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Corral DIAGNÓSTICO E y cols. Rev PRENATAL
Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 57-62.
Neurosonografía y resonancia magnética
en patología cerebral fetal severa
Drs. Edgardo Corral S (1,4) , Salvador Camelio R (2) , Gonzalo Corral G (3) , Carolina Quintana P (3) , Waldo Sepúlveda L (4) .
1. Unidad de Ecografía Prenatal, Servicio de Ginecología-Obstetricia,
Hospital Regional Rancagua. Universidad Diego Portales. Chile
2. Unidad de Neurorradiología, Servicio de Radiología, Hospital Barros Luco – Trudeau,
Universidad de Chile, Universidad Mayor, Santiago. Chile
3. Internos Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia.
4. Grupo de Interés en Medicina Fetal (GIMEF), Santiago. Chile
Abstract
Abnormalities of the brain are among the most
frequent congenital malformations and its incidence
is probably higher than reported as many of the
anomalies are only recognized postnatally. Fetal
neurosonography performed transvaginally has become
an important imaging technique based on its improved
resolution and resulting better sensibility. Nevertheless,
there are several maternal and fetal factors that can
affect visualization rate and, therefore, it has been
recommended that US should be complemented
with 3D ultrasound and magnetic resonance imaging
(MRI) in the prenatal evaluation of brain pathology. In
the last years, the incorporation of ultrafast MRI has
allowed to obtain high-quality images from the fetal
lungs and brain. In this collaborative work from 2 public
hospitals, we compare the diagnostic performance of
fetal neurosonography and MRI in 17 cases of severe
fetal brain abnormalities. MRI was able to confirm the
diagnosis in 100% of the cases, adding important
clinical information in 17%, although missed diagnoses
were documented in 12% of them. These results are
comparable to other published series, highlighting
the diagnostic correlation between the 2 techniques.
Nevertheless, ultrasound has the advantages of its
wider availability and lower costs than MRI, which
make it the prefered imaging modality when a fetal
brain malformation is suspected.
Keywords: Fetal brain malformations, Magnetic
resonance imaging, Ultrasound.
Resumen
Las malformaciones congénitas cerebrales son
muy frecuentes y probablemente tengan una incidencia
mayor aun a la descrita, pues muchas de ellas solo son
reconocidas en la etapa postnatal. La neurosonografia
fetal dirigida por vía transvaginal se ha incorporado
los últimos años como el estándar de referencia en el
diagnóstico de estas malformaciones, especialmente
por la mayor sensibilidad y una mejor resolución. Aun
así, pueden existir condiciones maternas o fetales
que obligan a complementar el estudio con otras
tecnologías como el ultrasonido 3D y la resonancia
magnética (RM). Con la incorporación de secuencias
ultrarrápidas, la RM ha permitido obtener imágenes
prenatales de calidad diagnostica donde destacan el
estudio de malformaciones de tórax y del cerebro fetal.
Este trabajo colaborativo de 2 centros públicos compara
los resultados diagnósticos entre la neurosonografia y
RM en 17 casos de patología neurológica fetal. La RM
confirma el 100% de los diagnosticos, pero además
entrega información adicional en un 17% pero omite
información parcial en un 12% de los casos. Estos
resultados son comparables a lo publicado en series
extranjeras, destacando la alta correlación diagnostica
entre los 2 métodos. Sin embargo, los beneficios
que tiene el US en comparación con la RM, como la
alta disponibilidad y el bajo costo, aconsejan su uso
preferente en nuestro medio.
Palabras clave: Malformaciones cerebrales fetales,
Resonancia magnética, Ultrasonido.
Introducción
Las malformaciones del sistema nervioso central
(SNC) son una de las anomalías congénitas más
frecuentes y afectan aproximadamente al 0,3-1% de
los recién nacidos vivos. De estas anomalías, los
defectos del tubo neural (DTN) concentran casi la
mitad de los casos, aunque esta frecuencia es variable
según existan o no programas locales de fortificación
de alimentos con acido fólico y disponibilidad de
aborto electivo. Por lo tanto, la incidencia exacta de
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los defectos cerebrales con tubo neural intacto es
incierta, ya que muchos de estos defectos escapan a
la detección perinatal y se manifiestan solo en etapas
de la vida pediátrica. Al nacer los defectos del SNC
constituyen casi el 10% de todas las anomalías aisladas
y se encuentran en el 16% de las anomalías múltiples
fetales (1) . El ultrasonido constituye el examen prenatal
de elección para la detección de las malformaciones
congénitas y la neurosonografía dirigida, el estándar
de referencia en la evaluación de la anatomía cerebral
fetal. Este examen tiene múltiples ventajas tales como:
seguridad para la madre y el feto, alta disponibilidad
de equipos, bajo costo y la evaluación en tiempo
real. Sin embargo, el examen neurosonográfico fetal
requiere de un entrenamiento adicional y puede aun
ser insuficiente en algunos casos de posición fetal
distócica o panículo adiposo materno exagerado (2,3) .
