Si ya se pusieron <strong>en</strong> marcha mecanismos <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> calor estos<br />
parámetros no son válidos. b) Los recién nacidos con fiebre por aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> calor refleja<br />
un estado <strong>de</strong> estrés, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra con vasoconstricción, los pies y manos están fríos e<br />
incluso cianóticos y la temperatura c<strong>en</strong>tral (axilar) es mayor que la temperatura <strong>de</strong> piel y el ambi<strong>en</strong>te es<br />
m<strong>en</strong>or que el que v<strong>en</strong>ía recibi<strong>en</strong>do o que el esperado para la edad y peso. Nuevam<strong>en</strong>te si se han puesto<br />
<strong>en</strong> marcha mecanismos <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> calor esto pier<strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z. Es útil tomar temperatura c<strong>en</strong>tral y <strong>en</strong> las<br />
extremida<strong>de</strong>s; los niños sobrecal<strong>en</strong>tados ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una difer<strong>en</strong>cia con la temperatura <strong>de</strong> la piel abdominal <strong>de</strong><br />
2-3ºC mi<strong>en</strong>tras que los paci<strong>en</strong>tes con fiebre verda<strong>de</strong>ra ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una difer<strong>en</strong>cia > <strong>de</strong> 3ºC.<br />
DuBois hace más <strong>de</strong> 45 años dijo: «La fiebre es solo un síntoma y no estamos seguros que sea un<br />
<strong>en</strong>emigo, tal vez sea un amigo». El recién nacido reacciona con fiebre o no <strong>de</strong> forma difer<strong>en</strong>te a los niños<br />
mayores. Es frecu<strong>en</strong>te observar recién nacidos con infecciones severas que no produc<strong>en</strong> fiebre espe-<br />
cialm<strong>en</strong>te los prematuros que respon<strong>de</strong>n más con hipotermia. Sin embargo, hay algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas que respon<strong>de</strong>n más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te con fiebre <strong>en</strong> recién nacidos a término como son m<strong>en</strong>in-<br />
61
gitis, neumonía bacteriana y septicemia. A<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>be recordar que la fiebre es una respuesta <strong>de</strong><br />
inmunorreatividad y hay múltiples drogas, <strong>en</strong>tre ellas varios antibióticos, que pue<strong>de</strong>n producir fiebre, lo<br />
mismo que algunos procedimi<strong>en</strong>tos como cirugía, etc.<br />
HIPOTERMIA VS. ENFRIAMIENTO<br />
Por otro lado también es importante distinguir un niño que se <strong>en</strong>frió por aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los mecanismos<br />
<strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> calor, <strong>de</strong> los niños con hipotermia. Si se usa incubadora con servocontrol la incubadora se<br />
cal<strong>en</strong>tará hasta lograr una temperatura que mant<strong>en</strong>ga normal la temperatura <strong>de</strong> recién nacido, por lo cual<br />
los «requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> temperatura altos <strong>de</strong> la incubadora» son una evi<strong>de</strong>ncia para difer<strong>en</strong>ciar estos dos<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os. Un niño que previam<strong>en</strong>te requería m<strong>en</strong>os temperatura <strong>en</strong> la incubadora y que empieza a<br />
requerir más calor, pue<strong>de</strong> estar haci<strong>en</strong>do el equival<strong>en</strong>te a hipotermia. Sin embargo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>ciarse<br />
estos cambios <strong>en</strong>tre el día y la noche por los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> radiación expuestos es esa sección.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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Sixth ed. St. Louis. Mosby. 1997. p. 481-5<br />
62
MEMBRANA HIALINA<br />
DEFINICIÓN<br />
Angela Hoyos<br />
SÍNDROME DE DIFICULTAD<br />
RESPIRATORIA Y USO DE<br />
SURFACTANTE PULMONAR<br />
A pesar <strong>de</strong> no ser el nombre más a<strong>de</strong>cuado, se ha conservado el <strong>de</strong> Membrana Hialina para <strong>de</strong>signar<br />
el "Síndrome <strong>de</strong> Dificultad Respiratoria" (nombre que también se usa <strong>en</strong> EEUU) causado por déficit <strong>de</strong><br />
surfactante, substancia que le sirve al pulmón para hacer una interface <strong>en</strong>tre agua y aire que disminuye la<br />
t<strong>en</strong>sión superficial y evita que el alveolo se colapse <strong>en</strong> la espiración.<br />
DIAGNOSTICO PRENATAL<br />
El uso <strong>de</strong> pruebas <strong>en</strong> el líquido amniótico para pre<strong>de</strong>cir Membrana Hialina ha cambiado la forma como<br />
se manejan los embarazos <strong>de</strong> alto riesgo. Se basa <strong>en</strong> la movilización <strong>de</strong> líquido pulmonar hacia el líquido<br />
amniótico que permite medir <strong>en</strong> éste el surfactante que haya <strong>en</strong> el pulmón. Hay varias pruebas que se<br />
pue<strong>de</strong>n hacer: algunas son cualitativas como el "Test <strong>de</strong> Clem<strong>en</strong>ts" que se hace agregando un alcohol al<br />
líquido amniótico a ver si hace burbujas <strong>en</strong> su superficie, es poco costoso y muy fácil; también está el -<br />
método <strong>de</strong> las "<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s ópticas" que usando una metodología física muy común <strong>en</strong> la industria, mi<strong>de</strong><br />
la cantidad <strong>de</strong> una substancias <strong>en</strong> un líquido, <strong>en</strong> este caso el líquido amniótico; pero la más conocida y -<br />
utilizada es la relación Lecitina/Esfingomielina. Se trata <strong>de</strong> un procedimi<strong>en</strong>to usado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1974 por Cle-<br />
m<strong>en</strong>ts, que mi<strong>de</strong> una fosfatidilcolina saturada (lecitina) predominantem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> pulmonar contra la<br />
esfingomielina <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> fetal relativam<strong>en</strong>te constante durante la gestación. Si la relación es mayor <strong>de</strong> 2<br />
se consi<strong>de</strong>ra pulmón maduro, si es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1 está inmaduro y si está <strong>en</strong> el medio es dudoso. Este test<br />
no es útil <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la maduración artificial con esteroi<strong>de</strong>s según <strong>de</strong>mostró Ferrel. Los hijos <strong>de</strong> madres<br />
diabéticas muestran hasta un 20 % <strong>de</strong> falsos positivos y se requier<strong>en</strong> métodos más sofisticados como la -<br />
medición <strong>de</strong>l fosfatidilglicerol. En este último caso si está pres<strong>en</strong>te, hay madurez pulmonar.<br />
CLINICA<br />
APNEA: Es difícil saber si la apnea es por la Membrana Hialina ya que las causas <strong>de</strong> apnea <strong>de</strong>l pre-<br />
maturo son múltiples (ver capítulo sobre este tema), sin embargo g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es un dato <strong>de</strong> severidad.<br />
HIPOTERMIA: Igual que con la apnea, aunque es un síntoma inespecífico, indica severidad. Recordar<br />
que <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> prematuros <strong>en</strong> incubadora la hipotermia se convierte <strong>en</strong> requerimi<strong>en</strong>tos altos <strong>de</strong> calor<br />
<strong>en</strong> dicha incubadora para mant<strong>en</strong>er temperatura neutra (36.5 ºC <strong>en</strong> piel).<br />
HIPOXEMIA Y ACIDOSIS: La producción <strong>de</strong> surfactante es un estado dinámico muy susceptible a la<br />
falta <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, si este disminuye se <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> producir. La relación v<strong>en</strong>tilación/perfusión se altera por la<br />
hipov<strong>en</strong>tilación pulmonar lo que resulta <strong>en</strong> hipoxemia que <strong>de</strong>be evitarse a toda costa por el círculo vicioso<br />
con daño tisular, m<strong>en</strong>or producción <strong>de</strong> surfactante y más hipov<strong>en</strong>tilación, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las otras complica-<br />
63<br />
ciones <strong>de</strong> la hipoxemia. Por otra parte, la acidosis resultante <strong>de</strong> la hipoxia pue<strong>de</strong> producir vasoconstricción<br />
con la consecu<strong>en</strong>te alteración <strong>de</strong> la perfusión. Es por esta razón que se <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>er Ph<br />
mayor <strong>de</strong> 7.20 y PaCO2 m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 50 mm Hg. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que <strong>de</strong>be re-
cordarse que el hacerlo casi siempre implica barotrauma y daño pulmonar secundario (ver sección <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>tilación asistida y Enfermedad Pulmonar Crónica).<br />
CUADRO CLINICO: Naturalm<strong>en</strong>te el cuadro clínico <strong>de</strong> dificultad respiratoria es inespecífico y es indisp<strong>en</strong>sable<br />
hacer diagnóstico difer<strong>en</strong>cial con todas las otras causas que son múltiples tanto <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> pulmonar<br />
como <strong>de</strong> otros oríg<strong>en</strong>es, pero para un bu<strong>en</strong> clínico es la base <strong>de</strong>l comi<strong>en</strong>zo, que se confirma con<br />
una radiografía <strong>de</strong> tórax. Debe recordarse sin embargo que el prematuro ti<strong>en</strong>e una respiración más rápida<br />
que el recién nacido a término y que <strong>de</strong>bido a su reja costal tan inestable (mucho cartílago) aparece<br />
con más dificultad respiratoria <strong>de</strong> la que <strong>en</strong> realidad ti<strong>en</strong>e. No olvidarse nunca que la primera causa <strong>de</strong><br />
dificultad respiratoria es el frío. Por el contrario, si la patología existe, ésta produce mayor <strong>de</strong>terioro por la<br />
inestabilidad <strong>de</strong> la reja costal. El prematuro que inicialm<strong>en</strong>te aparece vigoroso y que posteriorm<strong>en</strong>te se<br />
observa con <strong>de</strong>caimi<strong>en</strong>to, llanto débil y <strong>en</strong> algunos casos m<strong>en</strong>or evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> dificultad respiratoria, <strong>en</strong><br />
realidad más que mejoría indica <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l estado pulmonar.<br />
TEST DE SILVERMAN<br />
SINTOMAS 0 1 2<br />
Aleteo nasal Aus<strong>en</strong>te Leve Severo<br />
Quejido Aus<strong>en</strong>te Intermit<strong>en</strong>te Continuo<br />
Tirajes intercostales Aus<strong>en</strong>te Leve Severo<br />
Retracción Xifoi<strong>de</strong>s Aus<strong>en</strong>te Leve Severo<br />
Disociación tóraco-abdominal Sincrónico Pulmón fijo Asincrónico<br />
OTROS: Se han <strong>de</strong>scrito otros síntomas como el cordón umbilical que late <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cortado y los<br />
e<strong>de</strong>mas que son g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te tardíos, secundarios a permeabilidad <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te y/o a un <strong>manejo</strong> ina<strong>de</strong>-<br />
cuado <strong>de</strong> líquidos, sin embargo la importancia que ellos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> es m<strong>en</strong>or.<br />
EXAMEN FISICO<br />
Fuera <strong>de</strong> la observación <strong>de</strong> la clínica antes m<strong>en</strong>cionada, que es la base para el diagnóstico, el resto<br />
<strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> no aclara mucho para confirmar el diagnóstico pero pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar algunas patologías con<br />
las cuales es necesario hacer diagnóstico difer<strong>en</strong>cial. La palpación <strong>de</strong>l tórax da pocos datos, la <strong>de</strong>l ab-<br />
dom<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> mostrar hepatomegalia. La percusión es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te inútil y traumática <strong>en</strong> un prematu-<br />
ro muy pequeño y la auscultación <strong>de</strong>l tórax es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te difícil por lo pequeño <strong>de</strong> esta estructura <strong>en</strong><br />
los prematuros y la facilidad con la cual se transmite el murmullo vesicular <strong>en</strong>tre los dos lados, aunque<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectarse hipov<strong>en</strong>tilación. La auscultación <strong>de</strong>l corazón pue<strong>de</strong> dar más datos.<br />
DIAGNOSTICO<br />
Rx DE TORAX: La imag<strong>en</strong> radiográfica, si el cuadro es severo, es bastante típica. Se observa un infil-<br />
trado microretículo nodular g<strong>en</strong>eralizado con imag<strong>en</strong> <strong>en</strong> vidrio esmerilado acompañado <strong>de</strong> broncograma<br />
aéreo. Este infiltrado es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las microatelectasias y probablem<strong>en</strong>te algo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma por lo<br />
cual pue<strong>de</strong> no observarse al inicio poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> nacer pero se evi<strong>de</strong>ncia cuando los síntomas son<br />
más obvios. El broncograma es el árbol bronquial que se observa ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> aire (negro a los Rx) <strong>en</strong> con-<br />
traste con el infiltrado que al ser blanco incluso borra los contornos <strong>de</strong>l corazón. Hay cuatro grados <strong>de</strong><br />
acuerdo a qué tan marcado es el infiltrado y qué tan evi<strong>de</strong>nte y periférico es el broncograma aunque al-<br />
gunas veces es más importante que tan pronto <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to se produce. La imag<strong>en</strong> pue<strong>de</strong><br />
confundirse o <strong>en</strong>mascarar un cuadro <strong>de</strong> neumonía intrauterina que es indisp<strong>en</strong>sable sospechar por la<br />
historia materna y/o evolución <strong>de</strong>l cuadro clínico.<br />
TRATAMIENTO<br />
SURFACTANTE: sin lugar a dudas el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la membrana hialina es el surfactante.<br />
NOMBRE COMERCIAL: Exosurf y Survanta<br />
PRESENTACIÓN: Exosurf: Amp. 108 mg/10 mL. Survanta: Amp. 8 mL (25 mg/ 1 mL)<br />
DOSIS: Exosurf: 5 mL/Kg/dosis cada 6-12 horas INTRATRAQUEAL por 1-3 dosis <strong>de</strong> acuerdo a evolu-<br />
64
ción. Survanta: 4 mL/K/dosis cada 12 horas INTRATRAQUEAL por 1-3 dosis <strong>de</strong> acuerdo a evolución.<br />
Técnica profiláctica (< 1250 g con peso a<strong>de</strong>cuado para edad gestacional): Se aplica tan pronto sea<br />
posible UN CUARTO <strong>de</strong> la dosis intratraqueal con el paci<strong>en</strong>te intubado inclinado un poco a la izquier-<br />
da y con la cabeza más baja que los pies con un catéter 5 F con orificio <strong>en</strong> la punta introduciéndolo<br />
por el tubo <strong>en</strong>dotraqueal (recordar introducir un mL <strong>de</strong> aire al final para no <strong>de</strong>jar parte <strong>de</strong> la dosis <strong>en</strong> el<br />
catéter) y luego se da v<strong>en</strong>tilación asistida mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la posición a 40 respiraciones por minuto mi<strong>en</strong>-<br />
tras se recupera la saturación (i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te conectado a un oxímetro <strong>de</strong> pulso). Posteriorm<strong>en</strong>te se vol-<br />
tea el paci<strong>en</strong>te hacia la <strong>de</strong>recha con todavía la cabeza más baja que los pies y se hace el mismo pro-<br />
cedimi<strong>en</strong>to con el segundo cuarto <strong>de</strong> la dosis, una vez recuperada la oxig<strong>en</strong>ación se coloca <strong>en</strong> la<br />
misma posición pero esta vez la cabeza más alta que los pies y se coloca el tercer cuarto <strong>de</strong> la dosis.<br />
Por último, nuevam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recuperada la saturación se coloca la cuarta parte <strong>de</strong> la dosis<br />
hacia la izquierda con la cabeza más alta que los pies. De esta forma las 4 áreas <strong>de</strong>l pulmón quedan<br />
cubiertas. El paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> requerir quedar intubado a parámetros muy bajos <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>tilador o pue-<br />
<strong>de</strong> extubarse si los gases arteriales, el estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y la saturación lo permit<strong>en</strong>.<br />
Técnica <strong>de</strong> rescate: El procedimi<strong>en</strong>to es el mismo pero se aplica a > 1250 g <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> hacer el dia-<br />
gnóstico con Rx y clínica. (ver capítulo <strong>de</strong> Membrana Hialina)<br />
NOTA: Recordar que este medicam<strong>en</strong>to disminuye <strong>de</strong> forma marcada los síntomas <strong>de</strong> membrana hialina<br />
y los parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> disminuir <strong>en</strong> forma drástica para evitar complicaciones<br />
(presiones y FiO2)<br />
PREPARACIÓN: Proteger <strong>de</strong> la luz. Una vez <strong>de</strong>srefrigeradas son estables por 8 (Survanta) o 12 (Exosurf)<br />
horas a temperatura ambi<strong>en</strong>te y se pue<strong>de</strong> volver a refrigerar por solo una ocasión. NO <strong>de</strong>b<strong>en</strong> batirse<br />
solo suavem<strong>en</strong>te revolverse. No se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cal<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> forma artificial, solo cal<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> la mano<br />
por 8 minutos o al ambi<strong>en</strong>te por 20 minutos.<br />
ACCIÓN: Reemplaza el surfactante pulmonar.<br />
INDICACIONES: Membrana Hialina. Hay trabajos <strong>de</strong> administración profiláctica <strong>en</strong> prematuros m<strong>en</strong>ores<br />
<strong>de</strong> 1250 g.<br />
CONTRAINDICACIONES: Ninguna conocida.<br />
FARMACOCINETICA Y ELIMINACIÓN: Se incorpora al metabolismo pulmonar.<br />
TOXICIDAD: Hemorragia pulmonar, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ducto arterioso. Pue<strong>de</strong> verse hiperoxia, hipo-<br />
capnia y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l neumotórax si no se disminuy<strong>en</strong> los parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida <strong>en</strong> forma<br />
inmediata <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to. Se observa bradicardia y <strong>de</strong>saturación du-<br />
rante el procedimi<strong>en</strong>to o pue<strong>de</strong> obstruirse el tubo.<br />
MONITORIZACIÓN<br />
El secreto <strong>de</strong> la sobrevida <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad <strong>en</strong> la Membrana Hialina <strong>de</strong>scansa <strong>en</strong> mant<strong>en</strong>er al paci<strong>en</strong>-<br />
te <strong>en</strong> bu<strong>en</strong> estado mi<strong>en</strong>tras se produce el surfactante. La única forma <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las complicaciones es<br />
mant<strong>en</strong>er una monitoría estrecha <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
PRESION ARTERIAL Y GASTO CARDIACO: Es frecu<strong>en</strong>te la disfunción miocárdica <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> Membrana Hialina y la consecu<strong>en</strong>te hipot<strong>en</strong>sión. Cabal, Siassi y Hadgman <strong>de</strong>mostraron que <strong>en</strong> estos<br />
recién nacidos la presión arterial <strong>en</strong> las primeras horas es un indicador <strong>de</strong>l pronóstico. Es posible que <strong>en</strong><br />
realidad sea un indicador <strong>de</strong> hipoxia, ev<strong>en</strong>to que se asocia frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te con Membrana Hialina. A<strong>de</strong>-<br />
más la función cardíaca <strong>de</strong>l recién nacido está <strong>de</strong> por sí comprometida por su fisiología (ver función car-<br />
diovascular <strong>en</strong> el capítulo <strong>de</strong> niño asfixiado). Los mismos autores indican que el gasto cardíaco <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>-<br />
trículo izquierdo <strong>de</strong>l recién nacido es 2 a 3 veces el <strong>de</strong>l adulto por unidad <strong>de</strong> peso corporal. Es todavía<br />
más grave si a<strong>de</strong>más se asocia el ducto arterioso persist<strong>en</strong>te, ev<strong>en</strong>to frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la Membrana Hialina.<br />
65<br />
OXIGENACION: Ya m<strong>en</strong>cionamos la importancia <strong>de</strong> la oxig<strong>en</strong>ación <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con Membrana Hialina,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los gases arteriales es i<strong>de</strong>al mant<strong>en</strong>er algún monitor <strong>de</strong> oxig<strong>en</strong>ación con medición continua:<br />
transcutáneo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, medición continua <strong>de</strong> PaO2 por catéter (no disponible frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
nuestro medio) y tal ves el más útil la oximetría <strong>de</strong> pulso que permite medir la saturación <strong>de</strong> la hemoglobina<br />
<strong>de</strong> forma continua por un método no invasivo con mucha confiabilidad. Los parámetros <strong>de</strong> oxig<strong>en</strong>ación<br />
que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>erse son: PaO2 <strong>en</strong>tre 50-70 mm Hg sobre todo <strong>en</strong> prematuros gran<strong>de</strong>s cerca al
término por el riesgo <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión pulmonar persist<strong>en</strong>te (<strong>en</strong> casos críticos pue<strong>de</strong> ser sufici<strong>en</strong>te 45 co-<br />
mo límite inferior, sobre todo <strong>en</strong> prematuros pequeños) y la saturación <strong>en</strong>tre 90-95 %. No permitir oxíg<strong>en</strong>o<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 40 ni saturación por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 85. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que <strong>de</strong>be<br />
recordarse que el hacerlo casi siempre implica barotrauma<br />
SIGNOS VITALES: Aunque parezca elem<strong>en</strong>tal, es muy importante monitorizar todos los signos vitales<br />
ya que es aquí don<strong>de</strong> po<strong>de</strong>mos prev<strong>en</strong>ir y/o tratar tempranam<strong>en</strong>te las complicaciones tan frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
esta patología. No olvidar la monitorización <strong>de</strong> la temperatura ya que la hipotermia, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser un<br />
signo temprano <strong>de</strong> complicación, es un elem<strong>en</strong>to que aum<strong>en</strong>ta severam<strong>en</strong>te el gasto metabólico y el<br />
consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> por sí ya muy comprometido.<br />
MEDIDAS GENERALES: (ver capítulo <strong>de</strong> bajo peso) Es indisp<strong>en</strong>sable t<strong>en</strong>er el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Membrana<br />
Hialina <strong>en</strong> las mejores condiciones g<strong>en</strong>erales: (ver capítulo sobre prematuro) termorregulación, líquidos y<br />
electrolitos, nutrición, antibióticos y transfusiones. Ya m<strong>en</strong>cionamos la temperatura, los líquidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
manejarse muy cuidadosam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> acuerdo a los requerimi<strong>en</strong>tos para mant<strong>en</strong>er a<strong>de</strong>cuada hidratación<br />
sin sobrepasarse ya que la función cardiovascular como la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ducto arterioso, <strong>en</strong>terocolitis y<br />
hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular aum<strong>en</strong>tan con el exceso <strong>de</strong> líquidos (ver capítulo sobre este tema). Es indis-<br />
p<strong>en</strong>sable mant<strong>en</strong>er un balance <strong>de</strong> electrolitos y minerales con mediciones frecu<strong>en</strong>tes para <strong>de</strong>tectar su<br />
alteración. La nutrición es es<strong>en</strong>cial pues como se vio <strong>en</strong> los párrafos anteriores el gasto metabólico y<br />
<strong>en</strong>ergético es muy alto <strong>en</strong> la Membrana Hialina, a<strong>de</strong>más no olvidar la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a hipo e hiperglicemia <strong>de</strong><br />
los prematuros por lo cual hay que medir la glicemia (<strong>de</strong>strostix) frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te. Respecto a los antibióti-<br />
cos ya m<strong>en</strong>cionamos lo difícil que es hacer diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> infección, por lo cual es necesario<br />
tomar exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio frecu<strong>en</strong>tes y estar p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes buscando el primer síntoma <strong>de</strong> infección.<br />
Por último, es necesario mant<strong>en</strong>er un bu<strong>en</strong> hematocrito y hemoglobina para garantizar un a<strong>de</strong>cuado<br />
transporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, esto se logra monitorizando la sangre extraída y reponiéndola y midi<strong>en</strong>do hemo-<br />
globina y hematocrito frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te.<br />
GASES ARTERIALES: Ya m<strong>en</strong>cionamos la importancia <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er una bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación, un equi-<br />
librio ácido básico a<strong>de</strong>cuado y un nivel <strong>de</strong> CO2 normal, para esto es indisp<strong>en</strong>sable tomar perman<strong>en</strong>te-<br />
m<strong>en</strong>te gases arteriales. Para evitar las modificaciones que se produc<strong>en</strong> durante la punción, es preferible<br />
mant<strong>en</strong>er un catéter <strong>en</strong> la arteria umbilical (ver apéndice sobre este tema) o un catéter <strong>en</strong> la radial si es<br />
posible. Es indisp<strong>en</strong>sable tomar gases cada 4 horas <strong>en</strong> la parte aguda o más frecu<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> acuerdo a la<br />
evolución <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
VENTILACION ASISTIDA: Desafortunadam<strong>en</strong>te no hay una fórmula mágica para saber cuales son los<br />
parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación i<strong>de</strong>ales para un paci<strong>en</strong>te con Membrana Hialina. Tal ves la mejor forma <strong>de</strong><br />
expresarlo es la mínima cantidad <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida necesaria para mant<strong>en</strong>er PaO2, PaCO2 y pH<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites aceptables (ver oxig<strong>en</strong>ación <strong>en</strong> "Monitorización" <strong>en</strong> esta sección). Conoci<strong>en</strong>do la fisiopatología<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y que hace un v<strong>en</strong>tilador, se pue<strong>de</strong> llegar al mejor ajuste posible. Sobra resaltar<br />
que es indisp<strong>en</strong>sable controlar gases arteriales perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te para saber si el tratami<strong>en</strong>to es a<strong>de</strong>cuado.<br />
(ver sección v<strong>en</strong>tilación asistida <strong>de</strong>l capítulo <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica)<br />
Hay algunos lineami<strong>en</strong>tos que se pue<strong>de</strong>n seguir:<br />
1. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> poner <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida, los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> forma temprana, tan pronto se haga el diagnóstico,<br />
ya que es mucho más fácil evitar que los alveolos se colaps<strong>en</strong> que reclutarlos nuevam<strong>en</strong>te.<br />
2. Todo recién nacido con peso mayor o igual a 1500 gm <strong>de</strong>be recibir primero CPAP <strong>de</strong> 5 a 8 cm <strong>de</strong> H2O<br />
progresivam<strong>en</strong>te midi<strong>en</strong>do gases arteriales para evitarles la necesidad <strong>de</strong> IMV que pue<strong>de</strong> ser muy<br />
traumática cuando no es indisp<strong>en</strong>sable. Si no da resultado se pue<strong>de</strong> usa IMV A PARAMETROS BA-<br />
JOS.<br />
66<br />
3. Sabi<strong>en</strong>do la fisiopatología <strong>de</strong> la Membrana Hialina <strong>de</strong>bemos esperar la sigui<strong>en</strong>te evolución: Un cuadro<br />
inicial no tan severo que requiere parámetros no muy altos, empeorami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes 24-72<br />
horas que se <strong>de</strong>be seguir muy <strong>de</strong> cerca aum<strong>en</strong>tando los parámetros <strong>de</strong> acuerdo a necesidad para<br />
mant<strong>en</strong>er PaO2, PaCO2 y pH <strong>en</strong> los límites que ya indicamos con el mínimo <strong>de</strong> barotrauma posible<br />
(ver sección <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida), recordando que una Membrana Hialina ti<strong>en</strong>e la complac<strong>en</strong>cia<br />
disminuida y requiere parámetros <strong>de</strong> presión más altos <strong>de</strong>l nivel fisiológico, incluso 30-35 cm <strong>de</strong> H2O<br />
por cortos períodos <strong>de</strong> tiempo. Posteriorm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be esperarse una mejoría bastante espectacular que
equiere rápida disminución <strong>de</strong> los parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación si se <strong>de</strong>sean evitar las complicaciones<br />
más frecu<strong>en</strong>tes como el neumotórax y el efecto cardiovascular <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación asistida. Si el paci<strong>en</strong>te<br />
no sigue mejorando o empeora nuevam<strong>en</strong>te, siempre <strong>de</strong>be p<strong>en</strong>sarse <strong>en</strong> una complicación. Es espe-<br />
cialm<strong>en</strong>te importante modificar los parámetros si se administró surfactante artificial por la drástica dis-<br />
minución <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o y presión que se pres<strong>en</strong>tan con este tratami<strong>en</strong>to.<br />
4. Una vez el paci<strong>en</strong>te esté <strong>en</strong> mejoría <strong>de</strong>be tratarse <strong>de</strong> extubar lo más pronto posible por las complica-<br />
ciones que este procedimi<strong>en</strong>to ocasiona. Es frecu<strong>en</strong>te el cronificar los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilación por el<br />
miedo <strong>de</strong> estar sin soporte.<br />
ECMO: Es una metodología con la que no contamos <strong>en</strong> nuestro medio, se usa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes muy gra-<br />
ves <strong>en</strong> los cuales no es posible oxig<strong>en</strong>ar por medidas conv<strong>en</strong>cionales. El costo y las complicaciones son<br />
prohibitivas.<br />
COMPLICACIONES<br />
La sobrevida <strong>de</strong> la Membrana Hialina por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 1000 gramos <strong>en</strong> E.E.U.U. es <strong>de</strong> 96%, que no es<br />
alcanzable <strong>en</strong> nuestro medio pero muestra la meta a que se pue<strong>de</strong> aspirar. El secreto está <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ir<br />
y/o tratar las complicaciones <strong>en</strong> forma temprana ya que son estas las causantes <strong>de</strong> la morbimortalidad.<br />
INFECCION: Desafortunadam<strong>en</strong>te es la más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio. Prácticam<strong>en</strong>te todo paci<strong>en</strong>-<br />
te con más <strong>de</strong> 3 días <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida ti<strong>en</strong>e infección (estadística <strong>de</strong>l Hospital Infantil "Lor<strong>en</strong>cita<br />
Villegas <strong>de</strong> Santos" <strong>de</strong> Bogotá). El contraste con otras partes <strong>de</strong>l mundo industrializado indica que es<br />
prev<strong>en</strong>ible, por lo cual son indisp<strong>en</strong>sables las sigui<strong>en</strong>tes medidas: 1) Lejos, la más importante es la asep-<br />
sia y antisepsia <strong>en</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos, sobretodo <strong>en</strong> el lavado <strong>de</strong> manos, incluy<strong>en</strong>do un cambio <strong>de</strong> son-<br />
da <strong>en</strong> cada succión <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. 2) Naturalm<strong>en</strong>te solo utilizar equipo estéril y/o <strong>de</strong>sechable, incluy<strong>en</strong>do<br />
cables al paci<strong>en</strong>te, etc. 3) Buscar signos, síntomas y estudios paraclínicos <strong>de</strong> infección <strong>en</strong> forma diaria y<br />
tratar ante la m<strong>en</strong>or duda. 4) Mant<strong>en</strong>er estudios <strong>de</strong> gérm<strong>en</strong>es nosocomiales para conocer cuáles son los<br />
antibióticos <strong>de</strong> elección.<br />
DUCTO ARTERIOSO: Se pelea el primer lugar con la infección. Durante revisión <strong>de</strong>l tema <strong>de</strong> Mem-<br />
brana Hialina se ha m<strong>en</strong>cionado <strong>en</strong> varias ocasiones, incluy<strong>en</strong>do la cre<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Lindner que el ducto<br />
arterioso es parte <strong>de</strong> toda Membrana Hialina, algunos se cierran y otros no. De todas formas el riesgo es<br />
muy alto y hay que presumir diariam<strong>en</strong>te que todo paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e el ducto abierto hasta no <strong>de</strong>mostrar lo<br />
contrario y como es natural, tratarlo <strong>en</strong> forma agresiva si es necesario (Ver sección <strong>de</strong> ducto arterioso).<br />
Se cree que la inci<strong>de</strong>ncia es mayor por la altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar por lo cual <strong>en</strong> Bogotá implica au-<br />
m<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l riesgo.<br />
NEUMOTORAX Y ENFISEMA INTERSTICIAL: Son complicaciones relativam<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong><br />
gran riesgo para el paci<strong>en</strong>te. Muchas veces aparec<strong>en</strong> cuando el recién nacido inicia su mejoría y el clíni-<br />
co todavía no ha disminuido los parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida. De todos modos un porc<strong>en</strong>taje <strong>en</strong>tre<br />
5-20 % o más <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> Membrana Hialina terminan <strong>en</strong> neumotórax <strong>en</strong> las mejores unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
cuidado int<strong>en</strong>sivo, por lo cual hay que estar prev<strong>en</strong>idos, diagnosticarlo y tratarlo tan pronto se pres<strong>en</strong>ta.<br />
El tipo <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación que se usa modifica el riesgo, uno <strong>de</strong> los parámetros que más lo produce es el<br />
tiempo inspiratorio prolongado <strong>de</strong> acuerdo a los trabajos <strong>de</strong> Heicher y <strong>de</strong> Lindner. El <strong>en</strong>fisema es un poco<br />
m<strong>en</strong>os peligroso pero más crónico <strong>de</strong> manejar.<br />
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: Es bi<strong>en</strong> sabido el riesgo <strong>de</strong> los prematuros a pres<strong>en</strong>tar esta<br />
complicación que se relaciona con la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la matriz germinal muy fiable <strong>en</strong> el piso <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trí-<br />
67<br />
culos. A mayor prematurez mayor riesgo. Los cambios <strong>de</strong> presión intratoráxica, <strong>en</strong>tre muchos otros ev<strong>en</strong>tos,<br />
se asocian a este tipo <strong>de</strong> hemorragia probablem<strong>en</strong>te por cambios <strong>en</strong> la presión arterial y v<strong>en</strong>osa que<br />
llega al cráneo. El neumotórax, ducto arterioso y resucitación por un paro son todos elem<strong>en</strong>tos que multiplican<br />
el riesgo <strong>de</strong> esta patología. Es frecu<strong>en</strong>te que se pres<strong>en</strong>te muy pronto <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto y por lo<br />
m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> 35 % <strong>de</strong> los casos son <strong>de</strong> grado III-IV. (ver capítulo sobre este tema)<br />
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: 5-30 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con Membrana Hialina pres<strong>en</strong>tan algún<br />
cambio <strong>de</strong> esta complicación a los Rx. La lista <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos que se asocian a mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> este<br />
problema van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el grado <strong>de</strong> prematurez, v<strong>en</strong>tilación asistida y oxíg<strong>en</strong>o (probablem<strong>en</strong>te las 3 más
importantes) hasta la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ducto arterioso, los niveles <strong>de</strong> antioxidantes, fibronectina, disfunción<br />
miocárdica, la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> elastasa <strong>de</strong> los neutrófilos, etc. (ver capítulo sobre Enfermedad Pulmonar<br />
Crónica)<br />
FIBROPLASIA RETROLENTAL (RETINOPATIA DEL PREMATURO): Esta complicación ocurre <strong>en</strong><br />
prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1200 gm <strong>de</strong> peso que han estado críticos e inestables y a los que ha sido nece-<br />
sario administrarles oxíg<strong>en</strong>o a conc<strong>en</strong>traciones elevadas, <strong>en</strong>tre estos naturalm<strong>en</strong>te están los <strong>de</strong> Membra-<br />
na Hialina. El prev<strong>en</strong>ir la prematurez y manejar el oxíg<strong>en</strong>o con extremo cuidado son las medidas para<br />
prev<strong>en</strong>irla. (ver sección sobre el tema)<br />
OTROS: Complicaciones traqueales y extubaciones acci<strong>de</strong>ntales o atelectasias son extremadam<strong>en</strong>te<br />
frecu<strong>en</strong>tes y pue<strong>de</strong>n conducir o a otras complicaciones como el neumotórax o a <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
que le pue<strong>de</strong> causar inclusive la muerte. Para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l tubo son necesaria <strong>en</strong>fermeras <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas,<br />
lo mismo que para la terapia respiratoria, cambios <strong>de</strong> posición e inmovilización <strong>de</strong>l tubo <strong>en</strong>dotraqueal. En<br />
algunos casos <strong>de</strong> intubación prolongada, pue<strong>de</strong> ser necesario el uso <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona antes <strong>de</strong> la extu-<br />
bación. (ver va<strong>de</strong>mécum)<br />
PREVENCION<br />
1. Evitar la prematurez.<br />
2. Optimizar el <strong>manejo</strong> obstétrico incluy<strong>en</strong>do cesáreas <strong>en</strong> prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1500 gm que lo re-<br />
quieran con una monitorización muy cuidadosa.<br />
3. Permitir el trabajo <strong>de</strong> parto para disminuir riesgo <strong>de</strong> Membrana Hialina inclusive <strong>en</strong> cesáreas electivas<br />
o hacer estudios <strong>de</strong> madurez pulmonar.<br />
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69
70<br />
MANEJO DE LÍQUIDOS Y<br />
ELECTROLITOS<br />
Y ALTERACIÓN DE LOS MISMOS<br />
Angela Hoyos
PRINCIPIOS GENERALES<br />
1. Tanto la superficie corporal como el gasto calórico son mayores <strong>en</strong> los recién nacidos que <strong>en</strong> cual-<br />
quier otra edad y aum<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> forma importante a medida que disminuye la edad gestacional.<br />
2. En los prematuros existe una característica r<strong>en</strong>al que produce, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> muchos otros cambios, una<br />
homeostasis poco a<strong>de</strong>cuada para el <strong>manejo</strong> <strong>en</strong> exceso <strong>de</strong> líquidos. No exist<strong>en</strong> números mágicos para<br />
saber el aporte <strong>de</strong> líquidos que se requiere <strong>en</strong> cada caso; es necesario un control estricto <strong>de</strong>l estado<br />
<strong>de</strong> hidratación, como se explicará más a<strong>de</strong>lante <strong>en</strong> éste capítulo. El balance, calculando pérdidas in-<br />
s<strong>en</strong>sibles fijas <strong>en</strong> la forma que se hace <strong>en</strong> niños mayores, es poco a<strong>de</strong>cuado como se verá más a<strong>de</strong>-<br />
lante.<br />
3. Los prematuros muy pequeños ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un control ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l balance ácido-básico y <strong>de</strong>l <strong>manejo</strong><br />
<strong>de</strong>l sodio; es por esta razón que pue<strong>de</strong>n caer <strong>en</strong> acidosis e hiponatremia. Esto requiere control estricto<br />
<strong>de</strong> estos dos parámetros.<br />
4. La hipoxia produce una alteración <strong>en</strong> la capacidad <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> líquidos por el riñón, por ello se <strong>de</strong>be<br />
mant<strong>en</strong>er a los paci<strong>en</strong>tes bajo control estricto y restringidos <strong>de</strong> líquidos.<br />
5. Normalm<strong>en</strong>te todos los recién nacidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> per<strong>de</strong>r un 5-10% <strong>de</strong> su peso <strong>en</strong> los primeros días, que<br />
pue<strong>de</strong> llegar al 15% <strong>en</strong> los muy prematuros <strong>en</strong> su mayoría <strong>de</strong>l espacio extracelular. Este peso <strong>de</strong>be<br />
per<strong>de</strong>rse a no ser que la administración <strong>de</strong> líquidos <strong>en</strong> estos primeros días sea excesiva ya que el ex-<br />
ceso <strong>de</strong> líquido se asocia a ducto arterioso persist<strong>en</strong>te (Bell y col. 1980) y <strong>en</strong>terocolitis (Bell y col.<br />
1979). Este principio es muy importante <strong>en</strong> las patologías como membrana hialina, hipoxia neonatal,<br />
ducto arterioso, insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al, dificultad respiratoria, etc.<br />
6. En forma g<strong>en</strong>eral, hay una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> la neonatología mo<strong>de</strong>rna a mant<strong>en</strong>er «restringidos» todos los<br />
recién nacidos por lo m<strong>en</strong>os las primeras 48 horas (50-60 mL/Kg) para permitir la contracción <strong>de</strong> vo-<br />
lum<strong>en</strong> y la natruresis que <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er todo recién nacido.<br />
PERDIDAS<br />
1. Ins<strong>en</strong>sibles<br />
a. Tipo:<br />
1) Transepidérmicas<br />
2) Respiratorias<br />
b. Causas que la modifican:<br />
1) Actividad<br />
2) Edad gestacional<br />
3) Edad postnatal<br />
4) Estado nutricional<br />
5) Flujo o corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> aire<br />
6) Humedad ambi<strong>en</strong>te<br />
7) Lámpara <strong>de</strong> calor radiante<br />
8) Patología<br />
Dificultad respiratoria<br />
Hipoxia neonatal<br />
Membrana Hialina<br />
Patología r<strong>en</strong>al<br />
Patología cardíaca<br />
71
Patología <strong>de</strong>l SNC<br />
Patología pulmonar<br />
9) Peso vs. gestación<br />
10) Sábana <strong>de</strong> plástico<br />
11) Temperatura ambi<strong>en</strong>te<br />
12) Temperatura corporal<br />
13) Tipo <strong>de</strong> incubadora (doble pared?) etc.<br />
c. Cálculo aproximado:<br />
< 1000 gr: 60-100 mL/Kg/día.<br />
1000-1250 gr: 40-60 mL/Kg/día.<br />
1250-1500 gr: 30-50 mL/Kg/día.<br />
A término: 20-40 mL/Kg/día.<br />
Como se pue<strong>de</strong> ver, las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles son muy variables e imposibles <strong>de</strong> calcular; por esta razón<br />
sólo suministran un dato aproximado <strong>de</strong>l balance diario y no pue<strong>de</strong>n tomarse estrictam<strong>en</strong>te para el<br />
<strong>manejo</strong> <strong>de</strong> líquidos.<br />
2. S<strong>en</strong>sibles<br />
a. Diuresis: <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse 0,5-3 mL/Kg/hora (12-75 mL/Kg/día) <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con control <strong>de</strong> lí-<br />
quidos y <strong>en</strong> todo recién nacido <strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> los primeros días <strong>de</strong> vida.<br />
b. Materia fecal: ± 5 mL/Kg/día.<br />
c. Agua <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to: ± 15 mL/Kg/día. Sólo se <strong>de</strong>be incluir cuando ya el recién nacido está <strong>en</strong> cre-<br />
cimi<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recuperar el peso <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to.<br />
3. Electrolitos<br />
a. Sodio: 2-4 mEq/Kg/día. En prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1000 gr, pue<strong>de</strong>n llegar hasta 8 mEq/Kg/día, por<br />
lo cual <strong>de</strong>be medirse <strong>en</strong> sangre el sodio y calcular las pérdidas por orina <strong>en</strong> algunos casos. No es<br />
indisp<strong>en</strong>sable las primeras 24-48 horas <strong>de</strong> vida. Siempre <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scontarse el sodio <strong>de</strong>l bicarbona-<br />
to administrado y <strong>de</strong> otras fu<strong>en</strong>tes como medicam<strong>en</strong>tos líneas etc.<br />
b. Potasio: 2-3 mEq/Kg/día. No <strong>de</strong>be administrarse potasio <strong>en</strong> las primeras 24 horas <strong>de</strong> vida.<br />
c. Cloro: Igual que el sodio.<br />
4. Pérdidas aum<strong>en</strong>tadas<br />
72<br />
a. Fototerapia: Las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles se aum<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> una forma consi<strong>de</strong>rable con la fototerapia.<br />
Las pérdidas por fototerapia aum<strong>en</strong>tan al disminuir la edad gestacional, llegando <strong>en</strong> algunos casos<br />
al 100% <strong>de</strong> las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles pero es muy variable.<br />
b. Calor radiante: Es uno <strong>de</strong> los factores que más aum<strong>en</strong>ta las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles que llegan a ser<br />
<strong>de</strong> 60 mL/Kg/día. En prematuros muy pequeños se pue<strong>de</strong>n duplicar. Las pérdidas tanto <strong>en</strong> líquidos<br />
como <strong>en</strong> calor son muy gran<strong>de</strong>s, pero pue<strong>de</strong>n disminuirse <strong>en</strong> un 50% cubri<strong>en</strong>do al paci<strong>en</strong>te con<br />
sábanas <strong>de</strong> plástico. Las lámparas <strong>de</strong> calor radiante sólo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse <strong>de</strong> manera transitoria,<br />
mi<strong>en</strong>tras se estabiliza y se hac<strong>en</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos, sobre todo <strong>en</strong> los prematuros.<br />
c. Baja humedad: Si la humedad <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te es m<strong>en</strong>or al 40%, las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles se aum<strong>en</strong>-<br />
tan hasta un 80%, si<strong>en</strong>do mayor <strong>en</strong> los prematuros. En Bogotá la humedad es alta y no se pres<strong>en</strong>-<br />
ta este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o.<br />
d. Hipertermia: Pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar las pérdidas <strong>de</strong> 50-75%. En los recién nacidos este parámetro es<br />
poco importante si se ti<strong>en</strong>e un ambi<strong>en</strong>te bi<strong>en</strong> termorregulado ya que este tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>te sólo<br />
hace picos febriles sin mant<strong>en</strong>er la temperatura constantem<strong>en</strong>te elevada, lo cual hace que las pér-<br />
didas se aum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> por cortos períodos <strong>de</strong> tiempo.<br />
5. Pérdidas disminuidas
a. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilador pier<strong>de</strong>n m<strong>en</strong>os líquidos por aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pérdidas respiratorias, a<strong>de</strong>-<br />
más si se administra con nebulizador no sólo se disminuy<strong>en</strong> las pérdidas sino se aum<strong>en</strong>ta la canti-<br />
dad <strong>de</strong> líquidos que un paci<strong>en</strong>te recibe. Se ha calculado que por lo m<strong>en</strong>os se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> disminuir los<br />
líquidos <strong>en</strong> 10 mL/Kg/día.<br />
b. Falla r<strong>en</strong>al: Estos paci<strong>en</strong>tes se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> manejar con pérdidas ins<strong>en</strong>sibles más diuresis, m<strong>en</strong>os agua<br />
<strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>a (10 mL/k/día).<br />
c. El oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> Hood con vaporizador disminuye las pérdidas ins<strong>en</strong>sibles hasta <strong>en</strong> un 25%.<br />
6. Requerimi<strong>en</strong>tos diarios: Desafortunadam<strong>en</strong>te como ocurre con frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> medicina, hace muchos<br />
años cuando se inició el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te pequeño y grave se utilizaron principios copiados <strong>de</strong> lac-<br />
tantes y niños mayores sin estudiar cuidadosam<strong>en</strong>te la fisiología r<strong>en</strong>al y cardíaca <strong>de</strong>l recién nacido,<br />
costumbres que se mantuvieron hasta hace relativam<strong>en</strong>te corto tiempo. No se <strong>de</strong>be confundir los re-<br />
querimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> líquidos con los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> nutrición. Los requerimi<strong>en</strong>tos diarios son muy va-<br />
riables <strong>en</strong> recién nacidos y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> modificarse <strong>de</strong> acuerdo al grado <strong>de</strong> hidratación y a la patología. En<br />
forma g<strong>en</strong>eral, si no hay contraindicación, <strong>de</strong>be iniciarse un volum<strong>en</strong> bajo solam<strong>en</strong>te para administrar<br />
los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> glucosa (pue<strong>de</strong> darse al 15% para administrar el mínimo <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>) e incre-<br />
m<strong>en</strong>tar diariam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> acuerdo a los parámetros que se m<strong>en</strong>cionan <strong>en</strong> los párrafos sigui<strong>en</strong>tes hasta<br />
que el paci<strong>en</strong>te reciba un aporte proteico calórico a<strong>de</strong>cuado. Si lo que se <strong>de</strong>sea administrar es nutri-<br />
ción, refiérase a esta sección.<br />
IMPORTANTE: Los paci<strong>en</strong>tes con dificultad respiratoria <strong>de</strong>b<strong>en</strong> manejarse «restringidos» <strong>de</strong> líquidos<br />
(50-60 mL/Kg/día inicialm<strong>en</strong>te) lo mismo los que pres<strong>en</strong>tan ducto arterioso, Membrana Hialina o hipoxia<br />
neonatal y se modificará <strong>de</strong> acuerdo con los datos <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> hidratación mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la diuresis <strong>en</strong><br />
por lo m<strong>en</strong>os 0,5 mL/Kg/hora y la <strong>de</strong>nsidad urinaria por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 1010 y por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 1020. En caso<br />
<strong>de</strong> que la <strong>de</strong>nsidad sea mayor sin causa apar<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>te a restricción <strong>de</strong> líquidos, aum<strong>en</strong>te ligeram<strong>en</strong>-<br />
te los líquidos totales para 24 horas.<br />
BOLOS: Los recién nacidos y especialm<strong>en</strong>te los prematuros toleran muy mal los llamados «bolos» <strong>de</strong><br />
solución salina que se utilizan <strong>en</strong> los niños mayores para recuperar «volemia» y mejorar el gasto cardíaco<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>pletados <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>. Este tipo <strong>de</strong> <strong>manejo</strong> NO está indicado <strong>en</strong> el período neonatal y solo<br />
se usaría <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> pérdida aguda <strong>de</strong> sangre con hipot<strong>en</strong>sión secundaria mi<strong>en</strong>tras se consigue la san-<br />
gre.<br />
Nuevam<strong>en</strong>te los riesgos <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis, ducto persist<strong>en</strong>te y displasia broncopulmonar, aum<strong>en</strong>tan con<br />
la sobrecarga <strong>de</strong> líquidos (Oh W 1997).<br />
CONTROL DE LIQUIDOS Y DEL ESTADO DE HIDRATACION<br />
PESO: El peso es el mejor parámetro para controlar los líquidos y el estado <strong>de</strong> hidratación, por lo cual<br />
<strong>de</strong>be tomarse diariam<strong>en</strong>te como mínimo, por la misma persona si es posible y siempre ajustando el cero<br />
antes <strong>de</strong> hacerlo. Cambios bruscos y/o exagerados correspon<strong>de</strong>n a un exceso o <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> líquido.<br />
VOLUMEN URINARIO: I<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be <strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong>tre 0,5-3 mL/Kg/hora (12-75 mL/Kg/día) <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes con control <strong>de</strong> líquidos. Debe recordarse que tanto el tratami<strong>en</strong>to como la patología pue<strong>de</strong>n<br />
modificar este parámetro. Cuando se libere la cantidad <strong>de</strong> líquidos administrados, la diuresis pue<strong>de</strong> ser<br />
mayor.<br />
DENSIDAD URINARIA: La <strong>de</strong>nsidad urinaria <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong>tre 1.006-1.020. Las tomas <strong>de</strong> mues-<br />
tras <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser frecu<strong>en</strong>tes para ser <strong>de</strong> utilidad. La glucosuria contribuye a aum<strong>en</strong>tar la <strong>de</strong>nsidad así: 250<br />
mg <strong>de</strong> glucosa aum<strong>en</strong>tan 0.001 la <strong>de</strong>nsidad. También la proteinuria masiva pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar este pará-<br />
metro.<br />
SODIO Y NITROGENADOS: Estos dos parámetros son bu<strong>en</strong>os indicadores <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> líquidos y<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> hidratación. Valores ina<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> sodio pue<strong>de</strong>n indicar más un balance ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong><br />
líquidos que una pérdida o ganancia <strong>de</strong>l pool <strong>de</strong> éste electrolito. Así, si el sodio se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra alto <strong>en</strong> san-<br />
gre, pue<strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> una <strong>de</strong>shidratación y si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra bajo pue<strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> una sobrehidratación.<br />
73
Sin embargo, el prematuro muy pequeño ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a per<strong>de</strong>r sodio por la orina y es necesario medir allí este<br />
electrolito para saber si la causa <strong>de</strong> la hiponatremia es esta.<br />
ACIDOSIS METABOLICA<br />
Para controlar el equilibrio ácido básico el ser humano ti<strong>en</strong>e elem<strong>en</strong>tos tanto intracelulares como ex-<br />
tracelulares para mant<strong>en</strong>er la homeostasis <strong>en</strong>tre parámetros relativam<strong>en</strong>te estrechos como es el pH;<br />
estos elem<strong>en</strong>tos son los llamados buffer y los más importantes son: bicarbonato, fosfatos y proteínas<br />
plasmáticas como extracelulares y hemoglobina, fosfatos orgánicos y apatita ósea son los principales<br />
intracelulares; el 47% o más actúa intracelularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la acidosis aguda y aún más si se prolonga la<br />
acidosis. Los H + <strong>en</strong>tran a la célula intercambiándose por sodio y potasio y el bicarbonato por cloro, por lo<br />
tanto la acidosis aguda pue<strong>de</strong> producir hipercalemia y la alkalosis pue<strong>de</strong> producir hipocalemia (Stork JE y<br />
col. 1997). El buffer más importante extracelular es el mecanismo <strong>de</strong>l ácido carbónico.<br />
El motor más importante <strong>de</strong> esta ecuación es el pH mediante el movimi<strong>en</strong>to inicialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> CO2 que al<br />
atravesar la barrera hemato<strong>en</strong>cefálica, aum<strong>en</strong>ta o disminuye la v<strong>en</strong>tilación con la resultante “normaliza-<br />
ción” <strong>de</strong> este pH. En forma un poco más <strong>de</strong>morada el riñón modifica el HCO 3- (0,5-3 días). Una vez el pH<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites aceptables para la homeostasis se <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>na el mecanismo crónico <strong>de</strong><br />
normalización para regresar a valores “normales” tanto <strong>de</strong>l bicarbonato como <strong>de</strong>l CO 2 .<br />
El <strong>manejo</strong> crónico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l balance <strong>en</strong>tre la producción (producto <strong>de</strong>l metabolismo) y la elimina-<br />
ción <strong>de</strong> hidrog<strong>en</strong>iones que hace el riñón.<br />
Los niveles <strong>de</strong> bicarbonato <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong>l umbral r<strong>en</strong>al. Hasta cierto nivel todo el bicarbonato que es fil-<br />
trado se reabsorbe; si se pasa <strong>de</strong> este nivel parte se pier<strong>de</strong> por orina. En el recién nacido prematuro el<br />
umbral r<strong>en</strong>al es m<strong>en</strong>or que los niños mayores y adultos y está <strong>en</strong>tre ± 18 mEq/L y <strong>en</strong> los a término 19-21<br />
mEq/L. La capacidad <strong>de</strong> eliminar hidrog<strong>en</strong>iones está disminuida <strong>de</strong>bido a la inmadurez r<strong>en</strong>al, es espe-<br />
cialm<strong>en</strong>te evi<strong>de</strong>nte <strong>en</strong> prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 34 semanas <strong>de</strong> edad gestacional.<br />
Causas <strong>de</strong> acidosis metabólica aguda: La acidosis metabólica aguda se <strong>de</strong>be a múltiples causas,<br />
pero más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a hipoxia, hipovolemia, shock o infección. La acidosis crónica se <strong>de</strong>be <strong>en</strong> los<br />
prematuros, con frecu<strong>en</strong>cia, a la incapacidad <strong>de</strong> manejar el exceso <strong>de</strong> iones hidróg<strong>en</strong>o por el bajo umbral<br />
r<strong>en</strong>al para el bicarbonato y el <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te intercambio <strong>de</strong> H + ; <strong>en</strong> casos poco frecu<strong>en</strong>tes y con cuadros no<br />
explicados <strong>de</strong> acidosis metabólica <strong>de</strong>b<strong>en</strong> sospecharse errores innatos <strong>de</strong>l metabolismo o patología tubu-<br />
lar r<strong>en</strong>al. A<strong>de</strong>más no es infrecu<strong>en</strong>te que a causas metabólicas se le agregu<strong>en</strong> causas respiratorias que<br />
evitan que el paci<strong>en</strong>te pueda comp<strong>en</strong>sar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te mediante la eliminación <strong>de</strong> CO2.<br />
74<br />
Diagnóstico: Sólo se pue<strong>de</strong> confirmar con gases arteriales. Debe clasificarse <strong>de</strong> acuerdo al anion<br />
gap.<br />
Tratami<strong>en</strong>to: Primero que todo se <strong>de</strong>be corregir la causa <strong>de</strong> la acidosis. En casos severos se <strong>de</strong>be<br />
corregir la acidosis con bicarbonato si el pH es igual o m<strong>en</strong>or a 7,2, siempre y cuando no haya ret<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> CO2 porque esta ret<strong>en</strong>ción pue<strong>de</strong> agravarse con el exceso <strong>de</strong> CO2 resultante <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong>l<br />
bicarbonato y los H + . Para el cálculo se <strong>de</strong>be usar la sigui<strong>en</strong>te fórmula:<br />
mEq para corregir = BE x Peso x 0,3<br />
2<br />
para corregir la BE a -6.<br />
En g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>be corregirse lo calculado <strong>en</strong> 10 minutos si el pH es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 7,0 y <strong>en</strong> 20-30 minutos si<br />
es mayor, sobre todo <strong>en</strong> los prematuros.<br />
Si la causa <strong>de</strong> la acidosis persiste, si no es posible la corrección total <strong>de</strong> ésta o si se <strong>de</strong>sea alcalinizar<br />
al paci<strong>en</strong>te, se pue<strong>de</strong> administrar el bicarbonato <strong>en</strong> goteo con una conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> 5 mEq/100 mL, re-<br />
cordando susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la administración <strong>de</strong> sodio <strong>de</strong> otras fu<strong>en</strong>tes.<br />
Debe recordarse que la administración <strong>de</strong> bicarbonato ti<strong>en</strong>e complicaciones importantes como: sobre-<br />
carga <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>, hipernatremia, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> PCO2, acidosis paradójica intracelular y posiblem<strong>en</strong>te<br />
hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> prematuros por cambios oncóticos bruscos.
ALKALOSIS METABOLICA<br />
Es la resultante <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> ácido como <strong>en</strong> el vomitador crónico o la ingesta <strong>de</strong> base frecu<strong>en</strong>te-<br />
m<strong>en</strong>te iatrogénica. El riñón, si ti<strong>en</strong>e un a<strong>de</strong>cuado funcionami<strong>en</strong>to, es muy hábil <strong>en</strong> eliminarlo con dos<br />
excepciones: 1) Contracción <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> con <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> potasio que estimula directam<strong>en</strong>te la elimina-<br />
ción r<strong>en</strong>al <strong>de</strong> H + ; para su corrección es necesario administrar líquidos y potasio. 2) El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la pro-<br />
ducción <strong>de</strong> mineralocorticoi<strong>de</strong>s que estimula directam<strong>en</strong>te la eliminación r<strong>en</strong>al distal <strong>de</strong> H + . El hiperaldos-<br />
teronismo primario es la causa más común y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se asocia a hipert<strong>en</strong>sión.<br />
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FISIOPATOLOGIA<br />
76<br />
CONVULSIONES<br />
Angela Hoyos<br />
Se produce una convulsión cuando hay una <strong>de</strong>scarga eléctrica excesiva por <strong>de</strong>spolarización <strong>de</strong> neu-<br />
ronas <strong>en</strong> el Sistema Nervioso C<strong>en</strong>tral (SNC). La <strong>de</strong>spolarización se produce por <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> sodio, con-<br />
sumi<strong>en</strong>do <strong>en</strong>ergía (ATP) y la repolarización por el flujo <strong>de</strong> potasio. Las causas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>spolarización<br />
anormal no se conoc<strong>en</strong> completam<strong>en</strong>te, pero se pue<strong>de</strong>n especular por lo m<strong>en</strong>os 4 mecanismos:<br />
1. Daño <strong>de</strong> la bomba que mueve el sodio por trastornos <strong>en</strong> la producción <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía. Podría ser el caso<br />
<strong>de</strong> hipoxia, isquemia e hipoglicemia.<br />
2. Un exceso <strong>de</strong> neurotransmisores exitatorios también <strong>en</strong> hipoxia, isquemia e hipoglicemia.<br />
3. Alteraciones <strong>de</strong> la membrana a la permeabilidad <strong>de</strong>l sodio, podría ser el caso <strong>de</strong> hipocalcemia e hipo-<br />
magnesemia.<br />
4. Déficit <strong>de</strong> neurotransmisores inhibitorios como <strong>en</strong> el déficit <strong>de</strong> piridoxina.
CAUSAS<br />
Más o m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia son:<br />
Encefalopatía hipóxica isquémica (la más frecu<strong>en</strong>te 60-65%).<br />
Hemorragia (±10%)<br />
Intraperiv<strong>en</strong>tricular (ver este tema).<br />
Subaracnoi<strong>de</strong>a (poco frecu<strong>en</strong>te como causa <strong>de</strong> convulsión).<br />
Subdural: Aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> las primeras 48 horas y ocurre <strong>en</strong> 50% <strong>de</strong> los niños con este tipo <strong>de</strong> hemo-<br />
rragia.<br />
Infecciones (5-10%).<br />
Hipoglicemia (<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong> la hipoglicemia). Hipocalcemia (la<br />
mayoría <strong>de</strong> la veces se asocia, mas no es la causa). Desequilibrio<br />
hidroelectrolítico (hiponatremia o corrección <strong>de</strong> la hipernatremia).<br />
Hipomagnesemia (muy raro, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te a las 2-4 semanas <strong>de</strong> edad y se acompaña <strong>de</strong> hipocalcemia<br />
con frecu<strong>en</strong>cia).<br />
77<br />
Hiperamonemia (aunque pue<strong>de</strong> ocurrir por otras causas, se asocia frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a errores <strong>de</strong>l metabolismo).<br />
Síndrome <strong>de</strong> abstin<strong>en</strong>cia a drogas (tres primeros días) .<br />
Trastorno <strong>de</strong> los aminoácidos y los ácidos orgánicos.<br />
Defici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> piridoxina (resist<strong>en</strong>te a todo tratami<strong>en</strong>to y con EEG típico).<br />
Intoxicación (Ej: Anestésicos locales o sistémicos). Pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a anestésicos locales que por error se<br />
inyectan <strong>en</strong> el cuero cabelludo <strong>de</strong>l RN.<br />
Defectos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo (Lis<strong>en</strong>cefalia, paquigiria y polimicrogiria).<br />
Familiares.<br />
Desconocida<br />
B<strong>en</strong>igna: autosómico dominante, alta frecu<strong>en</strong>cia diaria, <strong>de</strong>sarrollo normal<br />
B<strong>en</strong>igna idiopática (<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>l 5 día, 5% <strong>de</strong> recién nacidos a término).<br />
Mioclonus b<strong>en</strong>igna neonatal durante el sueño<br />
Mioclonus b<strong>en</strong>igna <strong>de</strong> la infancia<br />
Hiperekplexia (autosómico dominante)
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aparición y el tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>te ayuda a hacer el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
(ver cuadro N o 1)<br />
SINTOMAS<br />
Estudios reci<strong>en</strong>tes al lado <strong>de</strong> la cama <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te o mediante vi<strong>de</strong>os con EEG continuos han <strong>de</strong>mos-<br />
trado que algunas <strong>de</strong> las que se consi<strong>de</strong>raban convulsiones <strong>en</strong> el recién nacido no se acompañan <strong>de</strong><br />
cambios <strong>en</strong> el EEG y por el contrario cambios convulsivos <strong>en</strong> el EEG no se traduce <strong>en</strong> ningún cambio ni<br />
motor ni comportam<strong>en</strong>tal ni <strong>en</strong> otras alteraciones <strong>en</strong> el recién nacido. Sin embargo, se consi<strong>de</strong>ran con-<br />
vulsiones los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os clínicos paroxísticos aunque temporalm<strong>en</strong>te no se asoci<strong>en</strong> con cambios <strong>en</strong> el<br />
EEG, ya que exist<strong>en</strong> áreas <strong>de</strong>l SNC, por ejemplo subcorticales, que no se <strong>de</strong>tectan por EEG <strong>de</strong> superficie<br />
(el que se toma <strong>de</strong> rutina).<br />
Las convulsiones <strong>de</strong>l recién nacido y <strong>en</strong> mayor grado las <strong>de</strong>l prematuro son muy difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> las <strong>de</strong><br />
los niños mayores o los adultos, ya que ellos no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la forma organizada tónico-clónica que indica ma-<br />
yor <strong>de</strong>sarrollo neurológico.<br />
1. Convulsiones sutiles: Son las más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> todos los recién nacidos, pero usualm<strong>en</strong>te pasan<br />
<strong>de</strong>sapercibidas. Pue<strong>de</strong>n ser:<br />
a. F<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os oculares (los más frecu<strong>en</strong>tes): Desviación horizontal tónica <strong>de</strong> los ojos, con o sin mo-<br />
vimi<strong>en</strong>tos repetitivos <strong>de</strong> los globos oculares, mirada fija con perman<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los ojos abiertos o<br />
movimi<strong>en</strong>tos verticales <strong>de</strong> los ojos.<br />
b. Parpa<strong>de</strong>o o temblor <strong>de</strong> los párpados.<br />
c. Chupeteo o movimi<strong>en</strong>tos linguales y labiales anormales.<br />
d. Movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> remado, nadado y/o pedaleo <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s.<br />
e. Apnea (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te acompañada <strong>de</strong> otra manifestación convulsiva), como forma <strong>de</strong> convulsión<br />
<strong>en</strong> prematuros es poco frecu<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>scartarse otras múltiples causas (ver capítulo sobre el<br />
tema). Si es <strong>en</strong> recién nacidos a término, no se acompañan <strong>de</strong> hipotonía severa y aus<strong>en</strong>cia com-<br />
pleta <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos y no respon<strong>de</strong> a la estimulación o es difícil la v<strong>en</strong>tilación con ambú; pue<strong>de</strong><br />
tratarse <strong>de</strong> una convulsión.<br />
f. Desviación forzada <strong>de</strong> los ojos (raro).<br />
g. Efectos vasomotores (raro).<br />
h. Posición tónica anormal <strong>de</strong> alguna extremidad (raro).<br />
2. Convulsiones tónicas g<strong>en</strong>eralizadas: G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se manifiesta por ext<strong>en</strong>sión tónica <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s<br />
y ocasionalm<strong>en</strong>te flexión, que <strong>en</strong> algunos casos semejan <strong>de</strong>corticación <strong>de</strong> los niños mayores.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se acompañan <strong>de</strong> convulsiones sutiles; son más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> prematuros y <strong>en</strong> los<br />
casos que hay hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular (<strong>de</strong> mal pronóstico <strong>en</strong> este último caso).<br />
3. Convulsiones clónicas multifocales: Son movimi<strong>en</strong>tos clónicos <strong>de</strong> una o varias extremida<strong>de</strong>s, que<br />
pue<strong>de</strong>n migrar <strong>de</strong> una a otra, sin or<strong>de</strong>n establecido. Son más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los recién nacidos a tér-<br />
mino.<br />
4. Convulsiones clónicas focales: Son formas m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes; se trata <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos clónicos <strong>de</strong>fini-<br />
dos <strong>de</strong> una parte <strong>de</strong>l cuerpo, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te acompañados <strong>de</strong> otras formas convulsivas y <strong>de</strong> pérdida<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to. Se v<strong>en</strong> <strong>en</strong> recién nacidos a término.<br />
5. Mioclonias: Muy raras <strong>en</strong> recién nacidos. Se trata <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos únicos o múltiples <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> sa-<br />
cudida <strong>de</strong> flexión o ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> una extremidad. Los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> sacudida que ocurr<strong>en</strong> durante el<br />
sueño no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> confundirse con este tipo <strong>de</strong> convulsiones.<br />
CUADRO Nº 1: Etiología, tiempo <strong>de</strong> aparición y tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
ETIOLOGIA TIEMPO DE APARICION FRECUENCIA RELATIVA*<br />
78
0-3 Días >3Días Prematuros A término<br />
Encefalopatía<br />
hipóxica isquémica<br />
Hemorragia intracraneana<br />
Hipoglicemia<br />
Hipocalcemia<br />
Infección <strong>de</strong>l SNC<br />
Defectos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<br />
Abstin<strong>en</strong>cia a drogas<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+++<br />
++<br />
+<br />
+<br />
++<br />
++<br />
+<br />
+++<br />
++<br />
+<br />
+<br />
++<br />
++<br />
+<br />
* + = pres<strong>en</strong>te o baja frecu<strong>en</strong>cia, ++ = mo<strong>de</strong>rada frecu<strong>en</strong>cia, +++ alta frecu<strong>en</strong>cia.<br />
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial más importante son los temblores y ocasionalm<strong>en</strong>te el clonus. Son muy fre-<br />
cu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> recién nacidos y se difer<strong>en</strong>cian <strong>de</strong> las convulsiones <strong>en</strong> que los temblores no se acompañan<br />
<strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos oculares anormales, se manifiestan o int<strong>en</strong>sifican con los estímulos, <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> con la<br />
flexión o ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> una extremidad y son muy rítmicos. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te la convulsión se acompaña <strong>de</strong><br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os autonómicos (ej: taquicardia, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión arterial, apnea, efectos vasomotores,<br />
cambios pupilares, salivación, etc.) mi<strong>en</strong>tras que los temblores no. A<strong>de</strong>más, algunos <strong>de</strong> los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
consi<strong>de</strong>rados "convulsiones sutiles" pue<strong>de</strong>n no serlo y hay que estar alerta para no sobretratar a los pa-<br />
ci<strong>en</strong>tes.<br />
ESTUDIO DE UN PACIENTE QUE PRESENTA CONVULSIONES<br />
1. Historia clínica completa.<br />
2. Exam<strong>en</strong> físico minucioso.<br />
3. Destróstix (o equival<strong>en</strong>te). Este exam<strong>en</strong> se <strong>de</strong>be tomar durante cualquier convulsión que aparezca por<br />
primera vez, para hacer diagnóstico; si hay datos <strong>de</strong> hipoglicemia se <strong>de</strong>be corregir <strong>de</strong> inmediato con<br />
bolo, con el cual <strong>de</strong>be ce<strong>de</strong>r la convulsión.<br />
4. LCR. Todo paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>te convulsión por primera vez <strong>de</strong>be practicársele LCR para <strong>de</strong>scartar<br />
la posibilidad <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l SNC o confirmar hemorragia (esta última sólo se <strong>de</strong>scarta con<br />
eco<strong>en</strong>cefalograma y/o TAC).<br />
5. Na, Ca y Mg: Debido a que el <strong>de</strong>sequilibrio electrolítico es una causa <strong>de</strong> convulsión poco frecu<strong>en</strong>te, se<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartar con la toma <strong>de</strong> electrolitos <strong>en</strong> los casos que lo amerite (<strong>de</strong>shidrataciones, historia <strong>de</strong><br />
diarrea severa, aporte ina<strong>de</strong>cuado, cuadro clínico grave, secreción ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiuré-<br />
tica, etc.). La hipocalcemia como causa <strong>de</strong> convulsión es mucho más rara, pero <strong>en</strong> algunos casos <strong>de</strong>-<br />
be <strong>de</strong>scartarse. Aunque se han <strong>de</strong>scrito 2 formas, la temprana (primeros 2 días) nunca aparece como<br />
causa única <strong>de</strong> convulsión, poni<strong>en</strong>do <strong>en</strong> duda si es <strong>en</strong> realidad causa; por otro lado, la causa tardía se<br />
pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> niños gran<strong>de</strong>s que se alim<strong>en</strong>tan con fórmulas con relación ina<strong>de</strong>cuada calcio/fósforo co-<br />
mo la leche <strong>de</strong> vaca; ésta sí es causa evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> convulsiones, pero <strong>en</strong> la actualidad m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>-<br />
te por las leches maternizadas. Respecto al magnesio, sólo <strong>de</strong>be buscarse si hay hipocalcemia refrac-<br />
taria aunque pue<strong>de</strong> ocasionalm<strong>en</strong>te aparecer sola.<br />
6. EEG. En los paci<strong>en</strong>tes con convulsiones, este exam<strong>en</strong> es útil <strong>en</strong> 2 casos: 1) Para diagnosticar convul-<br />
siones sutiles que sean dudosas, aunque como se vio anteriorm<strong>en</strong>te su aus<strong>en</strong>cia no las <strong>de</strong>scarta, o 2)<br />
Como pronóstico <strong>en</strong> los recién nacidos a término.<br />
7. Otros: Se trata <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es más especializados para llegar a un diagnóstico específico como eco<strong>en</strong>-<br />
cefalograma, tomografía, etc.<br />
TRATAMIENTO<br />
79
El tratami<strong>en</strong>to está <strong>en</strong>caminado a controlar la convulsión y evitar que se pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> otras, ya que éstas<br />
per se produc<strong>en</strong> daño cerebral y trastornos a largo plazo <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo, no se sabe si por ellas mismas<br />
o por los ev<strong>en</strong>tos hipóxicos y hemodinámicos que la acompañan. Es indisp<strong>en</strong>sable garantizar una oxige-<br />
nación a<strong>de</strong>cuada como primer paso al <strong>manejo</strong>, lo mismo que un aporte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> glucosa simultá-<br />
neam<strong>en</strong>te con el control <strong>de</strong> la convulsión pues estos son los mecanismos -a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las modificaciones<br />
<strong>de</strong> la presión arterial- que produc<strong>en</strong> daño cerebral. Posteriorm<strong>en</strong>te el tratami<strong>en</strong>to se dirige a controlar la<br />
causa si ésta no ha sido controlada. Como el diagnóstico <strong>de</strong> hipoglicemia es fácil y rápido <strong>de</strong> hacer, se<br />
toma, <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse la convulsión, un Destróstix o equival<strong>en</strong>te. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> si la causa es hipoglicemia o no, como se explica <strong>en</strong>seguida.<br />
1. Hipoglicemia: Bolo <strong>de</strong> DAD 10% 2 mL/Kg. Continuar con infusión <strong>de</strong> 8 mg/Kg/minuto <strong>de</strong> glucosa.<br />
2. Normoglicemia:<br />
FENOBARBITAL: Es la droga <strong>de</strong> elección, se administra a 20 mg/Kg/dosis como impregnación. Si las<br />
convulsiones reaparec<strong>en</strong> o no ce<strong>de</strong>n, se pue<strong>de</strong>n administrar bolos adicionales <strong>de</strong> 10 mg/Kg/dosis ca-<br />
da 10 minutos hasta un máximo total <strong>de</strong> 40 mg/Kg. Para mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>jar 3-5 mg/Kg/día<br />
dividido <strong>en</strong> 2 dosis ya sea por vía oral o par<strong>en</strong>teral; i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te el prematuro recibe la dosis m<strong>en</strong>or. Es<br />
mejor tomar niveles <strong>en</strong> sangre y mant<strong>en</strong>erlos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 20 µgr%. M<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 10 µgr es inefectivo y<br />
más <strong>de</strong> 30 produce síntomas <strong>de</strong> toxicidad como <strong>de</strong>presión respiratoria, etc. Debe recordarse que el di-<br />
luy<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l f<strong>en</strong>obarbital que se usa par<strong>en</strong>teralm<strong>en</strong>te es muy hiperosmolar, por lo cual la dosis <strong>de</strong>be di-<br />
luirse y pasarlo <strong>en</strong> goteo <strong>en</strong> más <strong>de</strong> 10 minutos. Para mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to se pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar a 5<br />
mg/Kg/día si se <strong>de</strong>muestran niveles subterapéuticos, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las 2 semanas <strong>de</strong> vi-<br />
da.<br />
80<br />
DIFENILHIDANTOINA: Si las convulsiones no ce<strong>de</strong>n con f<strong>en</strong>obarbital, se pue<strong>de</strong> administrar dif<strong>en</strong>ilhidantoína<br />
a igual dosis que el f<strong>en</strong>obarbital. Debe recordarse que los efectos tóxicos <strong>de</strong> ambas drogas<br />
se suman. El efecto sobre la función cardíaca hace indisp<strong>en</strong>sable monitorizarla durante su administración;<br />
esta forma intrav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong>be diluirse <strong>en</strong> solución salina y la droga oral no se <strong>de</strong>be usar <strong>en</strong> recién<br />
nacidos por la forma tan errática como ésta se absorbe por el tracto gastrointestinal. Si es indisp<strong>en</strong>sable<br />
usarla por la falta <strong>de</strong> control con sólo f<strong>en</strong>obarbital, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar niveles <strong>en</strong> sangre <strong>de</strong>bido a la<br />
forma impre<strong>de</strong>cible como se comporta la dif<strong>en</strong>ilhidantoína (Ver va<strong>de</strong>mécum).<br />
LIDOCAINA: Su uso como anticonvulsivante se emplea <strong>en</strong> Europa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho tiempo: Se usa<br />
<strong>en</strong> infusión 4-6 mg/Kg/hora. Pue<strong>de</strong> usarse un bolo inicial <strong>de</strong> igual cantidad para impregnación. M<strong>en</strong>or<br />
dosis <strong>en</strong> prematuros. El producto para uso I.V. no <strong>de</strong>be cont<strong>en</strong>er preservativos (Volpe 1995). Debe <strong>de</strong>-<br />
jarse para convulsiones <strong>de</strong> muy difícil control.<br />
LORAZEPAM: En estatus convulsivo es la tercera droga <strong>de</strong> elección. Es tan efectiva como el diaze-<br />
pam, pero ti<strong>en</strong>e v<strong>en</strong>tajas como m<strong>en</strong>os efecto sobre el sistema cardíaco y <strong>de</strong>presión respiratoria y su<br />
acción es mucho más prolongada; se usa para estatus convulsivo a: 0,05 mg/Kg <strong>en</strong> 2-5 minutos <strong>en</strong> in-<br />
fusión I.V., repetir <strong>en</strong> 10-15 minutos si es necesario. Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to 0,05-0,1 mg/Kg /día <strong>en</strong> 1 dosis<br />
(<strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to no hay la forma I.V. <strong>en</strong> Colombia). Volpe no recomi<strong>en</strong>da el uso <strong>de</strong> Diazepam por el<br />
riesgo <strong>de</strong> intoxicación.<br />
CLONAZEPAM I.V.: Se usa <strong>en</strong> estatus epiléptico, solo <strong>en</strong> Europa. Hay experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> neonatos con<br />
estatus convulsivo: 0,15 mg/Kg <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> usar f<strong>en</strong>obarbital y dif<strong>en</strong>ilhidantoína, se pue<strong>de</strong> repetir la<br />
dosis si la primera no es efectiva (Fischer 1996) y 0,1 mg/Kg (Andre 1991). La administración <strong>en</strong> goteo<br />
continuo es anecdótica y no hay estudios ni <strong>de</strong> farmacoquinesia ni clínicos que lo apoy<strong>en</strong>. La vida me-<br />
dia tan prolongada (22-33 horas) corrobora la falta <strong>de</strong> lógica para este régim<strong>en</strong> terapéutico. Para man-<br />
t<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to 0,1 mg/Kg/día dividido <strong>en</strong> 2-3 dosis. Máximo 1 mg/dosis.<br />
PRIMIDONA: Se logró el control <strong>en</strong> la mitad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que no lo habían logrado con niveles al-<br />
tos <strong>de</strong> f<strong>en</strong>obarbital y dif<strong>en</strong>ilhidantoína, pero hasta un tercio <strong>de</strong> los casos solo se logró el control a los 9<br />
días <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. Impregnación: 20 mg/Kg, Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to: 15-30 mg/Kg/dosis cada 24 horas V.O.<br />
Inicie dosis bajas y aum<strong>en</strong>te <strong>de</strong> acuerdo a respuesta.<br />
3. HIPONATREMIA: Si la causa <strong>de</strong> la convulsión es una hiponatremia severa sin <strong>de</strong>shidratación (sobre<br />
todo <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> intoxicación hídrica) se <strong>de</strong>be corregir este <strong>de</strong>sequilibrio con una solución <strong>de</strong> so-
dio al 3% (0,5 mEq/mL) para corregir <strong>en</strong> 20-30 minutos hasta que seda la convulsión, calculando la<br />
cantidad <strong>de</strong> sodio que se <strong>de</strong>be administrar con la sigui<strong>en</strong>te fórmula:<br />
SODIO A ADMINISTRAR (mEq/litro) = Peso x 0,6 x (Na <strong>de</strong>seado-Na actual)<br />
Como nunca se <strong>de</strong>be hacer una corrección brusca <strong>de</strong> la hiponatremia, la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre Na <strong>de</strong>seado-<br />
Na actual no <strong>de</strong>be pasar <strong>de</strong> 5 mEq/litro. Después <strong>de</strong> administrada esta infusión se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>jar sodio <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to y tomar nuevo control a las 8 horas. En los casos graves <strong>de</strong> intoxicación acuosa, sólo<br />
es útil la diálisis. En el caso muy raro <strong>de</strong> hiponatremia y <strong>de</strong>shidratación con convulsiones, se usa la<br />
misma fórmula y los mismos principios para calcular el sodio que <strong>en</strong> el caso anterior, pero se adminis-<br />
trará <strong>en</strong> una cantidad <strong>de</strong> líquidos <strong>de</strong> acuerdo a la <strong>de</strong>shidratación con carga <strong>de</strong> 10-20 mL/Kg/hora. Se<br />
continuarán líquidos y sodio <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to para la <strong>de</strong>shidratación.<br />
4. HIPOCALCEMIA: Se corrige con gluconato <strong>de</strong> calcio al 10% 2 mL/Kg. De mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to 5 mL/Kg/día.<br />
5. HIPOMAGNESEMIA: Sulfato <strong>de</strong> magnesio al 20% 0,5 mL/Kg IM. De mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to la misma cantidad<br />
<strong>en</strong> los líquidos para 24 horas.<br />
6. DEFICIENCIA DE PIRIDOXINA: Piridoxina: 50 mg. IV durante la toma <strong>de</strong> EEG para comprobar el<br />
diagnóstico.<br />
Debe garantizarse un bu<strong>en</strong> aporte <strong>de</strong> glucosa por el gasto <strong>en</strong>ergético tan gran<strong>de</strong> que significa una<br />
convulsión, recordando que el único sustrato importante <strong>de</strong>l SNC es la glucosa.<br />
TRATAMIENTO PROFILACTICO (NO SE DEBE UTILIZAR)<br />
DURACION DEL TRATAMIENTO<br />
1. Si se utilizó dif<strong>en</strong>ilhidantoína o cualquier otro medicam<strong>en</strong>to durante el cuadro agudo, <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse cuando al paci<strong>en</strong>te se le susp<strong>en</strong>da la v<strong>en</strong>oclisis, pues su uso por vía oral es muy difícil<br />
<strong>de</strong>bido a su absorción errática. En los casos esporádicos que no se pueda susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r, es imperativo<br />
tomar niveles <strong>en</strong> sangre para mant<strong>en</strong>erlos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 20 µgr%.<br />
2. El f<strong>en</strong>obarbital <strong>de</strong>be tratar <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontinuarse mi<strong>en</strong>tras se pueda; hay alguna controversia <strong>en</strong> los casos<br />
que persista un exam<strong>en</strong> neurológico evi<strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te anormal. Cada caso <strong>de</strong>be individualizarse y<br />
valorarse la utilidad <strong>de</strong> su uso recordando los efectos negativos que ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo. Si el<br />
exam<strong>en</strong> neurológico es anormal, pero no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>scargas <strong>en</strong> el EEG, se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el medicam<strong>en</strong>to. La primera valoración para su susp<strong>en</strong>sión es cuando el paci<strong>en</strong>te sale <strong>de</strong><br />
su cuadro agudo, posteriorm<strong>en</strong>te cuando vaya a ser dado <strong>de</strong> alta y luego cada 3 meses. La<br />
susp<strong>en</strong>sión no <strong>de</strong>be ser abrupta si se ha utilizado por largo tiempo (más <strong>de</strong> 4 semanas), <strong>de</strong>be hacerse<br />
<strong>en</strong> un período <strong>de</strong> 3-4 semanas. La causa <strong>de</strong> la convulsión <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta, si<strong>en</strong>do<br />
prácticam<strong>en</strong>te nula la recurr<strong>en</strong>cia cuando el trastorno fue metabólico poco severo, pero pue<strong>de</strong> recurrir<br />
hasta <strong>en</strong> un 30% si fue por <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica-isquémica severa y 100% si hay disg<strong>en</strong>esia cortical.<br />
CUADRO Nº 2: Pronóstico <strong>de</strong> recién nacidos con convulsiones según tipo <strong>de</strong> patología <strong>de</strong> base.<br />
ENFERMEDAD NEUROLOGICA DESARROLLO NORMAL (%)<br />
Encefalopatía hipóxica-isquémica 50%<br />
Hemorragia intracraneana (con infartos) < 10%<br />
Hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a primaria 90%<br />
Hipocalcemia<br />
Temprana (frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te asociada a otras causas) 50%<br />
Tardía 100%<br />
Hipoglicemia 50%<br />
M<strong>en</strong>ingitis 50%<br />
Malformaciones SNC 0%<br />
81
PRONOSTICO<br />
El pronóstico está más relacionado con la causa <strong>de</strong> la convulsión que con el ev<strong>en</strong>to mismo, produci<strong>en</strong>do<br />
por ejemplo anormalidad <strong>en</strong> el 90% <strong>de</strong> los casos si la convulsión es por hemorragia intra-periv<strong>en</strong>tricular y<br />
0% si es por hipocalcemia tardía (ver cuadro Nº 2).<br />
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82
83<br />
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE<br />
DEL RECIEN NACIDO (ECN)<br />
La <strong>en</strong>terocolitis necrotizante <strong>de</strong>l recién nacido es la patología gastrointestinal más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las<br />
unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo neonatal y es una causa importante <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad <strong>en</strong> esta<br />
época <strong>de</strong> la vida. En el Hospital Infantil Lor<strong>en</strong>cita Villegas De Santos <strong>en</strong> Bogotá <strong>en</strong>tre julio-96 a <strong>en</strong>ero 97<br />
la sospecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis necrotizante <strong>de</strong>l recién nacido que requirió tratami<strong>en</strong>to fue <strong>de</strong> 6,6% <strong>de</strong>l total<br />
<strong>de</strong> hospitalizados; sin embargo, las estadísticas <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis son muy diversas ya que se refier<strong>en</strong> a<br />
paci<strong>en</strong>tes con sospecha; si sólo se cu<strong>en</strong>tan los paci<strong>en</strong>tes con evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis (con neumatosis,<br />
portograma y/o perforación), este número sería mucho m<strong>en</strong>or.<br />
PATOLOGIA Y PATOGENESIS<br />
Como claram<strong>en</strong>te expresan el Dr. Marcy y el Dr. Oberturf, 50 la patogénesis <strong>de</strong> la ECN no se ha logrado<br />
establecer, pero la mayoría <strong>de</strong> los autores están <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong> que existe un ev<strong>en</strong>to, alguna forma <strong>de</strong><br />
estrés que se produce a un tracto gastrointestinal inmaduro, que conduce a la disrupción <strong>de</strong> la barrera <strong>de</strong><br />
la mucosa, invasión bacteriana y proliferación con formación <strong>de</strong> gas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la mucosa intestinal.<br />
13, 42, 45,<br />
66 Los especím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> cirugía <strong>de</strong> las etapas temprana <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad muestran e<strong>de</strong>ma, hemorragia<br />
y úlceras superficiales con muy poca inflamación o respuesta celular. Al segundo o tercer día, <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la progresión <strong>de</strong> la neumatosis, <strong>de</strong> la necrosis transmural <strong>de</strong> la pared <strong>de</strong>l intestino y la proliferación<br />
bacteriana, se observa evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la reacción inflamatoria. 50<br />
Se ha hecho una gran cantidad <strong>de</strong> trabajos <strong>de</strong> investigación, pero no se han podido poner <strong>de</strong> acuerdo<br />
<strong>en</strong> la importancia <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los factores que causan la ECN. 13, 42, 45, 66, 74 Excepto por inmadurez y<br />
posiblem<strong>en</strong>te policitemia, ninguno <strong>de</strong> los otros factores que anteriorm<strong>en</strong>te se p<strong>en</strong>saban predisponían a la<br />
ECN se han podido <strong>de</strong>mostrar <strong>en</strong> múltiples estudios más reci<strong>en</strong>tes, ya que esos factores se pres<strong>en</strong>tan<br />
con igual frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la población g<strong>en</strong>eral. La evi<strong>de</strong>ncia que conecta ev<strong>en</strong>tos como asfixia al nacimi<strong>en</strong>-<br />
to, hipot<strong>en</strong>sión, hipotermia, uso <strong>de</strong> catéteres, exanguinotransfusión, historia <strong>de</strong> vía oral, anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
la motilidad gástrica, acloridria neonatal y pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ductus arterioso con <strong>en</strong>terocolitis, es contradicto-<br />
ria. Cada una <strong>de</strong> estas condiciones por sí sola o <strong>en</strong> conjunto, pue<strong>de</strong> actuar como un factor <strong>de</strong> estrés que<br />
conlleve al daño <strong>de</strong> la mucosa, pero ninguna ha sido consist<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te asociada con ECN. 52 Esta patolo-<br />
gía ha ocurrido <strong>en</strong> recién nacidos apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sanos sin ningún factor que pueda consi<strong>de</strong>rarse como
30, 38, 41, 42, 45, 59, 61, 71, 73, 74<br />
<strong>de</strong> riesgo.<br />
Algunas observaciones epi<strong>de</strong>miológicas sugier<strong>en</strong> que la ECN es un <strong>en</strong>fermedad infectocontagiosa <strong>de</strong><br />
orig<strong>en</strong> nosocomial, mejor dicho que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> grupos temporalm<strong>en</strong>te asociados <strong>en</strong> una institución;<br />
la asociación <strong>de</strong> algunos casos con un solo ag<strong>en</strong>te infeccioso o con alguna alteración <strong>de</strong> la flora intestinal,<br />
el posible b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> la leche materna y el b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> antibióticos no absorbibles<br />
orales, son razones para consi<strong>de</strong>rarla <strong>en</strong>fermedad infectocontagiosa. Desafortunadam<strong>en</strong>te, la evi<strong>de</strong>ncia<br />
que une la ECN a un ag<strong>en</strong>te infeccioso específico es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te circunstancial y abre la posibilidad<br />
<strong>de</strong> interpretaciones alternativas. Por lo tanto, la evi<strong>de</strong>ncia actual sugiere que la ECN es la respuesta<br />
final <strong>de</strong> un tracto gastrointestinal inmaduro y que múltiples factores actuando solos o combinados produc<strong>en</strong><br />
daño <strong>de</strong> la mucosa, con colonización o invasión <strong>de</strong> microorganismos que sólo repres<strong>en</strong>tan una conti-<br />
13, 42, 45, 66<br />
nuación <strong>de</strong>l proceso patológico.<br />
Hipoxia-isquemia <strong>de</strong>l territorio mes<strong>en</strong>térico: Se trata <strong>de</strong> una falta <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o y/o circulación <strong>de</strong>l te-<br />
rritorio intestinal, <strong>de</strong>bido a una redistribución <strong>de</strong>l flujo para evitar el daño <strong>de</strong> órganos más vitales cuando<br />
hay un déficit <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o o flujo. La causa más frecu<strong>en</strong>te es probablem<strong>en</strong>te la hipoxia neonatal. A<strong>de</strong>más<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran otros factores predispon<strong>en</strong>tes como el catéter umbilical 62 (coágulos <strong>en</strong> el territorio intesti-<br />
84<br />
nal), policitemia (l<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> la circulación con microtrombos), <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Membrana Hialina,<br />
aci<strong>de</strong>mia, shock, etc., aunque no es indisp<strong>en</strong>sable que el paci<strong>en</strong>te haya t<strong>en</strong>ido uno <strong>de</strong> estos cuadros para<br />
que pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong>terocolitis y <strong>en</strong> realidad la mayoría <strong>de</strong> los casos no la pres<strong>en</strong>tan. El promedio <strong>de</strong> edad<br />
para pres<strong>en</strong>tar <strong>en</strong>terocolitis es <strong>de</strong> 7 días por lo cual, el proceso hipóxico no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñar un papel<br />
prepon<strong>de</strong>rante; la práctica <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar sin vía oral los paci<strong>en</strong>tes que han pres<strong>en</strong>tado Apgar bajo, aspiración<br />
<strong>de</strong> meconio, <strong>de</strong>saceleraciones, acidosis metabólica o <strong>de</strong>más «marcadores» que tradicionalm<strong>en</strong>te se han<br />
consi<strong>de</strong>rado erróneam<strong>en</strong>te como <strong>de</strong> asfixia, no ti<strong>en</strong>e vali<strong>de</strong>z ya que requeriría mínimo 1 semana para<br />
reparar el daño anatómico que se haya producido y no hay ningún estudio que vali<strong>de</strong> esta práctica.<br />
Alim<strong>en</strong>to: La <strong>en</strong>terocolitis necrotizante no ocurre in útero 14, 19 a pesar <strong>de</strong> que el feto ingiere 150<br />
mL/k/día <strong>de</strong> líquido amniótico que conti<strong>en</strong>e proteínas, carbohidratos y grasa, acompañado <strong>de</strong> inmunoglo-<br />
2, 20, 38,<br />
bulinas, electrolitos, etc.; el líquido amniótico conti<strong>en</strong>e 15 cal/L y una osmolalidad <strong>de</strong> 275 mOs/Kg;<br />
42, 64<br />
esto pone <strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia el requisito <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias que, junto al alim<strong>en</strong>to, produc<strong>en</strong> un<br />
sustrato para la proliferación bacteriana. Postnatalm<strong>en</strong>te la mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes han recibido vía oral<br />
cuando pres<strong>en</strong>tan el cuadro <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis, aunque no es un antece<strong>de</strong>nte indisp<strong>en</strong>sable. 63 Parece que<br />
la inci<strong>de</strong>ncia disminuye aunque no <strong>de</strong>saparece si se alim<strong>en</strong>ta al recién nacido con leche materna y aum<strong>en</strong>ta<br />
si el tipo <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to es hiperosmolar o si se agregan drogas que conviertan el alim<strong>en</strong>to <strong>en</strong> hiperosmolar.<br />
27, 67 Más reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> animales <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tación, se han implicado los lípidos como<br />
coadyuvantes <strong>en</strong> la patog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis necrotizante. 21<br />
Patóg<strong>en</strong>os <strong>en</strong>téricos y colonización bacteriana: Cada vez hay más reportes <strong>en</strong> la literatura <strong>de</strong> pa-<br />
tóg<strong>en</strong>os <strong>en</strong>téricos productores <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis <strong>de</strong>l más variado orig<strong>en</strong>: bacterias gram positivas y negati-<br />
vas, anaerobios, virus, hongos, etc. Lo evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>muestra que la <strong>en</strong>terocolitis pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong><br />
epi<strong>de</strong>mias; a<strong>de</strong>más, el tipo <strong>de</strong> colonización bacteriana que <strong>de</strong>be sufrir el intestino <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to<br />
juega un papel importante para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, si esta colonización se efectúa por ele-<br />
m<strong>en</strong>tos inapropiados. Los investigadores han examinado el mom<strong>en</strong>to y la naturaleza <strong>de</strong> la colonización<br />
bacteriana <strong>de</strong> los recién nacidos que requier<strong>en</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los que recib<strong>en</strong> ali-<br />
m<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral, <strong>de</strong>mostrando una colonización anormal. 15, 72 La aparición <strong>de</strong> flora heterogénea se<br />
<strong>de</strong>moró y fue reemplazada por la colonización <strong>de</strong> solo unas pocas especies. Si el recién nacido se colo-<br />
niza con bacterias <strong>de</strong> la unidad que son más agresivas y resist<strong>en</strong>tes a los antibióticos, es mayor el riesgo<br />
<strong>de</strong> problemas gastrointestinales y <strong>en</strong>terocolitis necrotizante y/o sepsis severas. En los últimos años se ha<br />
evi<strong>de</strong>nciado un cambio <strong>de</strong> los gérm<strong>en</strong>es que colonizan a los prematuros; <strong>en</strong> la primera etapa lo hacían<br />
con gérm<strong>en</strong>es gram-negativos, 12 <strong>en</strong> la actualidad se ha observado un viraje hacia gram positivos, 29 pro-<br />
bablem<strong>en</strong>te por el uso <strong>de</strong> antibióticos contra los primeros. Naturalm<strong>en</strong>te, cada unidad y cada lugar re-<br />
quiere un estudio bacteriológico para ver qué tipo <strong>de</strong> bacterias colonizan y/o produc<strong>en</strong> patología tanto<br />
gastrointestinal como sepsis. Las epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis necrotizante incluy<strong>en</strong> gérm<strong>en</strong>es como Clos-<br />
tridium difficile, C. butiricum, Escherichia coli, Pseudomona, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus au-<br />
reus y Staphylococcus epi<strong>de</strong>rmidis, 8, 31, 33, 51, 60 más por las citotoxinas que produc<strong>en</strong> estas bacterias que<br />
por ellas propiam<strong>en</strong>te dichas. 60 Sin embargo, toxinas tan pot<strong>en</strong>tes como la <strong>de</strong>l Clostridium difficile se ais-<br />
lan frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recién nacidos asintomáticos. 24 Las epi<strong>de</strong>mias pue<strong>de</strong>n incluir todo tipo <strong>de</strong> microor-<br />
ganismo (virus 57 y <strong>en</strong>teropatóg<strong>en</strong>os <strong>en</strong>tro otros) pero frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se imbrincan con la flora «normal»
que coloniza el intestino. 5, 28, 34, 56 G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te si se asocia a un <strong>en</strong>teropatóg<strong>en</strong>o (Salmonella, E. coli<br />
<strong>en</strong>teropatóg<strong>en</strong>a o rotavirus) frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el cuadro es difer<strong>en</strong>te y predomina la diarrea 40, 69 y por último<br />
muchas veces no se sabe la causa y los hemocultivos son negativos. 3<br />
La ya m<strong>en</strong>cionada aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis necrotizante in útero, 13 a pesar <strong>de</strong> grados severos <strong>de</strong> estrés,<br />
sugiere el requerimi<strong>en</strong>to absoluto <strong>de</strong> la colonización bacteriana <strong>en</strong> la patogénesis <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad.<br />
Inclusive <strong>en</strong> animales <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tación se ha <strong>de</strong>mostrado la necesidad <strong>de</strong> la colonización bacteriana<br />
para la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis necrotizante. 45, 46, 53 El gas que se observa <strong>en</strong> la neumatosis intestinal<br />
es presumiblem<strong>en</strong>te el producto <strong>de</strong> la ferm<strong>en</strong>tación que hac<strong>en</strong> las bacterias <strong>de</strong>l sustrato que es la<br />
vía oral. La <strong>en</strong>terocolitis que se pres<strong>en</strong>ta sin vía oral frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te no pres<strong>en</strong>ta neumatosis. 4 El uso <strong>de</strong><br />
antibióticos orales ha modificado la flora, pero el riesgo <strong>de</strong>l sobrecrecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> bacterias resist<strong>en</strong>tes ha<br />
<strong>de</strong>sal<strong>en</strong>tado su uso, 29, 58 incluso el estudio <strong>de</strong> trasplantes <strong>en</strong> adultos ha <strong>de</strong>mostrado traslocación bacte-<br />
19, 37, 65, 68<br />
riana con estos antibióticos orales.<br />
85<br />
Por otro lado, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el recién nacido que ingiere leche materna puebla el intestino con bifidobacterias<br />
y lactobacilos; si se alim<strong>en</strong>ta con fórmula la colonización es muy difer<strong>en</strong>te. 9, 39, 72 Debido a la<br />
severidad <strong>de</strong> algunas patologías neonatales, la mayoría <strong>de</strong> los prematuros <strong>en</strong>fermos no recib<strong>en</strong> vía oral,<br />
lo cual evita que se <strong>de</strong>sarrolle flora normal. Esto conlleva al problema <strong>de</strong> «intestino estéril» que ha sido<br />
comparado con «intestino <strong>de</strong> inanición» («luminal stervation»). Esta patología a corto plazo implica cambios<br />
como disminución <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocitos nuevos, disminución <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> <strong>en</strong>zimas, disminución <strong>de</strong>l<br />
transporte <strong>de</strong> nutri<strong>en</strong>tes, daño a la barrera <strong>de</strong> la mucosa por bacterias, disminución <strong>en</strong> la producción <strong>de</strong><br />
moco, disminución <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> IgA y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la susceptibilidad a las infecciones, <strong>en</strong>tre otros<br />
40, 69<br />
muchos cambios.<br />
A<strong>de</strong>más, el intestino no pue<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erse libre <strong>de</strong> bacterias, ni transitoria ni <strong>de</strong>finitivam<strong>en</strong>te; ellas son<br />
importantes para la producción <strong>de</strong> vitamina K, el metabolismo <strong>de</strong> las sales biliares y la producción <strong>de</strong><br />
ácidos grasos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>nas cortas por la ferm<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> anaerobios. 40, 74 Las bacterias anaeróbicas inclu-<br />
y<strong>en</strong> los microorganismos más patóg<strong>en</strong>os. Su función principal, sin embargo, no es ocasionar <strong>en</strong>ferme-<br />
dad. Ellas rara vez son verda<strong>de</strong>ras causantes <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mias o infecciones clínicam<strong>en</strong>te importantes. Al-<br />
gunos organismos como los lactobacilos, controlan el ecosistema normal vaginal y los anaerobios intesti-<br />
nales probablem<strong>en</strong>te son instrum<strong>en</strong>tos para limitar el crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Clostridium difficile <strong>en</strong> portadores<br />
sanos. El papel principal <strong>de</strong>l anaerobio parece ser la provisión <strong>de</strong> <strong>en</strong>zimas catabólicas para los compues-<br />
tos orgánicos que no pue<strong>de</strong>n ser digeridos por <strong>en</strong>zimas <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> eukariótico. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l catabolismo<br />
<strong>de</strong> colesterol y los ácidos biliares, también cataboliza las hormonas esteroi<strong>de</strong>as e hidrolizan un número<br />
<strong>de</strong> glicósidos flavonoi<strong>de</strong>s para convertirlos <strong>en</strong> anticarcinóg<strong>en</strong>os y <strong>de</strong>toxifican ciertos carcinóg<strong>en</strong>os. 11<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que los Lactobacillus acidofilus pue<strong>de</strong>n evitar la colonización <strong>de</strong> otras bacterias pa-<br />
tóg<strong>en</strong>as 10, 17, 18, 44, 47 incluy<strong>en</strong>do cándida, 35 con una a<strong>de</strong>cuada adher<strong>en</strong>cia a la pared intestinal.<br />
Por último, se hicieron <strong>en</strong>sayos para modificar la colonización bacteriana administrando bifidobacterias y<br />
lactobacilos a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> vía oral durante tratami<strong>en</strong>tos con antibióticos con un a<strong>de</strong>cuado éxito 7 aunque<br />
transitorio y sin lograr modificar la actividad <strong>en</strong>zimática bacteriana, 54 la producción <strong>de</strong> <strong>en</strong>dotoxina estafilo-<br />
cóxica, la colonización con bacterias gram positivas probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a lo corto <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos.<br />
No hay literatura que evalúe la relación <strong>de</strong> la colonización bacteriana con la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis. 54<br />
En un estudio hecho <strong>en</strong> el Hospital Simón Bolívar <strong>de</strong> Bogotá se <strong>de</strong>mostró que modificando la flora bacte-<br />
riana <strong>de</strong> los recién nacidos administrándoles lactobacillus acodofilus y bifidobacterias infantis durante su<br />
perman<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la unidad <strong>de</strong> forma continua se logra disminuir la inci<strong>de</strong>ncia y la mortalidad por <strong>en</strong>teroco-<br />
litis necrotizante. 36<br />
Mediadores inflamatorios: La producción <strong>de</strong> mediadores inflamatorios es probablem<strong>en</strong>te un elem<strong>en</strong>to<br />
15, 59<br />
muy importante <strong>en</strong> la patog<strong>en</strong>ia; este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o se ha <strong>de</strong>mostrado <strong>en</strong> animales <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tación.<br />
En los especím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> cirugía o necropsia no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> invasión bacteriana a la pared <strong>de</strong>l intestino<br />
<strong>en</strong> las etapas tempranas, como tampoco gran inflamación. 6, 48, 58 Si el resultado <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
gérm<strong>en</strong>es es la causa <strong>de</strong> la <strong>en</strong>terocolitis o un reflejo <strong>de</strong>l disbalance <strong>en</strong> la luz intestinal, es algo que no se<br />
ha aclarado. Es interesante anotar que <strong>en</strong> estos estudios patológicos la mucosa frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
<strong>en</strong> varios estadios <strong>de</strong> cicatrización, sugiri<strong>en</strong>do lesión intermit<strong>en</strong>te anterior al último episodio. 4
Prematurez: No existe la m<strong>en</strong>or duda <strong>de</strong> que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad aum<strong>en</strong>ta a m<strong>en</strong>or edad<br />
gestacional, aunque también se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> recién nacidos a término, postmaduros y pequeños para<br />
23, 31<br />
edad gestacional.<br />
Como se dijo anteriorm<strong>en</strong>te, hay muchas otras causas que juegan un papel <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>en</strong>tero-<br />
colitis, pero su importancia está <strong>en</strong> discusión o no son tan importantes como las anteriores.<br />
FORMAS CLINICAS<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te se han <strong>de</strong>scrito los criterios <strong>de</strong> Bell 75 para la clasificación <strong>de</strong> la <strong>en</strong>terocolitis <strong>en</strong> el re-<br />
cién nacido que ha sido útil para clasificar el grado <strong>de</strong> severidad, hacer seguimi<strong>en</strong>to y plantear el trata-<br />
mi<strong>en</strong>to.66 Aunque es una guía, no plantea criterios absolutos para diagnóstico y <strong>manejo</strong>. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a<strong>de</strong>más los sigui<strong>en</strong>tes conceptos:<br />
86<br />
Forma fulminante: Afortunadam<strong>en</strong>te no es tan frecu<strong>en</strong>te, se pres<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> una forma súbita, más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> prematuros <strong>de</strong> muy bajo peso que rápidam<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>terioran con un cuadro abdominal<br />
agudo, perforación, sepsis, shock y muerte <strong>en</strong> muy corto tiempo.<br />
Forma incidiosa: Es mucho más frecu<strong>en</strong>te, se inicia con un cuadro abdominal leve <strong>de</strong> dist<strong>en</strong>sión<br />
blanda no dolorosa, residuos <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 30% <strong>en</strong> los niños alim<strong>en</strong>tados con sonda o vómito. Los Rx ini-<br />
ciales sólo muestran una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong> dist<strong>en</strong>sión, ligero e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> asas y mala distribución <strong>de</strong>l gas abdo-<br />
minal sin ningún otro hallazgo. Si no se susp<strong>en</strong><strong>de</strong> la vía oral, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarse un cuadro franco <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>terocolitis con neumatosis; si se susp<strong>en</strong><strong>de</strong> la vía oral, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el cuadro no progresa.<br />
CUADRO CLINICO<br />
Sintomatología inicial:<br />
Dist<strong>en</strong>sión abdominal inicial no dolorosa<br />
Residuo alim<strong>en</strong>ticio <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 30% <strong>de</strong> la ingesta anterior<br />
Vómito<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> la materia fecal<br />
Distermia<br />
Decaimi<strong>en</strong>to y/o falta <strong>de</strong> succión<br />
Apneas<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te diarrea<br />
Sintomatología tardía o <strong>de</strong> severidad:<br />
Dist<strong>en</strong>sión abdominal severa y/o dolorosa<br />
Visualización <strong>de</strong> asas intestinales a través <strong>de</strong> la pared abdominal<br />
Color terroso<br />
Shock<br />
Sangrado g<strong>en</strong>eralizado (coagulación intravascular diseminada).<br />
Equimosis o eritema periumbilical.<br />
Imag<strong>en</strong> radiográfica:<br />
1. Sospecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis<br />
Leve-mo<strong>de</strong>rada dist<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> asas intestinales
Patrón anormal <strong>en</strong> la distribución <strong>de</strong>l gas<br />
E<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> pared<br />
2. Confirma <strong>en</strong>terocolitis<br />
Neumatosis intestinal<br />
Neumoperitoneo<br />
Asa fija <strong>en</strong> varias radiografías<br />
Neumatosis intrahepática (portograma aéreo)<br />
DIAGNOSTICO<br />
En todo paci<strong>en</strong>te con cualquiera <strong>de</strong> los síntomas antes <strong>de</strong>scritos <strong>de</strong>be sospecharse <strong>en</strong>terocolitis. Se<br />
<strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r vía oral, tomar unos Rx <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> y un guayaco (sangre <strong>en</strong> materia fecal). Si la radio-<br />
grafía pres<strong>en</strong>ta alguna anormalidad <strong>de</strong> las <strong>de</strong>scritas, el paci<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be manejar como si se hubiera<br />
confirmado el diagnóstico, ya que este procedimi<strong>en</strong>to disminuye <strong>de</strong> una forma dramática la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
formas más graves. Si la clínica hace sospechar <strong>en</strong> forma evi<strong>de</strong>nte la <strong>en</strong>terocolitis, se <strong>de</strong>be manejar co-<br />
mo tal, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los Rx.<br />
TRATAMIENTO<br />
Clínico<br />
1. Control estricto <strong>de</strong> líquidos y temperatura: Estos son parámetros importantes para mant<strong>en</strong>er, pero<br />
no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> sobrepasarse los líquidos tratando <strong>de</strong> comp<strong>en</strong>sar un “tercer espacio” no <strong>de</strong>mostrado ya que<br />
hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que el exceso <strong>de</strong> líquidos se ha asociado con <strong>en</strong>terocolitis, lo mismo que el riesgo <strong>de</strong><br />
ducto arterioso <strong>en</strong> los prematuros (ver el tema <strong>de</strong> líquidos par<strong>en</strong>terales). Se <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>er una a<strong>de</strong>-<br />
cuada diuresis sin increm<strong>en</strong>tos bruscos <strong>de</strong> peso y/o modificaciones agudas <strong>de</strong> electrolitos y/o hemato-<br />
crito. Si el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> sepsis, shock o coagulación intravascular diseminada, se <strong>de</strong>be<br />
manejar <strong>de</strong> acuerdo a estas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s (refiérase al capítulo correspondi<strong>en</strong>te).<br />
2. Susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la vía oral con sonda nasogástrica <strong>de</strong>scompresiva <strong>de</strong> bu<strong>en</strong> calibre (10 ó 12 F) y lavado <strong>de</strong><br />
sonda cada 4 horas para evitar obstrucciones. Es importante reponer las pérdidas <strong>de</strong> jugos gástricos<br />
con solución salina normal y periódicam<strong>en</strong>te vigilar los electrolitos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, especialm<strong>en</strong>te el clo-<br />
ro.<br />
3. Alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral. Es indisp<strong>en</strong>sable mant<strong>en</strong>er una bu<strong>en</strong>a nutrición <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te para no solo<br />
nutrir según los requerimi<strong>en</strong>tos diarios, sino comp<strong>en</strong>sar el catabolismo pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
4. Antibióticos: Se usan <strong>en</strong> forma empírica, asumi<strong>en</strong>do que todo paci<strong>en</strong>te con <strong>en</strong>terocolitis ti<strong>en</strong>e un<br />
riesgo infeccioso. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cubrir gram negativos <strong>de</strong> acuerdo a la flora 39 que se t<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> la unidad<br />
don<strong>de</strong> se trabaja y algunos cubr<strong>en</strong> a<strong>de</strong>más anaerobios, pero se <strong>de</strong>be recordad que esto pue<strong>de</strong> ser<br />
arma <strong>de</strong> doble filo; por lo m<strong>en</strong>os la clindamicina no disminuye el riesgo <strong>de</strong> perforación ni <strong>de</strong> gangr<strong>en</strong>a<br />
y sí se ha reportado aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las complicaciones. 26<br />
Quirúrgico<br />
Se <strong>de</strong>be recom<strong>en</strong>dar este tratami<strong>en</strong>to cuando hay asa fija o la confirmación <strong>de</strong> perforación o peritonitis<br />
<strong>de</strong> acuerdo a la valoración <strong>de</strong>l neonatólogo y el cirujano <strong>en</strong> conjunto. En algunos casos no hay evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> aire libre <strong>en</strong> cavidad por Rx, pero el cuadro clínico larvado y sin a<strong>de</strong>cuada mejoría lo hac<strong>en</strong> sospe-<br />
char. No es infrecu<strong>en</strong>te la necesidad <strong>de</strong> colostomía <strong>de</strong>scompresiva. Debe recordarse hacer unas radio-<br />
grafías con contraste antes <strong>de</strong> cerrar la colostomía para <strong>de</strong>scartar est<strong>en</strong>osis.<br />
Duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
87
Si el cuadro clínico fue sólo <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis, con 3-5 días <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
mejoría clínica es sufici<strong>en</strong>te, siempre confirmando con una placa <strong>de</strong> Rx <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> normal. La <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> iniciar la vía oral <strong>de</strong>be ser hecha sopesando riesgos vs. b<strong>en</strong>eficios y <strong>de</strong> acuerdo a la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>terocolitis <strong>en</strong> el lugar <strong>de</strong> trabajo. Si el cuadro <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis es franco, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es necesario<br />
esperar 7 días antes <strong>de</strong> iniciar la vía oral siempre y cuando la sintomatología haya <strong>de</strong>saparecido por lo<br />
m<strong>en</strong>os 48 horas antes y los Rx <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> sean normales.<br />
Iniciación <strong>de</strong> la vía oral<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be iniciar la vía oral con agua <strong>de</strong>stilada por lo m<strong>en</strong>os 2 tomas, midi<strong>en</strong>do el períme-<br />
tro abdominal. Si el agua es bi<strong>en</strong> tolerada se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar leche materna; si se ti<strong>en</strong>e calostro es mejor<br />
por cont<strong>en</strong>er más elem<strong>en</strong>tos inmunitarios y m<strong>en</strong>os cantidad <strong>de</strong> lactosa. En caso <strong>de</strong> no t<strong>en</strong>er leche mater-<br />
na se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar leche maternizada a dilución al 1/2; ante la m<strong>en</strong>or sospecha <strong>de</strong> déficit <strong>de</strong> lactasa<br />
(diarrea, etc.) se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> medir azúcares reductores <strong>en</strong> la materia fecal y administrar una leche sin lactosa.<br />
Antibióticos<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te los antibióticos se pue<strong>de</strong>n susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r tan pronto la tolerancia <strong>de</strong> la vía oral sea a<strong>de</strong>cua-<br />
da siempre y cuando no se haya <strong>de</strong>mostrado un cuadro séptico concomitante; <strong>en</strong> este caso prima el cua-<br />
dro séptico.<br />
PRONOSTICO 1<br />
Si el recién nacido sobrevive, la mayoría continúa su crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sarrollo normalm<strong>en</strong>te. Un por-<br />
c<strong>en</strong>taje pue<strong>de</strong> quedar con est<strong>en</strong>osis <strong>de</strong> alguna porción <strong>de</strong>l intestino que requiere cirugía posterior o sín-<br />
dromes <strong>de</strong> intestino corto. También se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran abscesos <strong>de</strong> pared, colestasis y otras complicaciones<br />
tanto <strong>de</strong>l proceso inflamatorio como <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
PREVENCION<br />
Al parecer, corticoi<strong>de</strong>s ant<strong>en</strong>atales disminuy<strong>en</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis. 22 Postnatalm<strong>en</strong>te se pue-<br />
<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir minimizando los factores <strong>de</strong> riesgo. Se <strong>de</strong>be iniciar la vía oral <strong>de</strong> una forma muy cuidadosa<br />
<strong>en</strong> prematuros pequeños y avanzar <strong>en</strong> volum<strong>en</strong> y conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> una forma muy l<strong>en</strong>ta para minimizar<br />
el riesgo e i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te utilizar leche materna. El uso <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> la flora bacteriana que coloniza el<br />
intestino pue<strong>de</strong> ser una alternativa. 36 Hay algunos estudios que invocan la administración <strong>de</strong> inmunoglo-<br />
bulinas orales como prev<strong>en</strong>ción. 25<br />
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91
92<br />
HEMORRAGIA INTRACRANEANA<br />
HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR DEL RECIEN NACIDO<br />
PREMATURO<br />
GENERALIDADES<br />
Fernando Moya,<br />
Hector Montes<br />
Angela Hoyos<br />
La hemorragia peri-intrav<strong>en</strong>tricular (H.P.I.V.) <strong>de</strong> la matriz germinal es la variedad más común <strong>de</strong> hemo-<br />
rragia intracraneana <strong>de</strong>l recién nacido y es característica <strong>de</strong>l prematuro. En los años 70s y principios <strong>de</strong><br />
los 80s su inci<strong>de</strong>ncia variaba <strong>en</strong>tre 39 y 49% para m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1200 gr <strong>de</strong> peso al nacer, <strong>en</strong> las distintas<br />
series reportadas y ha disminuido <strong>en</strong> grado variable <strong>en</strong> los distintos c<strong>en</strong>tros, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> lo que se<br />
refiere a las hemorragias más severas (ver cuadro Nº. 1). Ahmann y col. <strong>en</strong> Atlanta, reportaron una inci-<br />
<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. <strong>de</strong> 40,3% <strong>en</strong> 1980 1 , mi<strong>en</strong>tras que Volpe <strong>en</strong> St. Louis reportó un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> esta inci-<br />
<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 39% <strong>en</strong> los comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 80 hasta un 29% <strong>en</strong> 1987 2 y 16% <strong>en</strong> < 1500 gr<br />
al final <strong>de</strong> los 80s. 3<br />
Cuadro Nº 1: Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hemorragia intraperiv<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> tres períodos <strong>de</strong> estudios <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong><br />
1500 gr al nacer.<br />
SEVERIDAD 1982 - 83 1983 - 84 1984 - 85<br />
Grado I<br />
14% 12% 14%<br />
Grado II 1% 3,5% 2%<br />
Grado III 12% 7% 6%<br />
Grado IV 4% 6% 2%<br />
Parkland Memorial Hospital, Dallas - Texas.<br />
Cuadro Nº 2: Frecu<strong>en</strong>cia (%) <strong>de</strong> hemorragia peri-intrav<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1500 gr al<br />
nacer.<br />
Severidad 501 - 750 gr 751 - 1000 gr 1001 - 1500 gr TOTAL<br />
( n = 349 ) ( n = 382 ) ( n = 1034 )<br />
( n = 1765)<br />
Grado I 16 (4 - 36)* 17 (8 - 23) 18 (9 - 25) 17 (8 - 24)<br />
Grado II 15 (4 - 35) 15 (2 - 56) 7 (2 - 34) 10 (3 - 40)<br />
Grado III 16 (4 - 33) 14 (2 - 22) 8 (3 - 13) 11 (14 -15)<br />
Grado IV 16 (0 - 36) 12 (5 - 29) 4 (1 - 7) 7 (3 - 14)
* Entre paréntesis se <strong>de</strong>scribe el rango <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes c<strong>en</strong>tros participantes <strong>en</strong> la Neonatal Network <strong>de</strong>l National Institu-<br />
te of Child Health and Human Developm<strong>en</strong>t.<br />
93<br />
La mayoría <strong>de</strong> esas hemorragias están confinadas al área periv<strong>en</strong>tricular o pose<strong>en</strong> un pequeño compon<strong>en</strong>te<br />
intrav<strong>en</strong>tricular, si<strong>en</strong>do las más ext<strong>en</strong>sas particularm<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1000 gr<br />
(Ver cuadro Nº 2). Entre 80 y 85% <strong>de</strong> las H.P.I.V. ocurre <strong>en</strong> los 3 primeros días <strong>de</strong> vida, el restante 10 a<br />
15% <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral ocurre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 2 primeras semanas. Esto <strong>de</strong>nota su amplia relación con ev<strong>en</strong>tos<br />
perinatales y con la fase más aguda <strong>de</strong> patología respiratoria como: Membrana Hialina y neumotórax. En<br />
la mayoría <strong>de</strong> los casos la hemorragia ocurre sil<strong>en</strong>ciosam<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> allí que la ecografía transfontanelar,<br />
sea un procedimi<strong>en</strong>to obligatorio.<br />
ANATOMIA Y PATOLOGIA<br />
El sitio <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> la H.P.I.V. es la matriz germinal subep<strong>en</strong>dimaria. Esta zona, constituida por una<br />
población celular con metabolismo bastante activo, sirve como fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> neuroblastos <strong>en</strong>tre las semanas<br />
10 y 20 <strong>de</strong> gestación, los cuales migran <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la matriz germinal para formar las capas <strong>de</strong> la corteza<br />
cerebral y las estructuras nucleares profundas; dicha migración se termina virtualm<strong>en</strong>te a las 26 semanas<br />
<strong>de</strong> gestación. En el tercer trimestre <strong>de</strong>l embarazo la matriz germinal también da orig<strong>en</strong> a glioblastos que<br />
llegarán a ser oligo<strong>de</strong>ndroglia y astrocitos. 4 Entre las 28 y 32 semanas, la matriz germinal es más<br />
promin<strong>en</strong>te a nivel <strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong>l núcleo caudado, si<strong>en</strong>do éste el sitio más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> hemorragia.<br />
Sin embargo, antes <strong>de</strong> la semana 28 el sangrado pue<strong>de</strong> ocurrir incluso por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>l núcleo<br />
caudado. La matriz germinal involuciona <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2,5 mm <strong>de</strong> espesor a las 24 semanas, a 1,4<br />
mm a las 32 semanas <strong>de</strong> gestación y prácticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>saparece alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> las 36 semanas. Por ello la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. más allá <strong>de</strong> esta edad gestacional es prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te. El sangrado <strong>en</strong> los<br />
plexos coroi<strong>de</strong>os ocurre casi <strong>en</strong> el 50% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> H.P.I.V. y <strong>en</strong> neonatos más maduros pue<strong>de</strong> ser<br />
el sitio exclusivo <strong>de</strong> sangrado.<br />
La lesión primaria es un sangrado <strong>de</strong> los pequeños vasos que supl<strong>en</strong> la matriz germinal periv<strong>en</strong>tricu-<br />
lar. Esta zona está ricam<strong>en</strong>te vascularizada por la arteria <strong>de</strong> Heubner, que provi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> la arteria cerebral<br />
anterior y por las arterias estriadas laterales profundas, que se originan <strong>en</strong> la arteria cerebral media. Las<br />
arterias <strong>de</strong>scritas alim<strong>en</strong>tan una elaborada red capilar constituida por vasos irregulares cubiertos <strong>de</strong> <strong>en</strong>-<br />
dotelio, pero que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las características <strong>de</strong> arteriolas ni <strong>de</strong> vénulas. Este es un tejido vascular in-<br />
maduro, transitorio, que se remo<strong>de</strong>la a capilares <strong>de</strong>finitivos una vez que la matriz germinal <strong>de</strong>saparece.<br />
La red capilar se continúa con un bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollado sistema v<strong>en</strong>oso profundo, que dr<strong>en</strong>a sangre <strong>de</strong> la<br />
matriz germinal, plexos coroi<strong>de</strong>os, tálamo y substancia blanca, a través <strong>de</strong> las v<strong>en</strong>as terminal anterior,<br />
coroidal y talamoestriada. Todas ellas confluy<strong>en</strong> para formar la v<strong>en</strong>a cerebral interna <strong>en</strong> un punto don<strong>de</strong><br />
el flujo cambia <strong>de</strong> dirección. Este cambio <strong>de</strong> dirección pue<strong>de</strong> ocasionar un increm<strong>en</strong>to proximal <strong>de</strong> la pre-<br />
sión intravascular y por lo tanto favorecer la ruptura <strong>de</strong> los capilares. 3 La hemorragia pue<strong>de</strong> quedar cir-<br />
cunscrita a ese nivel o más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te (80%) dr<strong>en</strong>ar hacia las cavida<strong>de</strong>s v<strong>en</strong>triculares don<strong>de</strong> se<br />
exti<strong>en</strong><strong>de</strong> a los v<strong>en</strong>trículos laterales, tercer v<strong>en</strong>trículo y cisternas <strong>de</strong> la base <strong>en</strong> la fosa posterior. Un<br />
hallazgo característico es la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un coágulo <strong>en</strong> los cuernos occipitales <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos latera-<br />
les.<br />
Injuria cerebral: Se han postulado los sigui<strong>en</strong>tes mecanismos <strong>en</strong> el prematuro con H.P.I.V.: (1)<br />
Hipoxia-isquemia que pue<strong>de</strong> prece<strong>de</strong>r a la hemorragia. La leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular y un subtipo se-<br />
lectivo <strong>de</strong> necrosis neuronal llamado necrosis neuronal pontina, son las lesiones neuropatológicas <strong>de</strong>ri-<br />
vadas <strong>de</strong> este ev<strong>en</strong>to. (2) La presión intracraneana pue<strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> forma aguda con una masiva<br />
hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular y llegar a comprometer la perfusión cerebral. 5 (3) Destrucción <strong>de</strong> la matriz<br />
germinal y <strong>de</strong> los precursores gliales ocasionando pérdida <strong>de</strong> futura oligo<strong>de</strong>ndroglia que podría afectar la<br />
mielinización. (4) Destrucción <strong>de</strong> la sustancia blanca periv<strong>en</strong>tricular. (5) Vasoespasmo con isquemia fo-<br />
cal. (6) Hidrocefalia post-hemorragia, que afecta transitoriam<strong>en</strong>te los axones <strong>de</strong> las conexiones ópticas y<br />
disminuye la velocidad <strong>de</strong>l flujo sanguíneo cerebral <strong>en</strong> la arteria cerebral anterior.<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
La patogénesis <strong>de</strong> la H.P.I.V. es multifactorial e incluye una combinación <strong>de</strong> factores intravasculares,<br />
3, 6, 7<br />
vasculares y extravasculares.
94<br />
1. Factores intravasculares: En condiciones normales el flujo sanguíneo cerebral se manti<strong>en</strong>e relativam<strong>en</strong>te<br />
constante gracias a un proceso <strong>de</strong> autorregulación. Este compr<strong>en</strong><strong>de</strong> la interacción <strong>de</strong> factores<br />
metabólicos, químicos y neurales, los cuales ejerc<strong>en</strong> su acción <strong>en</strong> los vasos cerebrales para mant<strong>en</strong>er<br />
un flujo sanguíneo constante a este órgano, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cierto rango <strong>de</strong> perfusión sistémica. Sin<br />
embargo, increm<strong>en</strong>tos y/o caídas <strong>en</strong> el flujo sanguíneo cerebral, pue<strong>de</strong>n ocurrir <strong>en</strong> neonatos <strong>en</strong>fermos<br />
si se pier<strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> autorregulación. Para adultos, el flujo sanguíneo cerebral es constante si<br />
la presión arterial media está <strong>en</strong>tre 50 -175 mm Hg. No obstante, para recién nacidos este rango es<br />
mucho m<strong>en</strong>or, pues la presión arterial media normal durante el período neonatal es más baja.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el recién nacido gravem<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermo pier<strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> autorregulación <strong>de</strong>l flujo<br />
cerebral, por lo tanto ante abruptos increm<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> la presión arterial sistémica, como cuando se<br />
hac<strong>en</strong> procedimi<strong>en</strong>tos tales como la succión <strong>en</strong>dotraqueal y punciones lumbares o se realizan trasfu-<br />
siones a una velocidad <strong>de</strong> infusión alta, se pue<strong>de</strong>n producir notorios aum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> el flujo sanguíneo<br />
cerebral. A<strong>de</strong>más, otras complicaciones como el neumotórax y otros escapes <strong>de</strong> aire produc<strong>en</strong> un<br />
aum<strong>en</strong>to retrógrado <strong>de</strong> la presión v<strong>en</strong>osa cerebral y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se asocian a H.P.I.V. Es posible<br />
que cambios osmóticos como cuando se infun<strong>de</strong>n substancias hiperosmolares <strong>en</strong> cortos períodos <strong>de</strong><br />
tiempo, como el bicarbonato por ejemplo, se pueda producir sangrado a este nivel. 3<br />
Por otra parte, la presión arterial sistémica pue<strong>de</strong> caer como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> asfixia perinatal, <strong>en</strong>fer-<br />
medad <strong>de</strong> Membrana Hialina, ductus arterioso y sepsis.<br />
La asfixia perinatal con la acidosis y la hipercapnia que la acompañan, pue<strong>de</strong> provocar vasodilatación<br />
cerebral y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l flujo sanguíneo cerebral. En casos severos <strong>en</strong> los que se suma una disfunción<br />
miocárdica por hipoxia, se produce a<strong>de</strong>más un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral. Más aún, la<br />
hipoxemia arterial produce per se vasodilatación cerebral e increm<strong>en</strong>ta el flujo sanguíneo a este terri-<br />
torio. 8 Al respecto es importante consi<strong>de</strong>rar el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l hematocrito como productor <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong>l flujo sanguíneo cerebral, <strong>de</strong>scontando las repetidas extracciones <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> a que son sometidos<br />
estos neonatos <strong>en</strong>fermos. También se ha <strong>en</strong>contrado que con niveles <strong>de</strong> glucosa m<strong>en</strong>ores a 30 mg%,<br />
se produce un significativo increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el flujo sanguíneo cerebral, pero no está claro si este factor<br />
per se produce H.P.I.V. <strong>en</strong> prematuros. 9 La anemia juega un papel <strong>en</strong> el flujo cerebral, por cada dismi-<br />
nución <strong>de</strong> 1 mmol./L <strong>de</strong> hemoglobina se aum<strong>en</strong>ta el flujo cerebral <strong>en</strong> 12%. 10<br />
2. Factores vasculares: Las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los capilares <strong>en</strong> los prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 30 semanas con-<br />
sist<strong>en</strong> básicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una capa <strong>de</strong> <strong>en</strong>dotelio sin músculo liso, colág<strong>en</strong>o o elastina a su alre<strong>de</strong>dor, por<br />
lo tanto su fragilidad es mayor.<br />
3. Factores extravasculares: La red capilar <strong>de</strong> la matriz germinal ti<strong>en</strong>e un pobre tejido <strong>de</strong> sostén. A<strong>de</strong>-<br />
más esta es una zona con int<strong>en</strong>sa actividad fibrinolítica.<br />
Los hechos anteriorm<strong>en</strong>te expuestos sugier<strong>en</strong> que oscilaciones <strong>en</strong> el flujo sanguíneo cerebral, como<br />
aquellas asociadas a un patrón fluctuante <strong>de</strong> la velocidad <strong>de</strong>l flujo sanguíneo cerebral y que son provoca-<br />
das por patología inher<strong>en</strong>te a la prematurez, por patología asociada o por las medidas terapéuticas utili-<br />
zadas, transmit<strong>en</strong> presiones cambiantes <strong>en</strong> el tiempo a unas estructuras vasculares que por su constitu-<br />
ción morfológica pue<strong>de</strong>n romperse fácilm<strong>en</strong>te y provocar una H.P.I.V..<br />
CLASIFICACION<br />
Está basada <strong>en</strong> la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> hemorragia <strong>en</strong> la matriz germinal y <strong>en</strong> los v<strong>en</strong>trículos laterales median-<br />
te ultrasonido o tomografía axial computarizada.<br />
SEVERIDAD: DESCRIPCION<br />
Grado I: Hemorragia <strong>en</strong> la matriz germinal, con ninguno o mínimo compon<strong>en</strong>te intrav<strong>en</strong>tricular.<br />
Grado II: Hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular que compromete <strong>en</strong>tre el 10 y 50% <strong>de</strong>l área v<strong>en</strong>tricular.
Grado III: Hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular que compromete más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong>l área v<strong>en</strong>tricular y dilata <strong>en</strong> la<br />
mayoría <strong>de</strong> los casos los v<strong>en</strong>trículos laterales.<br />
Una anotación aparte <strong>de</strong>be ser hecha si aparece concomitantem<strong>en</strong>te una eco<strong>de</strong>nsidad periv<strong>en</strong>tricular<br />
ya sea localizada o ext<strong>en</strong>sa. 11 En clasificaciones anteriores como la <strong>de</strong> Papile se hablaba <strong>de</strong> H.P.I.V.<br />
grado IV cuando a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular mayor <strong>de</strong>l 50% y dilatación v<strong>en</strong>tricular existía una<br />
eco<strong>de</strong>nsidad periv<strong>en</strong>tricular. 12<br />
CUADRO CLINICO<br />
Hay un espectro amplio <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un ev<strong>en</strong>to neurológico agudo y catastrófico hasta uno<br />
extremadam<strong>en</strong>te sutil y sil<strong>en</strong>cioso. Estudios prospectivos con ecografías seriadas han mostrado que la<br />
hemorragia inicial ocurre <strong>en</strong> alto porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, tan temprano como <strong>en</strong> las primeras 12<br />
horas <strong>de</strong> vida. Es cons<strong>en</strong>so g<strong>en</strong>eral que aproximadam<strong>en</strong>te el 50% <strong>de</strong> las hemorragias ocurre <strong>en</strong> las pri-<br />
meras 18 horas, 75% ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> las primeras 30 horas <strong>de</strong> vida y 90% <strong>en</strong> los primeros 5 días; el resto <strong>de</strong><br />
las hemorragias se pres<strong>en</strong>tan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 2 primeras semanas. Entre más temprano ocurra el sangrado<br />
inicial, mayor posibilidad hay que se exti<strong>en</strong>da a grados mayores. 6<br />
Los grados más severos <strong>de</strong> H.P.I.V. se acompañan <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l hematocrito, fontanela abombada,<br />
estupor o coma, convulsiones tónicas g<strong>en</strong>eralizadas, aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos extraoculares,<br />
hipot<strong>en</strong>sión, bradicardia, inestabilidad térmica, acidosis metabólica, alteraciones <strong>de</strong> la glucosa y <strong>de</strong>sequi-<br />
librio hidroelectrolítico. Sin embargo, existe hasta un 50% <strong>de</strong> neonatos <strong>en</strong> los que el cuadro es bastante<br />
sil<strong>en</strong>cioso; <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral estos correspon<strong>de</strong>n a H.P.I.V. grados I y II las cuales pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tar solo algu-<br />
na caída inexplicable <strong>de</strong>l hematocrito, cierto grado <strong>de</strong> hipoactividad, disminución leve <strong>en</strong> el tono muscular<br />
o ser totalm<strong>en</strong>te asintomáticas y solo diagnosticables por ecografía. 13<br />
DIAGNOSTICO<br />
1. Se <strong>de</strong>be reconocer el neonato a riesgo, que básicam<strong>en</strong>te es todo prematuro m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1500 gr que<br />
ingresa a una Unidad <strong>de</strong> Cuidado Int<strong>en</strong>sivo Neonatal.<br />
2. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar ecografías transfontanelares <strong>de</strong> rutina a esos paci<strong>en</strong>tes.<br />
I<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te cada uno <strong>de</strong> estos neonatos <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er al m<strong>en</strong>os una ecografía <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los tres prime-<br />
ros días <strong>de</strong> nacido, con un control al finalizar la primera semana <strong>de</strong> vida. De allí <strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante el número<br />
<strong>de</strong> valoraciones <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> cada caso <strong>en</strong> particular, si<strong>en</strong>do recom<strong>en</strong>dable realizar una ecografía <strong>de</strong><br />
control a la cuarta semana <strong>de</strong> vida. Se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración que el 20 a 40% <strong>de</strong> las hemorra-<br />
gias progresan a grados mayores durante los primeros 14 días.<br />
La ecografía a través <strong>de</strong> la fontanela es el método <strong>de</strong> elección. Es relativam<strong>en</strong>te poco costosa, confia-<br />
ble, no invasiva y proporciona una bu<strong>en</strong>a resolución, lo que permite diagnosticar 2/3 o algo más <strong>de</strong> las<br />
lesiones par<strong>en</strong>quimatosas; a<strong>de</strong>más, facilita el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong> la hemorragia y se pue<strong>de</strong><br />
realizar sin transportar al paci<strong>en</strong>te. 11<br />
La tomografía axial computarizada (CT) y la resonancia magnética (MR), aunque podrían ser útiles por<br />
t<strong>en</strong>er mejor resolución y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la lesión, son poco prácticas <strong>en</strong> la etapa aguda por la dificultad <strong>de</strong><br />
t<strong>en</strong>er que trasladar prematuros muy pequeños y gravem<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermos al lugar don<strong>de</strong> se toman, la irra-<br />
diación ionizada <strong>de</strong>l CT y el tiempo relativam<strong>en</strong>te largo que toma un exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> MR. 14<br />
CONSECUENCIAS Y/O ASOCIACIONES<br />
Hidrocefalia post-hemorragia: No se <strong>de</strong>be confundir aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos con<br />
hidrocefalia. El primero es secundario a pérdida <strong>de</strong> tejido, como consecu<strong>en</strong>cia a <strong>de</strong>strucción como leu-<br />
comalasia periv<strong>en</strong>tricular o infarto (ver más a<strong>de</strong>lante); la segunda es secundaria a disfunción <strong>en</strong> la elimi-<br />
nación <strong>de</strong> líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o. De acuerdo a la magnitud <strong>de</strong>l sangrado y <strong>de</strong>bido a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
coágulos y <strong>de</strong>tritos celulares, se <strong>de</strong>sarrolla <strong>en</strong> forma aguda una disminución <strong>en</strong> la reabsorción <strong>de</strong>l líquido<br />
95<br />
96
cefalorraquí<strong>de</strong>o (LCR) y crónicam<strong>en</strong>te una aracnoiditis obliterante que conduce también a una obstruc-<br />
ción al flujo y limitación <strong>en</strong> la reabsorción. Como consecu<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> ocurrir una dilatación progresiva <strong>de</strong><br />
los v<strong>en</strong>trículos, que habitualm<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>tre la primera y tercera semanas post-hemorragia.<br />
Infarto hemorrágico periv<strong>en</strong>tricular: 14 Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 15% <strong>de</strong> los recién nacidos con H.P.I.V. pre-<br />
s<strong>en</strong>tan una lesión par<strong>en</strong>quimatosa característica, la cual es una necrosis hemorrágica dorsal localizada<br />
junto y lateralm<strong>en</strong>te al v<strong>en</strong>trículo lateral. Esta lesión frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te está asociada <strong>en</strong> un 80% a hemorra-<br />
gias intrav<strong>en</strong>triculares especialm<strong>en</strong>te grado III; <strong>en</strong> un 67% <strong>de</strong> los casos son exclusivam<strong>en</strong>te unilaterales y<br />
asimétricas y el resto, aunque bilaterales, son evi<strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te asimétrica. La mitad <strong>de</strong> estas lesiones son<br />
ext<strong>en</strong>sas y <strong>en</strong>vuelv<strong>en</strong> la sustancia blanca periv<strong>en</strong>tricular, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la región frontal hasta la occipital.<br />
Anteriorm<strong>en</strong>te esta lesión se había <strong>de</strong>scrito como una ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la H.P.I.V., pero es más probable que<br />
la necrosis hemorrágica periv<strong>en</strong>tricular sea más bi<strong>en</strong> un infarto v<strong>en</strong>oso. Varios hechos respaldan esta<br />
hipótesis:<br />
1. El 80% se asocian a H.P.I.V. asimétrica.<br />
2. Las lesiones par<strong>en</strong>quimatosas ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el mismo lado, don<strong>de</strong> el sangrado es mayor.<br />
3. Las lesiones par<strong>en</strong>quimatosas aparec<strong>en</strong> y se <strong>de</strong>sarrollan <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular y<br />
sigu<strong>en</strong> la forma <strong>en</strong> abanico <strong>de</strong> las v<strong>en</strong>as medulares <strong>de</strong> la sustancia blanca. 15<br />
Se cree que la patogénesis sigue la sigui<strong>en</strong>te evolución: Inicialm<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta una hemorragia in-<br />
tra-periv<strong>en</strong>tricular típica, se pres<strong>en</strong>ta congestión v<strong>en</strong>osa periv<strong>en</strong>tricular seguida <strong>de</strong> isquemia y esto a su<br />
vez produce un infarto v<strong>en</strong>oso.<br />
Esta patología ti<strong>en</strong>e un mal pronóstico con 59% <strong>de</strong> mortalidad (contra un 8% <strong>de</strong> la H.P.I.V. grado III sin<br />
infarto) y 86% <strong>de</strong> los sobrevivi<strong>en</strong>tes con daño neurológico severo aunque <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la severidad,<br />
<strong>de</strong>finida como eco<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s intrapar<strong>en</strong>quimatosas g<strong>en</strong>eralizadas o localizadas.<br />
Leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular: 14 Se refiere a una necrosis probablem<strong>en</strong>te isquémica <strong>de</strong> la substancia<br />
blanca, tanto focal como g<strong>en</strong>eralizada. La forma focal ti<strong>en</strong>e una distribución característica probablem<strong>en</strong>te<br />
sigui<strong>en</strong>do las zonas terminales vasculares arteriales. Ocurre con predilección <strong>en</strong> prematuros pequeños<br />
que pres<strong>en</strong>tan patología cardiorrespiratoria. Se diagnostica por ultrasonografía <strong>de</strong> cráneo <strong>en</strong> la etapa<br />
aguda como eco<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s bilaterales g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te lineales <strong>en</strong> la proyección coronal y difusas o locali-<br />
zadas <strong>en</strong> la proyección parasagital. Estas lesiones evolucionan hacia la <strong>de</strong>saparición <strong>en</strong> las formas loca-<br />
lizadas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> varios días o semanas, pero las formas g<strong>en</strong>eralizadas evolucionan hacia múltiples<br />
quistes ecolúcidos pequeños, que semejan un «queso suizo» 1-3 semanas <strong>de</strong>spués. El ultrasonido <strong>de</strong>-<br />
tecta las formas más severas, pero solo el 70% <strong>de</strong> las formas leves. En las consecu<strong>en</strong>cias a largo plazo<br />
<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo predomina la diplegía espástica con predilección por miembros inferiores; el compon<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo intelectual, sobre todo <strong>en</strong> daños relativam<strong>en</strong>te sutiles, no está muy claro, pero ocurre <strong>en</strong> las<br />
formas severas especialm<strong>en</strong>te, tal vez secundario a la imposibilidad <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada organización <strong>de</strong> la<br />
fibras <strong>de</strong> los sistemas s<strong>en</strong>soriales (auditivo, visual, etc).<br />
TRATAMIENTO<br />
A pesar <strong>de</strong> la disminución <strong>de</strong> complicaciones que tradicionalm<strong>en</strong>te se consi<strong>de</strong>ran <strong>de</strong> alto riesgo para<br />
H.P.I.V. como el neumotórax, la v<strong>en</strong>tilación asistida, etc., no se ha observado una disminución <strong>en</strong> esta<br />
patología. Probablem<strong>en</strong>te los trastornos hemodinámicos como causa <strong>de</strong> H.P.I.V. son muy importantes y<br />
opacan cualquier disminución <strong>de</strong> otros factores.<br />
Interv<strong>en</strong>ciones pr<strong>en</strong>atales: Como no existe un tratami<strong>en</strong>to especifico para la H.P.I.V., <strong>de</strong>be hacerse<br />
énfasis <strong>en</strong> EVITAR EL NACIMIENTO DE NIÑOS PREMATUROS. El uso agresivo <strong>de</strong> tocolíticos solo ha<br />
logrado <strong>de</strong>morar 24-48 horas el parto y apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> incluso aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> H.P.I.V. si se<br />
usan beta-simpatomiméticos probablem<strong>en</strong>te por el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l gasto cardíaco fetal. El uso ant<strong>en</strong>atal <strong>de</strong><br />
indometacina pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> H.P.I.V. <strong>en</strong> < 30 semanas <strong>de</strong> gestación y el riesgo <strong>de</strong> leuco-<br />
malasia periv<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> > 32 semanas. 10 Si el trabajo <strong>de</strong> parto prematuro no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>t<strong>en</strong>erse, es re-<br />
com<strong>en</strong>dable el TRANSPORTE INMEDIATO <strong>de</strong> la embarazada a un c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> nivel III don<strong>de</strong> reciba una<br />
97<br />
valoración por especialista. 16 El a<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> parto, la monitoría intraparto y la oportu-
na at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l recién nacido prematuro, son pilares importantes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este <strong>en</strong>foque prev<strong>en</strong>tivo <strong>de</strong><br />
<strong>manejo</strong>. El parto vaginal, el trabajo <strong>de</strong> parto prolongado y el parto <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tación podálica, han sido<br />
consi<strong>de</strong>rados particularm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> alto riesgo. Sin embargo, el rol que juega la operación cesárea <strong>en</strong> pre-<br />
v<strong>en</strong>ir H.P.I.V. <strong>en</strong> prematuros, no está claro <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to; podría estar indicada <strong>en</strong> casos particulares<br />
seleccionados. 3<br />
Las alternativas farmacológicas aplicadas a la madre pocas horas antes <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to para prev<strong>en</strong>ir<br />
H.P.I.V., tales como el uso <strong>de</strong> f<strong>en</strong>obarbital y vitamina K, son <strong>de</strong> utilidad limitada. En un estudio randomi-<br />
zado y controlado <strong>de</strong> administración materna <strong>de</strong> f<strong>en</strong>obarbital vía intramuscular, aplicado <strong>en</strong> promedio 6<br />
horas antes <strong>de</strong>l parto, el grupo <strong>de</strong> prematuros cuyas madres fueron tratadas tuvo una disminución signifi-<br />
cativa <strong>de</strong> H.P.I.V. 17 como también <strong>en</strong> los grados severos <strong>de</strong> hemorragias. 18, 19 Sin embargo, los datos<br />
combinados <strong>de</strong> todos los trabajos no mostraron resultados positivos aunque la metodología <strong>de</strong> todos<br />
ellos no fue semejante. 7 A largo plazo, aunque el f<strong>en</strong>obarbital pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er problemas, el uso ant<strong>en</strong>atal<br />
<strong>de</strong>mostró un <strong>de</strong>sarrollo igual al <strong>de</strong>l grupo control a los 36 meses <strong>de</strong> edad. 20<br />
Por otro lado, se administró vitamina K a madres <strong>en</strong> trabajo <strong>de</strong> parto prematuro, 4 horas antes <strong>de</strong>l parto.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. <strong>en</strong> el grupo pr<strong>en</strong>atalm<strong>en</strong>te tratado fue <strong>de</strong> 5%, comparada con 33% <strong>en</strong> el<br />
grupo control. Todos los neonatos cuyas madres recibieron vitamina K tuvieron actividad <strong>de</strong> protrombina<br />
normal, mi<strong>en</strong>tras que los recién nacidos <strong>de</strong>l grupo control mostraron solo un 67% <strong>de</strong> actividad <strong>de</strong> protrombina.<br />
Sin embargo, no hubo relación estadísticam<strong>en</strong>te significativa <strong>en</strong>tre actividad <strong>de</strong> protrombina e<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. 21 Los estudios más reci<strong>en</strong>tes no han <strong>de</strong>mostrado disminución importante <strong>de</strong> la<br />
22, 23 H.P.I.V.<br />
Se han publicado los resultados <strong>de</strong> un estudio randomizado y placebo controlado, <strong>en</strong> el cual se admi-<br />
nistró betametasona a madres con trabajo <strong>de</strong> parto prematuro <strong>en</strong>tre 24 y 28 semanas <strong>de</strong> gestación como<br />
medida para prev<strong>en</strong>ir Membrana Hialina. Sorpr<strong>en</strong><strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. grados III y IV <strong>en</strong><br />
el grupo tratado fue <strong>de</strong> 3%, contra 25% <strong>en</strong> el grupo control. 24 Estudios más reci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> dos grupos <strong>en</strong><br />
red Neonatal Reserch Network 25 y el Vermont-Oxford Trials Network 26 <strong>en</strong> más <strong>de</strong> 10.000 prematuros mos-<br />
tró una disminución <strong>de</strong> H.P.I.V. como también <strong>de</strong> mortalidad y <strong>de</strong> otras múltiples patologías como Mem-<br />
brana Hialina. Sin embargo, parece que también aum<strong>en</strong>tó el riesgo <strong>de</strong> sepsis tardía y <strong>en</strong>terocolitis, aun-<br />
que no se pue<strong>de</strong> asegurar que otros factores <strong>de</strong> riesgo como otros tipos <strong>de</strong> terapéutica y mayor sobrevi-<br />
da <strong>de</strong> prematuros pequeños, no sean la causa.<br />
Interv<strong>en</strong>ciones postnatales: Aunque el surfactante ha revolucionado el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la Membrana Hia-<br />
lina, el efecto sobre la H.P.I.V. es m<strong>en</strong>os evi<strong>de</strong>nte. La reducción <strong>de</strong> la mortalidad por el uso <strong>de</strong>l surfactan-<br />
te fue <strong>de</strong> 30% y la Membrana Hialina se redujo <strong>en</strong> 20%, pero la H.P.I.V. aum<strong>en</strong>tó aunque no significati-<br />
vam<strong>en</strong>te. 27 Probablem<strong>en</strong>te los cambios mecánicos rápidos que ocurr<strong>en</strong> durante el uso <strong>de</strong> surfactante,<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a su vez acción sobre la estabilidad <strong>de</strong>l flujo cerebral. Aunque el uso <strong>de</strong> nuevas técnicas v<strong>en</strong>tilato-<br />
rias como la v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia ha disminuido patologías como los síndromes <strong>de</strong> pérdidas <strong>de</strong><br />
aire y posiblem<strong>en</strong>te la displasia broncopulmonar, no se sabe <strong>en</strong> forma clara la acción sobre H.P.I.V.;<br />
aunque algunos estudios mostraron aum<strong>en</strong>to y otros no, 3 un metanálisis <strong>de</strong> 9 estudios ha mostrado una<br />
amplia variabilidad <strong>en</strong>tre ellos sin evi<strong>de</strong>ncia absoluta <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. o <strong>de</strong><br />
leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular con v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia; 27 se necesitan más estudios al respecto.<br />
El óxido nítrico, aunque ti<strong>en</strong>e alguna acción sobre coagulación y la experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> prematuros es limita-<br />
da, no parece aum<strong>en</strong>tar la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V.. 28<br />
Acciones <strong>de</strong>stinadas a disminuir el riesgo <strong>de</strong> H.P.I.V.:<br />
1. Reanimación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l recién nacido, esto incluye la inmediata corrección <strong>de</strong> la hipoxemia y la<br />
hipercapnia, evitar infusión rápida <strong>de</strong> coloi<strong>de</strong>s y/o cristaloi<strong>de</strong>s y el uso racional y limitado <strong>de</strong><br />
bicarbonato <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> gases arteriales.<br />
2. Corrección <strong>de</strong> fluctuaciones <strong>en</strong> el flujo sanguíneo cerebral. Neonatos con Membrana Hialina severa<br />
pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er una actividad respiratoria asincrónica con el ritmo <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador, la cual se ha asociado<br />
con un patrón fluctuante <strong>de</strong> velocidad <strong>de</strong>l flujo sanguíneo cerebral. Dichos neonatos podrían b<strong>en</strong>efi-<br />
ciarse <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores sincronizados con el paci<strong>en</strong>te y/o maniobras para lograr esta sincronía,<br />
98<br />
aunque falta la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> estas maniobras.. El uso <strong>de</strong> sedantes y/o relajantes musculares,<br />
tales como f<strong>en</strong>tanyl y pancuronio no han <strong>de</strong>mostrado b<strong>en</strong>eficio y hay amplia controversia al respecto<br />
(ver sección <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida).
3. Manejo oportuno y cuidadoso <strong>de</strong> trastornos hemodinámicos tales como shock séptico y ductus arterio-<br />
so. Debe recordarse no aum<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> forma aguda el volum<strong>en</strong> intravascular mediante infusiones rápi-<br />
das, coloi<strong>de</strong>s o «bolos» para no producir cambios <strong>de</strong>l flujo intracerebral.<br />
4. Corrección <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la coagulación. Aunque <strong>en</strong> un grupo específico <strong>de</strong> recién nacidos los<br />
trastornos <strong>en</strong> la coagulación (plaquetas, factores vitamina K <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes) pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sempeñar un rol<br />
<strong>en</strong> la patogénesis <strong>de</strong> la H.P.I.V., no está claro si las interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas para corregir esas<br />
anormalida<strong>de</strong>s estén indicadas <strong>en</strong> todos los casos. No exist<strong>en</strong> estudios controlados sobre este aspec-<br />
to y el médico a cargo <strong>de</strong>be seleccionar cuáles paci<strong>en</strong>tes se pue<strong>de</strong>n b<strong>en</strong>eficiar <strong>de</strong> esta alternativa. 11<br />
5. Exist<strong>en</strong> estudios que plantean acción terapéutica para prev<strong>en</strong>ir o corregir la H.P.I.V.:<br />
F<strong>en</strong>obarbital: Su posible efecto terapéutico estaría asociado con una reducción <strong>de</strong>l metabolismo ce-<br />
rebral y <strong>de</strong> las elevaciones <strong>de</strong> la presión arterial sistémica asociadas con la actividad motora, succión<br />
<strong>en</strong>dotraqueal u otros procedimi<strong>en</strong>tos. En seis estudios controlados (con pequeñas variaciones meto-<br />
dológicas), se administró f<strong>en</strong>obarbital <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las primeras horas <strong>de</strong> vida para prev<strong>en</strong>ir H.P.I.V. Los<br />
resultados <strong>de</strong> estos estudios fueron contradictorios y poco convinc<strong>en</strong>tes. Más aún, los niveles obt<strong>en</strong>i-<br />
dos <strong>de</strong> f<strong>en</strong>obarbital estuvieron <strong>en</strong>tre 20 - 25 gr/mL, es <strong>de</strong>cir relativam<strong>en</strong>te bajos como para apoyar el<br />
mecanismo <strong>de</strong> acción propuesto. 29<br />
Indometacina: El posible efecto terapéutico <strong>de</strong> esta droga estaría <strong>en</strong> la inhibición <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong><br />
prostanoi<strong>de</strong>s vasodilatadores y por lo tanto favorecería la vasoconstricción cerebral; hay alguna evi-<br />
<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong>l flujo cerebral y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia. 30 El cierre <strong>de</strong>l ducto arterioso<br />
pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er efecto <strong>en</strong> disminuir el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o isquémico evitando el robo <strong>de</strong> sangre durante la diástole,<br />
como los cambios <strong>en</strong> la velocidad <strong>de</strong>l flujo cerebral. También se postula que la indometacina inhibe la<br />
formación <strong>de</strong> radicales libres g<strong>en</strong>erados por la activación <strong>de</strong> la vía <strong>de</strong> la cicloxig<strong>en</strong>asa. Estos estarían<br />
relacionados con la injuria sobre el <strong>en</strong>dotelio <strong>de</strong> la matriz germinal, aunque por otro lado ti<strong>en</strong>e acción<br />
antiagregante plaquetaria. Se ha evaluado la indometacina <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estudios <strong>en</strong> los que se inicia<br />
administración <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las primeras 12 horas <strong>de</strong> vida a dosis que oscilan <strong>en</strong>tre 0,1 - 0,3 mg/K vía<br />
<strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa usando <strong>en</strong> promedio 3 dosis con intervalos <strong>de</strong> 8 a 24 horas. La mayoría <strong>de</strong> los estudios<br />
diseñados especialm<strong>en</strong>te para valorar este medicam<strong>en</strong>to <strong>en</strong> H.P.I.V. <strong>de</strong>mostraron disminución <strong>de</strong> la<br />
inci<strong>de</strong>ncia y varios a<strong>de</strong>más disminución <strong>en</strong> los grados más severos, con relación a los grupos con-<br />
trol, 31-36 <strong>en</strong> contraste por los diseñados para tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ducto arterioso. 37-40 Por otro lado, la indo-<br />
metacina no parece modificar la ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la hemorragia. 41 Debido a la toxicidad pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la in-<br />
dometacina, es difícil recom<strong>en</strong>darla para todo prematuro. Es posible que se justifique para algunos<br />
casos <strong>de</strong> alto riesgo, especialm<strong>en</strong>te si se adiciona el riesgo <strong>de</strong> ducto arterioso; cada institución <strong>de</strong>be<br />
valorar esta posibilidad.<br />
Vitamina E: El efecto terapéutico <strong>de</strong> Vitamina E estaría relacionado a su función como antioxidante<br />
natural, actuando como quelante <strong>de</strong> radicales libres los que podrían lesionar el <strong>en</strong>dotelio <strong>de</strong> los vasos<br />
<strong>de</strong> la matriz germinal. Varios estudios, algunos no randomizados o controlados administrando vitamina<br />
E a prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 32 semanas <strong>en</strong> dosis <strong>de</strong> 20 mg/k/día vía intramuscular, durante los prime-<br />
ros 3 días <strong>de</strong> vida, mostraron una significativa disminución <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia H.P.I.V.. 42 Sin embargo,<br />
otro estudio <strong>de</strong> Phelps y col. <strong>de</strong>stinado a evaluar la eficacia <strong>de</strong> vitamina E <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la reti-<br />
nopatía <strong>de</strong> la prematurez, mostró una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. <strong>en</strong> el grupo que recibió Tocoferol. 43<br />
En < 1000 gr parece proteger a los muy pequeños (500-700 gr). 44 Igual que la indometacina, no se<br />
pue<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar para todo prematuro.<br />
Etamsilato: Su probable mecanismo <strong>de</strong> acción estaría dado por una inhibición <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong><br />
prostaglandinas, con subsecu<strong>en</strong>te reducción <strong>de</strong>l efecto vasodilatador <strong>de</strong> las mismas; a<strong>de</strong>más, favore-<br />
ce la polimerización <strong>de</strong>l ácido hialurónico <strong>de</strong> la membrana basal <strong>de</strong> los capilares. Se evaluó el etamsi-<br />
lato <strong>en</strong> tres estudios, uno randomizado con 70 paci<strong>en</strong>tes, 45 con disminución <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
H.P.I.V. mas no <strong>en</strong> la severidad; uno semejante que también mostró disminución <strong>en</strong> la inci<strong>de</strong>ncia pero<br />
99<br />
también <strong>en</strong> severidad46 y por último uno multicéntrico, randomizado y bi<strong>en</strong> controlado que incluyó 330<br />
neonatos prematuros. Los resultados <strong>de</strong>mostraron que la administración <strong>de</strong> etamsilato disminuye no<br />
solo la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> H.P.I.V. sino también la severidad <strong>de</strong> la misma. 47 Aunque estos datos son al<strong>en</strong>tadores,<br />
<strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to no es posible recom<strong>en</strong>dar su uso <strong>de</strong> rutina.
MEDIDAS RECOMENDADAS EN PACIENTES CON H.P.I.V.<br />
Ecografía: Aproximadam<strong>en</strong>te el 50% <strong>de</strong> los neonatos con H.P.I.V. pres<strong>en</strong>ta un cuadro estable <strong>en</strong> el<br />
cual el tamaño <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos permanece normal o <strong>de</strong>muestra una muy discreta dilatación. El otro<br />
50% <strong>de</strong> las H.P.I.V. evoluciona hacia una dilatación progresiva <strong>de</strong>l tamaño v<strong>en</strong>tricular que habitualm<strong>en</strong>te<br />
ocurre durante el primer mes postnatal. Debido a que las manifestaciones clínicas <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l perí-<br />
metro cefálico, cambios <strong>en</strong> las suturas, etc., pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>morarse días a semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciada la<br />
dilatación, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar ecografías sucesivas cada 5-10 días que mostrarían el crecimi<strong>en</strong>to paulatino<br />
<strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos; esto pue<strong>de</strong> estar asociado o no a un a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l manto cerebral. Aun así, más<br />
<strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> estos neonatos experim<strong>en</strong>tan una resolución espontánea <strong>de</strong> la dilatación <strong>en</strong> un plazo <strong>de</strong> 4<br />
a 6 semanas, <strong>en</strong> el resto los v<strong>en</strong>trículos continúan dilatándose. El <strong>manejo</strong> terapéutico <strong>en</strong> estos casos<br />
incluye: Uso <strong>de</strong> diuréticos, punciones lumbares a repetición, v<strong>en</strong>triculostomías y <strong>de</strong>rivaciones v<strong>en</strong>trículo-<br />
peritoneales <strong>en</strong> última instancia.<br />
MANEJO DE LA HIDROCEFALIA/DILATACION VENTRICULAR POST H.P.I.V<br />
Hay tres formas: 1) Progresión l<strong>en</strong>ta (velocidad <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l perímetro cefálico < 2 cm/semana)<br />
(30%). 2) Progresión rápida (5%). 3) Det<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> hidrocefalia por medicam<strong>en</strong>tos o punción lumbar<br />
(65%). La forma l<strong>en</strong>ta solo se observa hasta que complete 4 semanas o cambie la velocidad <strong>de</strong> dilata-<br />
ción; <strong>en</strong> ese caso se inicia tratami<strong>en</strong>to. La forma <strong>de</strong> progresión rápida requiere tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el prin-<br />
cipio. Las formas que <strong>de</strong>ti<strong>en</strong><strong>en</strong> su crecimi<strong>en</strong>to solo se observan. El tipo y severidad <strong>de</strong> la hidrocefalia se<br />
<strong>de</strong>riva directam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la hemorragia.<br />
Vigilancia: Todo recién nacido con diagnóstico establecido <strong>de</strong> dilatación <strong>de</strong> v<strong>en</strong>trículos <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er<br />
una vigilancia estrecha <strong>en</strong>caminada a evaluar la progresión o no <strong>de</strong> la hemorragia, así como el tamaño<br />
<strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos. Para esto se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar ecografías transfontanelares seriadas, por lo m<strong>en</strong>os una<br />
vez por semana. El estado clínico y la medición seriada <strong>de</strong>l perímetro cefálico completan la evaluación.<br />
Acetazolamida: Se ha recom<strong>en</strong>dado este diurético que reduce la producción <strong>de</strong> LCR a dosis <strong>de</strong> 15 a<br />
100 mg/k/día, ya sea solo o <strong>en</strong> combinación con furosemida a dosis <strong>de</strong> 1 a 2 mg/k/día. Sin embargo, <strong>de</strong>-<br />
be recordarse que su uso está asociado a complicaciones metabólicas como acidosis, hiponatremia e<br />
hipocalemia.<br />
Punciones lumbares repetidas: Son probablem<strong>en</strong>te la alternativa m<strong>en</strong>os agresiva y con m<strong>en</strong>or por-<br />
c<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> complicaciones. El objetivo es evacuar diaria o interdiariam<strong>en</strong>te una cantidad <strong>de</strong> LCR <strong>en</strong>tre 10<br />
- 15 mL para reducir así la presión intracraneana. Estas se realizan diaria o interdiariam<strong>en</strong>te por un pe-<br />
ríodo variable <strong>de</strong> tiempo, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 7 a 14 días, verificando el tamaño v<strong>en</strong>tricular con ecografías<br />
seriadas. Si no se logra <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er la progresión <strong>de</strong> la dilatación v<strong>en</strong>tricular, al m<strong>en</strong>os se brinda una terapia<br />
transitoria y efectiva mi<strong>en</strong>tras las condiciones g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong>l neonato mejoran, para ser sometido a un<br />
procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico. A<strong>de</strong>más, la evacuación <strong>de</strong> LCR hemorrágico ayuda a remover gran cantidad <strong>de</strong><br />
proteínas que pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te podrían obstruir una <strong>de</strong>rivación más perman<strong>en</strong>te. Si pasadas 4 semanas la<br />
evolución progresiva continúa, es probable que ya no se vaya a <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er espontáneam<strong>en</strong>te. 3<br />
V<strong>en</strong>triculostomía: En los últimos años se ha planteado como una opción para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la hidro-<br />
cefalia post-hemorragia. Exist<strong>en</strong> 3 tipos: Externa, con túnel percutáneo y con reservorio. Las primeras<br />
son simples <strong>de</strong> colocar, pero plantean serios problemas <strong>de</strong> infección e implican el <strong>manejo</strong> por personal<br />
muy bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado, por lo tanto su uso por ahora es limitado aunque los reportes <strong>en</strong> manos muy exper-<br />
tas no es malo. La tercera alternativa requiere <strong>de</strong> una interv<strong>en</strong>ción quirúrgica y normalm<strong>en</strong>te es seguida<br />
<strong>de</strong> la implantación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>rivación perman<strong>en</strong>te. El riesgo <strong>de</strong> infección es m<strong>en</strong>or que con v<strong>en</strong>triculosto-<br />
mías percutáneas. Las punciones repetidas <strong>de</strong>l reservorio subcutáneo son simples <strong>de</strong> realizar y se pue-<br />
<strong>de</strong>n practicar por períodos prolongados.<br />
100<br />
Catéter <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación: En aquellos paci<strong>en</strong>tes don<strong>de</strong> las alternativas anteriores fracasan, la última opción<br />
es colocar un catéter <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación v<strong>en</strong>trículo-peritoneal. Entre mejores sean las condiciones g<strong>en</strong>erales<br />
<strong>de</strong>l niño al tiempo <strong>de</strong> realizar la interv<strong>en</strong>ción quirúrgica, mejores serán los resultados. Esto incluye<br />
peso por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 1800-2000 gr, resolución <strong>de</strong> la patología asociada y que la cantidad <strong>de</strong> sangre y proteínas<br />
<strong>en</strong> LCR haya disminuido, <strong>de</strong> lo contrario, es posible que el catéter se obstruya fácilm<strong>en</strong>te si<strong>en</strong>do<br />
3, 11<br />
necesario reinterv<strong>en</strong>ir.
PRONOSTICO<br />
El pronóstico <strong>de</strong> la H.P.I.V. se pue<strong>de</strong> medir:<br />
1. A corto plazo <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> mortalidad y <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hidrocefalia.<br />
2. A largo plazo <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> secuelas neurológicas.<br />
Las hemorragias pequeñas habitualm<strong>en</strong>te están asociadas con relativa baja mortalidad y poca proba-<br />
bilidad <strong>de</strong> hidrocefalia, no así las hemorragias más ext<strong>en</strong>sas, las que frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te están asociadas a<br />
un pronóstico pobre (Ver cuadro Nº 3).<br />
El pronóstico a largo plazo <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> compromiso par<strong>en</strong>quimatoso. Lesio-<br />
nes ext<strong>en</strong>sas par<strong>en</strong>quimatosas están invariablem<strong>en</strong>te asociadas con déficit motor y casi siempre cogniti-<br />
vo; lesiones más localizadas se asocian con m<strong>en</strong>or déficit motor y función cognitiva normal <strong>en</strong> el 50% <strong>de</strong><br />
los casos. Entre 80 a 90% <strong>de</strong> los neonatos con hemorragia grado III, pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er retardo psicomotor <strong>de</strong><br />
grado variable.<br />
Durante el período neonatal, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar la ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la lesión, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse especial<br />
cuidado <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar la patología asociada al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> establecer un pronóstico a largo plazo. Es así<br />
como hipoglicemia sintomática, hiperbilirrubinemia severa, retinopatía <strong>de</strong> la prematurez, convulsiones y<br />
displasia broncopulmonar severa son factores que <strong>en</strong>sombrec<strong>en</strong> el pronóstico.<br />
Severidad <strong>de</strong> la Mortalidad Dilatación v<strong>en</strong>tricular<br />
Hemorragia (%) Progresiva (%)<br />
Cuadro Nº 3: Pronóstico a corto plazo <strong>de</strong> la H.P.I.V.<br />
Grado I<br />
15 5<br />
Grado II 20 25<br />
Grado III 40 55<br />
Adaptado <strong>de</strong>: Neurology of the newborn Volpe JJ. 1987.<br />
El estado neurológico a las 40 semanas <strong>de</strong> edad cronológica corregida es un bu<strong>en</strong> indicador <strong>de</strong>l futuro<br />
neurológico, puesto que más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> niños con exam<strong>en</strong> neurológico anormal a esta edad también lo<br />
serán al año <strong>de</strong> edad cronológica corregida. 48<br />
RESUMEN<br />
La hemorragia peri-intrav<strong>en</strong>tricular es el ev<strong>en</strong>to neurológico adverso más importante <strong>de</strong>l recién nacido<br />
prematuro. Hemorragias ext<strong>en</strong>sas se acompañan <strong>de</strong> una morbimortalidad elevada. Aunque la H.P.I.V.<br />
comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> la matriz germinal, pue<strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>rse a través <strong>de</strong>l sistema v<strong>en</strong>tricular. El infarto v<strong>en</strong>oso peri-<br />
v<strong>en</strong>tricular o la leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular, que algunas veces la acompañan, se constituy<strong>en</strong> <strong>en</strong> los prin-<br />
cipales causantes <strong>de</strong> daño par<strong>en</strong>quimatoso cerebral y por lo tanto <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> secuelas a largo<br />
plazo.<br />
Su patofisiología es multifactorial, pero la prematurez per se es el factor predispon<strong>en</strong>te más <strong>de</strong>staca-<br />
do. La sintomatología es inespecífica, lo cual hace difícil su <strong>de</strong>tección clínicam<strong>en</strong>te, por ello, la ecografía<br />
101<br />
transfontanelar se ha convertido <strong>en</strong> una ayuda diagnóstica valiosa. Al mom<strong>en</strong>to actual no hay una alternativa<br />
terapéutica específica y los mayores esfuerzos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar dirigidos a su prev<strong>en</strong>ción.<br />
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48. Guzzeta F, Shackelford GD, Volpe S, y col. Periv<strong>en</strong>tricular intrapar<strong>en</strong>chymal echo<strong>de</strong>nsities in the premature newborn: Criti-<br />
cal <strong>de</strong>terminant of neurologic outcome. Pediatrics 1986;78:995-1006<br />
103<br />
DUCTUS ARTERIOSO<br />
PERSISTENTE
2<br />
2<br />
EMBRIOLOGIA<br />
Angela Hoyos<br />
El ducto arterioso se <strong>de</strong>sarrolla <strong>en</strong> el embrión a partir <strong>de</strong>l sexto arco braquial izquierdo, su orig<strong>en</strong> ana-<br />
tómico es a partir <strong>de</strong> la rama izquierda <strong>de</strong> la arteria pulmonar y <strong>de</strong>semboca <strong>en</strong> la aorta <strong>de</strong>sc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte <strong>en</strong> la<br />
salida <strong>de</strong> la arteria subclavia izquierda. Hacia la sexta semana <strong>de</strong> vida fetal ya se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra muy avanza-<br />
da su evolución. El ducto <strong>de</strong> los prematuros es proporcionalm<strong>en</strong>te más gran<strong>de</strong>, con m<strong>en</strong>os fibras <strong>de</strong><br />
músculo liso, con más fibras colág<strong>en</strong>as y poco susceptible al O . A medida que madura el producto el<br />
ducto se madura también, <strong>en</strong>riqueciéndose <strong>en</strong> fibras musculares, apareci<strong>en</strong>do los cojinetes y haciéndose<br />
más susceptible al oxíg<strong>en</strong>o.<br />
CIRCULACION FETAL<br />
Es interesante anotar la poca cantidad <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o que el feto necesita y la forma como el <strong>de</strong>sarrollo<br />
embrionario termina <strong>en</strong> que la sangre oxig<strong>en</strong>ada que vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> la plac<strong>en</strong>ta se mezcla con la v<strong>en</strong>osa que<br />
circula <strong>en</strong> el feto. Durante la vida fetal la sangre se oxig<strong>en</strong>a <strong>en</strong> la plac<strong>en</strong>ta mediante difusión pasiva <strong>de</strong><br />
oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong> la sangre arterial materna; a pesar <strong>de</strong> que la sangre materna <strong>de</strong>be traer una cantidad impor-<br />
tante <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, la que sale al feto por la v<strong>en</strong>a umbilical es mucho m<strong>en</strong>or (PO<br />
35 mm <strong>de</strong> Hg) sugiri<strong>en</strong>do<br />
un alto consumo por la plac<strong>en</strong>ta. Una parte va directam<strong>en</strong>te a la cava inferior por el ducto v<strong>en</strong>oso y la otra<br />
parte <strong>de</strong>semboca con la v<strong>en</strong>a porta <strong>en</strong> el hígado y luego por las v<strong>en</strong>as suprahepáticas a la cava inferior.<br />
Allí se mezcla con la sangre m<strong>en</strong>os oxig<strong>en</strong>ada que vi<strong>en</strong>e por la v<strong>en</strong>a cava inferior para llegar a la aurícula<br />
<strong>de</strong>recha. Debido a flujos prefer<strong>en</strong>ciales pasa la mayoría a la aurícula izquierda, posteriorm<strong>en</strong>te al v<strong>en</strong>trí-<br />
culo izquierdo y luego a la aorta; esto hace que la sangre que va al corazón y a la cabeza sea la más<br />
oxig<strong>en</strong>ada. La sangre que vi<strong>en</strong>e por la cava superior pasa a la aurícula <strong>de</strong>recha; <strong>de</strong>bido también a flujos<br />
prefer<strong>en</strong>ciales, pasa al v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho y posteriorm<strong>en</strong>te a la arteria pulmonar. Allí se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra con<br />
una resist<strong>en</strong>cia muy alta por vasoconstricción <strong>de</strong> todo el territorio arterial pulmonar y pasa por el ducto<br />
arterioso a la aorta, que es un sistema <strong>de</strong> baja resist<strong>en</strong>cia por existir la plac<strong>en</strong>ta que es como un gran<br />
lago. Por las razones que acabamos <strong>de</strong> exponer, solam<strong>en</strong>te el 10-15 % <strong>de</strong>l gasto cardíaco pasa final-<br />
m<strong>en</strong>te por los pulmones. La sangre fetal continúa por la aorta <strong>de</strong>sc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte hasta las ilíacas internas <strong>de</strong><br />
don<strong>de</strong> sal<strong>en</strong> las arterias umbilicales que regresan parte <strong>de</strong> la sangre a la plac<strong>en</strong>ta para ser oxig<strong>en</strong>ada.<br />
2<br />
CAMBIOS AL NACIMIENTO<br />
Después <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to, cuando el recién nacido toma su primera inspiración, la PaO<br />
sube por <strong>en</strong>cima<br />
<strong>de</strong> 45 mm Hg, lo cual produce una vasodilatación <strong>de</strong> la arteria pulmonar y sus ramas; la susp<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> la plac<strong>en</strong>ta (pinzami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cordón) produce a su vez un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las presiones <strong>de</strong>l territorio sistémico.<br />
Estos dos efectos nivelan las presiones y por lo tanto no hay gradi<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre la arteria pulmonar y<br />
la aorta y consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te ya no hay paso <strong>de</strong> sangre a través <strong>de</strong>l ducto arterioso el cual pres<strong>en</strong>ta va-<br />
2<br />
soconstricción por efecto <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o elevado. También la disminución <strong>de</strong>l CO<br />
y el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Ph, manti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
la vasodilatación <strong>de</strong>l territorio pulmonar. Fisiológicam<strong>en</strong>te el ducto arterioso ti<strong>en</strong>e dos faces <strong>de</strong><br />
cierre: la primera a las 10-15 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> funcionar (cierre funcional) <strong>en</strong> un<br />
104<br />
recién nacido a término sano aunque pue<strong>de</strong> tardar ocasionalm<strong>en</strong>te hasta 7 días y la segunda face a las<br />
2-3 semanas <strong>de</strong> vida29 cuando ocurre el cierre anatómico perman<strong>en</strong>te aunque ocacionam<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong><br />
tardar meses. En los prematuros pue<strong>de</strong> tardar mucho más tiempo o no serrarse, produci<strong>en</strong>do el cuadro<br />
<strong>de</strong> persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ducto arterioso. Entre más prematuro sea el recién nacido más posibilidad hay <strong>de</strong> que<br />
el ducto permanezca funcionante. El mecanismo <strong>de</strong>l funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ducto no está claro. Apar<strong>en</strong>te-
m<strong>en</strong>te se manti<strong>en</strong>e abierto por prostaglandinas tipo E durante la vida fetal; a<strong>de</strong>más se logra mant<strong>en</strong>er<br />
1<br />
abierto artificialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to con el uso <strong>de</strong> PgE<br />
2<br />
y PgE<br />
y se logra cerrar con inhibidores<br />
2<br />
2<br />
<strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> prostaglandinas. Se ha <strong>de</strong>mostrado sinergismo con prostaglandinas IgGF . También se<br />
ha sugerido el papel local <strong>de</strong> la <strong>en</strong>dotelina 1 <strong>en</strong> el cierre <strong>de</strong>l ducto. 29 No se ha podido aclarar si el cierre<br />
normal se produce por disminución <strong>de</strong> la síntesis o aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las prostaglandinas tipo<br />
E, citocromos y tromboxanos o más probablem<strong>en</strong>te por una disminución <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l ducto a<br />
estas prostaglandinas m<strong>en</strong>cionadas cuando aum<strong>en</strong>tan las conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o. Hay también<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l papel que juegan las catecolaminas; <strong>en</strong> animales <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tación a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o<br />
la administración <strong>de</strong> epinefrina y norepinefrina cierran el ducto, por otro lado se a <strong>de</strong>mostrado un aum<strong>en</strong>-<br />
to muy importante <strong>de</strong> estas substancias al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> pinzar el cordón umbilical. 29 Los pasos <strong>en</strong> el cierre<br />
<strong>de</strong>l ductos son los sigui<strong>en</strong>tes: vasoconstricción, e<strong>de</strong>ma sub<strong>en</strong>dotelial, <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dotelio, prolfera-<br />
ción <strong>de</strong> la íntima y cierre permananete.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia global <strong>de</strong>l ducto persist<strong>en</strong>te es <strong>de</strong> 1 por cada 2.500-5.000 recién nacidos vivos y llega<br />
<strong>en</strong>tre los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1000 gms a 80 %. 15, 22, 25, 26 Se ha podido observar que f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os como la hipoxia y<br />
2, 4, 11, 31, 34<br />
la altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar disminuy<strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong>l cierre <strong>de</strong>l ducto.<br />
Posteror a los ev<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>cionados el los párrafos anteriores las presiones <strong>de</strong> la arteria pulmonar y<br />
sus ramas bajan hasta hacerse muy inferior a las presiones sistémicas hacia el tercer día. Si el ducto no<br />
ha podido contraerse, se pres<strong>en</strong>ta un flujo a través <strong>de</strong> él, <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha, que produce un aum<strong>en</strong>-<br />
to <strong>de</strong>l flujo sanguineo pulmonar y un aum<strong>en</strong>to marcado <strong>de</strong>l retorno v<strong>en</strong>oso pulmonar que recarga las ca-<br />
vida<strong>de</strong>s izquierdas <strong>de</strong>l corazón. Cuanto más gran<strong>de</strong> sea el ducto, mayor será la transmisión <strong>de</strong> presión<br />
<strong>de</strong>l nivel sistémico al lecho pulmonar, llevando al paci<strong>en</strong>te a una insufici<strong>en</strong>cia cardíaca y a un e<strong>de</strong>ma<br />
pulmonar. Esta patología es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con membrana hialina (si es que no <strong>en</strong> todos 8 ) y<br />
paci<strong>en</strong>tes con sobrecarga <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>. 1, 12 La hipoxemia, la acidosis y la ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
empeoran el problema al aum<strong>en</strong>tar la resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar. 5, 13, 15, 25 Si el ducto ocurre <strong>en</strong> un<br />
recién nacido a término lo más probable es que se trate <strong>de</strong> una malformación congénita 46 y esto hace que<br />
no responda a la indometacina.<br />
FACTORES DESENCADENANTES<br />
Los sigui<strong>en</strong>tes son los factores más importantes que <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nan la persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ducto arterioso:<br />
Prematurez, hipoxemia, <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> membrana hialina, hipervolemia o exceso <strong>de</strong> líquidos, altura so-<br />
1<br />
bre el nivel <strong>de</strong>l mar, cardiopatías congénitas ducto-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes y drogas (prostaglandinas E<br />
2<br />
15, 22, 25, yE ).<br />
26<br />
Todo paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>te esta patología <strong>de</strong>be revisarse diariam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> ducto.<br />
SIGNOS, SINTOMAS Y EXAMENES PARACLINICOS<br />
En g<strong>en</strong>eral los síntomas más que todo indican insufici<strong>en</strong>cia cardíaca mi<strong>en</strong>tras que los signos y los<br />
exám<strong>en</strong>es paraclínicos no muestran el grado <strong>de</strong> compromiso. Los síntomas, signos y exám<strong>en</strong>es paraclí-<br />
nicos <strong>en</strong> un estudio <strong>de</strong> 91 paci<strong>en</strong>tes antes <strong>de</strong> cirugía mostró que no todos <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ella. 9,<br />
22 Estos síntomas no necesariam<strong>en</strong>te están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la misma int<strong>en</strong>sidad cuando aparece el ducto<br />
por primera vez ni <strong>de</strong>muestran que una vez tratado (restricción <strong>de</strong> líquidos) muchos <strong>de</strong> ellos se modifican<br />
o <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong>.<br />
1. G<strong>en</strong>erales: Decaimi<strong>en</strong>to, succión pobre, disminución <strong>de</strong> la reactividad, color terroso y <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral em-<br />
peorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l estado g<strong>en</strong>eral. Aunque son datos inespecíficos son muy constantes y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> obligar<br />
al clínico a buscar ducto.
