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MEMORIA PRÁCTICAS EN EMPRESA:
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ÁVILA
MARINA ARRIBAS BLÁZQUEZ
JULIO-AGOSTO 2010

Contenido de las prácticas:
Memoria de prácticas en empresa: Complejo Asistencial de Ávila
INDICE
Citologías. Estudio microscópico de las muestras
Necropsias clínicas de adultos y recién nacidos
Técnicas del laboratorio: conocimiento y realización del montaje de
bloques de parafina , cortes en micrótomo, tinción de preparaciones
histológicas
Biopsias. Estudio macroscópico de las piezas, y posteriormente estudio
microscópico de las biopsias
Desarrollo de la memoria:
Introducción Citopatología
Procesamiento general del material
Citología del Aparato Genital Femenino
Células normales de la citología Cervicovaginal.
Citología Cervicovaginal
Ciclo menstrual normal
Autopsias
Instrumentos de la Autopsias
Técnicas de Laboratorio
Biopsias
Bibliografía.
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INTRODUCCIÓN CITOPATOLOGÍA
La citopatología es la parte de la anatomía patológica que, mediante diversos
procedimientos, estudia las alteraciones morfológicas de las células desprendidas
libremente de los epitelios de revestimiento o extraídas de distintas zonas del cuerpo
humano.
Los territorios orgánicos que con mayor frecuencia se estudian mediante
citopatología exfoliativa son:
- Aparato genial femenino
- Árbol respiratorio
- Vías urinarias y próstata
PROCESAMIENTO GENERAL DEL MATERIAL
El procesamiento propiamente dicho, o preparación de las muestras para el
examen microscópico, comprende tres fases sucesivas: extensión, fijación y tinción.
La extensión se realiza en el laboratorio de citopatología, el técnico especialista
cuando no ha sido realizada por el clínico.
La fijación consiste en una solución éter/ alcohol al 96 por 100 a partes iguales,
alcohol etílico al 96 por 100, mediante citospray, etc.…
La tinción consiste en aplicar diversas combinaciones de sustancias colorantes a
las extensiones previamente fijadas. El método recomendable y más utilizado en
citología exfoliativa es el de Papanicolaou. Comprende un colorante que pone de
manifiesto la cromatina nuclear y otras sustancias que tiene afinidad tintorial por los
componentes del citoplasma.
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CITOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
El estudio etológico de las muestras verticales es un método diagnóstico útil,
sencillo, y de bajo costo, que en la actualidad se utiliza de forma rutinaria en clínica
ginecológica, ya que aporta datos de la situación hormonal de la paciente, ayuda de
forma importante en el diagnóstico de las infecciones cervicovaginales y es de capital
importancia en el diagnóstico morfológico de las lesiones preneoplásicas del cérvix.
CÉLULAS NORMALES DE LA CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL
El tracto genial femenino esta tapizado, como ya se ha comentado, por un
epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y exocérvix, un epitelio
cilíndrico simple endocervical y un epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el
epitelio escamoso de la vagina y el epitelio glandular endometrial se verán sometidos a
distintos cambios por influencia de las hormonas esteroideas. Celularidad que podemos
observar en una citología normal:
Células escamosas:
En el epitelio escamoso no queratinizado, las células se agrupan formando
estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citológicos procedentes de su exfoliación
se podrán encontrar los distintos representantes celulares que componen el epitelio.
Células superficiales:
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Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las
más comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez. Las células
son grandes, poligonales, de bordes citoplasmáticos bien definidos e irregulares. El
citoplasma es translúcido, homogéneo y preferentemente eosinófilo. El criterio decisivo
para la identificación de la célula superficial es la picnosis, independientemente de la
tinción del citoplasma.
Células intermedias:
Se originan en el estrato medio del epitelio y son las células más frecuentes en la
fase postovulatoria. Representa la célula más constante y numerosa en el frotis vaginal.
Son células grandes aunque algo menos que las superficiales con citoplasma
transparente, poligonal y de bordes plegados. Los núcleos son redondos u ovales,
mayores que los de las células superficiales, de apariencia vesicular y cromatina fina.
Las células intermedias tienden a mostrar histolisis en la fase progestacional por acción
de la flora lactobacilar (bacilos de Doderlein). El glucógeno contenido en las células
intermedias es convertido en ácido láctico por acción de la bacteria vaginal. Este acido
láctico provoca un Ph bajo que servirá de protección contra otras bacterias e
infecciones. Para que este efecto se produzca, las células intermedias son destruidas por
el bacilo provocando un frotis citolítico. Este frotis se caracteriza por la presencia de
abundantes bacilos y células intermedias, muchas de las cuales sufren un grado variable
de disolución de su citoplasma, mostrándose como núcleos desnudos.
Las células naviculares, llamadas así por Papaniculaou por presentar una
característica forma de barca, son variantes de las células intermedias. En un principio
se las consideró exclusivas de la gestación. Debido a su alto contenido en glucógeno,
los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o verde- azulado pálido con
aumento de la densidad. Los núcleos son excéntricos, de aspecto vesicular,
hipercromastismo o picnosis.
