LINFEDEMA Y DOLOR Dra. Claudia Simeone Médica ...

Introducción:
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
LINFEDEMA Y DOLOR
Dra. Claudia Simeone
Médica Anestesióloga – Experta en Dolor
Jefa de la Sección Dolor del Hospital Militar Central
Buenos Aires - Argentina
El paciente con linfedema y dolor no es más que otro de los tantos casos de dolor crónico en
los que el trabajo interdisciplinario constituye la herramienta fundamental para alcanzar el éxito. El
Hospital Militar Central cuenta con un Servicio de Flebolinfología de excelencia, cuyo Jefe, el Prof. Dr
José L. Ciucci es referente internacional de la especialidad. Es así que se atiende una gran cantidad de
pacientes, muchos de los cuales son derivados por otros centros asistenciales, con estadios avanzados de
enfermedad y que constituyen un verdadero desafío terapéutico. Esta situación nos ha permitido trabajar
en forma conjunta, a tal punto de desarrollar un método de tratamiento conservador del linfedema,
denominado “Método Hospital Militar Central”.
A continuación se desarrollarán la etiopatogenia, la fisiopatología del dolor en el linfedema
y el tratamiento.
Definición de Linfedema:
Se define como linfedema al cúmulo de líquido ( agua, sales, electrolitos y proteínas) en el
espacio intersticial, llevando a un aumento del volumen de la extremidad, o región corporal, con
disminución de su capacidad funcional, aumento del peso y modificaciones estéticas, como consecuencia
de una alteración de la circulación linfática, dinámica o mecánica.
La característica es que estas proteínas son de alto peso molecular, lo que constituye al
linfedema en un edema “duro”, a diferencia del edema venoso que es “blando”.
Como se señaló más arriba, la alteración de la circulación linfática puede ser dinámica (
cuando el aporte de líquidos y proteínas supera la capacidad de drenaje del sistema linfático) o mecánica
(cuando ocurre una obstrucción en algún nivel del sistema).
Clasificación:
Los linfedemas se dividen en :
LINFEDEMA PRIMARIO:
Primarios
Secundarios
Precoces
Tardíos
Antes y
después de la
pubertad
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
1. Por brida amniótica
2. Familiar o Enfermedad de Milroy
3. Asociado a disgenesia gonadal o Síndrome de Turner
4. Con pie cavo familiar
LINFEDEMA SECUNDARIO:
1. Post-cirugía:
- Post-mastectomía
- Post-vaciamiento ganglionar
- Post-cirugía plástica (lifting)
- Post-safenectomía
- Post-cirugía arterial
2. Post-radioterapia
3. Post-accidentes:
- Post-fracturas
- Post-aplastamiento
- Post-quemaduras
- Post-inyección de sustancias irritantes
- Post-mordeduras de animales
4. Post-neoplásicos
5. Post-linfangíticos
6. Post-tuberculosis
7. Post-filariótico
8. Post-reflujo quiloso
9. Post-enteropatía perdedora de proteínas
10. Asociado a:
- lipoesclerosis
- linfofibredema
- verrugosis linfostática
Cuadro Clínico:
En primer lugar debe establecerse que la causa de linfedema secundario varía de un país o
región a otra. Así, en nuestro medio, la causa más frecuente es el linfedema post-tratamiento del cáncer de
mama. Por otra parte no todos los linfedemas cursan con dolor. Enormes miembros inferiores, como los
vistos en pacientes con linfedema primario avanzado, no refieren dolor, ya que la instalación ha sido
progresiva y no se comprometen estructuras nerviosas.
Por lo arriba expuesto es que haré referencia fundamentalmente al dolor por linfedema post-
tratamiento del cáncer de mama.
Son pacientes que se presentan con dos componentes de dolor:
1. Dolor somático: por la tensión que soportan los tejidos. Es un dolor sordo profundo,
que afecta todo el miembro superior.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

Tratamiento:
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
2. Dolor neuropático: como consecuencia de la plexopatía braquial que acompaña y
que está dada por la tracción que soporta el plexo braquial por el peso del miembro.
Este dolor se caracteriza por disestesia (sensación anormal desagradable, espontánea
o provocada), alodinia (sensación de dolor ante estímulos que no provocan dolor),
dolor paroxístico ( referido por las pacientes como “cuchillada”). Además podrán
encontrarse zonas de hipoestesia e hiperalgesia, con o sin compromiso del sistema
nervioso simpático. La plexopatía es consecuencia de fenómenos de
desmielinización, reconexión anormal de axones, pérdida del control inhibitorio
descendente, entre otros cambios en el SNC.