2<br />
2. Respiratorios: El factor mas importante <strong>en</strong> el ducto arterioso es la elevación <strong>de</strong>l la presión <strong>de</strong> final <strong>de</strong><br />
diástole <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo que produce un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las presiones v<strong>en</strong>osas pulmonares y el<br />
consecu<strong>en</strong>te e<strong>de</strong>ma secundario. Estos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os produc<strong>en</strong> los síntomas respiratorios que son:<br />
Dificultad respiratoria con polipnea, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, necesidad <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>tilación asistida y con m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>cia ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO ; hay a<strong>de</strong>más signos <strong>de</strong> congestión pul-<br />
monar a los Rx. (E<strong>de</strong>ma pulmonar) y aparec<strong>en</strong> apneas. Aunque estos síntomas respiratorios son fre-<br />
cu<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>bido a que son inespecíficos, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te no llevan al clínico a p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> ducto.<br />
3. Cardiovasculares: El corazón <strong>de</strong> los prematuros es muy inmaduro y la difer<strong>en</strong>cia fundam<strong>en</strong>tal es:<br />
«La inhabilidad para manejar cargas <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>» como expresa <strong>de</strong>l Dr. Ronald Clyman. 4 Los sínto-<br />
mas <strong>de</strong>l aparato cardiovascular son los sigui<strong>en</strong>tes.<br />
a. Taquicardia: Es un síntoma muy constante y precoz. Siempre que esté pres<strong>en</strong>te y no exista causa<br />
apar<strong>en</strong>te (hipertermia, etc.) <strong>de</strong>be <strong>de</strong> buscarse ducto; si se restring<strong>en</strong> los líquidos frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
mejora. La causa <strong>de</strong> la taquicardia es la incapacidad <strong>de</strong>l recién nacido <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> forma sus-<br />
tancial el gasto cardíaco sino mediante un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia.<br />
b. Hiperactividad precordial: aunque muy frecu<strong>en</strong>te, no se explora y pasa <strong>de</strong>sapercibida.<br />
c. Pulsos saltones: son uno <strong>de</strong> los síntomas más tempranos pero se requiere experi<strong>en</strong>cia para <strong>en</strong>con-<br />
trarlos. Pue<strong>de</strong>n incluso palparse pulsos palmares y dorsales pedios.<br />
d. Insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva (Hepatomegalia, galope, cardiomegalia, etc.) La hepatomegalia y<br />
la cardiomegalia son frecu<strong>en</strong>tes pero muy susceptibles a la restricción <strong>de</strong> líquidos.<br />
e. Soplo sistólico <strong>en</strong> focos <strong>de</strong> la base o soplo continuo, ocasionalm<strong>en</strong>te es intermit<strong>en</strong>te. Es un<br />
hallazgo frecu<strong>en</strong>te pero no está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos los casos. En los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilador es<br />
común que se <strong>en</strong>mascare este soplo.<br />
f. Presión arterial diverg<strong>en</strong>te (difer<strong>en</strong>cia mayor <strong>de</strong> 25-35 mm <strong>en</strong>tre sistólica y diastólica), diastólicas<br />
bajas o, por último, cuando el cuadro se ha prolongado, hipot<strong>en</strong>sión. En la literatura médica todo<br />
esto es muy frecu<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> nuestro medio no se busca sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te.<br />
g. Cardiomegalia a los Rx (Indice mayor <strong>de</strong> 0,65). Este dato indica insufici<strong>en</strong>cia cardíaca y pue<strong>de</strong> no<br />
estar pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los niños restringidos <strong>de</strong> líquidos y con diuréticos.<br />
h. ECG: Inicialm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> ser normal pero luego pres<strong>en</strong>ta hipertrofia <strong>de</strong> aurícula izquierda y más<br />
tar<strong>de</strong> <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo <strong>en</strong> niños más gran<strong>de</strong>s. Si el proceso continúa pue<strong>de</strong> hacerse biv<strong>en</strong>-<br />
tricular. A<strong>de</strong>más, se pue<strong>de</strong> observar la taquicardia. 5<br />
22, 23<br />
i. Ecocardiografía: Es el exam<strong>en</strong> paraclínico confirmatorio.<br />
i) LA:Ao > 0,8 1,15:1 (LA: aurícula izquierda Ao: raíz <strong>de</strong> la aorta) m<strong>en</strong>or valor para prematuros<br />
pequeños. Ocasionalm<strong>en</strong>te la restricción <strong>de</strong> líquidos pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>mascarar el cuadro haci<strong>en</strong>do -<br />
artificialm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or la relación. Esta relación no es específica ni patognomónica <strong>de</strong>l ducto<br />
arterioso y pue<strong>de</strong> estar pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> otras patologías.22<br />
ii) Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l flujo por el ducto arterioso con doppler.<br />
1, 12, 13, 21, 23, 37, 41<br />
iii) Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la aurícula izquierda y <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
j. Angiografía o cateterismo: Aunque es el único método completam<strong>en</strong>te confiable («gold standard»)<br />
casi nunca es necesario. La angiografía conlleva alto riesgo, por lo cual se limita a casos dudosos.<br />
Han reportado cateterismo con radioisótopos 10, 41 pero no está a nuestra disposición.<br />
105<br />
106
2<br />
DIAGNOSTICO<br />
En cualquier paci<strong>en</strong>te con factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> buscarse diariam<strong>en</strong>te los signos y síntomas <strong>de</strong> la<br />
persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ducto arterioso. Si estos exist<strong>en</strong>, se toma <strong>de</strong> los exám<strong>en</strong>es paraclínicos incluy<strong>en</strong>do el<br />
ecocardiograma (la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ecocargiograma confirmatorio no lo <strong>de</strong>scarta). Es necesario no solam<strong>en</strong>-<br />
te el diagnóstico <strong>de</strong> ducto permeable sino <strong>de</strong> su repercusión hemodinámica, pero también se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>en</strong> el prematuro que se restrinja <strong>de</strong> líquidos, pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>saparecer los signos, síntomas y<br />
datos paraclínicos. Por otro lado, el prematuro que crece <strong>de</strong>be recibir un aporte hídrico elevado si se<br />
<strong>de</strong>sea que aum<strong>en</strong>te a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> peso y esto pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sarlo <strong>en</strong> forma tardía. Ya se discu-<br />
tieron los exám<strong>en</strong>es paraclínicos.<br />
TRATAMIENTO<br />
A pesar <strong>de</strong> ser un tema muy controvertido <strong>en</strong> la literatura médica, por el mom<strong>en</strong>to consi<strong>de</strong>ramos que<br />
pue<strong>de</strong> ser útil el uso <strong>de</strong> indometacina profiláctica <strong>en</strong> Bogotá <strong>en</strong> prematuros < 1000 gr ya que la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> ducto arterioso persist<strong>en</strong>te es muy alta, nuestros métodos diagnósticos no siempre están disponibles,<br />
el <strong>manejo</strong> prolongado <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilador conlleva alto riesgo y la cirugía ti<strong>en</strong>e también riesgo, aunque mucho<br />
m<strong>en</strong>or que hace algún tiempo. Por estas razones, un prematuro m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1000 gr pue<strong>de</strong> recibir tres do-<br />
sis <strong>de</strong> indometacina a 0,1 luego 0,2 mg/kg/dosis cada 12 horas <strong>en</strong> infusión continua <strong>en</strong> 20 minutos. Como<br />
tratami<strong>en</strong>to complem<strong>en</strong>tario el prematuro <strong>de</strong>be recibir un aporte <strong>de</strong> líquidos bajo y el control <strong>de</strong> la diuresis<br />
<strong>de</strong>be ser estricto lo mismo que el peso y la <strong>de</strong>nsidad urinaria. 5, 10, 15, 17, 26 Para cada lugar <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
pesarse <strong>en</strong> los riesgos vs. b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> la indometacina profiláctica.<br />
Si se hace el diagnóstico <strong>de</strong> ducto arterioso persist<strong>en</strong>te con repercusión hemodinámica, se sigu<strong>en</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes pasos:<br />
1. Medidas g<strong>en</strong>erales: es importante mant<strong>en</strong>er un bu<strong>en</strong> aporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a los tejidos por lo cual el<br />
hematocrito <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse por lo m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> 40 %, 10 sobretodo <strong>en</strong> Bogotá, la PaO<br />
Hg y la saturación mayor <strong>de</strong> 90.<br />
mayor <strong>de</strong> 50 mm<br />
2. Restricción <strong>de</strong> líquidos: esta restricción <strong>de</strong>be hacerse sigui<strong>en</strong>do todas las pautas <strong>de</strong> <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> líqui-<br />
dos, para evitar la <strong>de</strong>shidratación, como son: Peso (pérdida <strong>de</strong>l 1% diario <strong>en</strong> los primeros días según<br />
gráfica <strong>de</strong> peso), diuresis mayor <strong>de</strong> 0,5 ml/kg/hora, <strong>de</strong>nsidad urinaria m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1020 y electrolitos <strong>en</strong><br />
sangre normales. Esta restricción <strong>de</strong>be hacerse <strong>en</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes aún si están recibi<strong>en</strong>do otros<br />
tratami<strong>en</strong>tos como indometacina.<br />
3. Diuréticos: si el tratami<strong>en</strong>to anterior no es sufici<strong>en</strong>te o si se <strong>de</strong>sea aum<strong>en</strong>tar un poco los líquidos para<br />
dar más calorías, se pue<strong>de</strong>n utilizar diuréticos que disminuy<strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> sanguineo intravascular, -<br />
disminuy<strong>en</strong> la presión v<strong>en</strong>tricular izquierda <strong>de</strong> final <strong>de</strong> diástole y la presión v<strong>en</strong>osa pulmonar. El diuré-<br />
tico más usado es la furosemida a 1-2 mg/kg/dosis cada 12 horas. Sinembargo es importante también<br />
t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te que la furosemida se ha asociado con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ducto arterioso. 18<br />
4. DIGOXINA: Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la utilidad <strong>de</strong> la digoxina <strong>en</strong> este pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to está muy discutida porque:<br />
a. En los muy prematuros produce fácilm<strong>en</strong>te intoxicación.<br />
b. No está comprobada su utilidad <strong>en</strong> los niños muy pequeños, apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a la poca re-<br />
serva <strong>de</strong> dist<strong>en</strong>sibilidad y al alto cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> agua <strong>de</strong>l miocardio <strong>de</strong> los prematuros.<br />
c. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>tan arritmias y se han reportado casos <strong>de</strong> isquemia sub<strong>en</strong>docárdica con<br />
su uso <strong>en</strong> prematuros muy pequeños. Debido al amplio uso <strong>de</strong> la indometacina, el uso <strong>de</strong> la digoxina<br />
ha sido muy restringido, sinembargo se pue<strong>de</strong> utilizar a los niños gran<strong>de</strong>s que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
10, 24<br />
signos <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca y <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es la indometacina está contraindicada o no es útil.
107<br />
5. INDOMETACINA: El uso <strong>de</strong> este medicam<strong>en</strong>to para cerrar el ducto arterioso es uno <strong>de</strong> los avances <strong>de</strong><br />
la neonatología mo<strong>de</strong>rna. Como todo, ti<strong>en</strong>e sus indicaciones y contraindicaciones. Si se hace el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> ducto permeable con repercusión hemodinámica y no hay contraindicación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> indometacina,<br />
ésta <strong>de</strong>be administrarse a 0,1-0,2 mg/kg/dosis por 3 dosis cada 12 horas si es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong><br />
7 días y a 0,25 mg/kg/dosis40 si es mayor <strong>en</strong> infusión <strong>en</strong> 20 minutos ya que los bolos <strong>de</strong> indometacina<br />
han <strong>de</strong>mostrado disminución <strong>de</strong> la perfusión intestinal. 6 Si el paci<strong>en</strong>te recibió indometacina profiláctica y<br />
luego pres<strong>en</strong>ta apertura <strong>de</strong>l ducto arterioso con repercusión hemodinámica, se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar un<br />
curso nuevam<strong>en</strong>te pero su resultado es m<strong>en</strong>or. Si la indometacina se administró <strong>en</strong> un primer curso<br />
para cerrar el ducto arterioso y éste se vuelve a abrir también se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar un segundo curso pero<br />
con muchas m<strong>en</strong>os posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito. El tercer curso es probablem<strong>en</strong>te inútil y al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be<br />
practicársele cirugía inmediata. 10, 15, 16, 25, 26, 38, 39, 43, 44 Actualm<strong>en</strong>te hay un estudio que <strong>de</strong>mostró la utilidad<br />
<strong>de</strong> usar indometacina por tiempo más prolongado (7 días) a la mitad <strong>de</strong> la dosis para aquellos casos<br />
<strong>de</strong> riesgo alto <strong>de</strong> reapertura, 19, 24 aunque es una opción, se requier<strong>en</strong> más estudios.<br />
Las complicaciones <strong>de</strong> la indometacina son:<br />
a. Hiperbilirrubinemia: como otras drogas que se un<strong>en</strong> con albúmina <strong>en</strong> el plasma, la indometacina<br />
pue<strong>de</strong> competir con otras substancias unidas a albúmina como la bilirrubina lo cual aum<strong>en</strong>ta el<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>en</strong>cefalopatía bilirrubínica aunque eso no ocurre a dosis bajas. Sin embargo a los paci<strong>en</strong>-<br />
tes con hiperbilirrubinemia severa, cercana a los niveles tóxicos para la edad y el peso, no se les<br />
<strong>de</strong>be administrar indometacina hasta tanto no se les haya corregido este problema.<br />
b. Trombocitop<strong>en</strong>ia: la indometacina disminuye la adhesividad plaquetaria por varios días, por lo cual<br />
no <strong>de</strong>be administrarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trombocitop<strong>en</strong>ia m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 20.000. Sinembargo los reportes<br />
reci<strong>en</strong>tes han <strong>de</strong>mostrado una m<strong>en</strong>or inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular probablem<strong>en</strong>te<br />
porque es mayor el riesgo <strong>de</strong> hemorragia por el ducto funcionante que por la acción <strong>de</strong> la droga<br />
7, 20, 27, 28, 30<br />
sobre la coagulación.<br />
c. Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al: <strong>de</strong>bido a la acción sobre prostaglandinas, la indometacina disminuye la filtración<br />
glomerular, la excreción <strong>de</strong> sodio por la orina y la diuresis; aum<strong>en</strong>ta los niveles <strong>de</strong> nitrog<strong>en</strong>ados <strong>en</strong><br />
sangre, la ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> líquidos y el FeNa. Yeh y col. 45 han sugerido que el uso <strong>de</strong> furosemida dis-<br />
minuye los cambios r<strong>en</strong>ales, sinembargo no está claro si a<strong>de</strong>más se disminuye el efecto <strong>de</strong>l cierre<br />
<strong>de</strong>l ducto. En paci<strong>en</strong>tes con problemas r<strong>en</strong>ales pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>leterios los cambios sobre el riñón,<br />
por lo cual <strong>de</strong> forma g<strong>en</strong>eral la indometacina está contraindicada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con creatinina ma-<br />
yor <strong>de</strong> 1,8. 33<br />
6. Cirugía: Des<strong>de</strong> antes <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la indometacina se utilizaba el cierre quirúrgico <strong>de</strong>l ducto con resulta-<br />
dos contradictorios. Sinembargo, estudios bi<strong>en</strong> controlados <strong>de</strong>mostraron la bondad <strong>de</strong> éste método in-<br />
clusive <strong>en</strong> nuestro medio. Aún <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes graves, los efectos <strong>de</strong> la cirugía son dramáticos con una<br />
mejoría inmediata <strong>de</strong>l estado cardiovascular <strong>de</strong> estos recién nacidos; es por esta razón que <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>-<br />
tes tan graves, la cirugía es una urg<strong>en</strong>cia. Los resultados óptimos <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes facto-<br />
res:<br />
a. El estado óptimo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te: es necesario controlar, <strong>en</strong> cuanto sea posible, la insufici<strong>en</strong>cia car-<br />
díaca y la repercusión hemodinámica restringi<strong>en</strong>do los líquidos usando diuréticos como se explicó<br />
anteriorm<strong>en</strong>te. El hematocrito: 40-45% y el equilibrio ácido- básico, <strong>de</strong> líquidos y <strong>de</strong> electrolitos <strong>de</strong>-<br />
be <strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong> las mejores condiciones posibles, recurri<strong>en</strong>do al v<strong>en</strong>tilador si es necesario. Si<br />
existe cuadro infeccioso éste <strong>de</strong>be controlarse aunque sea parcialm<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> cirugía, asegu-<br />
rándose a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una coagulación óptima.<br />
b. Cuidados extremos <strong>en</strong> cirugía: para garantizar el estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cirugía, éste <strong>de</strong>be monito-<br />
rizarse <strong>en</strong> forma continua, el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be hacerse <strong>en</strong> lámpara <strong>de</strong> calor radiante con servo-<br />
control, los líquidos y la diuresis se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cuantificar lo mismo que las pérdidas sanguineas y el ac-<br />
to quirúrgico <strong>de</strong>be practicarse por un cirujano que t<strong>en</strong>ga una amplia experi<strong>en</strong>cia con tiempo quirúr-<br />
gico corto. 14<br />
c. Cuidados post-operatorios: no se <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar <strong>de</strong>jar al paci<strong>en</strong>te sin v<strong>en</strong>tilador <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la ciru-<br />
gía aunque antes no estuviera recibi<strong>en</strong>do este tratami<strong>en</strong>to; el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>stete <strong>de</strong>be <strong>de</strong>-<br />
108
p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> los gases arteriales normales según el protocolo sobre éste tema. Son necesarias por lo<br />
m<strong>en</strong>os 24 horas antes <strong>de</strong> iniciar nuevam<strong>en</strong>te la alim<strong>en</strong>tación oral o <strong>en</strong>teral según requerimi<strong>en</strong>tos<br />
propios <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. La recanalización <strong>de</strong>l ducto es poco frecu<strong>en</strong>te pero se ha observado. 9<br />
d. Pronóstico: según un estudio hecho <strong>en</strong> la unidad <strong>de</strong>l Hospital Infantil «Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos»<br />
(1986) <strong>en</strong> nuestro medio la mortalidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te con ducto es alta, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te no por el<br />
ducto solam<strong>en</strong>te sino por la gravedad <strong>de</strong> tales paci<strong>en</strong>tes. Esto nos indica la necesidad <strong>de</strong> buscar el<br />
ducto y tratarlo tan pronto sea posible. La mortalidad <strong>de</strong> la cirugía es prácticam<strong>en</strong>te nula si el paci<strong>en</strong>te<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>as condiciones, por lo cual es necesario actuar rápidam<strong>en</strong>te y no <strong>de</strong>jar<br />
2, 12, 32, 37, 39<br />
que el paci<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>teriore.<br />
ADELANTOS<br />
Hay algunos estudios que plant<strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong> usar otros medicam<strong>en</strong>tos como por ejemplo<br />
Ibprof<strong>en</strong> I.V. 35, 41 pero no hay evi<strong>de</strong>ncia clara y sitemática todavía que sea igual <strong>de</strong> efectivo y seguro que<br />
la indometacina.<br />
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110
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111<br />
SEPSIS
DEFINICION DE SEPSIS<br />
MENINGITIS BACTERIANA,<br />
MANEJO DE BROTES DE<br />
INFECIÓN,<br />
RECIÉN NACIDO CON SOSPECHA<br />
DE INFECCIÓN,<br />
RUPTURA PREMATURA DE<br />
MEMBRANAS<br />
Angela Hoyos<br />
Hemocultivo positivo <strong>de</strong> un germ<strong>en</strong> no contaminante con clínica. Desafortunadam<strong>en</strong>te la recuperación<br />
<strong>de</strong> gérm<strong>en</strong>es por hemocultivo está muy lejos <strong>de</strong> ser el 100%, ni siquiera <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros más especializa-<br />
dos, por lo cual se <strong>de</strong>be catalogar y manejar como tal si la clínica lo sugiere.<br />
FACTORES DE RIESGO Y FUENTES DE INFECCION<br />
1. Infecciones maternas:<br />
a. Historia <strong>de</strong> fiebre, hipertermia vaginal, taquicardia fetal, cuadro infeccioso activo, flujo vaginal, acti-<br />
vidad sexual reci<strong>en</strong>te, resist<strong>en</strong>cia a los tocolíticos.<br />
b. Líquido amniótico contaminado.<br />
Aspiración <strong>de</strong> este líquido.<br />
Ruptura prematura <strong>de</strong> membranas.<br />
Amnionitis.<br />
c. Cuello y vagina colonizados?<br />
2. Del recién nacido:<br />
El factor <strong>de</strong> riesgo mas importante es la prematurez<br />
Bajo peso para edad gestacional.<br />
Piel con escoriaciones.<br />
Colonización con gérm<strong>en</strong>es patóg<strong>en</strong>os, incluy<strong>en</strong>do el tracto gastrointestinal.<br />
Muñón umbilical contaminado.<br />
Hipoxia neonatal.<br />
Hiperbilirrubinemia?<br />
Administración <strong>de</strong> hierro?<br />
3. Procedimi<strong>en</strong>tos invasivos<br />
112
Catéter o v<strong>en</strong>oclisis.<br />
Nebulizadores, Hoods, equipo <strong>de</strong> intubación y v<strong>en</strong>tiladores.<br />
Equipo <strong>de</strong> monitoreo.<br />
Cirugías, etc.<br />
4. Contaminación <strong>de</strong>l servicio:<br />
Manos contaminadas (falta <strong>de</strong> lavado) la más frecu<strong>en</strong>te.<br />
Otros recién nacidos infectados.<br />
LOCALIZACION DE LAS INFECCIONES<br />
MENINGITIS BACTERIANA<br />
Afortunadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio parece ser mucho m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te la m<strong>en</strong>ingitis que <strong>en</strong> la <strong>de</strong>scri-<br />
ta <strong>en</strong> el mundo norteamericano, especialm<strong>en</strong>te comparado con índices altos <strong>de</strong> sepsis aquí; probable-<br />
m<strong>en</strong>te, por la baja inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Estreptococo <strong>de</strong>l grupo B. Con respecto a la E. coli K1 que <strong>en</strong> EE.UU. es<br />
una importante productora <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis, se <strong>de</strong>sconoce la inci<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> nuestro medio pero no parece<br />
frecu<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>bido a que la infección por este germ<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ingitis no es muy alta. La mayoría <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis cumpl<strong>en</strong> con los criterios norteamericanos <strong>de</strong> forma tardía y se asocian a sepsis<br />
nosocomial y los gérm<strong>en</strong>es sigu<strong>en</strong> el mismo patrón nosocomial (frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te Klebsiella).<br />
El cuadro clínico es semejante al <strong>de</strong> niños mayores. (Ver cuadro No 1) La rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca, tan promi-<br />
n<strong>en</strong>te <strong>en</strong> niños mayores, es muy rara <strong>en</strong> recién nacidos. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los síntomas, se han reportado<br />
anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los electrolitos asociadas a secreción ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> hormona antidiurética que inclu-<br />
y<strong>en</strong> hiponatremia, disminución <strong>de</strong> la diuresis y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso. El absceso cerebral, aunque no es fre-<br />
cu<strong>en</strong>te, pue<strong>de</strong> no pres<strong>en</strong>tar síntomas y si los pres<strong>en</strong>ta pue<strong>de</strong>n no ser severos, incluy<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
presión intracraneana (vómito, fontanela t<strong>en</strong>sa, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l perímetro cefálico y diastasis <strong>de</strong> suturas),<br />
algún signo <strong>de</strong> focalización (poco frecu<strong>en</strong>te) o signos <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis aguda.<br />
Cuadro N° 1: Síntomas <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis <strong>en</strong> 455 RN estudiados (Klain JO, Marcy SM 1995)<br />
Signos y síntomas Porc<strong>en</strong>taje<br />
Hipertermia 61%<br />
Letargia 50%<br />
Anorexia y vómito 49%<br />
Dificultad respiratoria 47%<br />
Apnea 7%<br />
Convulsiones 40%<br />
Irritabilidad 32%<br />
Ictericia 28%<br />
Fontanela ll<strong>en</strong>a o t<strong>en</strong>sa 28%<br />
< <strong>en</strong> prematuros<br />
Diarrea 17%<br />
Rigi<strong>de</strong>z nucal 15%<br />
NEUMONIA<br />
La neumonía <strong>en</strong> el recién nacido se pue<strong>de</strong> clasificar <strong>en</strong> cuatro categorías, <strong>de</strong> acuerdo al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
adquisición (Marks MI y col. 1995):<br />
1- Neumonía congénita adquirida a través <strong>de</strong> la ruta transplac<strong>en</strong>taria, es parte <strong>de</strong>l compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una<br />
infección sistémica.<br />
2- Neumonía intrauterina: Es una <strong>en</strong>fermedad inflamatoria <strong>de</strong>l pulmón que se ha <strong>en</strong>contrado <strong>en</strong> autop-<br />
113
sias <strong>de</strong> mortinatos o niños que murieron <strong>en</strong> el primer día <strong>de</strong> vida; este tipo <strong>de</strong> neumonía se asocia<br />
más a asfixia c<strong>en</strong>tral o a infección intrauterina y por lo tanto incluye etiologías infecciosas y no infec-<br />
ciosas. Es posible a<strong>de</strong>más que a la parte inflamatoria intrauterina se le agregue infección por aspira-<br />
ción <strong>de</strong> líquido amniótico contaminado, por ejemplo.<br />
3- Neumonía adquirida durante el nacimi<strong>en</strong>to: Los signos <strong>de</strong> neumonía ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> los primeros días <strong>de</strong><br />
vida y la infección se <strong>de</strong>be a microorganismos que colonizan el canal vaginal materno. Pue<strong>de</strong>n adqui-<br />
rirse aspirando líquido amniótico contaminado por vía asc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte y <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>en</strong><br />
madres con corioamnionitis y/o ruptura prematura <strong>de</strong> membrana. También se pue<strong>de</strong> adquirir aspiran-<br />
do secreciones <strong>de</strong>l canal vaginal.<br />
4- Neumonías que se adquier<strong>en</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to: Se manifiestan durante el primer mes <strong>de</strong> vida<br />
ya sea <strong>en</strong> la unidad o la comunidad. La fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> infección g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se refiere a contacto huma-<br />
no o a equipo contaminado.<br />
Las neumonías infecciosas adquiridas <strong>de</strong> forma congénita y algunas <strong>de</strong> las adquiridas durante el na-<br />
cimi<strong>en</strong>to frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te son producidas por virus o gérm<strong>en</strong>es intracelulares (ver capítulo <strong>de</strong> infeccio-<br />
nes intrauterinas). También se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran gérm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to como Chlamydia trachoma-<br />
tis, Mycobacterium tuberculosis y otros gérm<strong>en</strong>es. A<strong>de</strong>más están los gérm<strong>en</strong>es como el Estreptococo<br />
<strong>de</strong>l grupo B que es la causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> neumonía bacteriana <strong>en</strong> muchos países <strong>en</strong> los primeros<br />
siete días <strong>de</strong> vida, afortunadam<strong>en</strong>te no <strong>en</strong> nuestro medio. Es un germ<strong>en</strong> extremadam<strong>en</strong>te agresivo,<br />
probablem<strong>en</strong>te por falta <strong>de</strong> anticuerpos <strong>en</strong> el feto y ti<strong>en</strong>e alta morbimortalidad. Las infecciones extra-<br />
uterinas, si son adquiridas <strong>en</strong> la unidad, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te son causadas por gérm<strong>en</strong>es nosocomiales más<br />
agresivos y con alguna frecu<strong>en</strong>cia con múltiples resist<strong>en</strong>cias a los antibióticos conv<strong>en</strong>cionales; sin<br />
embargo, nunca <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartarse la posibilidad <strong>de</strong> un ag<strong>en</strong>te viral. Las neumonías adquiridas <strong>en</strong> co-<br />
munidad, con mucha frecu<strong>en</strong>cia son producidas por virus, por ejemplo el sincitial respiratorio, muy fre-<br />
cu<strong>en</strong>te (ver este tema).<br />
INFECCION URINARIA (Klain JO y col. 1995)<br />
Desafortunadam<strong>en</strong>te la literatura está ll<strong>en</strong>a <strong>de</strong> reportes <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> infección usando criterios que<br />
<strong>en</strong> la actualidad se consi<strong>de</strong>ran ina<strong>de</strong>cuados. Antes <strong>de</strong> los años 60s por ejemplo, se utilizaba la micción<br />
espontánea para hacer diagnóstico; <strong>en</strong> la actualidad se consi<strong>de</strong>ra ina<strong>de</strong>cuado este método <strong>de</strong>bido a las<br />
frecu<strong>en</strong>tes contaminaciones. Como se vio <strong>en</strong> la sección <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, la infección urinaria es poco fre-<br />
cu<strong>en</strong>te, sobre todo la forma aislada. Hay gran<strong>de</strong>s discusiones sobre la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la infección urinaria<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes circuncidados <strong>en</strong> Estados Unidos, <strong>de</strong>bido a la alta práctica <strong>de</strong> este procedimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> este<br />
país, probablem<strong>en</strong>te tratando <strong>de</strong> justificarlo médicam<strong>en</strong>te cuando <strong>en</strong> realidad se trata <strong>de</strong> una costumbre.<br />
Apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la infección urinaria <strong>en</strong> recién nacidos, <strong>en</strong> contraste con niños mayores y adultos, se ad-<br />
quiere por vía hematóg<strong>en</strong>a acompañando cuadros infecciosos sistémicos, aunque también existe la con-<br />
taminación por vía asc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte <strong>en</strong> niños con malformaciones <strong>de</strong>l tracto urinario; sin embargo, estas g<strong>en</strong>e-<br />
ralm<strong>en</strong>te no ocurr<strong>en</strong> durante los primeros días <strong>de</strong> vida. Los signos y síntomas se divi<strong>de</strong>n <strong>en</strong> cuatro gru-<br />
pos: 1- niños con signos o síntomas <strong>de</strong> sepsis (los más frecu<strong>en</strong>tes), 2- síntomas insidiosos <strong>de</strong> febrículas<br />
con pobre ganancia <strong>de</strong> peso, 3- sin signos apar<strong>en</strong>tes, 4- niños con infecciones localizadas (balanipis,<br />
prostatitis, uretridis y orquitis). Para el diagnóstico, las muestras <strong>de</strong> orina por micción espontánea son<br />
completam<strong>en</strong>te ina<strong>de</strong>cuadas, los niños sanos frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> recu<strong>en</strong>tos celulares <strong>de</strong> leucocitos<br />
muy altos, mi<strong>en</strong>tras que es frecu<strong>en</strong>te que los niños con infección urinaria t<strong>en</strong>gan sedim<strong>en</strong>to normal (27%<br />
<strong>de</strong> las muestras obt<strong>en</strong>idas por punción suprapúbica y con cultivo positivo, mostraron m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 10 células<br />
114<br />
blancas <strong>en</strong> la muestra <strong>de</strong> orina) (Klain JO 1997). Desafortunadam<strong>en</strong>te los cultivos <strong>de</strong> orina (ver sección<br />
<strong>de</strong> cultivos), utilizando la mejor <strong>de</strong> las térmicas, con alguna frecu<strong>en</strong>cia dan negativos, sobre todo <strong>en</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> sepsis temprana. Se <strong>de</strong>be utilizar una mezcla <strong>de</strong> criterio clínico y exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio para<br />
<strong>de</strong>cidir tratami<strong>en</strong>to. En caso <strong>de</strong> malformación urinaria refiérase al capítulo <strong>de</strong> riñón.<br />
OTRAS INFECCIONES<br />
Prácticam<strong>en</strong>te cualquier lugar <strong>de</strong>l organismo pue<strong>de</strong> infectarse, refiérase a cada uno <strong>de</strong> los órganos o a<br />
tratados más especializado sobre el tema.
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
1. Tempranas: Decaimi<strong>en</strong>to, succión pobre, anorexia, distermias (hipotermia más <strong>en</strong> prematuros e hiper-<br />
termias <strong>en</strong> recién nacidos a término) y color terroso. La hipertermia pue<strong>de</strong> ser la única manifestación<br />
<strong>de</strong> una m<strong>en</strong>ingitis o <strong>de</strong> una neumonía (ver termorregulación).<br />
2. De severidad: Taquicardia o bradicardia, hipot<strong>en</strong>sión, apneas y ll<strong>en</strong>ado capilar l<strong>en</strong>to.<br />
3. Más tardías: Hepato o espl<strong>en</strong>omegalia, ictericia mixta, anemia y petequias.<br />
4. Según el órgano comprometido:<br />
a. SNC Irritabilidad<br />
Convulsiones<br />
Fontanela t<strong>en</strong>sa<br />
b. ABDOMINAL<br />
Dist<strong>en</strong>sión abdominal<br />
Diarrea<br />
Vómito<br />
Enterorragia<br />
Dolor o resist<strong>en</strong>cia a la palpación<br />
Signos <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis<br />
c. PULMONAR<br />
Dificultad respiratoria<br />
Salida <strong>de</strong> material purul<strong>en</strong>to por tubo <strong>en</strong>dotraqueal<br />
Cianosis, etc.<br />
(En g<strong>en</strong>eral es muy inespecífico y sólo se comprueba por Rx <strong>de</strong> Tórax y cuadro hemático)<br />
LABORATORIO<br />
Toma <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio rutinarios<br />
En todo recién nacido a qui<strong>en</strong> se le sospeche infección o a qui<strong>en</strong> se le <strong>de</strong>ba administrar antibióti-<br />
cos se le <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar los sigui<strong>en</strong>tes exám<strong>en</strong>es:<br />
Cuadro hemático con plaquetas y sedim<strong>en</strong>tación.<br />
115<br />
2 hemocultivos (nunca por catéteres) <strong>en</strong> lugares difer<strong>en</strong>tes con una difer<strong>en</strong>cia mínima <strong>de</strong> ½ hora<br />
(ver cultivos más a<strong>de</strong>lante).<br />
LCR con <strong>de</strong>strostix (o su equival<strong>en</strong>te), o glicemia antes.<br />
Cultivo, si es posible, <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> la infección.<br />
Rx <strong>de</strong> tórax si se <strong>de</strong>sconoce el foco o se pi<strong>en</strong>sa que es pulmonar.<br />
Urocultivo por punción suprapúbica o catéter (opcional)<br />
Proteína C reactiva.<br />
Evaluación <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes resultados <strong>de</strong> laboratorio (Klain JO y col. 1995)<br />
Para saber qué tan útil es un exam<strong>en</strong> es necesario conocer 4 parámetros: S<strong>en</strong>sibilidad, especificidad,<br />
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. A<strong>de</strong>más hay que saber qué es más grave, fallar <strong>en</strong> el<br />
diagnóstico o tratar casos que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad.
1. S<strong>en</strong>sibilidad: Si la infección está pres<strong>en</strong>te qué tan frecu<strong>en</strong>te (%) es anormal el exam<strong>en</strong>?<br />
2. Especificidad: Si la infección está aus<strong>en</strong>te qué tan frecu<strong>en</strong>te (%) es normal el exam<strong>en</strong>?<br />
3. Valor predictivo positivo: Si es anormal el exam<strong>en</strong>, qué tan frecu<strong>en</strong>te (%) está pres<strong>en</strong>te la infección?<br />
4. Valor predictivo negativo: Si es normal el exam<strong>en</strong>, qué tan frecu<strong>en</strong>te (%) está aus<strong>en</strong>te la infección?<br />
La s<strong>en</strong>sibilidad y especificidad se basan <strong>en</strong> el total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes infectados mi<strong>en</strong>tras que el valor pre-<br />
dictivo positivo o negativo se basan <strong>en</strong> el total <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es tomados. En el caso <strong>de</strong> la infección es más<br />
grave no tratar los casos infectados (falsos negativos) que tratar algunos que no la ti<strong>en</strong><strong>en</strong> (falsos positi-<br />
vos), por lo cual <strong>de</strong>bemos buscar máxima s<strong>en</strong>sibilidad y valor predictivo negativo (i<strong>de</strong>al 100%). La especi-<br />
ficidad y valor predictivo positivo se pue<strong>de</strong>n tolerar más bajos por el m<strong>en</strong>or riesgo <strong>de</strong> tratar falsos positi-<br />
vos.<br />
Cultivos<br />
Es el método <strong>de</strong> diagnóstico aceptado mundialm<strong>en</strong>te como muestra <strong>de</strong> infección. Para que sea válido<br />
ti<strong>en</strong>e que ser tomado <strong>de</strong> un lugar que normalm<strong>en</strong>te sea estéril como sangre, LCR, punción suprapúbica y<br />
otros lugares <strong>de</strong>l organismo como cavidad abdominal o pleural, articulaciones, oído medio, o tejidos in-<br />
ternos (hígado, bazo, pulmón, etc.).<br />
Aunque la autopsia es el único método para asegurar la pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sepsis, todos los tra-<br />
bajos <strong>de</strong> sepsis <strong>en</strong> la literatura usan los hemocultivos y cultivo <strong>de</strong>l LCR como base para el diagnóstico y<br />
estos cultivos fueron positivos <strong>en</strong> 32 <strong>de</strong> 39 casos <strong>de</strong> autopsia (s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> 82%) y negativos <strong>en</strong> 48/50<br />
(especificidad <strong>de</strong> 96%) (Squire E y col. 1979). A<strong>de</strong>más cultivos <strong>de</strong> LCR (+) tuvieron valor predictivo positi-<br />
vo <strong>de</strong> 94% y valor predictivo negativo <strong>de</strong> 87%. Si todos los estudios se basan <strong>en</strong> estos cultivos, ya <strong>de</strong><br />
inicio hay un error, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do a<strong>de</strong>más <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te que datos <strong>de</strong> autopsia solo son los casos más graves.<br />
Hemocultivos: El método conv<strong>en</strong>cional es el más usado, pero se está iniciando una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a i<strong>de</strong>nti-<br />
ficar por DNA. La <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to bacteriano se está haci<strong>en</strong>do por CO2 producido por la bacte-<br />
ria; el método automatizado <strong>de</strong> BACTEC para hemocultivo ha sido favorablem<strong>en</strong>te evaluado <strong>en</strong> niños.<br />
Con estos métodos se sabe que hay crecimi<strong>en</strong>to a las 48 horas. Debe haber comunicación con el labora-<br />
torio para que se reporte este crecimi<strong>en</strong>to.<br />
No hay cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l número óptimo <strong>de</strong> cultivos, pero el utilizar dos permite por un lado t<strong>en</strong>er un con-<br />
trol para contaminación, mi<strong>en</strong>tras que por otro lado se pue<strong>de</strong> iniciar tratami<strong>en</strong>to a la ½ hora. Aunque tam-<br />
poco se sabe la cantidad mínima <strong>de</strong> sangre para obt<strong>en</strong>er resultados, tradicionalm<strong>en</strong>te se toma 1-2 mL <strong>de</strong><br />
acuerdo a la casa productora <strong>de</strong> los cultivos. Recordar utilizar el frasco pediátrico. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar por<br />
vía periférica por la gran inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> colonización <strong>de</strong>l catéter que no se correlaciona con sepsis. La<br />
excepción podría ser catéteres colocados m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 9 horas antes. Si se <strong>de</strong>sea saber si el catéter es<br />
fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> infección se tomaría un hemocultivo por catéter y otro periférico.<br />
116<br />
Hay algunos métodos comerciales <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección antigénica para Streptococcus <strong>de</strong>l grupo B por latex<br />
todavía no disponible <strong>en</strong> nuestro medio y probablem<strong>en</strong>te poco útil por la baja inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> este germ<strong>en</strong><br />
aquí y porque pres<strong>en</strong>tan alta frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> falsos positivos y negativos, lo mismo para el látex para E. coli<br />
K1 (Perkins MD y col. 1995 y Hill RB y col. 1994). También se pue<strong>de</strong> usar el método <strong>de</strong> «Buffy-coat»<br />
(exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> 1 mL <strong>de</strong> sobr<strong>en</strong>adante <strong>de</strong> leucocitos <strong>en</strong> sangre c<strong>en</strong>trifugada por 15 minutos capilar, periférica<br />
o arterial con EDTA como anticoagulante) que ha mostrado su utilidad (Klain JO y col. 1995).<br />
Cultivo <strong>de</strong> LCR: En teoría no <strong>de</strong>bería t<strong>en</strong>er ninguna dificultad pero si el paci<strong>en</strong>te ya v<strong>en</strong>ía recibi<strong>en</strong>do<br />
antibióticos o simplem<strong>en</strong>te por técnica ina<strong>de</strong>cuada, m<strong>en</strong>ingitis con LCR francam<strong>en</strong>te purul<strong>en</strong>to, pue<strong>de</strong> dar<br />
cultivo negativo.<br />
Cultivo <strong>de</strong> orina: Desafortunadam<strong>en</strong>te es imposible obt<strong>en</strong>er una muestra limpia por micción espontá-<br />
nea, por lo cual se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que utilizar métodos que garantic<strong>en</strong> la esterilidad <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> la muestra. La<br />
forma más segura es punción suprapúbica, segura y confiable. Como segunda opción esta el cateteris-<br />
mo, que aunque m<strong>en</strong>os confiable es válido. Desafortunadam<strong>en</strong>te el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> positividad comparado
con hemocultivos es muy bajo; se pue<strong>de</strong> tomar, pero no se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>morar la aplicación <strong>de</strong> antibióticos por<br />
esta razón.<br />
Cultivo <strong>de</strong> aspirado <strong>de</strong> tráquea: Estos cultivos <strong>de</strong>safortunadam<strong>en</strong>te no predic<strong>en</strong> qué recién nacidos<br />
van a infectarse cuando son positivos antes que los hemocultivos. En los niños v<strong>en</strong>tilados recién intuba-<br />
dos (< 9 horas) se correlaciona con hemocultivos, pero es este último el que <strong>de</strong>termina la infección. Si el<br />
hemocultivo es negativo mi<strong>en</strong>tras el cultivo <strong>de</strong> tráquea es positivo, no se pue<strong>de</strong> concluir que ese es el<br />
germ<strong>en</strong> <strong>de</strong> la sepsis porque pue<strong>de</strong> ser o contaminación <strong>de</strong>l tracto respiratorio alto o infección local. Para<br />
paci<strong>en</strong>tes intubados <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 8 horas el tubo siempre se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra colonizado y no implica infección<br />
sistémica. No se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong> antibióticos basados únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estos culti-<br />
vos.<br />
LCR<br />
Toma <strong>de</strong> LCR: Debido a que <strong>en</strong> los estudios norteamericanos ¼ <strong>de</strong> los niños con sepsis ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a<strong>de</strong>-<br />
más m<strong>en</strong>ingitis, se justifica tomar LCR a todo paci<strong>en</strong>te con sospecha <strong>de</strong> sepsis. Aunque es posible que la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> nuestro medio sea mucho m<strong>en</strong>or, la situación catastrófica que podría repres<strong>en</strong>tar no tratar<br />
una m<strong>en</strong>ingitis <strong>en</strong> forma a<strong>de</strong>cuada, justifica la gran cantidad <strong>de</strong> LCR negativos y <strong>en</strong> nuestro medio no hay<br />
datos confiables. La contraindicación para este procedimi<strong>en</strong>to es muy escasa <strong>en</strong> recién nacidos, <strong>en</strong> el<br />
caso <strong>de</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia severa <strong>de</strong>mostrada (< 20.000 x mm3) pue<strong>de</strong> ser necesario administrar plaque-<br />
tas antes <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to, aunque esto es una costumbre solam<strong>en</strong>te y no hay estudios sobre el riesgo<br />
<strong>de</strong> hemorragia local. Desafortunadam<strong>en</strong>te, si la punción lumbar no se practica, hay riesgo <strong>de</strong> no tratar<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te una m<strong>en</strong>ingitis y se <strong>de</strong>be hacer posteriorm<strong>en</strong>te cuando el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre estable,<br />
aunque ya se hayan iniciado antibióticos.<br />
Interpretación <strong>de</strong>l LCR: Los valores «normales» <strong>en</strong> los recién nacidos difier<strong>en</strong> <strong>de</strong> los niños mayores y<br />
adultos (ver sección <strong>de</strong> valores normales). En forma g<strong>en</strong>eral, el número <strong>de</strong> leucocitos es mayor, sobre<br />
todo <strong>en</strong> la primera semana; hay pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> polimorfonucleares, la cantidad <strong>de</strong> proteína es mayor y la<br />
glucosa m<strong>en</strong>or y <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la glicemia que <strong>en</strong> el recién nacido pue<strong>de</strong> ser muy fluctuante. Desafor-<br />
tunadam<strong>en</strong>te, los paci<strong>en</strong>tes con m<strong>en</strong>ingitis <strong>de</strong>mostrada por cultivo o por evolución pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er valores<br />
que se sobrepon<strong>en</strong> con valores normales <strong>en</strong> la muestra inicial; esto es poco frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ingitis bac-<br />
teriana por gram negativos (promedio <strong>de</strong> células <strong>de</strong> 2000 x mm3), pero se ve <strong>en</strong> niños con m<strong>en</strong>ingitis por<br />
Estreptococo <strong>de</strong>l grupo B. En algunas ocasiones, el recu<strong>en</strong>to celular pue<strong>de</strong> ser normal (incluso 0) y el<br />
cultivo positivo <strong>en</strong> la primera muestra; la evolución posterior con nuevos LCRs va a <strong>de</strong>mostrar la m<strong>en</strong>ingi-<br />
tis.<br />
Punción traumática: Si la muestra <strong>de</strong> LCR se contamina con sangre, pue<strong>de</strong> oscurecer los datos <strong>de</strong> ce-<br />
lularidad y química. Si se <strong>de</strong>sea obt<strong>en</strong>er alguna información <strong>de</strong> este LCR, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> seguir los sigui<strong>en</strong>tes<br />
pasos: 1- procesar la muestra lo más rápidam<strong>en</strong>te posible, porque tanto las células rojas como las blan-<br />
cas se lisan rápidam<strong>en</strong>te. 2- Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contar todas las células <strong>en</strong> una cámara <strong>de</strong> conteo. 3- Las células<br />
rojas se lisan con ácido acético y se cu<strong>en</strong>tan nuevam<strong>en</strong>te las células, <strong>en</strong> este caso son solo las blancas.<br />
117<br />
4- Se <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>tan las células blancas <strong>de</strong> las células totales y se hace una relación <strong>en</strong>tre células blancas y<br />
células rojas. Se asume pleocitosis si se sobrepasa el número <strong>de</strong> 1 célula blanca por cada 700 rojas. La<br />
cantidad total <strong>de</strong> proteína se aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> forma importante <strong>en</strong> las punciones traumáticas por la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> células rojas. La glucosa, por otro lado, no parece alterarse con la punción traumática. Se acostumbra<br />
tomar una nueva punción lumbar 24-72 horas <strong>de</strong>spués, <strong>de</strong>bido a la dificultad <strong>de</strong> interpretar estas punciones<br />
traumáticas; sin embargo, el nuevo resultado, aunque no sea traumático, pue<strong>de</strong> ser ambiguo por la<br />
apari<strong>en</strong>cia «hemática» y porque la sangre pue<strong>de</strong> producir un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o inflamatorio aum<strong>en</strong>tando el número<br />
<strong>de</strong> células blancas.<br />
Interpretación <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio<br />
1. Cuadro hemático:<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia (< 100.000 <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 10 días y < 150.000 <strong>en</strong> las próximas 3 semanas): solo<br />
10-60% <strong>de</strong> las infecciones severas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> plaquetas anormales, el promedio <strong>de</strong> duración <strong>de</strong> la trom-<br />
bocitop<strong>en</strong>ia es una semana pero pue<strong>de</strong> durar 2-3. Aunque su <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so pue<strong>de</strong> iniciarse antes <strong>de</strong> los
síntomas, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos ocurre 1-3 días <strong>de</strong>spués. La mayoría <strong>de</strong> los casos no produc<strong>en</strong><br />
sangrado. Como causas <strong>de</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia no infecciosa se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran: Asfixia, catéteres y líneas,<br />
v<strong>en</strong>tilación mecánica, aspiración <strong>de</strong> meconio, exanguinos y la toxemia <strong>en</strong> la madre, <strong>en</strong>tre otros.<br />
Anemia: No requiere mucho com<strong>en</strong>tario por la gran cantidad <strong>de</strong> causas <strong>de</strong> anemia <strong>en</strong> el recién naci-<br />
do.<br />
Leucocitosis: De valor limitado, es normal al inicio hasta <strong>en</strong> 1/3 <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> bacteremia. A<strong>de</strong>más, la<br />
mitad <strong>de</strong> los casos sin sepsis ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más <strong>de</strong> 20.000 leucocitos.<br />
Leucop<strong>en</strong>ia: La mitad <strong>de</strong> los casos no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> infección con m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 5.000 leucocitos.<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> neutrófilos: En la mayoría <strong>de</strong> los estudios es anormal <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> los<br />
síntomas <strong>en</strong> solo 1/3 <strong>de</strong> los casos, aunque <strong>en</strong> algunas series pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er hasta 80-90% <strong>de</strong> anormali-<br />
dad. Aunque es mejor que los leucocitos totales, sigue si<strong>en</strong>do poco s<strong>en</strong>sible. A<strong>de</strong>más, se <strong>en</strong>contró un<br />
valor predictivo positivo <strong>de</strong> solo el 15%.<br />
Neutrop<strong>en</strong>ia: Ha mostrado utilidad <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>ciar los paci<strong>en</strong>tes con membrana hialina que a<strong>de</strong>más<br />
están infectados, es <strong>de</strong> importancia el paso <strong>de</strong> un conteo normal a uno <strong>de</strong> severa neutrop<strong>en</strong>ia.<br />
Desviación a la izquierda: Aunque es poco s<strong>en</strong>sible (muchos sépticos no lo ti<strong>en</strong><strong>en</strong>), ti<strong>en</strong>e un valor<br />
predictivo positivo bu<strong>en</strong>o (valores elevados son poco frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> niños normales).<br />
Relación cayado segm<strong>en</strong>tado mayor <strong>de</strong> 0,2: Poca s<strong>en</strong>sibilidad (10% falsos negativos) y hasta un<br />
20% son falsos positivos.<br />
Relación formas inmaduras (juv<strong>en</strong>iles + cayados, etc.)/neutrófilos totales: La disminución por neu-<br />
trop<strong>en</strong>ia causa el equívoco <strong>de</strong> una baja relación cuando <strong>en</strong> realidad se ti<strong>en</strong>e una infección severa. Es<br />
normal <strong>en</strong> 1/3 <strong>de</strong> los niños con infecciones severas. Es normal < 24 horas hasta 0,14, $60 horas 0,12.<br />
Se pue<strong>de</strong> tomar como normal < 0,2 sin importar la edad. Su mejor perfil es su valor predictivo negati-<br />
vo; si es normal, es muy frecu<strong>en</strong>te que el niño no t<strong>en</strong>ga infección.<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la sedim<strong>en</strong>tación: A pesar <strong>de</strong> que tar<strong>de</strong> o temprano <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> in-<br />
fección se eleva la sedim<strong>en</strong>tación, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te toman <strong>en</strong> hacerlo varios días por lo cual no sirve<br />
para un diagnóstico temprano. La normalización también tarda mucho tiempo si<strong>en</strong>do poco útil para<br />
seguimi<strong>en</strong>to y éxito <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Granulaciones tóxicas <strong>en</strong> los neutrófilos: Valor predictivo positivo para sepsis <strong>de</strong>l 50%. Es un<br />
hallazgo frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> sangre citratada que ha permanecido por más <strong>de</strong> una hora sin examinar.<br />
Proteína C reactiva (reacciones <strong>de</strong> fase aguda): El método por precipitación <strong>en</strong> tubo es poco confia-<br />
ble. Los métodos por anticuerpos monoclonales o inmuno<strong>en</strong>sayo o similares son más precisos, pero<br />
118<br />
su significado solo <strong>de</strong>muestra inflamación o trauma, patologías muy frecu<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong> múltiples causas<br />
<strong>en</strong> recién nacidos. Es muy útil para comprobar efecto <strong>de</strong> los antibióticos, tiempo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y recaídas,<br />
ya que se normaliza al <strong>de</strong>saparecer la inflamación. Aunque no es absoluto, <strong>en</strong> los primeros días<br />
<strong>de</strong> vida se ha tomado el valor <strong>de</strong> 10 como punto <strong>de</strong> corte par infección. 8% <strong>de</strong> los niños con asfixia,<br />
ruptura prematura <strong>de</strong> membranas, hemorragia intracraneana o membrana hialina ti<strong>en</strong><strong>en</strong> elevada artificialm<strong>en</strong>te<br />
la PCR. Es m<strong>en</strong>os útil <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 24 horas y con sepsis por Estreptococo <strong>de</strong>l<br />
grupo B. Aunque haya algunos niños con PCR normal al inicio <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> sepsis, posteriorm<strong>en</strong>te<br />
se eleva con pico máximo a los 2-3 días, continuando elevada hasta que se controla la infección.<br />
Es <strong>en</strong> este contexto que la PCR es útil para saber cuándo hay curación y cuándo recaídas (Powell<br />
y col. 1995).<br />
Otras reacciones <strong>de</strong> fase aguda: Fibrinóg<strong>en</strong>o, haptoglobina, alfa1 glicoproteína. Aunque todas has<br />
sido estudiadas para diagnóstico temprano y confiable, ninguna es superior a la PCR y por el mom<strong>en</strong>-<br />
to no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> cabida <strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> sepsis <strong>en</strong> el RN.<br />
Otros exám<strong>en</strong>es: Fibronectina, IgM, citoquinas y <strong>en</strong>zima activadora <strong>de</strong> leucocitos. Aunque, igual que<br />
el grupo anterior, todas has sido estudiadas para diagnóstico temprano y confiable <strong>de</strong> sepsis, ninguna<br />
por el mom<strong>en</strong>to ti<strong>en</strong><strong>en</strong> lugar <strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> sepsis <strong>en</strong> el RN.
2. Glicemia<br />
Hiperglicemia (frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te con cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> glucosa antes bi<strong>en</strong> toleradas): Aunque es importan-<br />
te para el cuidado <strong>de</strong>l recién nacido, es <strong>de</strong> poco valor diagnóstico.<br />
Hipoglicemia: (muy ocasional).<br />
3. Pruebas <strong>de</strong> coagulación: (si hay sangrado activo) anormales <strong>de</strong> acuerdo a valores normales <strong>en</strong> los<br />
recién nacidos, cuando se acompaña la sepsis <strong>de</strong> coagulación intravascular (Oski FA 1982).<br />
4. Cultivos: El hemocultivo o cualquier cultivo <strong>de</strong> zona cerrada estéril (SNC, urocultivo por punción su-<br />
prapúbica, líquidos corporales como peritoneal, pleural y articular, etc.) es el único método para com-<br />
probar infección sistémica.<br />
Aunque el panorama parece <strong>de</strong>sal<strong>en</strong>tador y ningún exam<strong>en</strong> por sí solo es útil para diagnosticar <strong>de</strong><br />
forma rápida y confiable un niño con sepsis, se han i<strong>de</strong>ado agrupaciones <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es para mejorar la<br />
confiabilidad. Se ha logrado poco <strong>en</strong> el valor predictivo positivo (si los exám<strong>en</strong>es son anormales hay in-<br />
fección) comparado con el valor predictivo negativo (si los exám<strong>en</strong>es son normales no hay infección),<br />
don<strong>de</strong> se ha logrado llegar hasta casi 100%. El método es: Si 2 ó más exám<strong>en</strong>es son anormales (excepto<br />
los cultivos que toman más tiempo el reportarse) se <strong>de</strong>be tratar el paci<strong>en</strong>te; si es solo 1 o ninguno no se<br />
da tratami<strong>en</strong>to. Este método hace que se trat<strong>en</strong> inútilm<strong>en</strong>te el 11% <strong>de</strong> los casos, pero solo se <strong>de</strong>jó <strong>de</strong><br />
tratar erróneam<strong>en</strong>te el 0,6%. Esta agrupación fue diseñada para ayudar al clínico. Si los resultados <strong>de</strong><br />
laboratorio están <strong>en</strong> contradicción con el cuadro clínico o los antece<strong>de</strong>ntes, se <strong>de</strong>be tratar (Klain JO y col.<br />
1995).<br />
Difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre bacteremia clínicam<strong>en</strong>te importante y contaminación: La gran cantidad <strong>de</strong> catéteres<br />
que se usan <strong>en</strong> recién nacidos ha aum<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> forma importante los hemocultivos positivos, especial-<br />
m<strong>en</strong>te por Staphylococcus coagulasa negativo, lo cual podría repres<strong>en</strong>tar solam<strong>en</strong>te una contaminación<br />
<strong>de</strong>l catéter y no una verda<strong>de</strong>ra bacteremia.<br />
Se han propuesto los sigui<strong>en</strong>tes criterios para hacer la distinción:<br />
1- Limitar el tiempo <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to: Es más factible que sea contaminación si tarda más <strong>de</strong> dos días para<br />
el crecimi<strong>en</strong>to.<br />
2- Número <strong>de</strong> cultivos: Si ambos cultivos tomados por vía periférica son positivos por el mismo germ<strong>en</strong>,<br />
es muy probable que no se trate <strong>de</strong> una contaminación. Si solam<strong>en</strong>te 1 es positivo, pue<strong>de</strong> ser conta-<br />
minación y <strong>en</strong> ese casos se <strong>de</strong>be tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el gérm<strong>en</strong>; si es un germ<strong>en</strong> com<strong>en</strong>sal pue<strong>de</strong> ser<br />
contaminación, si es un germ<strong>en</strong> patóg<strong>en</strong>o y hay clínica, se <strong>de</strong>be tratar. Si solam<strong>en</strong>te el cultivo por el<br />
catéter es positivo, se trata <strong>de</strong> una contaminación <strong>de</strong> éste.<br />
119<br />
3- Tipo <strong>de</strong> organismo: Si éste es parte <strong>de</strong> la flora normal <strong>de</strong> la piel (difteroi<strong>de</strong>s, Bacillus, Staphylococcus<br />
coagulasa negativos, Estreptococo no hemolítico, etc.) sugiere contaminación excepto si ambos cultivos<br />
son por el mismo germ<strong>en</strong> con igual s<strong>en</strong>sibilidad. Si hay múltiples gérm<strong>en</strong>es <strong>en</strong> un cultivo o varios<br />
cultivos por gérm<strong>en</strong>es difer<strong>en</strong>tes, sugiere contaminación.<br />
4- Signos clínicos: Si el niño se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> bu<strong>en</strong> estado y ti<strong>en</strong>e un cultivo por germ<strong>en</strong> com<strong>en</strong>sal, pro-<br />
bablem<strong>en</strong>te se trata <strong>de</strong> una contaminación.<br />
Se han hecho algunos estudios para mirar el número <strong>de</strong> colonias, pero no han <strong>de</strong>mostrado sufici<strong>en</strong>te<br />
valor para adoptarlo <strong>en</strong> la práctica clínica. Si el primer cultivo resulta ambiguo y el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>-<br />
tra <strong>en</strong> bu<strong>en</strong> estado sin antibióticos, se pue<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> tomar otro cultivo.<br />
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />
Uno <strong>de</strong> los problemas más difíciles <strong>de</strong> la neonatología es el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la sepsis, pues<br />
prácticam<strong>en</strong>te cualquier cuadro pue<strong>de</strong> confundirse dado lo poco específico <strong>de</strong> los síntomas.<br />
Anemia<br />
Apnea <strong>de</strong>l prematuro
Aspiración <strong>de</strong> meconio<br />
Dificultad respiratoria (causas varias)<br />
Discrasias sanguíneas <strong>de</strong> otro orig<strong>en</strong><br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal<br />
Hemorragia intracraneana<br />
Hipoglicemia- hipocalcemia- hiponatremia<br />
Hipoxia<br />
Ictericias <strong>de</strong> otra etiología<br />
Malformaciones congénitas<br />
Membrana Hialina<br />
Patologías cardíacas (sobre todo ducto persist<strong>en</strong>te).<br />
Púrpura trombocitopénica<br />
Shock hipovolémico<br />
TORCH, etc.<br />
TRATAMIENTO<br />
Todo recién nacido con sospecha <strong>de</strong> infección se <strong>de</strong>be iniciar tratami<strong>en</strong>to; sin embargo, si este se<br />
<strong>de</strong>scarta 2-3 días <strong>de</strong>spués, este tratami<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r.<br />
1. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be iniciarse tan pronto se hayan tomado los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio.<br />
2. La escog<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l antibiótico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l germ<strong>en</strong> más probable y la posibilidad <strong>de</strong> lograr niveles bac-<br />
tericidas <strong>en</strong> el lugar <strong>de</strong> la infección, con el mínimo <strong>de</strong> toxicidad. Si es posible, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> monitorizarse los<br />
niveles <strong>de</strong> antibiótico <strong>en</strong> sangre cuando esté indicado.<br />
3. En nuestro medio si se <strong>de</strong>sconoce el germ<strong>en</strong> causal se <strong>de</strong>be iniciar ampicilina y un aminoglucósido. Si<br />
el recién nacido es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 72 horas se supone que la infección se originó in útero, por lo cual pue<strong>de</strong><br />
usarse g<strong>en</strong>tamicina; si es mayor, <strong>de</strong>be haber adquirido la infección <strong>en</strong> el servicio se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usar los<br />
120<br />
antibiogramas <strong>de</strong> los últimos 6 meses para <strong>de</strong>cidir si se <strong>de</strong>be usar otro antibiótivo. Si se han evi<strong>de</strong>nciado<br />
infecciones por Staphylococcus aureus <strong>en</strong> el servicio, este frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es resist<strong>en</strong>te a la<br />
ampicilina y se <strong>de</strong>be administrar cefalosporinas <strong>de</strong> tercera g<strong>en</strong>eración, meticilina (si se ti<strong>en</strong>e y si los<br />
gérm<strong>en</strong>es son s<strong>en</strong>sibles) o <strong>en</strong> últimas vancomicina. Si se sospecha el Staphylococcus epi<strong>de</strong>rmidis<br />
(por marcada prematurez y métodos invasivos) g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es resist<strong>en</strong>te a ampicilina, p<strong>en</strong>icilinas,<br />
meticilina, cefalosporinas, etc. En ese caso pue<strong>de</strong> ser necesaria la oxacilina si los antibiogramas <strong>de</strong><br />
los últimos meses son s<strong>en</strong>sibles o vancomicina. En caso <strong>de</strong> iniciarse vancomicina y el germ<strong>en</strong> sea<br />
s<strong>en</strong>sible a oxacilina se <strong>de</strong>be cambiar a este último para completar el tratami<strong>en</strong>to. Cada lugar <strong>de</strong>be establecer<br />
sus propias reglas.<br />
4. Si el recién nacido ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>ingitis, <strong>de</strong>be usarse dosis <strong>de</strong> acuerdo al va<strong>de</strong>mécum.<br />
En algunos casos, cuando no respon<strong>de</strong> a los antibióticos conv<strong>en</strong>cionales, pue<strong>de</strong> ser necesario usar<br />
cefalosporinas <strong>de</strong> tercera g<strong>en</strong>eración.<br />
5. Si se ti<strong>en</strong>e el germ<strong>en</strong> y la s<strong>en</strong>sibilidad, pue<strong>de</strong> variarse el antibiótico según el antibiograma y la evolu-<br />
ción clínica.<br />
No <strong>de</strong>be olvidarse nunca que el mal uso <strong>de</strong> antibióticos resulta <strong>en</strong> el surgimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sepas resist<strong>en</strong>tes<br />
que no hace sino complicar y <strong>en</strong>carecer el costo <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es mucho m<strong>en</strong>os cos-<br />
toso invertir <strong>en</strong> medidas a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> asepsia y antisepsia, <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> laboratorio y <strong>de</strong> un núme-<br />
ro a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> personal y <strong>de</strong> camas, que invertirlo <strong>en</strong> costosísimos antibióticos.