Células parabasales:
La descamación de células parabasales originales en el estrato profundo es
infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiológicamente en los estados atróficos de
la infancia y menopausia.
Las células son pequeñas, poliédricas o elípticas, con citoplasmas cianófilos y
bordes celulares muy bien definidos. Los núcleos son redondos u ovales
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Células basales:
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Las células basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia
de las mismas. Son las células más pequeñas del epitelio vaginal. El citoplasma es
escaso e intensamente cianófilo con bordes lisos y definidos. El núcleo es central,
redondo, relativamente grande e hipercromático.
Células endocervicales:
En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical pueden
disponerse sueltas o formando hileras, empalizados, grupos acinares o conglomerados.
La morfología depende de la perspectiva desde la que se las observe. Como
consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmática, las células endocervicales
aparecen frecuentemente como núcleos desnudos.
Habitualmente expresan una morfología columnar o alargada. Si se observen
desde arriba, muestra una forma poligonal o cúbica, adoptando cuando se agrupan una
característica disposición en “panal de abeja”
Los citoplasmas son claros, microvacuolados o están ocupados por una gran
vacuola secretora
Células endometriales:
Su aparición ocurre durante o inmediatamente después de la menstruación. Es
relativamente frecuente encontrar células endometriales durante los primeros diez días
del ciclo, superados estos días, excepto en los casos de mujeres con dispositivos
intrauterinos, su aparición se relaciona con patología endometrial, frecuentemente
hiperplasias y adenocarcinomas.
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Macrófagos o Histiocitos:
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Los histiocitos son huéspedes habituales de los extendidos cervico vaginales.
Acompañan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Comúnmente, los
histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el
tamaño. El citoplasma es microvacuolado y puede contener partículas extrañas,
pigmento hemático y gotículas de grasa.
Leucocitos:
Los leucocitos polimorfonucleares se observan comúnmente en los frotis
cervico-vaginales. El número de leucocitos no siempre se correlaciona con inflamación,
se considera más un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con alto nivel estrogénico
aparece limpio y, tras la ovulación, el frotis suele acompañarse de una variable cantidad
de granulocitos.
CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
El aparato genial femenino, al tener una parte importante de sus órganos en
contacto con el medio externo, presenta con frecuencia procesos inflamatorios e
infecciosos. Desde el punto de vista clínico, suelen manifestarse por prurito, leucorrea,
irritación y dolor local.
1.1 Células inflamatorias
1.2 Cambios inflamatorios de las células epiteliales
1.3 Procesos reactivos del epitelio
1.4 Cervicovaginitis específica
1.1 Células inflamatorias:
La presencia de inflamación en las citologías vaginales se observa mediante la
presencia de leucocitos polimorfonucleares fundamentalmente. No obstante, hay que
destacar que la presencia de estos en el moco endocervical es normal, y por lo tanto no
supone la existencia de un proceso inflamatorio. En ocasiones son tan abundantes que
pueden rodear totalmente a las células escamosas, constituyendo lo que se conoce como
las estructuras moruliformes.
Los histiocitos también son elementos inflamatorios, y su presencia es normal
durante los días menstruales y en algunos frotis atróficos de la menopausia
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1.2 Cambios inflamatorios de las células epiteliales:
Hay procesos inflamatorios que, por ulceración de los estratos más superficiales
de epitelio, ponen en contacto directo las células profundas con la superficie, y este
hecho se manifiesta por la existencia en los frotis citológicos de gran cantidad de células
basales y parabasales.
En los procesos inflamatorios, las células escamosas presentan cambios
degenerativos que afectan a su citoplasma y núcleo. En cuanto a su citoplasma va a
adquirir un aspecto eosinófilo. En otras ocasiones la tinción es anfófila, de tal manera
que la misma célula presenta áreas con tinción eosinófila y áreas con tinción cianófila,
además de la existencia de halos perinucleares.
En cuanto al núcleo, puede presentar un aumento del tamaño nuclear con
presencia de nucleolos, aspecto borroso de la cromatina. También pueden aparecer
fenómenos de bi y multinucleación en respuesta a procesos inflamatorios.
1.3 Procesos reactivos del epitelio:
Metaplasia escamosa:
Resultado de fenómenos de irritación persistentes, ya sean o no inflamatorios, el
epitelio endocervical es sustituido por epitelio escamoso. La metaplasia escamosa puede
manifestarse por epitelio escamoso totalmente maduro, sin embargo, entre el epitelio
endocervical normal y el epitelio escamoso maduro se pueden encontrar células
metaplásicas escamosas con diferentes grados de maduración. Su morfología será
redondeada o poligonal, apareciendo bien aisladas o formando grupos celulares en
forma de empedrado con moldeamiento de unas células con otras. Estas células
metaplásicas, con alteraciones nucleares y con fenómenos de queratinización, son
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denominadas por algunos autores como metaplasia escamosa atípica, y pueden presentar
problemas de diagnóstico diferencial con carcinomas epidermoides o lesiones
preneoplásicas
Paraqueratosis:
El epitelio desarrolla en su zona más superficial varias capas de células
escamosas, de pequeño tamaño, queratinizadas, pero que conservan su núcleo. Se
manifiesta por la presencia de células escamosas, de pequeño tamaño de forma
redondeada o alargada, con intensa orangofilia citoplasmática, y bordes bien definidos.