Linfedema post- mastectomía
Los objetivo del tratamiento son:
1. Disminuir el dolor y recuperar la función
2. Prevenir la discapacidad
3. Prevenir la recurrencia.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

El tratamiento incluye:
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Tratamiento del dolor somático
Tratamiento del dolor neuropático
Tratamiento especializado del linfedema
El tratamiento del dolor somático se basará fundamentalmente en la Escalera Analgésica
de la OMS
OPIACEOS FUERTES +
AINE +/- ADYUVANTES
OPIACEOS DEBILES +AINE
+/- ADYUVANTES
AINE’S +/- ADYUVANTES
Es de hacer notar que la mayoría de las pacientes llegan a la consulta habiendo utilizado gran
cantidad de AINE¨s y con dolor severo, motivo por el cual iniciamos el plan de analgesia con un segundo
escalón con codeína y en algunos casos oxicodona. Como siempre, deberá titularse a la paciente y se
tomaran medidas para controlar los efectos colaterales, fundamentalmente la constipación. Junto con el
opiáceo utilizamos un AINE, en general ibuprofeno, por su buen perfil antiinflamatorio y elevado índice
terapéutico. Las dosis oscilan entre 1800 y 2400 mg/ día.
Respecto del tratamiento del dolor neuropático utilizamos anticonvulsivantes como
gabapentin, carbamazepina y eventualmente ácido valproico, comenzando con todos ellos con dosis bajas
para determinar la tolerancia y aceptación por parte de la paciente, las cuales se van incrementando
paulatinamente de acuerdo a la presencia o no de efectos indeseables y a la respuesta clínica. Del mismo
modo indicamos amitriptilina 25 mg inicialmente y en caso de estar ésta contraindicada utilizamos
fluoxetina 20 mg.
Otras medidas terapéuticas incluyen la utilización de anestésicos locales como lidocaína, ya
sea en goteo o en bloqueos plexuales. Si la respuesta a la infusión intravenosa de lidocaína es adecuada y
la paciente refiere analgesia durante la misma continuamos con mexiletin 300 mg / día.
Respecto de los bloqueos plexuales son doblemente útiles. Por un lado proveen analgesia
(incluso anestesia) para que inmediatamente la kinesióloga trabaje sin provocar dolor y por otra parte
producen un efecto de estabilización de membrana que se traduce en un efecto analgésico que supera el
efecto anestésico de la droga. De hecho, no en todas las paciente tenemos un abordaje libre de edema o de
recidiva tumoral (cuello, axila, hueco supraclavicular) que nos permita realizar un bloqueo del plexo. Pero
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
de no existir riesgo de provocar una linforragia es una herramienta muy útil que nos ha dado excelentes
resultados.
Tratamiento Clínico del linfedema:
El mismo incluye:
Consejos acerca de hábitos y costumbres: deberá recomendarse el abandono del
uso de corpiño o cualquier otro elemento compresivo ( relojes, anillos) ya que la compresión de corrientes
derivativas empeora el linfedema. Por otra parte deberán evitar el consumo de pescado para no proveer al
organismo de proteínas de alto peso molecular.
Cuidado de piel y faneras: se recomendará el cuidado en la aparición de lesiones
en uñas y dedos, ya que cualquier solución de continuidad encontrará un terreno predispuesto para el
desarrollo de un proceso infeccioso.
Control de enfermedades concomitantes: como se señaló más arriba deberá
detectarse y tratar rápidamente una infección asociada a un miembro con linfedema., ya que puede
modificar su estado y alterar su evolución desvirtuando el pronóstico y complicando el tratamiento del
mismo.
Drenaje Linfático Manual
Presoterapia secuencial
Vendajes multicapas y contención elástica
Ejercicios miolinfoquinéticos: deben dar lugar a la contracción y relajación
adecuadas, lo cual favorecerá el retorno veno-linfático.
Tratamiento farmacológico: utilizando drogas miolinfoquinéticas como la
diosmina micronizada (gamma benzopirona o flavonoide) en dosis de 1500 mg / día y creciente. Su
acción se basa en el aumento del número y de la actividad de los macrófagos que fagocitan las proteínas
de alto peso molecular.
