Efectos adversos del tratamiento superior de la TSH - Servicio de ...

Servicio de Medicina Interna CAULE
Jordi L. Reverter , Eulàlia Colomé
Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Departament de Medicina, Hospital
Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona,
Barcelona, España

PILARES DEL TRATAMIENTO
◦ Tiroidectomía (tumor y adenopatías).
◦ Ablación postquirúrgica de los restos del tejido
tiroideo y de la neoplasia con radioyodo.
◦ Tratamiento con Levotiroxina a dosis supresoras,
con dos finalidades:
1. Tratamiento supresor (-TSH).
2. Sustitución hormonal.
Discusión: en base al excelente pronóstico de CDT
de bajo riesgo y efectos perjudiciales de tirotoxicosis
subclinica.
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Evidencias clínicas:
Ø 25% menos de recurrencias y un 50% menos de
fallecimientos por causas relacionadas con cáncer
en aquellos que recibieron LT4.
Ø Mejora significativa del periodo libre de enfermedad
con el mantenimiento prolongado de TSH< 0.1
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Estudios experimentales:
Ø Prevención de aparición de tumores tiroideos
inducidos por bociógenos en ratas a las que se
suprimía TSH.
Ø Efecto de la TSH sobre la diferenciación celular. Las
MTTS de CDT mantienen funciones biológicas como
la captación de yodo y secreción de tiroglobulina que
son dependientes de TSH.
Ø Tiroglobulina es dependiente de la TSH en pacientes
con MTS de CDT (Tiroglobulia estimula la capacidad
fxnal y crecimiento del tumor)
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Ø Interrogantes : factores de crecimiento y oncogenes
activados.

} Los pacientes con enfermedad persistente o
recurrente deben permanecer con TSH suprimida
de forma indefinida y aquellos de alto riesgo
durante 3-10 años.
} Dosis mínima necesaria para obtener la
concentración deseada.
◦ Adultos. 2.2-2.7microg/Kg cada 24 horas
◦ Edad avanzada : mitad de dosis.
◦ Diferenciar hipertiroidismo clínico o subclínico
(monitorización de T3 activa).
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Tabla 1. Recomendaciones de las guías europea y americana sobre la
indicación del tratamiento supresor de la TSH en el carcinoma
diferenciado de tiroides
European Thyroid Cancer Taskforce (2006) 2
- Es obligado en pacientes con evidencia de enfermedad persistente o recurrente (incluyendo la
tiroglobulina detectable).
- En paciente de alto riesgo que ha conseguido remisión aparente se aconseja durante 3 a 5 años.
- En pacientes de bajo riesgo, al confirmar la curación, la dosis debe disminuirse hasta conseguir una
concentración de TSH en los límites normales (entre 0,5 y 1,0 mU/l).
- Los pacientes considerados en remisión completa en cualquier momento del seguimiento deben pasar a
dosis de sustitución.
American Thyroid Association Taskforce (2009) 3
- En pacientes con enfermedad persistente, la TSH debe mantenerse en concentraciones inferiores a 0,1
mUI/l, indefinidamente en ausencia de contraindicaciones específicas.
- En pacientes que están libres de enfermedad clínica y bioquímicamente, pero tienen alto riesgo, hay que
valorar mantener el TS para conseguir una TSH entre 0,1 y 0,5 mU/l durante 5 a 10 años.
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- En pacientes libres de enfermedad, especialmente si son de bajo riesgo, la TSH sérica debe mantenerse
en valores en la parte baja de la normalidad (0,3-2 mU/l).
- En pacientes que no han recibido I 131 y están clínicamente libres de enfermedad y tienen la tiroglobulina
indetectable bajo TS y ecografía normal, la TSH sérica debe mantenerse en concentraciones en la franja
baja de la normalidad en (0,3-2 mU/l).

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
ü A corto plazo: TS, ESV, FA, arritmias ventriculares,
ü A largo plazo: aumento de carga cardiaca y del VI,
Disfunción diastólica, sistólica y alteraciones
estructurales.
Estudios clínicos:
- Aumento de Fc en reposo (ECG-Holter o
monitorización ambulatoria del pulso)
- Alteración de FV con el ejercicio, alteración de
fx diastólica.
- No evidencias sobre arritmias V, sí en arritmias A.
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- Mayor riesgo cardiovascular si TSH

SÍNTOMAS SISTÉMICOS:
ü Temblor o palpitaciones.
ü Discrepancias sobre la posible disminución de la
calidad de vida.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Dos publicaciones:
ü Estudio Rotterdam (1846 pacientes): incidencia de
demencia y enfermedad de Alzheimer de tres veces
cuando la TSH

ü Factores de confusión: autoinmunidad, depresión,
TSH causa o consecuencia.
ü Guía basada en evidencias científicas: potencia de
asociación entre síntomas neuropsiquiátricos e
hipertiroidismo subclínico es insuficiente.
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SISTEMA ESQUELÉTICO:
ü El cartílago de crecimiento así como osteoclastos y
osteoblastos expresan receptores funcionales de
h. tiroideas. TSH efecto directo como regulador
negativo del recambio óseo.
ü Hormona tiroidea:
ü Reducción de absorción intestinal de Ca y P.
ü Aumento de excreción de Ca fecal y cutáneo
ü Acortamiento del remodelado óseo.
ü Balance negativo.
ü Disminución de DMO y > riesgo de fracturas.
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Estudios clínicos: (No concluyentes):
ü Mujeres postmenoáusicas tratadas con LT4 y con
TSH< 0.1 presentan riesgo de 2-4 veces de
fractura osteoporótica respecto a la población
general.
ü Conclusión: evidencia de asociación entre tiroiditis
subclínica y disminución de DMO o riesgo de
fracturas es negativa o insuficiente. (Únicamente en
1 estudio rx débil en mujeres postmenopáusicas).
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SISTEMA HEMOSTÁSICO:
ü Estado protrombótico (guía europea para manejo
de CDT)
ü Estudios: Aumento del fibrinógeno y del factor von
Willebrand coagulante de dudoso efecto clínico.
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Posible riesgo de la supresión de
TSH
Riesgo derivado de cáncer diferenciado de tiroides
Alto Bajo
Bajo TSH 0,1-0,5 mU/l TSH 0,5-2 mU/l
Alto
TSH < 0,1 mU/l
(¿indetectable?)
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TSH 0,5-2 mU/l

} Edad < 15 o > 45 años
} Varones
} Hª familiar
} Tumor > 4cms
} Bilateral
} Enfermedad extratiroidea
} Afectación linfática
} Metástasis a distancia
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CONCLUSIONES:
q No existe una posición común.
q Estudios de mayor calidad no encuentran
trascendencia clínica significativa.
q Potenciales efectos secundarios no condicionan la
práctica clínica.
q El 20% de pacientes con tumores de alto riesgo ,
recidivados persistentes o en progresión se
benefician sobre el efecto del crecimiento tumoral
del TS.
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q Mantener concentraciones normales de T3 total
T3L
q Edad avanzada > riesgo de progresión y > riesgo
de efectos secundarios. (Esquemas de
estratificación).
q En el futuro: inhibición con análogos de h. tiroideas
con efecto sobre hipófisis y menos efectos
secundarios.
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q Mínima dosis capaz de conseguir los objetivos