Estas células descaman aisladas o en grupos.
1.4 Cervicovaginitis específicas:
Existe un gran número de microorganismos que pueden producir procesos
infecciosos del aparato genital femenino; sin embargo, nos vamos a referir
exclusivamente a los que son más frecuentes en nuestro medio y se clasificarán en cinco
grandes grupos:
- Infecciones bacterianas: candidas, lactobacilos, cocos, actinomyces
- Infecciones por hongos: candida albicans
- Infecciones parasitarias: tricomonas vaginales
- Infecciones por clamydias:
- Infecciones virales: virus papiloma humano, herpes, citomegalovirus
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1. Muestras estudiadas en las prácticas:
Cándidas:
Es el hongo que con más frecuencia infecta el aparato genital femenino, y es una
de las infecciones cervicovaginales más frecuentes, sobretodo en el caso de las
embarazadas, debido a la disminución de las defensas en estas mujeres. Existen factores
predisponentes, como la diabetes, la gestación, el tratamiento prolongado con
antibióticos, el tratamiento con inmuno supresores y, desde luego, se asocia
extraordinariamente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En los Frotis se
pueden presentar en dos formas: esporas y pseudo hifas, que con frecuencia se asocian.
Las esporas son estructuras pequeñas, redondeadas u ovoides, con frecuencia rodeadas
por un halo claro, que se tiñen, de forma variable, desde basófilos a una coloración
rojiza; son frecuentes los fenómenos de gemación. Las pseudo hifas son estructuras
alargadas, delgadas, y tabicadas, que se sitúan aisladas o en agrupamientos, y que
presentan una coloración similar a la descrita para las esporas.
Aunque en muchos casos la respuesta inflamatoria es inespecífica, a veces la
presencia de fragmentación de los leucocitos polimorfos nucleares, la tendencia al
aumento del tamaño de los núcleos de las células escamosas, así como la eosinofilia
citoplasmática, acompaña a este tipo de infección.
Bacilos de Döderlein:
Los bacilos de este tipo constituyen el componente principal de la flora vaginal
normal durante el periodo reproductivo y no están incluidos como una categoría
especifica en la clasificación de Bethesda. Constituyen un grupo heterogéneo de bacilos
gram-positivos, la mayoría de los cuales pertenecen a la especie Lactobacillus
acidophilus, aunque en algunos casos son de tipo Corynebacterium con morfología
difteroide. El lactobacillus muestra comúnmente una morfología bacilar alargada, como
palitos o bastones, aunque pueden observarse formas más cortas o por el contrario my
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alargadas por acoplamiento longitudinal de varios de ellos. Se asociando a un Ph
vaginal ácido, con histolisis de las células intermedias y transformación del glucógeno
citoplásmico en ácido láctico. Las células superficiales se muestran, no obstante,
resistentes a la acción citolítica bacilar. El predominio de células intermedias puede
favorecer una histolisis exagerada, observándose un extendido de núcleos desnudos,
fragmentos citoplásmicos y abundantes bacilos denominado frotis citolítico.
Trichomonas:
La infestación del tracto genital bajo por este tipo de protozoo es frecuente, y
algunos autores consideran que entre el 20-25 por 100 de las mujeres adultas son
portadoras de este parásito. Suele admitirse que el varón es el portador del parásito y
que la transmisión es por vía sexual.
Desde el punto de vista morfológico, el protozoo presenta un diámetro variable,
posee aspecto de pera, con un polo anterior redondeado y un polo posterior afilado. En
el polo anterior, presenta cuatro flagelos y una membrana ondulante, que recorre toda la
longitud del protozoo. Muestra también un núcleo pequeño ovoide y excéntrico. Estos
pueden aparecer de forma aislada, aunque en ocasiones constituyen cúmulos alrededor
de células escamosas. En estas pacientes el componente inflamatorio suele ser muy
llamativo, con leucocitos polimorfonuleares, histiocitos y detritus celulares.
Cocos:
Varios tipos de cocos gram positivos pueden producir vaginitis inespecíficas con
la tinción de Papanicolaou. En citología, se observan extensiones inflamatorias de fondo
sucio y grisáceo por la presencia de “nubes” de bacterias de pequeño tamaño y
morfología redonda u oval, el exudado inflamatorio y alteraciones celulares asociadas
suelen ser intensos.