DURACION DEL TRATAMIENTO<br />
1. Si los cultivos y los otros parámetros para evaluar la infección son negativos y el paci<strong>en</strong>te no ha <strong>de</strong>-<br />
mostrado clínica <strong>de</strong> infección, los antibióticos pue<strong>de</strong>n susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse a las 72 horas.<br />
2. Si se ha comprobado el diagnóstico, <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse el tratami<strong>en</strong>to por 7-10 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> mejo-<br />
ría clínica o prolongarse más si es necesario.<br />
3. En m<strong>en</strong>ingitis por gram negativos <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse el tratami<strong>en</strong>to por 21 días por lo m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> acuer-<br />
do a LCR y evolución clínica (Volpe JJ 1995). Para saber si el tratami<strong>en</strong>to es efectivo <strong>de</strong>be tomarse un<br />
LCR a las 48-72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciado el tratami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>be existir algún parámetro <strong>de</strong> mejoría<br />
(glucosa, número <strong>de</strong> células, disminución <strong>de</strong>l predominio <strong>de</strong> neutrófilos y/o negativización <strong>de</strong>l gram).<br />
4. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong>be ser óptimo, <strong>de</strong> lo contrario la sobrevida es difícil (acidosis, hipot<strong>en</strong>sión,<br />
hipoxia, trastornos electrolíticos, etc.)<br />
5. La temperatura <strong>de</strong> piel <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> 36,5º C <strong>en</strong> el recién nacido a término.<br />
FUTURO DEL TRATAMIENTO (Klain JO y col. 1995)<br />
Se están investigando preparados con anticuerpos monoclonales con actividad contra infecciones por<br />
gérm<strong>en</strong>es comunes <strong>en</strong> el período neonatal como Streptococcus B y E. coli K1. La transfusión <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>-<br />
tos <strong>de</strong>l plasma, sangre total, conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> leucocitos y exanguinotransfusión requiere estudios multi-<br />
céntricos controlados para saber exactam<strong>en</strong>te cuál es el factor que se <strong>de</strong>be administrar y los límites se-<br />
guros para ello.<br />
TRATAMIENTO PROFILACTICO O EN EXPERIMENTACION<br />
La literatura NO ha <strong>de</strong>mostrado utilidad <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> gamaglobulina intrav<strong>en</strong>osa IgG <strong>en</strong> forma profilác-<br />
tica para los prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1500 gr <strong>de</strong> peso para prev<strong>en</strong>ir infecciones nosocomiales, <strong>de</strong> acuer-<br />
do al estudio colaborativo <strong>en</strong> 2416 prematuros <strong>de</strong> Fanaroff (Fanaroff A y col. 1992) ni los <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong><br />
metanálisis <strong>de</strong> los múltiples estudios publicados (Perez EM 1997). El uso <strong>de</strong> preparados con títulos altos<br />
121<br />
<strong>de</strong> inmunoglobulinas contra el Estreptococo <strong>de</strong>l grupo B disminuyó la sepsis temprana, pero no la mortalidad<br />
total ni la estancia hospitalaria y el estudio se terminó <strong>en</strong> forma temprana por falta <strong>de</strong> eficacia <strong>de</strong><br />
este preparado. Aunque hay un bajo nivel <strong>de</strong> gamaglobulinas <strong>en</strong> los prematuros, secundario a la falta <strong>de</strong><br />
paso durante la gestación, los otros factores <strong>de</strong>ficitarios probablem<strong>en</strong>te juegan un papel muy importante y<br />
limitan el solucionar solo una <strong>de</strong> las <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias. El uso <strong>de</strong> inmunoglobulina <strong>en</strong>riquecida con IgA <strong>en</strong> un<br />
estudio disminuyó el inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>terocolitis necrotizante, pero no ha habido reportes reci<strong>en</strong>tes sobre<br />
el tema.<br />
El uso terapéutico <strong>de</strong> IgG ha creado controversia. Podría usarse mezclada con IgM <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> infec-<br />
ción muy severa y shock séptico, pero no hay estudios concluy<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> recién nacidos; a<strong>de</strong>más el pro-<br />
blema es lograr un preparado con niveles altos <strong>de</strong>l anticuerpo específico para cada infección que se tie-<br />
ne, o uno que sea común para todas las bacterias, ev<strong>en</strong>to imposible. Aunque ya hay <strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tación<br />
preparados con anticuerpos monoclonales <strong>de</strong> rata contra E. coli y Estreptococo <strong>de</strong>l grupo B, estos no se<br />
recomi<strong>en</strong>dan <strong>en</strong> seres humanos. Se están <strong>de</strong>sarrollando preparados «humanizados», pero hasta el mo-<br />
m<strong>en</strong>to no hay estudios clínicos.<br />
El tratami<strong>en</strong>to con administración <strong>de</strong> neutrófilos ha <strong>de</strong>mostrado resultados conflictivos, probablem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>bido a la dificultad <strong>de</strong> reconocer los recién nacidos con el pool total <strong>de</strong> neutrófilos disminuido. Por el<br />
mom<strong>en</strong>to no se recomi<strong>en</strong>da, por los riesgos <strong>de</strong> infección <strong>en</strong> un tratami<strong>en</strong>to no <strong>de</strong>mostrado. La otra posibi-<br />
lidad es administrar el factor estimulante <strong>de</strong> hematopoyesis producido por técnica recombinante; hay dos<br />
productos comerciales, el factor estimulante <strong>de</strong> colonias <strong>de</strong> neutrófilos (G-CSF) y el factor estimulante <strong>de</strong><br />
colonias <strong>de</strong> macrófagos (GM-CSF). Los estudios <strong>en</strong> animales parec<strong>en</strong> promisorios aunque no todos. Hay<br />
pocos estudios con G-CSF <strong>en</strong> recién nacidos y es necesario esperar estudios ramdomizados multicéntri-
cos para saber si es realm<strong>en</strong>te útil y <strong>en</strong> qué paci<strong>en</strong>tes. Con respecto a GM-CSF parece muy prometedor<br />
por aum<strong>en</strong>tar varias <strong>de</strong> las líneas <strong>de</strong> la medula ósea. Los estudios <strong>en</strong> animales son muy al<strong>en</strong>tadores y <strong>en</strong><br />
el mom<strong>en</strong>to se está haci<strong>en</strong>do un estudio multicéntrico para administrar este preparado <strong>en</strong> forma profilác-<br />
tica para reducir la infección <strong>en</strong> < 1000 gr (Perez EM 1997).<br />
La exanguinotransfusión se ha utilizado como tratami<strong>en</strong>to para las formas severas <strong>de</strong> sepsis con resul-<br />
tados positivos, aunque el número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes ha sido relativam<strong>en</strong>te pequeño y no exist<strong>en</strong> estudios<br />
multicéntricos ramdomizados para asegurar la seguridad y efectividad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. A la mayoría <strong>de</strong><br />
los investigadores les preocupan las dificulta<strong>de</strong>s técnicas incluy<strong>en</strong>do estabilidad hemodinámica, la trans-<br />
misión <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes infecciosos, el efecto <strong>de</strong> ingerto-contra-huésped <strong>de</strong> sangre no irradiada y la producción<br />
<strong>de</strong> anticuerpos contra leucocitos y plaquetas. Por el mom<strong>en</strong>to se consi<strong>de</strong>ra terapia experim<strong>en</strong>tal. Como<br />
alternativa a la exanguino se ha usado exanguino <strong>de</strong> plasma <strong>en</strong> línea (intercambiar plasma <strong>de</strong> adulto por<br />
plasma <strong>de</strong>l recién nacido); los estudios <strong>en</strong> animales son promisorios, pero no se ha usado <strong>en</strong> humanos.<br />
Se ha int<strong>en</strong>tado a<strong>de</strong>más <strong>en</strong> adultos, niños y 2 casos <strong>de</strong> recién nacidos para insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al por sepsis<br />
<strong>en</strong> estos últimos, el sistema arterio-v<strong>en</strong>oso o v<strong>en</strong>o-v<strong>en</strong>oso <strong>de</strong> filtración continua <strong>de</strong> plasma. Por el mo-<br />
m<strong>en</strong>to también se consi<strong>de</strong>ran tratami<strong>en</strong>tos experim<strong>en</strong>tales.<br />
ANAEROBIOS<br />
La importancia <strong>de</strong> anaerobios <strong>en</strong> infecciones severas <strong>en</strong> el período neonatal es <strong>de</strong>sconocida. Con ex-<br />
cepción <strong>de</strong>l Clostridium tetani y el C. botulinum, todos los anaerobios pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a la flora normal <strong>de</strong>l ser<br />
humano, pue<strong>de</strong>n estar pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la piel, la boca, el intestino y el tracto g<strong>en</strong>ital y son gran proporción<br />
<strong>de</strong> las bacterias <strong>de</strong> la materia fecal <strong>de</strong>l ser humano. La colonización <strong>de</strong>l recién nacido se inicia <strong>en</strong> el paso<br />
por el canal <strong>de</strong>l parto. La mayoría son s<strong>en</strong>sibles a ampicilina excepto el Bacteroi<strong>de</strong>s fragilis. Si se cultivó<br />
<strong>en</strong> sangre, <strong>de</strong>be usarse el antibiograma para su tratami<strong>en</strong>to. En caso <strong>de</strong> sospecha, por peritonitis por<br />
ejemplo, pue<strong>de</strong>n usarse cloranf<strong>en</strong>icol, clindamicina o cefoxitina, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ampicilina y g<strong>en</strong>tamicina. No<br />
hay estudios <strong>en</strong> la literatura con metronidazol <strong>en</strong> RNs.<br />
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS<br />
DEFINICION<br />
Se consi<strong>de</strong>ra ruptura prematura <strong>de</strong> membranas cuando ocurre antes <strong>de</strong> la iniciación <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> par-<br />
to. Ocurre <strong>en</strong> 4-7% <strong>de</strong> todos los embarazos, pero se asocia <strong>en</strong> 30% a prematurez. En neonatología,<br />
cuando ésta ocurre 18-24 horas antes <strong>de</strong>l parto o más requiere interv<strong>en</strong>ción.<br />
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES NEONATALES<br />
En un estudio <strong>de</strong> 341 madres con ruptura prematura <strong>de</strong> membranas comparado con 253 controles, se<br />
<strong>en</strong>contró asociación con partos prematuros anteriores, tabaquismo y sangrado durante cada uno <strong>de</strong> los 3<br />
trimestres. No se <strong>en</strong>contró asociación con coito. En otros estudios se ha <strong>en</strong>contrado asociación con in-<br />
compet<strong>en</strong>cia cervical, embarazos múltiples y polihidramnios. La ruptura prematura <strong>de</strong> membrana se aso-<br />
cia a prematurez <strong>en</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 40% <strong>de</strong> los casos y con infección <strong>en</strong> el 10%.<br />
RECOMENDACIONES EN LA LITERATURA<br />
Se recomi<strong>en</strong>da inducción <strong>de</strong>l parto <strong>en</strong> < 26 semanas <strong>de</strong> gestación y <strong>manejo</strong> expectante mi<strong>en</strong>tras no<br />
haya infección <strong>en</strong> los <strong>de</strong> 26-34 semanas hasta las 36 semanas <strong>de</strong> gestación. Se recomi<strong>en</strong>da betameta-<br />
sona <strong>en</strong>tre 26-34 semanas <strong>de</strong> gestación; no se recomi<strong>en</strong>da tocolisis prolongada, solo 48 horas para lo-<br />
122
grar la acción <strong>de</strong>l corticosteroi<strong>de</strong>. Se recomi<strong>en</strong>da profilaxis con p<strong>en</strong>icilina mi<strong>en</strong>tras llegan los resultados<br />
<strong>de</strong> colonización con Estreptococo <strong>de</strong>l grupo B (no <strong>en</strong> Colombia).<br />
EXAMENES DE LABORATORIO PARA EL RECIEN NACIDO<br />
Si no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> amnionitis ni ningún hecho que haga sospechar esta complicación (ver más<br />
a<strong>de</strong>lante) no es necesario tomar toda una batería <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es ni es necesario tomar leucocitos <strong>en</strong> el<br />
cont<strong>en</strong>ido gástrico ya que es un método poco específico y su resultado no cambia la conducta; solo se<br />
requiere una vigilancia estrecha.<br />
AMNIONITIS<br />
DEFINICION<br />
Es la contaminación bacteriana <strong>de</strong>l líquido amniótico y requiere tomar todos los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laborato-<br />
rio para infección y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> iniciarse antibióticos <strong>en</strong> el RN. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se sospecha cuando hay aspecto<br />
purul<strong>en</strong>to y mal olor <strong>de</strong>l líquido amniótico o <strong>de</strong>l recién nacido. Ocurre <strong>en</strong> 1-10% <strong>de</strong> todos los embarazos.<br />
DIAGNOSTICO<br />
1. CLINICA MATERNA:<br />
Leucocitosis materna y/o <strong>de</strong>sviación a la izquierda <strong>en</strong> el cuadro hemático<br />
Fiebre materna o hipertermia vaginal<br />
Feti<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l líquido amniótico<br />
Contracciones uterinas resist<strong>en</strong>tes a los tocolíticos<br />
2. CLINICA DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO:<br />
Taquicardia fetal<br />
Feti<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l recién nacido<br />
Se ha <strong>en</strong>contrado una asociación <strong>en</strong>tre vaginosis y corioamnionitis. El germ<strong>en</strong> más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
aislado <strong>en</strong> los estudios <strong>en</strong> EE.UU. <strong>en</strong> madres con corioamnionitis es el Ureaplasma urealyticum. Sin em-<br />
bargo, la E. coli es el germ<strong>en</strong> más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te aislado <strong>en</strong> hemocultivos <strong>de</strong> recién nacidos <strong>de</strong> madre<br />
con corioamnionitis; es solo el 20% <strong>de</strong> todos los cultivos <strong>de</strong> líquido amniótico <strong>de</strong> madres con esta patolo-<br />
gía.<br />
LABORATORIO Y TRATAMIENTO<br />
Igual que todo proceso infeccioso, según consta <strong>en</strong> el capítulo <strong>de</strong> infección. El estudio <strong>de</strong>l líquido am-<br />
niótico es un elem<strong>en</strong>to valioso para el diagnóstico. Se <strong>de</strong>be tomar muestra sin contaminar mediante aspi-<br />
ración <strong>de</strong>l cont<strong>en</strong>ido o amnioc<strong>en</strong>tesis; los primeros 5-7 cm <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>scartarse para evitar contaminación.<br />
En este líquido, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l frotis, cultivo y antibiograma se pue<strong>de</strong> estudiar recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> leucocitos, estea-<br />
rasa leucositaria y glucosa. Un recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> leucocitos > 50 cel/mm3 sin c<strong>en</strong>trifugar ti<strong>en</strong>e una s<strong>en</strong>sibilidad<br />
<strong>de</strong>l 80% para infección. La estearsa ti<strong>en</strong>e s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> 91% si está pres<strong>en</strong>te y la glucosa # 5 mg/dL<br />
ti<strong>en</strong>e un valor predictivo positivo <strong>de</strong> 90%, # 15 mg/dL <strong>de</strong> 40% y $ 20 básicam<strong>en</strong>te lo <strong>de</strong>scarta. Está <strong>en</strong><br />
estudio la medición <strong>de</strong> interleukina-6 (Belady PH y col. 1997).<br />
El uso <strong>de</strong> antibióticos <strong>en</strong> la madre con corioamnionitis ha sido ampliam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>batido y estudiado y <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral, tanto el pronóstico materno como neonatal, se mejoran con el uso <strong>de</strong> antibiótico intraparto vs.<br />
postnacimi<strong>en</strong>to. El tipo <strong>de</strong> antibiótico también ha sido <strong>de</strong>batido. Se recomi<strong>en</strong>da ampicilina sobre p<strong>en</strong>icili-<br />
123
na, porque p<strong>en</strong>etra mejor al feto y ti<strong>en</strong>e un espectro más amplio incluy<strong>en</strong>do gram negativos como anae-<br />
robios. Se le <strong>de</strong>be asociar g<strong>en</strong>tamicina y la dosificación que tradicionalm<strong>en</strong>te se usaba cada 8 horas se<br />
ha modificado a una dosis alta (5 mg/Kg) I.V. cada 24 horas.<br />
ANTIBIOTICO PROFILACTICO (Red Book 1997)<br />
La única indicación <strong>de</strong> antibiótico profiláctico <strong>en</strong> el recién nacido <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> cirugía es la forma<br />
contaminada o <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal. Se <strong>de</strong>be aplicar una dosis 2 horas antes <strong>de</strong> practicarse la ciru-<br />
gía y nunca exce<strong>de</strong>r las 48 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to. Se <strong>de</strong>be recordar que antibiótico profilácti-<br />
co se refiere a administrar estas drogas sin que haya sospecha o evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección. Existirían algu-<br />
nas otras indicaciones <strong>de</strong> antibiótico profiláctico <strong>en</strong> el RN como malformación <strong>de</strong>l tracto urinario, que se<br />
compart<strong>en</strong> con niños mayores o adultos.<br />
SHOCK SEPTICO<br />
124<br />
SHOCK SEPTICO Y/O<br />
COAGULACION INTRAVASCULAR<br />
DISEMINADA (CID)<br />
Angela Hoyos<br />
Forma parte <strong>de</strong> la respuesta inflamatoria sistémica que se produce <strong>en</strong> un organismo como respuesta a<br />
un proceso inflamatorio severo. Es un proceso evolutivo <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la sepsis. Desafortunadam<strong>en</strong>te el<br />
proceso inflamatorio que ti<strong>en</strong>e como meta <strong>de</strong>shacerse <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes infecciosos, termina dañando el<br />
organismo que quiere proteger. Se manifiestan por hipot<strong>en</strong>sión persist<strong>en</strong>te sin hipovolemia y la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> hipoperfusión tisular y disfunción <strong>de</strong> los órganos. En la etapa neonatal ti<strong>en</strong>e una rata <strong>de</strong> mortalidad<br />
extremadam<strong>en</strong>te alta.<br />
Aunque la patogénesis <strong>de</strong>l shock séptico <strong>en</strong> el recién nacido no ha sido sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te estudiada, di-<br />
fiere <strong>en</strong> forma significativa <strong>de</strong>l shock que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> adultos. Hemodinámicam<strong>en</strong>te, hay dos fases <strong>en</strong><br />
el shock <strong>de</strong>l adulto: la fase "cali<strong>en</strong>te", caracterizada por un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l gasto cardíaco, reducción <strong>de</strong> la<br />
presión arterial y disminución <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia vascular periférica; <strong>en</strong> la fase "fría" hay disminución <strong>de</strong>l<br />
gasto cardíaco, profundización <strong>de</strong> la hipot<strong>en</strong>sión y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia vascular periférica. En el
ecién nacido no se pres<strong>en</strong>ta la fase "cali<strong>en</strong>te". El recién nacido séptico se pres<strong>en</strong>ta como moteado, ex-<br />
tremida<strong>de</strong>s frías, vasoconstricción periférica, oliguria y evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disfunción orgánica. A esto se le<br />
agrega una disfunción miocárdica, con una incapacidad <strong>de</strong> manejar el gasto cardíaco mucho más profun-<br />
da que <strong>en</strong> el adulto (ver capítulo <strong>de</strong> problemas cardiovasculares).<br />
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)<br />
Se caracteriza por la utilización intravascular <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> la coagulación <strong>de</strong>l plasma y plaquetas que<br />
originan <strong>de</strong>pósitos difusos <strong>de</strong> trombos <strong>de</strong> fibrina <strong>en</strong> el lecho vascular y una diátesis hemorrágica disemi-<br />
nada.<br />
CAUSAS<br />
En contraste con el shock séptico que por su nombre implica infección, la causa <strong>de</strong> la CID pue<strong>de</strong> ser<br />
múltiple:<br />
1. HIPOXIA Y ACIDOSIS<br />
En Membrana Hialina<br />
En hipoxia neonatal<br />
2. PROCESOS INFECCIOSOS<br />
Virales<br />
Bacterianos<br />
Protozoarios (Toxoplasmosis)<br />
3. OBSTETRICAS Abruptio<br />
plac<strong>en</strong>ta Muerte <strong>de</strong>l<br />
otro gemelo<br />
4. OTRAS CAUSAS<br />
CLINICA<br />
Eritroblastosis fetal muy severa<br />
Enterocolitis necrotizante<br />
Shock no infeccioso<br />
Sangrado masivo (hemorragia intracraneana por ejemplo)<br />
Síndrome <strong>de</strong> hiperviscosidad sanguínea<br />
Sangrado por difer<strong>en</strong>tes órganos, petequias o equimosis a cualquier nivel, dificultad para <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er el<br />
sangrado <strong>en</strong> los lugares <strong>de</strong> v<strong>en</strong>opuntura.<br />
DIAGNOSTICO<br />
1. LABORATORIO<br />
Parámetros iniciales:<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
125
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l PTT<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l PT<br />
Hipofibrinog<strong>en</strong>emia<br />
ETC.<br />
Específicos:<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> trombina<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> la fibrina<br />
Disminución <strong>de</strong> los factores V y VIII<br />
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (ver cuadro Nº 1)<br />
Déficit <strong>de</strong> vitamina K<br />
Enfermedad hepática<br />
3. RECUPERACION: Los parámetros que primero se recuperan son el PT y el PTT; las plaquetas pue-<br />
<strong>de</strong>n <strong>de</strong>morar 5-10 días.<br />
TRATAMIENTO<br />
1. TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE<br />
126<br />
2. Es indisp<strong>en</strong>sable mant<strong>en</strong>er el gasto cardíaco tan precario <strong>en</strong> el recién nacido, por lo cual <strong>en</strong> forma<br />
temprana se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> colocar cardiotónicos tipo dopamina. Se <strong>de</strong>be reponer el volum<strong>en</strong> con sangre<br />
fresca total si esto es lo que se ha perdido o <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto plasma o expansores plasmáticos. Sin embargo<br />
<strong>de</strong>be recordarse el peligro <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> estas substancias <strong>en</strong> los casos que no se requier<strong>en</strong> ya<br />
que pue<strong>de</strong> llevar al recién nacido a una insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva (ver sección <strong>de</strong> isquemia<br />
miocárdica y líquidos). Si el paci<strong>en</strong>te no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra bi<strong>en</strong> hidratado <strong>de</strong>be corregirse a<strong>de</strong>más el disbalance<br />
hidroelectrolítico.<br />
3. El <strong>manejo</strong> g<strong>en</strong>eral es indisp<strong>en</strong>sable para el éxito <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes (temperatura, aporte <strong>de</strong> líquidos y<br />
glucosa, control <strong>de</strong>l estado acidobásico, succión a<strong>de</strong>cuada y frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l tubo <strong>en</strong>dotraqueal si ti<strong>en</strong>e<br />
neumonía, cuidados respiratorios para mant<strong>en</strong>er unos bu<strong>en</strong>os gases arteriales incluy<strong>en</strong>do el uso tem-<br />
prano <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilador para evitar el colapso respiratorio, mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l gasto cardíaco con las me-<br />
didas que sean necesarias (ver punto 2.), control <strong>de</strong> la presión arterial para mant<strong>en</strong>erla <strong>en</strong> rangos nor-<br />
males, etc.).<br />
Cuadro nº 1: Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial (Oski FA 1982)<br />
FACTORES<br />
DEFICIT DE<br />
VITAMINA K<br />
COAGULACION<br />
INTRAVASCULAR<br />
DISEMINADA<br />
ENFERMEDAD<br />
HEPÁTICA<br />
Historia No vitamina K Sí vitamina K Sí vitamina K<br />
Aspecto Bu<strong>en</strong> aspecto Mal estado Mal estado<br />
Enfermedad asociada<br />
o Dca<strong>de</strong>nante<br />
Lugar <strong>de</strong> la hemorra-<br />
gia<br />
Trauma Sepsis, acidosis meta-<br />
bólica, hipoxia, etc.<br />
Hepatitis, drogas y tóxi-<br />
cos hepáticos y <strong>en</strong>fer-<br />
meda<strong>de</strong>s congénitas<br />
Gastrointestinal G<strong>en</strong>eralizada Mucosa y submucosa
Fibrinóg<strong>en</strong>o Normal Bajo Muy bajo<br />
TP Muy elevado Elevado Muy elevado<br />
PTT Elevado Elevado Elevado<br />
Plaquetas Normal Muy bajas Normales o bajas<br />
Tiempo <strong>de</strong> sangrado Normal Elevado Elevado<br />
Tiempo <strong>de</strong> aparición 2º-5º día Temprana Irregular<br />
4. Administración <strong>de</strong> los factores si se perpetúa la diátesis hemorrágica o si esta es inmin<strong>en</strong>te: Plaquetas<br />
y/o factores <strong>de</strong> la coagulación. Con las pruebas <strong>de</strong> coagulación y la cuantificación <strong>de</strong> las plaquetas<br />
pue<strong>de</strong> saberse qué factor se necesita. Para administrar las plaquetas (solam<strong>en</strong>te si hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
sangrado) <strong>en</strong> poco volum<strong>en</strong> se pi<strong>de</strong> al laboratorio que las <strong>en</strong>víe <strong>en</strong> el m<strong>en</strong>or volum<strong>en</strong> que sea posible y<br />
se administra <strong>de</strong> esta mezcla 10-15 mL/Kg. En la sigui<strong>en</strong>te hora se <strong>de</strong>be comprobar si se ha logrado<br />
aum<strong>en</strong>tar las plaquetas a niveles mayores <strong>de</strong> 20.000. En forma g<strong>en</strong>eral cada unidad <strong>de</strong> plaquetas bi<strong>en</strong><br />
manejadas <strong>de</strong>be aum<strong>en</strong>tarlas <strong>en</strong> 20.000; <strong>de</strong>be recordarse que al administrar plaquetas se ha adminis-<br />
trado plasma también. Si sólo se quier<strong>en</strong> dar factores <strong>de</strong> coagulación se administra sólo el plasma a<br />
igual dosis y se verifica si han mejorado las pruebas <strong>de</strong> coagulación. Se pue<strong>de</strong>n hacer transfusiones<br />
cada 8-12 horas, siempre t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el exceso <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> y la expansión <strong>de</strong>l plasma que se<br />
administra con este <strong>manejo</strong>. En caso <strong>de</strong> conocer el <strong>de</strong>ficitario y t<strong>en</strong>er factores específicos <strong>de</strong> la coagu-<br />
127<br />
lación, esos se pue<strong>de</strong>n reponer. El uso <strong>de</strong> crioprecipitados solos no son útiles por no reponer el resto<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> coagulación faltantes.<br />
5. Este tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse hasta cuando se haya controlado la diátesis hemorrágica y/o el<br />
shock.<br />
6. En los casos extremos <strong>en</strong> los cuales no se pueda corregir el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o hemorrágico o el paci<strong>en</strong>te no<br />
tolere los volúm<strong>en</strong>es administrados, pue<strong>de</strong> ser necesaria una exanguinotransfusión con sangre lo más<br />
fresca posible. El procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser muy cuidadoso para no aum<strong>en</strong>tar los factores <strong>de</strong> riesgo, ya<br />
muy altos <strong>de</strong> por sí (ver sección <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to profiláctico o <strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la sepsis).<br />
TRATAMIENTOS FUTUROS<br />
Hay toda una estrategia <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nada para controlar el proceso inflamatorio que es el causante <strong>de</strong><br />
la disfunción orgánica. Es un proceso muy complejo porque es el mecanismo que usa el cuerpo para<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>de</strong> las infecciones y/o noxas que lo atacan. La estrategia está basada <strong>en</strong> bloquear la cascada<br />
inflamatoria. Pue<strong>de</strong> ser bloqueando las <strong>en</strong>dotoxinas <strong>de</strong> las bacterias gram negativas como LPS (liposacá-<br />
ridas); se ha int<strong>en</strong>tado bloquear con anticuerpos incluy<strong>en</strong>do monoclonales <strong>en</strong> adultos, pero no ha dado<br />
resultado. El sigui<strong>en</strong>te grupo <strong>de</strong> estrategia se refiere al bloqueo <strong>de</strong> citoquinas liberadas por macrófagos,<br />
neutrófilos y células <strong>en</strong>doteliales. Estas substancias se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran elevadas <strong>en</strong> la sepsis neonatal. Todas<br />
las estrategias utilizadas, incluy<strong>en</strong>do algunas con éxito <strong>en</strong> animales, no han <strong>de</strong>mostrado utilidad impor-<br />
tante <strong>en</strong> el adulto. Se han int<strong>en</strong>tado bloquear tromboxanos, leucotri<strong>en</strong>es, prostaglandinas con resultados<br />
parciales. Se ha <strong>en</strong>sayado tratami<strong>en</strong>to con óxido nítrico para mejorar la vasoconstricción y controlar los<br />
efectos hemodinámicos <strong>de</strong>l shock séptico, pero los resultados son muy transitorios. Por último, el uso <strong>de</strong><br />
antioxidantes ha producido resultados muy variables. La ci<strong>en</strong>cia médica continúa con las investigaciones<br />
tratando <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar una salida a esta patología que produce tanta morbimortalidad.<br />
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129<br />
APLICACIÓN DE SANGRE Y<br />
DERIVADOS<br />
Angela Hoyos<br />
Criterios para transfundir (protocolo t<strong>en</strong>tativo): 6, 12, 14a, 21, 31 La mayoría <strong>de</strong> los neonatólogos acepta que<br />
los recién nacidos prematuros no requir<strong>en</strong> transfusión a no ser que manifiest<strong>en</strong> problemas clínicos rela-<br />
cionados con el nivel <strong>de</strong> anemia. Aunque, como se vio <strong>en</strong> el párrafo <strong>de</strong> fisiología, los criterios <strong>de</strong> taqui-<br />
cardia, taquipnea, pobre ganancia <strong>de</strong> peso, letargia, apnea, <strong>en</strong>tre otros, no se relacionan <strong>en</strong> forma cons-<br />
tante con el nivel <strong>de</strong> hematocrito, la mayoría <strong>de</strong> los clínicos utiliza estos parámetros para <strong>de</strong>cidir la trans-<br />
fusión, siempre y cuando se hayan <strong>de</strong>scartado otras causas. Probablem<strong>en</strong>te hematocritos m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong><br />
20-22% a nivel <strong>de</strong>l mar, sin una a<strong>de</strong>cuada respuestas <strong>de</strong> reticulocitos, sea un número razonable para<br />
transfundir sin síntomas (ver cuadro Nº 1). En Bogotá es probable que los niveles <strong>de</strong>ban mant<strong>en</strong>erse<br />
ligeram<strong>en</strong>te superiores; aunque no hay estudios, el aum<strong>en</strong>to arbitrario <strong>de</strong> 30% más (esta es casi la dife-<br />
r<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong>tre el nivel <strong>de</strong>l mar y Bogotá), pue<strong>de</strong> ser a<strong>de</strong>cuado. La trasfusión <strong>de</strong> 15 mL/Kg <strong>de</strong><br />
glóbulos rojos <strong>en</strong> 2-4 horas parece ser aceptada universalm<strong>en</strong>te. El utilizar únicam<strong>en</strong>te glóbulos rojos<br />
frescos ha creado <strong>de</strong>bate, pero los cálculos <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> potasio que recibirían si no son frescos, no<br />
parece t<strong>en</strong>er relevancia clínica <strong>en</strong> cantida<strong>de</strong>s pequeñas <strong>de</strong> transfusión (15 mL/Kg). Recordar administrar<br />
hierro <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la tercera semana <strong>de</strong> vida.<br />
21, 34, 39<br />
Cuadro Nº 1: Niveles <strong>de</strong> hematocrito para transfundir a nivel <strong>de</strong>l mar.<br />
Mant<strong>en</strong>er hematocrito > 40% En patología cardiorrespiratoria severa<br />
Mant<strong>en</strong>er hematocrito > 30% En patología cardiorrespiratoria mo<strong>de</strong>rada<br />
Mant<strong>en</strong>er hematocrito > 30% Para cirugía mayor<br />
Mant<strong>en</strong>er hematocrito > 25% En anemia sintomática<br />
Mant<strong>en</strong>er hematocrito > 20% En paci<strong>en</strong>tes asintomáticos (discutible)
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias congénitas <strong>de</strong> la coagulación: Cada uno <strong>de</strong> los factores se <strong>de</strong>be<br />
individualizar.<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la CID: 27 La base <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> corregir el factor <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nante.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tratar es difícil. La aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> manifestaciones clínicas <strong>de</strong> sangrado <strong>en</strong> el<br />
recién nacido probablem<strong>en</strong>te no requiere corrección <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes hemostáticos <strong>en</strong> sí. En el caso <strong>de</strong><br />
sagrado es evi<strong>de</strong>nte la necesidad <strong>de</strong> corregir estos factores. El tratami<strong>en</strong>to incluye plasma fresco, crio-<br />
presipitados y conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> factores. El tratami<strong>en</strong>to con plasma fresco se usa con mucha frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>bido que conti<strong>en</strong>e todos los factores <strong>de</strong> coagulación a nivel <strong>de</strong>l adulto. Como tratami<strong>en</strong>to adicional se<br />
pue<strong>de</strong>n agregar crioprecipitados para agregar factores VIII y fibrinóg<strong>en</strong>o que se consum<strong>en</strong> <strong>de</strong> forma im-<br />
portante <strong>en</strong> la CID (naturalm<strong>en</strong>te los críos solos no son útiles). La exanguinotransfusión pue<strong>de</strong> ser nece-<br />
saria <strong>en</strong> algunas ocasiones, pero ti<strong>en</strong>e un efecto muy transitorio. El tratami<strong>en</strong>to con heparina no está<br />
indicado <strong>en</strong> el período neonatal. Recordar que los valores <strong>de</strong> coagulación son difer<strong>en</strong>tes para el recién<br />
nacido.<br />
Conceptos importantes:<br />
1. Todo recién nacido con incompatibilidad <strong>de</strong> grupo <strong>de</strong>be transfundirse con el grupo <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> la<br />
madre y el Rh <strong>de</strong>l niño por lo m<strong>en</strong>os durante el primer mes <strong>de</strong> vida, ya que los glóbulos rojos <strong>de</strong>l adul-<br />
to son mucho más antigénicos y pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>narse un cuadro <strong>de</strong> hemólisis.<br />
2. Las transfusiones <strong>de</strong> glóbulos rojos, plasma, plaquetas o <strong>de</strong>xtranes pue<strong>de</strong>n hacerse <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral a 15<br />
mL/Kg y repetirse hasta cada 8 horas mi<strong>en</strong>tras sea necesario.<br />
3. El aum<strong>en</strong>to esperado <strong>de</strong> Hb con 15 mL/Kg <strong>de</strong> glóbulos rojos <strong>de</strong> más o m<strong>en</strong>os 66-75% <strong>de</strong> hematocrito,<br />
es <strong>de</strong> 3 gr. Para aum<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> la misma cantidad la hemoglobina, se requiere el doble <strong>de</strong> sangre total.<br />
Manejo <strong>de</strong> la sangre donada para minimizar la cantidad <strong>de</strong> transfusiones y la exposición a múltiples<br />
donantes <strong>en</strong> la unidad <strong>de</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo neonatal<br />
Exist<strong>en</strong> algunas estrategias que pue<strong>de</strong>n minimizar la cantidad <strong>de</strong> sangre que se le administra a los re-<br />
cién nacidos, tanto <strong>en</strong> volum<strong>en</strong> como <strong>en</strong> número <strong>de</strong> transfusiones. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er unas guías para<br />
transfundir sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te rigurosas y minimizando la cantidad <strong>de</strong> sangre que se extrae para exám<strong>en</strong>es,<br />
como se explicó <strong>en</strong> los párrafos anteriores y el uso <strong>de</strong> la eritropoyetina, se han planteado otras estrate-<br />
gias, por ejemplo un a<strong>de</strong>cuado <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> el banco y si es posible, recolección <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong><br />
manera autóloga <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la plac<strong>en</strong>ta (<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tación).<br />
BANCO DE SANGRE: 6, 21, 39, 44 Las forma como se practica la utilización <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> el banco afecta<br />
<strong>en</strong> forma muy importante la exposición que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los recién nacidos a la sangre donada. Las prácticas<br />
actuales son idiosincráticas y no concuerdan con la necesidad <strong>de</strong> los recién nacidos que requier<strong>en</strong> trans-<br />
fusiones <strong>de</strong> pequeños volúm<strong>en</strong>es <strong>en</strong> forma frecu<strong>en</strong>te y por tiempo prolongado. Como resultado <strong>de</strong> estas<br />
prácticas, los recién nacidos se expon<strong>en</strong> a múltiples transfusiones y se pier<strong>de</strong> gran cantidad <strong>de</strong> sangre. El<br />
trabajo <strong>de</strong> Lee y col. 25 redujo el número <strong>de</strong> donantes <strong>en</strong> un 64% <strong>en</strong> una unidad <strong>de</strong> recién nacidos, utili-<br />
zando equipo <strong>de</strong> sangre que t<strong>en</strong>ía bolsas satélites que permitían coleccionar la sangre <strong>en</strong> pequeñas bol-<br />
sas para múltiples transfusiones. El uso <strong>de</strong> glóbulos rojos frescos (m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2 semanas), no es necesa-<br />
rio. Des<strong>de</strong> los años 80s se están utilizando soluciones que se adicionan a los glóbulos rojos para conser-<br />
varlos por períodos largos <strong>de</strong> tiempo (42 días). Por lo m<strong>en</strong>os hay 2 estudios <strong>de</strong> transfusiones <strong>en</strong> el recién<br />
nacido que muestran la seguridad <strong>de</strong> utilizar estos productos. Se trata <strong>de</strong> la solución anticoagulante lla-<br />
mada manitol-a<strong>de</strong>nosina-<strong>de</strong>xtrosa (AD-1) que permite preservar los glóbulo rojos por 42 días. El otro<br />
producto anticoagulante es llamado citrate-phosphate-<strong>de</strong>xtrose-a<strong>de</strong>nine (CPDA-1) que se comparó con el<br />
AD-1 para transfundir pequeños volúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> sangre a los prematuros y la única difer<strong>en</strong>cia que se <strong>en</strong>-<br />
contró fue un mayor nivel <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> sangre con el AD-1 que usa conc<strong>en</strong>traciones altas <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtrosa y<br />
que permitió mant<strong>en</strong>er una homeostasis más a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> glucosa durante la transfusión.<br />
SANGRE AUTOLOGA: Algunos autores han int<strong>en</strong>tado extraer, conservar y posteriorm<strong>en</strong>te utilizar la<br />
130
sangre que sobra <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto y que queda <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la plac<strong>en</strong>ta. Mediante mecanismos <strong>de</strong> extrac-<br />
ción por el cordón umbilical una vez separado <strong>de</strong>l niño, se recolecta la máxima cantidad <strong>de</strong> sangre y se<br />
mezcla con heparina para guardarse y transfundirse cuando se necesite. Desafortunadam<strong>en</strong>te los estu-<br />
dios que se han hecho al respecto han <strong>de</strong>mostrado una alta contaminación y pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> coágulos. Se<br />
ha estudiado la posibilidad <strong>de</strong> permitir el paso <strong>de</strong> algunas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> el parto antes <strong>de</strong> cor-<br />
tar el cordón umbilical. Aunque parece una estrategia válida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> cantidad <strong>de</strong> gló-<br />
bulos rojos, se somete a los prematuros a una hipervolemia <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> transición <strong>de</strong> la vida intrau-<br />
terina a la extrauterina que requiere una gran cantidad <strong>de</strong> cambios fisiológicos que pue<strong>de</strong>n poner <strong>en</strong> peli-<br />
gro al paci<strong>en</strong>te; por el mom<strong>en</strong>to, esta práctica no se <strong>de</strong>be utilizar hasta que se <strong>de</strong>muestre su seguridad.<br />
RECIEN NACIDO MECONIADO<br />
Angela Hoyos<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
131<br />
SÍNDROME DE DIFICULTAD<br />
RESPIRATORIA (SÍNDROMES<br />
ASPIRATIVOS)<br />
El meconio <strong>en</strong> el líquido amniótico es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> post-maduros, pequeños para edad gestacio-<br />
nal y los que pres<strong>en</strong>tan complicaciones durante el parto y repres<strong>en</strong>ta el 8-20 % <strong>de</strong> todos los partos. Es<br />
raro antes <strong>de</strong> 37 semanas y prácticam<strong>en</strong>te no existe <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 34 semanas <strong>de</strong> gestación. Muchos<br />
<strong>de</strong> los niños no pres<strong>en</strong>tan signos <strong>de</strong> hipoxia neonatal y es posible que períodos cortos <strong>de</strong> hipoxemia sean<br />
los responsables <strong>de</strong> la salida <strong>de</strong>l meconio al líquido amniótico antes <strong>de</strong> nacer. Estos datos hac<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>n-<br />
te la necesidad que se ti<strong>en</strong>e durante el parto <strong>de</strong> una vigilancia muy cercana con monitoreo fetal para los<br />
paci<strong>en</strong>tes, sobre todo si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> líquido amniótico meconiado.<br />
Aunque el mecanismo <strong>de</strong> expulsión <strong>de</strong> meconio no está totalm<strong>en</strong>te aclarado, al pres<strong>en</strong>tarse un episo-<br />
dio <strong>de</strong> hipoxemia pue<strong>de</strong> haber una redistribución <strong>de</strong> flujo a los órganos más importantes <strong>de</strong>jando el terri-<br />
torio mes<strong>en</strong>térico <strong>de</strong>pletado <strong>de</strong> flujo; esta disminución pue<strong>de</strong> activar el reflejo que abre el esfínter anal y<br />
aum<strong>en</strong>ta el peristaltismo. Otros autores sugier<strong>en</strong> un estímulo vagal e inclusive un episodio normal <strong>de</strong><br />
maduración. De todas maneras la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> meconio <strong>en</strong> el líquido amniótico se correlaciona con ma-<br />
yor morbilidad y mortalidad. La expulsión <strong>de</strong> meconio siempre es un ev<strong>en</strong>to agudo, pero si el recién naci-<br />
do no nace <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la expulsión éste se mezcla primero con el líquido amniótico y luego al ser<br />
ingerido sistemáticam<strong>en</strong>te por el feto (un feto a término <strong>de</strong>glute hasta 150 mL/Kg <strong>de</strong> líquido amniótico al<br />
día) <strong>de</strong>saparece. El meconio pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un color amarillo que tan solo tiñe el líquido amniótico<br />
(grado I) hasta un elem<strong>en</strong>to semisólido <strong>en</strong> susp<strong>en</strong>sión muy viscoso que han <strong>de</strong>scrito como «puré <strong>de</strong> arve-<br />
jas» (grado III). Esta difer<strong>en</strong>cia estriba <strong>en</strong> si el meconio lleva <strong>en</strong> el líquido amniótico muchas horas y se<br />
ha mezclado con éste versus si está recién emitido <strong>en</strong> susp<strong>en</strong>sión. La <strong>en</strong>trada <strong>de</strong>l meconio a la vía aérea<br />
se pue<strong>de</strong> hacer aun in útero por movimi<strong>en</strong>tos respiratorios sobre todo si hay asfixia con boqueos profun-<br />
dos pero probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> forma importante a la nasofaringe, la tráquea y los bronquios gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>bido
a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l líquido pulmonar. La verda<strong>de</strong>ra aspiración y p<strong>en</strong>etración <strong>de</strong>l meconio se hace inmedia-<br />
tam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to con la primera inspiración.<br />
Mecanismo <strong>de</strong> patología<br />
Se han <strong>de</strong>scrito por lo m<strong>en</strong>os tres formas, la neumonitis química que produce el meconio por su pH y<br />
algunos elem<strong>en</strong>tos altam<strong>en</strong>te irritantes <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nando el proceso inflamatorio; el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o obstructivo<br />
que produce mecanismo <strong>de</strong> válvula permiti<strong>en</strong>do que <strong>en</strong>tre el aire pero no salga y por último la inactiva-<br />
ción <strong>de</strong>l surfactante. Normalm<strong>en</strong>te el meconio es estéril pero si está contaminado es una fu<strong>en</strong>te fácil <strong>de</strong><br />
infección.<br />
<strong>Clínica</strong><br />
Hay tres cuadros clínicos: leve, mo<strong>de</strong>rado y severo. La forma leve g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te casi no ti<strong>en</strong>e modifi-<br />
cación <strong>de</strong> los gases arteriales pero sí taquipnea y se resuelve a las 48 a 72 horas; la forma mo<strong>de</strong>rada<br />
que ya modifica <strong>de</strong> forma importante los gases y los signos <strong>de</strong> dificultad respiratoria son evi<strong>de</strong>ntes sobre<br />
todo a las 8-24 horas <strong>de</strong> vida y la forma severa que compromete la vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la<br />
forma mo<strong>de</strong>rada y <strong>en</strong> especial la severa se complican con una Hipert<strong>en</strong>sión Pulmonar Persist<strong>en</strong>te.<br />
Exam<strong>en</strong> físico<br />
Es frecu<strong>en</strong>te el tórax <strong>en</strong> «tonel» con aum<strong>en</strong>to evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l diámetro anteroposterior. En algunos casos<br />
se pue<strong>de</strong> ver el cordón umbilical impregnado <strong>de</strong> meconio lo mismo que la piel y las uñas; ésto solo indica<br />
que el meconio ha estado <strong>en</strong> contacto con estos elem<strong>en</strong>tos sufici<strong>en</strong>te tiempo para impregnarlos pero no<br />
habla <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la aspiración. A la auscultación se pue<strong>de</strong>n oír roncus y estertores broncoalveola-<br />
res.<br />
Asociaciones<br />
Ya com<strong>en</strong>tamos la Hipert<strong>en</strong>sión Pulmonar Persist<strong>en</strong>te y la asfixia, <strong>de</strong>bemos agregar el neumotórax y<br />
la isquemia miocárdica; aunque algunas son asociaciones por causas comunes y otras complicaciones,<br />
es importante t<strong>en</strong>erlas todas <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te.<br />
INDICACIONES Y MANEJO<br />
Cuando el líquido amniótico esté meconiado grado II o III, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>primidos se recomi<strong>en</strong>da el<br />
<strong>manejo</strong> que se ve <strong>en</strong> el flujograma <strong>de</strong> la figura Nº 1.<br />
1. Cuando la cabeza <strong>de</strong>l recién nacido se pres<strong>en</strong>te vaginalm<strong>en</strong>te o <strong>en</strong> cesárea, el obstetra o pediatra<br />
pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be hacer succión <strong>de</strong> la orofaringe por la boca para sacar el meconio <strong>de</strong> la orofaringe y evi-<br />
tar que lo aspire. No <strong>de</strong>be aspirarse por nariz para evitar el estímulo respiratorio.<br />
2. Después <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to, si el paci<strong>en</strong>te está <strong>de</strong>primido, <strong>de</strong>be realizarse laringoscopia se intuba el pa-<br />
ci<strong>en</strong>te y aspirarse la tráquea durante no más <strong>de</strong> 2 minutos consecutivos mi<strong>en</strong>tras se retira el tubo<br />
<strong>en</strong>dotraqueal. Todo el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be hacerse bajo una lámpara <strong>de</strong> calor radiante, mi<strong>en</strong>tras el ni-<br />
ño está si<strong>en</strong>do secado.<br />
3. Si no se ha hecho la succión <strong>de</strong> la orofaringe durante la extracción <strong>de</strong> la cabeza, se proce<strong>de</strong> directa-<br />
m<strong>en</strong>te a la aspiración <strong>de</strong> la orofaringe. Siempre anote <strong>en</strong> la historia los hallazgos, positivos o no.<br />
4. Posteriorm<strong>en</strong>te se proce<strong>de</strong> a la maniobra <strong>de</strong> reanimación, si esta es necesaria, v<strong>en</strong>tilando con masca-<br />
132
2<br />
rilla y O<br />
al 100%; si no hay respuesta se <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>r a intubar y dar respiración asistida (ver tema<br />
<strong>de</strong> reanimación).<br />
5. A continuación <strong>de</strong>be practicarse siempre un lavado gástrico para disminuir los síntomas <strong>de</strong> gastritis<br />
tan frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
SOLICITUD DE Rx<br />
Se <strong>de</strong>be solicitar Rx <strong>de</strong> tórax a los sigui<strong>en</strong>tes niños:<br />
1. Todo paci<strong>en</strong>te sintomático.<br />
2. Todo niño a qui<strong>en</strong> se le <strong>en</strong>contró meconio <strong>en</strong> tráquea.<br />
PACIENTE VIGOROSO<br />
PACIENTE DEPRIMIDO<br />
2<br />
LIQUIDO AMNIOTICO<br />
MECONIADO<br />
SUCCIONE LA OROFARINGE<br />
CUANDO LA CABEZA ESTE EN<br />
PERINE<br />
LAVADO GASTRICO Y<br />
CONTINUAR ADAPTACION DEL RECIEN NACIDO<br />
LARINGOSCOPIA Y SUCCION DE TRAQUEA<br />
DESPUES DEL<br />
SIN MECONIO DEBAJO DE LAS CUERDAS<br />
CON MECONIO DEBAJO<br />
DE LAS CUERDAS<br />
CONTINUAR CON SUCCION<br />
NO MAS DE DOS MINUTOS<br />
REANIMACION CON O<br />
SI ES NECESARIO<br />
(MASCARA O TUBO)<br />
133
ASINTOMATICOS<br />
Figura Nº 1: Flujograma <strong>de</strong>l <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l recién nacido meconiado.<br />
INDICACIONES DE CUIDADO INTENSIVO<br />
1. Si hay dificultad respiratoria severa o cianosis.<br />
2. Si hay datos <strong>de</strong> hipoxia neonatal importante.<br />
3. Si los Rx muestran una aspiración <strong>de</strong> meconio severa.<br />
LAVADO GASTRICO<br />
OBSERVACION<br />
POR 8-24 HORAS Rx DE TORAX<br />
SINTOMATICO<br />
Nota: Debe recordarse que todos los otros niños <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser observados por 12-24 horas <strong>en</strong> el nivel co-<br />
rrespondi<strong>en</strong>te a su estado clínico. Si el paci<strong>en</strong>te muestra signos <strong>de</strong> Hipert<strong>en</strong>sión Pulmonar Persist<strong>en</strong>te<br />
(muy frecu<strong>en</strong>te) <strong>de</strong>be manejarse como tal (refiérase a ese capítulo). La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> meconio <strong>en</strong> líquido<br />
amniótico no siempre repres<strong>en</strong>ta hipoxia neonatal. Aunque la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l líquido amniótico meconiado<br />
es un aviso para el obstetra <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> hipoxia neonatal, si el Apgar es normal, no hay datos <strong>de</strong><br />
hipoxia <strong>en</strong> el monitoreo y el pH <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> cordón está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales el pronóstico no<br />
difiere <strong>de</strong> niños normales (Miller y col. 1997).<br />
TRATAMIENTO INICIAL<br />
Para la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be consultarse la gráfica <strong>de</strong> <strong>manejo</strong> anterior. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>be<br />
iniciarse con:<br />
1. Líquidos par<strong>en</strong>terales restringidos, glucosa mínimo a 5 mg/Kg/min.<br />
2. Oxíg<strong>en</strong>o si es necesario según gases arteriales. Si hay riesgo <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión pulmonar persist<strong>en</strong>te<br />
se <strong>de</strong>be administrar DESDE EL PRINCIPIO oxíg<strong>en</strong>o al 100 %.<br />
TRATAMIENTO POSTERIOR<br />
El monitorizar a estos paci<strong>en</strong>tes tanto respecto a signos vitales como oxig<strong>en</strong>ación es indisp<strong>en</strong>sable<br />
para prev<strong>en</strong>ir las complicaciones m<strong>en</strong>cionadas. La administración <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong>be ser g<strong>en</strong>erosa para<br />
mant<strong>en</strong>er i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te una muy bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación (saturación <strong>en</strong>tre 95 y 98 %). Ante cualquier evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> infección hay que administrar antibióticos (in vitro el meconio aum<strong>en</strong>ta el crecimi<strong>en</strong>to bacteriano). Si la<br />
falla respiratoria continúa y se requiere v<strong>en</strong>tilación asistida, manejar como si fuera Hipert<strong>en</strong>sión Pulmonar<br />
Persist<strong>en</strong>te hasta que se <strong>de</strong>muestre lo contrario.<br />
PREVENCION<br />
1. Vigilancia cuidadosa y monitoreo <strong>de</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes con riesgo.<br />
134
2<br />
2. Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los partos post-maduros.<br />
3. Cesárea temprana <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> asfixia.<br />
4. Amnioinfusión. Este procedimi<strong>en</strong>to aunque no ha sido aceptado <strong>en</strong> forma universal pue<strong>de</strong> ser una<br />
opción para el paci<strong>en</strong>te que pue<strong>de</strong> no nacer inmediatam<strong>en</strong>te y al que se asume compresión <strong>de</strong>l cor-<br />
dón (W<strong>en</strong>strom y col. 1989 y Lo y col. 1993).<br />
NUEVOS AVANCES<br />
Aunque sobre meconio no hay avances significativos se pi<strong>en</strong>sa que el meconio propiam<strong>en</strong>te dicho pu-<br />
<strong>de</strong> producir factores inflamatorios como aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la prostaglandina PgE<br />
que pue<strong>de</strong> jugar algún papel<br />
<strong>en</strong> la fisiopatología <strong>de</strong> la complicación con Hipert<strong>en</strong>sión Pulmonar Persist<strong>en</strong>te; la literatura reci<strong>en</strong>te se<br />
<strong>en</strong>foca a prev<strong>en</strong>ir, <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y tratar esta complicación. Se ha int<strong>en</strong>tado administrar anecdóticam<strong>en</strong>te<br />
esteroi<strong>de</strong>s para prev<strong>en</strong>ir esta complicación y los avances <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to se <strong>en</strong>focan a v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta<br />
frecu<strong>en</strong>cia (ver este tema) y la administración <strong>de</strong> óxido nítrico que parec<strong>en</strong> promisorios aunque todavía<br />
135<br />
experim<strong>en</strong>tales; también se ha administrado surfactante, pues se pi<strong>en</strong>sa que hay un compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> disminución<br />
y/o daño <strong>de</strong> este compon<strong>en</strong>te pero todavía no se ti<strong>en</strong>e claro <strong>en</strong> qué paci<strong>en</strong>tes, cuándo y <strong>en</strong> qué<br />
cantidad.<br />
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DEFINICION<br />
136<br />
HIPERTENSIÓN PULMONAR<br />
PERSISTENTE DE RECIEN NACIDO<br />
Angela Hoyos<br />
Fue <strong>de</strong>scrita por Garsony 1969 y se <strong>de</strong>fine como: persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
vida fetal con presiones suprasistémicas postantalm<strong>en</strong>te que obligan a un contocircuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a<br />
izquierda a través <strong>de</strong>l ducto arterioso y/o el agujero oval.<br />
En la HPPRN la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la arteria pulmonar y sus vasos no cae y obliga a la sangre a <strong>de</strong>sviarse<br />
por el agujero oval y algunas veces por el ducto arterioso hacia el territorio sistémico, que <strong>en</strong> estos casos<br />
ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>or resist<strong>en</strong>cia que el territorio <strong>de</strong> la arteria pulmonar, produci<strong>en</strong>do cortocircuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a iz-<br />
quierda, por estas razones no se oxig<strong>en</strong>a la sangre y produce un cuadro <strong>de</strong> cianosis severo. La gran<br />
mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> HPPRN ocurre <strong>en</strong> recién nacidos a término, gran<strong>de</strong>s para edad gestacional o<br />
post- maduros que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollada la musculatura lisa <strong>de</strong>l territorio arterial pulmonar, 13, 5, 12 aun-<br />
que también ocurre <strong>en</strong> prematuros gran<strong>de</strong>s especialm<strong>en</strong>te asociado a membrana hialina. 23 Hay que re-<br />
cordar que se trata <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad que <strong>en</strong> su forma más severa ti<strong>en</strong>e una mortalidad <strong>de</strong> 40-60%. 27<br />
INCIDENCIA<br />
No hay estadísticas <strong>en</strong> nuestro medio confiables, especialm<strong>en</strong>te son <strong>en</strong>gañosas por incluir <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
esta patología todas las hipert<strong>en</strong>siones pulmonares secundarias; <strong>de</strong>be recordarse que la altura sobre el<br />
nivel <strong>de</strong>l mar <strong>de</strong> Bogotá <strong>en</strong>tre muchas otras es un factor para hipert<strong>en</strong>sión pulmonar secundaria aunque a<br />
su vez también padría aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> HPPRN aunque no parece haber una inci<strong>de</strong>ncia alta <strong>de</strong> esta<br />
patología mayor que <strong>en</strong> otras ciuda<strong>de</strong>s a nivel <strong>de</strong>l mar; se requier<strong>en</strong> estudios bi<strong>en</strong> controlados para sa-<br />
berlo. Estudios <strong>en</strong> Colorado (USA) a gran altura ha <strong>de</strong>mostrado dificultad <strong>en</strong> la transición a la relajación<br />
vascular <strong>de</strong> la arteria pulonar. 25a En el mundo, aunque pue<strong>de</strong>n ser variable y no hay estudios sistemáticos<br />
<strong>en</strong> la población g<strong>en</strong>eral, parece correspo<strong>de</strong>r a 1:1000 Recién Nacidos Vivos. 32<br />
ETIOLOGIA<br />
Se trata <strong>de</strong> un síndrome, como se refier<strong>en</strong> a él varios autores 23 y las causas que lo produc<strong>en</strong> y/o aso-
2<br />
ciaciones son múltiples. Aunque no se sabe exactam<strong>en</strong>te por qué se produce esta <strong>en</strong>fermedad hay algu-<br />
nos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os que están asociados, revisaremos los más importantes.<br />
1. Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la capa muscular <strong>de</strong> algunas arterias y arteriolas pulmonares: Mediante un estudio laborioso<br />
<strong>de</strong> necropsia se ha evi<strong>de</strong>nciado que algunos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>te que muer<strong>en</strong> con este cuadro clínico,<br />
pres<strong>en</strong>tan un aum<strong>en</strong>to anormal <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong> las arterias y arteriolas pulmonares, apareci<strong>en</strong>do<br />
musculatura aún <strong>en</strong> vasos que normalm<strong>en</strong>te no la pres<strong>en</strong>tan. Se cree que este aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
musculatura se <strong>de</strong>be a una hipoxia crónica in útero aunque no siempre se pueda <strong>de</strong>mostrar dicho factor<br />
<strong>en</strong> los cuadros clínicos. El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la musculatura, produce un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
11, 12, 19, 24,<br />
esta zona, que se manti<strong>en</strong>e <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to, produci<strong>en</strong>do el cuadro <strong>de</strong> HPPRN.<br />
2. Adaptación <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la vasculatura a la vida extrauterina: como se m<strong>en</strong>cionó anteriorm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>s-<br />
pués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to, la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vasculatura pulmonar <strong>de</strong>be caer. Hay varios factores por los<br />
cuales éste efecto no se produce:<br />
137<br />
a. La hipoxia (probablem<strong>en</strong>te uno <strong>de</strong> los factores más importantes), la acidosis y la hipercapnia produc<strong>en</strong><br />
normalm<strong>en</strong>te vasoconstricción; estos factores, si están pres<strong>en</strong>tes, aum<strong>en</strong>tan la vasoconstricción,<br />
el cortocircuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a izquierda y por consigui<strong>en</strong>te produc<strong>en</strong> más hipoxemia, crean-<br />
11, 19, 24<br />
do así un círculo vicioso.<br />
b. Se ha <strong>de</strong>mostrado a<strong>de</strong>más <strong>en</strong> los recién nacidos con HPPRN un <strong>de</strong>sequilibrio <strong>de</strong> las substancias -<br />
vasoconstrictoras y vasodilatadoras y aún aparición <strong>de</strong> otras sustancias que normalm<strong>en</strong>te no están<br />
9, 11, 19,<br />
pres<strong>en</strong>tes como los leucotri<strong>en</strong>es que manti<strong>en</strong><strong>en</strong> alta la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vasculatura pulmonar<br />
24, 33 aunque reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, como se dijo anteriorm<strong>en</strong>te, es posible que substancias como el óxido<br />
nítrico y la <strong>en</strong>dotelina-1 y su metabolismo sean parte muy importante <strong>en</strong> la fisiopatología.<br />
3. Asociación con otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares: la gran mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> HPPRN están asociadas<br />
a otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares. En nuestro medio, los casos se asocian a aspiración <strong>de</strong><br />
meconio <strong>en</strong> un 80% pero <strong>en</strong> realidad esta relación se hace con prácticam<strong>en</strong>te cualquier <strong>en</strong>fermedad<br />
11, 13, 15, 23, 27<br />
pulmonar.<br />
4. Infección: En otros paises don<strong>de</strong> es frecu<strong>en</strong>te el estreptococo <strong>de</strong>l grupo B, la neumonía intrauterina<br />
producida por este germ<strong>en</strong> es una asociación frecu<strong>en</strong>te con la HPPRN. 13, 11, 23, 28 En este último caso se<br />
han <strong>de</strong>mostrado substancias mediadas por tromboxanos como el A , que produc<strong>en</strong> vasoconstricción.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l estreptococo <strong>de</strong>l grupo B, se han <strong>de</strong>scrito efectos similares con toxinas <strong>de</strong> bacterias como<br />
28, 30<br />
la E. Coli y la Pseudomona, afortunadam<strong>en</strong>te poco frecu<strong>en</strong>tes.<br />
5. Hiperviscosidad. Se ha observado asociación <strong>en</strong>tre policitemia e HPPRN. Probablem<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>ba a la<br />
frecu<strong>en</strong>te asociación <strong>de</strong> policitemia e hiperviscosidad sanguinea que manti<strong>en</strong>e elevada la resist<strong>en</strong>cia<br />
pulmonar. 11, 12, 19, Esta asociación es poco frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio a pesar <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia alta <strong>de</strong><br />
policitemia, probablem<strong>en</strong>te porque buscamos sistemáticam<strong>en</strong>te la policitemia y hacemos plasmafére-<br />
sis temprana.<br />
6. Disminución <strong>de</strong>l parénquima pulmonar. El tercer grupo <strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>cia pert<strong>en</strong>ece a los paci<strong>en</strong>tes con<br />
hipoplasia pulmonar, si<strong>en</strong>do la más frecu<strong>en</strong>te la hernia diafragmática, también se ve <strong>en</strong> el síndrome <strong>de</strong><br />
Potter, <strong>en</strong>tre otros. Probablem<strong>en</strong>te es <strong>de</strong>bida a la disminución <strong>de</strong>l lecho vascular que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong><br />
11, 12, 13, 19<br />
estos casos, con la consecu<strong>en</strong>te elevación <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia pulmonar.<br />
7. Vasoconstricción <strong>de</strong>l ductus arterioso. Se han reportado algunos casos <strong>de</strong> HPPRN <strong>en</strong> hijos <strong>de</strong> madres<br />
que ingier<strong>en</strong> cantida<strong>de</strong>s importantes <strong>de</strong> aspirina o indometacina durante el embarazo, que produc<strong>en</strong><br />
vasoconstricción <strong>de</strong>l ductus arterioso; a<strong>de</strong>más se ha logrado reproducir este efecto <strong>en</strong> animales <strong>de</strong><br />
experim<strong>en</strong>tación produci<strong>en</strong>do HPPRN. 21, 25, 33 Se <strong>de</strong>sconoce la inci<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> nuestro medio.<br />
8. Cardiopatías. A pesar <strong>de</strong> ser el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial más importante con la HPPRN, algunas cardiopatías<br />
congénitas pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>erla asociada. Cualquier forma <strong>de</strong> obstrucción <strong>de</strong> las v<strong>en</strong>as pulmonares<br />
se asocia a dicha hipert<strong>en</strong>sión pulmonar como el dr<strong>en</strong>aje anómalo total infradiafragmático. También se<br />
asocia con hipert<strong>en</strong>sión pulmonar la est<strong>en</strong>osis congénita <strong>de</strong> la mitral, la est<strong>en</strong>osis supravalvular, el<br />
v<strong>en</strong>trículo único, etc. Paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> falla cardíaca izquierda también pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er hipert<strong>en</strong>sión pulmonar.<br />
Algunas formas <strong>de</strong> coartación <strong>de</strong> la aorta, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s valvulares y cardiomiopatías pue<strong>de</strong>n incluirse<br />
<strong>en</strong> este grupo. Por último, la isquemia miocárdica transitoria, producida por hipoxia neonatal,<br />
11, 12, 13, 17, 22<br />
también se pue<strong>de</strong> asociar a HPPRN.
9. Idiopática: Ocacionalm<strong>en</strong>te no se asocia a ningúna patología ni respiratoria ni cardíaca.<br />
SOSPECHA<br />
1. Labilidad a la oxig<strong>en</strong>ación: Aunque pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>en</strong> múltiples patologías pulmonares es un dato <strong>de</strong><br />
2<br />
sospecha para HPPRN el que con pequeños cambios <strong>de</strong> FiO<br />
o con solo cambios s<strong>en</strong>sillos <strong>de</strong> posición<br />
o situaciones <strong>de</strong> estres la caida <strong>en</strong> la saturación sea importante.<br />
2<br />
2. S<br />
único y fuerte: Aunque es poco específico un segundo ruido cardíaco único y más fuerte <strong>de</strong> lo nor-<br />
mal es un dato <strong>de</strong> sostecha.<br />
2<br />
138<br />
3. Oxig<strong>en</strong>ación Pre-Post ductal (ver más a<strong>de</strong>lante): Solo el 54% <strong>de</strong> los neonatólogos consi<strong>de</strong>ran esta<br />
prueva como conclusiva pero si está pres<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>to con medición <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o como con saturación<br />
produce una fuerte sospecha.<br />
TIEMPO DE PRESENTACION<br />
Hay tres mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica: la temprana, la intermedia y la tardía. La forma temprana<br />
que se instaura prácticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimi<strong>en</strong>to y está asociada a hipoplasia pulmonar o a asfixia<br />
perinatal severas. La forma intermedia (< 24 horas) se asocia a aspiración <strong>de</strong> meconio, a hipoplasia mo-<br />
<strong>de</strong>rada y a neumonía intrauterina por estreptococo B. La forma tardía pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a problemas -<br />
pulmonares crónicos y a hipoplasias leves.<br />
CLINICA<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el cuadro se pres<strong>en</strong>ta con los signos y síntomas <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> base más ciano-<br />
sis, aunque ésta no siempre es evi<strong>de</strong>nte por estar recibi<strong>en</strong>do oxíg<strong>en</strong>o el paci<strong>en</strong>te. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te lo que<br />
llama la at<strong>en</strong>ción es la necesidad <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>traciones altas <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o para mant<strong>en</strong>er PaO<br />
aceptable.<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te se pue<strong>de</strong> auscultar un soplo sistólico inespecífico. Los paci<strong>en</strong>tes con cardiopatías congénitas<br />
y/o disfunción miocárdica se pres<strong>en</strong>tan más tempranam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> acuerdo a la severidad <strong>de</strong>l cua-<br />
11, 12, 27 dro.<br />
Severidad<br />
No es infrecu<strong>en</strong>te que la resist<strong>en</strong>cia vasular sistémica esté también disminuida aum<strong>en</strong>tando el corto<br />
estímulo a la vasoconstricción <strong>de</strong> la aerteria pulmonar, a<strong>de</strong>más se observa una disfunción <strong>de</strong> v<strong>en</strong>trículo<br />
izquerdo con una mayor hipot<strong>en</strong>sión pres<strong>en</strong>tándose así un círculo vicioso.<br />
DIAGNOSTICO<br />
Todo paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>te cualquiera <strong>de</strong> las causas antes m<strong>en</strong>cionadas <strong>en</strong> la sección <strong>de</strong> etiología y<br />
que pres<strong>en</strong>te un cuadro <strong>de</strong> cianosis o requerimi<strong>en</strong>tos altos <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o que no se justifiqu<strong>en</strong> pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te<br />
por la <strong>en</strong>fermedad pulmonar o cardíaca <strong>de</strong> base, <strong>de</strong>be sospecharse la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> HPPRN.<br />
Historia clínica: Como se vió anteriorm<strong>en</strong>te, es la historia clínica la que da la pauta para la sospecha<br />
y la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la HPPRN.<br />
Exam<strong>en</strong> físico: Todo paci<strong>en</strong>te con sospecha <strong>de</strong> HPPRN <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er un muy bu<strong>en</strong> exam<strong>en</strong> físico que<br />
incluya una bu<strong>en</strong>a palpación abdominal buscando el bor<strong>de</strong> hepático <strong>en</strong> toda su ext<strong>en</strong>sión, los pulsos
2<br />
2<br />
periféricos y la actividad precordial; a<strong>de</strong>más una bu<strong>en</strong>a auscultación cardíaca por algui<strong>en</strong> con experi<strong>en</strong>-<br />
cia. Es muy importante la toma <strong>de</strong> la presión arterial (posteriorm<strong>en</strong>te se discutirá el tema).<br />
Exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio: Los gases arteriales son probablem<strong>en</strong>te el exam<strong>en</strong> más importante ya<br />
que nos permite medir el grado <strong>de</strong> hipoxemia, la magnitud <strong>de</strong> la acidosis y los niveles <strong>de</strong> PaCO . Los<br />
gases comparativos pre y post ductales <strong>en</strong>tre la radial <strong>de</strong>recha o las temporales y la aorta abdominal por<br />
medio <strong>de</strong> catéter umbilical, la femoral o la tibial posterior, nos permit<strong>en</strong> <strong>de</strong>mostrar cortocircuito a través<br />
<strong>de</strong>l ducto arterioso; si la difer<strong>en</strong>cia es <strong>de</strong> 15 Torr o más (se hace el diagnóstico <strong>en</strong> 50 % <strong>de</strong> los casos).<br />
Sed pue<strong>de</strong> utilizar oxímetros <strong>de</strong> pulso para medir la saturación pre-post ductales asegurándose que ambos<br />
lugares <strong>de</strong> medición se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> bi<strong>en</strong> perfundidos con temperatua a<strong>de</strong>cuada para evitar artefactos<br />
que falce<strong>en</strong> la lectura, es i<strong>de</strong>al utilizar aparatos <strong>de</strong> una misma marca para evitar factores técnicos <strong>en</strong> la<br />
difer<strong>en</strong>cia. Si no hay difer<strong>en</strong>cia no <strong>de</strong>scarta el cortocircuito a través <strong>de</strong>l agujero oval. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los gases,<br />
es necesario un cuadro hemático para <strong>de</strong>scartar policitemia e infección, calcio y glicemia ya que<br />
11, 27<br />
pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tarse hipocalcemia e hipoglicemia.<br />
139<br />
Rx <strong>de</strong> tórax: A pesar <strong>de</strong> que es necesario tomar una radiografía <strong>de</strong> tórax <strong>en</strong> todo paci<strong>en</strong>te con patología<br />
pulmonar y/o cardíaca, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es <strong>de</strong> poca ayuda ya que nos muestra solam<strong>en</strong>te la <strong>en</strong>fermedad<br />
pulmonar <strong>de</strong> base y muy ocasionalm<strong>en</strong>te una <strong>en</strong>fermedad cardíaca con gran cardiomegalia. La radiografía<br />
pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er mucha utilidad cuando hay un <strong>de</strong>terioro súbito <strong>en</strong> el estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te para bus-<br />
11, 17, 19, 27<br />
car la causa., por ejemplo neumotórax.<br />
E.C.G.: Este exam<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> completam<strong>en</strong>te normal hasta una isquemia miocárdica severa.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la aurícula <strong>de</strong>recha, hipertrofia <strong>de</strong> v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho y<br />
sobrecarga <strong>de</strong> presión; a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong> haber aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fuerzas izquierdas, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aurícula izquierda<br />
y crecimi<strong>en</strong>to biv<strong>en</strong>tricular. Es útil para i<strong>de</strong>ntificar los paci<strong>en</strong>tes con disfunción miocárdica severa.<br />
Pue<strong>de</strong> servir para seguimi<strong>en</strong>to y pronóstico aunque <strong>en</strong> casos excepcionales los parámetros paraclínicos<br />
11, 17<br />
persist<strong>en</strong> anormales por meses aunque haya mejoría clínica.<br />
Ecocardiografía: Como no existe un «estandar <strong>de</strong> oro» a<strong>de</strong>cuado para esta <strong>en</strong>fermedad, la ecocardiografía<br />
con doppler a color <strong>en</strong> manos experim<strong>en</strong>tadas es la metodología más útil para el diagnóstico.<br />
Debe recordarse el hacer el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial con hipert<strong>en</strong>sión pulmonar secundaria que no es suprasistémica<br />
y acompaña a la mayoría <strong>de</strong> problemas pulmonares. Es a<strong>de</strong>más útil para el diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>cial con cardiopatías congénitas aunque, como se advirtió anteriorm<strong>en</strong>te, las cardiopatías congénitas<br />
también pue<strong>de</strong>n cursar con HPPRN. Así mismo se pue<strong>de</strong> evaluar y hacer seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vasculatura pulmonar con el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l intervalo <strong>de</strong>l tiempo sistólico y se pue<strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>nciar cortocircuito con el doppler a color. Es a<strong>de</strong>más útil para evaluar el grado <strong>de</strong> disfunción miocár-<br />
1, 19, 22<br />
dica estimando el gasto cardíaco.<br />
Hiperoxia hiperv<strong>en</strong>tilación: El administrar conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o al 100 % no aum<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> forma<br />
importante el PaO<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con HPPRN, aunque esto también pue<strong>de</strong> verse <strong>en</strong> cardiopatías congénitas<br />
y <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares severas. Si el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ya intubado, al hiperv<strong>en</strong>tilarlo<br />
con FiO<br />
al 100%, si logramos aum<strong>en</strong>tar la PaO<br />
<strong>de</strong> 50 o m<strong>en</strong>os a 100 o más mm <strong>de</strong> Hg, se confirma el<br />
diagnóstico. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se requiere más <strong>de</strong> 100 respiraciones por minuto por 5-10 minutos, para bajar<br />
la PaCO<br />
hasta 20 mm <strong>de</strong> Hg. 11, 27 2<br />
2<br />
2<br />
En la actualidad esta prueba ha <strong>en</strong>trado <strong>en</strong> <strong>de</strong>suso por la dificultad <strong>de</strong><br />
hiperv<strong>en</strong>tilar paci<strong>en</strong>tes fuertes y vigorosos que pres<strong>en</strong>tan resist<strong>en</strong>cia como también por el riesgo <strong>de</strong> un<br />
neumotórax.<br />
HISTORIA DEL TRATAMIENTO
2<br />
La variada y prolífica historia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to nos <strong>de</strong>muestra las dificulta<strong>de</strong>s y la poca efectividad. To-<br />
dos estos tratami<strong>en</strong>tos fueron conci<strong>de</strong>rados <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to como exitosos. El primer tratami<strong>en</strong>to que se<br />
utilizó fue la tolazolina, le siguió la hiperv<strong>en</strong>tilavión (Fox y Duara 1983), la alkalinización, las prostaglandi-<br />
nas PgD , PgE , los antioxidantes, los antagonistas <strong>de</strong> los leucotri<strong>en</strong>es, otros vasodiatadores como: ni-<br />
2 1<br />
troprosiato, ATP - MgCl , fosfodiestersas, los antagonistas <strong>de</strong>l calcio, la cicloxig<strong>en</strong>asa, la nitroglicerina, los<br />
antagonistas <strong>de</strong> PAF (platlet activating factor), el sulfato <strong>de</strong> magnesio, el ECMO, la v<strong>en</strong>tilación Conv<strong>en</strong>-<br />
cional (Wung y col. 1985) y reci<strong>en</strong>tm<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta freci<strong>en</strong>cia ± óxido nítrico. Veremos cada uno<br />
<strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos que t<strong>en</strong>gan alguna vig<strong>en</strong>cia y la forma actual recom<strong>en</strong>dada <strong>de</strong> acuerdo a las facilida-<br />
<strong>de</strong>s <strong>en</strong> nuestro medio.<br />
TRATAMIENTO<br />
El tratami<strong>en</strong>to está indicado <strong>en</strong> recién nacidos que requieran oxíg<strong>en</strong>o inspirado > 70 % para mant<strong>en</strong>er<br />
PaO<br />
<strong>de</strong> 50 mm <strong>de</strong> Hg <strong>en</strong> sangre. 27<br />
2<br />
2<br />
G<strong>en</strong>eral: Todo paci<strong>en</strong>te crítico <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> lámpara <strong>de</strong> calor radiante o incubadora, con un<br />
aporte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> líquidos, glucosa, electrolitos y calcio para mant<strong>en</strong>er niveles normales <strong>en</strong> sangre. Si<br />
se prolonga el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be administrarse un aporte calórico protéico a<strong>de</strong>cuado por vía oral o alim<strong>en</strong>-<br />
tación par<strong>en</strong>teral según cada caso. A<strong>de</strong>más, se <strong>de</strong>be administrar bicarbonato para corregir la acidosis<br />
metabólica que exista.<br />
140<br />
Tratami<strong>en</strong>to cardiovascular: Como se ha visto, hay dos problemas críticos <strong>en</strong> el sistema cardiovascular,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, que requier<strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción para po<strong>de</strong>r manejar estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Uno es el bajo gasto cardíaco <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a contractibilidad miocárdica y otro<br />
asociado es la presión arterial baja, ya que no se obti<strong>en</strong>e b<strong>en</strong>eficio al disminuir la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar<br />
si se ti<strong>en</strong>e baja presión sistémica, pues <strong>de</strong> todas maneras se perpetúa el corto circuito por difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
presiones. Por estas razones, la valoración <strong>de</strong>l estado cardiovascular es indisp<strong>en</strong>sable, lo mismo que la<br />
monitoría continua <strong>de</strong> presión arterial. Si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra disfunción miocárdica y/o hipot<strong>en</strong>sión arterial (presión<br />
arterial media < 50 mm <strong>de</strong> Hg <strong>en</strong> recién nacidos a término) es necesario administrar un cardiotónico.<br />
No hay conc<strong>en</strong>so g<strong>en</strong>eral ni <strong>de</strong> cuál cardiotónico es el i<strong>de</strong>al ni <strong>de</strong> la dosis, probablem<strong>en</strong>te por no existir<br />
uno i<strong>de</strong>al. Cada servicio <strong>de</strong>be manejar el que conozca mejor y t<strong>en</strong>ga más experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> su uso. En<br />
nuestro medio se usa la dopamina. Se inician 4 mcgr/kg/minuto <strong>en</strong> infusión continua y se modifica la<br />
dosis <strong>de</strong> acuerdo a la respuesta clínica; sin embargo, es necesaria mucha precaución por el efecto vasoconstrictor<br />
<strong>de</strong> la dopamina <strong>en</strong> el territorio pulmonar. Es a<strong>de</strong>más indisp<strong>en</strong>sable asegurar una bu<strong>en</strong>a volemia<br />
por lo cual ocacionalm<strong>en</strong>te es necesario administrar concomitantem<strong>en</strong>te sangre, plasma u otros<br />
coloi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral baja. Por último, como se dijo anteriorm<strong>en</strong>te, se <strong>de</strong>be<br />
corregir la acidosis ya que la dopamina no actúa con pH bajo. La presión arterial <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse > 50<br />
7, 8, 11, 20, 27<br />
mm <strong>de</strong> Hg <strong>de</strong> media <strong>en</strong> recién nacidos a término.<br />
Alkalinización: Algunos paci<strong>en</strong>tes que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO<br />
se pue<strong>de</strong>n b<strong>en</strong>eficiar <strong>de</strong><br />
alcalinización con bicarbonato para evitar la necesidad <strong>de</strong> intubación o para no t<strong>en</strong>er que usar paráme-<br />
tros muy altos o peligrosos para un neumotórax. Se ha <strong>de</strong>mostrado que al aum<strong>en</strong>tar el pH a 7,4-7,6, se<br />
pue<strong>de</strong> lograr disminuir la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar. Sigui<strong>en</strong>do esta razonami<strong>en</strong>to, se pue<strong>de</strong>n administrar los<br />
líquidos par<strong>en</strong>terales con Dextrosa al 10 % más 5 mEq <strong>de</strong> bicarbonato por cada 100 <strong>de</strong> solución, recor-<br />
dando no administrar sodio ni agregar a la mezcla otras substancias. En la época reci<strong>en</strong>te la alkaliniza-<br />
2<br />
ción ha aum<strong>en</strong>tado <strong>de</strong>jando la hiperv<strong>en</strong>tilación para casos <strong>de</strong>sesperados. Inclusive se usa v<strong>en</strong>tilación<br />
asistida conv<strong>en</strong>cional para manejar ret<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> CO<br />
y así po<strong>de</strong>r administrar el bicarbonato que tam-<br />
bién pu<strong>de</strong> usarse <strong>en</strong> bolo cada 4-6 horas. 23<br />
V<strong>en</strong>tilación Asistida Conv<strong>en</strong>sional: Se coloca el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>tilador a parámetros mínimos pa-
2<br />
ra lograr gases limítrosfes (PaO<br />
2<br />
50-70 mm Hg, pH > 7,25 y PaCO<br />
40-60 mm Hg con presiones que solam<strong>en</strong>te<br />
logr<strong>en</strong> mover el tórax y frecu<strong>en</strong>cias semejantes al paci<strong>en</strong>te con tiempos inspiratorios normales).<br />
Siempre <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tarse este tratami<strong>en</strong>to para mimimizar barotrauma, neumotórax, e hiperv<strong>en</strong>tilación por<br />
la duda <strong>de</strong> si este procedimi<strong>en</strong>to produce secuelas a largo plazo por la disminución <strong>de</strong>l flujo cerebral.<br />
2<br />
INDICES DE OXIGENACION<br />
PaO<br />
postductal<br />
2<br />
2<br />
2<br />
Gradi<strong>en</strong>te alvéolo-arterial AaDO =P O -PaO<br />
2 A 2 2<br />
P O =[(presión barométrica-presión <strong>de</strong> vapor <strong>de</strong> agua) (FiO )]-P CO /R<br />
A 2 2 A 2<br />
AaDO =(760-47)-PaCO -PaO<br />
2 2 2<br />
> 610 por 8 horas con parámetros máximos, mortalidad 78% (no persist<strong>en</strong>te)<br />
Indice <strong>de</strong> Oxig<strong>en</strong>ación (OI)<br />
OI=(Presión Media <strong>de</strong> la Vía Aérea)(FiO %)<br />
PaO<br />
OI> 40 <strong>en</strong> 3 gases consecutivos tomados cada ½ hora: mortalidad 80%. Este es el parámetro que se<br />
usa <strong>en</strong> EEUU para llevar a un paci<strong>en</strong>te a ECMO.<br />
Hiperv<strong>en</strong>tilación: Según varios autores, primero que todo se <strong>de</strong>be <strong>en</strong>contrar el llamado “PaCO<br />
críti-<br />
2<br />
co”. Se <strong>de</strong>fine como el valor óptimo <strong>de</strong> PaCO<br />
el que produce una caída <strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia pulmonar con<br />
disminución <strong>de</strong>l cortocircuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a izquierda y consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te una bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación. Este<br />
valor crítico se logra hiperv<strong>en</strong>tilando al paci<strong>en</strong>te hasta que cambie <strong>de</strong> cianótico a rosado, aum<strong>en</strong>te el<br />
2<br />
2<br />
2<br />
TcO , suba la saturación a más <strong>de</strong> 90 o los gases arteriales post- ductales muestr<strong>en</strong> una bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se requiere llegar a 20 mm <strong>de</strong> Hg <strong>de</strong> PaCO ; esto se logra con frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> más<br />
<strong>de</strong> 100, presiones pico sufici<strong>en</strong>tes para una bu<strong>en</strong>a expansibilidad torácica, PEEP <strong>de</strong> 2 y acortami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
tiempo inspiratorio para mant<strong>en</strong>er una relación inspiración/expiración <strong>de</strong> 1:2. Este último parámetro es<br />
mejor que 1:1 para disminuir el barotrauma que produce el tiempo inspiratorio más prolongado. La<br />
HPPRN, como se vió anteriorm<strong>en</strong>te, es susceptible a pH tanto como a PaCO , por lo cual es útil administrar<br />
bicarbonato para mant<strong>en</strong>er la base exceso <strong>en</strong> 0 y así utilizar m<strong>en</strong>ores parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, es necesario administrar pancuronio a estos paci<strong>en</strong>tes para po<strong>de</strong>r hiperv<strong>en</strong>tilarlos ya<br />
que por ser a término son vigorosos y pelean con el v<strong>en</strong>tilador. Nunca se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> hacer cambios <strong>de</strong> más<br />
<strong>de</strong> 1-2 mm <strong>de</strong> Hg pues los paci<strong>en</strong>tes son muy lábiles a cualquier cambio. La monitoría <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>te<br />
es indisp<strong>en</strong>sable para un bu<strong>en</strong> seguimi<strong>en</strong>to. Hay que recordar el alto riesgo <strong>de</strong> neumotórax, por lo cual es<br />
necesario estar p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> esta complicación. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te la PaO<br />
<strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> 100 mm <strong>de</strong><br />
2<br />
Hg ya que el riego <strong>de</strong> fibroplasia por toxicidad <strong>de</strong> O<br />
es mínimo <strong>en</strong> recién nacidos a término y no hay ries-<br />
2<br />
go <strong>de</strong> vasoespasmo pulmonar a este nivel. Una vez que estos valores se han logrado, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> mante-<br />
ner por tiempo prolongado (2-3 días) hasta que el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre <strong>en</strong> la llamada “etapa <strong>de</strong> transición.” Esta<br />
etapa se caracteriza por una oxig<strong>en</strong>ación estable que no se modifica con cambios pequeños <strong>de</strong> PaCO .<br />
141
Es importante estar p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> esta fase ya que los parámetros altos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida pue<strong>de</strong>n<br />
convertirse <strong>en</strong> <strong>de</strong>leterios para el paci<strong>en</strong>te y aum<strong>en</strong>tar la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad pulmonar crónica por<br />
2<br />
barotrauma. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> esta fase, el PaCO<br />
pue<strong>de</strong>n normalizarse rápidam<strong>en</strong>te. Sinembargo,<br />
si el paci<strong>en</strong>te se trata <strong>de</strong> bajar antes <strong>de</strong> lo necesario, cae nuevam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hipert<strong>en</strong>sión pulmonar<br />
muy difícil <strong>de</strong> revertir. De allí <strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante se manejará el paci<strong>en</strong>te para un <strong>de</strong>stete <strong>de</strong> acuerdo a su evolución<br />
y al monitoreo <strong>de</strong> los gases arteriales. Es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contrar paci<strong>en</strong>tes que requier<strong>en</strong> oxíg<strong>en</strong>o por<br />
períodos largos <strong>de</strong> tiempo (semanas), antes <strong>de</strong> que sea posible susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r totalm<strong>en</strong>te el oxíg<strong>en</strong>o. Con<br />
estos paci<strong>en</strong>tes hay que t<strong>en</strong>er paci<strong>en</strong>cia y no tratar <strong>de</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el oxíg<strong>en</strong>o hasta que hayan superado -<br />
11, 14, 27<br />
completam<strong>en</strong>te la HPPRN.<br />
2<br />
V<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia: No hay datos conclusivos que hayan <strong>de</strong>mostrado superioridad <strong>en</strong>tre<br />
v<strong>en</strong>tilación conv<strong>en</strong>cional y alta frecuancia. Si se va a utilizar <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cuanta la patología <strong>de</strong> base<br />
para manejar este tipo <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación (ver <strong>en</strong> sección <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> capítulo <strong>de</strong> pul-<br />
monar).<br />
VASODILATADORES<br />
Tolazolina: El uso <strong>de</strong> esta droga es muy difícil por sus efectos tan variados y por estudios que repor-<br />
tan frecu<strong>en</strong>tes complicaciones. Entre las complicaciones se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran: efectos gastrointestinales (dis-<br />
t<strong>en</strong>sión y hemorragia), hiponatremia, oliguria y el más grave, hipot<strong>en</strong>sión sistémica. Las complicaciones,<br />
sobre todo la última, parece relacionada con la dosis administrada. Los estudios <strong>de</strong> la farmacoquinesia <strong>de</strong><br />
la tolazolina indica que la vida media <strong>en</strong> recién nacidos es más larga <strong>de</strong> lo que se creía anteriorm<strong>en</strong>te y<br />
no pue<strong>de</strong> ser utilizada como la dopamina dosis-respuesta. La impregnación es <strong>de</strong> 1 mg/kg y el mant<strong>en</strong>i-<br />
mi<strong>en</strong>to 0,28 mg/kg/hora. Debe administrarse por una v<strong>en</strong>a <strong>de</strong> la cabeza o una triburatia <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a cava<br />
superior. Si la diuresis no es bu<strong>en</strong>a se <strong>de</strong>be disminuir la dosis. (También se pue<strong>de</strong> calcular a 0,16 mg/kg<br />
por hora <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con oliguria). A<strong>de</strong>más los estudios farmacoquinéticos <strong>de</strong>muestran que no se justifi-<br />
ca una administración continua ya que no actúa liberando mediadores sino por su conc<strong>en</strong>tración <strong>en</strong><br />
plasma y <strong>en</strong> tejidos. Por el mom<strong>en</strong>to, hasta que no se practiqu<strong>en</strong> más estudios controlados, la tolazolina<br />
se limita a los paci<strong>en</strong>tes que no respon<strong>de</strong>n a los tratami<strong>en</strong>tos mejor docum<strong>en</strong>tados o que requier<strong>en</strong> pre-<br />
siones inspiratorias <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 40 cm H O o frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 120 x minuto. 7, 11, 27, 20, 34 Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>-<br />
te se ha puesto <strong>en</strong> duda su utilidad. 26 Hay complicaciones <strong>en</strong> 2/3 partes <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. 35<br />
Oxido Nítrico: Des<strong>de</strong> el <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> este gas como vasodilatador <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>o <strong>de</strong> la vasculatura<br />
pulmonar al nacimi<strong>en</strong>to como se explicó anteriorm<strong>en</strong>te se ha conci<strong>de</strong>rado el tratami<strong>en</strong>to para los paci<strong>en</strong>-<br />
tes que no respon<strong>de</strong>n al tratami<strong>en</strong>to conc<strong>en</strong>cional antes m<strong>en</strong>cionado pero hasta el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> escribir<br />
estas líneas no ha sido apobado por la FDA por tratarse <strong>de</strong> una substancia con acción biológica pot<strong>en</strong>te<br />
que requiere más tiempo para asegurar su seguridad. Como se trata <strong>de</strong> un gas que actua <strong>en</strong> el <strong>en</strong>dotelio<br />
capilar se ti<strong>en</strong>e que administrar <strong>en</strong> forma inhalada, aprovechando la inactivación casi inmediata que hace<br />
142<br />
la hemoglobina y evitando así la acción sistémica. Todavía se <strong>en</strong>cui<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tación y se ha<br />
propuesto acompañada <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (HFOV) que apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es la combinación<br />
más útil <strong>de</strong> acuerdo al estudio colaborativo <strong>de</strong> Kinssela y col. 18a Algunas patologías <strong>de</strong> base respon<strong>de</strong>n<br />
mucho mejor que otras, por ejemplo la hernia diafragmática congénita solo mejoró su respuesta con óxido<br />
nítrico o v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia sin aum<strong>en</strong>tar la respuesta al convinar las dos; la mejoría conbinada<br />
mayor la obtuvo la aspiración <strong>de</strong> meconio pero la mayor respuesta fué para mambrana hialina.<br />
Aunque no hay conc<strong>en</strong>so todavía <strong>de</strong> las dosis para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> HPPRN si hay evie<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que a<br />
bajas dosis pue<strong>de</strong> ser útil19a, 27a por lo cual se inician estas dosis 5 PPM (partes por millón) y se aum<strong>en</strong>ta<br />
l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la siguei<strong>en</strong>tes horas para ver y dosis mayores ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más efecto <strong>en</strong> forma particular. En<br />
paci<strong>en</strong>tes con mala distribución <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación es <strong>de</strong>seable <strong>en</strong>sayar HFOV.<br />
TOXICIDAD DEL OXIDO NITRICO<br />
Aunque no se ha <strong>de</strong>mostrado que con el uso por corto tiempo y a dosis baja haya toxididad <strong>de</strong>mostrada<br />
<strong>en</strong> recién nacidos se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te para cualquier complicación que se pres<strong>en</strong>te:<br />
Metahemoglobinemia
2<br />
Lesión Pulmonar<br />
Peroxinitritos<br />
Radicales hidroxilo<br />
Oxido nitroso<br />
Inhibición <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> DNA<br />
Deaminación <strong>de</strong>l DNA<br />
Inhibición fututa <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> óxido nítrico<br />
Efectos hematológicos<br />
tiempo <strong>de</strong> coagulación<br />
Agregación plaquetaria<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
Probablem<strong>en</strong>te la HPPRN es una <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s más difíciles <strong>de</strong> at<strong>en</strong><strong>de</strong>r para <strong>en</strong>fermería y requiere<br />
personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado para hacerlo. El primer problema a que se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta la <strong>en</strong>fermera es la extrema<br />
labilidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te a cualquier procedimi<strong>en</strong>to que se haga, produci<strong>en</strong>do mayor vasoconstricción pulmonar<br />
que a su vez produce más hipoxia, <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nando un círculo vicioso. Es necesario que la <strong>en</strong>fermera<br />
solam<strong>en</strong>te haga los procedimi<strong>en</strong>tos indisp<strong>en</strong>sables, <strong>en</strong> el mínimo tiempo posible y con el máximo<br />
<strong>de</strong> efici<strong>en</strong>cia. Probablem<strong>en</strong>te la única forma <strong>de</strong> valorar el efecto <strong>de</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos es mediante<br />
oxímetro <strong>de</strong> pulso que muestre el efecto <strong>de</strong> la manipulación <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te. El segundo problema con que<br />
se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta la <strong>en</strong>fermera es la gran cantidad <strong>de</strong> monitoría y soporte v<strong>en</strong>tilatorio que <strong>de</strong>be recibir el paci<strong>en</strong>te.<br />
Debido nuevam<strong>en</strong>te a la labilidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, es necesaria una monitoría muy estrecha <strong>de</strong>: -<br />
presión arterial, frecu<strong>en</strong>cia cardíaca y respiratoria, oxímetro <strong>de</strong> pulso, gases arteriales, presión v<strong>en</strong>osa<br />
c<strong>en</strong>tral, temperatura, balance <strong>de</strong> líquidos y monitoría <strong>de</strong> los parámetros <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador, especialm<strong>en</strong>te si<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra paralizado con pancuronio. El tercer problema que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>fermería es el uso <strong>de</strong> drogas<br />
<strong>de</strong> difícil <strong>manejo</strong>, <strong>de</strong> alta toxicidad si se equivocan las dosis y que requier<strong>en</strong> infusión continua y/o varias<br />
v<strong>en</strong>as permeables; por esta razón se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> verificar dos veces las dosis por personas difer<strong>en</strong>tes y manejarlas<br />
con precaución extrema. A<strong>de</strong>más, la <strong>en</strong>fermera <strong>de</strong>be estar siempre al lado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te ya que las<br />
complicaciones que requier<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>ción inmediata son frecu<strong>en</strong>tes, especialm<strong>en</strong>te el riesgo <strong>de</strong><br />
neumotórax. Esta complicación es muy frecu<strong>en</strong>te por lo cual <strong>de</strong>be estar siempre <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te ante cualquier<br />
<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Si se ti<strong>en</strong>e, se <strong>de</strong>be practicar transiluminaciones repetidas <strong>de</strong>l tórax como vigilancia.<br />
Por último, <strong>de</strong>bido a la alta morbimortalidad <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad, es indisp<strong>en</strong>sable t<strong>en</strong>er una bu<strong>en</strong>a<br />
3, 16<br />
relación con los familiares y t<strong>en</strong>erlos bi<strong>en</strong> informados.<br />
PREVENCION<br />
En experi<strong>en</strong>cias clínicas se observó que si se administra oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> conc<strong>en</strong>traciones elevadas para<br />
mant<strong>en</strong>er una bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación (PaO<br />
> 80 mm Hg) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo como los que aspiraron<br />
meconio o <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la etapa temprana <strong>de</strong> la HPPRN, se logra revertir el cuadro clínico <strong>de</strong> una<br />
2<br />
forma fácil y con muy poco riesgo. Es muy importante mant<strong>en</strong>er al paci<strong>en</strong>te bi<strong>en</strong> oxig<strong>en</strong>ado (PaO<br />
> 100<br />
mm Hg) por 24-48 horas pues el cuadro pue<strong>de</strong> revertir fácilm<strong>en</strong>te si se baja el aporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong> una<br />
11, 12<br />
forma rápida.<br />
2<br />
2<br />
PRONOSTICO<br />
Enfermedad pulmonar crónica: A pesar <strong>de</strong> la agresividad <strong>de</strong>l <strong>manejo</strong> v<strong>en</strong>tilatorio, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad pulmonar crónica es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> lo esperado. Sin lugar a duda <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> los parámetros <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>tilación asistida y <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to; la tercera parte <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que fueron v<strong>en</strong>tila-<br />
dos con presiones pico <strong>de</strong> 50 cm <strong>de</strong> H O por 34 horas o más pres<strong>en</strong>taron displasia broncopulmonar y<br />
4, 6, 27<br />
sólo el 6% la pres<strong>en</strong>taron con promedios <strong>de</strong> 38 cm H O <strong>de</strong> presión pico.<br />
143
2<br />
Desarrollo intelectual: Debido a que muchos <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan hipoxia neonatal es difícil<br />
evaluar la inger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la hiperv<strong>en</strong>tilación. Hay alguna evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> isquemia cerebral producida por<br />
4, 6, 10, 27<br />
CO <strong>en</strong> prematuros, no hay evi<strong>de</strong>mcia <strong>en</strong> la forma como se administra <strong>en</strong> HPPRN.<br />
Pronóstico cardiológico: Después <strong>de</strong> algún tiempo <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia clínica, se ha evi<strong>de</strong>nciado que un<br />
porc<strong>en</strong>taje pequeño <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes permanec<strong>en</strong> con un cuadro <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión pulmonar crónica que<br />
se convierte <strong>en</strong> lo que antes se <strong>de</strong>nominaba hipert<strong>en</strong>sión pulmonar primaria.<br />
INVESTIGACION Y FUTURO DE LA HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE<br />
Probablem<strong>en</strong>te esta es una <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> recién nacidos que más investigación g<strong>en</strong>era. El<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevas drogas antagonistas <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sactivadores <strong>de</strong>l óxido nítrico <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er<br />
futuro. También para diagnóstico se están investigando procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> medicina nuclear. Se está<br />
utilizando circulación extracorporea (ECMO) para casos <strong>de</strong>sesperados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace muchos años, pero no<br />
parece ser un método a<strong>de</strong>cuado que muestre un futuro al<strong>en</strong>tador por el grado <strong>de</strong> complejidad <strong>de</strong>l trata-<br />
mi<strong>en</strong>to y la canalización forzoso <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las carótidas, 2, 8, 29 a<strong>de</strong>más no está disponible <strong>en</strong> nuestro me-<br />
dio y no parece justificado su implem<strong>en</strong>tación.<br />
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DEFINICIÓN<br />
145<br />
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS<br />
Por Angela Hoyos, extraido <strong>de</strong>:<br />
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La <strong>en</strong>fermedad cardiovascular congénita se <strong>de</strong>fine como anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la estructura o la función<br />
cardiocirculatoria que está pres<strong>en</strong>te al nacimi<strong>en</strong>to, incluso si se <strong>de</strong>scubre mucho más tar<strong>de</strong>. 1, 2 Las mal-<br />
formaciones cardiovasculares congénitas resultan g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la alteración <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo embriona-<br />
rio <strong>de</strong> estructuras normales o <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> progreso <strong>de</strong> dichas estructura más allá <strong>de</strong> la primera etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>sarrollo embrionario o fetal. Los patrones aberrantes <strong>de</strong> flujo creados por el <strong>de</strong>fecto anatómico, pue<strong>de</strong>n<br />
a su vez influ<strong>en</strong>ciar el <strong>de</strong>sarrollo estructural y funcional <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> la circulación. Por ejemplo, la pres<strong>en</strong>-<br />
cia in utero <strong>de</strong> una atresia mitral pue<strong>de</strong> inhibir el <strong>de</strong>sarrollo normal <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo, <strong>de</strong> la válvula<br />
aórtica, y <strong>de</strong> la aorta asc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte. Igualm<strong>en</strong>te, la constricción <strong>de</strong>l ductus arteriosus fetal pue<strong>de</strong> dar lugar<br />
directam<strong>en</strong>te a dilatación v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha y a regurgitación tricuspi<strong>de</strong>a <strong>en</strong> el feto y el recién nacido, lo<br />
cual pue<strong>de</strong> contribuir <strong>de</strong> forma importante al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> aneurismas arteriales pulmonares <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos septales v<strong>en</strong>triculares y/o la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la válvula pulmonar, o, a<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong> dar lugar a<br />
una alteración <strong>en</strong> el número y el calibre <strong>de</strong> los vasos pulmonares fetales y recién nacidos.<br />
RECIÉN NACIDOS CON RIESGO DE ENFERMEDAD CARDÍACA<br />
Sin un pronto reconocimi<strong>en</strong>to, diagnóstico preciso, y tratami<strong>en</strong>to, cerca <strong>de</strong> una tercera parte <strong>de</strong> todos<br />
los recién nacidos con cardioparías congénitas muer<strong>en</strong> <strong>en</strong> los primeros meses <strong>de</strong> vida. La falla cardíaca<br />
y la cianosis son los dos signos cardinales <strong>en</strong> recién nacidos <strong>de</strong> alto riesgo con <strong>en</strong>fermedad cardíaca.<br />
El uso apropiado <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> diagnóstico y <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to es muy importante para asegurar una<br />
terapéutica óptima y efectiva <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes cardiológicos, así como para conseguir una relación coste-<br />
b<strong>en</strong>eficio a<strong>de</strong>cuada. Las guías <strong>de</strong> práctica clínica int<strong>en</strong>tan cumplir ese cometido, pero son difíciles <strong>de</strong><br />
establecer <strong>en</strong> cardiología pediátrica, a pesar <strong>de</strong> los casi 50 años <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> este campo. Gracias a<br />
la mejorÍa <strong>de</strong> las técnicas diagnósticas y los mejores resultados <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las cardiopatías<br />
congénitas <strong>en</strong> el recién nacido, se han int<strong>en</strong>tado establecer protocolos <strong>en</strong> algunas <strong>de</strong> ellas y, si no ha<br />
sido posible, se han efectuado análisis <strong>de</strong>scriptivos y <strong>de</strong> actuación.<br />
EVENTOS POSTNATALES<br />
Éstos pue<strong>de</strong>n influ<strong>en</strong>ciar <strong>de</strong> forma importante la pres<strong>en</strong>tación clínica <strong>de</strong> una malformación "aislada "<br />
específica. Los recién nacidos con malformación <strong>de</strong> Ebstein <strong>de</strong> la válvula tricuspi<strong>de</strong>a pue<strong>de</strong>n mejorar<br />
dramáticam<strong>en</strong>te a medida que la magnitud <strong>de</strong> la regurgitación tricuspi<strong>de</strong>a disminuye con la caída normal<br />
<strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to; los recién nacidos con síndrome izquierdo<br />
hipoplásico e interrupción <strong>de</strong>l arco aórtico, pue<strong>de</strong>n no t<strong>en</strong>er colapso circulatorio; y los recién nacidos con<br />
atresia pulmonar o est<strong>en</strong>osis severa pue<strong>de</strong>n no llegar a ser cianóticos hasta que ocurre el cierre espon-<br />
táneo normal <strong>de</strong> un ducto arterioso persist<strong>en</strong>te. Estos ejemplos seleccionados sirv<strong>en</strong> para ac<strong>en</strong>tuar que<br />
los cambios anatómicos y fisiológicos <strong>en</strong> el corazón y la circulación pue<strong>de</strong>n continuar in<strong>de</strong>finidam<strong>en</strong>te<br />
durante la vida postnatal <strong>en</strong> asociación con cualquier lesión cardiocirculatoria congénita específica.<br />
146<br />
Ciertos <strong>de</strong>fectos congénitos no son evi<strong>de</strong>ntes a la inspección g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l corazón o <strong>de</strong> su circulación.<br />
Los ejemplos incluy<strong>en</strong> los caminos electrofisiológicos para la pre-excitación v<strong>en</strong>tricular o las interrupciones<br />
<strong>en</strong> el sistema cardiaco <strong>de</strong> la conducción que da lugar a taquicardia suprav<strong>en</strong>tricular paroxística o a<br />
bloqueo completo congénito cardíaco, respectivam<strong>en</strong>te. De forma semejante, las anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la inervación autonómica <strong>de</strong>l miocardio o <strong>de</strong> la ultraestructura <strong>de</strong> células <strong>de</strong>l miocardio pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>en</strong> última instancia, contribuir hacia la hipertrofia septal asimétrica y a la obstrucción v<strong>en</strong>tricular izquierda<br />
<strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> salida. Estos ejemplos muestran claram<strong>en</strong>te las dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> distinguir <strong>en</strong>tre anomalías<br />
congénitas evi<strong>de</strong>ntes al nacimi<strong>en</strong>to o poco <strong>de</strong>spués y las lesiones que pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er como base<br />
anormalida<strong>de</strong>s sutiles o imperceptibles que estén pres<strong>en</strong>tes al nacimi<strong>en</strong>to.<br />
INCIDENCIA<br />
La verda<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> malformaciones congénitas cardiovasculares es difícil <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>en</strong><br />
forma exacta, <strong>en</strong> parte <strong>de</strong>bido a las dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición. Cerca <strong>de</strong>l 0,8 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nacidos vivos<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una malformación cardiovascular. 3 Este número no ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las dos anomalías cardiacas<br />
más comunes: la válvula aórtica bicúspi<strong>de</strong> congénita no est<strong>en</strong>ótica, 2 y la anormalidad valvular asociada a<br />
prolapso <strong>de</strong> la válvula mitral. 4 Por otra parte, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 0,8 por ci<strong>en</strong>to tan nombrada no incluye los
ecién nacidos pretérmino, casi todos con ducto arterioso persist<strong>en</strong>te aunque <strong>en</strong> este caso no sea congé-<br />
nito. A<strong>de</strong>más, si <strong>en</strong> los cálculos se inclyeran mortinatos y abortos, la inci<strong>de</strong>ncia sería mucho mayo. Las<br />
malformaciones cardiacas ocurr<strong>en</strong> 10 veces más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> mortinatos que <strong>en</strong> bebés nacidos<br />
vivos, y muchos abortos espontáneos tempranos se asocian a <strong>de</strong>fectos cromosómicos. 3 Así, está claro<br />
que anteriorm<strong>en</strong>te el análisis estadísticos han subestimado seriam<strong>en</strong>te la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
cardíaca congénita.<br />
Los datos exactos refer<strong>en</strong>tes a la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones congénitas específicas no exist<strong>en</strong>, y los<br />
resultados <strong>de</strong> muchos estudios difier<strong>en</strong>, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la fu<strong>en</strong>te (vivos o muertos) y <strong>de</strong> la selección <strong>de</strong><br />
la población <strong>de</strong>l estudio. El cuadro 1 es una compilación <strong>de</strong> estudios clínicos y patológicos que promedia<br />
frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> malformaciones específicas cardiovasculares. 5,6,7<br />
Cuadro 1 Frecu<strong>en</strong>cia relativa <strong>de</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> malformaciones cardiacas al nacimi<strong>en</strong>to<br />
ENFERMEDAD PORCENTAJE<br />
Defectos interv<strong>en</strong>triculares 30.5<br />
Defecto interauriculares 9.8<br />
Ducto arterioso persist<strong>en</strong>te (malformación) 9.7<br />
Est<strong>en</strong>osis pulmonar 6.9<br />
Coartación <strong>de</strong> aorta 6.8<br />
Est<strong>en</strong>osis aórtica 6.1<br />
Tetralogía <strong>de</strong> Fallot 5.8<br />
Transposición completa <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s arterias 4.2<br />
Tronco arterioso 2.2<br />
Atresia tricuspi<strong>de</strong>a 1.3<br />
Otros 16.5<br />
Datos basados <strong>en</strong> 2310 casos.<br />
En total, la <strong>en</strong>fermedad cardíaca congénita es predominante <strong>de</strong> recién nacidos masculinos. Por otra<br />
parte, los <strong>de</strong>fectos específicos pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>mostrar una prepon<strong>de</strong>rancia <strong>de</strong>finida por género; el ducto arte-<br />
rioso persist<strong>en</strong>te, la anomalía <strong>de</strong> Ebstein <strong>de</strong> la válvula tricuspi<strong>de</strong>a, y el <strong>de</strong>fecto septal auricular es más<br />
común <strong>en</strong> mujeres, mi<strong>en</strong>tras que la est<strong>en</strong>osis aórtica valvular, la coartación <strong>de</strong> aorta, el corazón izquierdo<br />
hipoplásico, las atresias pulmonar y tricuspi<strong>de</strong>a, y la transposición <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s arterias son más co-<br />
munes <strong>en</strong> varones. 8<br />