Drenaje Linfático Manual
Los métodos más utilizados son el de Földi ( como parte de su llamada Terapia
Descongestiva Compleja y que es el que se utiliza en nuestro medio), Vodder y Leduc , que corresponden
a distintas escuelas. Su efecto se basa en las siguientes acciones:
1. activa el capilar linfático inicial
2. estimula la contracción de los colectores linfáticos
3. estimula el drenaje a través de corrientes derivativas directas
4. estimula el drenaje a través del plexo subdérmico hacia regiones no afectadas
A través del Drenaje Linfático Manual se logra movilizar el contenido de líquido y proteínas
por medio de complejas maniobras propias de la técnica.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Maniobras de Drenaje Linfático Manual
Presoterapia Secuencial
Consiste en la utilización de una bomba de presoterapia que produce compresión neumática
intermitente, con un sistema (manga o pierma) de cámaras dispuestas como “techo de tejas”, de manera
de evitar el efecto “liga” que comprime y producir una expresión gradual del miembro en dos fases: a) de
presión positiva, graduable en intensidad y duración (período de evacuación) y b) de relajación, donde se
recupera nuevamente la presión inicial favoreciendo el llenado linfático. Esta debe ser proporcionalmente
de mayor duración en tiempo que la fase anterior.
Bomba de presoterapia secuencial
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Vendaje multicapas o Bandage
Consiste en la colocación de una malla o venda tubular seguida de una venda de algodón o
goma espuma en forma de espiral. Por encima puede agregarse eventualmente esponjas blandas o duras.
Por último se coloca una venda de baja elasticidad con compresión decreciente. Es importante recalcar
que el vendaje multicapa lo coloca y lo retira el médico linfólogo o la kinesióloga, ya que la compresión
debe ser funcional y terapéutica, permitiendo realizar la acción muscular para colaborar con el efecto de
bombeo, sin quitar la amplitud y libertad en los movimientos corporales y debe cumplir con el fin de
establecer cambios de volumen en el linfedema, previniendo además la acción de reflujo.
Contención Elástica
Consiste en la utilización de uina manga o media especialmente diseñada que genera una
compresión graduada decreciente de distal a proximal, de 20 a 60 mm Hg. Debe ser de elasticidad mediaalta,
para tener fácil adaptabilidad. Se utiliza una vez que el linfedema se encuentra compensado y evita la
recidiva. Deberá prestarse especial atención a pacientes con arteriopatías periféricas, insuficiencia
cardíaca o infecciones.
Manga para contención elástica
Una mención especial es el soporte psicoterapéutico indispensable en estas pacientes, ya que
ellas soportan el estado llamado “Dolor Total”, de manera que si planteamos el tratamiento solo desde lo
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
físico estaremos condenados al fracaso. Por tal motivo la participación del psicoterapeuta, en lo posible en
el mismo ámbito físico para facilitar la aceptación por parte de la paciente, forma parte del manejo
interdisciplinario.
Depresión:
Por pérdida del rol social
Por cambio de imagen
corporal
Por desesperanza
Dolor físico:
Por la enfermedad
Por el tratamiento
Por otras causas
DOLOR
TOTAL
Ansiedad:
Por miedo al dolor
Por miedo al hospital
Por miedo a la muerte
Se considerarán criterios de mejoría:
Disminución del dolor
Reducción del volumen del miembro
Reducción de la tensión de la piel
Aumento de la capacidad funcional del miembro
Odio:
Por retardo diagnóstico
Por incomunicación con el
médico
Por insomnio
Como se ha visto el dolor por linfedema es como señalé al principio, una de las patologías
dolorosas donde la participación interdisciplinaria constituye el pilar fundamental del éxito terapéutico. El
tratamiento simultáneo del dolor y del linfedema en sí mismo, sólo se logrará si un equipo mancomunado
está dispuesto a resignar protagonismos y dedicarse en forma conjunta a dar solución al problema del
paciente.
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar

Bibliografía:
PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN
FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
1. Földi & Földi: Lymphoedema methods of treatment and control. Ed. Gustav Fischer – Verlag.
Stuttgart. 1991
2. Warszawski G.: Programa integral de rehabilitación aplicado a la patología linfático-venosa.
Linfología. Vol 2.Noviembre 1995. Pág 42-43.
3. Bonica J. The management of pain. Ed Lea & Febiger. 2da. Edición. 1990.
4. Ayguavella J. Tratamiento médico del linfedema del miembro superior. Linfología. Vol
2.Noviembre 1995. Pág 27-34
Domicilio del autor: Santo Tomé 3486
(1417) Buenos Aires – Argentina
csimeone@intramed.net.ar
PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
edgardo@schapachnik.com.ar solis@germania.com.ar