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VPH
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La infección por el VPH se manifiesta por unos cambios característicos en el
epitelio escamoso. Se pueden reconocer tres tipos de lesiones histológicas, y todas ellas
tienen como denominador común la presencia de unas células escamosas peculiares
denominadas coilocitos. Estos se localizan en los estratos superficiales o intermedios, y
se caracterizan por presentar unos núcleos grandes, híper cromáticos, con membranas
nucleares irregulares y unos evidentes halos claros perinucleares.
El coilocito es una célula escamosa madura, caracterizada por una gran cavidad
perinulear, débilmente teñida, translúcida y de bordes muy bien definidos, como
“cortadas a pico”. El citoplasma que rodea la cavidad es denso y puede ser intensamente
eosinófilo, de aspecto hialino, o cianófilo. El núcleo tiene un aspecto variable,
dependiendo del estado de degeneración celular. También se dan fenómenos de
paraqueratosis/ disqueratosis tratándose de una queratinización anómala de las células
escamosas del cérvix. Estas células se disponen predominantemente en grupos
tridimensionales aunque pueden observarse también aisladas.
Adenocarcinoma:
Es una neoplasia maligna invasiva compuesta por células epiteliales de origen
endocervical. Es referido a células glandulares. Su rasgo distintivo es la descamación en
grumos de células, éstas se disponen superpuestas a modo de una distribución glandular
o de papilas.
Referido al citoplasma aparece una vacuolización, y inclusiones secretoras
citoplasmáticas. El núcleo es hipercromático, desplazado hacia la periferia, redondos u
ovoides y de contornos lisos.
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Lesiones escamosas intraepiteriales:
Tanto los del virus de papiloma humano, los asociados con el cáncer y los de
bajo riesgo, pueden causar el crecimiento de células anormales en el cuello del útero,
pero generalmente sólo los tipos de virus de papiloma humano asociados con el cáncer
pueden llevar al desarrollo del cáncer del cuello del útero. Las células cervicales
anormales pueden detectarse cuando se realiza la prueba Pap, o Papanicolaou, durante
un examen ginecológico. Se han utilizado varios términos para describir las células
anormales que pueden verse en las pruebas Pap. En el sistema de Bethesda (el sistema
principal que se utiliza para informar los resultados de las pruebas Pap en los Estados
Unidos), las condiciones precancerosas son divididas en lesiones intraepiteliales
escamosas (SIL, por sus siglas en inglés) de bajo grado y de alto grado. Las células
escamosas son delgadas, planas, y se encuentran en el tejido que forma la superficie de
la piel, en el revestimiento del conducto superior de los tractos respiratorios y
digestivos, y en la vagina y la parte exterior del cuello del útero. Otros términos que a
veces se utilizan para describir estas células anormales son neoplasia intraepitelial
cervical (CIN, por sus siglas en inglés) y displasia. Las lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado (displasias leves) son una condición común, especialmente en
las mujeres jóvenes. La mayoría de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado
vuelven a la normalidad pasado unos meses o unos pocos años. A veces, las lesiones
intraepiteliales escamosas de bajo grado pueden convertirse en lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado no son
cáncer, pero eventualmente pueden convertirse en cáncer.
Carcinoma epidermoide:
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Fondo sucio con células escamosas de capas bajas, pseudoeosinofilia y
citoplasmas mal conservados, con monstruosidades nucleares y con formas aberrantes,
marcada hipercromasia y cromatina irregular. Carcinoma epidermoide.
2. Aspectos hormonales, morfológicos y bacteriológicos en la citología del
dispositivo intrauterino (DIU).
El DIU, es el segundo método anticonceptivo más utilizado, pero existen una
serie de alteraciones citológicas como consecuencia de la introducción de un cuerpo
extraño en el interior de la cavidad uterina.
Desde el punto de vista hormonal, las mujeres portadoras de DIU muestran un
predominio de acción estrogénica.
En cuanto a las características bacteriológicas, lo más frecuente es la presencia
de flora mixta cocobacilar, a la que siguen en orden de frecuencia las tricomonas, las
cándidas y los actinomyces
En cuanto a la morfología celular, las células endocervicales como las
endometriales, identificadas en los frotis que poseían rasgos hiperplásicos o atípicos,
representaban una respuesta inespecífica al cuerpo extraño.
Como conclusión, la implantación de DIU conlleva la aparición de una
inflamación aguda endometrial inicial, pasajera y no significativa, y una inflamación
crónica posterior, que suele remitir en el transcurso del tiempo, de forma espontánea, sin
producir sintomatología alguna.
3. Artefactos, contaminantes y cuerpos extraños en la citología vaginal:
Por diferentes causas, tales como una extensión y fijación inadecuada del
material, una exposición del frotis al medio ambiente, errores en la preparación, mal
filtrado de los colorantes o por una manipulación inadecuada de los frotis durante el
proceso de extensión o fijación y tinción, es posible que e produzcan alteraciones en la
morfología normal, así como la deposición de elementos extraños.