La neurosonografía 3D es una nueva herramienta a
considerar en el examen de patología cerebral fetal,
ya que los estudios de volúmenes multiplanares han
demostrado ser un método exacto y confiable para la
identificación de malformaciones cerebrales (4) . También
se ha descrito la aproximación transfontanelar por
vía abdominal, pero en aquellos casos que presentan
dificultad o requieren de mayor precisión diagnóstica,
la resonancia magnética (RM) se considera el examen
de apoyo más adecuado y seguro para embarazos
mayores de 18 semanas (5,6) .
La RM fetal fue introducida en la década de los
´80 pero dado que en un comienzo los tiempos de
exploración resultaban muy prolongados, no fue
sino hasta la aparición de las secuencias T2 y T1
ultrarrápidas a fines de los ´90 que se superaron los
inconvenientes de los movimientos fetales y se pudieron
obtener imágenes de calidad diagnóstica. Entre las
ventajas de la RM se describen un mejor contraste
entre los tejidos, aun en casos de oligoamnios, y la
nula interferencia de factores físicos como la obesidad
materna, la calcificación de los huesos craneales
fetales y la posición fetal. También ha demostrado
que describe mejor el tronco cerebral y la diferencia
entre corteza cerebral y sustancia blanca, permitiendo
la detección precoz de focos de displasia cortical en
etapas avanzadas del desarrollo fetal.
El aporte de la RM los últimos años ha sido
ampliamente demostrado en todo el mundo por
ser un examen no dependiente del operador y por
aportar información al diagnóstico. La RM constituye
hoy día un examen complementario del diagnóstico
prenatal, principalmente para anomalías del tórax y
del SNC. Sin embargo varios autores consideran de
excepción la solicitud de RM en patología cerebral,
pues sus aportes no serian significativos y no cambian
la conducta obstétrica (7-9) .
Considerando que las anomalías congénitas del
SNC tienen cada día mayor importancia en la medicina
perinatal, el desafío para el diagnóstico prenatal es
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
mejorar la sensibilidad y la precisión diagnóstica en
esta área. En nuestro medio, la posibilidad de contar
con RM fetal no es barata ni expedita, por lo tanto la
solicitud del examen obliga a seleccionar aquellos
casos en los cuales la RM pudiera ser un aporte
significativo y concluyente.
Los objetivos del presente trabajo son presentar
la experiencia en neuroimagenes fetales de 2 centros
colaborativos públicos independientes y comparar
preliminarmente la correlación de los diagnósticos
ultrasonográficos con la RM en lesiones cerebrales
fetales severas. Además, pretendemos establecer en
qué situaciones el ultrasonido por si solo es capaz
de entregar un diagnóstico seguro y preciso y en
que situaciones la RM puede ser un aporte adicional
significativo.
Material y métodos
El estudio se realizó entre los meses de febrero
del 2010 y julio del 2011. Durante este periodo se
evaluaron un total de 40 pacientes derivadas a la
unidad de Diagnóstico Prenatal, Hospital Regional,
Rancagua, por anomalías del SNC de grado variable.
De estas, 30 tenían anomalías del SNC aisladas y 10
presentaban además defectos de otros sistemas. De
estos últimos, un 30% tenían defecto cromosómico
(47, XY+13, n=2; 47, XX+18, n=1). En el estudio final
solo se incluyeron los 19 casos con lesiones severas
únicas o múltiples del SNC. Las lesiones leves
(ventriculomegalia, megacisterna magna, quiste plexo
coroideo, etc.) no se incluyeron en el estudio. Los
exámenes se realizaron con ecografía convencional y
neurosonografía dirigida de acuerdo a los cortes clásicos
recomendados por la ISUOG (10) . Posteriormente se
analizaron los volúmenes con tecnología multiplanar
(Voluson 730 Pro, GE Healthcare).
En 17 de los 19 casos fue posible realizar una
RM fetal en la Unidad de Neuroradiología, Hospital
Barros Luco-Trudeau, Santiago. La RM se realizó
dentro de las 3 semanas siguientes al diagnóstico
ultrasonográfico, obteniéndose cortes multiplanares
con secuencias T2, T1 ultrarrápidas (Signa-Excite
11.0, GE 1.5T). Todas las pacientes firmaron un
consentimiento informado y se realizó un control de
creatinina plasmática de rutina previo a la RM. Todos
los exámenes fueron realizados por profesionales (EC,
SC) con experiencia en el diagnóstico de anomalías
cerebrales perinatales.
