No toda hemiparesia brusca es un ictus - Servicio de Medicina ...

Enfermedad actual
• Varón 61 a.
• Cuadro de 7 días de torpeza –
adormecimiento hemicorporal izquierdo
(predominio crural),con rapido
empeoramiento las ultimas horas.
• No clinica de hipertension intracraneal, Sd
febril o clinica infecciosa.
• Ingresado hace 1 mes por Sd febril
persistente, sospechoso de infección
respiratoria tratado con levofloxacino.
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Antecedentes personales
• Alergia a AAS.
• Minero de interior 32 a.
• Ex-fumador desde hace 14 años de 12 p/y. Exbebedor
de 130 g/ etanol/ día, actual 10 g/día.
• Neumoconiosis complicada. EPOC leve.
• Intervenido de quiste pulmonar hace 4 a
(extirpación de masa en LSI con resultado A.P.
silicoantracoma).
• No tto actual.
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Exploración física
• TA 127/67 Tª 38.4º C FC 90 lpm
• AP: disminución global de ventilación.
Resto Normal.
• NRL:
Hemiparesia proporcionada izquierda de
predominio crural.
Discreto facial izquierdo central.
Hiperreflexia leve comparativa y cutaneo plantar
indiferente.
Muy leve dismetria d-n izquierdo secundario y
dudosa cuadrantanopsia inferior izquierda con
confrontacion con fondo de ojo normal.
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Pruebas complementarias
• Analítica:
- Hm: leucos 13.8(L14%,N75%) ,VSG 45.
-Coag: fibrinogeno 571.
-BQ: Glucosa 135,TSH 0.228,T3 y T4 N,
CEA y CA 125 N.
• Rx tórax y ECG: N.
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Pruebas complementarias
• TAC craneal:
dos lesiones hipodensas en lóbulo
parietal derecho redondeadas que captan
contraste periférico, de 17 y 19 mm de
diámetro , con gran edemas perilesional y
obliteración parcial de ventrículo lateral
derecho posterior.
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Pruebas complementarias
• RNM: en lóbulo parietal derecho, con
importante edema asociado y captación
periférica regular y homogénea en anillo,
que presenta importante restricción en
mapa ADC en difusión; línea media
centrada y sistema ventricular sin
alteraciones, hallazgos sugestivos de
absceso cerebral.
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RNM
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Pruebas complementarias
• TAC torácico-abdomino-pelvico:
- engrosamiento pleural bilateral en ambos
lóbulos superiores y focos calcificados en pared
de LII.
- múltiples nódulos subcentimetrico
subpleurales bilaterales de predominio en LSD.
- adenopatías hiliares, subcarinales,
paratraqueales con centro hipodenso y focos de
calcificación en algunas.
- en adenopatía subcarinal, contenido de gás
posible solución de continuidad en bronquio
principal derecho-posibilidad de fístula.
-Compatibles con tuberculosis en reactivación
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Pruebas complementarias
• Ecocardiograma: N.
• ORL: N.
• Broncoscopia: N.
• HC y Urocultivo
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Impresión diagnostica
• Proceso expansivo parietal derecho de
presentación aguda y compatible con Absceso
bilobulado como primera posibilidad.
• Adenopatías hiliares con posibilidad de
reactivación TBC pulmonar.
• TTO:
Ceftriaxona 2gr/12 h i.v. Metronidazol 500mg/6 h i.v.
Vancomicina 1 gr/12 h i.v. Keppra 500/12 h v.o.
Dexametasona 4mg/12 h Protector gástrico
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Evolución:
• Inicial:
Evolución favorable, afébril, normalización
exploratoria de vía larga.
De acuerdo con neurocirugía control evolutivo de
imagen.
• Posterior :
Coincidiendo con reducción de dexametasona,
presenta postración, bradipsiquia, inestabilidad y
torpeza-paresia hemicorporal izquierda que
normaliza nuevamente con antiedematosos.
• TAC craneal de control similar al ingreso, como
analítica de control.
• Solicitado BK de orina –esputo y pendiente de
consulta por neumologia.
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Tratamiento
• Se solicita reevaluación-traslado al S de
Neurocirugía del H de León y valorar
diagnóstico etiológico invasivo.
• Neurocirugía : craneotomia paramedial
parietal derecha y evacuación de absceso
cerebral.
• A.P: lesión corresponde a absceso
cerebral.
• Cultivos: aerobios, anaerobios, hongos,
micobacterias negativos.
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Tratamiento al alta
Durante un més.
• Linezolid 600 mg/12h v.o..
• Ceftriaxona 2g /24h i.m.
• Metronidazol 400 mg /8 h/ v.o.
Durante 4 meses.
• Rifinah 2 comp/24h.
TAC de control:
Desaparición de la lesión.
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ABSCESO CEREBRAL
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• Definición:
Absceso cerebral
Infección intracerebral iniciada como foco
de cerebritis, tras 2-3 semanas desarrolla
necrosis y licuefacción, convirtiéndose en
colección de pus rodeada por cápsula
bien vascularizada.
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Etiología
• Por extensión de contigüidad :
suelen ser únicos y polimicrobianos.
• Por propagación hematógena:
suelen ser focos múltiples de etiología
monomicrobiana.
• En inmunodeprimidos
detección de Ag criptococcus y serología VIH,
toxoplasma, brucella y entamoeba histolytica.
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Clínica
• Clínica inicial suele ser inespecífica.
• Síntoma más frecuente: cefalea; tb fiebre,
déficit neurológico focal y convulsiones,
así como clínica de edema cerebral e
hipertensión intracraneal.
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Diagnóstico
• Pruebas analíticas son inespecíficos.
• Hemocultivos sólo + 15%.
• El LCR es N o inespecífico, cultivo estéril
y riesgo de herniación: poco
recomendable.
• El cultivo de la aspiración es fundamental.
Con manejo adecuado rendimiento puede
ser del 100%. Aerobios, anaerobios,
hongos y micobacterias
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• TAC craneal
• RNM
Diagnostico
• RM con medición de difusión DWI método
de elección para diferenciar abscesos de
lesiones neoplásicas.
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Tratamiento
• La base antibioterapia asociada al drenaje
quirúrgico.
• Inicialmente antibiótico empírico, después
según antibiograma.
• La duración antibioterapia i.v. 6-8 s, TAC o RM
cada 1-2 s.
• Continuar antibióticos v.o. 2-3 m, neuroimagen
cada 1-2 m hasta resolución completa.
• Si tratamiento únicamente con antibióticos,
duración mayor ( 12 m en algunos), seguimiento
más exhaustivo.
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Tratamiento
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Tratamiento
• La administración de dexametasona si
edema cerebral que amenace vida o
herniación cerebral inminente, retirada
progresiva en 3-7 d una vez estabilizado
( dificultan formación de tejido de
granulación y reducen concentración de
antibióticos).
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Tratamiento
• El drenaje quirúrgico del absceso es un pilar
fundamental.
• Si inicialmente tratamiento médico solo,
indicada intervención quirúrgica si no mejoría
en 1 s, disminución del nivel de consciencia,
signos de hipertensión intracraneal, o
crecimiento progresivo.
• Dos tipos de abordaje quirúrgico: igual de
efectivos
-aspiración con aguja
- escisión quirúrgica
• Si el centro dispusiera de cirugía estereotáctica,
sería de elección por mayor precisión.
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