En un caso particular observado, la contaminación seminal. En los frotis
vaginales, es posible encontrar dos tipos de elementos seminales, los espermatozoides y
las células de las vesículas seminales, estas últimas menos frecuentes.
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Los espermatozoides aparecen con relativa frecuencia, y sobre todo incluidos en
el moco endocervical. Presenta una morfología característica, con una cabeza ovoide, de
pequeño tamaño, y su correspondiente y largo flagelo. Esto hace que puedan existir
cambios en la morfología de las células escamosas como consecuencia de su presencia
que no debemos tener en cuenta.
CICLO MENSTRUAL NORMAL:
La primera mitad del ciclo, del día 1 al 14, está regida por los estrógenos
producidos por el folículo ovárico maduro. A partir del día 14 el folículo se convierte en
cuerpo lúteo, que produce progesterona, siendo la hormona predominante en la segunda
mitad del ciclo. Cuando el cuerpo lúteo deja de funcionar, aparece la menstruación.
1-6 días: Predominio de células intermedias, agrupadas, con plegaduras
citoplasmáticas. Al final de la fase tienen tendencia a disponerse aisladas con sus
citoplasmas aplanados
.
6-14 días: Frotis preovulatorio, se observan células intermedias y superficiales
con predominio de estas últimas.
14-24 días: Frotis postovulatorio con neto predominio de células intermedias que
se agrupan y presentan plegaduras citoplasmáticas.
24-28 días: Frotis citolítico: Característico de los últimos días del ciclo. Gran
cantidad de bacilos, con células intermedias que en gran parte han perdido su
citoplasma.
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MENOPAUSIA:
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En este periodo cesa la actividad cíclica del ovario, y se manifiesta por la
ausencia de la menstruación. Se asocia este proceso con una disminución de actividad
de los estrógenos, siendo estos los encargados de la maduración del epitelio escamoso
de la vagina. Se produce la desaparición de las células superficiales del frotis, y
posteriormente las células intermedias, para que finalmente quede representado por un
frotis constituido por células basales y parabasales prácticamente de forma exclusiva. Se
denomina frotis atrófico. La presencia de este frotis no esta relacionado con la edad de
la paciente, vemos el caso de mujer de 74 años con menopausia y frotis predominante
en células superficiales e intermedias.
EMBARAZO:
La gestación se manifiesta citológicamente por cambios celulares, que son más
significativos en las células escamosas, siendo fundamentalmente a partir del segundo
mes, la presencia en los frotis del predominio de células escamosas de aspecto
intermedio, dispuestas en grupos muy compactos. Estas células presentan una
morfología particular, que se caracteriza por la denominación de células naviculares,
forma ovoide, con bordes citoplasmáticos, condensados. Sin embargo esta morfología
no es exclusiva en frotis de gestantes, pueden aparecer tanto en frotis con ciclos
menstruales normales, así como en frotis intermedios de la menopausia.
Por otra parte si encontramos un frotis atrófico en una paciente gestante es un
hecho de posible aborto.
AUTOPSIAS
La autopsia clínica es el procedimiento postmorten que estudia las alteraciones
morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad. Las
finalidades de esta autopsia, son entre otras cosas:
Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad, así como su extensión
Investigar la causa principal o básica de muerte y aquellos procesos
contribuyentes
Estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios
Correlaciona signos y síntomas clínicos de la enfermedad con los hallazgos
morfológicos terminales.
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Comprueba los resultados de la terapéutica medica o quirúrgica
Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o
transmisibles.
El cadáver se situará en una mesa de disección, la posición del cuerpo se
encuentra en posición de decúbito supino.
Lo primero ha realizar es un examen externo del cadáver, comprendiendo la
inspección detallada del cadáver antes de iniciar la operación anatómica, tomando nota
de todas las particularidades que puedas proporcionar indicios relativos a una cuestión
médico-legal.
Para ello se tomarán datos de signos relativos a la identificación del cadáver
como la raza, edad aparente, sexo, color del cabello, color del iris, malformaciones o
deformidades, marcas de nacimiento, así como el aspecto general.
Posteriormente realizaremos un examen interno del cadáver siguiendo un orden
determinado para no omitir la observación de ninguna parte del organismo, pasaremos a
realizar la técnica de autopsia la cual va a producir la exteriorización de los órganos y
vísceras en las condiciones más naturales posibles originando la mínima alteración en el
cadáver pero ha de ser compatible con una perfecta observación de los mismos y capaz
de permitir la reconstrucción del cuerpo de modo que pueda ser devuelto a sus
familiares sin herir sus sentimientos.