Las anomalías extracardíacas ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> cerca <strong>de</strong> 25 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> recién nacidos con <strong>en</strong>fermedad<br />
cardiaca significativa, 9 y su pres<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la mortalidad <strong>de</strong> forma significativa. Las anomalías<br />
147<br />
extracardíacas son a m<strong>en</strong>udo múltiples, <strong>en</strong> el sistema musculoesquelético; la mitad <strong>de</strong> recién nacidos con<br />
anomalías cardiacas y extracardíacas ti<strong>en</strong>e síndromes establecidos.<br />
ETIOLOGIA<br />
Las malformaciones parec<strong>en</strong> multifactoriales, el resultado <strong>de</strong> una interacción <strong>en</strong>tre g<strong>en</strong>ética y ambi<strong>en</strong>-<br />
te, <strong>de</strong>masiado complejo permitir una sola explicación o causa; 10 <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos, no pue<strong>de</strong> ser<br />
i<strong>de</strong>ntificado un factor causal. Sin embargo, la nueva investigación g<strong>en</strong>ética sugiere que las causas g<strong>en</strong>é-<br />
ticas son más comunes <strong>de</strong> lo que se p<strong>en</strong>saba anteriorm<strong>en</strong>te, 10-11 la rubeola materna, la ingestión <strong>de</strong> tali-<br />
domida, <strong>de</strong> litio y <strong>de</strong> isotretinoina al principio <strong>de</strong> la gestación, y el abuso materno crónico <strong>de</strong> alcohol son<br />
insultos ambi<strong>en</strong>tales conocidos que interfier<strong>en</strong> con la cardiogénesis normal <strong>en</strong> los seres humanos. 9,12 El<br />
lupus eritematoso materno durante el embarazo se ha asociado a bloqueos cardíacos congénitos com-<br />
pletos. En estudios animales se ha incriminado a la hipoxia, a la <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia o exceso <strong>de</strong> varias vitaminas,<br />
a varias categorías <strong>de</strong> drogas y a irradiación <strong>de</strong> ionización, como teratóg<strong>en</strong>os capaces <strong>de</strong> causar malfor-<br />
maciones cardíacas. La relación exacta <strong>de</strong> estos teratóg<strong>en</strong>os <strong>en</strong> animales con malformaciones humanas<br />
no está clara.<br />
Hay mutaciones <strong>de</strong> un solo g<strong>en</strong> claram<strong>en</strong>te establecida por ejemplo CIA (comunicación interauricular)<br />
familiar, prolapso valvular, CIV (comunicación interauricular), bloqueo congénito, situs inversus, hipert<strong>en</strong>-
sión pulmonar <strong>en</strong>tre otros. También hay síndromes congénitos con cardiopatías (Noonan, Leopard, Ellis-<br />
van Creveld, y Kartag<strong>en</strong>er). Algunos <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>en</strong> los cromosomas ya fueron i<strong>de</strong>ntificados (síndro-<br />
me <strong>de</strong> Marfan, cardiomiopatía hipertrófica y est<strong>en</strong>osis aórtica supravalvular)<br />
MECANISMOS DE LA RESERVA EN EL CORAZÓN NEONATAL<br />
Los pediatras <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar conci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l concepto importante <strong>de</strong> reserva cardiaca porque es <strong>en</strong> este<br />
respeto que exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias importantes <strong>en</strong>tre el corazón <strong>de</strong>l recién nacido pretérmino <strong>en</strong> contraste<br />
con el corazón completam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollado <strong>de</strong> niños mayores, adolesc<strong>en</strong>tes y adultos.<br />
Los clínicos han reconocido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho tiempo la fragilidad y labilidad <strong>de</strong> la circulación neonatal<br />
<strong>en</strong> respuesta a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y a estímulos fisiológicos. Por otra parte, es evi<strong>de</strong>nte que los recién<br />
nacidos pue<strong>de</strong>n exhibir respuestas terapéuticas subóptimas a medicam<strong>en</strong>tos tales como digital <strong>en</strong>tre<br />
otros. Estas observaciones ti<strong>en</strong>e su base <strong>en</strong> la capacidad reducida <strong>de</strong> los corazones <strong>de</strong> recién nacidos<br />
prematuros y a término, <strong>en</strong> comparación con niños mayores o adultos, <strong>de</strong> lograr una capacidad funcional<br />
37, 81, 82<br />
<strong>de</strong> reserva para adaptarse al estrés.<br />
Varios estudios han <strong>de</strong>mostrado las características estructurales, funcionales, bioquímicas, y farmaco-<br />
lógicas <strong>de</strong>l corazón <strong>de</strong> los recién nacidos comparado con niños mayores, 16-29 se ha <strong>en</strong>contrado que con-<br />
ti<strong>en</strong>e pocos miofilam<strong>en</strong>tos para g<strong>en</strong>erar una fuerza <strong>de</strong> contracción. A<strong>de</strong>más, la rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las cavida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos es mayor que ésa más a<strong>de</strong>lante <strong>en</strong> vida.<br />
RESERVA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA<br />
Esto consiste <strong>en</strong> la capacidad <strong>de</strong>l corazón <strong>de</strong> cambiar su frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bombeo para elevar el nivel <strong>de</strong>l<br />
gasto cardíaco. En este respeto, los recién nacidos también están limitados porque <strong>en</strong> esta categoría <strong>de</strong><br />
edad la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca intrínseca es normalm<strong>en</strong>te alta. A<strong>de</strong>más, la falla cardíaca por sí mismo eleva<br />
la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la contracción incluso más, principalm<strong>en</strong>te como resultado <strong>de</strong> altos niveles <strong>de</strong> catecola-<br />
minas. En este s<strong>en</strong>tido, la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong>l recién nacido también está más cercana que un niño<br />
mayor o un adulto a su techo, o límites superiores <strong>de</strong> eficacia. A<strong>de</strong>más, los aum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>cia car-<br />
díaca ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> gran parte a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> tiempo diastólico <strong>de</strong> ll<strong>en</strong>ado. Así, con frecu<strong>en</strong>cias cardíaca<br />
muy rápidas, hay un tiempo diastólico <strong>de</strong>sproporcionadam<strong>en</strong>te disminuido y por lo tanto también está<br />
disminuido el tiempo para la perfusión <strong>de</strong>l miocardio por su sistema arterial coronario. A<strong>de</strong>más, las fre-<br />
cu<strong>en</strong>cias cardíaca rápidas dan lugar a gastos <strong>en</strong>ergéticos miocárdicos elevados y a <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o<br />
miocárdica altas. La suma <strong>de</strong> estas consi<strong>de</strong>raciones indica que la reserva <strong>de</strong> los recién nacidos median-<br />
te la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca está reducida.<br />
PRESENTACIÓN CLÍNICA<br />
A pesar <strong>de</strong> la gran cantidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos cardiacos que existan, hay solam<strong>en</strong>te un número limitado <strong>de</strong><br />
cambios fisiológicos que pue<strong>de</strong>n evi<strong>de</strong>nciarse. La <strong>en</strong>fermedad cardíaca congénita se pres<strong>en</strong>ta g<strong>en</strong>eral-<br />
m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la infancia como cianosis o paro cardíaco o una combinación <strong>de</strong> ambos, soplo cardíaco, cho-<br />
que circulatorio, estridor, crisis <strong>de</strong> cianosis, infecciones <strong>de</strong>l tracto respiratorio y falta <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to.<br />
CIanosis<br />
La cianosis es el color azulado <strong>de</strong> la piel, mucosas y uñas <strong>de</strong>bido a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hemoglobina <strong>de</strong>sa-<br />
turada <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 3 gm/dL por ci<strong>en</strong>to <strong>en</strong> sangre arterial. En las malformaciones cardiacas <strong>en</strong> las cuales la<br />
sangre v<strong>en</strong>osa llega a la circulación sistémica sin pasar a través <strong>de</strong> los pulmones, pres<strong>en</strong>tan cianosis y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>dos <strong>en</strong> palillo <strong>de</strong> tambor.<br />
La cianosis <strong>en</strong> recién nacidos se pres<strong>en</strong>ta a m<strong>en</strong>udo como una urg<strong>en</strong>cia diagnóstica, haci<strong>en</strong>do nece-<br />
sario la <strong>de</strong>tección urg<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la causa subyac<strong>en</strong>te. En el se da un esquema g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> los posibles dia-<br />
gnósticos. El cardiólogo <strong>de</strong>be distinguir <strong>en</strong>tre tres tipos <strong>de</strong> cianosis - periférica, difer<strong>en</strong>cial, y c<strong>en</strong>tral- aun-<br />
que la cianosis pue<strong>de</strong> acompañar <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sistemas como nervioso c<strong>en</strong>tral, hematológico, respi-<br />
ratorio, y cardíaco.<br />
148
CIANOSIS PERIFERICA<br />
La cianosis periférica (saturación arterial normal <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o y difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o arteriov<strong>en</strong>osas<br />
amplias) indica g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te estáis <strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> la periferia. El nivel <strong>de</strong> hemoglobina reducida<br />
<strong>en</strong> los capilares <strong>de</strong> la piel exce<strong>de</strong> g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te 3 gm/100 dL. Las causas más importantes <strong>de</strong> la cianosis<br />
periférica <strong>en</strong> recién nacidos son alteraciones <strong>en</strong> la distribución cutánea <strong>de</strong>l flujo capilar <strong>de</strong> la sangre<br />
(acrocianosis) y septicemia asociada a un gasto cardíaco bajo, es <strong>de</strong>cir, hipot<strong>en</strong>sión, pulsos débiles, y<br />
extremida<strong>de</strong>s frías. En muchos casos, la cianosis periférica es el resultado <strong>de</strong> un ambi<strong>en</strong>te frío o <strong>de</strong> un<br />
cont<strong>en</strong>ido alto <strong>de</strong> hemoglobina.<br />
CIANOSIS CENTRAL<br />
La falta <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> la cianosis c<strong>en</strong>tral pue<strong>de</strong> ser el resultado <strong>de</strong> la sangre v<strong>en</strong>osa<br />
pulmonar ina<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te oxig<strong>en</strong>ada, por lo cual la administración <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o al 100 por ci<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong><br />
disminuir o <strong>de</strong>saparecerla (ver más a<strong>de</strong>lante). Inversam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los cuales la cianosis es<br />
<strong>de</strong>bida a un cortocircuito <strong>de</strong>recho-izquierda intracardíaco o extracardíaco, la sangre v<strong>en</strong>osa pulmonar se<br />
satura completam<strong>en</strong>te, y la administración <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o al 100 por ci<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no mejora el color<br />
<strong>en</strong> el recién nacido. Es necesario aclarar la última frase porque el oxíg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong> producir <strong>en</strong> el recién<br />
nacido con resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar elevada, una dilatación <strong>de</strong> los vasos pulmonares y reducir así la<br />
magnitud <strong>de</strong>l cortocircuito v<strong>en</strong>oarterial. La cianosis c<strong>en</strong>tral también pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a meta-<br />
hemoglobinemia.<br />
Varios factores influy<strong>en</strong> la saturación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o con cualquier valor <strong>de</strong> PO2 arterial. Incluy<strong>en</strong>: tempe-<br />
ratura, pH, porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> hemoglobina fetal y porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> 2,3-difosfoglicerato <strong>en</strong> el<br />
eritrocito. Por ejemplo, la hemoglobina fetal ti<strong>en</strong>e una afinidad más alta para el oxíg<strong>en</strong>o que la hemoglo-<br />
bina <strong>de</strong>l adulto y por lo tanto se satura más con cualquier PO2. Así, la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la presión sisté-<br />
mica arterial <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong> mostrar un cuadro más exacto sobre la patofisiología subyac<strong>en</strong>te versus<br />
simplem<strong>en</strong>te medir la saturación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o. 30-31<br />
CIANOSIS DIFERENCIAL<br />
La cianosis difer<strong>en</strong>cial indica virtualm<strong>en</strong>te siempre la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad cardíaca congéni-<br />
ta, a m<strong>en</strong>udo con ducto arterioso y coartación <strong>de</strong> aorta como compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l complejo anatómico<br />
anormal. Si la parte superior <strong>de</strong>l cuerpo es color rosado y la parte inferior azul, es probable una coarta-<br />
ción <strong>de</strong> aorta o interrupción <strong>de</strong>l arco aórtico, con sangre oxig<strong>en</strong>ada provey<strong>en</strong>do el hemicuerpo superior y<br />
la sangre <strong>de</strong>saturada el hemicuerpo inferior por un cortocircuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a izquierda a través <strong>de</strong>l ducto<br />
149<br />
arterioso. Esto último también ocurre <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar elevada y ducto<br />
arterioso persist<strong>en</strong>te. Un paci<strong>en</strong>te con transposición <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s vasos y coartación <strong>de</strong> la aorta con flujo<br />
retrógrado a través <strong>de</strong>l ducto arterioso persist<strong>en</strong>te <strong>de</strong>muestra la situación inversa, es <strong>de</strong>cir, la parte inferior<br />
<strong>de</strong>l cuerpo es rosada y la superior azul. Las <strong>de</strong>terminaciones simultáneas <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o<br />
<strong>en</strong> la arteria braquial <strong>de</strong>recha o temporal y la arteria femoral pue<strong>de</strong>n confirmar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cianosis<br />
difer<strong>en</strong>cial.<br />
Difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre causas <strong>de</strong> cianosis pulmonares y cardiacas<br />
La distinción <strong>en</strong>tre signos y síntomas respiratorios que se pres<strong>en</strong>tan por <strong>en</strong>fermedad cardiaca cianóti-<br />
ca y los asociados a un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n pulmonar primario es un <strong>de</strong>safío importante para el cardiólogo. 32 La<br />
obstrucción <strong>de</strong> vía aérea superior produce cianosis por hipov<strong>en</strong>tilación alveolar <strong>de</strong>bido a la reducción <strong>de</strong><br />
la v<strong>en</strong>tilación pulmonar. La obstrucción mecánica pue<strong>de</strong> producirse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las fosas nasales hasta la ca-<br />
rina, y las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diagnóstico <strong>en</strong>tre anormalida<strong>de</strong>s congénitas están: atresia <strong>de</strong> coanas, anillo<br />
vascular, obstrucción laringea, y traqueomalacia. Las causas adquiridas incluy<strong>en</strong> parálisis <strong>de</strong> las cuerdas<br />
vocales, lesión obstétrica <strong>de</strong>l cartílago cricotiroi<strong>de</strong>o y cuerpo extraño. Las anormalida<strong>de</strong>s estructurales <strong>en</strong><br />
los pulmones que resultan <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s intrapulmonares son con más frecu<strong>en</strong>cia la causa <strong>de</strong> la cia-<br />
nosis <strong>en</strong> recién nacidos comparado con la obstrucción <strong>de</strong> vía aérea superior. Patologías como atelecta-<br />
sias, neumonitis, membrana hialina que causan inflamación, colapso, y acumulación <strong>de</strong> líquidos <strong>en</strong> los<br />
alvéolos, da lugar a una reducción <strong>de</strong> la oxig<strong>en</strong>ación <strong>de</strong> la sangre que llega a la circulación sistémica.<br />
Para distinguir <strong>en</strong>tre varias causas <strong>de</strong> cianosis a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l patrón respiratorio, el exam<strong>en</strong> físico car-<br />
diaco, la interpretación <strong>de</strong>l ECG, <strong>de</strong> la radiografía <strong>de</strong> tórax, y <strong>de</strong>l ecocardiograma se requiere la evalua-
ción <strong>de</strong> los gases <strong>de</strong> sangre arterial (Cuadro 1).<br />
Cuadro 1 –Patrón <strong>de</strong> gases arteriales <strong>en</strong> varias patologías que causan cianosis <strong>en</strong> RN<br />
PH<br />
PO 2<br />
PCO 2<br />
Respuesta al<br />
O2<br />
PH<br />
v<strong>en</strong>oso<br />
Patología Posible<br />
1<br />
Membrana Hialina u otras<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares<br />
par<strong>en</strong>quimatosas<br />
2 Hipov<strong>en</strong>tilación<br />
3 -- -- -- Mezcla V<strong>en</strong>osa<br />
4<br />
--<br />
--<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s o flujo <strong>de</strong><br />
sangre inefectivo<br />
5<br />
-- = sin efecto<br />
Gases <strong>en</strong> sangre y patrones <strong>de</strong> pH<br />
-- --<br />
Hipoperfusión sistémica<br />
El análisis arterial <strong>de</strong> gases <strong>en</strong> sangre pue<strong>de</strong> ser un método confiable para evaluar cianosis, sugiri<strong>en</strong>-<br />
do el tipo <strong>de</strong> fisiología alterada, y la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> respuestas a las maniobras terapéuticas Las mues-<br />
tras para el análisis <strong>de</strong>l gases <strong>en</strong> sangre se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> obt<strong>en</strong>er <strong>en</strong> aire ambi<strong>en</strong>te y a 100 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> oxíge-<br />
no. Las muestras capilares <strong>de</strong> talón arterializado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n utilizarse, aunque las <strong>de</strong>termina-<br />
ciones obt<strong>en</strong>idas por punción arterial son preferibles para la evaluación <strong>de</strong> la oxig<strong>en</strong>ación porque son<br />
m<strong>en</strong>os susceptibles a las alteraciones <strong>en</strong> flujo regional <strong>en</strong> recién nacidos críticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermos. El<br />
muestreo <strong>de</strong> sangre arterial radial o temporal <strong>de</strong>recha son preferibles porque estos sitios están próximos<br />
al ducto arterioso y no reflejan el cortocircuito ductal <strong>de</strong>recha-a-izquierda, como lo hace una muestra <strong>de</strong><br />
aorta <strong>de</strong>sc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte obt<strong>en</strong>ida por medio <strong>de</strong> un catéter umbilical <strong>en</strong> la arteria.<br />
Los patrones arteriales <strong>de</strong> gases <strong>en</strong> varias condiciones patofisiológicas se <strong>en</strong>umeran <strong>en</strong> el cuadro No<br />
1. El patrón 1 se observa típicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recién nacidos con anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación-perfusión<br />
150<br />
resultando <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad respiratoria primaria, asociada a m<strong>en</strong>udo a resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar<br />
elevada y al <strong>de</strong>svío v<strong>en</strong>oarterial a través <strong>de</strong> un foram<strong>en</strong> ovale permeable o ducto arterioso persist<strong>en</strong>te.<br />
La hipov<strong>en</strong>tilación pulmonar con ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 produce el patrón 2. En pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una lesión que<br />
causa mezcla v<strong>en</strong>osa obligatoria, tal como conexión v<strong>en</strong>osa pulmonar anómala total (patrón 3), la respuesta<br />
al oxíg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong> reflejar un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el retorno v<strong>en</strong>oso pulmonar secundario a una caída <strong>en</strong> la<br />
resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar. El patrón 4 se consi<strong>de</strong>ra típico <strong>en</strong> recién nacidos con una malformación<br />
cardiaca con flujo pulmonar disminuido. La administración <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> estos recién nacidos no altera<br />
el PO2 arterial. Las alteraciones <strong>de</strong>l patrón 5 se observan cuando la Hipoperfusión sistémica es el problema<br />
hemodinámico principal. En estos bebés, la difer<strong>en</strong>cia arteriov<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o es alta, y la aci<strong>de</strong>mia<br />
pue<strong>de</strong> ser progresiva e intratable.<br />
Patrón respiratorio<br />
La llave al diagnóstico difer<strong>en</strong>cial al lado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la evaluación cuidadosa <strong>de</strong>l<br />
patrón <strong>de</strong> la respiración. Los recién nacidos a término exhib<strong>en</strong> normalm<strong>en</strong>te una reducción progresiva <strong>en</strong><br />
la frecu<strong>en</strong>cia respiratoria durante el primer día <strong>de</strong> la vida, a partir <strong>de</strong> 60 a 70 respiraciones/min. a 35 a 55.<br />
Por otra parte, las retracciones intercostales leves y el quejido espiratorio <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> algunas horas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to. En pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la profundidad <strong>de</strong> la respiración con cianosis<br />
pero sin otros signos <strong>de</strong> dificultad respiratoria se asocia a m<strong>en</strong>udo a una <strong>en</strong>fermedad cardiaca congénita<br />
<strong>de</strong> la cual el flujo pulmonar ina<strong>de</strong>cuado es el compon<strong>en</strong>te funcional más importante.<br />
Apnea<br />
Las variaciones más importantes <strong>de</strong>l patrón respiratorio normal son apnea, bradipnea, y taquipnea.<br />
Los episodios apnéicos intermit<strong>en</strong>tes son comunes <strong>en</strong> recién nacidos prematuros con inmadurez o <strong>en</strong>-
fermedad <strong>de</strong>l sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>primirse c<strong>en</strong>tros más altos como resultado <strong>de</strong><br />
hipoxemia, aci<strong>de</strong>mia, o <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes farmacológicos <strong>de</strong>presores a la madre. La aso-<br />
ciación <strong>de</strong> episodios apnéicos, letargia, hipotonicidad, y reducción <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos espontáneos apunta<br />
más a una <strong>en</strong>fermedad intracraneal como causa subyac<strong>en</strong>te.<br />
Taquipnea<br />
Condiciones diversas dan lugar a taquipnea <strong>en</strong> el período <strong>de</strong> recién nacido. La taquipnea <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad pulmonar intrínseca con obstrucción <strong>en</strong> la vía aérea superior o más baja se acompaña<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> aleteo nasal, retracciones y gemido. En contraste, la taquipnea asociada a cianosis<br />
int<strong>en</strong>sa <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> dificultad respiratoria obvia sugiere la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad cardíaca con-<br />
génita cianóg<strong>en</strong>a. En g<strong>en</strong>eral, la frecu<strong>en</strong>cia respiratoria alta (80 a 110) ocurre <strong>en</strong> asociación con <strong>en</strong>fer-<br />
medad primaria <strong>de</strong>l pulmón, más que con <strong>en</strong>fermedad cardíaca. La radiografía inicial <strong>de</strong> tórax es con<br />
frecu<strong>en</strong>cia diagnóstica, especialm<strong>en</strong>te si el problema es aspiración, tapón mucoso, malformación a<strong>de</strong>no-<br />
matosa, <strong>en</strong>fisema lobar, hernia diafragmática, neumotórax, ag<strong>en</strong>esia pulmonar, hemorragia pulmonar, o<br />
una configuración anormal <strong>de</strong>l tórax. La atresia <strong>de</strong> coanas pue<strong>de</strong> imposibilitar el paso <strong>de</strong> la sonda por las<br />
fosas nasales, y los tipos más comunes <strong>de</strong> atresia <strong>de</strong> esófago y <strong>de</strong> fístula traqueoesofágica pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s-<br />
cartarse pasando el tubo hasta el estómago.<br />
DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR POLICITEMIA Y ERITROCITOSIS<br />
La hipoxemia arterial ocasiona policitemia y <strong>de</strong>dos <strong>en</strong> palillo <strong>de</strong> tambor. Estos últimos se asocian a un<br />
número creci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> capilares con sangre que atraviesa aneurismas arteriov<strong>en</strong>osos ext<strong>en</strong>sos y un incre-<br />
m<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tejido conectivo fino <strong>en</strong> las falanges terminales <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos y <strong>de</strong> manos y pies. Los hematocri-<br />
tos extremadam<strong>en</strong>te altos que se observan <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con saturaciones arteriales <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o bajas,<br />
causan un aum<strong>en</strong>to progresivo <strong>en</strong> la viscosidad <strong>de</strong> la sangre. Como la relación no es lineal <strong>en</strong>tre el<br />
hematocrito y la viscosidad <strong>de</strong> la sangre, aum<strong>en</strong>tos relativam<strong>en</strong>te pequeños más allá <strong>de</strong> 60 por ci<strong>en</strong>to<br />
dan lugar a aum<strong>en</strong>tos gran<strong>de</strong>s <strong>en</strong> viscosidad. También, la viscosidad apar<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la sangre aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong><br />
la microcirculación, don<strong>de</strong> existe <strong>de</strong> por si una circulación más l<strong>en</strong>ta, lo cual es un factor cada vez más<br />
importante a medida que el hematocrito exce<strong>de</strong> el 70 por ci<strong>en</strong>to.<br />
151<br />
El hematocrito y el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong>tera que circula están aum<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> la policitemia que<br />
acompaña las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardíacas congénitas cianóticas; la hipervolemia es el resultado <strong>de</strong> un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> células rojas. Este volum<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tado <strong>de</strong> células rojas provocado por hipoxemia,<br />
aporta una mayor capacidad <strong>de</strong> carga <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o y aum<strong>en</strong>ta el oxíg<strong>en</strong>o a los tejidos. La policitemia comp<strong>en</strong>satoria<br />
es a m<strong>en</strong>udo <strong>de</strong> tal severidad que se convierte <strong>en</strong> un riesgo y produce efectos fisiológicos<br />
adversos tales como hiperviscosidad, agregación celular, y lesiones trombóticas <strong>en</strong> órganos diversos y<br />
una diátesis hemorrágica. 33<br />
Falla cardíaca<br />
La insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, cuando ocurre durante la vida fetal, se <strong>de</strong>nomina hidrops fetalis. Durante la<br />
vida embrionaria, el equilibrio <strong>en</strong>tre la presión hidrostática, la presión osmótica y la permeabilidad capilar<br />
permite la preservación <strong>de</strong>l agua intersticial. Cuando este equilibrio se altera, hay acúmulo <strong>de</strong> líquido<br />
principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los espacios peritoneal, pleural y pericárdico fetales y se pres<strong>en</strong>ta el hidrops fetalis.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hidrops fetalis <strong>de</strong>be sospecharse cuando, durante el embarazo, existe arritmia, toxe-<br />
mia o polihidramnios. En este caso, el ultrasonido fetal es una herrami<strong>en</strong>ta primordial ya que pone <strong>de</strong><br />
manifiesto el acúmulo <strong>de</strong> líquido <strong>en</strong> los espacios m<strong>en</strong>cionados.<br />
Cuando el corazón no pue<strong>de</strong> proveer el flujo <strong>de</strong> la sangre exigido por los tejidos, hay signos y sínto-<br />
mas con presión auricular elevada. Se manifiesta con respiración rápida y laboriosa <strong>de</strong>bido al e<strong>de</strong>ma<br />
pulmonar, con pali<strong>de</strong>z y cianosis periférica <strong>de</strong>bido al gasto cardíaco disminuido, con taquicardia y a sudar<br />
excesivo por actividad simpática aum<strong>en</strong>tada y a dificulta<strong>de</strong>s para la alim<strong>en</strong>tación.<br />
La falla cardíaca ocurre <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes ev<strong>en</strong>tualida<strong>de</strong>s:<br />
1. Sobrecarga <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> <strong>en</strong> todos los <strong>de</strong>fectos con cortocircuito izquierda <strong>de</strong>recha, <strong>de</strong>fecto septal v<strong>en</strong>-
tricular, <strong>de</strong>fecto septal auricular, ducto arterioso persist<strong>en</strong>te,<br />
2. Sobrecarga <strong>de</strong> presión <strong>en</strong> est<strong>en</strong>osis valvular pulmonar y aórtica<br />
3. Enfermeda<strong>de</strong>s miocárdicas intrínsecas como <strong>en</strong> cardiomiopatías, y<br />
4. Ll<strong>en</strong>ado diastólico disminuido o aum<strong>en</strong>tado con taquiarritmias y bradiarritmias.<br />
Causas <strong>de</strong> falla cardíaca<br />
Los recién nacidos pretérmino, especialm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1500 gm <strong>de</strong> peso al nacimi<strong>en</strong>to con persis-<br />
t<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ducto arterioso es la causa más común <strong>de</strong> <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación cardiaca, por el contrario, es raro<br />
<strong>en</strong> otras formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardíaca estructural. 34 En recién nacidos a término, <strong>en</strong>tre las causas im-<br />
portantes tempranas <strong>de</strong> falla cardíaca están: coartación <strong>de</strong> aorta, corazón izquierdo hipoplásico, taquia-<br />
rritmia sost<strong>en</strong>ida, fístula arteriov<strong>en</strong>osa cerebral o hepática y miocarditis. Entre las lesiones que produc<strong>en</strong><br />
más falla cardíaca <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 1 a 2 semanas <strong>de</strong> edad, cuando la resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar disminu-<br />
ye y permite el <strong>de</strong>svío substancial <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha están: CIV, <strong>de</strong>fectos septales atriov<strong>en</strong>triculares,<br />
transposición <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s arterias, tronco arterioso, y retorno v<strong>en</strong>oso pulmonar anómalo total, a m<strong>en</strong>udo<br />
con obstrucción v<strong>en</strong>osa pulmonar. Aunque la falla cardíaca es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el resultado <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto<br />
estructural o <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad miocárdica, <strong>de</strong>be reconocerse que el miocardio <strong>de</strong>l recién nacido pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>primirse <strong>de</strong> forma severa por problemas como hipoxemia, aci<strong>de</strong>mia, anemia, septicemia, hipoglicemia<br />
marcada, hipocalcemia, y policitemia. En niños mayores, la falla cardíaca es <strong>de</strong>bida a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s ad-<br />
quiridas o es a m<strong>en</strong>udo una complicación <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos <strong>de</strong> corazón abierto. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la<br />
categoría <strong>de</strong> adquirida están las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas y <strong>en</strong>domiocárdicas, <strong>en</strong>docarditis infecciosa,<br />
los <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes hematológicos y alim<strong>en</strong>ticios, y las arritmias cardiacas severas.<br />
Manifestaciones clínicas <strong>en</strong> el recién nacido<br />
La expresión clínica <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación cardiaca <strong>en</strong> recién nacidos consiste <strong>en</strong> signos <strong>de</strong> conges-<br />
tión v<strong>en</strong>osa pulmonar y sistémica y <strong>de</strong>l funcionami<strong>en</strong>to cardiocirculatorio alterado que se asemeja, pero<br />
no es a m<strong>en</strong>udo idéntico a niños mayores o adultos (cuadro 3) 13,42 Esto refleja la interacción <strong>en</strong>tre la car-<br />
ga hemodinámica y la respuesta adaptativa. Entre los signos y síntomas más comunes están dificulta<strong>de</strong>s<br />
152<br />
para succionar, falta <strong>de</strong> ganancia <strong>de</strong> peso, falla para crecer, taquipnea, taquicardia, estertores y roncus<br />
pulmonares, crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l hígado, y cardiomegalia. Las manifestaciones m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes incluy<strong>en</strong><br />
e<strong>de</strong>ma periférico, ascitis, pulsos alternantes, ritmo <strong>de</strong> galope, sibilancias, y sudoración ina<strong>de</strong>cuada. Las<br />
efusiones pleurales y pericárdicas son muy raras. La distinción <strong>en</strong>tre falla cardíaca izquierda y <strong>de</strong>recha es<br />
m<strong>en</strong>os obvia <strong>en</strong> recién nacidos que <strong>en</strong> niños mayores o adultos porque la mayoría <strong>de</strong> las lesiones que<br />
crean una sobrecarga <strong>de</strong> presión v<strong>en</strong>tricular izquierda o <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>, también dan lugar al <strong>de</strong>svío <strong>de</strong> izquierda<br />
a <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> la sangre por el foram<strong>en</strong> oval y/o ductos arterioso persist<strong>en</strong>te, así como a hipert<strong>en</strong>sión<br />
pulmonar <strong>de</strong>bida a presiones v<strong>en</strong>osas pulmonares elevadas. Inversam<strong>en</strong>te, el ll<strong>en</strong>ado aum<strong>en</strong>tado o<br />
la presión elevada <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho <strong>en</strong> recién nacidos, reduce la complac<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>tricular izquierda<br />
<strong>de</strong> forma <strong>de</strong>sproporcionada <strong>en</strong> comparación con niños mayores o adultos y da lugar a signos <strong>de</strong> congestión<br />
v<strong>en</strong>osa sistémica y pulmonar. 13<br />
Fatiga y disnea <strong>de</strong> esfuerzo se manifiestan como problema <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> recién nacidos. Carac-<br />
terísticam<strong>en</strong>te, la frecu<strong>en</strong>cia respiratoria <strong>en</strong> falla cardíaca es rápida (50 a 100 respiraciones/min.). En<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> falla v<strong>en</strong>tricular izquierda, el e<strong>de</strong>ma pulmonar intersticial reduce la complac<strong>en</strong>cia y produce<br />
taquipnea y retracciones. El flujo excesivo <strong>de</strong> sangre por cortocircuito <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha pue<strong>de</strong> dis-<br />
minuir más la complac<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l pulmón. Por otra parte, la obstrucción <strong>de</strong> vía aérea superior se pue<strong>de</strong><br />
producir por aum<strong>en</strong>to selectivo <strong>de</strong> estructuras cardiovasculares. En paci<strong>en</strong>tes con cortocircuito <strong>de</strong> iz-<br />
quierda a <strong>de</strong>recha gran<strong>de</strong> y con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la arteria pulmonar principal y <strong>de</strong> la aurícula, pue<strong>de</strong> compri-<br />
mir el bronquio principal izquierdo, dando como resultado la expansión <strong>en</strong>fisematosa <strong>de</strong>l lóbulo superior o<br />
inferior izquierdo o el colapso <strong>de</strong>l lóbulo inferior izquierdo. 35 Se observa dificultad respiratoria con quejido,<br />
aleteo nasal y retracciones intercostales con falla severa especialm<strong>en</strong>te cuando una infección pulmonar<br />
precipita la <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación cardiaca, que es a m<strong>en</strong>udo el caso. Bajo estas circunstancias, los esterto-<br />
res pulmonar pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a infección, falla, o ambas. Una frecu<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>en</strong> reposa con poca<br />
variabilidad es también característica <strong>de</strong> una falla cardíaca. La hepatomegalia es común <strong>en</strong> recién naci-<br />
dos <strong>en</strong> falla, aunque el hígado firme es infrecu<strong>en</strong>te.
Cuadro 3 - Características <strong>de</strong> la falla cardíaca <strong>en</strong> recién nacidos<br />
Alim<strong>en</strong>tación pobre y falla <strong>en</strong> el crecimi<strong>en</strong>to<br />
Dificultad respiratoria -principalm<strong>en</strong>te taquipnea<br />
Frecu<strong>en</strong>cia cardíaca rápida (160-180 latidos/min. )<br />
Estertores o sibilancias pulmonares<br />
Cardiomegalia y e<strong>de</strong>ma pulmonar <strong>en</strong> radiografía<br />
Hepatomegalia (e<strong>de</strong>ma periférico poco usual)<br />
Galope<br />
Pali<strong>de</strong>z o cianosis leve<br />
Transpiración excesiva<br />
La <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación cardiaca pue<strong>de</strong> progresar con gran rapi<strong>de</strong>z <strong>en</strong> las primeras horas o días, produci<strong>en</strong>do<br />
un cuadro clínico <strong>de</strong> choque cardiogénico severo. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hepatomegalia y <strong>de</strong> cardiomegalia<br />
marcadas permite g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> causas no cardíacas <strong>de</strong> perfusión<br />
sistémica disminuida.<br />
Soplos cardíacos<br />
En recién nacidos como <strong>en</strong> niños mayores, se <strong>de</strong>tectan <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardíacas congénitas al <strong>en</strong>con-<br />
trar un soplo <strong>en</strong> un exam<strong>en</strong> rutinario. Los soplos son producidos por gradi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> presión anormales<br />
laminares o no a través <strong>de</strong> las estructura cardíacas normales o anormales. El soplo es continuo <strong>en</strong> ducto<br />
arterioso persist<strong>en</strong>te, pansistólico <strong>en</strong> <strong>de</strong>fecto septal v<strong>en</strong>tricular o est<strong>en</strong>osis pulmonar y diastólico <strong>en</strong> este-<br />
nosis valvular auriculov<strong>en</strong>tricular, ver diagrama N o 1 y 2.<br />
Choque<br />
Algunas malformaciones cardiacas como aorta asc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte hipoplásica o atresia aórtica produc<strong>en</strong> gas-<br />
to cardíaco bajo. El niño se ve extremadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermo con extremida<strong>de</strong>s frías, pulsos disminuidos,<br />
153<br />
t<strong>en</strong>sión arterial baja, cianosis periférica y pue<strong>de</strong> estar semicomatoso. Cuando un recién nacido previam<strong>en</strong>te<br />
sano se pres<strong>en</strong>ta bruscam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estado <strong>de</strong> choque el diagnostico difer<strong>en</strong>cial incluirá básicam<strong>en</strong>te<br />
una sepsis grave o una cardiopatía congénita caracterizada por obstrucción severa <strong>de</strong> la salida <strong>de</strong>l<br />
v<strong>en</strong>trículo izquierdo. Estas lesiones cardiacas necesitan la permeabilidad <strong>de</strong>l ductus, con cortocircuito<br />
<strong>de</strong>recha-izquierda, para garantizar un flujo sistémico a<strong>de</strong>cuado, <strong>de</strong> forma que hacia el final <strong>de</strong> la primera<br />
semana <strong>de</strong> vida, coincidi<strong>en</strong>do con el cierre fisiológico <strong>de</strong>l ductus, la perfusión sistémica se ve comprometida,<br />
aparece hipot<strong>en</strong>sión marcada, acidosis metabólica, insufici<strong>en</strong>cia respiratoria y un grado más o m<strong>en</strong>os<br />
marcado <strong>de</strong> cianosis e hipoxemia. La coartación <strong>de</strong> aorta grave y la hipoplasia <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s izquierdas<br />
son cardiopatías que se pres<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> esta forma, si<strong>en</strong>do la hipoplasia el caso más extremo. El tratami<strong>en</strong>to<br />
incluirá <strong>de</strong> forma obligada prostaglandinas <strong>en</strong> perfusión continua para la apertura y mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la permeabilidad <strong>de</strong>l ductus, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> inotrópicos, corrección <strong>de</strong> la acidosis y asist<strong>en</strong>cia respiratoria.<br />
Crisis <strong>de</strong> cianosis o hipóxicas<br />
En malformaciones cardiacas con est<strong>en</strong>osis infundibuliforme pulmonar, la obstrucción es dinámica.<br />
Siempre que los tractos musculares <strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> la salida se contra<strong>en</strong>, el flujo <strong>de</strong> sangre al circuito pul-<br />
monar disminuye y el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta cianosis int<strong>en</strong>sa. Ocurre <strong>en</strong> la tetralogía <strong>de</strong> Fallot y <strong>en</strong> <strong>de</strong>fectos<br />
con la fisiología <strong>de</strong>l Fallot.<br />
La reducción <strong>en</strong> el flujo pulmonar <strong>de</strong> sangre la pue<strong>de</strong>n precipitar fluctuaciones <strong>en</strong> PCO2 y pH arteria-<br />
les, una caída rep<strong>en</strong>tina <strong>en</strong> la presión sistémica o un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar, o un<br />
aum<strong>en</strong>to agudo <strong>en</strong> la severidad <strong>de</strong> la obstrucción <strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> la salida v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha, ya sea au-<br />
m<strong>en</strong>tando la contracción <strong>de</strong>l músculo hipertrofiado <strong>en</strong> el tracto <strong>de</strong> salida v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha o disminu-<br />
y<strong>en</strong>do el volum<strong>en</strong> <strong>en</strong> la cavidad v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha <strong>de</strong>bido a taquicardia. A m<strong>en</strong>os que sedan, las crisis<br />
<strong>de</strong> hipoxia severa, se pue<strong>de</strong>n producir a convulsiones y puedan incluso ser fatales.<br />
Estridor<br />
Las malformaciones que produc<strong>en</strong> compresión <strong>de</strong> la tráquea y <strong>de</strong> los bronquios que causan obstruc-
ción <strong>de</strong> la vía aérea, se pres<strong>en</strong>tan con estridor, como se ve <strong>en</strong> anillos vasculares y <strong>en</strong> la arteria pulmonar<br />
dilatada <strong>de</strong>bido al gran flujo pulmonar.<br />
Dolor Toráxico<br />
Las malformaciones como orig<strong>en</strong> anormal <strong>de</strong> la arteria coronaria izquierda, est<strong>en</strong>osis aórtica severa<br />
produc<strong>en</strong> isquemia miocárdica y el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta episodios <strong>de</strong>l dolor toráxico, pali<strong>de</strong>z y crisis <strong>de</strong> llan-<br />
to.<br />
La angina pectoris es un síntoma infrecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardiaca <strong>en</strong> recién nacidos y lactantes;<br />
ocurri<strong>en</strong>do <strong>en</strong> asociación con orig<strong>en</strong> pulmonar anómalo <strong>de</strong> una arteria coronaria o, <strong>de</strong> vez <strong>en</strong> cuando, <strong>en</strong><br />
asociación con est<strong>en</strong>osis aórtica severa, est<strong>en</strong>osis pulmonar, o hipert<strong>en</strong>sión pulmonar <strong>de</strong>bido a obstruc-<br />
ción vascular pulmonar. El dolor cardiaco <strong>en</strong> recién nacidos con arteria coronaria anómala toma g<strong>en</strong>eral-<br />
m<strong>en</strong>te la forma <strong>de</strong> irritabilidad y <strong>de</strong> llanto int<strong>en</strong>so durante la alim<strong>en</strong>tación o durante movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l intes-<br />
tino (<strong>de</strong>fecación). En niños con obstrucción v<strong>en</strong>tricular severa <strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> salida, el dolor toráxico es<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te idéntico a la angina observada <strong>en</strong> adultos.<br />
Falla <strong>de</strong>l Crecimi<strong>en</strong>to<br />
La falta <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to es una manifestación muy común <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos cardíacos <strong>de</strong>bido a la pobre sa-<br />
turación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> los tejidos <strong>en</strong> crecimi<strong>en</strong>to, a la falla cardíaca persist<strong>en</strong>te, y a frecu<strong>en</strong>tes infeccio-<br />
nes respiratorias junto con malnutrición. En algunos niños, los factores pr<strong>en</strong>atales tales como infección<br />
intrauterina y síndromes cromosómicos u otros hereditarios y no hereditarios son responsables <strong>de</strong>l re-<br />
traso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to. En otros paci<strong>en</strong>tes, las malformaciones extracardíacas pue<strong>de</strong>n contribuir al pobre<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso y al crecimi<strong>en</strong>to linear. Otras explicaciones a los mecanismos <strong>de</strong> interfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cre-<br />
cimi<strong>en</strong>to han incluido <strong>de</strong>snutrición como resultado <strong>de</strong> anorexia e ina<strong>de</strong>cuado aporte calórico, a estado<br />
hipermetabólicos, a aca<strong>de</strong>mia, a <strong>de</strong>sequilibrio electrolítico, a hipoxemia <strong>de</strong> los tejidos, al flujo periférico<br />
154<br />
disminuido, a <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación cardiaca crónica, a pérdida <strong>de</strong> proteína por mala absorción, a infecciones<br />
respiratorias recurr<strong>en</strong>tes, y a factores <strong>en</strong>docrinos o g<strong>en</strong>éticos. En algunos casos, la corrección quirúrgica<br />
ti<strong>en</strong>e poca influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Entre los factores que pue<strong>de</strong>n ser responsables <strong>de</strong>l retraso persist<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to postoperato-<br />
riam<strong>en</strong>te son: la edad <strong>de</strong> la operación, las lesiones residuales hemodinámicas significativas, y las secue-<br />
las o las complicaciones <strong>de</strong> la operación. Como regla g<strong>en</strong>eral, es poco aconsejable garantizar preopera-<br />
toriam<strong>en</strong>te a los padres <strong>de</strong> niño con la <strong>en</strong>fermedad cardíaca, que la cirugía soluciona el problema <strong>de</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
DIAGNOSTICO<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s congénitas cardíacas incluye la historia clínica ori<strong>en</strong>tada hacia la<br />
sintomatología cardiológica <strong>de</strong>l niño, cualquiera que sea su edad, exam<strong>en</strong> físico cuidadoso con explora-<br />
ción cardiológica completa incluy<strong>en</strong>do la toma <strong>de</strong> la presión arterial que, <strong>en</strong> la sospecha <strong>de</strong> coartación <strong>de</strong><br />
aorta, se <strong>de</strong>be ampliar a los cuatro miembros, radiografía <strong>de</strong>l tórax, electrocardiografía, ecocardiografía,<br />
cateterización cardiaca, cineangiografía y resonancia cardiaca. Algunas son costosas.<br />
EXAMEN CARDIACO<br />
Los resultados <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> cardiovascular pue<strong>de</strong>n dirigir la at<strong>en</strong>ción a una causa cardiaca <strong>de</strong> cianosis.<br />
La perfusión periférica es pobre <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad miocárdica primaria severa o <strong>de</strong>l síndrome<br />
<strong>de</strong> corazón izquierdo hipoplásico. En contraste, los pulsos periféricos son saltones y tanto los pulsos pal-<br />
mares como los pedios se palpan fácilm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recién nacidos con ducto arterioso persist<strong>en</strong>te, trunco<br />
arterioso, o v<strong>en</strong>tana aorticopulmonar. Una discrepancia importante <strong>en</strong>tre las presiones arteriales <strong>de</strong> la<br />
extremida<strong>de</strong>s superiores y e inferiores ayuda a i<strong>de</strong>ntificar los recién nacidos con coartación <strong>de</strong> aorta. La<br />
inspección y la palpación <strong>de</strong>l precordio permit<strong>en</strong> una estimación global <strong>de</strong> la actividad cardiaca. Se pue<strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>tir un thrill <strong>en</strong> la zona supraesternal <strong>de</strong>l precordio <strong>en</strong> algunos recién nacidos con est<strong>en</strong>osis aórtica<br />
crítica, ducto arterioso persist<strong>en</strong>te, o coartación <strong>de</strong> aorta. La caracterización <strong>de</strong>l segundo ruido <strong>de</strong> cora-<br />
zón pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> ayuda porque es a m<strong>en</strong>udo único <strong>en</strong> recién nacidos con corazón izquierdo hipoplásico,
atresia pulmonar con o sin tabique v<strong>en</strong>tricular intacto, o trunco arterioso. El <strong>de</strong>sdoblami<strong>en</strong>to amplio <strong>de</strong>l<br />
segundo ruido se observa <strong>en</strong> recién nacidos con retorno v<strong>en</strong>oso anómalo. Los ruidos <strong>de</strong> eyección son a<br />
m<strong>en</strong>udo perceptibles <strong>en</strong> recién nacidos con tronco arterioso persist<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> vez <strong>en</strong> cuando <strong>en</strong> est<strong>en</strong>osis<br />
aórtica o pulmonar críticas. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un tercer ruido <strong>en</strong> el corazón es normal, pero un ritmo <strong>de</strong><br />
galope pue<strong>de</strong> indicar falla miocárdica. El <strong>de</strong>sdoblami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l primer y segundo ruido pue<strong>de</strong> ser parte <strong>de</strong><br />
la auscultación característica <strong>de</strong> la valvular tricuspi<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la anomalía <strong>de</strong> Ebstein. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un<br />
soplo cardiaco pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar a una <strong>en</strong>fermedad cardiaca subyac<strong>en</strong>te, pero la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> soplo no<br />
<strong>de</strong>scarta una malformación cardiaca. Por otra parte, los soplos cardiacos <strong>de</strong> anomalías específicas son a<br />
m<strong>en</strong>udo difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el período <strong>de</strong> recién nacido. Sin embargo, ciertos soplos cardiacos tales como el<br />
soplo holosistólico <strong>en</strong> “<strong>de</strong>cresc<strong>en</strong>do” <strong>de</strong> la regurgitación tricuspi<strong>de</strong>a <strong>en</strong> la anomalía <strong>de</strong> Ebstein o <strong>de</strong> re-<br />
gurgitación tricuspi<strong>de</strong>a transitoria <strong>de</strong>l lactante pue<strong>de</strong>n señalar claram<strong>en</strong>te a un diagnóstico exacto. La<br />
auscultación <strong>de</strong> la cabeza y <strong>de</strong>l abdom<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar el soplo <strong>de</strong> una malformación arteriov<strong>en</strong>osa<br />
cuando los recién nacidos pres<strong>en</strong>tan falla cardíaca severa.<br />
ELECTROCARDIOGRAMA<br />
El ECG es m<strong>en</strong>os útil para diagnóstico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad cardíaca <strong>en</strong> recién nacidos prematuras y que<br />
<strong>en</strong> niños mayores. La hipertrofia v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha es normal <strong>en</strong> recién nacidos, y la gama <strong>de</strong> voltajes<br />
normales es amplia. Sin embargo, algunas observaciones específicas pue<strong>de</strong>n ofrecer pistas importantes<br />
para sospechar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una anomalía cardiovascular. Un QRS frontal superior girado a la izquier-<br />
da, con los ejes v<strong>en</strong>triculares <strong>de</strong>rechos aus<strong>en</strong>tes o reducidos sugiere el diagnóstico <strong>de</strong> atresia tricuspi-<br />
<strong>de</strong>a. En contraste, cuando el eje <strong>de</strong> QRS es normal pero predominan las fuerzas v<strong>en</strong>triculares izquierdas,<br />
se <strong>de</strong>be sospechar atresia pulmonar. A<strong>de</strong>más un QRS superior <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tación izquierda, también se ob-<br />
serva <strong>en</strong> recién nacidos con un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> cojinete sub<strong>en</strong>docárdiaco o v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> doble sali-<br />
da; las fuerzas v<strong>en</strong>triculares <strong>de</strong>rechas <strong>en</strong> estos bebés están aum<strong>en</strong>tadas.<br />
155
Diagrama 1: Cardiopatía congénita cianóg<strong>en</strong>a, diagnóstica difer<strong>en</strong>cial.<br />
156
Diagrama 2: Cardiopatías congénitas no cianóg<strong>en</strong>as. Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.
157
Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>terminar el vector septal inicial <strong>en</strong> el ECG. Las ondas Q no se v<strong>en</strong> claram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las pre-<br />
cordiales laterales sobretodo <strong>en</strong> las primeras 72 horas <strong>de</strong> vida. Vectores septales dirigidos posteriorm<strong>en</strong>-<br />
te hacia la izquierda que dan lugar a ondas Q <strong>en</strong> las precordiales <strong>de</strong>rechas son anormales y sugier<strong>en</strong> la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipertrofia v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha marcada, v<strong>en</strong>trículo único, o inversión <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos. Las<br />
alteraciones <strong>de</strong> la onda T se pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rar normales <strong>en</strong> un ECG neonatal. Hacia las 72 horas <strong>de</strong> la<br />
edad, sin embargo, las ondas T se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> invertir <strong>en</strong> V3 y V1 y ser verticales <strong>en</strong> las precordiales laterales;<br />
la persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las ondas T verticales <strong>en</strong> las precordiales <strong>de</strong>rechas es un signo <strong>de</strong> hipertrofia v<strong>en</strong>tricu-<br />
lar <strong>de</strong>recha. Las ondas T <strong>de</strong>primidas o aplanadas <strong>en</strong> las precordiales laterales pue<strong>de</strong>n sugerir isquemia<br />
sub<strong>en</strong>docárdica o una lesión obstructiva <strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> salida <strong>de</strong>l corazón izquierdo, como también <strong>de</strong>s-<br />
equilibrio hidroelectrolítico, acidosis, o hipoxemia. Un patrón <strong>de</strong> ECG <strong>de</strong> infarto miocárdico sugiere un<br />
diagnóstico <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> pulmonar anómalo <strong>de</strong> la arteria coronaria. Finalm<strong>en</strong>te se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectar fácilm<strong>en</strong>-<br />
te por ECG arritmias como taquicardia suprav<strong>en</strong>tricular o bloqueos cardíacos completos.<br />
EXAMEN RADIOGRÁFICO<br />
La radiografía <strong>de</strong> tórax es a m<strong>en</strong>udo útil para distinguir <strong>en</strong>tre causas <strong>de</strong> cianosis respiratorias y cardia-<br />
cas <strong>en</strong> el período <strong>de</strong> recién nacido. La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> situs cardiaco y abdominal normales y el <strong>de</strong>scar-<br />
tar varias clases <strong>de</strong> malformaciones cardiacas cianóticas complejas asociadas a aspl<strong>en</strong>ia o a poliespl<strong>en</strong>ia<br />
con heterotaxia abdominal y <strong>de</strong>xtrocardia es evi<strong>de</strong>nte. La evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad par<strong>en</strong>quimatosa pul-<br />
monar, como el patrón reticulogranular clásico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> membrana hialina, pue<strong>de</strong> permitir un<br />
diagnóstico radiológico específico. En los recién nacidos prematuros con gran<strong>de</strong>s ductos arteriosos, el<br />
aspecto radiográfico a m<strong>en</strong>udo evoluciona <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> membrana hialina a evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> vas-<br />
culatura pulmonar aum<strong>en</strong>tada y finalm<strong>en</strong>te a e<strong>de</strong>ma pulmonar perihilar o g<strong>en</strong>eralizado.<br />
La cardiomegalia pue<strong>de</strong> verse radiográficam<strong>en</strong>te, pero <strong>de</strong>be recordarse que <strong>en</strong> recién nacidos norma-<br />
les, el diámetro cardiaco pue<strong>de</strong> ser 60 por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l diámetro torácico, y el timo gran<strong>de</strong> <strong>en</strong> recién nacidos<br />
interfiere con la evaluación <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l corazón. Un corazón gran<strong>de</strong> <strong>en</strong> una radiografía sugiere un<br />
<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n cardiaco. Sin embargo, <strong>en</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s respiratorias severas con un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
PCO2, una disminución <strong>de</strong> pH y <strong>de</strong> PO2, la cardiomegalia suele ser solo mo<strong>de</strong>rada. Un arco aórtico <strong>de</strong>re-<br />
cho sugiere la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tetralogía <strong>de</strong> Fallot o tronco arterioso persist<strong>en</strong>te. Un corazón ovoi<strong>de</strong> con una<br />
base estrecha asociada a vasculatura pulmonar aum<strong>en</strong>tada es típico <strong>de</strong> la transposición <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s<br />
arterias. Un corazón <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> bota con concavidad <strong>en</strong> el tracto <strong>de</strong> salida pulmonar sugiere tetralogía<br />
<strong>de</strong> Fallot, atresia pulmonar, o atresia tricuspi<strong>de</strong>a.<br />
El cardiólogo pediátrico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> completam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong>l flujo pulmonar para categorizar<br />
malformaciones cardiacas congénitas neonatales. En la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cianosis, flujo pulmonar disminuido<br />
ori<strong>en</strong>te al grupo <strong>de</strong> anomalías que incluye la tetralogía <strong>de</strong> Fallot, la est<strong>en</strong>osis pulmonar con tabique v<strong>en</strong>-<br />
tricular intacto, la atresia pulmonar, la atresia tricuspi<strong>de</strong>a, y la malformación valvular tricuspi<strong>de</strong>a <strong>de</strong>l Ebs-<br />
tein. El flujo pulmonar reducido es responsable <strong>de</strong> la <strong>de</strong>saturación arterial sistémica <strong>en</strong> estos bebés. La<br />
vasculatura pulmonar aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> recién nacidos cianóticos se asocian a lesiones <strong>en</strong> las cuales es<br />
obligatorio la mezcla <strong>de</strong> sangre v<strong>en</strong>osa pulmonar y sistémica. Las anomalías más comunes <strong>en</strong> esta cate-<br />
goría incluy<strong>en</strong> la transposición <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s vasos, el síndrome <strong>de</strong> corazón izquierdo hipoplásico, el trunco<br />
arterioso, y el dr<strong>en</strong>aje pulmonar anómalo total.<br />
ECOCARDIOGRAFÍA EN EL RECIÉN NACIDO<br />
La ecocardiografía es <strong>de</strong> gran valor para distinguir <strong>en</strong>tre una <strong>en</strong>fermedad cardíaca y una <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong>l pulmón <strong>en</strong> el recién nacido. 36-37 De hecho, se ha convertido <strong>en</strong> el estándar para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
virtualm<strong>en</strong>te todas las malformaciones cardiovasculares. Muchos recién nacidos ahora se remit<strong>en</strong> directam<strong>en</strong>te<br />
para la reparación quirúrgica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> ultrasonido, sin necesidad <strong>de</strong> cateterización<br />
cardiaca. Los diagnósticos ecocardiográficos que se pue<strong>de</strong>n hacer con certeza incluy<strong>en</strong> coartación <strong>de</strong><br />
aorta, interrupción <strong>de</strong>l arco aórtico, ducto arterioso persist<strong>en</strong>te, síndrome <strong>de</strong>l corazón izquierdo hipoplásico,<br />
est<strong>en</strong>osis aórtica valvular, est<strong>en</strong>osis subvalvular aórtica, membranosa y fibromuscular, coartación<br />
aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, cor triatriatum, conexión v<strong>en</strong>osa pulmonar anómala total, <strong>de</strong>fecto<br />
septal auricular, atresia tricuspi<strong>de</strong>a, anomalía <strong>de</strong> Ebstein, est<strong>en</strong>osis pulmonar valvular, valvular tricuspi<strong>de</strong>a,<br />
<strong>de</strong>fecto septal AV, v<strong>en</strong>trículo único, doble salida <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho, transposición <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s<br />
arterias, y ducto arterioso persist<strong>en</strong>te. El ecocardiograma aporta evi<strong>de</strong>ncia sugestiva y a m<strong>en</strong>udo concluy<strong>en</strong>te<br />
para tetralogía <strong>de</strong> Fallot, tronco arterioso, y atresia pulmonar con tabique v<strong>en</strong>tricular intacto, así<br />
como atresia pulmonar con CIV y ductos arterioso persist<strong>en</strong>te.<br />
El Doppler suple el exam<strong>en</strong> ecocardio <strong>de</strong> dos dim<strong>en</strong>siones por su capacidad <strong>de</strong> cuantificar gradi<strong>en</strong>tes
valvulares, gasto cardíaco, patrones <strong>de</strong> flujo <strong>en</strong> las cavida<strong>de</strong>s cardiacas y gran<strong>de</strong>s arterias, y a el m<strong>en</strong>udo<br />
tamaño <strong>de</strong>l cortocircuito. 38-39 El acoplami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> Doppler con el ecocardiograma <strong>de</strong> dos<br />
dim<strong>en</strong>siones y la repres<strong>en</strong>tación a color <strong>de</strong> las anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el flujo, v olum<strong>en</strong>, y dirección, mejoran la<br />
exactitud <strong>de</strong> diagnóstico. La proyección <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> <strong>de</strong> resonancia magnética pue<strong>de</strong> también ser útil. 40<br />
Cardiopatías congénitas con cianosis, poca cardiomegalia y oligohemia pulmonar<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> las cardiopatías congénitas con cianosis, poca cardiomegalia y oligohemia pulmo-<br />
nar po<strong>de</strong>mos m<strong>en</strong>cionar la tetralogía <strong>de</strong> Fallot, la atresia pulmonar con comunicación interv<strong>en</strong>tricular y la<br />
atresia tricuspi<strong>de</strong>a.<br />
Tetralogía <strong>de</strong> Fallot<br />
Esta malformación habitualm<strong>en</strong>te no produce insufici<strong>en</strong>cia cardíaca cuando existe como una anomalía<br />
aislada o cuando la comunicación interv<strong>en</strong>tricular es amplia. Observamos insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong>recha<br />
<strong>en</strong> la infancia o <strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> aquellos niños que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> coartación <strong>de</strong> la aorta u otra causa que<br />
produce elevación <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias sistémicas asociada a la tetralogía <strong>de</strong> Fallot. Cuando la tetralogía<br />
<strong>de</strong> Fallot ti<strong>en</strong>e comunicación interv<strong>en</strong>tricular muy amplia y est<strong>en</strong>osis pulmonar infundibular <strong>de</strong> poca im-<br />
portancia evoluciona con cortocircuito <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha significativo e insufici<strong>en</strong>cia cardíaca global.<br />
Con el tiempo, se observa estrechez infundibular progresiva, que al aum<strong>en</strong>tar la obstrucción, reduce el<br />
cortocircuito y mejora el cuadro congestivo. Algunas formas <strong>de</strong> aus<strong>en</strong>cia congénita <strong>de</strong> la válvula pulmo-<br />
nar y comunicación interv<strong>en</strong>tricular amplia, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> evolucionar con insufici<strong>en</strong>cia respiratoria, pue<strong>de</strong>n<br />
pres<strong>en</strong>tarse con insufici<strong>en</strong>cia cardíaca.<br />
Si la tetralogía <strong>de</strong> Fallot pres<strong>en</strong>ta est<strong>en</strong>osis infundibular importante y comunicación interv<strong>en</strong>tricular res-<br />
trictiva, ti<strong>en</strong>e severa sobrecarga sistólica <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho con la consecu<strong>en</strong>te falla v<strong>en</strong>tricular y<br />
cuadro congestivo <strong>de</strong>recho.<br />
En pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> coartación <strong>de</strong> la aorta se sugiere angioplastia con balón o la corrección quirúrgica <strong>de</strong><br />
ambos <strong>de</strong>fectos. En las <strong>de</strong>más formas <strong>de</strong> tetralogía <strong>de</strong> Fallot asociadas a la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca está<br />
indicado el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico temprano.<br />
Es importante m<strong>en</strong>cionar que la radiografía <strong>de</strong>l tórax se pres<strong>en</strong>ta con cambios, <strong>de</strong> acuerdo a las carac-<br />
terísticas fisiopatológicas <strong>de</strong> cada caso. Habrá cardiomegalia global significativa, con hiperflujo pulmonar<br />
<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cortocircuito <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha; para aquellos paci<strong>en</strong>tes con oligohemia pulmonar e<br />
insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, la cardiomegalia será también significativa, a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> las cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rechas.<br />
En los casos con aus<strong>en</strong>cia congénita <strong>de</strong> la válvula pulmonar, el arco medio y las ramas <strong>de</strong> la arteria pul-<br />
monar están dilatadas <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cardiomegalia a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> las cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rechas.<br />
Atresia pulmonar con comunicación interv<strong>en</strong>tricular<br />
Ocasionalm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> producir insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>en</strong> recién nacidos. El cuadro congestivo apare-<br />
ce habitualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l segundo mes <strong>de</strong> vida y se <strong>de</strong>be a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un ducto arterioso am-<br />
plio o por una importante circulación colateral. Cuando el ducto arterioso es el responsable <strong>de</strong>l cuadro<br />
congestivo, las arterias pulmonares están bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrolladas y son conflu<strong>en</strong>tes, permiti<strong>en</strong>do así una ciru-<br />
gía correctiva. El mayor problema resi<strong>de</strong> <strong>en</strong> aquellos niños con importante circulación colateral. En ellos,<br />
las arterias pulmonares verda<strong>de</strong>ras son hipoplásicas, hecho que dificulta el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico. En<br />
estos casos está indicada la constricción, embolización o sección selectiva <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> la circulación cola-<br />
teral como una etapa terapéutica inicial, por lo que es muy importante conocer la anatomía <strong>de</strong> la circula-<br />
ción regional pulmonar antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir a cuales arterias colaterales se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> excluir o incluir <strong>en</strong> la circu-<br />
lación.<br />
159<br />
Al igual que <strong>en</strong> el grupo anterior, cuando existe hiperflujo pulmonar, la radiografía <strong>de</strong> tórax muestra<br />
cardiomegalia global significativa. Para aquellos casos con circulación colateral abundante, la trama vascular<br />
es heterogénea, con apari<strong>en</strong>cia reticular. El cuadro congestivo mejora parcialm<strong>en</strong>te con el uso <strong>de</strong><br />
digitálicos y diuréticos.<br />
Atresia tricuspi<strong>de</strong>a
La insufici<strong>en</strong>cia cardíaca está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aquellos casos <strong>de</strong> atresia tricuspi<strong>de</strong>a asociada a la discor-<br />
dancia v<strong>en</strong>triculoarterial o <strong>en</strong> los que se pres<strong>en</strong>tan con arterias bi<strong>en</strong> conectadas, comunicación interv<strong>en</strong>-<br />
tricular amplia y aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> est<strong>en</strong>osis pulmonar.<br />
En la mayor parte <strong>de</strong> los casos, el cuadro congestivo es <strong>de</strong> corta duración ya que durante la evolución<br />
<strong>de</strong> la cardiopatía observamos aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la est<strong>en</strong>osis pulmonar infundibular, reducción <strong>en</strong> el tamaño <strong>de</strong><br />
la comunicación interv<strong>en</strong>tricular o ambos. Estos <strong>en</strong>fermos pue<strong>de</strong>n ser controlados <strong>en</strong> las etapas iniciales<br />
con digital y diurético y, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l primer año <strong>de</strong> vida, se obti<strong>en</strong>e un control <strong>de</strong>l cuadro congestivo por los<br />
cambios anatómicos m<strong>en</strong>cionados. En caso contrario, está indicada la constricción <strong>de</strong> la arteria pulmo-<br />
nar. Al igual que las anomalías anteriores, existirá cardiomegalia a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s izquierdas,<br />
aurícula <strong>de</strong>recha e hiperflujo pulmonar. También pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse cuadro congestivo v<strong>en</strong>oso <strong>en</strong> pre-<br />
s<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> atresia tricuspi<strong>de</strong>a con comunicación interauricular restrictiva, ya que ésta es la única vía <strong>de</strong><br />
salida <strong>de</strong> la aurícula <strong>de</strong>recha y si es pequeña, condiciona aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión <strong>de</strong> la aurícula <strong>de</strong>recho y<br />
congestión v<strong>en</strong>osa sistémica. Este cuadro se trata aum<strong>en</strong>tando el tamaño <strong>de</strong> la comunicación interauricu-<br />
lar por medio <strong>de</strong> una atrioseptostomía.<br />
Cardiopatías congénitas con cianosis, cardiomegalia significativa y oligohemia<br />
pulmonar<br />
Exist<strong>en</strong> otras malformaciones congénitas productoras <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca que se pres<strong>en</strong>tan con<br />
cardiomegalia, cianosis y oligohemia pulmonar, como son la atresia pulmonar con septo interv<strong>en</strong>tricular<br />
intacto, la est<strong>en</strong>osis pulmonar grave y la anomalía <strong>de</strong> Ebstein. Son cardiopatías graves, que obligan a<br />
<strong>de</strong>cisiones terapéuticas tempranas, habitualm<strong>en</strong>te quirúrgicas.<br />
Atresia pulmonar con septo interv<strong>en</strong>tricular intacto<br />
Aunque estos casos se pres<strong>en</strong>tan con cianosis e hipoxemia precoz, el cuadro congestivo <strong>de</strong>recho se<br />
asocia a los <strong>de</strong>más síntomas principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> displasia tricuspi<strong>de</strong>a con insufici<strong>en</strong>cia valvu-<br />
lar marcada. En esta anomalía es indisp<strong>en</strong>sable el uso <strong>de</strong> la prostaglandina E1 para mant<strong>en</strong>er el ducto<br />
arterioso permeable y corregir o evitar la acidosis metabólica. Esta conducta se toma como paso previo a<br />
la <strong>de</strong>scompresión <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho <strong>en</strong> aquellos casos que así lo permit<strong>en</strong>. La atrioseptostomía ayu-<br />
da a mejorar el cuadro congestivo <strong>en</strong> casos con comunicación interauricular restrictiva y v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>re-<br />
cho pequeño. No está indicado el uso <strong>de</strong> digital y la respuesta a los diuréticos es pobre.<br />
Est<strong>en</strong>osis pulmonar valvular crítica<br />
Al igual que la cardiopatía anterior, es importante la <strong>de</strong>scompresión <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho como tera-<br />
péutica a<strong>de</strong>cuada para el cuadro congestivo. El uso <strong>de</strong> digital y diuréticos no es útil para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong>recha. La valvulotomía con balón es el procedimi<strong>en</strong>to terapéutico indicado <strong>en</strong><br />
estos <strong>en</strong>fermos con resultados favorables <strong>en</strong> la mayor parte <strong>de</strong> los casos, reduci<strong>en</strong>do substancialm<strong>en</strong>te<br />
la presión sistólica <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho con el control <strong>de</strong>l cuadro congestivo.<br />
Anomalía <strong>de</strong> Ebstein<br />
La insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong>recha <strong>en</strong> esta cardiopatía está <strong>de</strong>terminada por la severidad <strong>de</strong> la lesión y<br />
por las anomalías asociadas (Fig. 31). Muchos recién nacidos mejoran con el tratami<strong>en</strong>to farmacológico,<br />
<strong>en</strong> otros está indicada la solución <strong>de</strong> las lesiones asociadas. La solución terapéutica es más difícil <strong>en</strong><br />
aquellos casos que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> forma aislada con importante <strong>de</strong>terioro clínico y no respon<strong>de</strong>n al uso<br />
<strong>de</strong> digital y diuréticos. La tasa <strong>de</strong> mortalidad es elevada <strong>en</strong> ellos con o sin tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
Cardiopatías congénitas con cianosis, cardiomegalia e hiperflujo pulmonar<br />
Las más frecu<strong>en</strong>tes son la transposición completa <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s arterias, la conexión anómala total<br />
<strong>de</strong> v<strong>en</strong>as pulmonares, el tronco arterioso común persist<strong>en</strong>te, la doble cámara <strong>de</strong> salida <strong>de</strong> un v<strong>en</strong>trículo y<br />
algunas formas <strong>de</strong> conexión atriouniv<strong>en</strong>tricular.<br />
Transposición completa <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s arterias<br />
160
El tratami<strong>en</strong>to quirúrgico precoz <strong>de</strong> la transposición completa <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s arterias cambió <strong>en</strong> forma<br />
substancial las características clínicas <strong>de</strong> la cardiopatía. La forma que con más frecu<strong>en</strong>cia produce insufi-<br />
ci<strong>en</strong>cia cardíaca es aquella asociada a la comunicación interv<strong>en</strong>tricular o a un ducto arterioso amplio. En<br />
ella, el cuadro congestivo aparece <strong>en</strong>tre la segunda y sexta semanas <strong>de</strong> vida. En pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> septo<br />
interv<strong>en</strong>tricular intacto y mezcla arteriov<strong>en</strong>osa insufici<strong>en</strong>te, observamos datos <strong>de</strong> congestión pulmonar e<br />
hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar, que se resuelve con la septostomía auricular previa al tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico que <strong>de</strong>be ser inmediato. Estos <strong>en</strong>fermos respon<strong>de</strong>n parcialm<strong>en</strong>te al uso <strong>de</strong> diuréticos.<br />
Conexión anómala total <strong>de</strong> v<strong>en</strong>as pulmonares<br />
La insufici<strong>en</strong>cia cardíaca aparece <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la etapa neonatal hasta el sexto mes <strong>de</strong> vida. Su aparición<br />
ti<strong>en</strong>e estrecha relación con la permeabilidad <strong>de</strong>l foram<strong>en</strong> oval o <strong>de</strong> la comunicación interauricular. Cuan-<br />
do éstos son restrictivos, el cuadro congestivo aparece <strong>en</strong> forma precoz. Los <strong>en</strong>fermos portadores <strong>de</strong><br />
obstrucción v<strong>en</strong>osa pulmonar severa ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar marcada e inclusive e<strong>de</strong>-<br />
ma agudo pulmonar. Taquipnea, taquicardia, acompañados <strong>de</strong> hepatomegalia <strong>de</strong> grados variables y<br />
e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> miembros inferiores <strong>en</strong> la mitad <strong>de</strong> los casos es lo habitual <strong>en</strong> aquellos casos sin obstrucción<br />
v<strong>en</strong>osa. En los casos con obstrucción v<strong>en</strong>osa importante, la hepatomegalia es más significativa y el e<strong>de</strong>-<br />
ma <strong>de</strong> miembros inferiores está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casi todos ellos. La radiografía <strong>de</strong> tórax muestra cardiome-<br />
galia a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> las cavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rechas e hiperflujo pulmonar <strong>en</strong> los primeros, o bi<strong>en</strong>, cardiomegalia<br />
poco importante con e<strong>de</strong>ma pulmonar <strong>en</strong> los segundos.<br />
El tratami<strong>en</strong>to está dirigido a la corrección <strong>de</strong> las alteraciones metabólicas y respiratorias propias <strong>de</strong> la<br />
cardiopatía y al increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la diuresis, como paso previo al tratami<strong>en</strong>to quirúrgico que <strong>de</strong>be ser inme-<br />
diato. La atrioseptostomía es <strong>de</strong> ayuda <strong>en</strong> los casos con comunicación interauricular restrictiva.<br />
Tronco arterioso común persist<strong>en</strong>te<br />
Las manifestaciones clínicas <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>en</strong> esta anomalía se pres<strong>en</strong>tan habitualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> los primeros meses <strong>de</strong> vida y se <strong>de</strong>be al hiperflujo pulmonar y la disfunción <strong>de</strong> la válvula truncal. A<br />
medida que se reduc<strong>en</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmonares, observamos aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la circulación<br />
pulmonar y se increm<strong>en</strong>ta el cuadro congestivo, hecho que, <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> disfunción <strong>de</strong> la válvula trun-<br />
cal, produce una insufici<strong>en</strong>cia cardíaca más severa. La insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>en</strong> estos casos <strong>de</strong>be ser<br />
tratada con digital y diuréticos y, si se observa una respuesta terapéutica a<strong>de</strong>cuada, el tratami<strong>en</strong>to quirúr-<br />
gico pue<strong>de</strong> ser diferido <strong>en</strong> forma electiva para el primer o segundo mes <strong>de</strong> vida.<br />
Doble cámara <strong>de</strong> salida <strong>de</strong> un v<strong>en</strong>trículo<br />
En esta cardiopatía, la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca está dada por la severidad <strong>de</strong>l cortocircuito <strong>de</strong> izquierda a<br />
<strong>de</strong>recha por la comunicación interv<strong>en</strong>tricular. Es <strong>de</strong> aparición tardía, se hace más importante a medida<br />
que se reduc<strong>en</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmonares y es productora <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión arterial pulmonar<br />
si no se trata quirúrgicam<strong>en</strong>te. Tanto la transmisión <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias sistémicas al circuito pulmonar por<br />
la comunicación interv<strong>en</strong>tricular, como la sobrecarga volumétrica biv<strong>en</strong>tricular con increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la pre-<br />
sión diastólica final <strong>de</strong> los dos v<strong>en</strong>trículos son los mecanismos productores <strong>de</strong>l cuadro congestivo, que<br />
habitualm<strong>en</strong>te es <strong>de</strong> predominio <strong>de</strong>recho. Está indicado <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos el tratami<strong>en</strong>to con digital y<br />
diuréticos y la operación podrá ser diferida <strong>de</strong> acuerdo a la evolución y la respuesta a los fármacos.<br />
Conexión atriouniv<strong>en</strong>tricular<br />
En este grupo incluimos la doble <strong>en</strong>trada al v<strong>en</strong>trículo izquierdo o <strong>de</strong>recho y el v<strong>en</strong>trículo único sin es-<br />
t<strong>en</strong>osis pulmonar. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>en</strong> estas anomalías ti<strong>en</strong>e estrecha relación con<br />
el tamaño <strong>de</strong> la comunicación interv<strong>en</strong>tricular y con el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares<br />
pulmonares. Si la comunicación interv<strong>en</strong>tricular es amplia, el cuadro congestivo aparece <strong>en</strong> los primeros<br />
meses <strong>de</strong> vida y será más severo cuanto mayor sea el cortocircuito <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la circulación sistémica a la<br />
pulmonar. Estas malformaciones respon<strong>de</strong>n <strong>en</strong> forma favorable, al tratami<strong>en</strong>to digitálico y diurético; sin<br />
embargo, la solución <strong>de</strong>l cuadro congestivo <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las técnicas quirúrgicas que podrán ser utiliza-<br />
das <strong>en</strong> cada caso <strong>en</strong> especial. Es importante evitar la evolución hacia la <strong>en</strong>fermedad pulmonar hipert<strong>en</strong>-<br />
161
siva.<br />
Cardiopatías congénitas sin cianosis, con cardiomegalia e hiperflujo pulmonar<br />
Las anomalías más frecu<strong>en</strong>tes con estas características fisiopatológicas son: la persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ducto<br />
arterioso, y otras comunicaciones amplias <strong>en</strong>tra la aorta y la arteria pulmonar, la comunicación interv<strong>en</strong>-<br />
tricular y el <strong>de</strong>fecto septal auriculov<strong>en</strong>tricular. Estas cardiopatías ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un <strong>de</strong>nominador común que es el<br />
cortocircuito <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha a través <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto y <strong>de</strong>l com-<br />
portami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmonares. En pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> comunicaciones amplias <strong>en</strong>tre<br />
los dos circuitos y resist<strong>en</strong>cias pulmonares normales o cercanas a la normalidad, el paso <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong><br />
izquierda a <strong>de</strong>recha es muy importante. Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la cardiopatía, el cortocircuito aum<strong>en</strong>ta la carga<br />
volumétrica v<strong>en</strong>tricular izquierda, la <strong>de</strong>recha o <strong>de</strong> ambas cámaras, produci<strong>en</strong>do el cuadro congestivo. El<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ll<strong>en</strong>ado diastólico v<strong>en</strong>tricular izquierdo produce elevación <strong>de</strong> la presión diastólica final v<strong>en</strong>tri-<br />
cular e hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar y aparición <strong>de</strong> disnea <strong>de</strong> distintos grados.<br />
TRATAMIENTO<br />
El tratami<strong>en</strong>to está dirigido al control <strong>de</strong>l cuadro congestivo con el uso <strong>de</strong> digital y diuréticos, como pa-<br />
so previo al tratami<strong>en</strong>to quirúrgico. Los vasodilatadores ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un papel importante, al reducir la resist<strong>en</strong>-<br />
cia sistémica disminuy<strong>en</strong> el cortocircuito y, por lo tanto, mejoran el cuadro congestivo. Si existe bu<strong>en</strong>a<br />
respuesta al tratami<strong>en</strong>to farmacológico, la operación podrá ser diferida, hacerse <strong>en</strong> forma electiva, <strong>de</strong><br />
acuerdo a la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro, antes <strong>de</strong> que se elev<strong>en</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmonares a<br />
cifras que contraindiqu<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to o que increm<strong>en</strong>t<strong>en</strong> el riesgo quirúrgico.<br />
Cardiopatías congénitas sin cianosis, con cardiomegalia e hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapi-<br />
lar pulmonar<br />
Las más importantes <strong>en</strong> este grupo son la est<strong>en</strong>osis mitral congénita, el corazón triauricular y la mem-<br />
brana supravalvular mitral. Todas ellas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un <strong>de</strong>nominador común que es la hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar<br />
pulmonar y la arterial pulmonar, secundaria a la obstrucción al vaciado <strong>de</strong> la aurícula izquierda. El pre-<br />
dominio <strong>de</strong> una u otra alteración funcional, <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la obstrucción. Los casos con<br />
obstrucción severa al vaciado <strong>de</strong> la aurícula izquierda se manifiestan a corta edad por hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>o-<br />
capilar pulmonar importante, a partir <strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to que disminuy<strong>en</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmona-<br />
res. Los síntomas no son frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el recién nacido. La hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar sost<strong>en</strong>ida,<br />
que pue<strong>de</strong> producir e<strong>de</strong>ma agudo pulmonar, poco a poco aum<strong>en</strong>ta las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmona-<br />
res, las que progresivam<strong>en</strong>te produc<strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong>recha.<br />
El tratami<strong>en</strong>to inicial con diuréticos está indicado ya que reduce <strong>en</strong> forma importante la congestión<br />
pulmonar. Hay que evitar la excesiva diuresis, ya que compromete el gasto sistémico. La digital ti<strong>en</strong>e<br />
poca indicación <strong>en</strong> estos casos ya que se trata <strong>de</strong> una obstrucción mecánica; sin embargo, <strong>en</strong> los casos<br />
con frecu<strong>en</strong>cia cardíaca elevada, que compromete el gasto cardíaco, su uso pue<strong>de</strong> ser útil. La valvuloto-<br />
mía mitral con balón <strong>en</strong> los portadores <strong>de</strong> est<strong>en</strong>osis valvular congénita es una solución terapéutica a con-<br />
si<strong>de</strong>rarse; sin embargo, existe poca experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la literatura. A<strong>de</strong>más, la anatomía <strong>de</strong> la válvula mitral<br />
es muy variable y no todos permit<strong>en</strong> tal solución terapéutica. Los esfuerzos <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermos<br />
162<br />
están dirigidos a una mejoría parcial previa al tratami<strong>en</strong>to quirúrgico, el cual procurará conservar la válvula<br />
nativa.<br />
Cardiopatías congénitas sin cianosis, con cardiomegalia, hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapi-<br />
lar pulmonar y obstrucción v<strong>en</strong>tricular izquierda 41<br />
Las más importantes que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a este grupo son las est<strong>en</strong>osis valvulares aórticas críticas, la<br />
coartación <strong>de</strong> la aorta y el v<strong>en</strong>trículo izquierdo hipoplásico.<br />
Est<strong>en</strong>osis valvular aórtica crítica
Habitualm<strong>en</strong>te, los niños portadores <strong>de</strong> est<strong>en</strong>osis aórtica son asintomáticos. Las molestias aparec<strong>en</strong><br />
con la evolución <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> forma l<strong>en</strong>ta y progresiva hasta la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca. Previa a la<br />
aparición <strong>de</strong>l cuadro congestivo observamos signos <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar, angina <strong>de</strong><br />
pecho y síncope. Sin embargo, la obstrucción aórtica crítica produce insufici<strong>en</strong>cia cardíaca refractaria al<br />
tratami<strong>en</strong>to farmacológico <strong>en</strong> el recién nacido. Estos niños pres<strong>en</strong>tan pali<strong>de</strong>z cutánea, taquicardia, hipo-<br />
t<strong>en</strong>sión arterial, cardiomegalia, hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar y, si sobreviv<strong>en</strong>, hepatomegalia.<br />
La est<strong>en</strong>osis aórtica crítica se consi<strong>de</strong>ra una emerg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> cardiología pediátrica. El tratami<strong>en</strong>to está<br />
dirigido a liberar la sobrecarga v<strong>en</strong>tricular izquierda con valvulotomía aórtica con balón. De no ser posible<br />
la valvulotomía, está indicado el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico. Estos <strong>en</strong>fermos no respon<strong>de</strong>n al tratami<strong>en</strong>to con<br />
digital y diuréticos.<br />
Coartación <strong>de</strong> la aorta<br />
La coartación <strong>de</strong> la aorta grave, sola o asociada a otra cardiopatía, produce insufici<strong>en</strong>cia cardíaca se-<br />
vera <strong>en</strong> los recién nacidos y es, al igual que la est<strong>en</strong>osis aórtica valvular crítica, una emerg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> car-<br />
diología pediátrica. La mortalidad es elevada <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una terapéutica a<strong>de</strong>cuada, ya que el cuadro<br />
congestivo o el choque se instalan <strong>en</strong> forma súbita a partir <strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cierre <strong>de</strong>l ducto arterioso. Por<br />
tal razón, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> diuréticos e inotrópicos, está indicado el uso <strong>de</strong> prostaglandina E1 a dosis<br />
<strong>de</strong> 0,5 mg/Kg. /min., con la finalidad <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er permeable el ducto arterioso. Como apoyo adicional es<br />
importante la corrección <strong>de</strong> las alteraciones metabólicas, <strong>de</strong> la hipotermia y <strong>de</strong> la hipoglucemia. Poste-<br />
riorm<strong>en</strong>te, está indicada la angioplastia con balón o el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico. La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la<br />
experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cada c<strong>en</strong>tro.<br />
V<strong>en</strong>trículo izquierdo hipoplásico<br />
Se trata <strong>de</strong> una cardiopatía congénita compleja y grave <strong>de</strong>l recién nacido, <strong>en</strong> la que el diagnóstico pre-<br />
coz y el tratami<strong>en</strong>to inmediato son factores fundam<strong>en</strong>tales para una evolución favorable. Las manifesta-<br />
ciones clínicas son tempranas, inclusive <strong>en</strong> las primeras horas, y se caracterizan por cianosis, hipot<strong>en</strong>-<br />
sión o cuadro <strong>de</strong> choque, taquipnea, disnea e hipotermia. Se <strong>de</strong>tecta taquicardia, galope y hepatomegalia<br />
también <strong>en</strong> forma precoz. A consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la hipoperfusión sistémica aparece acidosis metabólica,<br />
hipoglucemia e hiperkalemia.<br />
El tratami<strong>en</strong>to médico <strong>de</strong> apoyo es complejo e indisp<strong>en</strong>sable para la corrección <strong>de</strong> las alteraciones<br />
metabólicas, para mant<strong>en</strong>er permeable el ducto arterioso y, por lo tanto, un gasto sistémico y coronario<br />
a<strong>de</strong>cuados. En algunos casos especiales, la infusión <strong>de</strong> prostaglandina pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er el inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
reducir las resist<strong>en</strong>cias vasculares pulmonares, increm<strong>en</strong>tar el flujo pulmonar, reducir el sistémico y con-<br />
secu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el flujo coronario. En aquellos casos con septo interauricular intacto está indicada la sep-<br />
tostomía con balón o navaja con lo que se logra reducir la hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar que pres<strong>en</strong>-<br />
tan estos recién nacidos. El tratami<strong>en</strong>to quirúrgico es paliativo, aunque muchos <strong>de</strong> estos <strong>en</strong>fermos son<br />
candidatos al trasplante cardíaco, dada la complejidad <strong>de</strong> la cardiopatía y los resultados <strong>de</strong> la cirugía.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l miocardio y <strong>en</strong>docardio<br />
La miocardiopatía hipertrófica, la fibroelastosis <strong>en</strong>docárdica, la miocardiopatía dilatada y las <strong>en</strong>ferme-<br />
da<strong>de</strong>s metabólicas y nutricionales son parte <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> cardiopatías congénitas que produc<strong>en</strong> insufi-<br />
ci<strong>en</strong>cia cardíaca a difer<strong>en</strong>tes eda<strong>de</strong>s.<br />
Miocardiopatía hipertrófica<br />
La miocardiopatía hipertrófica se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la edad pediátrica <strong>en</strong> forma variable. La insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca temprana es <strong>de</strong> mal pronóstico. El cuadro congestivo está producido tanto por la restricción<br />
diastólica como por el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la poscarga producido por la est<strong>en</strong>osis subaórtica. De esta forma, la<br />
insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>en</strong> la edad pediátrica se expresa clínicam<strong>en</strong>te por hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmo-<br />
nar <strong>de</strong> distintos grados<br />
163
Por tal razón, está indicado el uso <strong>de</strong> diuréticos, beta bloqueadores o calcio antagonistas. La digital<br />
<strong>de</strong>be ser evitada <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos, a m<strong>en</strong>os que exista reducción significativa <strong>de</strong> la función sistólica<br />
v<strong>en</strong>tricular. Los casos refractarios al tratami<strong>en</strong>to médico y severam<strong>en</strong>te sintomáticos, con gradi<strong>en</strong>te sistó-<br />
lico <strong>en</strong>tre el v<strong>en</strong>trículo izquierdo y aorta mayor <strong>de</strong> 50 mm Hg <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser tratados quirúrgicam<strong>en</strong>te. La es-<br />
timulación cardíaca secu<strong>en</strong>cial con marcapasos <strong>de</strong> doble cámara ha mostrado resultados iniciales prome-<br />
tedores.<br />
Fibroelastosis <strong>en</strong>docárdica<br />
La forma primaria se manifiesta por cardiomegalia, hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar e insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca, habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el tercer y el sexto mes <strong>de</strong> vida. El cuadro clínico es similar al <strong>de</strong> otros<br />
<strong>en</strong>fermos con hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar con disnea progresiva, taquipnea, taquicardia e insufi-<br />
ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>recha. Niños con bajo gasto cardíaco y reducción <strong>de</strong> la fracción <strong>de</strong> expulsión ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mal pro-<br />
nóstico.<br />
El fármaco <strong>de</strong> elección es la digital. En caso <strong>de</strong> respuesta favorable, la duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to varía<br />
<strong>de</strong> acuerdo a la evolución; sin embargo, <strong>de</strong>be ser utilizado por muchos años y a dosis a<strong>de</strong>cuadas. En<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>de</strong>recha e hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar se utilizan los diuréticos.<br />
El tratami<strong>en</strong>to quirúrgico es <strong>de</strong> alto riesgo y resulta favorable <strong>en</strong> algunos casos seleccionados con insufi-<br />
ci<strong>en</strong>cia cardíaca refractaria.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s metabólicas y nutricionales <strong>de</strong>l miocardio<br />
Son poco frecu<strong>en</strong>tes, algunos casos como los que observamos <strong>en</strong> madres diabéticas son b<strong>en</strong>ignos y<br />
otros, como el <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> el miocardio, es <strong>de</strong> mal pronóstico y <strong>de</strong> corta evolución. No se<br />
recomi<strong>en</strong>da el uso <strong>de</strong> digital <strong>en</strong> estos niños. Los medicam<strong>en</strong>tos beta bloqueadores pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> utili-<br />
dad.<br />
Miocardiopatía dilatada<br />
El niño con miocardiopatía dilatada pres<strong>en</strong>ta síntomas relacionados con restricción diastólica v<strong>en</strong>tricu-<br />
lar. Estos pue<strong>de</strong>n variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la disnea <strong>de</strong> esfuerzo a la congestión pulmonar severa e insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca <strong>de</strong>recha. Básicam<strong>en</strong>te, dominan el cuadro clínico el bajo gasto cardíaco y el cuadro congestivo.<br />
La digital es el fármaco a<strong>de</strong>cuado como terapéutica inicial ya que, asociado al uso <strong>de</strong> diuréticos, mejora<br />
la función sistólica v<strong>en</strong>tricular. En casos más severos y con mala respuesta a los digitálicos, está indicado<br />
el uso <strong>de</strong> inotrópicos <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> la dopamina y dobutamina, valorando sus efectos colaterales <strong>en</strong> cada<br />
caso <strong>en</strong> especial. Como apoyo terapéutico también se utilizan los vasodilatadores, procurando con su<br />
uso reducir la poscarga e increm<strong>en</strong>tar el gasto cardíaco.<br />
Es una complicación frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la etapa aguda <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to y, habitualm<strong>en</strong>te, la insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca es <strong>de</strong> predominio <strong>de</strong>recho. El tratami<strong>en</strong>to está dirigido hacia la erradicación <strong>de</strong>l estreptococo<br />
betahemolítico con p<strong>en</strong>icilina, al uso <strong>de</strong> antiinflamatorios, como esteroi<strong>de</strong>s o aspirina, digital, diuréticos y<br />
vasodilatadores. Las secuelas <strong>de</strong> la fiebre reumática <strong>en</strong> la edad pediátrica se localizarán <strong>en</strong> primer lugar<br />
164<br />
<strong>en</strong> la válvula mitral y <strong>en</strong> segundo lugar <strong>en</strong> la válvula aórtica. Las características <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rán <strong>de</strong> la localización, tipo <strong>de</strong> las secuelas y <strong>de</strong> su severidad. Es importante m<strong>en</strong>cionar que,<br />
<strong>en</strong> la edad pediátrica, las secuelas <strong>de</strong> fiebre reumática que ameritan tratami<strong>en</strong>to quirúrgico para corrección<br />
<strong>de</strong>l cuadro congestivo se localizan <strong>en</strong> la mayor parte <strong>de</strong> los casos <strong>en</strong> la válvula mitral. El tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>finitivo es quirúrgico; sin embargo, <strong>en</strong> las etapas iniciales <strong>de</strong>l cuadro congestivo, existe bu<strong>en</strong>a respuesta<br />
terapéutica con el tratami<strong>en</strong>to farmacológico.<br />
Pericarditis<br />
La pericarditis, <strong>en</strong> sus distintas formas, está producida por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s inflamatorias o infecciosas<br />
agudas o crónicas. El cuadro clínico <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca producida por la pericarditis, así como su<br />
tratami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> que exista constricción o taponami<strong>en</strong>to. En este caso, está indicado el dr<strong>en</strong>aje<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame pericárdico o el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico <strong>de</strong> la constricción. La terapéutica farmacológica está<br />
dirigida a la causa <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad pericárdica. La digital no está indicada <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos y el uso<br />
<strong>de</strong> diuréticos ti<strong>en</strong>e una acción muy limitada.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA<br />
El tratami<strong>en</strong>to farmacológico <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca está dirigido a disminuir la congestión v<strong>en</strong>osa<br />
sistémica y pulmonar y mejorar la función cardíaca, disminuy<strong>en</strong>do la precarga, la poscarga y aum<strong>en</strong>tando<br />
la contractilidad. En los neonatos, lactantes y niños con insufici<strong>en</strong>cia cardíaca se sigu<strong>en</strong> principios simila-<br />
res a los <strong>de</strong>scritos para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes adultos.<br />
Inotrópicos cardíacos<br />
Digital. En la actualidad es poco usado <strong>en</strong> recién nacidos con cadiopatías congénitas <strong>en</strong> forma aguda<br />
por su bajo efecto y por la gran suceptibilidad a la toxicidad <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> edad. En Colombia se con-<br />
sigue betametildigoxina y el laboratorio recomi<strong>en</strong>da*:<br />
Si se <strong>de</strong>sea impregnación pue<strong>de</strong><br />
usarse 1/3 <strong>de</strong> la dosis cada12-24 horas.<br />
Cada ampolla <strong>de</strong> 2 ml conti<strong>en</strong>e: betame-<br />
tildigoxina 0,2 mg. Cada mL (45 gotas)<br />
<strong>de</strong> solución conti<strong>en</strong>e: betametildigoxina<br />
0,6 mg.<br />
Indicaciones: Se usa para insufici<strong>en</strong>-<br />
cia cardiaca como inotrópico, más para flúter, fibrilación auricular o taquicardia paroxística supra-<br />
v<strong>en</strong>tricular.<br />
El uso <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes inotrópicos catecolamínicos está indicado <strong>en</strong> aquellos <strong>en</strong>fermos con reducción im-<br />
portante <strong>de</strong>l gasto cardíaco. Su acción básica es la <strong>de</strong> estimular los receptores ß1-adr<strong>en</strong>érgicos localiza-<br />
dos <strong>en</strong> el miocardio.<br />
Dopamina. La dopamina es un precursor <strong>de</strong> la norepinefrina y su efecto inotrópico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la es-<br />
timulación <strong>de</strong>l receptor ß1-adr<strong>en</strong>érgico y liberación <strong>de</strong> la norepinefrina almac<strong>en</strong>ada <strong>en</strong> el miocardio. Los<br />
estudios <strong>en</strong> animales <strong>en</strong> periodo neonatal sugier<strong>en</strong> una relativa ins<strong>en</strong>sibilidad a los inotrópicos catecola-<br />
mínicos; la experi<strong>en</strong>cia clínica sugiere que la dopamina <strong>en</strong> dosis <strong>en</strong>tre 3 a 20 µg/Kg./min. pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>-<br />
tar el gasto cardíaco, posiblem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> parte <strong>de</strong>bido a reducción <strong>en</strong> la poscarga. En los humanos, la do-<br />
pamina parece t<strong>en</strong>er un mayor efecto <strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia sistémica que <strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar.<br />
A dosis mayores <strong>de</strong> 20 µg/Kg./min., la elevación <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia sistémica pue<strong>de</strong> limitar el aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el<br />
gasto cardíaco. Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes informes con datos contradictorios acerca <strong>de</strong> las propieda<strong>de</strong>s sinérgi-<br />
cas <strong>en</strong>tre la dopamina y la dobutamina <strong>en</strong> cuanto a la mejoría <strong>en</strong> la función cardíaca. En los neonatos y<br />
niños, los efectos <strong>en</strong> los receptores dopaminérgicos se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> dosis que varían <strong>en</strong>tre 0,5 a 3<br />
µg/Kg./min. La amplia gama <strong>de</strong> los efectos terapéuticos pue<strong>de</strong> ser atribuible a la proporción <strong>de</strong> receptores<br />
alfa, beta, dopa y variaciones <strong>en</strong> la actividad <strong>de</strong> los receptores, situación relacionada con el grado <strong>de</strong><br />
maduración <strong>de</strong>l miocardio <strong>de</strong>l niño. Se pres<strong>en</strong>tan también f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> taquifilaxia o infrarregulación <strong>de</strong><br />
165<br />
los receptores <strong>en</strong> la práctica clínica. Por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> infusión continua, la acción r<strong>en</strong>al se obti<strong>en</strong>e a<br />
dosis <strong>de</strong> 2-3 µg/Kg./min., la acción beta <strong>en</strong>tre 3-10 µg/Kg./min y cuando se utiliza a dosis mayores <strong>de</strong> 15<br />
µg/Kg./min, estimula los receptores alfa, provocando vasoconstricción periférica.<br />
Dobutamina. La dobutamina, un análogo sintético <strong>de</strong> la dopamina, ti<strong>en</strong>e una actividad predominante<br />
sobre receptores ß1, con una actividad débil sobre receptores ß2, su efecto es mediado a través <strong>de</strong> libe-<br />
ración <strong>de</strong> norepinefrina. Ti<strong>en</strong>e una acción inotrópica m<strong>en</strong>or que la dopamina. La experi<strong>en</strong>cia con la dobu-<br />
tamina <strong>en</strong> neonatos y lactantes ha sido poco consist<strong>en</strong>te; sin embargo, los efectos <strong>de</strong> la dobutamina fue-<br />
ron evaluados <strong>en</strong> neonatos prematuros con inestabilidad hemodinámica mediante ecocardiografía a dosis<br />
<strong>de</strong> 10 µg/Kg./min., <strong>de</strong>mostrándose mejoría <strong>en</strong> la función v<strong>en</strong>tricular atribuible a increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la contracti-<br />
lidad. Con su uso se observa reducción <strong>de</strong> la precarga, <strong>de</strong> la poscarga, <strong>de</strong>bido a la disminución <strong>de</strong> las<br />
resist<strong>en</strong>cias sistémicas, y m<strong>en</strong>or efecto cronotrópico, la importancia <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> las cardiopatías no<br />
está a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te estudiado <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> edad. No produce vasodilatación r<strong>en</strong>al. La dosis utiliza-<br />
da va <strong>de</strong> 2-15 µg/kg/min por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa.<br />
Isoproter<strong>en</strong>ol. Es una catecolamina sintética con efecto predominante ß2 que ocasiona aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la
frecu<strong>en</strong>cia cardíaca y mínima disminución <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia vascular sistémica. Su uso pue<strong>de</strong> estar limita-<br />
do por el aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a elevadas frecu<strong>en</strong>cias cardíacas. Su principal indicación<br />
<strong>en</strong> niños pequeños sería la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bajo gasto cardíaco <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bajas frecu<strong>en</strong>cias cardía-<br />
cas. La dosis por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa es <strong>de</strong> 0,05 a 0,4 µg/Kg./min<br />
Epinefrina – Norepinefrina. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> tanto efecto alfa como beta agonista, acción inotrópica directa y<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia vascular sistémica. Sus efectos periféricos pue<strong>de</strong>n disminuirse con el uso <strong>de</strong><br />
vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato. Sus efectos clínicos <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> la maduración<br />
y regulación <strong>de</strong> los receptores <strong>en</strong> los neonatos y lactantes, <strong>de</strong> la disponibilidad <strong>de</strong> sustrato cardíaco y <strong>de</strong><br />
las condiciones <strong>de</strong> carga <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo. La epinefrina se utiliza a dosis <strong>de</strong> 0,2 µg/Kg./min y la norepinefri-<br />
na a dosis <strong>de</strong> 0,1 a 1,0 µg/Kg./min. Están indicadas <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia cardíaca con seve-<br />
ra disminución <strong>de</strong> la contractilidad miocárdica, asociada a hipot<strong>en</strong>sión arterial marcada.<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la fosfodiesterasa<br />
Amrinona. La amrinona, un <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> las biperidinas, es un inhibidor <strong>de</strong> la fosfodiesterasa. Su efecto<br />
directo produce aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la contractilidad miocárdica y disminuye el tono <strong>de</strong>l músculo liso vascular. Su<br />
papel <strong>en</strong> neonatos y lactantes está <strong>en</strong> estudio. Exist<strong>en</strong> trabajos que <strong>de</strong>muestran mejoría <strong>en</strong> la fracción <strong>de</strong><br />
ejección v<strong>en</strong>tricular <strong>de</strong>recha e izquierda <strong>en</strong> el postoperatorio <strong>de</strong> cirugía cardíaca. Se administra por vía<br />
<strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa a dosis <strong>de</strong> impregnación <strong>de</strong> 0,75 mg/Kg./dosis y <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 5-20 µg/Kg./min. Se<br />
ha m<strong>en</strong>cionado que los neonatos requier<strong>en</strong> dosis <strong>de</strong> carga mayores para lograr conc<strong>en</strong>traciones terapéu-<br />
ticas. La mayoría <strong>de</strong> los informes sugier<strong>en</strong> que su principal efecto <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes pediátricos está dado<br />
por sus propieda<strong>de</strong>s vasodilatadoras.<br />
Milrinona. La milrinona también es un <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> las biperidinas, es un ag<strong>en</strong>te inotrópico y vasodila-<br />
tador con mínimos efectos <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca y el consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o miocárdico. Actúa in-<br />
hibi<strong>en</strong>do la fosfodiesterasa III que produce aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l AMP cíclico in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los receptores<br />
beta. Los efectos <strong>de</strong> los inhibidores <strong>de</strong> la fosfodiesterasa son múltiples: increm<strong>en</strong>tan el inotropismo como<br />
resultado <strong>de</strong>l increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el flujo <strong>de</strong> calcio <strong>en</strong> el sarcolema, produc<strong>en</strong> vasodilatación periférica como<br />
resultado <strong>de</strong> la remoción <strong>de</strong> calcio libre intracelular necesario para la contracción <strong>de</strong>l músculo liso vascu-<br />
lar, increm<strong>en</strong>tan el lusitropismo por un mecanismo probablem<strong>en</strong>te relacionado a una mejoría <strong>en</strong> la diso-<br />
ciación actinamiosina durante la diástole. Su administración <strong>en</strong> neonatos <strong>de</strong> bajo gasto cardíaco <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la cirugía disminuye las presiones <strong>de</strong> ll<strong>en</strong>ado al igual que la presión sistémica y la pulmonar, la resis-<br />
t<strong>en</strong>cia vascular y sistémica mi<strong>en</strong>tras mejora el gasto cardíaco y la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca sin alterar el con-<br />
sumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
Diuréticos<br />
Los diuréticos están indicados <strong>en</strong> cualquier forma <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca. En la insufici<strong>en</strong>cia cardía-<br />
ca existe aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> reabsorción <strong>de</strong> sodio y agua a nivel <strong>de</strong>l riñón, circunstancia que produce congestión<br />
v<strong>en</strong>osa pulmonar y sistémica. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista funcional, su acción es la <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la excreción<br />
166<br />
r<strong>en</strong>al <strong>de</strong> sodio, efecto que se complem<strong>en</strong>ta con el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la perfusión r<strong>en</strong>al al asociar al tratami<strong>en</strong>to<br />
diurético los vasodilatadores e inotrópicos cardíacos. Su administración <strong>de</strong>be ser estricta con un control<br />
seriado <strong>de</strong> los electrolitos séricos.<br />
Los diuréticos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> efectos colaterales significativos que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser tomados <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta durante su<br />
administración. Los más importantes son la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al con ret<strong>en</strong>ción azoada <strong>en</strong> aquellos casos<br />
con disminución <strong>de</strong> la precarga, <strong>de</strong>l gasto cardíaco y <strong>de</strong> la perfusión r<strong>en</strong>al; la pérdida <strong>de</strong> potasio y mag-<br />
nesio; la acidosis metabólica y, <strong>en</strong> algunos casos <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca severa, la hiponatremia.<br />
Algunas <strong>de</strong> estas reacciones adversas como la pérdida <strong>de</strong> potasio y la hiponatremia pue<strong>de</strong>n ser con-<br />
troladas. Para evitar la hipokalemia es necesario el suplem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> potasio por vía oral o <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa, o el<br />
uso <strong>de</strong> diuréticos ahorradores <strong>de</strong> potasio como la espironolactona. La hiponatremia dilucional requiere<br />
restricción <strong>de</strong> líquidos y uso <strong>de</strong> diuréticos <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> la furosemida.<br />
Los <strong>en</strong>fermos que pres<strong>en</strong>tan insufici<strong>en</strong>cia cardíaca global, asociada a alteraciones electrolíticas o me-<br />
tabólicas, no respon<strong>de</strong>n al tratami<strong>en</strong>to diurético. Es importante corregir estas alteraciones y procurar una<br />
asociación <strong>de</strong> diuréticos o utilizar la vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa.