Luego de realizados ambos exámenes se
comparó la correlación diagnóstica de la RM con el
US, clasificando los resultados en cuatro categorías:
A; cuando se correspondían totalmente ambos
diagnósticos, B; la RM confirmaba pero con déficit
de información C; la RM confirmaba pero además
aportaba información adicional y D; cuando la RM
además de confirmar compartía déficit y aporte de
información simultáneamente.

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Resultados
La principal información de nuestros casos
se muestra en la Tabla I. La edad gestacional al
momento de la RM fetal varió entre las 21 y 39
semanas, con una media de 28 semanas. Los
diagnósticos ultrasonográficos (únicos o múltiples)
de las anomalías correspondieron a hidrocefalia
(n=5), ventriculomegalia (n=5), agenesia/disgenesia
de cuerpo calloso (n=4), malformación de Dandy-
Walker (n=3), malformación de Arnold-Chiari II (n=3),
quiste sub aracnoideo (n=2), esquizencefalia (n=2),
trombosis de seno dural (n= 1), holoprosencefalia
(n=1), microcefalia (n=1) y quiste periventricular (n=1).
1a 1b
De estos diagnósticos destaca que el 59% de los
casos presentan dilatación del sistema ventricular
como signo único o asociado.
La RM aporta en total 5 nuevos diagnósticos
(solos o asociados): malformación vascular, médula
anclada, microlisencefalia, hipoplasia de tronco y
esquizencefalia de labio cerrado. Sin embargo, también
se escapan 4 lesiones, pues no describe 2 lesiones
quísticas pequeñas (sub aracnoidea, periventricular),
paquigiria y disgenesia de cuerpo calloso. Las figuras
1-4 muestran imágenes representativas obtenidas por
ultrasonido y su correspondiente correlación con las
obtenidas por RM.
Figura 1. 26 semanas de gestación. Ambos exámenes son concordantes (categoría A) y muestran pequeña hemorragia
de la matriz germinal en un corte coronal. A la izquierda, neurosonografia TV muestra zonas hiper ecogenicas contiguas
en relación a pared lateral del ventrículo y moderada dilatación de ambos. A la derecha, imagen potenciada en T2 que
muestra zona hipo intensa subependimaria en la pared del ventrículo y dilatación moderada del sistema ventricular.
2a
Figura 2. 29 semanas de gestación. La RM omite información (categoría B). A la izquierda, RM en plano axial reconoce
dilatación ventricular pero no destaca la paquigiria occipital. A la derecha, en un corte para sagital, la ultrasonografia muestra
claramente circunvoluciones cerebrales amplias y escasas, además de la ventriculomegalia bilateral.
2b
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3a 3b
3c
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Figura 3. 27 semanas de gestación. La RM aporta información
adicional (categoría C). En 3a y 3b, imagen potenciada en T2
sagital y coronal muestra severa microlisencefalia, hipoplasia
de tronco y cerebelo. La RM muestra con detalles un cerebro
liso muy pequeño, un tronco casi inexistente y un gran defecto
de fosa posterior. En 3c, en plano sagital, el US sólo permite
observar un defecto posterior pero no permite ver detalles del
cerebro y tronco.
Figura 4. 37 semanas de gestación. Ambos exámenes omiten y aportan información simultáneamente (categoría D). Al
corte coronal ambos exámenes muestran hidrocefalia bilateral, aunque a la izquierda sólo el US muestra un pequeño
quiste periventricular superior, sin flujo al Doppler color. A la derecha, imagen de RM potenciada en T2 muestra foco
marcadamente hipointenso del vermis cerebeloso que puede corresponder a lesión hemorrágica no reconocida por el US.
4b

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Tabla I.
Caso EG Diagnóstico US Otras anomalias x eco Diagnóstico RM Diferencias diagnósticas Tipo
1 29 Ventriculomegalia bilateral, paquigiria No Hidrocefalia supratentorial, colpocefalia RM no describe paquigiria B
2 34 Hidrocefalia biventricular No Hidranencefalia, probable malformación RM describe probable C
vascular anteromedial malformación vascular
3 21 Ventriculomegalia bilateral, EB-LS Disrrafia LS abierta. Probable médula RM describe médula anclada C
signo banana-limón, Chiari II anclada. Chiari II, sistema ventricular
aspecto colpocefalico
4 26 Ventriculomegalia bilateral, RCIU moderado Ventriculomegalia supratentorial moderada, Idem A
nódulo hiperecogénico lesión peritrigonal izq, pequeña hemorragia
subependimario, HIC? de matriz germinal?