INSTRUMENTOS DE LA AUTOPSIAS
Medición: cinta métrica de metal, regla de acero inoxidable, calibrador
Bisturís: mangos de diferentes formas y tamaños
Tijeras quirúrgicas: Siebold, Resano
Pinzas: Duval, Bonney, Ferris-Smith…
Martillos y Escoplos: Mead, Willinger, Gerzog…
Sierra eléctrica oscilante
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AUTOPSIA DE CRÁNEO:
El cadáver se encuentra en decúbito supino y la cabeza apoyada en un zócalo o
rodillo que presenta una excavación central, se separan los cabellos por donde se va a
hacer la incisión peinándolos hacia delante y hacía atrás, se incide en el cuero cabelludo
siguiendo una línea transversal que se inicia en las apófisis mastoides, pasa por el
vértice del cráneo y termina en la apófisis mastoides del otro lado. Se reclinan los dos
colgajos anterior y posterior seccionando las adherencias conjuntivas entre el periostio y
el cuero cabelludo, al mismo tiempo que se va traccionando, se secciona la aponeurosis
temporal y el correspondiente músculo a ambos lados desprendiendo sus inserciones en
la fosa temporal.
Una vez al descubierto el cráneo éste se sierra horizontalmente siguiendo una
línea circular que pasa por delante, dos dedos por encima de las arcadas orbitarias. El
corte debe hacerse con precaución para evitar escapes de la sierra que podrían herir las
meninges o incluso el cerebro. Cuando el aferramiento se ha completado, se introduce
un escoplo en T y se da un movimiento de giro para desprender las posibles uniones
entre la calota craneana y la base, se introduce un gancho de martillo por la parte frontal
del corte y se realiza una tracción enérgica que desprenda la bóveda craneana. El
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encéfalo una vez extraído se examinara, pesara y se introducirá en un bote con formol
que permitirá su fijación para su posterior análisis microscópico.
AUTOPSIA DE TÓRAX:
La apertura del tórax y del abdomen se hace simultáneamente mediante una
incisión única con forma oval que abarca la pared anterior de ambas cavidades. Se inicia
el corte por la articulación externo-clavicular derecha. Se dirige hacia abajo y hacia
fuera contorneando el pezón del mismo lado y descendiendo verticalmente hasta la
espina ilíaca antero superior, en donde se desvía hacia adentro hasta el pubis
.
Con un bisturí fino, sin penetrar mucho para no lesionar los vasos que están por
debajo, se desarticula la extremidad interna de la clavícula, seccionándose después las
costillas con el condrotomo, siguiendo la línea del corte cutáneo. A continuación se
levanta el colgajo formado por el polo externo costa, se secciona el diafragma y el
ligamento redondo del hígado y por último se completa en profundidad las incisiones
laterales del abdomen evitando lesionar las asas intestinales. Se levanta y se reclina
sobre el cadáver el gran colgajo constituido por la pared torazo-abdominal anterior, con
lo que quedan abiertas ambas cavidades, de modo que se tiene una visión completa de
las relaciones topográficas de todas las vísceras.
Posteriormente se extraen por separado los dos pulmones mediante la disección
del hílelo, que se aborda por detrás para lo que se hace girar hasta exteriorizarlo. Se abre
después el pericardio cortando con unas tijeras hacia arriba y hacia abajo desde un ojal
horizontal. Se extrae el corazón a continuación para lo que se van seccionando los
grandes vasos por el siguiente orden: primero cava inferior, venas pulmonares
izquierdas, arteria pulmonar, aorta, vena cava superior y venas pulmonares derechas.
Posteriormente tras haber comprobado las relaciones topográficas y el estado de la
serosa peritoneal se extrae las demás vísceras siguiendo normalmente el siguiente
orden: bazo, paquete intestinal, hígado, estómago, duodeno y páncreas.
Cada órgano se pesará en una balanza de precisión, se describirá su forma
externa y si tomará una muestra que se introducirá en un bote con formol para su
posterior estudio microscópico.
El intestino se abrirá, palpando la mucosa interna para observar si existe alguna
patología, posteriormente se realizará lo anteriormente indicado.
TÉCNICAS DE LABORATORIO
La fijación de los tejidos u órganos para su posterior procesamiento histológico y
estudio microscópico se consigue gracias al empleo de sustancias químicas que
interaccionan con los componentes moleculares de los propios tejidos. Estas sustancias
químicas reciben el nombre de “fijadores”. En ocasiones se emplean también otras
técnicas de fijación basadas en métodos físicos. Los objetivos que se pretenden alcanzar
realizando una fijación son los siguientes:
1. Preservar el tejido de la putrefacción, autolisis, etc.…
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2. Endurecer el tejido para permitir su manipulación y evitar alteraciones
morfológicas y estructurales que pudieran ocasionarse debido al propio
procesamiento histológico
3. Mantener intacta la citoarquitectura y ultraestructura
4. Preservar las características de las moléculas.
Tras la fijación, las muestras se lavan convenientemente para retirar cualquier
resto de fijador, y seguidamente se deshidratan, se aclaran y se infiltran en parafina. El
objeto de este proceso es embeber las muestras en una sustancia como la parafina, que
tiene una densidad parecida a la de los tejidos y, a temperatura ambiente, es sólida y lo
suficientemente, consistente para confeccionar bloques que pueden ser cortados con un
micrótomo.