Los diuréticos que actúan <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes niveles <strong>de</strong>l nefrón. La furosemida y la bumetanida actúan <strong>en</strong><br />
el asa <strong>de</strong> H<strong>en</strong>le y, por tal razón, interfier<strong>en</strong> <strong>en</strong> la absorción <strong>de</strong> agua libre por inhibición <strong>de</strong>l transporte <strong>de</strong><br />
sodio, potasio y cloro. Aum<strong>en</strong>tan la excreción <strong>de</strong> potasio, por lo que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong><br />
potasio <strong>en</strong> forma concomitante, o su asociación con diuréticos que evit<strong>en</strong> la eliminación <strong>de</strong> éste. La dosis<br />
<strong>de</strong> furosemida es <strong>de</strong> 1 a 2 mg/Kg./dosis por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa, mi<strong>en</strong>tras que por la vía oral se utilizan dosis<br />
que oscilan <strong>de</strong> 1 a 5 mg/Kg./día <strong>en</strong> dos o tres tomas.<br />
La hidroclorotiacida son diuréticos que actúan <strong>en</strong> el túbulo distal, evitando la absorción <strong>de</strong> sodio, eli-<br />
minan potasio y g<strong>en</strong>eran agua libre. Está indicado el uso <strong>de</strong> sales <strong>de</strong> potasio <strong>en</strong> forma concomitante o su<br />
asociación con espironolactona. Ambos diuréticos pue<strong>de</strong>n producir plaquetop<strong>en</strong>ia y toxicidad hepática. La<br />
hidroclorotiacida se utiliza a dosis <strong>de</strong> 2 a 4 mg/Kg./día <strong>en</strong> una o dos tomas por vía oral (aunque hay al-<br />
guna controversia <strong>de</strong> su efectividad <strong>en</strong> estos casos). La espironolactona es un diurético poco pot<strong>en</strong>te,<br />
actúa <strong>en</strong> el túbulo distal y sistema colector, elimina el sodio y es ahorrador <strong>de</strong> potasio al impedir que la<br />
aldosterona se una a receptores citoplasmáticos. La dosis utilizada oscila <strong>en</strong>tre 1 y 3 mg/Kg./día por vía<br />
oral, <strong>en</strong> una o dos tomas. Se sugiere control estricto <strong>de</strong>l potasio sérico durante su uso. Con su uso se<br />
pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tar complicaciones como sepsis, trombocitop<strong>en</strong>ia y dist<strong>en</strong>sión abdominal.<br />
Las consi<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong> <strong>manejo</strong> son muy similares <strong>en</strong> el periodo postoperatorio inmediato para <strong>en</strong>fer-<br />
medad congénita cardíaca <strong>en</strong> la cual, la falla cardíaca y el bajo gasto, pue<strong>de</strong>n ser secundarios a <strong>de</strong>pre-<br />
sión miocárdica <strong>de</strong>bida a isquemia miocárdica relacionada con la circulación extracorpórea, por <strong>de</strong>fectos<br />
residuales o por taponami<strong>en</strong>to cardíaco.<br />
Vasodilatadores<br />
La indicación <strong>de</strong> los vasodilatadores <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca es la <strong>de</strong> reducir las resist<strong>en</strong>cias vas-<br />
culares y disminuir la poscarga, permiti<strong>en</strong>do así al corazón mejorar su función <strong>de</strong> bomba y aum<strong>en</strong>tar el<br />
gasto cardíaco. Por otra parte, los vasodilatadores v<strong>en</strong>osos aum<strong>en</strong>tan la capacitancia <strong>de</strong>l lecho vascular<br />
v<strong>en</strong>oso reduci<strong>en</strong>do la precarga. Si tomamos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estas acciones farmacológicas, está indicada su<br />
administración <strong>de</strong> acuerdo al efecto farmacológico que se <strong>de</strong>sea.<br />
Una indicación precisa para el uso <strong>de</strong> los vasodilatadores es <strong>en</strong> aquellos niños posoperados <strong>de</strong> car-<br />
diopatía congénita que evolucionan con bajo gasto cardíaco, <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermos portadores <strong>de</strong> importante cor-<br />
tocircuito <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha o <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l miocardio. Los dilatadores v<strong>en</strong>osos<br />
son útiles <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> diastólico final o <strong>de</strong> la presión <strong>de</strong> ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular. Su<br />
administración obliga a un control estricto <strong>de</strong> la presión <strong>de</strong> ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular y <strong>de</strong> la presión arterial pul-<br />
monar, evitando así la hipot<strong>en</strong>sión sistémica y el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l estado g<strong>en</strong>eral.<br />
Nitroprusiato <strong>de</strong> sodio. Es un po<strong>de</strong>roso vasodilatador arterial y v<strong>en</strong>oso. Se utiliza por la vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>o-<br />
sa a dosis <strong>de</strong> 0,5 a 10 µg/Kg./min. Durante su infusión está indicado un control estricto <strong>de</strong> la presión arte-<br />
167<br />
rial sistémica capacidad <strong>de</strong>l lecho vascular v<strong>en</strong>oso por v<strong>en</strong>odilatación. Se utiliza por la vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa a<br />
dosis <strong>de</strong> 1 a 10 µg/Kg./min.<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima convertidora <strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina. La acción farmacológica <strong>de</strong> estos medica-<br />
m<strong>en</strong>tos se obti<strong>en</strong>e tanto por la reducción <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias vasculares sistémicas, como por el aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la capacitancia v<strong>en</strong>osa a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su acción v<strong>en</strong>odilatadora. Están indicados <strong>en</strong> los casos con<br />
bajo gasto cardíaco y con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular, como <strong>en</strong> aquellos <strong>en</strong>fermos portadores <strong>de</strong><br />
importante cortocircuito <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha o <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l miocardio. El captopril es uno <strong>de</strong><br />
los más usados y la dosis es <strong>de</strong> 0,1 a 0,4 mg/Kg./día <strong>en</strong> recién nacidos; <strong>de</strong> 0,5 a 1 mg/Kg./día <strong>en</strong> lactan-<br />
tes y <strong>de</strong> 6,2 a 12,5 mg/Kg./día <strong>en</strong> mayores <strong>de</strong> dos años, divididos <strong>en</strong> tres tomas.<br />
Otros vasodilatadores: Exist<strong>en</strong> otros vasodilatadores como la hidralacina, que reduce las resist<strong>en</strong>cias<br />
vasculares periféricas por vasodilatación arterial (dosis <strong>de</strong> 0,1 a 0,5 mg/Kg./dosis cada seis horas); el<br />
prazosín, pot<strong>en</strong>te alfa bloqueador (dosis <strong>de</strong> 25 a 150 µg/Kg. cada 12 ó 24 horas) y los nitritos, <strong>de</strong> los que<br />
no existe experi<strong>en</strong>cia sufici<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la edad pediátrica, aunque se pi<strong>en</strong>sa que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> acción similar a la<br />
nitroglicerina y están indicados <strong>en</strong> miocardiopatías.<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> soporte<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las distintas formas <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca requiere <strong>de</strong> otras medidas terapéuticas,
<strong>en</strong>tre las que <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>stacar: reposo <strong>en</strong> cama, posición semi-Fowler, el uso <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o, dietas hiper-<br />
calóricas y bajas <strong>en</strong> sodio, el control a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> las infecciones y <strong>de</strong> la anemia, <strong>en</strong>tre otras. Estas me-<br />
didas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> asociarse al tratami<strong>en</strong>to farmacológico, al cateterismo interv<strong>en</strong>cionista terapéutico o al tra-<br />
tami<strong>en</strong>to quirúrgico que requiera cada caso <strong>en</strong> particular. Los dispositivos mecánicos <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>-<br />
tricular, tanto para el v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho como el izquierdo, se han usado <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca y <strong>en</strong> el estado <strong>de</strong> bajo gasto cardíaco severo, principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el postoperatorio <strong>de</strong> cardiopatí-<br />
as congénitas. Si bi<strong>en</strong>, la experi<strong>en</strong>cia con estos dispositivos es muy limitada, exist<strong>en</strong> varias v<strong>en</strong>tajas po-<br />
t<strong>en</strong>ciales para utilizar el dispositivo <strong>de</strong> soporte v<strong>en</strong>tricular izquierdo <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con miocarditis aguda y<br />
severa, pero con falla miocárdica pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te reversible, ya que reduce la precarga, el estrés <strong>de</strong> la<br />
pared, el requerimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> apoyo inotrópico y el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> diástole, disminuye la presión <strong>de</strong> la<br />
aurícula izquierda, lo que conlleva una disminución <strong>en</strong> la progresión <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma pulmonar y, a la vez, a un<br />
m<strong>en</strong>or requerimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>tilatoria y a mejoría <strong>en</strong> la función <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho. Lo impor-<br />
tante es <strong>de</strong>finir el mom<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado para la instalación <strong>de</strong> estos dispositivos. En la actualidad estos<br />
dispositivos se pue<strong>de</strong>n usar como modalidad terapéutica <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes pediátricos con<br />
falla miocárdica pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te reversible. La pronta instalación <strong>de</strong>l soporte pue<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> falla v<strong>en</strong>tricular y la disfunción orgánica múltiple.<br />
Otra modalidad terapéutica es el balón <strong>de</strong> contrapulsación intraaórtica; la experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> lactantes y<br />
niños es aún más limitada, a causa <strong>de</strong> cuestiones técnicas y la experi<strong>en</strong>cia necesaria para <strong>de</strong>finir las<br />
indicaciones para su uso. Los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Kawasaki, miocarditis o cardiomiopatía, <strong>en</strong><br />
estado terminal y <strong>en</strong> espera <strong>de</strong> trasplante, pue<strong>de</strong>n b<strong>en</strong>eficiarse con su uso. La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> cuando iniciar<br />
es difícil y se recomi<strong>en</strong>dan algunos criterios como un índice cardíaco m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 2 l/min/m 2 y gasto urinario<br />
bajo, pero la <strong>de</strong>cisión final se basa <strong>en</strong> que el gasto cardíaco continúe <strong>de</strong>teriorándose a pesar <strong>de</strong>l máximo<br />
tratami<strong>en</strong>to inotrópico farmacológico.<br />
COMPLICACIONES<br />
Aunque muchas <strong>de</strong> las complicaciones son parte <strong>de</strong> algunas <strong>de</strong> las patologías ya <strong>de</strong>scritas y es difícil<br />
numerarlas todas ya que pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er efecto el resto <strong>de</strong> la vida, se revisarán algunas <strong>de</strong> gran importan-<br />
cia con efecto a relativam<strong>en</strong>te corto plazo.<br />
HIPERTENSIÓN PULMONAR<br />
La hipert<strong>en</strong>sión pulmonar es un sintoma común <strong>de</strong> muchas lesiones cardiacas congénitas, y el estado<br />
<strong>de</strong> la vasculatura pulmonar es a m<strong>en</strong>udo el <strong>de</strong>terminante principal <strong>de</strong> las manifestaciones clínicas, el<br />
curso, y si el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico es posible. 42 Los aum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> la presión arterial pulmonar resulta <strong>de</strong><br />
168<br />
elevaciones <strong>de</strong>l flujo y/o resist<strong>en</strong>cia pulmonar, esta última causada a veces por un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el tono<br />
vascular pero mas frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bida al sub<strong>de</strong>sarrollo y/o los cambios estructurales obstructivos, obliterativos<br />
<strong>en</strong> la vascular pulmonar. 43-45<br />
La resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar normalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>ci<strong>en</strong><strong>de</strong> rápidam<strong>en</strong>te poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to,<br />
<strong>de</strong>bido al inicio <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación y al la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la vasoconstricción pulmonar producida in útero<br />
por las bajas presiones <strong>de</strong> oxóg<strong>en</strong>o. Posteriorm<strong>en</strong>te, el músculo liso intermedio <strong>de</strong> los vasos arteriales<br />
pulmonares se a<strong>de</strong>lgaza gradualm<strong>en</strong>te. Este último proceso se retrasa a m<strong>en</strong>udo por varios meses <strong>en</strong><br />
recién nacidos con importantes comunicaciones aorticopulmonares o v<strong>en</strong>triculares, <strong>de</strong>bido a que la resis-<br />
t<strong>en</strong>cia vascular pulmonar todavía se manti<strong>en</strong>e algo elevada. En paci<strong>en</strong>tes con presión arterial pulmonar<br />
alta al nacimi<strong>en</strong>to, pue<strong>de</strong> ocurrir una falta <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to normal <strong>de</strong> la circulación pulmonar, y se produ-<br />
c<strong>en</strong> cambios anatómicos <strong>de</strong> proliferación <strong>de</strong> células <strong>de</strong> la íntima <strong>en</strong> los vasos pulmonares con <strong>en</strong>grosa-<br />
mi<strong>en</strong>to progresivo, <strong>de</strong> modo que cuando estos niños sean mayores o adultos la resist<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> llegar a<br />
ser fija <strong>de</strong>bido a cambios obliterativos <strong>en</strong> la vascutura pulmonar. Las causas <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad obstructi-<br />
va vascular pulmonar sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do <strong>de</strong>sconocidas, aunque el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión arterial pulmonar, la<br />
elevación <strong>de</strong> la presión v<strong>en</strong>osa pulmonar, la policitemia, la hipoxia sistémica, la aci<strong>de</strong>mia, y la naturaleza<br />
<strong>de</strong> la circulación bronquial están todas implicadas. Probablem<strong>en</strong>te, la lesión a las células <strong>en</strong>doteliales<br />
vasculares pulmonares inicia una cascada <strong>de</strong> acontecimi<strong>en</strong>tos que implican la liberación o la activación<br />
<strong>de</strong> factores que alteran la matriz extracelular, induc<strong>en</strong> hipertrofia, causan proliferación <strong>de</strong> las célulaslisas<br />
musculares <strong>de</strong> los vasos, y promueve síntesis <strong>de</strong> proteínas <strong>de</strong>l tejido conectivo. Consi<strong>de</strong>rada todas jun-<br />
tas, pue<strong>de</strong>n perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te alterar la estructura y function <strong>de</strong> los vasos. 46-47
Muchos paci<strong>en</strong>tes con obstrucción vascular pulmonar ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una anomalía cardiaca que los coloca <strong>en</strong><br />
riesgo temprano <strong>en</strong> la vida postnatal, dificultando la sobrevida hasta la edad adulta. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
riesgo particularm<strong>en</strong>te alto para <strong>de</strong>sarrollar obstrucción vascular pulmonar significativa son los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
cardiopatías congénitas cianóg<strong>en</strong>as, tales como transposición completa <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s arterias con o sin CIV<br />
o ducto arterios persist<strong>en</strong>te, v<strong>en</strong>trículo único sin est<strong>en</strong>osis pulmonar, v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> doble salida, y<br />
tronco arterioso. 48 Otras patologías <strong>en</strong> las cuales la obstrucción vascular pulmonar progresa rápidam<strong>en</strong>te<br />
incluy<strong>en</strong> CIV gran<strong>de</strong>, así como patologías m<strong>en</strong>os comunes como aus<strong>en</strong>cia unilateral <strong>de</strong> la arteria pulmo-<br />
nar, cortocircuitos <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha congénitos <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s alturas o <strong>en</strong> asociación con síndro-<br />
me <strong>de</strong> Down o canal AV completo, incluso los no asociados con anomalías cromosómicas.<br />
MUERTE REPENTINA<br />
La muerte rep<strong>en</strong>tina <strong>de</strong> un recién nacido es poco probable <strong>de</strong>bido a una causa cardiaca comparado<br />
con causas <strong>de</strong>l sistema nervioso c<strong>en</strong>tral y/o pulmonares. En contraste con los adultos, es poco frecu<strong>en</strong>te<br />
que los niños muer<strong>en</strong> rep<strong>en</strong>tina e inesperadam<strong>en</strong>te por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares. 78 Las causas<br />
más frecu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> muerte rep<strong>en</strong>tina son: arritmias, hipoxemia, e insufici<strong>en</strong>cia coronaria secundaria a una<br />
obstrucción <strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> salida <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo, se observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con cirugía cardíaca <strong>en</strong><br />
el postoperatorio o <strong>en</strong> cardiomiopatía dilatada. También <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con est<strong>en</strong>osis aórtica o cardiomio-<br />
patía obstructiva hipertrófica, hipert<strong>en</strong>sión pulmonar primaria, síndrome <strong>de</strong> Eis<strong>en</strong>m<strong>en</strong>ger con obstrucción<br />
vascular pulmonar, miocarditis, bloqueo cardíaco congénito completo, fibroelastosis <strong>en</strong>docárdica primaria,<br />
anomalías <strong>de</strong> las arterias coronarias, y <strong>en</strong>fermedad congénita cianótica con est<strong>en</strong>osis o atresia pulmonar.<br />
Existe una relación <strong>en</strong>tre el ejercicio vigoroso y la muerte rep<strong>en</strong>tina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con est<strong>en</strong>osis aórtica o<br />
cardiomiopatía obstructiva, (importante <strong>en</strong> adultos)<br />
El síndrome <strong>de</strong> QT largo congénito frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se hereda como rasgo dominante autosómico y se<br />
asocia a m<strong>en</strong>udo con arritmias severas. Se caracteriza por un intervalo QT prolongado visto <strong>en</strong> el ECG,<br />
síncope, convulsiones y muerte rep<strong>en</strong>tina causada por taquiarritmias v<strong>en</strong>triculares. A un nivel molecular,<br />
hasta el mom<strong>en</strong>to se han <strong>en</strong>contrado mutaciones <strong>en</strong> cuatro g<strong>en</strong>es que controlan los canales <strong>de</strong> iones <strong>en</strong><br />
estos paci<strong>en</strong>tes. 49<br />
ARRITMIAS 50<br />
Las taquiarritmias auriculares, <strong>en</strong> especial la fibrilación auricular (FA), se asocian con ciertos <strong>de</strong>fectos<br />
congénitos no operados a medida que avanza la edad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y las aurículas sufr<strong>en</strong> una mayor<br />
sobrecarga <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>. Esto ocurre <strong>en</strong> especial <strong>en</strong> la comunicación interauricular, la anomalía <strong>de</strong> Ebs-<br />
169<br />
tein <strong>de</strong> la válvula tricúspi<strong>de</strong> y el ductus arterioso persist<strong>en</strong>te. Otros <strong>de</strong>fectos congénitos no operados pue<strong>de</strong>n<br />
asociarse con un riesgo increm<strong>en</strong>tado para ectopía v<strong>en</strong>tricular o muerte rep<strong>en</strong>tina a medida que empeoran<br />
condiciones hemodinámicas como la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar <strong>en</strong> la comunicación interv<strong>en</strong>tricular<br />
(CIV) o el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l stress parietal <strong>en</strong> la est<strong>en</strong>osis valvular aórtica. Hay una inci<strong>de</strong>ncia aum<strong>en</strong>tada <strong>de</strong><br />
taquicardia por re<strong>en</strong>trada AV relacionada con vías anómalas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anomalía <strong>de</strong> Ebstein, <strong>en</strong> la<br />
transposición <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s vasos y <strong>en</strong> la atresia tricuspi<strong>de</strong>a.<br />
El bloqueo auriculov<strong>en</strong>tricular congénito o progresivo pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con l-transposición<br />
<strong>de</strong>bido a la coexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el haz <strong>de</strong> His. Hay un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> muerte<br />
rep<strong>en</strong>tina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anomalía severa <strong>de</strong> Ebstein <strong>en</strong> la válvula tricúspi<strong>de</strong>, est<strong>en</strong>osis valvular aórtica<br />
severa, fisiología <strong>de</strong> Eis<strong>en</strong>m<strong>en</strong>ger y ciertas anomalías congénitas <strong>de</strong> las arterias coronarias.<br />
Sigui<strong>en</strong>do a la cirugía cardíaca que afecta a las aurículas, especialm<strong>en</strong>te las operaciones <strong>de</strong> Mustard<br />
o <strong>de</strong> S<strong>en</strong>ning y la operación modificada <strong>de</strong> Fontan, hay una inci<strong>de</strong>ncia progresiva <strong>de</strong> disfunción sinoauri-<br />
cular (síndrome "taqui-bradi") a través <strong>de</strong>l tiempo, lo que pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> controlar a pesar <strong>de</strong> drogas<br />
antiarrítmicas, marcapasos antitaquicardico o antibradicárdico y ablación por radiofrecu<strong>en</strong>cia. Sigui<strong>en</strong>do a<br />
la cirugía <strong>en</strong> los v<strong>en</strong>trículos, especialm<strong>en</strong>te para la tetralogía <strong>de</strong> Fallot, hay un riesgo progresivo a través<br />
<strong>de</strong>l tiempo para la ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> taquicardia v<strong>en</strong>tricular o muerte súbita, lo que parece relacionarse con<br />
una mayor edad <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la cirugía y con anomalías hemodinámicas residuales.<br />
En los paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>fectos congénitos cardíacos, las arritmias pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>berse a:<br />
a) Influ<strong>en</strong>cias hemodinámicas sobre las dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> las cavida<strong>de</strong>s, sobre la masa muscular y so-
e el sistema <strong>de</strong> conducción especializado.<br />
b) Efectos metabólicos sobre el miocardio.<br />
c) Anomalías congénitas coexist<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> conducción especializado.<br />
POSTOPERATORIAS<br />
ARRITMIAS<br />
Inmediatam<strong>en</strong>te a continuación <strong>de</strong> la corrección quirúrgica <strong>de</strong> malformaciones congénitas, las taquia-<br />
rritmias pue<strong>de</strong>n ser consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la isquemia sub<strong>en</strong>docárdica, <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos residuales, <strong>de</strong> injuria<br />
localizada <strong>en</strong> el sistema <strong>de</strong> conducción especializado, <strong>de</strong> disturbios metabólicos o <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong>l siste-<br />
ma nervioso c<strong>en</strong>tral. En forma copo frecu<strong>en</strong>te, la <strong>en</strong>docarditis postoperatoria se pres<strong>en</strong>ta con arritmias<br />
v<strong>en</strong>triculares o auriculares. 50<br />
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS SECUNDARIAS A HIPOTERMIA PROFUNDA<br />
Las convulsiones posteriores al paro circulatorio bajo hipotermia profunda han ocurrido <strong>en</strong> 4-10% <strong>de</strong><br />
los lactantes, <strong>en</strong> el periodo post-operatorio inmediato. 51 La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> convulsiones <strong>de</strong>terminadas por<br />
electro<strong>en</strong>cefalograma <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> paro con hipotermia profunda, <strong>en</strong> un estudio prospectivo <strong>de</strong>l Boston<br />
Childr<strong>en</strong>'s Hospital, fue <strong>de</strong> 26% y un análisis reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mostró una correlación <strong>en</strong>tre las convulsiones<br />
postoperatorias y un resultado peor <strong>en</strong> relación con el <strong>de</strong>sarrollo. 53 La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> coreoatetosis perma-<br />
nece <strong>en</strong>tre 1 y 19% <strong>de</strong> los lactantes. Ocurre habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el segundo y el sexto día y aunque fre-<br />
cu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sea transitoria, la coreoatetosis severa pue<strong>de</strong> ser perman<strong>en</strong>te. También se vio <strong>en</strong> lactantes<br />
y niños sometidos a la hipotermia profunda con circulación extracorpórea y sin paro circulatorio. 53<br />
Con el objetivo <strong>de</strong> evaluar la correlación <strong>en</strong>tre complicaciones neurológicas post-operatorias y ciertas<br />
variables que ocurr<strong>en</strong> ante, durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la CEC hipotérmica, para la corrección <strong>de</strong> cardiopatías<br />
<strong>en</strong> pequeños lactantes, Miller y colaboradores 54 evaluaran 91 lactantes a termo, consecutivos que fueron<br />
sometidos a 100 operaciones. La somnol<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la alta <strong>de</strong>l hospital estaba pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 19% <strong>de</strong> los pa-<br />
ci<strong>en</strong>tes; las convulsiones <strong>en</strong> 15% ( 70% focales); la hipotonía severa <strong>en</strong> 11% ante <strong>de</strong> la operación y <strong>en</strong><br />
7% <strong>en</strong> la ocasión <strong>de</strong> la alta; hallados piramidales g<strong>en</strong>eralizados <strong>en</strong> 6 (7%); asimetría <strong>de</strong>l tonos <strong>en</strong> 5% y<br />
corea que no persistió, <strong>en</strong> 11%. Los resultados <strong>de</strong>l ultrasonido craniano fueron anormales <strong>en</strong> el 20% <strong>de</strong><br />
170<br />
los paci<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong> los cuales 55% t<strong>en</strong>ían la prueba anormal, ante <strong>de</strong> la cirugía. El estado <strong>de</strong> alerta, la corea<br />
y la hipotonía estaban asociados a la hipotermia profunda con duración superior a 60 minutos. 55<br />
ENDOCARDITIS BACTERIANA<br />
Aunque la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>docarditis bacteriana es superior <strong>en</strong> los adultos, <strong>en</strong> la actualidad se consi-<br />
<strong>de</strong>ra que pue<strong>de</strong> diagnosticarse 1 caso por cada 2000 ingresos hospitalarios pediátricos. Por otro lado la<br />
morbimortalidad <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>tidad hace que un diagnóstico rápido, tratami<strong>en</strong>to y profilaxis t<strong>en</strong>gan mucha<br />
importancia.<br />
La <strong>en</strong>docarditis infecciosa aparece casi exclusivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con alteraciones anatómicas<br />
cardíacas o vasculares preexist<strong>en</strong>tes. En pediatría, estas alteraciones anatómicas predispon<strong>en</strong>tes son <strong>en</strong><br />
su mayoría cardiopatías congénitas (Tetralogía <strong>de</strong> Fallot, <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l tabique interv<strong>en</strong>tricular, est<strong>en</strong>osis<br />
aórtica, persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l ductus arterioso y la transposición <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s vasos) o reumáticas y sólo <strong>en</strong> el<br />
8% <strong>de</strong> los casos no existe este antece<strong>de</strong>nte.<br />
Las turbul<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l flujo sanguíneo provocan la formación <strong>en</strong> la superficie <strong>de</strong>l <strong>en</strong>docardio <strong>de</strong> una red<br />
<strong>de</strong> fibrina y plaquetas, que más tar<strong>de</strong> es colonizada por los gérm<strong>en</strong>es que <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el flujo sanguíneo<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto más alejado. Estas bacteriemias son provocadas por procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos u odon-<br />
tológicos que involucran mucosas o tejidos contaminados aunque no <strong>de</strong>bemos olvidar los, cada vez más<br />
frecu<strong>en</strong>tes, procedimi<strong>en</strong>tos invasivos como son la cateterización cardíaca y la colocación <strong>de</strong> accesos<br />
vasculares c<strong>en</strong>trales.<br />
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172
173<br />
ASFIXIA PERINATAL<br />
Angela Hoyos<br />
La asfixia se <strong>de</strong>fine como aporte insufici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a los tejidos. Se produce por 2 mecanismos:<br />
hipoxemia (aporte disminuido <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> la sangre) e isquemia (flujo ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> sangre a los teji-<br />
dos). Esta car<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o y/o flujo pue<strong>de</strong> dañar transitoriam<strong>en</strong>te una célula o <strong>de</strong>struirla totalm<strong>en</strong>te<br />
produci<strong>en</strong>do su muerte. Este daño celular se produce <strong>en</strong> todas las células <strong>de</strong>l organismo, <strong>en</strong> mayor o<br />
m<strong>en</strong>or grado, cuando hay un proceso asfíctico. Afortunadam<strong>en</strong>te, para los recién nacidos hay mecanis-<br />
mos <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> áreas vitales para el ser humano que favorec<strong>en</strong> sistemas tan importantes como el<br />
corazón y el SNC mediante la redistribución <strong>de</strong> flujo durante el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o hipoxémico e isquémico.<br />
El f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o hipoxémico (baja cantidad <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> la sangre) se pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar: 1) In útero con<br />
aportes insufici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o por la plac<strong>en</strong>ta, 2) Postnatal por problemas respiratorios o apneas y 3)<br />
En los casos <strong>de</strong> circulación fetal persist<strong>en</strong>te o cardiopatías, por gran<strong>de</strong>s cortocircuitos <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha a iz-<br />
quierda. El f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o isquémico (baja cantidad <strong>de</strong> sangre que perfun<strong>de</strong> los tejidos) se pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
también in útero, durante el trabajo <strong>de</strong> parto por problemas <strong>de</strong>l cordón y la plac<strong>en</strong>ta, y post-natal <strong>en</strong> las<br />
cardiopatías congénitas, apneas, ducto arterioso, shock cardiogénico, etc.<br />
El mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong>l f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o asfíctico ti<strong>en</strong>e gran importancia para i<strong>de</strong>ar mecanismos <strong>de</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción y se pue<strong>de</strong> resumir así (ver cuadro Nº 1): 1) Antepartum: Relacionados a f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os mater-<br />
nos como hipot<strong>en</strong>sión, hemorragia, etc. (20%). 2) Intraparto: Relacionado a problemas durante el parto<br />
como abruptio, parto o expulsivo prolongados, problemas <strong>de</strong> cordón, etc. (35%). 3) Intraparto pero rela-<br />
cionado a f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os anteparto: Diabetes, pre-eclampsia, retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to intrauterino, etc. (35%)<br />
y 4) Postnatal: Apneas, membrana hialina, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardíacas, etc. (10%), la mayoría <strong>de</strong> estos ca-<br />
sos son <strong>en</strong> prematuros.
Este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o hipóxico-isquémico produce una serie <strong>de</strong> cambios que contribuy<strong>en</strong> a los daños tisula-<br />
res y a<strong>de</strong>más son marcadores <strong>de</strong>l f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o asfíctico como: Hipercapnia, acidosis metabólica,<br />
hipot<strong>en</strong>sión, redistribución <strong>de</strong>l flujo, consumo <strong>de</strong> glucosa, glicólisis, glucog<strong>en</strong>ólisis gluconeogénesis, dis-<br />
minución <strong>de</strong>l ATP, <strong>en</strong>tre otros. Es por esta razón que la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> acidosis metabólica severa <strong>en</strong> san-<br />
gre <strong>de</strong>l cordón o <strong>en</strong> las primeras horas post-parto pue<strong>de</strong> indicar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipoxia neonatal. Es im-<br />
portante anotar que la acidosis metabólica y probablem<strong>en</strong>te los otros parámetros también se correlacio-<br />
nan <strong>en</strong> forma difer<strong>en</strong>te si el recién nacido es prematuro o a término (ver más a<strong>de</strong>lante).<br />
Cuadro Nº 1: Encefalopatía hipóxica isquémica, según tiempo <strong>de</strong>l insulto.<br />
TIEMPO DE LA NOXA PORCENTAJE DEL TOTAL<br />
ANTEPARTO 20%<br />
INTRAPARTO 35%<br />
INTRAPARTO + ANTEPARTO 35%<br />
POSTNATAL 10%<br />
Volpe, 1995.<br />
PATOLOGIA ESPECIFICA<br />
Aunque como dijimos anteriorm<strong>en</strong>te todas las células <strong>de</strong>l organismo sufr<strong>en</strong> por la falta <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o,<br />
hay algunos sistemas que se han asociado más directam<strong>en</strong>te a la car<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o o configuran un<br />
síndrome específico; remitiremos al lector al capítulo don<strong>de</strong> se discute.<br />
1. Encefalopatía hipóxica-isquémica (ver sección sigui<strong>en</strong>te).<br />
2. Isquemia miocárdica (ver este tema <strong>en</strong> sección <strong>de</strong> cardiología).<br />
3. Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda (ver capítulo <strong>de</strong> r<strong>en</strong>al).<br />
4. Enterocolitis (ver sección sobre el tema).<br />
5. Hiperbilirrubinemia por asfixia (ver el capítulo sobre este tema).<br />
ENCEFALOPATIA HIPOXICA-<br />
ISQUEMICA<br />
Este tipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>cefalopatía es sin lugar a dudas el problema neurológico más importante <strong>de</strong>l recién na-<br />
cido. Daño <strong>en</strong> la etapa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo implica compromiso <strong>en</strong> áreas tan importantes como son motor, cog-<br />
noscitivo y comportam<strong>en</strong>tal. La falta <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía <strong>en</strong> el SNC lo hace muy susceptible a<br />
daño hipóxico/isquémico. El tipo <strong>de</strong> daño cerebral es difer<strong>en</strong>te si ocurre <strong>en</strong> un recién nacido a término o<br />
<strong>en</strong> un prematuro, tanto <strong>en</strong> la magnitud como <strong>en</strong> el tipo <strong>de</strong> lesión, como <strong>en</strong> los factores causantes; por lo<br />
174
tanto <strong>de</strong>be estudiarse por aparte, aunque ti<strong>en</strong>e varios aspectos <strong>en</strong> común.<br />
DAÑO POR ISQUEMIA EN EL PREMATURO<br />
La magnitud <strong>de</strong>l problema se ha estudiado especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los Estados Unidos, don<strong>de</strong> según Volpe<br />
aproximadam<strong>en</strong>te cada año nac<strong>en</strong> 50 mil prematuros < 1500 gr. De los sobrevivi<strong>en</strong>tes 5-15% ti<strong>en</strong>e daños<br />
espásticos motores severos y 20-50% muestra daños <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo m<strong>en</strong>os evi<strong>de</strong>ntes que no solam<strong>en</strong>te<br />
incluy<strong>en</strong> problemas motores, sino también <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje y <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>to, con dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la<br />
escolaridad como común <strong>de</strong>nominador. En nuestro medio, aunque el porc<strong>en</strong>taje que sobrevive es dife-<br />
r<strong>en</strong>te, probablem<strong>en</strong>te hay niños <strong>de</strong> mejor peso que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> daño por falta <strong>de</strong> un a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cuidado Int<strong>en</strong>sivo.<br />
La mayor manifestación <strong>de</strong> daño cerebral <strong>de</strong>l prematuro es sin lugar a duda déficit motor espástico<br />
con predominio <strong>en</strong> miembros inferiores, aunque frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se acompaña también <strong>de</strong> déficit m<strong>en</strong>tal.<br />
Las dos patologías neurológicas que <strong>en</strong> forma importante produce este tipo <strong>de</strong> daño son infartos por<br />
hemorragia periv<strong>en</strong>tricular y leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular. En la primera patología se han logrado impor-<br />
tantes avances disminuy<strong>en</strong>do el riesgo <strong>de</strong> forma marcada; por el contrario <strong>en</strong> el segundo caso el avance<br />
ha sido mucho m<strong>en</strong>or.<br />
Para el tema <strong>de</strong> hemorragia e infarto intraperiv<strong>en</strong>tricular refiérase a la sección sobre este tema. Para<br />
la lesión <strong>de</strong> leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular refiérase a la sección más a<strong>de</strong>lante sobre este tema.<br />
NEUROPATOLOGIA EN EL RN A TERMINO<br />
El tema <strong>de</strong> <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica-isquémica ha sido muy bi<strong>en</strong> estudiado por Volpe <strong>en</strong> su libro «Neu-<br />
rology of the newborn» y es la primera causa <strong>de</strong> morbilidad <strong>en</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. Las secuelas<br />
más importantes <strong>de</strong> la <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica-isquémica <strong>en</strong> el recién nacido a término (parecidas a los<br />
prematuros) son: Déficit motores -g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te espásticos- y <strong>en</strong> m<strong>en</strong>or grado coreoatetosis y ataxia,<br />
agrupados como «parálisis cerebral» con o sin retraso m<strong>en</strong>tal; con m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia déficit intelectual y/o<br />
convulsiones. Debe recordarse sin embargo que la mayoría <strong>de</strong> los recién nacidos que han sufrido f<strong>en</strong>ó-<br />
m<strong>en</strong>os hipóxicos-isquémicos no pres<strong>en</strong>tan evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> daño neurológico.<br />
Hay una gran variedad <strong>de</strong> lesiones que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> la edad gestacional, <strong>de</strong> la gravedad, <strong>de</strong>l tiempo<br />
<strong>de</strong> la noxa, etc.; sin embargo, hay alguna t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia g<strong>en</strong>eral como se ve <strong>en</strong> la cuadro Nº 2. A<strong>de</strong>más, se<br />
investiga la severidad y la importancia <strong>de</strong> la necrosis vs. el e<strong>de</strong>ma cerebral. La importancia dada al e<strong>de</strong>-<br />
ma cerebral se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong>l estudio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos. Los estudios <strong>en</strong> animales indican una resist<strong>en</strong>cia<br />
al e<strong>de</strong>ma <strong>en</strong> el cerebro inmaduro. Apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el e<strong>de</strong>ma resultante es más consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la necro-<br />
sis tisular y no un elem<strong>en</strong>to causante o acelerador. La aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma (herniación trans-<br />
t<strong>en</strong>torial o cerebelar) lo <strong>en</strong>fatiza.<br />
Cuadro Nº 2: Localización <strong>de</strong>l daño <strong>en</strong> la <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica-isquémica.<br />
Daño neuronal selectivo<br />
Status marmoratus Daño<br />
parasagital Leucomalasia<br />
periv<strong>en</strong>tricular<br />
Daño focal (por<strong>en</strong>cefalia, hidran<strong>en</strong>cefalia, <strong>en</strong>cefalomalasia multiquística, etc.)<br />
Volpe 1995.<br />
Daño neuronal selectivo: Probablem<strong>en</strong>te la célula más lábil a la hipoxia es la neurona y el daño se-<br />
lectivo se hace sobre todo <strong>en</strong> la corteza <strong>de</strong>l cerebro y cerebelo (el tálamo, la formación reticular, algunos<br />
núcleos motores y pares craneanos). La causa <strong>de</strong> esta selectividad no está clara pero parece que existe<br />
175
una difer<strong>en</strong>cia regional <strong>en</strong> la capacidad <strong>de</strong> glicólisis anaeróbica, requerimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong>ergéticos, acumulación<br />
<strong>de</strong> lactato y formación <strong>de</strong> radicales libres. <strong>Clínica</strong>m<strong>en</strong>te esta lesión es la responsable <strong>de</strong> cambios <strong>en</strong> el<br />
estado <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia (estupor o coma), convulsiones, hipotonía, anormalida<strong>de</strong>s oculomotoras (daño <strong>de</strong><br />
los núcleos <strong>de</strong> los pares III, IV y VI) y trastornos <strong>en</strong> la succión, <strong>de</strong>glución y movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua. El<br />
daño a largo plazo se correlaciona con déficit m<strong>en</strong>tal, convulsiones, daño motor, problemas <strong>en</strong> la succión-<br />
<strong>de</strong>glución y movimi<strong>en</strong>tos faciales anormales (daño <strong>en</strong> pares craneanos), hiperactividad y déficit <strong>de</strong> at<strong>en</strong>-<br />
ción.<br />
Status marmoratus: El efecto se observa <strong>en</strong> el primer año <strong>de</strong> vida aunque la noxa sea perinatal, cau-<br />
sado por pérdida <strong>de</strong> neuronas, gliosis e hipermielinización que da el aspecto <strong>de</strong> mármol a los ganglios<br />
basales. En el período neonatal no se conoc<strong>en</strong> los síntomas; a largo plazo se observa coreoatetosis,<br />
retraso m<strong>en</strong>tal y cuadriparesia espástica.<br />
Daño parasagital: Es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los recién nacidos a término con asfixia. El daño se produce <strong>en</strong> la<br />
corteza y la substancia blanca adyac<strong>en</strong>te con una distribución característica: es bilateral, va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
región frontal, paralelo a la línea media hasta el cerebelo. Esta localización característica se <strong>de</strong>be a la<br />
distribución <strong>de</strong> la vascularización <strong>de</strong>l cerebro, dañando la porción distal <strong>de</strong> los vasos. En el período neo-<br />
natal se observa <strong>de</strong>bilidad <strong>en</strong> las extremida<strong>de</strong>s con predominio <strong>de</strong> los miembros superiores. Las secuelas<br />
a largo plazo no están muy claras, pero pue<strong>de</strong> resultar cuadriparesia espástica <strong>en</strong> los casos más severos<br />
y daños «específicos» intelectuales como problemas <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l l<strong>en</strong>guaje y/o habilida<strong>de</strong>s espacia-<br />
les visuales.<br />
Leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular: Se trata <strong>de</strong> una lesión <strong>de</strong> prematuros que sobreviv<strong>en</strong> más <strong>de</strong> 6 días,<br />
secundario al proceso asfíctico pero con influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la patología post-natal, ya que es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
176<br />
paci<strong>en</strong>tes con problemas respiratorios que a<strong>de</strong>más han sido v<strong>en</strong>tilados. Se trata <strong>de</strong> una lesión <strong>en</strong> la substancia<br />
blanca adyac<strong>en</strong>te a los ángulos externos <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos laterales, probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a la<br />
localización <strong>en</strong> esta zona <strong>de</strong> la terminación vascular <strong>de</strong> algunas arterias. En la escanografía cerebral se<br />
observan áreas <strong>de</strong> cavitación periv<strong>en</strong>tricular y clínicam<strong>en</strong>te hay <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> miembros inferiores. La secuela<br />
más común a largo plazo es la diplejía espástica. La región más afectada son los miembros inferiores;<br />
si los superiores también están afectados, es porque hay mayor compromiso y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el<br />
intelecto también está afectado.<br />
Daño focal (y multifocal) necrosis isquémica, incluy<strong>en</strong>do por<strong>en</strong>cefalia, hidran<strong>en</strong>cefalia y<br />
<strong>en</strong>cefalomalasia multiquística: En este grupo se incluye una gran cantidad <strong>de</strong> lesiones que sigu<strong>en</strong> una<br />
distribución vascular. Se caracteriza por lesiones cavitadas <strong>en</strong> áreas específicas. En el período <strong>de</strong> recién<br />
nacido los síntomas son variados, pero se caracteriza por hemiparesias y cuadriparesias leves y respues-<br />
tas reflejas estereotipadas no habituales. A largo plazo pres<strong>en</strong>tan hemiparesias y cuadriparesias espásti-<br />
cas, retraso m<strong>en</strong>tal y síndromes convulsivos.<br />
MECANISMOS DE DAÑO CELULAR EN EL SNC<br />
En la actualidad hay un gran interés por el estudio <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> daño celular durante la <strong>en</strong>-<br />
cefalopatía hipóxico-isquémica. Aunque se sale que los límites <strong>de</strong> estas pautas, daremos una lista <strong>de</strong><br />
estos mecanismos:<br />
1. Daño <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> producción y utilización <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía (ATP, ADP y AMP).<br />
2. Producción que radicales libres.<br />
3. Aminoácidos neurotransmisores exitatorios tóxicos.<br />
4. Sobrecarga intracelular <strong>de</strong> calcio.<br />
5. Toxicidad <strong>de</strong>l óxido nítrico.<br />
6. Acidosis intracelular.<br />
PREVENCION
La prev<strong>en</strong>ción se basa <strong>en</strong> <strong>de</strong>tectar <strong>de</strong> forma temprana el feto <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar problemas. Para<br />
esto es necesario un bu<strong>en</strong> control pr<strong>en</strong>atal <strong>en</strong>caminado a <strong>de</strong>tectar las madres con riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
este tipo <strong>de</strong> complicaciones. Se sale <strong>de</strong>l tema repasar todas las posibles causas, pero una vez -<br />
<strong>de</strong>tectadas el obstetra ti<strong>en</strong>e las sigui<strong>en</strong>tes herrami<strong>en</strong>tas para vigilar bi<strong>en</strong>estar fetal: ecografía fetal, perfil<br />
biofísico, movimi<strong>en</strong>tos fetales (<strong>de</strong>tectados por la madre), frecu<strong>en</strong>cia cardíaca (estrés y no estrés test) y<br />
crecimi<strong>en</strong>to intrauterino.<br />
Asociado a la hipoxia perinatal se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os que pue<strong>de</strong>n indicar esta patología; ya m<strong>en</strong>-<br />
cionamos acidosis metabólica, faltando m<strong>en</strong>cionar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> meconio (hace sospechar, mas no<br />
confirma) y las <strong>de</strong>saceleraciones (tempranas?, tardías y variables) <strong>en</strong> el monitoreo fetal durante el trabajo<br />
<strong>de</strong> parto.<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
La prematurez y el retraso <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to intrauterino son tal vez los antece<strong>de</strong>ntes más importantes a<br />
consi<strong>de</strong>rar por sí solos como factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Es muy importante <strong>en</strong>contrar marcadores que puedan pre<strong>de</strong>cir el grado <strong>de</strong> daño cerebral para preve-<br />
nirlo, tratarlo o dar un pronóstico por lo m<strong>en</strong>os. El Apgar, aunque se inv<strong>en</strong>tó para vigilar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
reanimación <strong>en</strong> los recién nacidos, posteriorm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> forma errónea se utilizó para diagnosticar hipoxia<br />
perinatal y se trató <strong>de</strong> asociar pronóstico a largo plazo.<br />
177<br />
HIPOTENSION Y ACIDOSIS: Ya se ha m<strong>en</strong>cionado la acidosis como riego/marcador <strong>de</strong> daño neurológico;<br />
sin embargo, <strong>en</strong> recién nacidos a término solo se ha podido asociar con acidosis severas (Ph <<br />
7,1) <strong>en</strong> estudios publicados <strong>en</strong> las revistas obstétricas, principio reconocido por la Aca<strong>de</strong>mia Americana<br />
<strong>de</strong> Pediatría. En el prematuro las cosas son difer<strong>en</strong>tes; hay estudios que claram<strong>en</strong>te han <strong>de</strong>mostrado<br />
asociación <strong>de</strong> acidosis metabólica con daño cerebral a largo plazo (Goldstein y col); la variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
es la hipoxia sost<strong>en</strong>ida que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho tiempo se ha culpado <strong>de</strong>l daño cerebral a largo<br />
plazo y es claro el mecanismo <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> acidosis. Sin embargo, la variable in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te es la<br />
hipot<strong>en</strong>sión, lo cual quiere <strong>de</strong>cir que probablem<strong>en</strong>te es esta última la causante <strong>de</strong>l daño y no la acidosis<br />
propiam<strong>en</strong>te dicha, si<strong>en</strong>do ésta más bi<strong>en</strong> un síntoma <strong>de</strong> la hipot<strong>en</strong>sión sost<strong>en</strong>ida que probablem<strong>en</strong>te<br />
produce metabolismo anaeróbico, producción <strong>de</strong> hidrog<strong>en</strong>iones y consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la acidosis metabólica.<br />
Por otro lado, la hipot<strong>en</strong>sión sola sin acidosis también se correlacionó con daño a largo plazo. Hay<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> estudios muy gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong> población <strong>de</strong> prematuros que apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te no t<strong>en</strong>ían factores <strong>de</strong><br />
riesgo específicos para daño cerebral, que posteriorm<strong>en</strong>te resultaron con compromiso y apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
los únicos factores fueron episodios <strong>de</strong> hipot<strong>en</strong>sión aislados que <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to se consi<strong>de</strong>raron como<br />
sin importancia.<br />
CLINICA<br />
Si el RN ha recibido un trauma hipóxico sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te severo durante el proceso <strong>de</strong>l parto para pro-<br />
ducir daño perman<strong>en</strong>te, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e el exam<strong>en</strong> físico anormal. Si el trauma se produjo antes <strong>de</strong>l<br />
parto, el RN pue<strong>de</strong> aparecer normal al nacimi<strong>en</strong>to. Se pue<strong>de</strong> observar un patrón anormal <strong>de</strong> respiración<br />
las primeras 12 horas que se ha consi<strong>de</strong>rado el equival<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Cheyne-Stokes <strong>de</strong>l adulto e indica daño<br />
bihemisférico; posteriorm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n aparecer otros patrones respiratorios como apneas, respiración<br />
atáxica o paro respiratorio. El déficit motor más común <strong>en</strong> la etapa temprana es hipotonía.<br />
Aunque exist<strong>en</strong> varias clasificaciones <strong>de</strong> daño neurológico, la más aceptada hoy <strong>en</strong> día es la Sarnat<br />
que es muy útil porque correlaciona el síndrome clínico con el pronóstico neurológico (ver más a<strong>de</strong>lante).<br />
SINDROME NEUROLOGICO<br />
Primeras 12 horas<br />
Estupor o coma.
Respiración periódica.<br />
Pupilas reaccionan bi<strong>en</strong> a la luz.<br />
Respuesta oculomotora intacta.<br />
Hipotonía, movimi<strong>en</strong>tos escasos.<br />
Convulsiones 50% 6-12 horas, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te sutiles.<br />
12-24 Horas<br />
Apar<strong>en</strong>te mejoría con mayor estado <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia.<br />
Convulsiones severas <strong>de</strong> difícil control.<br />
Primeras convulsiones <strong>en</strong> 15-20% <strong>de</strong> los casos.<br />
Apneas hasta <strong>en</strong> el 50% <strong>de</strong> los casos.<br />
Temblores y «brincos» <strong>en</strong> 35-50% que se confun<strong>de</strong>n con convulsiones.<br />
Debilidad:<br />
> extremida<strong>de</strong>s superiores: a término.<br />
> extremida<strong>de</strong>s inferiores: prematuros.<br />
Hemiparesias: a término.<br />
24-72 Horas<br />
Empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia.<br />
Respiración irregular con «pausas respiratorias».<br />
Compromiso oculomotor.<br />
Pupilas fijas y dilatadas.<br />
Miosis <strong>en</strong> los casos m<strong>en</strong>os severos.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la muerte ocurre <strong>en</strong> este período.<br />
Hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> los prematuros.<br />
Fontanela t<strong>en</strong>sa y diastasis <strong>de</strong> suturas.<br />
Después <strong>de</strong> 72 horas<br />
Mejoría <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, aunque todavía anormal.<br />
Problemas con la alim<strong>en</strong>tación (muy frecu<strong>en</strong>tes) como:<br />
o Anormalidad <strong>en</strong> la succión.<br />
o Problemas con la <strong>de</strong>glución.<br />
o Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua.<br />
o Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te necesitan alim<strong>en</strong>tación por sonda.<br />
Hipotonía g<strong>en</strong>eralizada.<br />
Hipertonía poco frecu<strong>en</strong>te.<br />
Nota: Normalización <strong>de</strong>l estado neurológico a los 8 días <strong>de</strong> vida indican excel<strong>en</strong>te pronóstico.<br />
DIAGNOSTICO<br />
178
1. Historia clínica: Debido a que los casos <strong>de</strong> hipoxia neonatal ocurr<strong>en</strong> por problemas intrauterinos <strong>en</strong> el<br />
90% <strong>de</strong> los casos, la historia obstétrica es tal vez el dato más importante.<br />
2. Exam<strong>en</strong> neurológico: Es evi<strong>de</strong>nte que este exam<strong>en</strong> es muy importante para <strong>de</strong>terminar la pres<strong>en</strong>cia,<br />
severidad y pronóstico <strong>de</strong>l insulto hipóxico-isquémico.<br />
3. Parámetros metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia e hiponatremias dilucionales (secreción inapro-<br />
piada <strong>de</strong> hormona antidiurética), hipoxemia y acidosis metabólica, son los hallazgos más comunes.<br />
4. Punción lumbar: Sirve para <strong>de</strong>scubrir una hemorragia intracraneana concomitante, pero sobre todo<br />
para <strong>de</strong>scartar procesos infecciosos que pue<strong>de</strong>n imitar un cuadro <strong>de</strong> <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica-<br />
isquémica.<br />
5. EEG: Es <strong>de</strong> gran importancia para aclarar la severidad <strong>de</strong>l daño. Inicialm<strong>en</strong>te se observa una disminu-<br />
ción <strong>de</strong>l voltaje, posteriorm<strong>en</strong>te a las 24 horas aparec<strong>en</strong> patrones periódicos que se hac<strong>en</strong> más seve-<br />
ros con el paso <strong>de</strong> los días. Los patrones <strong>de</strong> supresión brusca son <strong>de</strong> mal pronóstico. Por el contrario,<br />
la normalización a los 8 días <strong>de</strong> edad es <strong>de</strong> excel<strong>en</strong>te pronóstico. El EEG aislado no es útil para <strong>de</strong>-<br />
mostrar muerte cerebral.<br />
6. Las técnicas con tegnesio, el TAC y el eco<strong>en</strong>cefalograma son <strong>de</strong> utilidad diagnóstica y pronóstica,<br />
pero su uso <strong>de</strong>be individualizarse. Otras técnicas como pot<strong>en</strong>ciales evocados, monitorización <strong>de</strong> la<br />
179<br />
presión intracerebral, espectroscopia, resonancia magnética y oxig<strong>en</strong>ación cerebral están <strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tación,<br />
para aclarar <strong>en</strong> qué casos son más útiles.<br />
ULTRASONOGRAFIA DE CRANEO<br />
Aunque es más útil <strong>en</strong> el recién nacido prematuro con riesgo <strong>de</strong> hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular, <strong>en</strong> el<br />
recién nacido a término se pue<strong>de</strong>n observar ecos periv<strong>en</strong>triculares que 1-3 semanas <strong>de</strong>spués se trans-<br />
forman <strong>en</strong> pequeños quistes coalesc<strong>en</strong>tes que posteriorm<strong>en</strong>te se colapsan y se reemplazan por gliosis,<br />
con agrandami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los v<strong>en</strong>trículos laterales e imág<strong>en</strong>es típicas <strong>de</strong> leucomalasia periv<strong>en</strong>tricular.<br />
ESCANER CEREBRAL (CT)<br />
Es especialm<strong>en</strong>te útil para evaluar el recién nacido a término con <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica. Se obser-<br />
va una at<strong>en</strong>uación anormal g<strong>en</strong>eralizada <strong>en</strong> todo el parénquima cerebral. Algunos cre<strong>en</strong> que esta ate-<br />
nuación repres<strong>en</strong>ta e<strong>de</strong>ma cerebral, otros autores <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran patrones <strong>de</strong> infarto parasagital o daños<br />
focales o multifocales.<br />
RESONANCIA MAGNETICA<br />
Con este método las lesiones isquémicas cerebrales pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectarse <strong>en</strong> forma más temprana y<br />
<strong>de</strong>tecta daños <strong>en</strong> los ganglios basales que no se <strong>de</strong>tectan bi<strong>en</strong> con CT. Es también el método preferido<br />
para i<strong>de</strong>ntificar trombosis v<strong>en</strong>osa. Existe una técnica <strong>de</strong> resonancia magnética llamada DW (diffusion-<br />
weighted) que <strong>de</strong>tecta <strong>en</strong> forma temprana los infartos <strong>de</strong>l SNC y a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>tecta <strong>en</strong> forma más temprana<br />
los daños isquémicos.<br />
TRATAMIENTO<br />
Desafortunadam<strong>en</strong>te por el mom<strong>en</strong>to no hay ninguna forma <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para la <strong>en</strong>cefalopatía<br />
hipóxica-isquémica, por lo tanto todo el esfuerzo <strong>de</strong>be ir dirigido a la prev<strong>en</strong>ción. La mayoría <strong>de</strong> los trata-<br />
mi<strong>en</strong>tos que se usaban anteriorm<strong>en</strong>te iban dirigidos a tratar el supuesto e<strong>de</strong>ma cerebral, pero <strong>de</strong>safortu-<br />
nadam<strong>en</strong>te los estudios no han <strong>de</strong>mostrado ningún b<strong>en</strong>eficio, ni glucocorticoi<strong>de</strong>s, ni barbitúricos a dosis<br />
altas, ni diuréticos osmóticos ni la combinación <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> ellos.<br />
Avances reci<strong>en</strong>tes han logrado aclarar algunos <strong>de</strong> los mecanismos celulares extremadam<strong>en</strong>te comple-<br />
jos <strong>de</strong>l daño hipóxico-isquémico. Estos <strong>de</strong>sarrollos han creado la oportunidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ar mecanismos <strong>de</strong><br />
<strong>manejo</strong> que t<strong>en</strong>gan como meta daños específicos. Un número <strong>de</strong> neuroprotectores ya han <strong>en</strong>trado <strong>en</strong> la<br />
fase clínica <strong>en</strong> adultos. En el recién nacido ha habido una <strong>de</strong>mora <strong>de</strong>bido a la pot<strong>en</strong>cial toxicidad <strong>de</strong> di-<br />
chos medicam<strong>en</strong>tos; esto se <strong>de</strong>be especialm<strong>en</strong>te a la relación estrecha que existe <strong>en</strong>tre mecanismos <strong>de</strong>
daño celular <strong>en</strong> la <strong>en</strong>cefalopatía hipóxica-isquémica y procesos normales <strong>de</strong>sarrollo. Probablem<strong>en</strong>te nun-<br />
ca se va a lograr una sustancia mágica que logre evitar el daño sino más bi<strong>en</strong> un cóctel <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to, pero todavía nos <strong>en</strong>contramos muy lejos <strong>de</strong> aclarar la compleja interrelación <strong>en</strong>tre mecanis-<br />
mos <strong>de</strong> daño celular, <strong>de</strong>sarrollo cerebral y terapias futuras.<br />
PREVENCION<br />
Hay alguna evi<strong>de</strong>ncia que madres que recibieron sulfato <strong>de</strong> magnesia ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>or riesgo <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er<br />
hijos prematuros que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> a largo plazo parálisis cerebral (Nelson y col.), se <strong>de</strong>sconoce si se trata<br />
<strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to propiam<strong>en</strong>te dicho o algún factor asociado al uso o no uso <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to. Se <strong>de</strong>be<br />
prestar especial at<strong>en</strong>ción y cuidado a la presión arterial, prev<strong>en</strong>ir y evitar o tratar tempranam<strong>en</strong>te hipot<strong>en</strong>-<br />
sión sistémica, evitar hipocapnia severa y/o prev<strong>en</strong>ir o tratar acidosis metabólica.<br />
PRONOSTICO<br />
Es mucho mejor <strong>de</strong> lo que la mayoría <strong>de</strong> los médicos sospechan y se requiere la evolución <strong>de</strong>l cuadro<br />
para estar seguro (ver cuadro Nº 3). Como se ha visto a lo largo <strong>de</strong>l capítulo, si la evolución clínica a los 8<br />
180<br />
días <strong>de</strong> vida es bu<strong>en</strong>a, el pronóstico es excel<strong>en</strong>te. El futuro <strong>de</strong> los niños con trastornos neurológicos <strong>de</strong><br />
todos los tipos <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> directam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l seguimi<strong>en</strong>to y estimulación que se les haga y es indisp<strong>en</strong>sable<br />
un programa a<strong>de</strong>cuado con seguimi<strong>en</strong>to multidisiplinario para corregir cualquier <strong>de</strong>fecto que se pres<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el transcurso <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo, ya que <strong>de</strong> esto también <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> el resultado final. Recordar la plasticidad<br />
<strong>de</strong>l cerebro.<br />
CUADRO Nº 3 Pronóstico.<br />
SEVERIDAD PACIENTES MORTALIDAD SECUELAS<br />
Nº DE CASOS % DEL TOTAL % SOBREVIVIENTES<br />
LEVE (I)*<br />
79 0% 0%<br />
MODERADA (II) 119 5% 21%<br />
SEVERA (III) 28 75% 100%<br />
TOTAL 226 11% 17%<br />
Volpe 1995.<br />
*Estados <strong>de</strong> Sarnat 1976 I, II y III.<br />
ADELANTOS RECIENTES<br />
Métodos clínicos <strong>de</strong> investigación: el flujo cerebral y su metabolismo son variables complejas; los mé-<br />
todos disponibles para utilizar <strong>en</strong> recién nacidos dan información gruesa <strong>de</strong> estados variables. Los méto-<br />
dos utilizados <strong>en</strong> investigación son: método <strong>de</strong> Kety-Schmidt, aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 133 Xe, tomografía <strong>de</strong> emi-<br />
sión s<strong>en</strong>cilla <strong>de</strong> fotones, tomografía <strong>de</strong> emisión <strong>de</strong> positrones, espectroscopio <strong>de</strong> resonancia magnética,<br />
espectrofotometría cercana al infrarrojo, cuantificación <strong>de</strong> citocromo y sonografía.<br />
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181
TIPOS DE VENTILACION MECANICA<br />
182<br />
VENTILACIÓN MECÁNICA<br />
Angela Hoyos<br />
Hay dos formas <strong>de</strong> administrar v<strong>en</strong>tilación mecánica a una persona: Con presión positiva y con pre-<br />
sión negativa. La primera significa que se administran gases aplicándolos con presión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la vía<br />
aérea por medio <strong>de</strong> un v<strong>en</strong>tilador; la presión negativa se administra creado una fuerza negativa sobre el<br />
tórax que hala las costillas, creando a su vez un vacío <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l tórax que succiona aire por la vía aérea.<br />
Debido a las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aplicar una presión negativa que no traumatice al paci<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> la época ac-<br />
tual sólo se utiliza la presión positiva.<br />
TERMINOLOGIA EN VENTILACION ASISTIDA<br />
CPAP: Presión <strong>de</strong> dist<strong>en</strong>sión continua.<br />
IMV: V<strong>en</strong>tilación mandatoria intermit<strong>en</strong>te.<br />
PEEP: Presión al final <strong>de</strong> la espiración.<br />
PIP: Presión inspiratoria pico.<br />
DPP: Duración <strong>de</strong> presión positiva.<br />
TI: Tiempo inspiratorio.<br />
TE: Tiempo espiratorio (<strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador vs. el paci<strong>en</strong>te).<br />
PMVA: Presión media <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
FiO2: Fracción inspirada <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
PaO2: Presión parcial <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> gases arteriales.<br />
PaCO2: Presión parcial <strong>de</strong> bióxido <strong>de</strong> carbono <strong>en</strong> gases arteriales.<br />
Flujo V_: Cantidad <strong>de</strong> aire que <strong>en</strong>tra por unidad <strong>de</strong> tiempo y se mi<strong>de</strong> <strong>en</strong> litros x minuto.<br />
Cada v<strong>en</strong>tilador requiere una cantidad <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> circui-<br />
to que se <strong>de</strong>be ll<strong>en</strong>ar y naturalm<strong>en</strong>te el paci<strong>en</strong>te como se explicó <strong>en</strong> la sección <strong>de</strong> fi-<br />
siología. La manipulación <strong>de</strong>l flujo permite que la curva <strong>de</strong> respiración se haga más
"cuadrada". En la época actual con la av<strong>en</strong><strong>en</strong>cia <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores sincronizados con<br />
el paci<strong>en</strong>te es este elem<strong>en</strong>to el que se utiliza <strong>en</strong> varios tipos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilador para lograr<br />
este sincronismo<br />
Frecu<strong>en</strong>cia: Número <strong>de</strong> ciclos respiratorios (suma <strong>de</strong> TI + TE) que se hac<strong>en</strong> <strong>en</strong> 1 minuto.<br />
Volum<strong>en</strong> Corri<strong>en</strong>te o volum<strong>en</strong> tidal (VT):<br />
Cantidad <strong>de</strong> aire que <strong>en</strong>tra al pulmón <strong>en</strong> una inspiración normal, y se mi<strong>de</strong> <strong>en</strong> mL.<br />
Presión proximal <strong>de</strong> la vía aérea (Pwa):<br />
Volum<strong>en</strong> minuto (VE):<br />
183<br />
Fuerza que se aplica al aire para que pueda <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> la vía aérea, <strong>en</strong> la respiración<br />
normal es negativa medida a la <strong>en</strong>trada a la altura <strong>de</strong> la boca o <strong>en</strong> el tubo a su <strong>en</strong>trada<br />
si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra intubado el paci<strong>en</strong>te.<br />
Es el producto <strong>de</strong> multiplicar el VT por la frecu<strong>en</strong>cia y repres<strong>en</strong>ta la cantidad <strong>de</strong> aire<br />
que <strong>en</strong>tra al pulmón <strong>en</strong> un minuto.<br />
Índice <strong>de</strong> oxig<strong>en</strong>ación (OI: Oxig<strong>en</strong>ation In<strong>de</strong>x): PMVA x FiO2 x 100<br />
PaO2 post ductal<br />
PMVA: Presión media <strong>de</strong> la vía aérea<br />
FiO2: Fracción inspirada <strong>de</strong> O2<br />
PaO2 Post ductal: Presión arterial <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o tomada post ductal (arteria umbilical)<br />
PAPO2: [(PB-47)(FiO2)]-PaCO2/R<br />
PAPO2: Presión alveolar <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o<br />
PB: Presión barométrica<br />
R: Coci<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>tilación/Perfusión<br />
PRESION DE DISTENSION CONTINUA CPAP: (CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE): Se<br />
trata <strong>de</strong> una presión positiva continua (durante la inspiración y la espiración) que se aplica a la vía aérea<br />
sobre la cual el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be respirar.<br />
1. Acción:<br />
Hay un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión transpulmonar, con la consigui<strong>en</strong>te elevación <strong>de</strong> la capacidad residual<br />
funcional, que evita el colapso <strong>de</strong> los alvéolos si estos ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a colapsarse y disminuye el disbalance<br />
v<strong>en</strong>tilación/perfusión mejorando la oxig<strong>en</strong>ación.<br />
2. Indicaciones:<br />
a. Membrana Hialina que requiera más <strong>de</strong>l 40 % <strong>de</strong> FiO2 para mant<strong>en</strong>er PaO2 <strong>de</strong> por lo m<strong>en</strong>os 60<br />
mm <strong>de</strong> Hg.<br />
b. Apneas severas que no respondan a aminofilina.<br />
c. Falla respiratoria <strong>en</strong> recién nacidos con e<strong>de</strong>ma pulmonar, por aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l flujo pulmonar (ducto<br />
funcionante) o cualquier otro caso <strong>de</strong> falla respiratoria que responda a un <strong>en</strong>sayo con CPAP.<br />
d. Casos seleccionados <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> meconio o neumonía que mejor<strong>en</strong> la oxig<strong>en</strong>ación con un<br />
<strong>en</strong>sayo corto <strong>de</strong> CPAP.<br />
3. Métodos:<br />
a. Prongs nasales: Son el método más s<strong>en</strong>cillo pero para mant<strong>en</strong>erlos <strong>en</strong> la nariz requiere <strong>manejo</strong>
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> terapia y <strong>en</strong>fermería. A<strong>de</strong>más al abrir y cerrar la boca, el paci<strong>en</strong>te pier<strong>de</strong> presión y<br />
respira aire con bajo FiO2.<br />
b. Tubo <strong>en</strong> la nasofaringe: Una alternativa es pasar un tubo recortado a la nasofaringe midi<strong>en</strong>do la<br />
distancia <strong>de</strong> la nariz al conducto auditivo. La nariz contralateral <strong>de</strong>be obstruirse con gasa o algodón<br />
a presión. Siempre <strong>de</strong>be revisarse con el laringoscopio que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> la faringe.<br />
c. Máscara facial: Es una máscara que cubre la boca y nariz <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y que evita las complicacio-<br />
nes antes m<strong>en</strong>cionadas con los métodos anteriores pero es m<strong>en</strong>os bi<strong>en</strong> tolerada que los otros dos<br />
184<br />
métodos y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es necesario sedar al paci<strong>en</strong>te para que la tolere lo cual conlleva riesgos<br />
<strong>de</strong> apnea.<br />
Nota: Los dos métodos anteriores son útiles <strong>en</strong> prematuros mayores <strong>de</strong> 1500 gms.<br />
d. Tubo <strong>en</strong>dotraqueal: Es el método que se usa <strong>en</strong> prematuros muy pequeños o <strong>en</strong> aquellos que se<br />
anticipe el uso <strong>de</strong> IMV (meconio por ejemplo). Es más fácil <strong>de</strong> manejar pero es mucho más invasi-<br />
vo y aum<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
4. Procedimi<strong>en</strong>to:<br />
a. Se pue<strong>de</strong> iniciar con una presión <strong>de</strong> 5-6 cm <strong>de</strong> H2O.<br />
b. Deb<strong>en</strong> tomarse gases arteriales 20 minutos <strong>de</strong>spués para ajustar la terapia. Pue<strong>de</strong>n increm<strong>en</strong>tarse<br />
o disminuirse <strong>de</strong> a 1 cm por vez, según sea necesario.<br />
c. Como regla g<strong>en</strong>eral, pue<strong>de</strong> usarse una relación 1:10 <strong>en</strong>tre CPAP y FiO2 para tratar <strong>de</strong> evitar tanto<br />
los efectos tóxicos <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o como los efectos in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong> la presión como son: Ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
CO2, disminución <strong>de</strong>l gasto cardíaco, hipot<strong>en</strong>sión y especialm<strong>en</strong>te barotrauma.<br />
FORMAS DE VENTILACION<br />
Hasta los años 70 sólo se usaban la v<strong>en</strong>tilación asistida disparada por el esfuerzo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong><br />
forma controlada que sólo daba flujo cuando ciclaba el v<strong>en</strong>tilador. Con la v<strong>en</strong>tilación asistida disparada<br />
por el paci<strong>en</strong>te no existían mecanismos sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibles para los prematuros pequeños. En los<br />
casos <strong>de</strong> niños más gran<strong>de</strong>s, el producir un ciclo mecánico por cada int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> respiración <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te,<br />
producía hiperv<strong>en</strong>tilación y alcalosis respiratoria, pues el volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te que recibía el paci<strong>en</strong>te dado<br />
por el v<strong>en</strong>tilador era siempre superior al que mueve el paci<strong>en</strong>te espontáneam<strong>en</strong>te y si no hay esfuerzo<br />
respiratorio no se producía v<strong>en</strong>tilación. Por estas razones se creó el sistema <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación mandatoria<br />
intermit<strong>en</strong>te (IMV). La difer<strong>en</strong>cia está <strong>en</strong> que el v<strong>en</strong>tilador administra un flujo continuo que le permite res-<br />
pirar al paci<strong>en</strong>te espontáneam<strong>en</strong>te, el CO2 se barre continuam<strong>en</strong>te por este flujo constante y cada vez<br />
que se <strong>de</strong>see un ciclo v<strong>en</strong>tilatorio (<strong>de</strong>terminado por tiempo) se cierra la válvula para permitir una presión<br />
positiva que "infla" el pulmón. Este sistema, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> solucionar los problemas antes m<strong>en</strong>cionados,<br />
permite dar varios grados <strong>de</strong> soporte v<strong>en</strong>tilatorio <strong>de</strong> acuerdo con las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y permite<br />
más fácilm<strong>en</strong>te el <strong>de</strong>stete. La investigación <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida trata <strong>de</strong> combinar el uso <strong>de</strong> IMV con<br />
v<strong>en</strong>tilación sincrónica disparada por el paci<strong>en</strong>te (SIMV), que sirve para evitar la lucha continua con el<br />
v<strong>en</strong>tilador y la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> neumotórax <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes que suman la presión <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador a un<br />
esfuerzo espiratorio aunque no es algo <strong>en</strong> el que haya cons<strong>en</strong>so ni estudios que lo <strong>de</strong>muestre. Hay va-<br />
rios mecanismos para lograr esta sincronización 1) mediante la medición <strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong> la vía aérea <strong>de</strong>tec-<br />
tando los cambios durante la inspiración y espiración, 2) la medición <strong>de</strong> presión <strong>en</strong> la vía aérea <strong>de</strong>tectan-<br />
do los pequeños cambios <strong>en</strong> ella con la inspiración, 3) medición <strong>de</strong> la respiración mediante monitores <strong>de</strong><br />
impedancia o movimi<strong>en</strong>tos abdominales.<br />
CURVAS EN VENTILACION<br />
PRESION POSITIVA INTERMITENTE (IMV)
ACCION: Reemplaza (controlada) o complem<strong>en</strong>ta (asistida) la respiración <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>erando un<br />
volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te, mediante el aum<strong>en</strong>to intermit<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la presión <strong>en</strong> la vía aérea. La espiración ocurre<br />
pasivam<strong>en</strong>te al caer la presión <strong>en</strong> la vía aérea hasta el punto que haya sido pre<strong>de</strong>terminado (PEEP). Esta<br />
presión a final <strong>de</strong> la espiración permite mant<strong>en</strong>er una a<strong>de</strong>cuada capacidad residual funcional, lo que clíni-<br />
cam<strong>en</strong>te se traduce <strong>en</strong> evitar el colapso <strong>de</strong> los alvéolos <strong>en</strong> la Membrana Hialina y el evitar las atelecta-<br />
sias <strong>en</strong> los otros casos. El volum<strong>en</strong> que finalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>trega el v<strong>en</strong>tilador <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l tiempo inspiratorio,<br />
185<br />
<strong>de</strong> la velocidad a que el v<strong>en</strong>tilador cicla (frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador) y al flujo <strong>en</strong>tregado durante la inspiración.<br />
Durante la espiración hay un flujo constante <strong>de</strong> aire que permite continuar la respiración espontánea<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
PRESION MEDIA DE LA VIA AEREA (PMVA)<br />
Es el promedio matemático <strong>de</strong> todas las presiones durante un ciclo v<strong>en</strong>tilatorio. Es el principal <strong>de</strong>ter-<br />
minante <strong>de</strong> la oxig<strong>en</strong>ación y un factor importante <strong>en</strong> la v<strong>en</strong>tilación (CO2). El mant<strong>en</strong>er un rango mo<strong>de</strong>rado<br />
<strong>en</strong> las presiones medias (4-8 cm <strong>de</strong> H2O) minimiza la posibilidad <strong>de</strong> barotrauma, que se hace máximo<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 12 cm <strong>de</strong> H2O <strong>de</strong> presión media. El hacer 2 cambios simultáneos que conserv<strong>en</strong> la pre-<br />
sión media <strong>de</strong> la vía aérea pue<strong>de</strong> ayudar a obt<strong>en</strong>er mejoría <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te sin aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> baro-<br />
trauma. Por ejemplo, un paci<strong>en</strong>te con ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 y PaO2 normal se pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador aum<strong>en</strong>tando la PMVA la misma cantidad que luego se disminuye <strong>en</strong> PEEP, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
así la misma PMVA.<br />
HUMIDIFICADORES VS NEBULIZADORES<br />
Para administrar oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te intubado es necesario cal<strong>en</strong>tar los gases y saturarlos <strong>de</strong><br />
agua para reemplazar la función <strong>de</strong>l tracto respiratorio alto ya que este no pue<strong>de</strong> ejercer sus funciones. Si<br />
no se cali<strong>en</strong>ta el aire y se satura <strong>de</strong> agua, la tráquea y el árbol respiratorio <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ejercer esta función, lo<br />
que produce una irritación e inflamación que aum<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong> infección, daña el árbol ciliar, aum<strong>en</strong>ta<br />
las secreciones, las espesa y dificulta aún más su movilización. A<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>be recordar la gran impor-<br />
tancia que <strong>en</strong> recién nacidos ti<strong>en</strong>e la respiración como control, tanto <strong>de</strong> la temperatura como <strong>de</strong>l control<br />
<strong>de</strong> líquidos. Se ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>en</strong> recién nacidos a término la pérdida <strong>de</strong> calor, si respiran aire a 32ºC<br />
y a 50 % <strong>de</strong> humedad relativa, es <strong>de</strong> 2,9 % <strong>de</strong> la producción total <strong>de</strong> calor, pero si se disminuye la hume-<br />
dad al 20 %, la pérdida es <strong>de</strong>l 9,5 %. Por otro lado, la pérdida <strong>de</strong> líquidos respirando oxíg<strong>en</strong>o seco pue<strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong> 40 mL/día <strong>en</strong> recién nacidos a término. Si se usan nebulizadores que fraccionan el agua <strong>en</strong> partí-<br />
culas muy pequeñas, éstas llegan hasta el árbol bronquial con<strong>de</strong>nsándose allí y produci<strong>en</strong>do sobrehidra-<br />
tación y/o trauma <strong>de</strong> la mucosa. Si el circuito que sale <strong>de</strong>l humidificador no se cali<strong>en</strong>ta, su m<strong>en</strong>or tempe-<br />
ratura hace que el agua se con<strong>de</strong>nse produci<strong>en</strong>do acumulación <strong>en</strong> todo el tubo y se han reportado casos<br />
<strong>de</strong> sobre-hidratación y broncoespasmo por esta causa, es por ello los circuitos nuevos tra<strong>en</strong> unos cables<br />
<strong>de</strong>ntro que manti<strong>en</strong>e la temperatura para evitar las con<strong>de</strong>nsaciones. Algunos humidificadores tra<strong>en</strong> la<br />
temperatura pre-fijada a 36-37ºC, otros se regula con un control. Se <strong>de</strong>be recordar que si el termómetro<br />
que mi<strong>de</strong> la temperatura <strong>de</strong> la vía aérea está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la incubadora o bajo calor radiante, la temperatu-<br />
ra que lee el sistema es falsa. Algunas casas productoras recomi<strong>en</strong>dan colocar el termómetro (c<strong>en</strong>sor)<br />
fuera <strong>de</strong> la incubadora o <strong>de</strong> la lámpara <strong>de</strong> calor radiante aunque esté un poco más lejos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y<br />
marque 1-2º más que la que realm<strong>en</strong>te recibe el paci<strong>en</strong>te.<br />
TIPOS DE VENTILADORES<br />
Hay cuatro tipos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores: Los ciclados por presión, los ciclados por volum<strong>en</strong>, los ciclados por<br />
tiempo y los <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia.<br />
Ciclados por presión<br />
Este tipo <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores termina la inspiración cuando se llega a una presión pre<strong>de</strong>terminada. El<br />
tiempo inspiratorio y el volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te que se administra varían <strong>de</strong> acuerdo a la complac<strong>en</strong>cia (elasti-
cidad) <strong>de</strong>l pulmón y a la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l circuito. El volum<strong>en</strong> que finalm<strong>en</strong>te recibe el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l<br />
flujo <strong>de</strong> aire administrado y <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong> la inspiración. El problema <strong>de</strong> este sistema estriba <strong>en</strong> que si<br />
la complac<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l pulmón disminuye súbitam<strong>en</strong>te, la inspiración se prolonga mucho hasta que se llegue<br />
a la presión pre<strong>de</strong>terminada, produci<strong>en</strong>do una fluctuación continua <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> aire que finalm<strong>en</strong>te<br />
llega a los alvéolos y aum<strong>en</strong>tando el barotrauma. Por el contrario, si la complac<strong>en</strong>cia disminuye y/o la<br />
186<br />
resist<strong>en</strong>cia aum<strong>en</strong>ta, la inspiración se pue<strong>de</strong> acortar a tal punto que el paci<strong>en</strong>te casi no recibe aire porque<br />
se llega a la presión pre-<strong>de</strong>terminada muy rápido.<br />
Ciclados por volum<strong>en</strong><br />
Este tipo <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores administran un volum<strong>en</strong> pre-<strong>de</strong>terminado al paci<strong>en</strong>te y al circuito. A pesar <strong>de</strong><br />
que cada vez se administra el mismo volum<strong>en</strong>, la cantidad que llega finalm<strong>en</strong>te al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
complac<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l pulmón con respecto al circuito (porc<strong>en</strong>taje que recibe cada cual) como también a la<br />
cantidad que se pier<strong>de</strong> por escapes <strong>de</strong>l sistema. Este es un problema especialm<strong>en</strong>te difícil <strong>en</strong> los recién<br />
nacidos y sobretodo con Membrana Hialina <strong>de</strong>bido a que la complac<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes está tan<br />
disminuida que el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> aire termina quedándose <strong>en</strong> el circuito <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador atrapado por la com-<br />
plac<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l humidificador y los tubos que llevan el aire al paci<strong>en</strong>te. A<strong>de</strong>más, a los recién nacidos no se<br />
les pue<strong>de</strong> poner un tubo <strong>en</strong>dotraqueal con manguito inflable que les selle la tráquea pues se produce<br />
necrosis. Esta falta <strong>de</strong> sello produce a su vez un gran escape hacia afuera por el espacio que queda <strong>en</strong>-<br />
tre el tubo y la tráquea. En la actualidad hay v<strong>en</strong>tiladores muy sofisticados especialm<strong>en</strong>te diseñados para<br />
incluir recién nacidos prematuros aunque el valor <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er estas facilida<strong>de</strong>s es cuestionable comparando<br />
una posible mejor at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l recién nacido vs. los costos <strong>de</strong> estos implem<strong>en</strong>tos. Los v<strong>en</strong>tiladores más<br />
sofisticados incluy<strong>en</strong> ambas formas <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación, se pue<strong>de</strong> usar tanto controlados por volum<strong>en</strong> o cicla-<br />
dos por tiempo y limitados por presión pero naturalm<strong>en</strong>te son mucho más costosos y más difíciles <strong>de</strong><br />
manejar que los cliclados por volum<strong>en</strong> y todavía más que los ciclados por tiempo.<br />
Ciclados por tiempo y limitados por presión<br />
Estos v<strong>en</strong>tiladores terminan la inspiración a un tiempo pre-<strong>de</strong>terminado. El volum<strong>en</strong> que finalm<strong>en</strong>te re-<br />
cibe el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> varios parámetros: La complac<strong>en</strong>cia y la resist<strong>en</strong>cia son variables importan-<br />
tes, lo mismo que el flujo y el límite <strong>de</strong> presión. En contraste con los v<strong>en</strong>tiladores ciclados por presión, el<br />
flujo <strong>de</strong> aire no cesa cuando se llega a la presión pre- <strong>de</strong>terminada sino que se abre una válvula para que<br />
salga el exceso <strong>de</strong> flujo mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do una presión constante <strong>de</strong> acuerdo a las características <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tila-<br />
dor hasta que se llegue al límite <strong>de</strong> tiempo preestablecido para la duración <strong>de</strong> la inspiración. Si se dan flu-<br />
jos bajos se logra una curva sinusoidal, si se aum<strong>en</strong>ta el flujo, se llega más rápido a la presión pre<strong>de</strong>ter-<br />
minada, mant<strong>en</strong>iéndose esta constante hasta que se llegue al límite <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong> la inspiración (curva <strong>de</strong><br />
inspiración más "cuadrada". Este flujo alto para producir la curva "cuadrada" pue<strong>de</strong> sobredist<strong>en</strong><strong>de</strong>r los<br />
alvéolos y producir turbul<strong>en</strong>cia si se pasa el límite <strong>de</strong> complac<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la parte distal <strong>de</strong> la vía aérea. El -<br />
problema está <strong>en</strong> i<strong>de</strong>ntificar cuál es el valor i<strong>de</strong>al para cada paci<strong>en</strong>te. Los v<strong>en</strong>tiladores ciclados por tiem-<br />
po son los que más se usan <strong>en</strong> recién nacidos.<br />
V<strong>en</strong>tiladores <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia<br />
Esta es una técnica reci<strong>en</strong>te y poco usada <strong>en</strong> los países <strong>de</strong>l tercer mundo; ti<strong>en</strong>e como principio el usar<br />
pequeños volúm<strong>en</strong>es corri<strong>en</strong>tes, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>ores que el espacio muerto, a velocida<strong>de</strong>s extre-<br />
madam<strong>en</strong>te rápidas. Aunque <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> patologías no se ha <strong>de</strong>mostrado superioridad <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>ti-<br />
lación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia sobre la v<strong>en</strong>tilación conv<strong>en</strong>cional, la v<strong>en</strong>taja que podría t<strong>en</strong>er este tipo <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti-<br />
lación sobre la v<strong>en</strong>tilación conv<strong>en</strong>cional es la posibilidad <strong>de</strong> administrar volúm<strong>en</strong>es/minuto a<strong>de</strong>cuados<br />
con bajas presiones <strong>en</strong> caso que la v<strong>en</strong>tilación conv<strong>en</strong>cional haya fracasado; a<strong>de</strong>más, el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
pulmones colapsados con presiones medias muy altas es mejor tolerado con v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>-<br />
cia. Hay tres tipos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia y aunque es una división arbitraria y <strong>en</strong> algunas oca-<br />
siones no divi<strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te los tipos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilador, es reconocida por varios autores y ha sido útil<br />
para la clasificación: 1) v<strong>en</strong>tilador <strong>de</strong> presión positiva <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (HFPPV), que son v<strong>en</strong>tiladores<br />
conv<strong>en</strong>cionales modificados que funcionan a altas frecu<strong>en</strong>cias, 2) v<strong>en</strong>tilación jet <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia
(HFJV), que se produce por v<strong>en</strong>tiladores que administran unos jet <strong>de</strong> gases (como chorros) directam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la vía aérea y 3) V<strong>en</strong>tiladores oscilatorios <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (HFO) que se produce mediante un me-<br />
canismo que mueve el gas hacia a<strong>de</strong>lante y hacia atrás a alta velocidad semejando una respiración <strong>en</strong><br />
bloque. Muchos cre<strong>en</strong> que tanto HFJV como HFO son muy efici<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> distribuir el gas a<br />
187<br />
las difer<strong>en</strong>tes áreas <strong>de</strong>l pulmón y la eliminación <strong>de</strong> CO2 se hace in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> pulmonar<br />
promedio y no sigue un cambio lineal. La mayoría <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia ti<strong>en</strong>e unos límites<br />
óptimos para eliminar el CO2 por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> los cuales la eliminación se <strong>de</strong>teriora, sin embargo cambios<br />
<strong>en</strong> los parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un efecto m<strong>en</strong>os evi<strong>de</strong>nte que con v<strong>en</strong>tilación conv<strong>en</strong>cional.<br />
Sobre la controversia <strong>en</strong>tre v<strong>en</strong>tiladores ciclados por volum<strong>en</strong> o por tiempo se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que con las<br />
nuevas g<strong>en</strong>eraciones <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tiladores <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> altam<strong>en</strong>te sofisticados (y extremadam<strong>en</strong>te costosos) el<br />
problema <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> (y por lo tanto medición <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> que realm<strong>en</strong>te recibe el pulmón)<br />
por escapes <strong>de</strong>l tubo <strong>de</strong>bido a la falta <strong>de</strong> sellami<strong>en</strong>to se ha obviado recurri<strong>en</strong>do a la comparación <strong>de</strong> flujo<br />
durante la inspiración con la espiración. Sin embargo <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> complac<strong>en</strong>cia muy baja <strong>de</strong>l pulmón<br />
(membrana hialina por ejemplo), la presión pre establecida se alcanza muy rápido (PIP) sin que se logre<br />
administrar el volum<strong>en</strong> por lo cual es necesario aum<strong>en</strong>tar el PIP hasta lograr un a<strong>de</strong>cuado intercambio <strong>de</strong><br />
gases lo cual significa que el v<strong>en</strong>tilador <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> se maneja por presión y a<strong>de</strong>más sin lograr un a<strong>de</strong>-<br />
cuado tiempo inspiratorio; por otro lado, sin un sofisticado monitoreo y cálculo <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> volum<strong>en</strong><br />
que recib<strong>en</strong> los circuitos vs. el que recibe el pulmón, es difícil saber que cantidad recibe el paci<strong>en</strong>te. En<br />
casos <strong>de</strong> mala distribución <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación, aunque los v<strong>en</strong>tiladores <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> administran un volum<strong>en</strong><br />
corri<strong>en</strong>te más constante, este va a las zonas más v<strong>en</strong>tiladas y con mejor complac<strong>en</strong>cia y se hipov<strong>en</strong>tilan<br />
las otras zonas; a pesar <strong>de</strong> todas estas razones, la controversia no se ha aclarado ya que se requier<strong>en</strong><br />
estudios comparativos con ambos métodos. Si la parte económica juega un papel importante, no se justi-<br />
fica adquirir respiradores <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> para recién nacidos.<br />
METODOS DE VENTILACION<br />
Este <strong>de</strong>be escogerse <strong>de</strong> acuerdo a cada paci<strong>en</strong>te y patología ya que ninguno es superior al otro.<br />
V<strong>en</strong>tilación controlada: El esfuerzo respiratorio <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te se suprime por relajación muscular con<br />
parálisis o sedación. La v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> totalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l esfuerzo mecánico <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilador.<br />
1. V<strong>en</strong>tajas: El paci<strong>en</strong>te no realiza el trabajo respiratorio por lo cual disminuye el riesgo <strong>de</strong> barotrau-<br />
ma y toxicidad <strong>de</strong>l oxíg<strong>en</strong>o. A<strong>de</strong>más, es más fácil v<strong>en</strong>tilar al paci<strong>en</strong>te ya que este no pelea con el<br />
v<strong>en</strong>tilador y si el paci<strong>en</strong>te es muy vigoroso, se disminuye el riesgo <strong>de</strong> extubación acci<strong>de</strong>ntal.<br />
2. Desv<strong>en</strong>tajas: Los músculos respiratorios pier<strong>de</strong>n fortaleza. Si falla el v<strong>en</strong>tilador el niño no ti<strong>en</strong>e<br />
respiración espontánea, por lo cual es necesario un control más estricto y es necesario un mayor<br />
número <strong>de</strong> gases arteriales porque se pier<strong>de</strong>n los mecanismos comp<strong>en</strong>sadores <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y<br />
a<strong>de</strong>más se pier<strong>de</strong> el efecto <strong>de</strong> presión negativa intratoráxica sobre el retorno v<strong>en</strong>oso, el <strong>de</strong>stete se<br />
hace más l<strong>en</strong>to y <strong>en</strong> prematuros se <strong>de</strong>be agregar la toxicidad y acumulación <strong>de</strong>l relajante muscular.<br />
V<strong>en</strong>tilación asistida (IMV): Los v<strong>en</strong>tiladores <strong>de</strong> flujo continuo permit<strong>en</strong> la v<strong>en</strong>tilación espontánea <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te. El v<strong>en</strong>tilador cicla intermit<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te dando una respiración con flujo, presión y duración <strong>de</strong> la<br />
inspiración pre-<strong>de</strong>terminadas a la frecu<strong>en</strong>cia que se seleccione.<br />
1. V<strong>en</strong>tajas: Reemplaza parcialm<strong>en</strong>te el trabajo respiratorio <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te; el retorno v<strong>en</strong>oso se b<strong>en</strong>efi-<br />
cia <strong>de</strong> la presión negativa <strong>de</strong>l tórax; se facilita el <strong>de</strong>stete <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador mediante la disminución l<strong>en</strong>-<br />
ta <strong>de</strong> la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador, y por último, si éste falla, el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e la posibilidad <strong>de</strong> asu-<br />
mir parte <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> minuto <strong>en</strong> forma espontánea.<br />
2. Desv<strong>en</strong>tajas: Pue<strong>de</strong> haber asincronismo e inclusive lucha con el v<strong>en</strong>tilador y el paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> es-<br />
pirar durante la fase inspiratoria <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador aum<strong>en</strong>tando la presión positiva, con los riesgos<br />
hemodinámicos y <strong>de</strong> mayor barotrauma ya m<strong>en</strong>cionados.<br />
V<strong>en</strong>tilación asistida sincronizada con el paci<strong>en</strong>te: (SIMV y A/C)<br />
Se trata <strong>de</strong> sincronizar las respiraciones <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con las <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador para evitar que el v<strong>en</strong>tila-<br />
