FISIOPATOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA
FISIOPATOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA
FISIOPATOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>FISIOPATOLOGIA</strong> <strong>DE</strong> <strong>LA</strong><br />
<strong>LITIASIS</strong> <strong>URINARIA</strong><br />
Dr. Jorge Anicama Bravo<br />
Medico Urólogo del HNERM y<br />
Sistema Metropolitano de<br />
Solidaridad
<strong>DE</strong>FINICION<br />
La litiasis renal o la nefrolitiasis consisten en la<br />
formación de cálculos renales en las vías<br />
urinarias desde el riñón hasta los uréteres.<br />
Esta formación de cálculos sucede cuando la<br />
concentración de los componentes de la orina<br />
alcanza un nivel de sobresaturación en el que<br />
es imposible su solubilización.
¿Por qué se forma un calculo<br />
urinario?<br />
• Teoría Físico Química:<br />
• Sobresaturación<br />
• Nucleación<br />
• Agregación<br />
• Constante de solubilidad termodinámica Ksp<br />
• Constante de formación Kf<br />
• Teoría Anatómica:<br />
• Estasis urinaria por obstrucción o disfunción
Que contiene un calculo<br />
Matriz (material no cristalino) 10 a 65 % se origina en<br />
túbulo contorneado proximal<br />
– Cálculos sólido 3 % de matriz<br />
– Cálculos infecciosos 65% de matriz<br />
– Suatancia A, proteína Tamm Horsfall, albumina, nefrocalcina<br />
Cristales<br />
– Oxalato<br />
– Fosfato<br />
– Uratos<br />
– Cistina<br />
Las bacterias no productoras de ureasa E. coli aumenta la<br />
producción se sustancias de matriz urinaria aumentando la<br />
adherencia de los cristales al urotelio
Otros factores implicados en la<br />
patogenia<br />
Además mecanismos físico-químicos complejos<br />
Infecciones: ureasa y parálisis del uréter<br />
Embarazo: TFG, hidronefrosis, hipercalciuria<br />
Factores geográficos y climáticos,<br />
Factores raciales: mayor en asiáticos y blancos<br />
Presencia de cuerpos extraños<br />
Procesos patológicos: hipercalcemia, hipercalciuria, o<br />
hiperoxaluria<br />
Enfermedades: trastornos metabólicos, acidosis tubular<br />
distal, intoxicación por vitamina D, glomerulonefritis<br />
crónicas, etc.<br />
Factores genéticos: cistinuria, xantinuria
SOBRESATURACION<br />
La orina es una solución DINAMICA en la que<br />
las sales pueden estar en distintas<br />
concentraciones<br />
Recordando que si a una solución en la que<br />
existen determinada cantidad y concentración<br />
de solutos, se le añaden más solutos, se crea<br />
un estado de saturación, dando lugar a la<br />
cristalización de los solutos.<br />
Cuando una sal está en situación de<br />
sobresaturación, la solución se comporta de<br />
forma inestable y la precipitación cristalina<br />
resulta entonces irreversible.
SOBRESATURACION<br />
El oxalato de calcio que normalmente es una sal soluble,<br />
tiende a formar cristales cuando su concentración<br />
sobresatura la orina.<br />
La precipitación del oxalato de calcio en la orina aparece<br />
cuando su sobresaturación es 7 a 11 veces su<br />
solubilidad.<br />
Si los cristales son suficientemente grandes pueden<br />
fijarse al epitelio urinario (generalmente en la porción<br />
terminal de los túbulos colectores) y luego crecer<br />
lentamente.<br />
El sitio de fijación podría estar determinado por lesiones<br />
previas del epitelio, quizá inducidas por los propios<br />
cristales.
SOBRESATURACION<br />
La saturación de la orina está condicionada por<br />
una serie de factores locales:<br />
– la concentración y estado iónico de los solutos<br />
factibles de cristalizar.<br />
– el pH urinario.<br />
– moduladores fisicoquímicos para la cristalización de<br />
la orina.<br />
– estado de hidratación corporal.<br />
– hábitos dietéticos.
SOBRESATURACION<br />
El desequilibrio de estos factores aumenta la<br />
concentración de los solutos en la orina.<br />
Este aumento en la concentración de solutos<br />
inducen a la formación de cálculos en orina.<br />
El aumento de la concentración de solutos<br />
puede ser causado:<br />
– por la reducción de la diuresis (teniendo como<br />
resultado orinas concentradas)<br />
– por el aumento de la excreción de solutos como<br />
calcio, oxalato, ácido úrico, etc.