La deshidratación se suele realizar con concentraciones crecientes de alcohol, o
acetona, o bien, dioxanos: baños sucesivos de gradación de 70%, 90% y 100%. El
aclarado se realiza usualmente con tolueno, xileno o benceno. Estas sustancias tiene la
particularidad de ser miscibles tanto con el agente deshidratante como con la parafina.
Al ser expuestas al agente aclarante, las muestras suelen transparentarse.
La imbibición en parafina se realiza calentando ésta por encima de su punto de
fusión para que esté en estado líquido y pueda infiltrarse en el interior de la muestra. Al
enfriarse, la parafina se solidifica y el bloque adquiere una dureza adecuada para ser
cortado con el micrótomo de parafina (de deslizamiento o de rotación).
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Estos bloques incluidos en parafina se enfriarán para posteriormente cortarlos
mediante el micrótomo, siendo un aparato mecánico de precisión que consta usualmente
de un soporte para colocar la muestra que hay que cortar y una cuchilla de acero o
vidrio que permite realizar los cortes. Éste realizará cortes delgados, la muestra sujeta a
un brazo móvil se va cortando con ayuda de una manivela rotatoria. Los cortes se
obtienen en tiras que pueden manipularse con pincel o aguja.
Esta tira de tejido se depositará sobre un baño de agua a 40º se sumergirá un
porta para colocar el tejido sobre el porta, posteriormente estas secciones se introducirán
en una estufa para desprender el exceso de parafina.
A continuación para teñir cortes en parafina, debe proceder en primer lugar a
eliminar la parafina puesto que no existe ningún colorante que pueda teñir a través de
ésta. Para ello se recurre al proceso inverso al utilizado durante la elaboración de los
bloques de parafina. Es decir, en primer lugar se procede a una desparafinación
mediante el empleo de un disolvente de la parafina como pueda ser el xilol. A
continuación se procede a una hidratación mediante baños sucesivos de alcohol en
gradación decreciente. Una vez en medio acuoso, se pueden emplear colorantes
hidrosolubles.
Una vez teñidos, para observar adecuadamente estas preparaciones con el
microscopio óptico, se ha de proceder a cubrir las preparaciones mediante un
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cubreobjetos. Para ello se requiere la utilización de una sustancia cementante o medio
de montaje. Si se quiere asegurar la estabilidad de la tinción histológica, se utiliza un
medio de montaje permanente que se ha de elegir en función del tipo de técnica de
tinción empleada. Si durante la técnica de tinción se han empleado colorantes
hidrosolubles, deben utilizarse medios de montaje no-acuoso, es decir hidrofóbicos.
Consecuentemente, los cortes han de volverse a deshidratar y tratarse con un disolvente
del medio de montaje antes de aliar éste.
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BIOPSIAS
Realizar una biopsia consiste en tomar una muestra de tejido en un sujeto vivo,
para realizar estudios hitológicos, histoquímicos, físicos, químicos, cultivos; cuyos fines
son tendientes a realizar un diagnóstico de una determinada patología, en ocasiones
para establecer una terapéutica y en otras ocasiones la biopsia es terapéutica en sí,(
cuando se realiza en el mismo acto de la biopsia, la ablación total de la lesión). O para
establecer una táctica quirúrgica, o con fines pronósticos, determinando la agresividad
de un tumor al valorar la invasión ganglionar o de tejidos circundantes, en el acto
operatorio. Ej. en colon: Dukes A, B, o C.
También se puede utilizar con el fin de establecer pronóstico, la valoración de
euploidía o aneuploidía, estudiando la carga del material nuclear de las celulas
obtenidas por biopsias, mediante la citología de flujo o la citología digital.
Para control de un paciente en cuanto a su evolutividad, el seguimiento se puede
hacer por biopsias seriadas en el tiempo; ej.: punción aspiración periódica de médula en
la cresta ilíaca, utilizada en las leucemias. O mediante la detección de marcadores
tumorales en los tejidos de la biopsia, (PA 53, CA 19, ABH, antígeno de superficie) que
al ser después detectados serológicamente, nos indican recidiva tumoral.
Técnicas:
Incisión: Biopsia de hígado o de cualquier tejido superficial, se saca una parte
del tejido por sección a bisturí
Escisión
Sacabocados: cuello uterino, biopsias endoscópicas
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Raspado o cureteado: en útero y hueso.
Abrasión: Acción o efecto de raer o desgastar por fricción. Ej.: Balón abrasivo.
Superficie lisa sobre superficie lisa.
Cepillado: Biopsias endoscópicas
Punción:
o Tiroides
o Hígado - Agujas de Vim Silverman y de Menghini
o Bazo
o Pleura - Aguja de Cope
o Médula osea, en cresta ilíaca o en esternón
Aspiración:
o A veces punción aspiración (Menghini)
o Tiroides
o Hígado
Escoplado o trepanado: Hueso
Examen directo: Un tejido que se elimina solo. Ej.: mama, exudado que sale
por el pezón.