dor se dispare cuando el paci<strong>en</strong>te no este respirando o peor cuando está <strong>en</strong> espiración por ejemplo, evi-
tando la típica pelea con el v<strong>en</strong>tilador. La primera es la llamada SIMV que se trata <strong>de</strong> sincronizar las res-<br />
piraciones <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con las <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador pero aunque es un avance sobre el IMV, ti<strong>en</strong>e como pro-<br />
blema que solam<strong>en</strong>te se logra sincronía perfecta si los tiempos inspiratorios son iguales ya que el paci<strong>en</strong>-<br />
188<br />
te pue<strong>de</strong> estar espirando cuando el v<strong>en</strong>tilador todavía está <strong>en</strong> inspiración. Para evitar que un niño <strong>en</strong><br />
apnea <strong>de</strong>je <strong>de</strong> respirar se adicionó el mecanismos asistido/controlado (A/C) para que si <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> pasado<br />
un tiempo <strong>de</strong>finido el paci<strong>en</strong>te no respira, el v<strong>en</strong>tilador introduce una respiración asistida. Sin embargo,<br />
este sistema no evitaba que se terminara la inspiración <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te y no <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>tilador por lo<br />
cuan algunos v<strong>en</strong>tiladores introdujeron la medición <strong>de</strong>l flujo espiratorio para evitar que durante esta fase<br />
se iniciara o continuara con inspiración.<br />
Hay varias formas para lograr esta sincronización cada una ti<strong>en</strong>e v<strong>en</strong>tajas y <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>tajas:<br />
Movimi<strong>en</strong>tos abdominales: Se coloca un c<strong>en</strong>sor <strong>en</strong> la zona epigástrica para <strong>de</strong>tectar movimi<strong>en</strong>tos ab-<br />
dominales, ti<strong>en</strong>e como v<strong>en</strong>taja el bajo costo, lo fácil <strong>de</strong> usar y no ti<strong>en</strong>e autociclado (ver más a<strong>de</strong>lante)<br />
pero pue<strong>de</strong> registrar artefactos que no son respiración como el hipo y no registrar los movimi<strong>en</strong>tos si no<br />
hay los llamados paradóxicos cuando hay dificultad respiratoria; a<strong>de</strong>más, no es posible medir volum<strong>en</strong><br />
corri<strong>en</strong>te ni se pue<strong>de</strong> sincronizar con la espiración.<br />
Impedancia respiratoria: Requiere que se coloqu<strong>en</strong> electrodos <strong>en</strong> el tórax <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y se conecte a<br />
un monitor compatible, si los electrodos se secan o no se colocan bi<strong>en</strong> falla el mecanismo, a<strong>de</strong>más no es<br />
posible medir volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te.<br />
Medición <strong>de</strong>l flujo: Hay dos métodos, uno mediante un trasductor que mi<strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> tempera-<br />
tura <strong>de</strong>l flujo que <strong>en</strong>tra y sale y un mecanismo que mi<strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> presión que mi<strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> flujo, este último permite la medición <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te, se pue<strong>de</strong> sincronizar con la espiración y<br />
se pue<strong>de</strong> ajustar la s<strong>en</strong>sibilidad para comp<strong>en</strong>sar los escapes que pueda t<strong>en</strong>er el tubo <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
A<strong>de</strong>más hay v<strong>en</strong>tiladores que pue<strong>de</strong>n medir la disminución <strong>de</strong> la velocidad <strong>de</strong> increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l flujo <strong>en</strong> la<br />
inspiración (llamada s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> terminación) <strong>de</strong>tectando así cuando la inspiración ha llegado a su<br />
máximo y evitar el atrapami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aire.<br />
Presión <strong>en</strong> la vía aérea: Los cambios <strong>de</strong> presión se han usado también para <strong>de</strong>tectar inicio <strong>de</strong> la inspi-<br />
ración que pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 0 hasta -5 cm H2O.<br />
METODOS DE SINCRONIZACION AL VENTILADOR<br />
MECANISMO VENTILADOR<br />
Movimi<strong>en</strong>tos abdominales Infant Star/STAR SYNC<br />
Presión <strong>en</strong> la vía aérea Newport Wave E200<br />
Impedancia <strong>de</strong>l tórax Sechrist SAVI<br />
Flujo vía aérea Bear Cub CEM (difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> temperatura)<br />
Bird/V.I.P.<br />
Presión <strong>en</strong> la vía aérea SLE HV 2000<br />
IMPLICACIONES CLÍNICAS<br />
Dräger Babylog 8000 (difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> temperatura)<br />
Aunque se consi<strong>de</strong>ra la sincronización un avance, hay varios problemas a los cuales el clínico se <strong>en</strong>-<br />
fr<strong>en</strong>ta; <strong>en</strong> los que <strong>de</strong>tectan movimi<strong>en</strong>tos abdominales y toráxicos estos se pue<strong>de</strong>n confundir con otros<br />
movimi<strong>en</strong>tos como el hipo e incluso la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca; los que <strong>de</strong>tectan el flujo se confun<strong>de</strong>n con<br />
otros elem<strong>en</strong>tos como el agua <strong>en</strong> el circuito, escapes <strong>de</strong> aire y se pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> el círculo vicioso <strong>de</strong><br />
autociclado por el cual un escape <strong>en</strong> el sistema se <strong>de</strong>tecta como esfuerzo respiratorio o por el contrario<br />
no <strong>de</strong>tectar esfuerzos respiratorios muy suaves. Los estudios clínicos aunque variables han mostrado
que no parece muy útil para paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 27 semanas <strong>de</strong> edad gestacional pero si disminuye el<br />
189<br />
tiempo <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación mecánica y concomitantem<strong>en</strong>te la estadía hospitalaria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con mayor<br />
edad gestacional. Es importante <strong>en</strong> cada institución hacer un balance costo b<strong>en</strong>eficio.<br />
V<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia:<br />
Hay dos tipos <strong>en</strong> el mercado no clasificables <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los grupos conv<strong>en</strong>cionales <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia<br />
sofisticados: El Infant Star y el "Volumetric Diffusive Respirator". El primero ha sido <strong>de</strong>nominado una<br />
mezcla <strong>en</strong>tre v<strong>en</strong>tilación por Jet y oscilación pero no es ninguno <strong>de</strong> los dos; ti<strong>en</strong>e un microprocesador que<br />
controla una válvula pneumática que maneja la presión inspiratoria pico (PIP) y aunque ti<strong>en</strong>e un vénturi<br />
para facilitar la espiración esta se hace <strong>de</strong> manera pasiva. Este v<strong>en</strong>tilador se ha usado <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos clíni-<br />
cos para controlar las formas severas <strong>de</strong> síndromes <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> aire pulmonar y algunas <strong>en</strong>fermeda-<br />
<strong>de</strong>s pulmonares. El "Volumetric Diffusive Respirator" es un v<strong>en</strong>tilador totalm<strong>en</strong>te pneumático <strong>de</strong> alta fre-<br />
cu<strong>en</strong>cia pero no se ha utilizado mucho <strong>en</strong> experi<strong>en</strong>cias clínicas y todavía no ha sido aprobado <strong>en</strong> EEUU.<br />
V<strong>en</strong>tilador <strong>de</strong> presión positiva <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (HFPPV): Como se dijo son v<strong>en</strong>tiladores conv<strong>en</strong>cio-<br />
nales adaptados para dar frecu<strong>en</strong>cias altas y son también conocidos como interruptores <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> alta<br />
frecu<strong>en</strong>cia. Opera a frecu<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre 60-150 respiraciones x minuto, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es simple y popular<br />
sin embargo los v<strong>en</strong>tiladores conv<strong>en</strong>cionales no han sido diseñados para esas frecu<strong>en</strong>cias; hasta 100 <strong>de</strong><br />
frecu<strong>en</strong>cia la mayoría funciona a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te mejorando la v<strong>en</strong>tilación por minuto, pero por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong><br />
estos valores los resultados <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> las constantes <strong>de</strong> tiempo tanto inspiratoria como espiratoria<br />
para evitar el atrapami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aire que disminuye la v<strong>en</strong>tilación minuto.<br />
V<strong>en</strong>tilación jet <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (HFJV): Como se explicó la administración <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación se logra<br />
<strong>en</strong> forma <strong>de</strong> inyecciones <strong>de</strong> aire <strong>en</strong> jet. Ti<strong>en</strong>e posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 150-600 respiraciones<br />
por minuto, la espiración es siempre pasiva. Al parecer es especialm<strong>en</strong>te útil <strong>en</strong> patologías intratables<br />
con ret<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> CO2 con a<strong>de</strong>cuados resultados pero no ha <strong>de</strong>mostrado mejores resultados que la v<strong>en</strong>ti-<br />
lación conv<strong>en</strong>cional <strong>en</strong> membrana hialina.<br />
V<strong>en</strong>tiladores oscilatorios <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (HFOV): Son vibradores <strong>de</strong> aire que operan a 400-2400<br />
respiraciones por minuto. Tanto la inspiración como la espiración son activas. Oscilaciones <strong>de</strong> presión<br />
produc<strong>en</strong> volúm<strong>en</strong>es corri<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> miniatura que fluctúan alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> una presión media <strong>en</strong> la vía aérea<br />
que manti<strong>en</strong>e el volum<strong>en</strong> pulmonar.<br />
INDICACIONES DE VENTILACION ASISTIDA<br />
Cada paci<strong>en</strong>te y cada patología <strong>de</strong>be individualizarse valorando los riesgos vs. los b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> la<br />
v<strong>en</strong>tilación asistida pero hay algunos parámetros a seguir:<br />
Apnea absoluta.<br />
Falla respiratoria con PaCO2 <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 50 mm <strong>de</strong> Hg con pH m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 7.20.<br />
Hipoxia que no respon<strong>de</strong> a CPAP <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 8 cm <strong>de</strong> H2O y FiO2 mayor <strong>de</strong> 80 %.<br />
Apnea severa que no respon<strong>de</strong> a CPAP o aminofilina.<br />
Trabajo respiratorio int<strong>en</strong>so que ponga <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> falla v<strong>en</strong>tilatoria, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> < 1500 gm.<br />
Otras: shock, <strong>en</strong> el post-operatorio, cuadros neurológicos, etc.<br />
PARAMETROS DE VENTILACION ASISTIDA CONVENSIONAL (CICLADA POR<br />
TIEMPO)<br />
1. Parámetros iniciales
190<br />
Dep<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la razón por la que se v<strong>en</strong>tila el paci<strong>en</strong>te, ya que se requier<strong>en</strong> mayores presiones para<br />
v<strong>en</strong>tilar un recién nacido con Membrana Hialina que ti<strong>en</strong>e la complac<strong>en</strong>cia pulmonar muy disminuida<br />
que para v<strong>en</strong>tilar un paci<strong>en</strong>te por apnea con pulmones normales (ver cuadro No 1).<br />
Cuadro No 1: Parametros iniciales <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación<br />
PARAMETROS APNEA MEMBRANA<br />
HIALINA<br />
FiO2 21 - 30 % 70 % o más<br />
PIP (cm <strong>de</strong> H2O)<br />
PREMATUROS 15 - 18 20 - 30omás.<br />
A TERMINO 18 - 20<br />
PEEP (cm <strong>de</strong> H2O) 2 - 4 4 - 8<br />
DPP (mseg.) 500 - 600 o más 700 - 900<br />
TI (seg.) 0,3 - 0,5 0,3 - 0,7<br />
Frecu<strong>en</strong>cia 4 - 10 30 - 60<br />
PMVA < 4 4 - 8<br />
Nota: el tiempo inspiratorio es 1/2-2/3 <strong>de</strong> la duración <strong>de</strong> la presión positiva. Los<br />
cambios que se hagan <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> los gases arteriales tomados a los 20 minu-<br />
tos.<br />
2. Como aum<strong>en</strong>tar la PaO2<br />
a. Aum<strong>en</strong>tando el PIP:<br />
Este parámetro es el elem<strong>en</strong>to más importante que <strong>de</strong>termina el volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te. En el caso <strong>de</strong><br />
PIP insufici<strong>en</strong>te se compromete la v<strong>en</strong>tilación minuto (VE), por el contrario si se usan valores muy<br />
altos, pone <strong>en</strong> riesgo al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sobredist<strong>en</strong>sión y escapes <strong>de</strong> aire. Es útil <strong>en</strong> Membrana Hiali-<br />
na severa, con colapso masivo <strong>de</strong>l pulmón y ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2. Debe minimizarse <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong><br />
distribución anormal <strong>de</strong> la dist<strong>en</strong>sión alveolar (meconio, neumonía, etc.), <strong>en</strong> hipot<strong>en</strong>sión sistémica y<br />
<strong>en</strong> sobredist<strong>en</strong>sión pulmonar <strong>de</strong> cualquier etiología. El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l PIP aum<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> una forma im-<br />
portante el barotrauma.<br />
b. Aum<strong>en</strong>tando el tiempo inspiratorio:<br />
Ha <strong>en</strong>trado <strong>en</strong> <strong>de</strong>suso por el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l barotrauma y sobredist<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l pulmón sin equival<strong>en</strong>te<br />
resultado <strong>de</strong> oxig<strong>en</strong>ación, a<strong>de</strong>más se ha asociado con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular y<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te afecta el retorno v<strong>en</strong>oso y por lo tanto el gasto cardíaco. Podría ser útil <strong>en</strong> Mem-<br />
brana Hialina, cuando se quiere redistribuir la v<strong>en</strong>tilación y <strong>en</strong> ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 cuando esta se<br />
<strong>de</strong>be a colapso alveolar si ningún otro parámetro ha sido efectivo. Si el tiempo inspiratorio está pro-<br />
longado con frecu<strong>en</strong>cias altas pue<strong>de</strong> haber ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 (no hay tiempo <strong>de</strong> espirar por no<br />
completarse la constante <strong>de</strong> tiempo). Con el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tiempo inspiratorio aum<strong>en</strong>ta el peligro <strong>de</strong><br />
ruptura alveolar y barotrauma.<br />
c. Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l PEEP:<br />
Es tar<strong>de</strong> si ya hay colapso alveolar (Membrana Hialina tardía). Debe disminuirse siempre que haya<br />
ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 si esta se <strong>de</strong>be a sobredist<strong>en</strong>sión alveolar, hipert<strong>en</strong>sión pulmonar o hipot<strong>en</strong>sión<br />
sistémica. Al aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l PEEP sobre 4 aum<strong>en</strong>ta el barotrauma (ver cuadro N o 2).
Cuadro No 2: V<strong>en</strong>tilación positiva segun el tipo <strong>de</strong> patología<br />
ATELECTASIA (¯ Volum<strong>en</strong> Pulmonar) OBSTRUCTIVA<br />
Ejemplo: Membrana Hialina inicial Síndrome <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> Meconio<br />
Fisiopatología Volum<strong>en</strong> Pulmonar Volum<strong>en</strong> Pulmonar<br />
Complac<strong>en</strong>cia complac<strong>en</strong>cia<br />
Capacidad Residual Funcional Capacidad Residual funcional<br />
Resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea normal Resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea normal<br />
Constante <strong>de</strong> tiempo normal o baja Constante <strong>de</strong> tiempo normal<br />
Apari<strong>en</strong>cia clínica Retractaciones Severas; pectus excavatum Diámetro anteroposterior<br />
Prematurez común A término o post-término común<br />
Manejo V<strong>en</strong>tilación con presión positiva temprana Evite v<strong>en</strong>tilación con presión positiva<br />
Permita hipov<strong>en</strong>tilación Evite soverv<strong>en</strong>tilación<br />
Síndromes <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> aire: 15-20% Síndromes <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> aire: +40%<br />
Hipert<strong>en</strong>sión pulmonar persist<strong>en</strong>te raro Hipert<strong>en</strong>sión pulmonar persist<strong>en</strong>te común<br />
3. Para disminuir la PaCO2:<br />
a. Aum<strong>en</strong>tando el PIP sin modificar el PEEP (ver párrafo anterior).<br />
b. Aum<strong>en</strong>tando la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador:<br />
El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la frecu<strong>en</strong>cia es el <strong>de</strong>terminante más importante <strong>de</strong>l volum<strong>en</strong> minuto. No hay núme-<br />
ro mágico para <strong>de</strong>finir la frecu<strong>en</strong>cia óptima. Es útil cuando hay hipert<strong>en</strong>sión pulmonar persist<strong>en</strong>te.<br />
Es importante disminuir el tiempo inspiratorio cuando se usan frecu<strong>en</strong>cias altas para lograr una<br />
constante <strong>de</strong> tiempo aceptable para garantizar la espiración. Si el tiempo espiratorio es muy corto<br />
se reti<strong>en</strong>e CO2, a<strong>de</strong>más con frecu<strong>en</strong>cias muy altas, el PEEP inadvertido pue<strong>de</strong> producir sobredis-<br />
t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los alvéolos y también ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2. El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la frecu<strong>en</strong>cia es uno <strong>de</strong> los mo-<br />
vimi<strong>en</strong>tos más útiles <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>tilador, pues al aum<strong>en</strong>tar el volum<strong>en</strong> minuto mejora la oxig<strong>en</strong>ación y<br />
la v<strong>en</strong>tilación. Se <strong>de</strong>be recordar cuando se usa v<strong>en</strong>tilación SIMV pue<strong>de</strong> persistir frecu<strong>en</strong>cias altas<br />
<strong>de</strong>bido a que el v<strong>en</strong>tilador se dispara cada vez que haya un esfuerzo respiratorio.<br />
A pesar <strong>de</strong> la dificultad <strong>de</strong> agrupar unas patología tan heterogéneas como las que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong><br />
el recién nacido, se ha int<strong>en</strong>tado agrupar <strong>en</strong> 2 gran<strong>de</strong>s grupos: la forma atelectásica o mejor, la<br />
que pres<strong>en</strong>ta volum<strong>en</strong> pulmonar disminuido y 2o la forma obstructiva, cuya repres<strong>en</strong>tación típica es<br />
la aspiración <strong>de</strong> meconio. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te varios tipos <strong>de</strong> patología se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>tre los dos ex-<br />
tremos. La difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre los dos grupos estriba <strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> pulmonar, el primero lo ti<strong>en</strong>e dis-<br />
minuido mi<strong>en</strong>tras el segundo lo ti<strong>en</strong>e alto y <strong>de</strong> allí se <strong>de</strong>rivan las otras difer<strong>en</strong>cias. A pesar <strong>de</strong> que<br />
la complac<strong>en</strong>cia está disminuida <strong>en</strong> ambos casos <strong>en</strong> el primer caso es <strong>de</strong>bido a t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia al co-<br />
lapso, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el otro es por sobredist<strong>en</strong>sión.<br />
4. En caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro súbito <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
Aunque es indisp<strong>en</strong>sable actuar rápidam<strong>en</strong>te también hay que t<strong>en</strong>er la cabeza fría para actuar con<br />
razón. Es importante t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que hay estados transitorios <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no muy<br />
severos que no implican cambios <strong>de</strong>finitivos <strong>en</strong> la administración <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida. Siga los pa-<br />
sos <strong>en</strong> el normograma <strong>de</strong> acuerdo al estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, siempre trate <strong>de</strong> regresar a los parámetros<br />
iniciales si esto es posible.<br />
191
5. Destete <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador <strong>en</strong> Membrana Hialina:<br />
a. Disminuir el PIP hasta 30 cm <strong>de</strong> H2O y disminuir l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te el FiO2 hasta 60 %.<br />
b. Disminuir la PMVA hasta <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 8 cm <strong>de</strong> H2O modificando primero los parámetros más altos<br />
que produzcan más barotrauma.<br />
c. Disminuir FiO2 por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l 40 %.<br />
d. Disminuir progresivam<strong>en</strong>te PIP por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 20 cm <strong>de</strong> H2O y PEEP por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 5 cm <strong>de</strong> H2O.<br />
e. Disminuir frecu<strong>en</strong>cia l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te hasta 4 o m<strong>en</strong>os.<br />
f. Si el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e gases aceptables por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 4-8 <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia, un FiO2 m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 30 % un<br />
PIP <strong>de</strong> 20 o m<strong>en</strong>os y un PEEP <strong>de</strong> 4 o m<strong>en</strong>os se pue<strong>de</strong> pasar a CPAP con el mismo PEEP y FiO2<br />
que t<strong>en</strong>ga.<br />
g. Si el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e gases normales con CPAP <strong>de</strong> 3 cm <strong>de</strong> H2O sin apneas se pue<strong>de</strong> extubar <strong>de</strong>-<br />
jando el FiO2 un 10 % más alto <strong>en</strong> Hood.<br />
h. Hay una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia actual a no <strong>de</strong>stetar <strong>en</strong> forma sistemática <strong>de</strong> CPAP sino con frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> 6-8<br />
resp. x mto para minimizar las atelectasias y el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l trabajo respiratorio <strong>en</strong> CPAP. Si se<br />
<strong>de</strong>sea pasar a CPAP <strong>de</strong> todos modos y el paci<strong>en</strong>te no se <strong>de</strong>ja pasar porque pres<strong>en</strong>ta apneas o re-<br />
t<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar el uso <strong>de</strong> aminofilina a 6 mg/kg <strong>de</strong> impregnación y luego 2<br />
mg/Kg/dosis cada 12 horas inicialm<strong>en</strong>te o cada 8 <strong>en</strong> niños que no respondan (verificar niveles). La<br />
aminofilina controla los períodos <strong>de</strong> apnea y al aum<strong>en</strong>tar la contractilidad <strong>de</strong>l diafragma disminuye<br />
la ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2.<br />
6. Pasos para la extubación:<br />
a. Estómago vacío: Se <strong>de</strong>be hacer un lavado gástrico y <strong>de</strong>jar la sonda abierta.<br />
b. Se <strong>de</strong>be hacer terapia respiratoria int<strong>en</strong>sa.<br />
c. Aspiración cuidadosa <strong>de</strong>l tubo <strong>en</strong>dotraqueal, orofaringe y nariz.<br />
d. Se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er un Hood preparado con un FiO2 10 % mayor al que está recibi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>tila-<br />
dor.<br />
e. Se <strong>de</strong>be hacer una inspiración profunda mi<strong>en</strong>tras se retira el tubo <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
f. Obt<strong>en</strong>er gases arteriales a los 20 minutos.<br />
g. Tomar Rx <strong>de</strong> tórax a las 6 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> extubado.<br />
h. Continuar terapia respiratoria int<strong>en</strong>sa cada 2 horas (ver sección <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos).<br />
7. Como complicación <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida:<br />
a. Infección.<br />
b. Est<strong>en</strong>osis subglótica u obstrucción <strong>de</strong> las vías aéreas.<br />
c. Barotrauma: Neumotórax, neumomediastino, <strong>en</strong>fisema intersticial y Displasia Broncopulmonar.<br />
d. Gasto cardíaco bajo.<br />
e. Rretinopatía <strong>de</strong>l prematuro (Antigua Fibroplasia retrol<strong>en</strong>tal ).<br />
192<br />
193
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194<br />
SÍNDROMES DE PERDIDA DE AIRE
2<br />
2<br />
2<br />
Los síndromes <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> aire ocurr<strong>en</strong> secundarios a la sobredist<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los alvéolos asocia-<br />
do a cambios <strong>de</strong> presión intrapulmonares, atrapami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aire y v<strong>en</strong>tilación pulmonar mal distribuida.<br />
Las tres formas: neumotórax, neumomediastino y <strong>en</strong>fisema intersticial son variables <strong>de</strong> un mismo f<strong>en</strong>ó-<br />
m<strong>en</strong>o.<br />
NEUMOTORAX<br />
FRECUENCIA<br />
Antes <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación asistida <strong>en</strong> 1930 la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> neumotórax solo era <strong>de</strong> 1-2% y los sintomáti-<br />
cos solo <strong>de</strong> 0,05%. La forma espontánea ocurre <strong>en</strong> recién nacidos a término y sobre todo postérmino con<br />
aspiración <strong>de</strong> meconio y/o asfixia y es poco común antes <strong>de</strong> las 34 semanas <strong>de</strong> gestación. Como resulta-<br />
do <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación asistida y el barotrauma la historia cambia. La pres<strong>en</strong>tación varía mucho <strong>de</strong> acuerdo<br />
a la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> asfixia, técnicas <strong>de</strong> reanimación, método <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida, inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> proble-<br />
mas respiratorios y aún la experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> interpretar radiografías. La mayoría <strong>de</strong> los autores aceptan una<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong> recién nacidos vivos con 20% bilaterales y es más frecu<strong>en</strong>te la forma unilateral <strong>de</strong>l<br />
lado <strong>de</strong>recho (Gre<strong>en</strong>ough 1996). En recién nacidos con Membrana Hialina es <strong>de</strong> 5-20% y <strong>en</strong> aspiración <strong>de</strong><br />
meconio pue<strong>de</strong> llegar a ser <strong>de</strong> 20-50%. Por otro lado, <strong>en</strong> la forma espontánea, es mucho más frecu<strong>en</strong>te<br />
el cuadro asintomático.<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Macklin <strong>en</strong> 1939 <strong>de</strong>scribió la forma como el alvéolo se rompe y el aire sale al espacio intersticial dise-<br />
cando la vaina <strong>de</strong> los vasos sanguíneos hasta el mediastino y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí a la cavidad pleural. También se<br />
ha <strong>de</strong>scrito ruptura <strong>de</strong> pequeñas bulas subpleurales directam<strong>en</strong>te al espacio pleural. La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
síndromes <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> aire es mayor <strong>en</strong> los recién nacidos que <strong>en</strong> cualquier edad probablem<strong>en</strong>te se-<br />
cundario a<strong>de</strong>más a la reducción <strong>de</strong> poros <strong>de</strong> Kohn que son los que equilibran la presión <strong>en</strong>tre alvéolos<br />
cuando uno <strong>de</strong> ellos está sobredist<strong>en</strong>dido. Apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el prematuro ti<strong>en</strong>e mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fi-<br />
sema intersticial porque ti<strong>en</strong>e mayor cantidad <strong>de</strong> tejido conectivo.<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
Cualquier factor que sobredisti<strong>en</strong>da los alvéolos es <strong>de</strong> mayor riesgo para los síndromes <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong><br />
aire.<br />
1. Aspiración <strong>de</strong> meconio (mecanismo <strong>de</strong> válvula, ver este tema).<br />
2. V<strong>en</strong>tilación asistida:<br />
Presión Inspiratoria Pico > 25 cm. H O.<br />
PEEP > 5 cm. H O.<br />
CPAP > 8 cm H O.<br />
Tiempo inspiratorio > 0,3 seg.<br />
Tiempo inspiratorio < 0,3 seg.<br />
Relación I/E invertida. (50%)<br />
Presión media <strong>de</strong> la vía aérea > 12 cm H O<br />
PEEP inadvertido.<br />
Frecu<strong>en</strong>cias respiratorias a ltas.<br />
195
Tubos <strong>en</strong>dotraqueales < 3 mm <strong>de</strong> diámetro interno.<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
E<strong>de</strong>ma peribronquial.<br />
Prolongación <strong>de</strong> la constante <strong>de</strong> tiempo.<br />
Paci<strong>en</strong>tes que pelean con el v<strong>en</strong>tilador (Gre<strong>en</strong>ough 1996)<br />
3. Reanimación vigorosa.<br />
4. Hipoplasia Pulmonar.<br />
5. Intubación <strong>de</strong> un bronquio.<br />
6. Administración <strong>de</strong> surfactante artificial si no se ti<strong>en</strong>e el cuidado <strong>de</strong> disminuir las presiones <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador.<br />
En realidad la frecu<strong>en</strong>cia es m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes bi<strong>en</strong> manejados (Raju 1993).<br />
7. Constante <strong>de</strong> tiempo dispareja <strong>en</strong> el pulmón.<br />
CLINICA<br />
El neumotórax ti<strong>en</strong>e una gama muy variada, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> asintomático hasta un cuadro severo que <strong>en</strong> pocos<br />
minutos lleva a la muerte. Ya sea si se pres<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to o durante el curso <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>-<br />
to <strong>de</strong> alguna patología el cuadro es semejante, pres<strong>en</strong>ta un <strong>de</strong>terioro súbito <strong>de</strong> la función pulmonar con<br />
un cuadro <strong>de</strong> dificultad respiratoria y datos <strong>de</strong> severidad como pali<strong>de</strong>z o cianosis, taquicardia o bradicar-<br />
dia, etc. Al exam<strong>en</strong> físico se pue<strong>de</strong> observar <strong>en</strong> algunos casos el tórax asimétrico (si es unilateral) o in-<br />
clusive difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la movilidad, aunque <strong>en</strong> prematuros estos signos son muy difíciles <strong>de</strong> ver. A la aus-<br />
cultación pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrarse disminución <strong>de</strong>l murmullo vesicular <strong>de</strong>l lado afectado y el choque <strong>de</strong> la punta<br />
<strong>de</strong>l corazón está <strong>de</strong>sviado hacia el lado contralateral. En algunos casos pue<strong>de</strong> observarse el hígado y<br />
bazo <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>didos. No es raro que los síntomas sean poco evi<strong>de</strong>ntes.<br />
DIAGNOSTICO<br />
La práctica <strong>de</strong> la transiluminación es muy útil para diagnóstico rápido <strong>en</strong> neumotórax severos. La utili-<br />
dad evi<strong>de</strong>nte es <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> neumotórax a t<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> que la <strong>de</strong>mora <strong>de</strong>l diagnóstico pone <strong>en</strong> riesgo<br />
la vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y es necesario actuar con rapi<strong>de</strong>z. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te la técnica implica comparación <strong>de</strong><br />
ambos lados. La interv<strong>en</strong>ción para <strong>de</strong>scomprimir <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia no ti<strong>en</strong>e que esperar a los Rx. Naturalm<strong>en</strong>te<br />
los cuadros <strong>de</strong> neumotórax se confirman con radiografías. Se requiere bu<strong>en</strong>a técnica sobre todo para las<br />
formas m<strong>en</strong>os severas. Pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> interpretar una radiografía pues al estar el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cú-<br />
bito supino el aire se acumula <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l esternón y/o las costillas y no da la línea <strong>de</strong> <strong>de</strong>marcación <strong>de</strong> la<br />
pleura; algunas veces todo lo que se pue<strong>de</strong> observar es el mediastino ligeram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sviado hacia el lado<br />
contralateral y el campo pulmonar afectado más oscuro que el <strong>de</strong>l otro lado; para confirmar se pue<strong>de</strong><br />
tomar una radiografía lateral <strong>de</strong> tórax pero con el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito y el rayo paralelo al suelo.<br />
PREVENCION<br />
El método más racional para disminuir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neumotórax es minimizar el uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación<br />
asistida utilizando CPAP, minimizando los factores que produc<strong>en</strong> neumotórax y utilizando la mínima can-<br />
196<br />
tidad <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida necesaria para producir el efecto <strong>de</strong>seado. El uso <strong>de</strong> surfactante artificial<br />
para Membrana Hialina es una medida eficaz para prev<strong>en</strong>ir el neumotórax <strong>en</strong> esta patología.<br />
Ni el uso <strong>de</strong> paralizantes como el pancuronio, el atracurium y el vecuronium, ni el uso <strong>de</strong><br />
analgésicos ni sedantes han logrado disminuir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neumotórax <strong>en</strong> estudios controlados re-<br />
ci<strong>en</strong>tes por lo cual el uso rutinario <strong>de</strong> estos elem<strong>en</strong>tos no está indicado y es necesario individualizar su<br />
utilidad sin que sea el riesgo <strong>de</strong> neumotórax una indicación. El uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>tilación disparada por el paci<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación sincronizada y/o asistida controlada tampoco convin-<br />
c<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te han logrado disminuir esta complicación <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación asistida, aunque es necesario es-
2<br />
perar más estudios para po<strong>de</strong>r hacer una recom<strong>en</strong>dación basada <strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia (Gre<strong>en</strong>ough 1996). Proba-<br />
blem<strong>en</strong>te el <strong>manejo</strong> al lado <strong>de</strong> la cama <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador haci<strong>en</strong>do las modificaciones necesarias<br />
<strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mejoría sea la única forma <strong>de</strong> disminuir el neumotórax.<br />
TRATAMIENTO<br />
Medida <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia: Como se explicó anteriorm<strong>en</strong>te, el neumotórax que pone <strong>en</strong> riesgo la vida <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te hay que <strong>de</strong>scomprimirlo <strong>de</strong> forma inmediata con un intracat o equipo a<strong>de</strong>cuado, (hay equipos<br />
especiales americanos (M.D.I. INC.), conectados a una llave <strong>de</strong> 3 vías y a una jeringa para extraer el aire<br />
<strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia.<br />
Tubo <strong>de</strong> tórax: Una vez extraído el aire y estabilizado parcialm<strong>en</strong>te el paci<strong>en</strong>te, se pasa un tubo <strong>de</strong><br />
tórax. En los casos <strong>en</strong> los cuales el paci<strong>en</strong>te da tiempo, se pasa directam<strong>en</strong>te un tubo <strong>de</strong> tórax si el cuadro<br />
<strong>de</strong> neumotórax es francam<strong>en</strong>te sintomático. En caso <strong>de</strong> no serlo, es sufici<strong>en</strong>te con observarlo ya que<br />
el aire se reabsorbe <strong>en</strong> un período relativam<strong>en</strong>te corto <strong>de</strong> tiempo y sin complicaciones. El paso <strong>de</strong>l tubo<br />
<strong>de</strong>be hacerlo algui<strong>en</strong> con experi<strong>en</strong>cia, las reglas g<strong>en</strong>erales <strong>en</strong> el recién nacido son las sigui<strong>en</strong>tes:<br />
1. Es necesario hacer «jareta» alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la herida para evitar la <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> aire por la <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> la<br />
musculatura intercostal <strong>de</strong> los recién nacidos que no son capaces <strong>de</strong> obturar el orificio, o un túnel a la<br />
<strong>en</strong>trada que a<strong>de</strong>más disminuye las infecciones.<br />
2. Debe usarse un tubo relativam<strong>en</strong>te grueso (PVC) 10 ó 12 F Argyle por ejemplo o una sonda tipo ali-<br />
m<strong>en</strong>tación 12 F. Antes <strong>de</strong> insertarlo se <strong>de</strong>be medir la cantidad que se va a introducir (¾ <strong>de</strong> la longitud<br />
<strong>en</strong>tre el punto <strong>de</strong> inserción y la línea media con el mismo ángulo que se <strong>de</strong>sea usar) y marcar o colo-<br />
car una pinza para no insertar más <strong>de</strong> lo indicado.<br />
3. La localización i<strong>de</strong>al <strong>en</strong> el recién nacido es el 4º espacio intercostal con la línea axilar media, inmedia-<br />
tam<strong>en</strong>te por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la 5ª costilla. Si sólo se <strong>de</strong>be dr<strong>en</strong>ar aire la punta <strong>de</strong>be dirigirse hacia la parte<br />
anterior, si hay que dr<strong>en</strong>ar a<strong>de</strong>más líquido, la punta <strong>de</strong>be ser posterior. Se <strong>de</strong>be ratificar la localización<br />
con Rx <strong>de</strong> tórax AP y Lateral. Si el tubo no queda anterior y el dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong>l aire no es completo <strong>de</strong>be<br />
valorarse un segundo tubo. Se comprueba clínicam<strong>en</strong>te la localización <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l espacio pleural<br />
cuando la columna <strong>de</strong> agua que se observa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la trampa <strong>de</strong> agua se moviliza durante la inspi-<br />
ración o produce burbujas. Este es el método clínico que siempre <strong>de</strong>be usarse para <strong>de</strong>mostrar tubo <strong>de</strong><br />
tórax funcionante. Debe recordarse que una <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> falla <strong>en</strong> el dr<strong>en</strong>aje es la inserción exce-<br />
siva.<br />
4. Presión <strong>de</strong> evacuación:<br />
a. Si el paci<strong>en</strong>te no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra con presión positiva (v<strong>en</strong>tilador) pue<strong>de</strong> ser sufici<strong>en</strong>te una trampa <strong>de</strong><br />
agua. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la compresión manual suave <strong>de</strong>l tórax y/o el llanto fuerte es sufici<strong>en</strong>te para<br />
dr<strong>en</strong>ar el neumotórax.<br />
b. Si el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilador pue<strong>de</strong> ser necesaria presión negativa, se inicia con 10 cm<br />
H O, si no se logra la reexpanción <strong>de</strong>l pulmón y sigue burbujeando el frasco indica que probable-<br />
m<strong>en</strong>te hay una fístula y pue<strong>de</strong> ser necesario 15-20 cm H O <strong>de</strong> presión negativa. Para esta presión<br />
negativa se pue<strong>de</strong> usar una trampa <strong>de</strong> 3 frascos, <strong>en</strong> el segundo frasco es don<strong>de</strong> se colocan los<br />
c<strong>en</strong>tímetros <strong>de</strong> agua <strong>de</strong> presión, o utilizar equipos especiales (Pleur-evac) con sistema cerrado pa-<br />
ra esterilidad, o un Gomco calibrado. Si la presión negativa que se ejerce no es intermit<strong>en</strong>te se co-<br />
rre el riego <strong>de</strong> adosar los orificios <strong>de</strong>l tubo <strong>de</strong> tórax a las pleuras visceral y/o parietal inactivando la<br />
197<br />
presión negativa y perpetuando el neumotórax. En ese caso es útil <strong>de</strong>sconectar cada ½-1 hora la<br />
presión negativa y <strong>de</strong> ser necesario movilizar el tubo <strong>de</strong> tórax.<br />
5. Se pue<strong>de</strong> retirar a las 24 horas <strong>de</strong> resuelto el neumotórax siempre y cuando se haya pinzado el tubo<br />
por 4-8 horas y los Rx <strong>de</strong> tórax AP y Lateral muestr<strong>en</strong> el pulmón todavía expandido. En caso <strong>de</strong> niños<br />
<strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilador, es necesario primero retirar la presión positiva y extubarlos antes <strong>de</strong> retirar el tubo <strong>de</strong> tó-<br />
rax por el alto riesgo <strong>de</strong> reacumulación <strong>de</strong> aire <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilador. No es raro que el tubo<br />
se bloquee con secreciones y o fibrina; <strong>en</strong> este caso <strong>de</strong>be movilizarse, si este procedimi<strong>en</strong>to no es<br />
efectivo <strong>de</strong>be cambiarse. Recordar siempre visualizar la movilización <strong>de</strong> la columna <strong>de</strong> aire que se<br />
m<strong>en</strong>cionó anteriorm<strong>en</strong>te.
COMPLICACIONES<br />
Las complicaciones más frecu<strong>en</strong>tes son <strong>de</strong>bidas a la colocación <strong>de</strong>l tubo <strong>de</strong> tórax. La perforación dire-<br />
cta <strong>de</strong>l pulmón es factible, hasta <strong>en</strong> un 25% <strong>en</strong> autopsias, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te por utilizar ina<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te el<br />
bisturí para abrir el trayecto <strong>de</strong>l tubo. Se pue<strong>de</strong> producir hemotórax por lesión <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las intercostales<br />
o <strong>en</strong>fisema intersticial por colocación ina<strong>de</strong>cuada por pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los orificios <strong>de</strong>l tórax por fuera<br />
<strong>de</strong> la reja costal o una herida muy amplia que permita el paso <strong>de</strong> aire <strong>en</strong>tre el neumotórax y el espacio<br />
intersticial. La infección es una complicación posible ya que es una vía <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada para niños muy sus-<br />
ceptibles especialm<strong>en</strong>te prematuros. Es mayor el riesgo si no se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los equipos a<strong>de</strong>cuados sellados<br />
que no permit<strong>en</strong> la comunicación <strong>en</strong>tre el exterior y el interior <strong>de</strong>l tórax. La fístula broncopleural no es un<br />
ev<strong>en</strong>to raro especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida que requier<strong>en</strong> presiones altas. En estos<br />
casos se ha sugerido que la v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia es una posible solución; <strong>en</strong> casos extremos<br />
pue<strong>de</strong> ser necesaria la cirugía con cierre <strong>de</strong> la fístula e incluso lobectomía.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> neumotórax duplica la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hemorragia intrav<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> los prematuros<br />
y la hipot<strong>en</strong>sión que un neumotórax pue<strong>de</strong> producir aum<strong>en</strong>ta dramáticam<strong>en</strong>te el daño neurológico.<br />
PRONOSTICO<br />
Mortalidad: La mortalidad se increm<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> niños con Membrana Hialina <strong>de</strong> 14 a 31% y es inversam<strong>en</strong>te<br />
proporcional a la edad gestacional y a la edad post natal (Gre<strong>en</strong>ough 1996)<br />
ENFISEMA INTERSTICIAL<br />
El <strong>en</strong>fisema intersticial se observa a los Rx <strong>de</strong> tórax como burbujas negras <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l parénquima<br />
pulmonar y se han <strong>de</strong>scrito <strong>de</strong> acuerdo al tamaño <strong>de</strong> la burbuja; pue<strong>de</strong> ser lobar pero es mas común que<br />
incluya ambos pulmones.<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Se han <strong>de</strong>scrito a<strong>de</strong>más una forma aguda y una forma crónica, es muy raro que ocurra espontánea-<br />
m<strong>en</strong>te y es mucho más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> prematuros. Los casos más evi<strong>de</strong>ntes se han <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong> niños que<br />
pres<strong>en</strong>tan Membrana Hialina a qui<strong>en</strong>es los alvéolos se les romp<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma distal acumulando burbujas<br />
<strong>en</strong> el espacio intersticial y es muy raro <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que no hayan recibido v<strong>en</strong>tilación asistida por lo cual<br />
se ha consi<strong>de</strong>rado una consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l barotrauma. Se asocia directam<strong>en</strong>te a la presión inspiratoria<br />
pico y la forma localizada a posición ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l tubo <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
CLINICA<br />
El atrapami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aire reduce tanto la v<strong>en</strong>tilación como la perfusión haci<strong>en</strong>do prácticam<strong>en</strong>te imposi-<br />
2<br />
ble v<strong>en</strong>tilar el pulmón con evi<strong>de</strong>nte hipoxemia y ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO<br />
intratables. El aum<strong>en</strong>tar las presiones<br />
198<br />
<strong>en</strong> la v<strong>en</strong>tilación asistida para mejorar la v<strong>en</strong>tilación empeoran el <strong>en</strong>fisema intersticial y crean un círculo<br />
vicioso. El <strong>en</strong>fisema intersticial frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te evoluciona o es parte <strong>de</strong> la Displasia Broncopulmonar.<br />
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />
La forma lobar se pue<strong>de</strong> confundir con <strong>en</strong>fisema lobar congénito y malformación a<strong>de</strong>nomatoi<strong>de</strong> cística<br />
<strong>de</strong>l pulmón.<br />
DIAGNOSTICO
2<br />
La transiluminación pue<strong>de</strong> confundirse con neumotórax pero los Rx <strong>de</strong> tórax pue<strong>de</strong>n hacer claram<strong>en</strong>te<br />
el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial. Como se dijo anteriorm<strong>en</strong>te hay <strong>de</strong> pequeña, mediana y gran burbuja.<br />
TRATAMIENTO<br />
El <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>be <strong>en</strong>caminarse a mant<strong>en</strong>er una mínima oxig<strong>en</strong>ación y tolerar ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO<br />
con pH<br />
7,2 minimizando todos los parámetros asociados a barotrauma con énfasis <strong>en</strong> la presión inspiratoria pico.<br />
Se ha abocado el uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia y <strong>de</strong>be <strong>en</strong>sayarse si se ti<strong>en</strong>e pero los estudios<br />
controlados, aunque <strong>de</strong>muestran un resultado inicial, no mejoran ni la mortalidad ni la morbilidad, ni las<br />
complicaciones (Keszler 1991). En los casos muy severos <strong>en</strong> los cuales todo ha fallado se ha int<strong>en</strong>tado <strong>de</strong>s-<br />
compresión con pleurotomías lineales lo cual significa punción <strong>de</strong> la pleura con agujas Nº 21 <strong>en</strong> el lugar<br />
<strong>de</strong> las burbujas creando un neumotórax artificial ya sea con tórax cerrado o durante toracotomía quirúrgi-<br />
ca, pero no parece ser una medida <strong>de</strong>seable.<br />
Para el <strong>en</strong>fisema intersticial localizado la mayoría <strong>de</strong> los casos se resuelve espontáneam<strong>en</strong>te. En los<br />
casos severos con compresión <strong>de</strong>l parénquima adyac<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>terioro progresivo se han utilizado varias<br />
estrategias <strong>en</strong>tre ellas resección quirúrgica, pleurotomías o tubos <strong>de</strong> tórax insertados <strong>en</strong> la bula con resul-<br />
tados variables. Se ha usado también una forma <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida <strong>en</strong> la cual se usan tiempos inspi-<br />
ratorios muy cortos (0,1-0,15 seg) para dirigir el volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te a las regiones con constantes <strong>de</strong> tiem-<br />
po normales <strong>de</strong>l pulmón y evitando las zonas <strong>en</strong>fisematosas y e<strong>de</strong>matosas con constantes <strong>de</strong> tiempo<br />
mayores. Es útil colocar al paci<strong>en</strong>te acostado sobre el pulmón comprometido para que el pulmón sano<br />
v<strong>en</strong>tile mejor. Se han usado intubación <strong>de</strong> un bronquio (el sano) pero frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es difícil especial-<br />
m<strong>en</strong>te si se <strong>de</strong>be intubar el izquierdo.<br />
PRONOSTICO<br />
Se confun<strong>de</strong> con el pronóstico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad pulmonar crónica. Las formas localizadas, como se<br />
dijo anteriorm<strong>en</strong>te, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se resuelv<strong>en</strong> espontáneam<strong>en</strong>te.<br />
NEUMOMEDIASTINO<br />
El neumomediastino se observa como una zona radiolúcida <strong>de</strong>lineando la silueta cardiotímica a difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l neumopericardio que dibuja solam<strong>en</strong>te el corazón y es un hallazgo muy raro. Se ha <strong>de</strong>scrito también<br />
el signo <strong>de</strong>l velero que se refiere a una sali<strong>en</strong>te que se observa al lado <strong>de</strong>l corazón formada por el timo<br />
con el fondo negro <strong>de</strong>l aire. La etiología es semejante a la <strong>de</strong>l neumotórax e incluye v<strong>en</strong>tilación mecánica,<br />
aspiración <strong>de</strong> meconio, y reanimación vigorosa. Pue<strong>de</strong> <strong>en</strong> ocasiones evolucionar hacia un neumotórax<br />
especialm<strong>en</strong>te si se usa v<strong>en</strong>tilación asistida. El neumomediastino g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no da síntomas y si los<br />
hay g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te están producidos por un neumotórax concomitante. Por igual razón no requiere trata-<br />
mi<strong>en</strong>to.<br />
TAQUIPNEA TRANSITORIA<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Se ha consi<strong>de</strong>rado la taquipnea transitoria como una exacerbación <strong>de</strong> un estado fisiológico. La reab-<br />
sorción <strong>de</strong>l líquido pulmonar que ti<strong>en</strong>e que llevarse a cabo <strong>en</strong> un porc<strong>en</strong>taje importante <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> na-<br />
cer, no se hace con la cantidad y rapi<strong>de</strong>z necesaria produci<strong>en</strong>do lo que algunos autores llaman el pulmón<br />
húmedo. Naturalm<strong>en</strong>te es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> partos por cesárea sobre todo si no hubo trabajo <strong>de</strong> parto<br />
por la falta <strong>de</strong> estímulo a la reabsorción <strong>de</strong>l líquido pulmonar. Esto ha sido <strong>de</strong>mostrado por Milner 1978<br />
que al practicar mediciones <strong>de</strong> la función pulmonar a los recién nacidos <strong>de</strong> parto vaginal vs. los nacidos<br />
por cesárea <strong>en</strong>contró una gran difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> aire pulmonar <strong>en</strong>tre los dos grupos a favor <strong>de</strong>l<br />
199
parto vaginal.<br />
CLINICA<br />
Por lo g<strong>en</strong>eral se trata <strong>de</strong> un cuadro <strong>de</strong> dificultad respiratoria leve a mo<strong>de</strong>rada con poca modificación<br />
<strong>de</strong> los gases arteriales y que evoluciona <strong>en</strong> 24 a 48 horas a la normalidad aunque unos pocos casos<br />
pue<strong>de</strong>n llegar a las 72 horas. Es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recién nacidos a término o prematuros gran<strong>de</strong>s. Las<br />
estadísticas son muy variables probablem<strong>en</strong>te porque <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> esta patología se han incluido cuadros<br />
<strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> otras substancias como aspiración <strong>de</strong> sangre por ejemplo que ha causado cierta dificul-<br />
tad <strong>en</strong> el acuerdo sobre el diagnóstico <strong>de</strong> esta patología. Hay cons<strong>en</strong>so sin embargo <strong>en</strong> la evolución be-<br />
nigna.<br />
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />
Probablem<strong>en</strong>te el papel más importante <strong>de</strong> esta patología es el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial, ya que las<br />
causas <strong>de</strong> dificultad respiratoria <strong>de</strong> los recién nacidos son amplias, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un caso <strong>de</strong> dificultad respirato-<br />
ria por frío hasta la Membrana Hialina que pone <strong>en</strong> peligro la vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. En la mayoría <strong>de</strong> los ca-<br />
sos es un proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>scarte mediante exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> laboratorio incluy<strong>en</strong>do Rx <strong>de</strong> tórax y <strong>en</strong> algunos<br />
casos el diagnóstico se hace retrospectivo con la evolución b<strong>en</strong>igna que pres<strong>en</strong>ta esta patología.<br />
DIAGNOSTICO<br />
El diagnóstico se confirma con la radiografía que muestra sobrecarga <strong>de</strong>l ilio y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te líquido<br />
<strong>en</strong> las cisuras. También se pue<strong>de</strong> observar un patrón lineal radiado que se dirige a la periferia. Tanto el<br />
ilio recargado como el infiltrado lineal repres<strong>en</strong>tan linfáticos ingurgitados por la reabsorción <strong>de</strong>l líquido<br />
pulmonar.<br />
TRATAMIENTO<br />
No requiere tratami<strong>en</strong>to específico, no se administra vía oral por la dificultad respiratoria, se <strong>de</strong>jan lí-<br />
quidos a mínimo volum<strong>en</strong> para dar un aporte <strong>de</strong> glucosa, se administran medidas g<strong>en</strong>erales incluy<strong>en</strong>do<br />
oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong> acuerdo a gases arteriales y/o oximetría <strong>de</strong> pulso y se espera a que se reabsorba el líquido<br />
pulmonar. La administración <strong>de</strong> CPAP <strong>en</strong> algunos casos que sugier<strong>en</strong> algunos autores parece extrema-<br />
dam<strong>en</strong>te agresiva para un cuadro tan b<strong>en</strong>igno que no <strong>de</strong>ja secuelas.<br />
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201
DEFINICION<br />
202<br />
ENFERMEDAD PULMONAR<br />
CRONICA (DISPLASIA<br />
BRONCOPULMONAR)<br />
Eduardo Bancalari<br />
Angela Hoyos<br />
Des<strong>de</strong> la introducción <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación mecánica <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l prematuro con Membrana Hialina<br />
<strong>en</strong> los años ses<strong>en</strong>ta, se aum<strong>en</strong>tó la sobrevida <strong>de</strong> prematuros cada vez más pequeños y <strong>en</strong>fermos, mu-<br />
chos <strong>de</strong> los cuales pres<strong>en</strong>tan daño pulmonar <strong>en</strong> forma crónica. Inicialm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>nominó a esta patología<br />
Displasia Broncopulmonar y se observó g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> prematuros con <strong>en</strong>fermedad pulmonar severa
que requerían v<strong>en</strong>tilación mecánica con parámetros muy altos tanto <strong>de</strong> presión como <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o. Se<br />
<strong>de</strong>scribían cuatro etapas que terminaban <strong>en</strong> daño pulmonar severo con falla respiratoria caracterizada<br />
por hipoxemia e hipercapnia acompañada con frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cor pulmonale. Los cambios radiográficos<br />
mostraban áreas <strong>de</strong> colapso y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad acompañados <strong>de</strong> hiperinflación <strong>de</strong> los lóbulos<br />
inferiores.<br />
En épocas más reci<strong>en</strong>tes, a la forma severa la han ido reemplazando formas más b<strong>en</strong>ignas <strong>de</strong> daño<br />
pulmonar crónico que se ve frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los prematuros muy pequeños que sobreviv<strong>en</strong> la v<strong>en</strong>tila-<br />
ción asistida. Esta forma más b<strong>en</strong>igna la pres<strong>en</strong>tan muchas veces prematuros que inicialm<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una <strong>en</strong>fermedad pulmonar leve y no requier<strong>en</strong> parámetros <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida muy altos tanto <strong>en</strong> pre-<br />
sión como <strong>en</strong> oxíg<strong>en</strong>o. Debido a que el término <strong>de</strong> Displasia Broncopulmonar se refiere a la forma seve-<br />
ra, preferimos usar el término <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica para <strong>de</strong>scribir esta forma más frecu<strong>en</strong>te<br />
y m<strong>en</strong>os severa <strong>de</strong> secuela pulmonar.<br />
PRESENTACION CLINICA<br />
Con pocas excepciones la Enfermedad Pulmonar Crónica se ve <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación mecá-<br />
nica durante las primeras semanas <strong>de</strong> vida. Este tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se inicia <strong>de</strong>bido a falla<br />
respiratoria por Membrana Hialina pero también se pue<strong>de</strong> iniciar por falla respiratoria secundaria a neu-<br />
monías, aspiración <strong>de</strong> meconio, falla cardíaca o apnea por prematurez. Una vez que el daño está hecho,<br />
los recién nacidos requier<strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilación mecánica y altas conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o durante semanas a<br />
varios meses. Algunos prematuros que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares leves inicialm<strong>en</strong>te, que requie-<br />
r<strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilación mecánica con bajas presiones y conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> unos pocos<br />
días o semanas <strong>de</strong> dicha v<strong>en</strong>tilación muestran un <strong>de</strong>terioro progresivo <strong>en</strong> su función pulmonar y <strong>de</strong>sarro-<br />
llan Enfermedad Pulmonar Crónica. Este <strong>de</strong>terioro pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>narse por infecciones bacterianas o<br />
virales o falla cardíaca secundaria a un ducto arterioso.<br />
Falla v<strong>en</strong>tricular<br />
La falla <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo <strong>de</strong>recho es m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te hoy <strong>en</strong> día, probablem<strong>en</strong>te por la forma m<strong>en</strong>os se-<br />
vera <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica que se observa y por el monitoreo agresivo para garantizar una<br />
bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación.<br />
Infección<br />
Las infecciones tanto bacterianas como virales pue<strong>de</strong>n complicar el curso <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y precipi-<br />
tar o causar la muerte <strong>en</strong> los casos más severos <strong>de</strong> daño pulmonar.<br />
Alim<strong>en</strong>tación<br />
Debido a la falla respiratoria los recién nacidos con Enfermedad Pulmonar Crónica se alim<strong>en</strong>tan con<br />
dificultad y con frecu<strong>en</strong>cia requier<strong>en</strong> alim<strong>en</strong>tación por sonda nasogástrica. La ganancia <strong>de</strong> peso es m<strong>en</strong>or<br />
que la esperada para su edad y peso, aun <strong>en</strong> los casos que se logre una ingesta calórica a<strong>de</strong>cuada. Este<br />
increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso ina<strong>de</strong>cuado pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a hipoxia crónica y al gasto <strong>en</strong>ergético tan alto que se<br />
requiere para mant<strong>en</strong>er el trabajo respiratorio.<br />
Algunos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>sarrollan falla cardíaca <strong>de</strong>recha secundaria a la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, cardio-<br />
megalia, hepatomegalia y ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> líquidos. En estos casos la necesidad <strong>de</strong> restringir la ingesta a<br />
estos paci<strong>en</strong>tes dificulta aun más el administrar el aporte calórico a<strong>de</strong>cuado.<br />
DIAGNOSTICO<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica se basa <strong>en</strong> los datos clínicos y la imag<strong>en</strong> radiográfi-<br />
ca, pero éstos frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te no son específicos. La <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a los 28 días <strong>de</strong> edad post<br />
natal o a las 36 semanas <strong>de</strong> edad post-concepcional es una forma fácil <strong>de</strong> diagnosticar <strong>en</strong>fermedad pul-<br />
monar crónica muy usada <strong>en</strong> trabajos <strong>de</strong> investigación, sin embargo, no es muy útil a nivel <strong>de</strong> Bogotá<br />
203
don<strong>de</strong> la baja presión <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong>bida a la altura sobre el nivel <strong>de</strong>l mar, hac<strong>en</strong> poco confiable este<br />
método <strong>de</strong> diagnóstico. Los cambios típicos radiográficos solo se observan más tar<strong>de</strong> <strong>en</strong> la evolución,<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te hacia la tercera semana <strong>de</strong> vida. La progresión <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> radiográfica por 4 etapas <strong>de</strong>s-<br />
critas por Northway ya no es frecu<strong>en</strong>te hoy <strong>en</strong> día.<br />
MANEJO Y PREVENCION<br />
La forma más lógica es manejar la prematurez y la v<strong>en</strong>tilación mecánica para evitar los factores que<br />
predispon<strong>en</strong> a complicaciones como Enfermedad Pulmonar Crónica.<br />
V<strong>en</strong>tilación mecánica<br />
La v<strong>en</strong>tilación mecánica solo <strong>de</strong>be usarse cuando esté claram<strong>en</strong>te indicada y <strong>de</strong>be aplicarse con la<br />
m<strong>en</strong>or presión pico posible para mant<strong>en</strong>er una v<strong>en</strong>tilación a<strong>de</strong>cuada. El tiempo inspiratorio <strong>en</strong>tre 0,3 a 0,5<br />
segundos es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te a<strong>de</strong>cuado con flujo bajo <strong>en</strong>tre 5-10 litros por minuto. Tiempos inspiratorios<br />
más cortos y frecu<strong>en</strong>cias más altas pue<strong>de</strong>n exagerar la mala distribución <strong>de</strong>l aire inspirado y por el con-<br />
trario tiempos inspiratorios más largos pue<strong>de</strong>n aum<strong>en</strong>tar el riesgo <strong>de</strong> ruptura alveolar y efectos cardio-<br />
vasculares colaterales. El PEEP <strong>de</strong>be ajustarse <strong>en</strong>tre 2-6 cm H2O para mant<strong>en</strong>er la PaO2 sobre 50 mm<br />
Hg. En niños con obstrucción severa <strong>de</strong> la vía aérea, especialm<strong>en</strong>te los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> broncomalasia, el uso<br />
<strong>de</strong> PEEP <strong>de</strong> 6-8 cm <strong>de</strong> H2O pue<strong>de</strong> reducir la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea y mejorar la v<strong>en</strong>tilación alveolar.<br />
La duración <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>tilación mecánica <strong>de</strong>be c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> minimizar el riesgo <strong>de</strong> barotrauma (o volu-<br />
trauma) y <strong>de</strong> infección. El lograr <strong>de</strong>stetar uno <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes es laborioso y <strong>de</strong>be hacerse gradual-<br />
m<strong>en</strong>te. Cuando el paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er PaO2 y PaCO2 con presiones pico m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 25 cm H2O y<br />
FiO2 m<strong>en</strong>or <strong>de</strong>l 50 %, la frecu<strong>en</strong>cia se reduce para permitir al recién nacido hacer una cantidad cada vez<br />
mayor <strong>de</strong> trabajo respiratorio por su cu<strong>en</strong>ta. Durante el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>stete, pue<strong>de</strong> ser necesario<br />
aum<strong>en</strong>tar la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o inspirado. Concomitantem<strong>en</strong>te la PaCO2 pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar a valo-<br />
res <strong>en</strong> los cincu<strong>en</strong>tas a ses<strong>en</strong>tas. Mi<strong>en</strong>tras el pH se mant<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> rangos aceptables, este grado <strong>de</strong><br />
hipercapnia <strong>de</strong>be tolerarse para lograr <strong>de</strong>stetar al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador. En algunos paci<strong>en</strong>tes la amino-<br />
filina o la cafeína pue<strong>de</strong>n usarse como estimulante respiratorio <strong>en</strong> la fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>stete. Cuando el paci<strong>en</strong>te<br />
204<br />
pueda mant<strong>en</strong>er gases arteriales aceptables por lo m<strong>en</strong>os 24 horas con frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> 10-15 por minuto<br />
se pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>sayar la extubación. Durante los días que sigu<strong>en</strong> a la extubación, se <strong>de</strong>be administrar fisioterapia<br />
respiratoria y si es necesario, practicar succión <strong>en</strong>dotraqueal directa para prev<strong>en</strong>ir obstrucción <strong>de</strong> la<br />
vía aérea y colapso pulmonar <strong>de</strong>bido a taponami<strong>en</strong>to con secreciones. Aunque es necesario reducir el<br />
oxíg<strong>en</strong>o inspirado tan pronto sea posible para minimizar la toxicidad, es importante mant<strong>en</strong>er la PaO2 <strong>en</strong><br />
niveles sufici<strong>en</strong>tes para una a<strong>de</strong>cuada oxig<strong>en</strong>ación <strong>de</strong> los tejidos y evitar la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar y el cor<br />
pulmonale que resulta <strong>de</strong> una hipoxia crónica. A<strong>de</strong>más hay evi<strong>de</strong>ncia que los paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad<br />
Pulmonar Crónica respon<strong>de</strong>n a la hipoxia aguda con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea. La terapia<br />
con oxíg<strong>en</strong>o no produce <strong>de</strong>presión respiratoria <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad Pulmonar Crónica, por<br />
esta razón, la PaO2 <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse siempre por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 50-55 mm Hg. El oxíg<strong>en</strong>o <strong>de</strong>be administrarse<br />
ya sea por Hood o campana, o cánula nasal. Como el consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o aum<strong>en</strong>ta y la PaO2 disminuye<br />
durante la alim<strong>en</strong>tación, pue<strong>de</strong> ser necesario aum<strong>en</strong>tar el FiO2 para evitar la hipoxemia. En algunos<br />
casos la terapia con oxíg<strong>en</strong>o pue<strong>de</strong> ser necesaria por varios meses e incluso años. Muchos <strong>de</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser dados <strong>de</strong> alta y están con oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> la casa. Esta práctica frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te significa<br />
v<strong>en</strong>tajas <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> mejor ambi<strong>en</strong>te y m<strong>en</strong>ores costos pero requiere una familia colaboradora para<br />
lograr el propósito con éxito y sin riesgo.<br />
El intervalo <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> gases como monitoreo, <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la condición <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. La toma por<br />
punción <strong>de</strong> la arteria es poco confiable porque el recién nacido respon<strong>de</strong> al dolor con llanto o apnea. El<br />
uso <strong>de</strong> electrodo transcutáneo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o es también ina<strong>de</strong>cuado porque subestima la cantidad <strong>de</strong> O2.<br />
La oximetría <strong>de</strong> pulso ofrece el método más confiable para estimar la oxig<strong>en</strong>ación y ti<strong>en</strong>e la v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> la<br />
simplicidad <strong>de</strong> su uso y la posibilidad <strong>de</strong> medirlo durante la alim<strong>en</strong>tación, el llanto, etc. Los niveles <strong>de</strong><br />
saturación <strong>de</strong>b<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong>tre 88-95 %.<br />
Terapia con broncodilatadores<br />
Como se m<strong>en</strong>cionó anteriorm<strong>en</strong>te, los paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad Pulmonar Crónica ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hipertrofia
<strong>de</strong>l músculo liso <strong>de</strong> la vía aérea con la consecu<strong>en</strong>te hiperreactividad <strong>de</strong> la vía aérea. Como la hipoxia<br />
pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea, es indisp<strong>en</strong>sable mant<strong>en</strong>er una bu<strong>en</strong>a oxig<strong>en</strong>ación para<br />
evitar la broncoconstricción. Los broncodilatadores inhalados, la mayoría beta agonistas, han <strong>de</strong>mostrado<br />
reducción <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea, pero su efecto es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te corto y la mayoría <strong>de</strong> estos<br />
medicam<strong>en</strong>tos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> efectos cardiovasculares como taquicardia, hipert<strong>en</strong>sión y posiblem<strong>en</strong>te arritmias,<br />
por esta razón su uso se limita solam<strong>en</strong>te a los casos agudos <strong>de</strong> exacerbación <strong>de</strong> la obstrucción <strong>de</strong> la vía<br />
aérea (ver cuadro Nº 1). Albuterol (salbutamol) aparece con m<strong>en</strong>ores efectos colaterales, le sigu<strong>en</strong> meta-<br />
proter<strong>en</strong>ol y por último isoproter<strong>en</strong>ol.<br />
Cuadro Nº 1<br />
MEDICAMENTO<br />
BRONCODILATADOR<br />
DOSIS<br />
(En 2 mL <strong>de</strong> SS*)<br />
Isoproter<strong>en</strong>ol 0,1-0,25 mL <strong>de</strong> 0,05%<br />
Albuterol<br />
(Salbutamol)<br />
Metaproter<strong>en</strong>ol<br />
(Alup<strong>en</strong>t)<br />
*SS solución salina<br />
(0,5-1,25 mg)<br />
0,02-0,04 mL/K/dosis <strong>de</strong><br />
solución al 0,5 %.<br />
0,1-0,25 mL al 5 %<br />
(5-15,5 mg)<br />
FRECUENCIA<br />
EFECTOS<br />
COLAT ERALES<br />
3-4 Horas Taquicardia, arritmias, tem-<br />
blores, hipot<strong>en</strong>sión e hipo-<br />
glicemia<br />
4-6 horas Taquicardia, hipot<strong>en</strong>sión<br />
hipoglicemia y temblores<br />
6 horas Taquicardia, arritmias tem-<br />
blores, hipot<strong>en</strong>sión e hipo-<br />
glicemia.<br />
205<br />
El uso <strong>de</strong> metilxantinas, aminofilina y cafeína administradas sistémicam<strong>en</strong>te han <strong>de</strong>mostrado también<br />
reducción <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a<strong>de</strong>más otros b<strong>en</strong>eficios pot<strong>en</strong>ciales<br />
como son la estimulación <strong>de</strong> la respiración, el efecto diurético suave y la aminofilina podría también<br />
mejorar la contractibilidad muscular. La terbutalina se ha usado subcutánea con efectos similares a los<br />
medicam<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>cionados.<br />
Debido a la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> leucotri<strong>en</strong>es <strong>en</strong> las secreciones bronquiales, se ha sugerido el uso <strong>de</strong><br />
cromolín sódico para disminuir la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la vía aérea, pero todavía es experim<strong>en</strong>tal.<br />
Manejo <strong>de</strong> líquidos<br />
Los recién nacidos con Enfermedad Pulmonar Crónica toleran mal el exceso <strong>de</strong> líquidos e inclusive los<br />
volúm<strong>en</strong>es normales con t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a acumular líquido intersticial <strong>en</strong> el pulmón. Este exceso pue<strong>de</strong> con-<br />
ducir a <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función pulmonar con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la hipoxia y la hipercapnia. Para reducir el volu-<br />
m<strong>en</strong> <strong>de</strong> líquido <strong>en</strong> el pulmón, <strong>de</strong>be disminuirse al máximo la cantidad <strong>de</strong> líquidos y <strong>de</strong> sal <strong>de</strong> la ingesta;<br />
solo se <strong>de</strong>be administrar el volum<strong>en</strong> sufici<strong>en</strong>te para aportar las calorías necesarias para sus requerimi<strong>en</strong>-<br />
tos metabólicos y <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to. Cuando persiste el líquido pulmonar a pesar <strong>de</strong> la restricción <strong>de</strong> líqui-<br />
dos, se pue<strong>de</strong>n usar exitosam<strong>en</strong>te diuréticos especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con cor pulmonale. El uso<br />
<strong>de</strong> diuréticos se asocia con una rápida mejoría <strong>de</strong> la complac<strong>en</strong>cia pulmonar, disminución <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>-<br />
cia y alguna mejoría <strong>de</strong> los gases arteriales o su equival<strong>en</strong>te.<br />
La reducción <strong>de</strong> la presión capilar pulmonar que se observa con el uso <strong>de</strong> furosemida no se <strong>de</strong>be so-<br />
lam<strong>en</strong>te a la eliminación <strong>de</strong> sodio y agua, sino también <strong>en</strong> parte a un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la capacitancia v<strong>en</strong>osa<br />
y a reducción <strong>de</strong>l retorno v<strong>en</strong>oso que produce esta droga. Las complicaciones <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> diuréticos por<br />
tiempo prolongado incluy<strong>en</strong> hipocalemia, hiponatremia, alcalosis metabólica, hipercalciuria e hipoclore-<br />
mia. La dosis <strong>de</strong> furosemida varía <strong>en</strong>tre 1 a 2 mg/Kg/dosis cada 8-24 horas. Las dosis más bajas y me-<br />
nos frecu<strong>en</strong>tes son para los prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 31 semanas. Algunos clínicos la alternan con ácido<br />
etacrínico y/o tiazidas, aunque esta última ha <strong>de</strong>mostrado efectos contradictorios. Esta asociación no se<br />
ha evaluado <strong>en</strong> estudios prospectivos controlados. También se ha usado espironolactona a 1,5 mg/k/día<br />
vía oral. Esta última asociada con tiazidas <strong>en</strong> un estudio mejoró la v<strong>en</strong>tilación pulmonar. Cualquiera que
sea el diurético, <strong>de</strong>berán controlarse periódicam<strong>en</strong>te los electrolitos.<br />
MANEJO NUTRICIONAL<br />
Alim<strong>en</strong>tación proteico-calórica<br />
Una nutrición a<strong>de</strong>cuada es la clave <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad Pulmonar Crónica. Estos paci<strong>en</strong>-<br />
tes pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er un 25 % <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el consumo <strong>de</strong> O2 comparado con controles, <strong>de</strong>bido <strong>en</strong> parte al<br />
mayor trabajo respiratorio. La <strong>de</strong>snutrición retrasa el crecimi<strong>en</strong>to somático como también el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
nuevos alvéolos; a<strong>de</strong>más los <strong>de</strong>snutridos son más susceptibles a infecciones y a toxicidad <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
Por todo lo expuesto, es indisp<strong>en</strong>sable garantizar agresivam<strong>en</strong>te un aporte calórico proteico a<strong>de</strong>cuado<br />
para lograr un crecimi<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado por vía oral o par<strong>en</strong>teral. Las leches <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido calórico alto pue-<br />
<strong>de</strong>n ser un arma para administrar los requerimi<strong>en</strong>tos calóricos <strong>en</strong> un volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> líquido m<strong>en</strong>or. El mane-<br />
jo dietético <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad Pulmonar Crónica que no logran crecer se complica con el<br />
hecho <strong>de</strong> que glucosa por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 20 gms/Kg/día produce exceso <strong>de</strong> CO2 lo que compromete más la<br />
función respiratoria. Por esta razón, la glucosa <strong>de</strong>be restringirse por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la cantidad m<strong>en</strong>cionada.<br />
Si se requiere susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la vía oral por más <strong>de</strong> 3-4 días se <strong>de</strong>be utilizar alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral con glu-<br />
cosa, proteínas y lípidos hasta que se pueda reiniciar la vía oral. Deb<strong>en</strong> monitorizarse perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
los parámetros <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to y llevar gráficas <strong>de</strong> peso, talla y perímetro cefálico. Otros métodos <strong>de</strong> se-<br />
guimi<strong>en</strong>to incluy<strong>en</strong> antropometría para medir masa muscular, <strong>de</strong>pósito graso y a<strong>de</strong>más medir niveles<br />
plasmáticos <strong>de</strong> albúmina.<br />
Mineralización<br />
No son raras las fracturas patológicas con <strong>de</strong>smineralización ósea g<strong>en</strong>eralizada que son g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>-<br />
te manifestación <strong>de</strong> raquitismo. La causa pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia oral o par<strong>en</strong>teral <strong>de</strong> calcio o vitamina D.<br />
Otro factor que podría contribuir es la calciuria producida por la administración crónica <strong>de</strong> furosemida y<br />
por ello se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrar suplem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> calcio y vitamina D.<br />
Otros elem<strong>en</strong>tos<br />
Los recién nacidos que recib<strong>en</strong> alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral exclusiva por períodos prolongados <strong>de</strong> tiempo,<br />
son más susceptibles a <strong>de</strong>sarrollar <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias específicas <strong>de</strong> nutri<strong>en</strong>tes como Vitamina A y E, oligoele-<br />
m<strong>en</strong>tos como hierro, cobre, zinc y sel<strong>en</strong>io que juegan un papel importante <strong>en</strong> el sistema antioxidante, <strong>en</strong><br />
la protección contra infecciones y <strong>en</strong> la reparación <strong>de</strong>l pulmón lesionado. La <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> aminoácidos<br />
que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> sulfuro pue<strong>de</strong> afectar los niveles <strong>de</strong> glutatión, un antioxidante pot<strong>en</strong>te. Los estudios clíni-<br />
cos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con Membrana Hialina sugier<strong>en</strong> que el mant<strong>en</strong>er niveles <strong>de</strong> vitamina A normales, redu-<br />
c<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma marcada la severidad <strong>de</strong> la Enfermedad Pulmonar Crónica como se m<strong>en</strong>cionó anteriorm<strong>en</strong>-<br />
te.<br />
Control <strong>de</strong> la infección<br />
Cualquier infección es grave para los paci<strong>en</strong>tes con Enfermedad Pulmonar Crónica, tanto las bacte-<br />
rianas como las virales o las producidas por hongos, resultando <strong>en</strong> un gran retroceso <strong>de</strong>l cuadro clínico.<br />
Por esta razón es indisp<strong>en</strong>sable vigilar muy <strong>de</strong> cerca buscando datos tempranos <strong>de</strong> infección. Si hay<br />
duda <strong>de</strong> una neumonía se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomar radiografías, cuadros hemáticos y hemocultivos. Aunque es difícil<br />
distinguir <strong>en</strong>tre colonización y verda<strong>de</strong>ra infección, ésta <strong>de</strong>be hacerse por el riesgo <strong>de</strong>l sobretratami<strong>en</strong>to<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes con antibióticos con la inevitable selección <strong>de</strong> cepas resist<strong>en</strong>tes y más virul<strong>en</strong>-<br />
tas. La selección <strong>de</strong> los antibióticos <strong>de</strong>be basarse <strong>en</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l microorganismo implicado y se<br />
<strong>de</strong>be tratar durante una semana por lo m<strong>en</strong>os hasta que la infección haya sido controlada. Todas la me-<br />
didas para prev<strong>en</strong>ir infecciones nosocomiales son pocas. Incluye primero que todo un lavado <strong>de</strong> manos<br />
riguroso, equipo respiratorio estéril para el <strong>manejo</strong> y aislami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las personas con infección respirato-<br />
ria.<br />
206
Corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
Debido a la importancia que el proceso inflamatorio juega <strong>en</strong> la patogénesis <strong>de</strong> la Enfermedad Pulmo-<br />
nar Crónica, como se vio anteriorm<strong>en</strong>te, había un gran interés <strong>en</strong> el posible papel que jugaban los corti-<br />
costeroi<strong>de</strong>s durante la fase aguda <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad para fr<strong>en</strong>ar su progresión. Sin embargo varios repor-<br />
tes han <strong>de</strong>mostrado una evi<strong>de</strong>nte relación <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollo neurológico y uso <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s<br />
postnatales <strong>en</strong> prematuros por lo cual han quedado proscritos para su uso <strong>en</strong> prematuros.<br />
Vasodilatadores pulmonares<br />
El oxíg<strong>en</strong>o es probablem<strong>en</strong>te el tratami<strong>en</strong>to más efectivo para reducir la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar <strong>en</strong> es-<br />
tos niños. Como la resist<strong>en</strong>cia vascular pulmonar es extremadam<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sible a cambios <strong>de</strong> PO2 alveolar<br />
<strong>en</strong> niños con Enfermedad Pulmonar Crónica, es importante asegurar oxig<strong>en</strong>ación normal no solam<strong>en</strong>te<br />
cuando el recién nacido está dormido, sino también <strong>en</strong> cualquier estado <strong>de</strong> actividad como durante la<br />
alim<strong>en</strong>tación o el llanto.<br />
La Nifedipina, un bloqueador <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio, ha mostrado efecto al reducir la resist<strong>en</strong>cia<br />
vascular pulmonar <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con hipert<strong>en</strong>sión pulmonar severa y cor pulmonale. Desafortunada-<br />
m<strong>en</strong>te también ti<strong>en</strong>e efecto sistémico <strong>de</strong> vasodilatación y pue<strong>de</strong> producir <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> la contractilidad<br />
miocárdica; a<strong>de</strong>más su eficacia y efecto a largo plazo no se han establecido todavía.<br />
Estimulación<br />
Los niños con Displasia Broncopulmonar pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación asistida por varios meses y<br />
así estar privados <strong>de</strong> la estimulación normal <strong>de</strong> sus padres, el resultado inevitable es la <strong>de</strong>mora <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sa-<br />
rrollo que es más grave si a<strong>de</strong>más se suman lesiones neurológicas. Un programa bi<strong>en</strong> organizado <strong>de</strong><br />
estimulación pue<strong>de</strong> ayudar a estos niños a <strong>de</strong>sarrollar su pot<strong>en</strong>cial al máximo. Estos programas pue<strong>de</strong>n<br />
adiestrar al personal que los cuida para ayudar a los niños <strong>en</strong> varios niveles <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo como comuni-<br />
cación y l<strong>en</strong>guaje, áreas especialm<strong>en</strong>te importantes para niños con traqueostomía. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizar to-<br />
dos los equipos disponibles para estimular y movilizar al paci<strong>en</strong>te. Periódicam<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be evaluar el<br />
<strong>de</strong>sarrollo para poner énfasis <strong>en</strong> la parte m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>sarrollada.<br />
El apoyo a los padres<br />
La influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los padres sobre su hijo con Enfermedad Pulmonar Crónica es poca comparada con<br />
la que ti<strong>en</strong>e el equipo médico especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las áreas <strong>de</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos. Es crítico involucrar a<br />
los padres <strong>en</strong> este cuidado para <strong>de</strong>sarrollar una bu<strong>en</strong>a relación que estimule su <strong>de</strong>sarrollo. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
fom<strong>en</strong>tar las visitas lo más posible y también la participación <strong>en</strong> el cuidado diario. Los padres pue<strong>de</strong>n<br />
educarse <strong>en</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos y equipo médico más importantes. Con el tiempo ellos pue<strong>de</strong>n asumir<br />
responsabilidad completa <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos como fisioterapia respiratoria y succión <strong>en</strong>dotraqueal, a<strong>de</strong>-<br />
más <strong>de</strong> cargarlo y jugar con él. Durante las hospitalizaciones prolongadas se <strong>de</strong>be hacer un esfuerzo<br />
para mant<strong>en</strong>er el mismo grupo <strong>de</strong> médicos y <strong>en</strong>fermeras y así proporcionar cuidado y consejo <strong>de</strong> una<br />
forma estable y reconfortante. Es útil para las familias t<strong>en</strong>er grupos <strong>de</strong> apoyo para ayudarlos a manejar<br />
tan compleja situación.<br />
PRONOSTICO<br />
Durante el primer año <strong>de</strong> vida la mortalidad <strong>de</strong> la Displasia Broncopulmonar severa pue<strong>de</strong> ser alta,<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una falla respiratoria, sepsis o cor pulmonale intratable. Sin embargo,<br />
con una nutrición a<strong>de</strong>cuada, un crecimi<strong>en</strong>to pondo-estatural aceptable y controles <strong>de</strong> las infecciones y <strong>de</strong><br />
la falla cardíaca, se logra una mejoría <strong>en</strong> la función respiratoria con solución <strong>de</strong>l cor pulmonale y <strong>de</strong>sapa-<br />
rición <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> radiográfica. El reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> formas m<strong>en</strong>os severas <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar<br />
Crónica también resulta <strong>en</strong> mejor pronóstico. Desafortunadam<strong>en</strong>te, el grado <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong>l intercambio<br />
gaseoso que muestran los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> O2 y el CO2 al mes <strong>de</strong> vida, no son un bu<strong>en</strong> indicador pro-<br />
nóstico para mortalidad.<br />
207
Las infecciones <strong>de</strong>l tracto respiratorio bajo son frecu<strong>en</strong>tes a pesar <strong>de</strong> la dificultad <strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar verda-<br />
<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> la literatura. Con frecu<strong>en</strong>cia no se aislan microorganismos específicos y se usan anti-<br />
bióticos <strong>de</strong> amplio espectro. Los sobrevivi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que hospitalizar <strong>en</strong> los primeros 2 años <strong>de</strong> vida por episodios <strong>de</strong> broncoespasmo y dificultad respi-<br />
ratoria que sugier<strong>en</strong> bronquiolitis o asma. Es difícil <strong>en</strong>contrar imág<strong>en</strong>es evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hiperinflación y atra-<br />
pami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aire ya que esto con frecu<strong>en</strong>cia, forma parte <strong>de</strong>l cuadro <strong>de</strong> Displasia Broncopulmonar. Estos<br />
episodios <strong>de</strong> bronquiolitis pue<strong>de</strong>n acompañarse <strong>de</strong> áreas focales <strong>de</strong> atelectasia. Los estudios <strong>de</strong> la fun-<br />
ción pulmonar <strong>de</strong> estos niños con Displasia Broncopulmonar han <strong>de</strong>mostrado que la función respiratoria<br />
pue<strong>de</strong> estar afectada más allá <strong>de</strong> los 2 años <strong>de</strong> vida a pesar se <strong>en</strong>contrarse asintomáticos. Smyth obser-<br />
vó una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad obstructiva pulmonar a la edad <strong>de</strong> 8 años <strong>en</strong> un pequeño grupo <strong>de</strong><br />
sobrevivi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Displasia Broncopulmonar. Datos <strong>de</strong> función pulmonar <strong>en</strong> poblaciones gran<strong>de</strong>s y a<br />
largo plazo no están disponibles todavía, pero es un tema a investigar.<br />
Myers y col. compararon la morbilidad respiratoria <strong>en</strong> prematuros sobrevivi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Membrana Hialina<br />
vs. prematuros que no la pres<strong>en</strong>taron y recién nacidos a término pareados <strong>de</strong> forma apropiada. Se pudo<br />
<strong>de</strong>mostrar una mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s respiratorias para los prematuros con o sin Membrana<br />
Hialina comparado con recién nacidos a término. Los sobrevivi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Membrana Hialina sin embargo<br />
tuvieron patología respiratoria baja más pronto y más severa que el grupo <strong>de</strong> prematuros <strong>de</strong> control. Esta<br />
difer<strong>en</strong>cia se basó <strong>en</strong> casos más severos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pulmonares crónicas o patología residual; por<br />
208<br />
lo tanto los recién nacidos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> cambios radiográficos <strong>de</strong> anormalidad pulmonar al ser dados <strong>de</strong><br />
alta ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s respiratorias.<br />
PREVENCION<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica severa ha disminuido <strong>en</strong> los últimos años, aunque<br />
existe una gran variabilidad <strong>en</strong>tre los difer<strong>en</strong>tes c<strong>en</strong>tros. Esto sugiere que hay algunos pasos <strong>en</strong> el mane-<br />
jo <strong>de</strong>l prematuro que pue<strong>de</strong>n influir <strong>en</strong> el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar Enfermedad Pulmonar Crónica. Como hay<br />
tantos factores que juegan un papel <strong>en</strong> la patogénesis, es importante t<strong>en</strong>erlos todos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta y tratar <strong>de</strong><br />
prev<strong>en</strong>ir los que sean posibles. Obviam<strong>en</strong>te la forma más efectiva para prev<strong>en</strong>ir la Enfermedad Pulmonar<br />
Crónica es previni<strong>en</strong>do la prematurez. El uso conservador <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación mecánica, tratando a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
reducir al máximo el tiempo y la cantidad <strong>de</strong> presión, parece contribuir a la disminución <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica. También son útiles la restricción <strong>de</strong> líquidos, el cierre temprano <strong>de</strong>l<br />
ducto arterioso y la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> infecciones tanto sistémicas como pulmonares.<br />
Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrar <strong>en</strong> forma temprana todos los elem<strong>en</strong>tos que sean útiles para mant<strong>en</strong>er un bu<strong>en</strong><br />
sistema antioxidante acompañado <strong>de</strong> una bu<strong>en</strong>a nutrición.<br />
La administración exóg<strong>en</strong>a <strong>de</strong> antioxidantes específicos como la superóxido dismutasa todavía es ex-<br />
perim<strong>en</strong>tal. El uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia no ha mostrado b<strong>en</strong>eficios claros <strong>en</strong> reducir la fre-<br />
cu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l barotrauma agudo o <strong>de</strong> la Enfermedad Pulmonar Crónica.<br />
El surfactante exóg<strong>en</strong>o administrado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con Membrana Hialina también ha reducido la inci-<br />
<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Enfermedad Pulmonar Crónica grave. Aunque el surfactante artificial reduce la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
Enfermedad Pulmonar Crónica que se <strong>de</strong>sarrolla <strong>en</strong> niños con formas severas <strong>de</strong> Membrana Hialina,<br />
parece poco probable que la reduzca <strong>en</strong> prematuros muy pequeños que requier<strong>en</strong> soporte v<strong>en</strong>tilatorio por<br />
largos períodos <strong>de</strong> tiempo por falta <strong>de</strong> esfuerzo respiratorio.<br />
El uso <strong>de</strong> esterio<strong>de</strong>s pr<strong>en</strong>atales ha t<strong>en</strong>ido un efecto muy importante <strong>en</strong> la reducción <strong>de</strong> la Enfermedad<br />
Pulmonar Crónica ya que disminuye los casos severos <strong>de</strong> membrana hialina.<br />
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1989;115:127-13
PROFILAXIS OCULAR<br />
212<br />
INSTRUMENTACIÓN (PROFILAXIS<br />
OCULAR Y UMBILICAL)<br />
LuciaMoncada<br />
Angela Hoyos<br />
El primer tratami<strong>en</strong>to profiláctico lo hizo Credé <strong>en</strong> 1881 con nitrato <strong>de</strong> plata para prev<strong>en</strong>ir la infección<br />
por Neisseria gonorrhoeae. 1-2 Durante más <strong>de</strong> un siglo esta práctica ha continuado realizándose, con lo<br />
que se logró una disminución significativa <strong>de</strong> las complicaciones <strong>de</strong>bidas a infecciones conjuntivales neo-<br />
natales, incluida la ceguera. La lista <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes causales <strong>de</strong> conjuntivitis <strong>en</strong> el recién nacido ha au-<br />
m<strong>en</strong>tado e incluye Chlamydia trachomatis, Staphylococcus, Streptococcus, otras especies <strong>de</strong> Neisseria y<br />
virus <strong>de</strong>l herpes, así como la conjuntivitis química. El reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> gérm<strong>en</strong>es no s<strong>en</strong>sibles al nitrato<br />
<strong>de</strong> plata hizo que se utilizaran ungü<strong>en</strong>tos tópicos <strong>de</strong> tetraciclina y eritromicina (esta última no disponible<br />
<strong>en</strong> nuestro país). Sin embargo, son m<strong>en</strong>os efectivos para prev<strong>en</strong>ir la conjuntivitis por Chlamydia 3, 4 e inúti-<br />
les <strong>en</strong> el herpes. Estudios reci<strong>en</strong>tes con yodo povidona 5 han <strong>de</strong>mostrado su efectividad contra estos gér-<br />
m<strong>en</strong>es. Desafortunadam<strong>en</strong>te, con excepción <strong>de</strong> algunos países altam<strong>en</strong>te industrializados, la conjuntivitis<br />
neonatal es todavía un problema <strong>en</strong> el mundo <strong>en</strong>tero.<br />
FLORA BACTERIANA EN LA CONJUNTIVA AL NACIMIENTO<br />
La flora <strong>de</strong> la conjuntiva <strong>de</strong>l recién nacido refleja el tipo <strong>de</strong> parto. Cuando el parto es vaginal, las bac-<br />
terias son las <strong>de</strong>l tracto g<strong>en</strong>ital fem<strong>en</strong>ino. En un estudio <strong>de</strong> 100 ojos, Is<strong>en</strong>berg y col. 6 <strong>en</strong>contraron que a<br />
los 15 minutos <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to el 78,4% <strong>de</strong> los organismos cultivados eran anaerobios (Lactobacilos -<br />
40,5% <strong>de</strong> aerobios y <strong>de</strong> anaerobios-, Bifidobacterium, difteroi<strong>de</strong>s, Propionibacterium acnes y Bacteroi<strong>de</strong>s)<br />
y el 21,6% eran aerobios (Staphylococcus epi<strong>de</strong>rmidis, Corynebacterium, Streptococcus y Escherichia<br />
coli).<br />
La flora bacteriana <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una cesárea <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l tiempo transcurrido <strong>en</strong>tre la ruptura <strong>de</strong> las<br />
membranas y la cirugía. Más <strong>de</strong>l 75% <strong>de</strong> niños nacidos por cesárea, antes <strong>de</strong> 3 horas <strong>de</strong> la ruptura <strong>de</strong><br />
membranas t<strong>en</strong>ían cultivos conjuntivales estériles. Después <strong>de</strong> las 3 horas, la flora bacteriana era similar<br />
a la <strong>de</strong> los nacidos por parto vaginal.<br />
PATOGENICIDAD DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL<br />
Se ha reportado que el 42% <strong>de</strong> los niños expuestos a Neisseria gonorrhoeae durante el parto <strong>de</strong>sarro-<br />
llan conjuntivitis. Schachter y asociados 7 <strong>en</strong>contraron que <strong>en</strong>tre el 18% y el 31% <strong>de</strong> los expuestos a<br />
Chlamydia trachomatis pres<strong>en</strong>ta conjuntivitis, el 16% <strong>de</strong>sarrolla neumonía y 14% infecciones rectales y<br />
vaginales Los estudios serológicos mostraron hasta 60% <strong>de</strong> positividad. La infección neonatal por herpes<br />
simple se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el 40% a 60% <strong>de</strong> los recién nacidos expuestos a herpes g<strong>en</strong>ital activo.