Moduladores fisicoquímicos para la<br />
cristalización de la orina<br />
Los factores inhibidores de la cristalización<br />
urinaria son:<br />
– el magnesio,<br />
– el zinc,<br />
– el aluminio,<br />
– el flúor,<br />
– los citratos y<br />
– los pirofosfatos.<br />
Si estos inhibidores faltan en la orina, la<br />
situación es favorable para la cristalización.
FACTORES DIETETICOS<br />
HIDRATACION<br />
Los factores dietéticos consisten principalmente<br />
en los solutos aportados por la dieta:<br />
– calcio.<br />
– ácido oxálico.<br />
– ácido úrico y otros uratos.<br />
la cantidad de líquido (fundamental para la<br />
solubilidad de los solutos)<br />
el potencial acidificante de dicha orina (pH)
<strong>LITIASIS</strong> RENAL. ESQUEMA GENERAL<br />
Teorías anatómicas<br />
sexo<br />
Edad<br />
estado nutricional<br />
alteraciones anatómicas<br />
dieta<br />
ingesta líquida<br />
infección<br />
clima<br />
LITOGENESIS<br />
Alteraciones metabólicas<br />
NUCLEO<br />
pH<br />
composición<br />
volumen<br />
Flujo urinario<br />
Teoría físico - química
Fases en la formación<br />
NUCLEACION<br />
AGREGACION<br />
CRECIMIENTO
Fases en la formación<br />
La formación de un cálculo pasa por la génesis<br />
de un núcleo, que permaneciendo en la vía<br />
urinaria pueda crecer mediante la agregación<br />
de cristales o partículas cristalinas.<br />
Una vez producida esta precipitación, el núcleo<br />
calculoso resultante, actúa como centro de<br />
posterior agregación de cristales.<br />
Estos cristales precipitados se fijan a una célula<br />
tubular o epitelial, creciendo posteriormente con<br />
la agregación de nuevos cristales.
Fases en la formación<br />
La fijación tiene lugar por mediación de sustancias como<br />
mucoproteínas (sustancia A y proteína de Tamm-Horsfall)<br />
que actúan como pegamento tras polimerizarse.<br />
La proteína de Tamm-Horsfall se sintetiza en TCD y asa<br />
ascendente gruesa y es el más potente inhibidor de la<br />
agregación y no inhibe el crecimiento de los cristales de<br />
oxalato de calcio.<br />
La nefrocalcina sintetizada en TCP y asa gruesa ascendente<br />
de Henle es el mas potente inhibidor del crecimiento de los<br />
cristales de oxalato de calcio.<br />
Los inhibidores urinarios se unen a los sitios de crecimiento<br />
los cristales, retardando el posterior crecimiento y agregación
Fases en la formación<br />
Este crecimiento supone un mecanismo<br />
multifactorial en el que influyen factores<br />
como edad, sexo y raza, y otros también<br />
generales, como estado nutricional,<br />
estado de hidratación, clima, etc.
Sustancias que influyen en los procesos de nucleación,<br />
agregación y crecimiento cristalino<br />
Son los promotores, inhibidores y complejadores.<br />
Los promotores actúan en la superficie de los cristales facilitando su<br />
crecimiento.<br />
Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales<br />
evitando el depósito de otras sales, sobre todo cálcicas.<br />
Los complejadores forman complejos solubles con otras sales<br />
disminuyendo la saturación de las mismas (el citrato con el calcio, el<br />
magnesio con el oxalato).<br />
Algunas sustancias pueden actuar como promotoras en una fase de<br />
la litogénesis y como inhibidoras en otra
LITOGENESIS : PROMOTORES VS. INHIBIDORES
Sustancias que influyen en los procesos de nucleación,<br />
agregación y crecimiento cristalino<br />
Se acepta que el factor crítico que desencadena la<br />
formación de la litiasis es la retención de cristales.<br />
Durante el tránsito normal de la orina desde el glomérulo<br />
a la pelvis renal que dura entre 2 a 5 minutos los cristales<br />
pueden unirse y AGREGARSE formando partículas<br />
cristalinas suficientemente grandes como para ser<br />
retenidas. Diametro tubo colector 50 a 200 um.<br />
Estas partículas sirven de nido para el crecimiento de<br />
futuras piedras.<br />
El mayor riesgo se encuentra al final de los tubos<br />
colectores, donde los cristales formados vienen<br />
acumulandose y aglomerandose desde el inicio del<br />
glomerulo.