Muestras observadas en el desarrollo de las prácticas y exposición de
algunas de estas muestras:
Piel
Estomago
Útero
Testículo
Trompa de Falopio
Amígdala
Lipoma
Epiplón
Riñón
Lengua
Vesícula
Placenta
Cordón umbilical
Tibia
Apéndice
Próstata
Pulmón
TIMO:
El timo es un órgano multilobulado rodeado por una cápsula de colágeno laxo de
la cual se radian pequeños septos interlobulillares que contienen los vasos sanguíneos
hacia el interior del órgano. El tejido tímico se divide en dos zonas, una corteza externa
intensamente basófila y una médula interna eosinófila, la distinción entre las dos es más
fácil durante la infancia. La corteza esta llena de linfocitos, la trama epitelial de la
médula es relaticamente densa y voluminosa mientras que la trama epitelial de la
corteza es más delicada y con más ramificaciones que la medular, por lo que a veces se
describe como reticular. En el centro de la médula se observan estructuras lamelares
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eosinofílicas denominadas cuerpos de Hassal que representan células epiteliales
degeneradas.
AMIGDALA PALATINA:
Las amígdalas palatinas son masas grandes no encapsuladas de tejido linfoide
que junto con las amígdalas lingual, faríngea y tubárica conforman el anillo de
Waldeyer. La superficie luminal se reviste por un epitelio escamoso estratificado que
forma invaginaciones profundas hacia la amígdala determinando las criptas tonsilares.
La base de la amígdala se separa del músculo subyacente mediante una hemicápsula
colágena densa. El parénquima de la amígdala contiene múltiples folículos linfoides
dispersos por debajo del epitelio de las criptas que muestran centros germinales
semejantes a los del ganglio linfático.
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APENDICE:
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El apéndice es una formación tubular de fondo ciego que se une al ciego y
muestra una estructura general igual a la del intestino grueso. En los niños se caracteriza
por la presencia de grandes acúmulos de tejido linfoide organizado en folículos que
sufren atrofia progresiva en la edad adulta.
BAZO:
El bazo a nivel microscópico se aprecia, la pulpa blanca que esta formada por
acúmulos linfoides y la pulpa roja que constituye la mayor cantidad del órgano siendo
un tejido muy vascularizado. El bazo tiene una cápsula externa delgada, pero de
consistencia fibroelástica, desde la cual se extienden pequeños septos hacia el órgano.
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LENGUA:
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La lengua es un órgano muscular revestido por mucosa oral que está
especializada en el manejo de comida, recepción sensitiva general y la función
específica gustativa. Se van a distinguir papilas existiendo de tres tipos: filiformes,
fungiforme y caliciforme. El cuerpo de la lengua se compone de una masa de haces de
fibras musculares esqueléticas entrelazadas que permiten a la lengua realizar un gran
número de movimientos. La membrana mucosa que reviste la lengua está firmemente
unida al músculo subyacente gracias a una lámina propia densa colágena que se
continúa con el epimisio muscular.
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ESTOMAGO:
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Se observan distintas capas, la mucosa con prominentes pliegues y está
compuesta por glándulas gástricas que se extienden desde capa muscular de la mucosa
para abrirse hacia la luz del estómago a través de las foveolas gástricas. La capa
muscular propia muestra la capa circunferencial interna y la longitudinal externa,
también existe otra capa oblicua más interna que refuerza a la circunferencial. La
submucosa es laxa y distensible alojando grandes vasos.
Se observan distintas capas, la mucosa con prominentes pliegues y está
compuesta por glándulas gástricas que se extienden desde capa muscular de la mucosa
para abrirse hacia la luz del estómago a través de las foveolas gástricas. La capa
muscular propia muestra la capa circunferencial interna y la longitudinal externa,
también existe otra capa oblicua más interna que refuerza a la circunferencial. La
submucosa es laxa y distensible alojando grandes vasos.
HIGADO:
Las células del parénquima hepático, los hepatocitos, se han descrito
tradicionalmente como dispuestas en lobulillos. Éstos están delimitados por pequeños
tabiques de tejido colágeno de sostén. Los lobulillos hepáticos son de forma toscamente
hexagonal, lo que es reflejo de su forma poliédrica tridimensional. Las ramas
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principales de la arteria hepática y de la vena porta se localizan en los vértices del
contorno del lobulillo.
RIÑON:
Se diferencian corteza y médula en el riñón. La corteza contiene un gran número
de diminutas estructuras esferoideas, los corpúsculos nefrogénicos. La característica
fundamental de la pirámide medular es la de estar constituida por numerosos túbulos
que convergen hacia las papilas renales
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BIBLIOGRAFIA
Libro de citología Bethesda
Libros y revistas facilitadas en el propio hospital
Imágenes propias de las prácticas y encontradas en páginas de la usal
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