CAUSAS DE CONJUNTIVITIS NEONATAL<br />
1. Conjuntivitis química:<br />
213<br />
Es la forma más común <strong>de</strong> conjuntivitis neonatal. Está relacionada con el uso profiláctico <strong>de</strong> gotas<br />
<strong>de</strong> nitrato <strong>de</strong> plata al 1% y se <strong>de</strong>sarrolla rápidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el 90% <strong>de</strong> los niños tratados <strong>de</strong> esta manera.<br />
Casi siempre es autolimitada y resuelve <strong>en</strong> 24 a 48 horas. En los estudios publicados, la toxicidad<br />
por yodo povidona es m<strong>en</strong>or que la <strong>de</strong>l nitrato <strong>de</strong> plata y similar a la <strong>de</strong> los antibióticos tópicos.<br />
5<br />
2. Conjuntivitis microbiana:<br />
Gonocóccica<br />
La oftalmía neonatal por gonococo es común <strong>en</strong> el mundo y <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong> gran medida <strong>de</strong>l control<br />
pr<strong>en</strong>atal. Debido al altísimo riesgo <strong>de</strong> producir lesión corneal severa (úlceras) e infección intraocu-<br />
lar (<strong>en</strong>doftalmitis) con riesgo <strong>de</strong> llevar a la ceguera, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartarse <strong>en</strong> todos los neonatos con<br />
conjuntivitis, haci<strong>en</strong>do por lo m<strong>en</strong>os una tinción <strong>de</strong> Gram e i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te un cultivo <strong>de</strong> la secreción<br />
ocular. Hay que recordar que el gonococo y la Chlamydia pue<strong>de</strong>n coexistir, por lo cual fr<strong>en</strong>te a una<br />
prueba <strong>de</strong> laboratorio positiva para Neisseria, es obligatorio <strong>de</strong>scartar Chlamiydia.<br />
Por Clamydia trachomatis 6<br />
La Clamydia es <strong>en</strong> la actualidad el patóg<strong>en</strong>o más común <strong>en</strong> la conjuntivitis neonatal <strong>en</strong> Estados<br />
Unidos. En nuestro país no exist<strong>en</strong> estadísticas al respecto, pero hay un evi<strong>de</strong>nte aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lac-<br />
tantes hospitalizados <strong>de</strong>bido a neumonitis por Chlamydia, lo cual podría significar que estaría cre-<br />
ci<strong>en</strong>do la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones por este germ<strong>en</strong> o que se está diagnosticando mejor. Las se-<br />
cuelas oculares son excepcionales; <strong>en</strong> cambio, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la neumonía, se pres<strong>en</strong>tan infecciones<br />
rectales y vaginales.<br />
Por otras bacterias<br />
Los otros patóg<strong>en</strong>os aislados con mayor frecu<strong>en</strong>cia son el Heamophilus, el Staphylococcus aureus,<br />
el Streptococcus pneumoniae y los <strong>en</strong>terococos.<br />
Viral<br />
Aunque la conjuntivitis por herpes simple se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> neonatos expuestos a herpes<br />
g<strong>en</strong>ital materno activo durante el paso por el canal <strong>de</strong>l parto, la infección pue<strong>de</strong> ocurrir antes <strong>de</strong>l<br />
nacimi<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> especial por vía asc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte si hay ruptura <strong>de</strong> las membranas. La mortalidad es alta<br />
cuando la infección se disemina, con ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>cefalitis. Los hallazgos oculares pue<strong>de</strong>n ser<br />
el primer indicio <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad herpética. Si se afectan los párpados habrá vesículas umbilicadas;<br />
<strong>en</strong> la córnea se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra queratitis caracterizada por úlceras <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>ndrítica; el compromiso<br />
intraocular es ext<strong>en</strong>so y variado: uveítis, inflamación necrotizante <strong>de</strong> la coroi<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> la retina, y<br />
atrofia óptica. 7<br />
Dacrioest<strong>en</strong>osis congénita<br />
La obstrucción congénita <strong>de</strong> la vía lagrimal se asocia a conjuntivitis neonatal. Se sospecha <strong>en</strong> ni-<br />
ños con epífora, secreción purul<strong>en</strong>ta y masa que levanta el canto interno. Los gérm<strong>en</strong>es que con<br />
mayor frecu<strong>en</strong>cia se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran involucrados son hemófilus y Streptococcus pneumoniae. La da-<br />
criocistitis pue<strong>de</strong> progresar a celulitis periorbitaria o preseptal y ésta a su vez convertirse <strong>en</strong> posep-<br />
tal. El <strong>manejo</strong> varía <strong>de</strong> manera sustancial, ya que requiere <strong>de</strong> antibióticos sistémicos <strong>de</strong> acuerdo<br />
con cultivo y antibiograma y dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong>l saco lagrimal. Éste nunca <strong>de</strong>be puncionarse, porque se<br />
produce daño perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la vía lagrimal. Se hac<strong>en</strong> masajes para obt<strong>en</strong>er salida <strong>de</strong>l material<br />
purul<strong>en</strong>to por los puntos lagrimales. Si así no se logra, el oftalmólogo <strong>de</strong>be dilatar los puntos lagri-
males y los conductillos, sin interv<strong>en</strong>ir el conducto nasolagrimal, porque se produce lesión irrever-<br />
sible <strong>de</strong>l mismo y obligar a realizar más a<strong>de</strong>lante una dacriocistorrinostomía. Como se dijo ante-<br />
riorm<strong>en</strong>te, lo mismo ocurre cuando se punciona el saco.<br />
PROFILAXIS<br />
Como se m<strong>en</strong>cionó antes, la profilaxis ocular <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l parto disminuyó <strong>de</strong> manera importan-<br />
te la ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> oftalmía neonatorum. Si se hace 4 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to, la infección conjun-<br />
tival se aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> un 25% a 50%. La utilización <strong>de</strong>l nitrato <strong>de</strong> plata ha disminuido por su toxicidad local<br />
y porque los antibióticos tópicos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> efecto similar sin el compon<strong>en</strong>te irritativo. La aparición <strong>de</strong> la yodo-<br />
povidona resulta esperanzadora, ya que a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> todas las sustancias utilizadas hasta ahora, <strong>en</strong><br />
conc<strong>en</strong>tración al 2,5%, ti<strong>en</strong>e efecto sobre la Chlamydia y sobre el herpes, con m<strong>en</strong>or toxicidad que los<br />
otros ag<strong>en</strong>tes profilácticos. Habría que evaluar si este tipo <strong>de</strong> profilaxis ocular disminuye las complicacio-<br />
nes respiratorias, ya que éstas se asocian a colonización nasofaríngea por Chlamydia. En nuestro medio,<br />
la yodo povidona se vi<strong>en</strong>e utilizando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace varios años <strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>l 5% para prev<strong>en</strong>ir las<br />
infecciones <strong>en</strong> cirugía oftalmológica.<br />
PROFILAXIS UMBILICAL<br />
Para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l cordón umbilical al nacimi<strong>en</strong>to refiérase al capítulo <strong>de</strong> reanimación.<br />
No se ha podido <strong>de</strong>mostrar que la aplicación <strong>de</strong> susbstancias antisépticas o antibióticas <strong>en</strong> el cuidado<br />
<strong>de</strong>l cordón umbilical sea mejor que una simple limpieza. 9 En g<strong>en</strong>eral se recomi<strong>en</strong>da la limpieza <strong>de</strong> la base<br />
<strong>de</strong>l cordón cada vez que se cambia el pañal pero la costumbre <strong>de</strong> usar alcohol yodado pue<strong>de</strong> no ser lo<br />
correcto por la posible absorción <strong>de</strong>l yodo. El uso <strong>de</strong> yodopovidona es a<strong>de</strong>cuado. 10 También se pue<strong>de</strong><br />
usar alcohol. Se recomi<strong>en</strong>da aunque no se ha <strong>de</strong>mostrado, no hume<strong>de</strong>cer el muñon umbilical antes <strong>de</strong><br />
que se seque y se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong>da, por lo cual el pañal no <strong>de</strong>be cubrir el muñon umbilical <strong>de</strong>l bebé ni se <strong>de</strong>be<br />
sumergir <strong>en</strong> agua hasta que este se caiga 1-3 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> nacer.<br />
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214
215<br />
GUÍAS PARA LA LACTANCIA,<br />
ALIMENTACION Y PREPARACIÓN<br />
DE FÓRMULAS LÁCTEAS<br />
Angela Hoyos<br />
No existe la m<strong>en</strong>or duda, <strong>en</strong> ningún lugar <strong>de</strong>l mundo, que la alim<strong>en</strong>tación i<strong>de</strong>al para el recién nacido,<br />
es la leche materna <strong>de</strong> su propia madre. 1-8 Hay algunas contraindicaciones si se trata <strong>de</strong> la leche <strong>de</strong> la<br />
madre <strong>de</strong> otro recién nacido por problemas infecciosos que se pue<strong>de</strong>n transmitir a través <strong>de</strong> la leche ma-<br />
terna, incluy<strong>en</strong>do el SIDA (ver cuadro Nº 1). Desafortunadam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> los últimos 20 años, se crearon una<br />
serie <strong>de</strong> conceptos e i<strong>de</strong>as erróneas sobre la leche materna y por esta razón es necesario aclararle a las<br />
madres estos conceptos y motivarlas para que sólo <strong>de</strong>n leche materna. Entre las cre<strong>en</strong>cias más comunes<br />
están:<br />
1) Que el calostro es mal tolerado; no podría ser más erróneo ya que conti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>os lactosa y más pro-<br />
teína y elem<strong>en</strong>tos altam<strong>en</strong>te digeribles.<br />
2) Que la leche materna <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la primera semana es muy escasa y aguada; esta es la constitución<br />
normal <strong>de</strong> la leche humana, con la cantidad y calidad i<strong>de</strong>ales para recién nacidos a término normales.<br />
Si la madre complem<strong>en</strong>ta con leche artificial, la producción se disminuye y el bebé rechaza el s<strong>en</strong>o por<br />
la mayor facilidad <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er el alim<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l biberón. La recuperación <strong>de</strong> la producción pue<strong>de</strong> tardar<br />
unos tres a 5 días y se soluciona poni<strong>en</strong>do al bebe al s<strong>en</strong>o con mayor frecu<strong>en</strong>cia.<br />
3) Pero uno <strong>de</strong> los problemas más comunes <strong>de</strong> susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la lactancia es la «diarrea transicional»,<br />
que se inicia <strong>en</strong>tre el segundo y quinto días <strong>de</strong> vida; el recién nacido hace las evacuaciones completa-<br />
m<strong>en</strong>te líquidas y con una frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 8 al día. Este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o hace que aun el médico sus-<br />
p<strong>en</strong>da la leche materna por ser causa <strong>de</strong> diarrea; sin embargo, este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o es absolutam<strong>en</strong>te nor-<br />
mal y hay que aclarárselo o prev<strong>en</strong>ir a las madres para que no se preocup<strong>en</strong>.<br />
4) Es muy frecu<strong>en</strong>te que las madres y aún el médico crean que hay algunas madres que g<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te<br />
no produc<strong>en</strong> sufici<strong>en</strong>te leche. Este es un error muy frecu<strong>en</strong>te; los estudios han <strong>de</strong>mostrado que el fra-<br />
caso o éxito <strong>de</strong> la lactancia <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> información y motivación que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las madres.9<br />
En forma práctica si se logra tranquilizar e informar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te, no administrar leches artificiales<br />
«porque el niño queda con hambre», alim<strong>en</strong>tar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te a la madre y seguir las reglas <strong>de</strong> cuidado<br />
con el s<strong>en</strong>o y el pezón, toda madre sana que realm<strong>en</strong>te lo <strong>de</strong>see es capaz <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tar a su hijo. La<br />
producción <strong>de</strong> leche los primeros 3 días es escasa pero va <strong>en</strong> increm<strong>en</strong>to ya que estas son las necesida-<br />
<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l recién nacido sano a término. Es <strong>en</strong> esta época que la madre erróneam<strong>en</strong>te inicia leches artificia-<br />
les, es necesario aclarar este punto para <strong>de</strong>sestimular esta práctica. Es i<strong>de</strong>al poner al s<strong>en</strong>o los recién<br />
nacidos tan pronto sea posible, incluso <strong>en</strong> la primera hora <strong>de</strong> nacer para estimular la producción; sin em-<br />
bargo, esta solo se logra <strong>en</strong> forma completa 3 días <strong>de</strong>spués. Solo los recién nacidos bajos <strong>en</strong> peso para<br />
edad gestacional o prematuros requier<strong>en</strong> que se complem<strong>en</strong>te con leches artificiales mi<strong>en</strong>tras la produc-<br />
ción materna es a<strong>de</strong>cuada por el riesgo <strong>de</strong> hipoglicemia <strong>de</strong>bido a bajos <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o. Por el<br />
contrario, si se suplem<strong>en</strong>ta el recién nacido a término sano se <strong>de</strong>sestimula la producción <strong>de</strong> leche mater-<br />
na y se acostumbra el niño a alim<strong>en</strong>tarse con biberón que es más fácil. Inclusive algunos autores sugie-<br />
r<strong>en</strong> una «confusión» <strong>en</strong> los mecanismos <strong>de</strong> succión y <strong>de</strong>glución. Con los recién nacidos hospitalizados,<br />
es necesario motivar a las madres para que <strong>en</strong>tr<strong>en</strong> a darles s<strong>en</strong>o y, si esto no es posible, se extraigan la<br />
leche para dársela por sonda o <strong>en</strong> biberón cuando ella no esté. Es necesario que la madre se extraiga la<br />
leche cada 3 horas como si el recién nacido estuviera succionando, para que no se inhiba la producción. 6<br />
216<br />
Se pue<strong>de</strong> administrar Clorpromzina (Largactil) 10 mg antes <strong>de</strong> acostarse a la madre para aum<strong>en</strong>tar la -
producción <strong>de</strong> prolactina, siempre y cuando la extracción sea a<strong>de</strong>cuada y la madre esté bi<strong>en</strong> alim<strong>en</strong>tada.<br />
Cuadro Nº 1: Contraindicación para dar s<strong>en</strong>o por problemas infecciosos maternos<br />
INFECCIONES ACCION<br />
Hepatitis A No hay contraindicación para la lactancia<br />
Hepatitis B Hay alguna evi<strong>de</strong>mcia <strong>de</strong> la transmisión <strong>de</strong> este virus por leche ma-<br />
terna por lo cual es mejor susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rla<br />
Hepatitis C o no A y no B Igual que Hepatitis B<br />
Citomegalovirus Aunque el virus se transmite por la leche materna se consi<strong>de</strong>ra que es<br />
una <strong>en</strong>fermedad muy b<strong>en</strong>igna cuando se adquiere extrauterinam<strong>en</strong>te<br />
por lo cual no indica contraindicación excepto <strong>en</strong> los prematuros muy<br />
pequeños seronegativos al nacimi<strong>en</strong>to.<br />
Herpes Simples No se ti<strong>en</strong>e que susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la leche materna si no hay lesiones <strong>en</strong> el<br />
s<strong>en</strong>o. Se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er especial cuidado con el aseo <strong>de</strong> las manos y el<br />
s<strong>en</strong>o. En caso <strong>de</strong> herpes labial se <strong>de</strong>be usar tapabocas durante la<br />
administración <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>o mi<strong>en</strong>tras estos se secan.<br />
SIDA Hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la transmisión <strong>de</strong>l virus a través <strong>de</strong> la leche materna<br />
y no se <strong>de</strong>be tomar el riesgo.<br />
CAUSAS DE SUSPENSION DEL SENO<br />
Es muy frecu<strong>en</strong>te que ante cualquier medicam<strong>en</strong>to el médico y/o la madre ti<strong>en</strong>dan a susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la le-<br />
che materna. Hay muy pocas drogas que requier<strong>en</strong> que esta se susp<strong>en</strong>da. Ver cuadro Nº 2. Es importan-<br />
te que las madres solo reciban las drogas estrictam<strong>en</strong>te necesarias.<br />
PREMATUROS<br />
El recién nacido prematuro no es un niño «normal», ya que sus sistemas, incluy<strong>en</strong>do el digestivo, no<br />
están maduros para su perfecto funcionami<strong>en</strong>to. Entre más prematuro, m<strong>en</strong>or el <strong>de</strong>sarrollo. Es por esta<br />
razón que <strong>en</strong> la neonatología mo<strong>de</strong>rna se ha invertido un gran esfuerzo para investigar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<br />
tracto gastrointestinal y producir así un tipo <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to que sea bi<strong>en</strong> tolerado y cumpla <strong>en</strong> lo posible los<br />
requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l prematuro. No hay la m<strong>en</strong>or duda <strong>de</strong> las v<strong>en</strong>tajas inmunológicas protectoras 32, 78 eco-<br />
nómicas, 10 psicológicas, 11 alérgicas, 8, 12 y <strong>de</strong> calidad alim<strong>en</strong>ticia 6, 7, 13 <strong>de</strong> la leche materna. Sin embargo<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado que la leche materna, aun la <strong>de</strong> su propia madre, no siempre es sufici<strong>en</strong>te como se<br />
discutirá <strong>en</strong> <strong>de</strong>talle más a<strong>de</strong>lante. Es por esto que se han i<strong>de</strong>ado «fortificadores» <strong>de</strong> la leche materna,<br />
que no son más que productos <strong>en</strong> polvo que se adicionan a la leche materna para darles los elem<strong>en</strong>tos<br />
faltantes, sin modificar <strong>de</strong> una forma importante la osmolalidad, 14-19 o <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto leche para prematu-<br />
ros.<br />
Cuadro Nº 2: Contraindicación <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>o <strong>en</strong> madres recibi<strong>en</strong>do medicam<strong>en</strong>tos.<br />
DROGAS EN LA LECHE MATERNA 9<br />
217
DROGA CONTRAINDICADA<br />
SE DEBEN TOMAR PRECAUCIONES SI<br />
HAY SINTOMAS EN EL RN<br />
Antipsicóticos Nicotina, anfetaminas<br />
Analgésicos narcóticos Ag<strong>en</strong>tes narcóticos<br />
Heroína Medicam<strong>en</strong>tos antimaláricos<br />
Antineoplásicos Barbitúricos y b<strong>en</strong>zodiacepinas<br />
Ergotamina Dif<strong>en</strong>ilhidantoina<br />
Antitiroi<strong>de</strong>os Salicilatos<br />
Cloranf<strong>en</strong>icol Cafeína<br />
Eritromicina Atropina<br />
Tetraciclina Isoniazida<br />
Metronidazol Etanol<br />
Ag<strong>en</strong>tes radioactivos Meprobamato<br />
Anticoagulantes orales Desoxipropoxif<strong>en</strong>o<br />
Litium Warfarina<br />
Oro Metadona<br />
Isotretinoina Sulfonamidas<br />
Mariguana Diuréticos<br />
Cocaína Cimetidina<br />
Alucinóg<strong>en</strong>os Co<strong>de</strong>ína<br />
Esteroi<strong>de</strong>s<br />
Anticonceptivos orales<br />
PROCEDIMIENTOS PARA LA ALIMENTACION DEL PREMATURO<br />
1. Debe <strong>de</strong>socuparse el estómago antes <strong>de</strong> iniciar la primera toma y si hay sangre o meconio <strong>de</strong>be<br />
hacerse un lavado gástrico.<br />
2. En los casos problema <strong>de</strong>be iniciarse la vía oral con agua <strong>de</strong>stilada, 1-2 tomas.<br />
3. Debe medirse el residuo, si es por sonda nasogástrica, antes <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te toma. Si el residuo es<br />
mayor <strong>de</strong>l 30%, <strong>de</strong>be examinarse al paci<strong>en</strong>te buscando la causa (<strong>en</strong>terocolitis, íleo, etc.) antes <strong>de</strong><br />
218<br />
reanudar la alim<strong>en</strong>tación por vía oral. Si no hay causa patológica importante, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scontarse el residuo<br />
<strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te toma. El residuo <strong>de</strong>be <strong>de</strong>volverse siempre al estómago, ya que conti<strong>en</strong>e electrolitos<br />
y otras substancias <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
4. Los prematuros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1500 gr que t<strong>en</strong>gan m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 34 semanas <strong>de</strong> edad gestacional, que no<br />
t<strong>en</strong>gan bu<strong>en</strong>a succión y/o que no gan<strong>en</strong> peso con un bu<strong>en</strong> aporte calórico por succión habi<strong>en</strong>do <strong>de</strong>s-<br />
cartado problemas como mal control térmico o anemia, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> alim<strong>en</strong>tarse por sonda nasogástrica
hasta que se modifiqu<strong>en</strong> todos los parámetros antes m<strong>en</strong>cionados. Debe t<strong>en</strong>erse especial cuidado por<br />
el riesgo <strong>de</strong> cianosis y/o bradicardia. 20 Inicialm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>be hacer un <strong>en</strong>sayo con bolos cada 2-3<br />
horas, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l peso y <strong>de</strong> la edad gestacional (ver cuadro Nº 3). Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es útil co-<br />
nectar una jeringa a la sonda nasogástrica sin el mandril susp<strong>en</strong>dida <strong>de</strong>l techo <strong>de</strong> la incubadora, la le-<br />
che se pasa por gravedad y se <strong>de</strong>ja conectada para que si hay reflujo o aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presión intra-<br />
gástrica se <strong>de</strong>vuelva a la jeringa y no haya vómito. 21 Si el paci<strong>en</strong>te no tolera bolos, se pue<strong>de</strong> adminis-<br />
trar alim<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> goteo continuo, por 2 horas, cada 3 horas, para <strong>de</strong>jar el estómago <strong>en</strong> reposo por<br />
1 hora cada vez. En estos casos no es válido el residuo ya que el estómago no ti<strong>en</strong>e el mismo tiempo<br />
para vaciarse. Sólo <strong>en</strong> casos muy especiales <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tarse la forma transpilórica como último recur-<br />
so. 22<br />
5. Todo recién nacido m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1800 gr <strong>de</strong>be recibir líquidos IV para un aporte <strong>de</strong> glucosa a<strong>de</strong>cuados.<br />
Si el recién nacido no pue<strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tarse por vía oral <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 48 horas, <strong>de</strong>be recibir alim<strong>en</strong>tación<br />
par<strong>en</strong>teral ya que la falta <strong>de</strong> un aporte proteico calórico a<strong>de</strong>cuado pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la morbimortalidad<br />
<strong>de</strong> una forma importante.<br />
6. A todo recién nacido que llegue a 1500 gr <strong>de</strong> peso, 34 semanas <strong>de</strong> edad post-concepcionales y/o que<br />
manifieste una bu<strong>en</strong> succión y <strong>de</strong>glución, se le <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar alim<strong>en</strong>tación por succión, asegurándose<br />
que toma sufici<strong>en</strong>te y que se observe un bu<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso. Si esto no se logra, <strong>de</strong>be completar-<br />
se la cantidad por sonda nasogástrica o regresar a administrar toda la cantidad por sonda, int<strong>en</strong>tando<br />
la succión <strong>en</strong> una fecha posterior.<br />
7. Todo recién nacido que reciba alim<strong>en</strong>tación por sonda <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse con un chupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>tret<strong>en</strong>ción<br />
(succión no nutritiva), no solam<strong>en</strong>te para estimular la succión sino porque se ha comprobado que su<br />
crecimi<strong>en</strong>to es mejor y más rápido. 23<br />
8. Los prematuros, <strong>de</strong>bido a la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> reflujo por incompet<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cardias, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> permane-<br />
cer <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral <strong>de</strong>recho o boca bajo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tarse para mejorar la evacuación gás-<br />
trica y con una elevación <strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong> mínimo 30 grados (la cabeza más alta que los pies). En esta<br />
posición <strong>de</strong>b<strong>en</strong> permanecer por lo m<strong>en</strong>os una hora <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> comer. Si se le va a hacer terapia u<br />
otra manipulación <strong>de</strong> esta clase, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>socupar el estómago por el alto riesgo <strong>de</strong> bronco-<br />
aspiración.<br />
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA<br />
Para los llamados «microprimis» o sea < 1250 gr se ha discutido la necesidad <strong>de</strong> administra pequeñas<br />
cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to para mant<strong>en</strong>er el estímulo intestinal y evitar la atrofia. Aunque no se sabe muy<br />
bi<strong>en</strong> cuanta es la cantidad mínima para obt<strong>en</strong>er este efecto pequeñas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> leche diluida i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te<br />
leche materna (por ejemplo 0,5 mL) <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrarse mi<strong>en</strong>tras se administra alim<strong>en</strong>tación pa-<br />
2, 24<br />
r<strong>en</strong>teral.<br />
CONTROLES DURANTE LA ALIMENTACION<br />
Los recién nacidos con cardiopatías congénitas, ductus funcionante, displasia broncopulmonar u otra<br />
patología semejante que limite la cantidad <strong>de</strong> líquidos tolerados, no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> avanzarse <strong>en</strong> la alim<strong>en</strong>tación<br />
sino hasta un tope que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la patología, pero probablem<strong>en</strong>te no exceda un máximo <strong>de</strong> 150-170<br />
mL/Kg/día. Con este aporte <strong>de</strong> líquidos, si no se ti<strong>en</strong>e leche para prematuros o leche materna fortificada<br />
(ver más a<strong>de</strong>lante), no se logra un aporte calórico a<strong>de</strong>cuado para un crecimi<strong>en</strong>to óptimo, por lo cual es<br />
necesario tratar la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> base y <strong>en</strong> algunas ocasiones es útil dar diuréticos cuando es necesario<br />
219<br />
avanzar <strong>en</strong> los líquidos. Sin embargo, no se <strong>de</strong>be olvidar que el uso crónico <strong>de</strong> diuréticos como la furosemida<br />
pue<strong>de</strong> llevar a <strong>de</strong>calcificación, disbalance electrolítico, calciuria, calcificaciones r<strong>en</strong>ales etc. 25<br />
Cuadro Nº 3: Increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la alim<strong>en</strong>tación que <strong>de</strong>be tomar un prematuro por sonda<br />
PESO (gr)*<br />
INCREMENTO<br />
NUMERO DE<br />
TOMAS<br />
FRECUENCIA DE<br />
INCREMENTO<br />
MAXIMO<br />
VOLUMEN<br />
(Por sonda)
1000 0,5 mL por toma 8-12 cada 24-48 horas 180-200 mL/k/día<br />
1000-1250 1 mL por toma 8-12 cada 12-24 horas 180-200 mL/k/día<br />
1250-1500 3-5 mL por toma 8-12 cada 12-24 horas 180-200 mL/k/día<br />
1500-1800 3-5 mL/k/día 8 cada 12 horas 180-200 mL/k/día<br />
*(A<strong>de</strong>cuado para edad gestacional)<br />
Si se trata <strong>de</strong> un pequeño para edad gestacional se trata <strong>de</strong> acuerdo al peso i<strong>de</strong>al a su edad gestacional. Si se ti<strong>en</strong>e leche para<br />
prematuros, solo se avanza hasta 120 cc/Kg/día con 20 calorías por onza, y luego hasta 180 cc/Kg/día con 24 calorías por onza.<br />
Solo se aplica si es por sonda nasogástrica, se da a libre <strong>de</strong>manda si es por succión espontánea.<br />
SIN VIA ORAL<br />
1. Todo recién nacido m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1800 gr <strong>de</strong>be recibir líquidos par<strong>en</strong>terales para asegurar un aporte hídri-<br />
co y <strong>de</strong> glucosa a<strong>de</strong>cuados. Si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>tre 1500-1800 gr <strong>de</strong> peso, se <strong>de</strong>be esperar <strong>de</strong> 8-12<br />
horas para iniciar la vía oral; si es m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1500 gr, se <strong>de</strong>be esperar por lo m<strong>en</strong>os 24 horas y sólo se<br />
iniciará la vía oral cuando el recién nacido t<strong>en</strong>ga bu<strong>en</strong>os ruidos intestinales, haya pasado meconio y<br />
no pres<strong>en</strong>te dist<strong>en</strong>sión abdominal.<br />
2. No <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibir vía oral los prematuros que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> graves como: shock, <strong>en</strong>terocolitis, hipo-<br />
t<strong>en</strong>sión, hipoxia severa, apnea grave, etc. Los paci<strong>en</strong>tes a qui<strong>en</strong>es se les practicó exanguinotransfu-<br />
sión, se pue<strong>de</strong>n realim<strong>en</strong>tar a las 3 horas, excepto <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> complicaciones o cuando se crea<br />
que requieran una nueva exanguino. En este último caso se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>jar el catéter puesto para evitar<br />
un exceso <strong>de</strong> manipulación. No olvidar administrar líquidos <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes sin vía oral si van a per-<br />
manecer sin ésta más <strong>de</strong> 3 horas.<br />
3. Si hay vómito persist<strong>en</strong>te, ret<strong>en</strong>ción gástrica, dist<strong>en</strong>sión abdominal, sangre <strong>en</strong> la materia fecal o <strong>de</strong>te-<br />
rioro <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, se <strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la vía oral hasta que se <strong>de</strong>scarte la posibilidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>-<br />
terocolitis. En estos casos es mejor ser precavido. El vómito frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es <strong>de</strong>bido a reflujo gas-<br />
troesofágico, sobre todo <strong>en</strong> los prematuros, por lo cual es necesario estudiar esta posibilidad y dar el<br />
tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado.<br />
LECHE PARA PREMATUROS<br />
Se trata <strong>de</strong> una leche especialm<strong>en</strong>te fabricada para alim<strong>en</strong>tar prematuros pequeños exclusivam<strong>en</strong>te ya<br />
que conti<strong>en</strong>e 24 calorías por onza, mayor cantidad <strong>de</strong> proteína, mayor cantidad <strong>de</strong> calcio y fósforo, mayor<br />
cantidad <strong>de</strong> sodio, etc. Esta leche sólo <strong>de</strong>be darse hasta las 34-36 semanas a prematuros verda<strong>de</strong>ros<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1800 gr <strong>de</strong> peso al nacimi<strong>en</strong>to y pue<strong>de</strong> usarse ambulatoriam<strong>en</strong>te.<br />
ELEMENTOS ADICIONADOS A LA LECHE<br />
Vitaminas Adicionadas a la Leche<br />
Todo prematuro <strong>de</strong> 34 semanas <strong>de</strong> edad gestacional o m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>be recibir, tan pronto sea posible, vi-<br />
taminas <strong>de</strong> acuerdo a lo explicado <strong>en</strong> párrafos anteriores. Por el mom<strong>en</strong>to, los únicos productos que te-<br />
nemos <strong>en</strong> el comercio no administran las cantida<strong>de</strong>s bi<strong>en</strong> balanceadas (ver va<strong>de</strong>mécum). Debido a la<br />
osmolalidad tan alta que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estas preparaciones <strong>de</strong> vitaminas 26-28 es mejor fraccionarlas <strong>en</strong> cada to-<br />
ma, lo que equivale a 2-3 gotas <strong>en</strong> cada biberón, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l gotero que se use y la cantidad a ad-<br />
ministrar. La vitamina E, si no vi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> preparado líquido, es necesario diluir la tableta, comprimido o<br />
220
perla y administrar el equival<strong>en</strong>te 25 U al día, se pue<strong>de</strong> fraccionar para administrar con cada biberón. La<br />
vitamina E <strong>de</strong>be recibirse hasta que el recién nacido t<strong>en</strong>ga una edad post-concepcional a término (más<br />
<strong>de</strong> 36 semanas). Las otras vitaminas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibirse hasta que el niño reciba complem<strong>en</strong>taria que las<br />
reemplace (más o m<strong>en</strong>os hasta los 4 meses <strong>de</strong> vida).<br />
Algunos prematuros, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 30 semanas <strong>de</strong> gestación, pier<strong>de</strong>n sodio y/o bicarbo-<br />
nato por orina, por lo cual es necesario administrar estos elem<strong>en</strong>tos con la leche, <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> bicarbona-<br />
to <strong>de</strong> sodio o cloruro <strong>de</strong> sodio, <strong>en</strong> proporción semejante a la que se pier<strong>de</strong> por orina.<br />
FORTIFICACION DE LA LECHE MATERNA<br />
Hay dos formas <strong>de</strong> administrar los requerimi<strong>en</strong>tos proteicocalóricos <strong>de</strong> los prematuros <strong>en</strong> un volum<strong>en</strong><br />
que pueda ser bi<strong>en</strong> tolerado: uno es utilizar las leches industrializadas para prematuros que ya tra<strong>en</strong> 24<br />
calorías por onza y mayor cantidad <strong>de</strong> proteína, sin que se haya alterado la osmolalidad. La otra forma<br />
es, aprovechando la m<strong>en</strong>or osmolalidad <strong>de</strong> la leche materna, agregarle fortificadores <strong>de</strong> la leche materna.<br />
Esta forma <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos nutritivos <strong>de</strong> la leche materna se utiliza <strong>en</strong> los<br />
países industrializados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> 20 años con gran éxito mediante un producto comercial lla-<br />
mado «fortificador <strong>de</strong> la leche materna» 16, 17, 29, 30, 31 que ti<strong>en</strong>e un cont<strong>en</strong>ido semejante a las leches <strong>en</strong><br />
polvo excepto que no trae grasa y ti<strong>en</strong>e más calcio y fósforo, 32 este producto es ampliam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>-<br />
dado por la mayoría <strong>de</strong> las asociaciones pediátricas mundiales. 5, 33, 34 Este producto ya se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong><br />
nuestro medio. Se ha utilizado la leche <strong>en</strong> polvo como fortificador con éxito semejante, 35 lo cual increm<strong>en</strong>-<br />
ta la conc<strong>en</strong>tración calórica, aum<strong>en</strong>tando sólo un poco la osmolalidad (±17 mOsm). Si suponemos que la<br />
leche materna ti<strong>en</strong>e ±300 mOsm, 29 la leche materna fortificada quedaría con 317 mOsm, valor m<strong>en</strong>or que<br />
las leches industrializadas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más o m<strong>en</strong>os 320-380 mOsm cuando conti<strong>en</strong><strong>en</strong> hierro (todas las<br />
maternizadas <strong>en</strong> Colombia). La fortificación con leche <strong>en</strong> polvo se hace <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera: a 40 cc<br />
<strong>de</strong> leche materna se le agrega 1 gr <strong>de</strong> leche <strong>en</strong> polvo; esto proporciona más o m<strong>en</strong>os 23 calorías por<br />
onza, o sea 77 calorías por cada 100 cc <strong>de</strong> leche fortificada. Otra forma práctica para fortificarla es usan-<br />
do las medidas <strong>de</strong> leche <strong>en</strong> polvo <strong>de</strong> 4 gr se agrega 1 medida para 160 mL <strong>de</strong> leche materna. Si se usa el<br />
producto comercial a 50 mL <strong>de</strong> leche se le agregan 2 gr <strong>de</strong>l fortificador o ver inserto <strong>de</strong>l producto para<br />
indicaciones.<br />
CONTROLES DE LA ALIMENTACION ORAL<br />
Todo el trabajo es inútil si no se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> controles a<strong>de</strong>cuados para saber qué se ha logrado con cada<br />
prematuro; por esto es indisp<strong>en</strong>sable seguir las curvas <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to y ll<strong>en</strong>ar las hojas <strong>de</strong> administración<br />
<strong>de</strong> líquidos y calorías. 30 Esto se <strong>de</strong>be hacer diariam<strong>en</strong>te, siempre poni<strong>en</strong>do énfasis <strong>en</strong> el crecimi<strong>en</strong>to dia-<br />
rio, el perímetro cefálico cada 3 días y <strong>en</strong> el aporte <strong>de</strong> líquidos y calorías por Kg <strong>de</strong> peso y por día.<br />
Para los prematuros es importante hacer un seguimi<strong>en</strong>to con la edad corregida, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que el<br />
déficit <strong>de</strong> peso se <strong>de</strong>be a que ti<strong>en</strong>e una edad post-concepcional m<strong>en</strong>or.<br />
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32. Pettifor JM, Rajah R, V<strong>en</strong>ter A, y col. Bone mineralization and bone homeostasis in very-low-birth-weight infants fed human milk<br />
or fortified human milk. J Pediatr Gastro<strong>en</strong>terol Nutr 1989;8:217-224<br />
33. Canadian Paediatric Society: Nutri<strong>en</strong>t needs and feeding of premature infants. Nutrition Committee. Can Med Assoc J 1995;<br />
152:1765-1785<br />
34. Ehr<strong>en</strong>kranz RA. Iron, folic acid, and Vitamin B12. En: Hay WW, ed. Neonatal Nutrition and Metabolism. St. Louis: Mosby Year<br />
Book; 1991:177-194<br />
35. Hoyos, A. Fortified Breast Milk versus Formula for Premature neonates weight gain and high-volume intake on <strong>de</strong>mand. Estudio<br />
<strong>de</strong>l Hospital Infantil Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos y Hospital Simón Bolívar 19992-1994<br />
222
INTRODUCCION<br />
ALIMENTACION PARENTERAL<br />
Des<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> 20 años se vi<strong>en</strong>e estudiando el uso <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral y se ha ido modificando<br />
<strong>de</strong> acuerdo a los requerimi<strong>en</strong>tos y tolerancia <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes substancias basado <strong>en</strong> el resultado<br />
<strong>de</strong> las investigaciones. La nutrición par<strong>en</strong>teral i<strong>de</strong>al <strong>de</strong>l recién nacido es la que aporta sufici<strong>en</strong>te para un<br />
crecimi<strong>en</strong>to óptimo, sin exce<strong>de</strong>r sus capacida<strong>de</strong>s metabólicas y <strong>de</strong> excreción. Un objetivo más concreto<br />
es lograr un crecimi<strong>en</strong>to igual al que hubiera t<strong>en</strong>ido, si el embarazo no se hubiera interrumpido <strong>en</strong> el -<br />
prematuro, o un crecimi<strong>en</strong>to igual al que se logra con leche materna, <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong>l recién nacido a tér-<br />
9, 8, 15, 17, 19, 22, 28, 42, 56<br />
mino.<br />
223
REQUERIMIENTOS (Cuadro Nº 1)<br />
Proteínas<br />
Últimam<strong>en</strong>te se ha puesto un énfasis especial <strong>en</strong> la fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> proteínas. En el mom<strong>en</strong>to estamos <strong>en</strong> la<br />
g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> soluciones <strong>de</strong> aminoácidos, especialm<strong>en</strong>te preparados para pediatría y por lo tanto mucho<br />
más a<strong>de</strong>cuadas para los prematuros que las g<strong>en</strong>eraciones anteriores. Estas últimas soluciones llamadas<br />
pediátricas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que algunos aminoácidos son "es<strong>en</strong>ciales" para los prematuros <strong>en</strong> contraste<br />
con los recién nacidos a término y a<strong>de</strong>más la acumulación <strong>de</strong> algunos aminoácidos pue<strong>de</strong> ser tóxica por<br />
la falta <strong>de</strong> madurez <strong>de</strong> los prematuros muy pequeños, que no pue<strong>de</strong>n manejar cargas iguales compara-<br />
dos con otros niños más gran<strong>de</strong>s, por otro lado probablem<strong>en</strong>te con estas nuevas preparaciones el -<br />
crecimi<strong>en</strong>to es superior. 2, 7, 23, 44 En el caso <strong>de</strong>l recién nacido los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> proteínas se refier<strong>en</strong> a<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o, para mant<strong>en</strong>er la síntesis proteica para crecimi<strong>en</strong>to (necesida<strong>de</strong>s anabó-<br />
licas) y para r<strong>en</strong>ovar y reparar tejido (mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to). En el caso <strong>de</strong>l recién nacido a término, la cantidad<br />
i<strong>de</strong>al es probablem<strong>en</strong>te la que se recibe <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> leche materna cuando se ti<strong>en</strong>e vía oral. Esto es más<br />
o m<strong>en</strong>os 2.0 gr/kg/día <strong>en</strong> el recién nacido sano pero <strong>en</strong> el prematuro pequeño pue<strong>de</strong> llegar a 3.5-4.0<br />
gr/kg/día. 31 Por la vía intrav<strong>en</strong>osa los estudios muestran que 2-3 gr/kg/día <strong>en</strong> el recién nacido a término y<br />
3,5-4 gr/kg/día para el prematuro son sufici<strong>en</strong>tes siempre y cuando se administr<strong>en</strong> por lo m<strong>en</strong>os 30 calo-<br />
rías no proteicas por gramo <strong>de</strong> proteína. 37 Esta cantidad es mayor <strong>de</strong> lo esperado comparado con vía oral<br />
sobretodo si sumamos las pérdidas fecales, esto es <strong>de</strong>bido a que la proteína por vía par<strong>en</strong>teral solo se<br />
reti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> un 60-65%. Sin embargo las nuevas mezclas <strong>de</strong> aminoácidos permit<strong>en</strong> una mejor ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
nitróg<strong>en</strong>o y un mejor crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sarrollo. 21, 33 Los estudios actuales sobre proteínas se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong><br />
los requerimi<strong>en</strong>tos específicos para cada aminoácido <strong>de</strong> los prematuros pequeños, tanto <strong>de</strong> los es<strong>en</strong>cia-<br />
les como los que no lo son, para crear una fórmula <strong>de</strong> aminoácidos <strong>en</strong> solución más a<strong>de</strong>cuada para los<br />
prematuros. Estos estudios todavía no son concluy<strong>en</strong>tes. 56, 57 En el caso <strong>de</strong> prematuros muy <strong>en</strong>fermos es<br />
posible que la tolerancia a la proteína esté limitada, <strong>en</strong> esos caso es probable que solo se pueda adminis-<br />
trar 1-1.5 gm/K/día y utilizar todos los medios posibles para confirmar su metabolismo <strong>en</strong> forma a<strong>de</strong>cuada<br />
o la toxicidad si se ha increm<strong>en</strong>tado esperando hasta que sea bi<strong>en</strong> tolerada y posteriorm<strong>en</strong>te po<strong>de</strong>r<br />
avanzar a cantida<strong>de</strong>s mayores. 12, 34 En los recién nacidos a término asfixiados o sépticos también es po-<br />
sible que la tolerancia a la proteína esté limitada. En la actualidad se ha visto que la tolerancia no requie-<br />
re increm<strong>en</strong>tar l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te para crear tolerancia y con los nuevos preparados <strong>de</strong> aminoácidos, se pue<strong>de</strong><br />
iniciar con hasta 3 gr/Kg/día e increm<strong>en</strong>tar según tolerancia <strong>en</strong> prematuros hasta 3,5 gr/Kg/día.<br />
224
CUADRO Nº 1: Esquema <strong>de</strong> requerimi<strong>en</strong>tos para nuestro medio
SUBSTANCIA<br />
PRESENTACION<br />
5-7 mg/K/día<br />
Vi<strong>en</strong>e con y sin electrolitos.<br />
Conti<strong>en</strong>e a<strong>de</strong>más 4,4 mEq. <strong>de</strong> potasio x ml que hay que <strong>de</strong>scontar.<br />
PRIMER DIA INCREMENTO MAXIMO DIARIO<br />
Proteínas Aminoácidos 3,5<br />
7,5 y 10% *<br />
3 gr/kg/día<br />
0,5 gr/kg/día (prematuro)<br />
1,0 gr/kg/día (a término)<br />
3,5-4 gr/kg/día (todos)<br />
Solo se pue<strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tar con<br />
laboratorio.<br />
2,0 gr/k/día (microprimis)<br />
Lípidos<br />
Lipídos 10 y 20% 1 gr/kg/día<br />
1,0 gr/kg/día<br />
3,0 gr/kg/día (prematuro)<br />
4,0 gr/kg/día (A término)<br />
Glucosa DAD 5, 10 y 50% 5 mg/kg/min, 1-2 mg/kg/min. 8-12 mg/kg/min.<br />
Sodio Natrol 2-3 meq./kg/día Según electrolitos <strong>en</strong> sangre y orina<br />
Potasio Katrol 2-3 meq./kg/día Según electrolitos <strong>en</strong> sangre y orina<br />
Calcio<br />
Gluc. <strong>de</strong> calcio al 10%<br />
Normocalcemia<br />
200 mg(2 ml)/kg/día<br />
Según calcio <strong>en</strong> sangre<br />
Sólo 1,5 ml/100 <strong>de</strong> solución al usar Fosfatos.<br />
Fosfato<br />
Producto americano:<br />
3 Mmol./ml = 9 meq./ml<br />
**<br />
20 Sólo se pue<strong>de</strong> administrar un máximo <strong>de</strong> 3 mMol/100 ml <strong>de</strong><br />
1,4-2,0 Mmol./kg/día<br />
solución con 1,5 mEq. <strong>de</strong> calcio (Gluconato <strong>de</strong> calcio 1,5 ml)<br />
1 Mmol. = 30 mg <strong>de</strong> Fósforo<br />
Magnesio<br />
Sulfato <strong>de</strong> magnesio al<br />
20%<br />
16, 20<br />
Según magnesio <strong>en</strong> sangre.<br />
Vitaminas Vitaminas Par<strong>en</strong>terales 1 Fco. x 5 ml 1 ml c/24 horas Ver cada producto.<br />
Vitamina K: Una vez por semana 1 mg IM.<br />
Elem<strong>en</strong>tos traza<br />
(oligoelem<strong>en</strong>tos)<br />
Trace metals<br />
0,4 ml/k/día
Lípidos<br />
Estas substancias son administradas <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> soluciones emulsionadas <strong>de</strong> soya (Intralipid y Ta-<br />
vamulsión) o <strong>de</strong> girasol (Liposyn) que conti<strong>en</strong>e triglicéridos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>nas largas y lecitina <strong>de</strong> yema <strong>de</strong> hue-<br />
vo con ácidos grasos, fosfolípidos y glicerol. Los ácidos grasos se limitan a unos pocos (Ver cuadro N o 2)<br />
lo cual probablem<strong>en</strong>te repres<strong>en</strong>ta un riesgo para la síntesis <strong>de</strong> tejido con los ácidos grasos ina<strong>de</strong>cua-<br />
dos.Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una osmolalidad igual a la <strong>de</strong>l plasma y las partículas <strong>de</strong> grasa <strong>de</strong> la emulsión <strong>de</strong> lípidos tie-<br />
n<strong>en</strong> el mismo tamaño que los quilomicrones y se extra<strong>en</strong> <strong>de</strong> la circulación <strong>de</strong> igual manera. Los ácidos<br />
grasos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>nas largas se transportan <strong>en</strong> el plasma ligados a albúmina y los triglicéridos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
quilomicrones y <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> lipoproteína <strong>de</strong> muy baja <strong>de</strong>nsidad (VLDL). Los ácidos grasos libres pue<strong>de</strong>n<br />
tomarse por los tejidos directam<strong>en</strong>te pero no así los triglicéridos que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> las conc<strong>en</strong>traciones <strong>en</strong><br />
cada tejido <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima lipoproteína lipasa. Esta <strong>en</strong>zima varía rápidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los tejidos <strong>de</strong> acuerdo a<br />
las difer<strong>en</strong>tes condiciones fisiológicas y <strong>de</strong> acuerdo a los requerimi<strong>en</strong>tos específicos <strong>de</strong> ácidos grasos <strong>de</strong><br />
cada tejido. 48 Los recién nacidos son especialm<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibles a la <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ácidos grasos es<strong>en</strong>-<br />
ciales (linoléico y araquidónico) cuando no se administran por unos pocos días. 25 Esta <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia se lo-<br />
gra evitar con infuciones <strong>de</strong> 0,5-1 gr/k siempre y cu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>n mínimo 80 cal/k/día. 25 Estos principios se<br />
<strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta cuando se administre alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral sin lípidos. 8, 9, 45, 56 Tradicionalm<strong>en</strong>te<br />
se ha administrado el aporte <strong>de</strong> lípidos <strong>de</strong> una forma progresiva para crear tolerancia pero este principio<br />
está <strong>en</strong> discusión <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to. 5 Hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> un uso más a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la proteína si la fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>ergía se reparte <strong>en</strong>tre carbohidratos y lípidos.<br />
Cuadro No 2<br />
ACIDOS GRASOS FORMULAS 32 LECHE MATERNA 3A LIPIDOS<br />
% DEL TOTAL 1 2 USA PARENTERALES 32<br />
8:0 (caprilico) 30 8,2 - -<br />
10:0 (caprico) 12 4,3 - -<br />
12:0 (laurico) 9,4 14,6 - -<br />
14:0 (miristico) 3,6 5,6 - -<br />
16:0 (palmítico) 5,9 10,3 22,2 11<br />
18:0 (esteárico) 2,4 5,1 7,8 4<br />
18:1 (oléico) 11,2 34,2 36,3 22<br />
18:2n-6 (linoléico) 22,0 14,3 15,2 54<br />
18:3n-3 (linolénico) 3,1 1,2 0,67 8<br />
18:3n-6 - - 0,13 -<br />
20:3n-6 - - 0,41 -<br />
20:4n-6 (araquidónico) - - 0,57 -<br />
22:4n-6 - - 0,11 -<br />
22:5n-3 (eicosap<strong>en</strong>tanóico) - - 0,1 -<br />
22:5n-6 - - 0,04 -<br />
22:6n-3 (docosaexanóico) - - 0,18 -<br />
Carbohidratos<br />
El aporte <strong>de</strong> carbohidratos <strong>en</strong> la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral es glucosa exclusivam<strong>en</strong>te. El uso <strong>de</strong> carbohidratos<br />
como única fu<strong>en</strong>te calórica ti<strong>en</strong>e por complicación la utilización como <strong>en</strong>ergía <strong>de</strong> la glucosa<br />
solam<strong>en</strong>te hasta 8-12 mg/kg/min., 11, 37 posterior a este aporte, la glucosa <strong>de</strong>be convertirse <strong>en</strong> lípidos para<br />
almac<strong>en</strong>arse. Este procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>sperdicia <strong>en</strong>ergía y es mejor administrar otra fu<strong>en</strong>te calórica como<br />
los lípidos. Tanto la rata metabólica como la utilización <strong>de</strong> substancias es mejor con la mezcla <strong>de</strong> glucosa<br />
y lípidos que con glucosa sola, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un aporte calórico semejante, 48 a<strong>de</strong>más el balance <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o<br />
solo es positivo si <strong>de</strong> administran las calorias <strong>en</strong> forma compartida <strong>en</strong>tre glucosa y lípidos, más o<br />
m<strong>en</strong>os 40% <strong>de</strong> las calorías <strong>en</strong> glucosa. 11 A<strong>de</strong>más con cargas altas <strong>de</strong> glucosa, hay una producción mayor<br />
CO2 que pue<strong>de</strong> ser perjudicial <strong>en</strong> prematuros con problemas respiratorios. 49 Sin embargo es necesario<br />
administrar cantida<strong>de</strong>s creci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> glucosa para lograr un aporte calórico a<strong>de</strong>cuado a pesar <strong>de</strong> los<br />
lípidos. La limitante <strong>en</strong> la utilización <strong>de</strong> glucosa es la tolerancia <strong>de</strong> este elem<strong>en</strong>to. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los<br />
prematuros no toleran ni siquiera cantida<strong>de</strong>s pequeñas inicialm<strong>en</strong>te y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te es necesario aum<strong>en</strong>tar<br />
l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te el aporte para crear una tolerancia; 1 algunos grupos usan insulina <strong>en</strong> la mezcla 3 aunque<br />
es un procedimi<strong>en</strong>to riesgoso e implica un alto grado <strong>de</strong> control y vigilancia (ver va<strong>de</strong>mécum sección<br />
insulina). También los cuadros clínicos como la sepsis alteran la tolerancia a la glucosa, por lo cual es
necesario controlar la glicemia con frecu<strong>en</strong>cia. 22, 28, 56 Hay algunos trabajos sobre uso <strong>de</strong> galactosa como<br />
fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> carbohidrato pero tan solo es experim<strong>en</strong>tal. 27<br />
Magnisio, calcio fósforo y vitamina D.<br />
El calcio y fósforo se discutieron <strong>en</strong> alim<strong>en</strong>tación oral. Las recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> fósforo par<strong>en</strong>teral es <strong>de</strong><br />
1,4-2 mmol/k/día. 20 Debido a la insolubilidad <strong>de</strong>l fosfato <strong>de</strong> calcio la mayoría <strong>de</strong> las alim<strong>en</strong>taciones par<strong>en</strong>-<br />
terales aunque permit<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>er niveles sanguíneos aceptables <strong>de</strong> calcio no administran cantida<strong>de</strong>s<br />
a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> este elem<strong>en</strong>to lo cual produce osteop<strong>en</strong>ia, raquitismo y colapso <strong>de</strong> vértebras cuando se da<br />
alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral por tiempos prolongado. 3<br />
Otros elem<strong>en</strong>tos<br />
Carnitina y Sel<strong>en</strong>io: 32 No hay evi<strong>de</strong>ncia si es necesario administrar carnitina a la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>te-<br />
ral. Está clara la utilidad <strong>de</strong> este elem<strong>en</strong>to para facilitar el transporte <strong>de</strong> ácidos grasos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>nas largas<br />
a la membrana mitocondrial dándole a esta sustancia un rol importante <strong>en</strong> la oxidación <strong>de</strong> los ácidos gra-<br />
sos. Por otro lado el prematuro ti<strong>en</strong>e bajos niveles <strong>en</strong>zimáticos <strong>en</strong> el hígado que le permitan convertir a<br />
partir <strong>de</strong> lisina y metionina para formar carnitina. Hay evi<strong>de</strong>ncia clínica que ha <strong>de</strong>mostrado que el adicio-<br />
nar carnitina produce algunos b<strong>en</strong>eficios 4 pero si se adiciona <strong>de</strong>masiado ti<strong>en</strong>e efectos tóxicos. 32 Si <strong>de</strong><br />
todas formas se <strong>de</strong>sea adicionar este elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse cuidado <strong>de</strong> no administrar más <strong>de</strong>l que se<br />
obti<strong>en</strong>e <strong>de</strong> leche materna o sea 15µml/100kcal. El sel<strong>en</strong>io ti<strong>en</strong>e acción antioxidante para elaborar la <strong>en</strong>-<br />
zima glutation peroxidasa y está reconocido como un compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los elem<strong>en</strong>tos traza (oligoelem<strong>en</strong>-<br />
tos) los requerimi<strong>en</strong>tos son <strong>de</strong> 1,5-2,5 µgm/k/día.<br />
METAS EN LA ALIMENTACION PARENTERAL<br />
La alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral <strong>en</strong> el recién nacido requiere planteami<strong>en</strong>tos completam<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>tes que<br />
<strong>en</strong> los niños más gran<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> los adultos. El limitante <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> edad es la tolerancia, no lo que<br />
se <strong>de</strong>searía administrar; por esta razón se <strong>de</strong>be iniciar la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> forma<br />
progresiva, siempre controlando si el aum<strong>en</strong>to que se hace ha sido tolerado. La meta es lograr 90-100<br />
calorías/kg/día por vía v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> proteínas, glucosa y grasas. Este aporte calórico aunque es<br />
apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or que el oral, no lo es tanto pues se ahorran 8 calorías <strong>de</strong> la acción dinámica especí-<br />
22, 28, 42, 56<br />
fica <strong>de</strong> los alim<strong>en</strong>tos y 12 calorías <strong>de</strong> las pérdidas fecales, por kg <strong>de</strong> peso y por día.<br />
INDICACIONES<br />
Des<strong>de</strong> hace muchos años se ha visto que el uso <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral disminuye la morbimortalidad<br />
<strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el período <strong>de</strong> recién nacido comparado con el grupo que<br />
no la recibe, por lo cual todo recién nacido que a las 24-48 horas <strong>de</strong> vida no pueda recibir un aporte proteico-calórico<br />
a<strong>de</strong>cuado por vía oral, <strong>de</strong>be recibir alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral. Como el increm<strong>en</strong>to es l<strong>en</strong>to y<br />
llegar al aporte a<strong>de</strong>cuado toma tiempo, algunos expertos recomi<strong>en</strong>dan inciar esta alim<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> las<br />
primeras horas una vez estabilizado el paci<strong>en</strong>te. 21 <strong>de</strong>más la recibirán los recién nacidos a qui<strong>en</strong>es se les<br />
22, 28, 42, 56<br />
susp<strong>en</strong>da la vía oral por cualquier razón o los que su aporte por vía oral sea insufici<strong>en</strong>te.<br />
EQUIVALENCIAS<br />
1 gm <strong>de</strong> proteína produce más o m<strong>en</strong>os 4 calorías y 1 gm <strong>de</strong> glucosa un poco m<strong>en</strong>os (3,74 calorías 41 ).<br />
Los lípidos al 10 % produc<strong>en</strong> 1,1 calorías x ml y al 20 % 2,2 x ml.<br />
RECOMENDACIONES<br />
227
1. Proteínas: Los recién nacidos muy prematuros toleran mal la administración alta <strong>de</strong> proteínas, por lo<br />
cual se recomi<strong>en</strong>da no pasar <strong>de</strong> 2,5 gm/kg/día y medir el amonio <strong>en</strong> sangre. Los recién nacidos a tér-<br />
mino podrían tolerar una cantidad mayor pero no la necesitan. Siempre <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrarse 30 calorí-<br />
as no proteicas (<strong>en</strong> grasas y carbohidratos) por cada gramo <strong>de</strong> proteínas que se vaya a administrar, -<br />
porque <strong>de</strong> lo contrario se aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> toxicidad hepática y a<strong>de</strong>más las proteínas no se utili-<br />
zan como tales sino como fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía. En caso <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er los mecanismos <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> ami-<br />
noácidos <strong>en</strong> sangre y orina, se pue<strong>de</strong> avanzar <strong>en</strong> los prematuros con requerimi<strong>en</strong>tos proteicos mayo-<br />
res siempre controlando estos parámetros.<br />
2. Lípidos: La mayoría <strong>de</strong> los prematuros > 28 semanas <strong>de</strong> gestación toleran bi<strong>en</strong> hasta 2 gr/k/día y > 32<br />
semanas 3 gm/k/día peso pero el 30% <strong>de</strong> los prematuros <strong>en</strong>tre 27-32 semanas <strong>de</strong>sarrollan hiperlipi-<br />
<strong>de</strong>mia con 3 grs/k/día y la tolerancia <strong>en</strong> < 1000 gms es muy mala <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral. 21 Trauma e infección<br />
también estan asociados a hiperlipi<strong>de</strong>mia. 25 Por lo antes m<strong>en</strong>cionado es importante valorar, la turbi<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong>l suero, el colesterol y los triglicéridos. Estos dos últimos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 300 y 200 mg %<br />
respectivam<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te aplicación <strong>de</strong> lípidos. La hipercolesterolemia se disminuye si se<br />
utilizan los productos al 20% ya que estos se preparan con aceite vejetal <strong>en</strong> contraste con la que vi<strong>en</strong>e<br />
al 10% que usa emulsión <strong>de</strong> triglcéridos. En los recién nacidos a término no complicados es posible<br />
administrar una cantidad mayor, hasta 4 gm/kg/día <strong>de</strong> lípidos. Anteriorm<strong>en</strong>te se aplicaban los lípidos<br />
<strong>en</strong> v<strong>en</strong>a separada o <strong>en</strong> "Y" con la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral; si se van a usar filtros se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> separar ya<br />
que los lípidos no los atraviesan. Sin embargo si no se usan filtros se pue<strong>de</strong> mezclar con la alim<strong>en</strong>ta-<br />
ción par<strong>en</strong>teral <strong>en</strong> el sistema "tres <strong>en</strong> uno" siempre y cuando se haga <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> hacer toda la mezcla<br />
<strong>de</strong> los otros elem<strong>en</strong>tos primero y se use antes <strong>de</strong> 24 horas. Hay controversia sobre esta mezcla sin<br />
embargo hay alguna experi<strong>en</strong>cia 43 y con las limitaciones <strong>de</strong> buretroles y bombas <strong>de</strong> infusión se justifica<br />
la mezcla. Esta práctica se ha ext<strong>en</strong>dido si<strong>en</strong>do inclusive b<strong>en</strong>eficioso para evitar pérdidas <strong>de</strong> substan-<br />
cias como el retinol. 40, 54 Otro <strong>de</strong> los temas controvertidos es el tiempo <strong>de</strong> administración. Tanto si se<br />
hace <strong>en</strong> "Y" como si se hace mezclada es mejor hacerlo <strong>en</strong> 18-24 horas. Ultimam<strong>en</strong>te se ha <strong>de</strong>mos-<br />
trado que no existe gran difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre administrar paulatinam<strong>en</strong>te los lípidos que hacerlo <strong>de</strong> una<br />
forma más rápida; 1, 5 se <strong>de</strong>be esperar más estudios sobre el tema. Los lípidos <strong>en</strong> prematuros ti<strong>en</strong>e ac-<br />
ción hiperglicemiante. 50 La limitante <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia solo es válida con infuciones altas <strong>de</strong> lípidos<br />
y con valores altos <strong>de</strong> bilirubinas. Hasta el mom<strong>en</strong>to no se ha reportado ningún caso <strong>de</strong> kernícterus<br />
por lípidos IV. 25 La posible contraindicación por causa pulmonar ha sido completam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scartada. 25<br />
3. Glucosa: ver capítulo sobre este tema. Las conc<strong>en</strong>traciones finales <strong>en</strong> la mezcla por vía periférica <strong>en</strong><br />
EEUU solo se usan hasta 12,5 % por la tolerancia tan mala que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las v<strong>en</strong>as a conc<strong>en</strong>traciones al-<br />
tas <strong>de</strong> esta substancia, sin embargo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 12 años hemos usamos el límite <strong>en</strong> 15 % sin -<br />
apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te complicaciones. Por catéter c<strong>en</strong>tral se pue<strong>de</strong>n utilizar conc<strong>en</strong>traciones hasta <strong>de</strong>l 20 %.<br />
Normalm<strong>en</strong>te no es necesario administrar más <strong>de</strong> 10-12 mg/kg/min. ya que esta cantidad es sufici<strong>en</strong>te<br />
para lograr un bu<strong>en</strong> aporte calórico si se administran lípidos, las complicaciones son m<strong>en</strong>ores y la tole-<br />
rancia mayor.<br />
4. Líquidos: <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> cada grupo y patología pero <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral están <strong>en</strong>tre<br />
100-150 ml/kg/día. El control <strong>de</strong> líquidos <strong>de</strong>be ser muy estricto, sigui<strong>en</strong>do los parámetros <strong>en</strong> el capítulo<br />
sobre este tema.<br />
5. Vitaminas minerales y elem<strong>en</strong>tos traza: El tema <strong>de</strong> vitaminas, minerales y otros elem<strong>en</strong>tos se examinó<br />
<strong>en</strong> el capítulo <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación oral <strong>de</strong>l recién nacido. Por el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>bemos cont<strong>en</strong>tarnos con los<br />
productos comerciales <strong>en</strong> el mercado que no administran las cantida<strong>de</strong>s a<strong>de</strong>cuadas ni <strong>de</strong> vitaminas ni<br />
228<br />
<strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos traza. El comité <strong>de</strong> nutrición <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría (basado <strong>en</strong> requerimi<strong>en</strong>tos<br />
orales) recomi<strong>en</strong>da 1 ml <strong>de</strong> M.V.I, 9 aunque si el recién nacido pesa m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 1 Kg solo <strong>de</strong>be<br />
recibir 0,3 ml. 52 Este preparado no conti<strong>en</strong>e los elem<strong>en</strong>tos recom<strong>en</strong>dados (ver cuadros Nº 1-5 y 1-6).<br />
Si las vitaminas par<strong>en</strong>terales no conti<strong>en</strong><strong>en</strong> vitamina K, se <strong>de</strong>be aplicar 1 mg una vez por semana IM.<br />
VIA DE ADMINISTRACION<br />
La forma <strong>de</strong>scrita inicialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral fué por cateter c<strong>en</strong>tral, pero posteriorm<strong>en</strong>te<br />
se ha v<strong>en</strong>ido usando con grán éxito la vía periférica. Sinembargo por esta vía las infiltraciones con ali-
m<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral pue<strong>de</strong>n causar necrosis <strong>de</strong> la piel que pue<strong>de</strong>n ser muy severas, aunque la mayoría<br />
<strong>de</strong>l daño la hace el calcio. Entre más alta la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> la glucosa y más alta la osmolalidad <strong>de</strong> la -<br />
mezcla, más alta es la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> necrosis <strong>de</strong> la piel. A<strong>de</strong>más no es infrecu<strong>en</strong>te que con tiempos pro-<br />
longados <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral se acab<strong>en</strong> las v<strong>en</strong>as. La mala fama <strong>de</strong>l cateter c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> nuestro<br />
medio se basa <strong>en</strong> un muy mal uso <strong>de</strong> esta técnica. Primero éste se <strong>de</strong>be colocar solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la yugular<br />
ya sea interna o externa y nunca <strong>en</strong> la femoral o adyac<strong>en</strong>tes. Segundo es indisp<strong>en</strong>sable que se haga un<br />
tunel subcutáneo que salga a distancia <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> la inserción g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el cuero cabelludo y el<br />
tórax anterior para evitar infeciones y que este se <strong>de</strong>splace hacia afuera. 20 Esta técnica es muy poco<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro medio por falta <strong>de</strong> práctica <strong>de</strong> los cirujanos. A<strong>de</strong>más este cateter solo se <strong>de</strong>be usar<br />
para alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral y nunca permitir el contacto con el aire ni <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral ni <strong>de</strong>l<br />
interior <strong>de</strong>l cateter. En la actualidad estan muy <strong>de</strong> moda los cateteres <strong>de</strong> silastic o poliuretano muy finos<br />
que se pue<strong>de</strong>n poner a través <strong>de</strong> una aguja <strong>en</strong> forma percutánea por la yugular, se trata <strong>de</strong> un método<br />
intermedio <strong>en</strong>tre el cateter que dura más tiempo y la v<strong>en</strong>a periférica. Con la vía c<strong>en</strong>tral es frecu<strong>en</strong>te la<br />
contaminación con cándida y/o estafilococo epi<strong>de</strong>rmidis <strong>en</strong>tre otros por lo cual incluso se ha llegado a dar<br />
vancomicina profiláctica 46 pero naturalm<strong>en</strong>te no esta indicada por el riesgo <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cias.<br />
VITAMINAS PREMATUROS A TERMINO Multi-vitamin conc<strong>en</strong>trate<br />
CUADRO Nº 1 Vitaminas Par<strong>en</strong>terales 16<br />
Vitamina A (µgm)<br />
R E Q U E R I M I E N T O S<br />
500 800 1000<br />
Vitamina C (mg) 25 80 50<br />
Vitamina D (U) 160 400 100<br />
(µgm) 80 200 50<br />
Vitamina E (U)<br />
Vitamina K (µgm)<br />
Niacinamida (mg) 6,8 17 10<br />
Acido pantot<strong>en</strong>ico (mg) 2 5 2,5<br />
Biotina (µg,) 6 20 -<br />
Folatos (µg,) 56 140 -<br />
Tiamina (B1) (mg) 0,35 1,2 5<br />
Rivoflavina (B2) (mg) 0,15 1,4 1<br />
Piridoxina (B6) (mg) 0,18 1,0 1,5<br />
Vitamina (B12) (µg,) 0,3 1 -<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
1. Acidosis metabólica severa y/o ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2 mi<strong>en</strong>tras se corrige.<br />
2. Shock <strong>de</strong> cualquier etiología.<br />
unida<strong>de</strong>s/k/día (Dosis/día) (Mo<strong>de</strong>lo)<br />
2,8 7 0,5<br />
80 200 -<br />
229
3. Hiperbilirrubinemia severa. Si la bilirrubina indirecta es más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> las cifras <strong>en</strong> las que se practicaría<br />
exanguinotransfusión, contraindica sólo los lípidos a dosis altas por el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>splazar la bilirrubina<br />
<strong>de</strong> la albúmina. En la hiperbilirrubinemia directa se <strong>de</strong>be disminuir <strong>de</strong> forma drástica las pro-<br />
18, 26, 35, 40<br />
teínas (máximo 1 gm/kg/día), como también los aportes muy altos <strong>de</strong> glucosa.<br />
4. Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda (<strong>de</strong>be modificarse según requerimi<strong>en</strong>tos).<br />
5. Diátesis hemorrágica severa, mi<strong>en</strong>tras se corrige la hipovolemia y las otras implicaciones que se<br />
pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
6. Hiperglicemia severa mi<strong>en</strong>tras esta se corrige.<br />
16, 20<br />
Cuadro nº 2 Microelem<strong>en</strong>tos Par<strong>en</strong>terales<br />
ELEMENTOS RANGO<br />
Zinc µg.<br />
Cobre µg.<br />
Manganeso µg.<br />
REQUERIMIENTOS PREMATURO A TEMINO<br />
"unida<strong>de</strong>s"/k/día<br />
300<br />
20<br />
1<br />
100<br />
20<br />
Cromo µg. 0,2 0,2 1,0<br />
Sodio mEq. 2-3 2-3<br />
Cloro mEq. 2-3 2-3<br />
COMPLICACIONES<br />
1. Líquidos y glucosa: ver capítulo sobre este tema. Tanto la hipo como la hiperglicemia son muy fre-<br />
cu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los prematuros y bajos <strong>en</strong> peso para edad gestacional especialm<strong>en</strong>te. A<strong>de</strong>más para evitar<br />
este tipo <strong>de</strong> complicaciones, nunca se <strong>de</strong>be variar bruscam<strong>en</strong>te la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral tanto para<br />
recuperar líquidos que se retrasaron como susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r abruptam<strong>en</strong>te cuando el aporte es alto. Se a<br />
culpado a la administración <strong>de</strong> cantida<strong>de</strong>s muy altas <strong>de</strong> glucosa <strong>de</strong> producir colestasis. 18 También, el<br />
exceso <strong>de</strong> glucosa eleva los niveles <strong>de</strong> CO2, lo cual pue<strong>de</strong> agravar cuadros respiratorios graves. 54<br />
2. Proteínas: 6, 10, 17, 18, 26, 29, 35,36, 39, 51 La fracción <strong>de</strong> esta sustancia pue<strong>de</strong> producir: infecciones, azoemia,<br />
hiperamonemia, hiperaminoaci<strong>de</strong>mia, acidosis metabólica (poco frecu<strong>en</strong>te), hepatomegalia e ictericia -<br />
colestática. Esta última complicación se relaciona, <strong>en</strong> su tiempo <strong>de</strong> aparición, directam<strong>en</strong>te con la can-<br />
tidad <strong>de</strong> proteína administrada y es indirectam<strong>en</strong>te proporcional a la edad gestacional. Los estudios<br />
reci<strong>en</strong>tes se <strong>en</strong>caminan a culpar el disbalance <strong>de</strong> aminoácidos como el factor causal <strong>de</strong> la colestasis;<br />
es necesario más investigación sobre el tema. La colestasis es poco frecu<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> 2 semanas <strong>de</strong><br />
administrar alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral pero llega al 80 % <strong>en</strong> los prematuros con 60 días o más <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>-<br />
tación par<strong>en</strong>teral.<br />
3. Lípidos: Manifestaciones tempranas (muy raras): disnea, cianosis, reacciones alérgicas, vómito, rubi-<br />
cun<strong>de</strong>z, hipertermia, sudoración, hipercoagulabilidad y trombocitop<strong>en</strong>ia. Manifestaciones tardías: -<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia, y leucop<strong>en</strong>ia. Sin embargo, la trombocitop<strong>en</strong>ia está <strong>en</strong> duda. 47 Se ha sugerido acu-<br />
mulación <strong>de</strong> lípidos <strong>en</strong> el pulmón pero al parecer no es por la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral; 1, 24 también pro-<br />
blemas respiratorios aunque no se han podido confirmar. 38 En varios estudios no se ha podido correla-<br />
cionar colestasis con el uso <strong>de</strong> lípidos intrav<strong>en</strong>osos. 18<br />
LABORATORIO<br />
Debido a las limitaciones <strong>de</strong> laboratorio (no contar con microtécnica), hemos limitado los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong><br />
laboratorio mínimo a los sigui<strong>en</strong>tes:<br />
Destrostix: cada 8 horas mi<strong>en</strong>tras se está increm<strong>en</strong>tando la alim<strong>en</strong>tación par<strong>en</strong>teral y mínimo cada<br />
24 horas si ya está fija.<br />
1<br />
400<br />
100<br />
230
Electrolitos: 1-2 veces por semana.<br />
Urea y creatinina: 1 vez por semana, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la primera semana.<br />
Gases arteriales: a necesidad.<br />
Transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas: cada semana a la segunda semana o si aparece<br />
ictericia.<br />
Proteínas (o sólidos totales): 1 vez por semana.<br />
Cuadro hemático con plaquetas: 1 vez inicial y luego cada semana.<br />
Diuresis: balance cada 8 horas (ml/kg/hora).<br />
Glucosuria: 1 vez al día.<br />
D<strong>en</strong>sidad urinaria: por lo m<strong>en</strong>os 3 veces al día.<br />
Electrolitos <strong>en</strong> orina: 1 vez por semana <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes muy prematuros. 23<br />
Si se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aminoácidos <strong>en</strong> sangre y/o orina, amonio, colesterol, triglicéridos y ácidos grasos, se pue-<br />
<strong>de</strong>n medir al final <strong>de</strong>l increm<strong>en</strong>to o cuando se <strong>de</strong>see avanzar <strong>en</strong> proteínas o lípidos.<br />
CONTROLES DE LA ALIMENTACION PARENTERAL<br />
Es indisp<strong>en</strong>sable llevar hoja <strong>de</strong> control <strong>de</strong> líquidos y <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to iguales a las que se llevan cuando<br />
se administra vía oral para po<strong>de</strong>r seguir al paci<strong>en</strong>te y evitar complicaciones.<br />
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