Sustancias que influyen en los procesos de nucleación,<br />
agregación y crecimiento cristalino<br />
Otra teoría supone que la formación de litos se<br />
inicia en el intersticio medular; luego las<br />
concreciones son extruidas hacia la papila,<br />
formando la clásica placa de Randall.<br />
El punto de máxima sobresaturacion de la<br />
orina es la papila renal.<br />
Sobre este nido seguirían depositándose<br />
cristales de oxalato o de fosfato de calcio.
<strong>LITIASIS</strong> <strong>DE</strong> ESTRUVITA<br />
Las piedras de estruvita están compuestas de fosfato<br />
amónico-magnésico, de carbonato de calcio (apatita), o<br />
de ambas sustancias.<br />
La litogénesis ocurre cuando la producción de amonio<br />
está aumentada y el pH urinario se eleva, de modo que<br />
disminuye la solubilidad del fosfato.<br />
Ambos requisitos se cumplen cuando hay infección del<br />
tracto urinario generada por microorganismos<br />
productores de ureasa, como Proteus o Klebsiella spp.<br />
La ureasa degrada la urea en amoníaco y anhídrido<br />
carbónico; el amoníaco se combina con el agua<br />
generando amonio y radicales oxhidrilo, aumentando el<br />
pH urinario.
<strong>LITIASIS</strong> <strong>DE</strong> ESTRUVITA
<strong>LITIASIS</strong> <strong>DE</strong> ACIDO URICO<br />
Las piedras de ácido úrico obedecen a dos factores que favorecen<br />
la precipitación de este ácido:<br />
– su alta concentración urinaria<br />
– un pH bajo, lo que convierte a los uratos relativamente solubles en ácido úrico<br />
poco soluble.<br />
La solubilidad del ácido úrico es de 96 mg/l.<br />
La cantidad de ácido úrico no disociado depende del pH urinario: a<br />
un pH de 7 el 95% del ácido úrico está en forma de anión urato,<br />
más soluble; a pH 5 casi todo el ácido úrico está sin disociar.
<strong>LITIASIS</strong> <strong>DE</strong> ACIDO URICO
<strong>LITIASIS</strong> POR CISTINA<br />
Una mínima proporción de piedras urinarias son de<br />
cistina (1-2%, aunque esta tasa es mayor en niños).<br />
Se dan en el trastorno metabólico llamado cistinuria, una<br />
entidad familiar de transmisión autosómica recesiva,<br />
causante de una alteración en el transporte renal e<br />
intestinal de cistina.<br />
La cistina filtrada no puede ser reabsorbida en el túbulo<br />
contorneado proximal, y aumenta su excreción urinaria.<br />
También está aumentada la excreción de otros<br />
aminoácidos dibásicos (ornitina, arginina y lisina) que<br />
por ser más solubles no causan concreciones litiásicas.
NEFRO<strong>LITIASIS</strong> : TIPOS<br />
Oxalato de Calcio 70 – 80%<br />
Fosfato de Calcio 5 – 10%<br />
Acido Úrico<br />
(Purinas)<br />
Estruvita Infecciosas<br />
Fosfato Amónico Magnésico<br />
Carbonato de Ca (apatita)<br />
5 – 10%<br />
5 – 10%<br />
Cistina 1 – 5%<br />
El mismo paciente puede tener al mismo tiempo más de un tipo de cálculo.<br />
Otros: medicamentos, cuerpos extraños
La hipercalciuria es un factor de riesgo de<br />
recurrencia de litiasis, sobre todo en presencia<br />
de otros factores como baja diuresis,<br />
hiperuricosuria, y alteraciones del pH.
CONCEPTO <strong>DE</strong> <strong>LA</strong><br />
“MECHA – BARRIL, EXPLOSIVOS”<br />
• Volumen urinario<br />
• Consumo Prot. cárnicas<br />
• Ingesta calcio<br />
• Alimentos ricos en oxalato<br />
Litiasis renal<br />
Defectos<br />
genético /<br />
adquiridos
Amerita conocer:<br />
Fisiopatología de la hipercalciuria<br />
Fisiopatología de la hiperoxaluria<br />
Fisiopatología de la hipocitraturia<br />
Litiasis úrica<br />
Litiasis cistínica
Muchas Gracias