5 32 Obs. ACC No ACC, colpocefalia Idem A
6 25 Obs. Variante DW, MCM, No Hallazgos sugerentes de variante Idem A
ventriculomegalia bilateral DW, MCM
7 23 Hidrocefalia bilateral severa No Hidrocefalia supratentorial Idem A
8 24 Malformacion de DW Polidactilia, 47,XY+13 Variante DW, hidrocefalia moderada Idem A
9 31 Hidrocefalia triventricular, Sd Aducción del pulgar Hidrocefalia supratentorial severa, Idem A
Bickers-Adams bilateral estenosis acueductal?
10 32 Ventriculomegalia bilateral, EB-LS, hiperflexion de EB-LS, Chiari II, ACC, colpocefalia Idem A
Obs. ACC, Chiari II manos
11 27 Microcefalia, malformación DW Cardiopatía congénita, Microlisencefalia severa, hipoplasia de RM describe lisencefalia, C
RCIU severo, 46,XX tronco y cerebelo hipoplasia tronco y cerebelo
12 28 EZQ labio abierto izq, QSA, Hidronefrosis leve EZQ labio abierto FP izquierda, EZQ labio RM describe EZQ de labio cerrado, D
Disgenesia CC derecha cerrado F derecha no describe disgenesia CC ni QSA
13 25 EZQ bil labio abierto, ACC, QSA Pie bott Sospecha EZQ labio abierto bilateral RM no describe ACC ni QSA B
14 23 Trombosis de tórcula No Malformación vena Galeno trombosada Idem A
15 39 Hidrocefalia triventricular, Chiari II EB-LS EB-LS. Hallazgos sugerentes de Chiari II. Idem A
HC severa supratentorial
16 37 Hidrocefalia triventricular, quiste Hidrocefalia supratentorial, lesion vascular RM describe lesión vascular, D
periventricular superior vermis superior no describe quiste periventricular
17 24 Holoprosencefalia alobar Malformación facial Holoprosencefalia alobar, malformación facial Idem A
18 34 Microcefalia, ausencia CSP No se realiza
19 23 Encefalocele RPQI No se realiza
EZQ= Esquizencefalia; ACC= Agenesia cuerpo calloso; QSA= Quiste subaranoideo; EB-LS= Espina bífida-lumbosacra; DW= Dandy Walker; RCIU= Restricción crecimiento intrauterino.
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Estos resultados permiten establecer que el
ultrasonido por si solo es capaz de hacer un diagnóstico
similar y preciso en casi el 60% de nuestros casos.
La RM confirma y aporta información adicional
en un 17%, pero aunque confirma, también omite
información en el 12%. Confirma pero además agrega
y omite información simultáneamente en el 12% de
los casos. Sin embargo, ninguna de estas situaciones
modifica el pronóstico o manejo de estas condiciones
prenatales pues todas estas anomalías cerebrales
fueron severas.
Conclusión
Este trabajo preliminar puede presentar algunos
reparos metodológicos en términos de no poder
asegurar la precisión diagnóstica de los métodos
que se comparan, ya que habitualmente estos se
establecen mediante RM post natal o con estudios de
anatomía patológica post mortem. Sin embargo, las
comparaciones generales de estas anomalías severas
muestran una elevada correlación diagnóstica y los
resultados son comparables con trabajos extranjeros
de similar diseño.
El ultrasonido, por las ventajas que significan su
disponibilidad, bajo costo y posibilidad de repetir el
examen cuantas veces sea necesario, sigue siendo
la herramienta más adecuada para los estudios de
patología cerebral fetal. En nuestra serie, la sospecha
ultrasonográfica de anomalías complejas del SNC
fetal fue confirmada por la RM fetal en el 100% de los
casos. La RM aportó información adicional relevante
en un 17%, aunque también omitió diagnósticos,
fundamentalmente lesiones quísticas pequeñas en
un 12%.
Del análisis global de los datos destaca que las
dilataciones severas del sistema ventricular son las
anomalías más frecuentes y son un signo de alerta
para buscar otras anomalías, pues en la mitad de
los casos estas dilataciones acompañan a otras
lesiones graves. Es importante señalar que algunos
diagnósticos como la esquizencefalia de labio cerrado
o las displasias de tronco cerebral son muy difíciles
de realizar con ultrasonido por la interferencia ósea
o la profundidad del segmento a examinar.
Este trabajo preliminar muestra que en general
la detección y precisión que tiene el US para lesiones
severas del SNC, comparados con la RM, es bastante
alta y por lo tanto, el estudio cerebral fetal debe ser
realizado inicialmente con neurosonografía dirigida y
solo frente a alguna duda diagnóstica, sospecha de
lesiones de tronco o de organización cortical se debe
considerar la RM como un examen complementario.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
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Correspondencia: Dr. Edgado Corral S.
email: galocorral@gmail.com