Servicio de Medicina Interna - CAULE
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<strong>Servicio</strong> <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong> <strong>Interna</strong> - <strong>CAULE</strong><br />
SESIÓN CLÍNICA 10/06/2011<br />
Sara P. Andrada.<br />
S. <strong>Medicina</strong> <strong>Interna</strong>
• Candida Urinary Tract Infections—<br />
Epi<strong>de</strong>miology, Pathogenesis, Diagnosis, and<br />
Treatment: Executive Summary<br />
• Clin Infect Dis. (2011) 52 (suppl 6): S429-S432. doi: 10.1093/cid/<br />
cir108<br />
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• EL hallazgo <strong>de</strong> Candida spp en una<br />
muestra <strong>de</strong> orina o candiduria, representa<br />
un <strong>de</strong>safío diagnóstico y terapéutico.<br />
• Contaminante?, infección T. urinario? o<br />
candidiasis diseminada?<br />
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• EPIDEMIOLOGÍA<br />
• Entre adultos normales, las cándidas representan
Infección anterógrada. Es altamente<br />
<strong>de</strong>pendiente concentración <strong>de</strong> inóculo.<br />
Penetran <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la sangre a túbulos e<br />
intersticio renal, sepsis, fallo renal con<br />
múltiples abscesos corticales y<br />
medulares. Si el inoculo es menor las<br />
lesiones se confinan a la pelvis renal y<br />
el sistema colector.<br />
Infección retrógrada.<br />
En CN las candidas se adhieren<br />
pobremente a la mucosa <strong>de</strong> la<br />
vejiga pero en condiciones <strong>de</strong><br />
obstrucción, inmuno<strong>de</strong>presión<br />
severa, bacteriuria concomitante<br />
invasión <strong>de</strong> la mucosa vejiga,<br />
uréter o riñones se da.<br />
• Patogénesis<br />
Vía hematógena.<br />
Infección anterógrada<br />
• Vía ascen<strong>de</strong>nte<br />
• Infección retrógrada.<br />
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• PATOGÉNESIS<br />
• C. albicans y otras poseen múltiples mecanismos <strong>de</strong> virulencia, que<br />
les permiten colonizar gran variedad <strong>de</strong> tejidos y diseminarse.<br />
• Estos factores <strong>de</strong> virulencia pue<strong>de</strong>n ser aditivos o expresarse<br />
individualmente en diferentes etapas <strong>de</strong> la infección: diversidad<br />
genética, mecanismos especificos y no específicos <strong>de</strong> adherencia,<br />
dismorfismo, fenotípicos, enzimas hidrolíticas, formación <strong>de</strong><br />
biofilm…<br />
Se plantean en estudios actuales que la gran diversidad genetica que presentan las<br />
candidas podrían explicar el vagino, oro y anotropismo <strong>de</strong> algunas cepas.<br />
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.DIAGNÓSTICO<br />
• Aislamiento <strong>de</strong> candidas en la orina:<br />
¿ infección o colonización?<br />
1- Pue<strong>de</strong> ser diferenciado con la toma <strong>de</strong> otra muestra o la verificación <strong>de</strong> la<br />
funguria ( visión microscópica <strong>de</strong> muestra centrifugada <strong>de</strong> gran valor)<br />
2- RETOS:<br />
A) Los síntomas <strong>de</strong> ITU por Candida son inespecíficos <strong>de</strong> otras ITU<br />
B) Algunos pacientes no tienen síntomas, ya sea por la ausencia <strong>de</strong> respuesta<br />
inflamatoria o la imposibilidad <strong>de</strong> comunicarse<br />
3- CONSIDERACIONES:<br />
A) Pacientes críticos: la candiduria asintomato/ sintomat inicialmente <strong>de</strong>bería<br />
consi<strong>de</strong>rarse como un potencial marcador <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> candidiasis<br />
invasiva,<br />
B) Localizaciones especiales: Prostatitis y la Orquiepididimitis candidiásica:<br />
sintomas específicos, <strong>de</strong> especial manejo y pronóstico<br />
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.DIAGNÓSTICO<br />
4- Realización <strong>de</strong>: hemocultivos, el examen <strong>de</strong> la retina, y<br />
<strong>de</strong> la piel. ¿infección diseminada?<br />
La presencia <strong>de</strong> levaduras es un signo útil <strong>de</strong> ITU por Cándida, pero<br />
en pacientes sondados es menos sensible y específico.<br />
5- El recuento <strong>de</strong> colonias tras el urinocultivo NO ha<br />
<strong>de</strong>mostrado ser útil en el diagnostico <strong>de</strong> ITU por<br />
Cándida.<br />
Aunque un marcado incremento <strong>de</strong> las colonias en las muestras<br />
antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l masajes prostático es sugestivo <strong>de</strong> prostatitis<br />
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.DIAGNÓSTICO<br />
6- Métodos diagnósticos En sintomáticos o<br />
críticos con candiduria.<br />
La UIV podría revelan hidronefrosis en presencia <strong>de</strong><br />
obstrucción , una masa local en el sistema <strong>de</strong> colector o<br />
un riñon no funcionante.<br />
La ecografía por su portabilidad es el método <strong>de</strong> elección<br />
inicial en pacientes críticos y con disfunción renal.<br />
El TC o RMN mas sensibles para las masas renales, bolos fúngicas, o<br />
riñones no funcionantes, pero <strong>de</strong>ben reservarse para pacientes<br />
seleccionados.<br />
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.Tratamiento.<br />
1-Candiduria asintomática:<br />
A) En un individuo sano, los hallazgos <strong>de</strong>ben ser<br />
verificados con una segunda muestra,<br />
cuidadosamente recogida, la mayoría no se repiten.<br />
B) Para aquellos en los que persiste , tratamiento <strong>de</strong> las<br />
condiciones basales o eliminar los factores <strong>de</strong> riesgo<br />
son normalmente suficientes para resolver la<br />
candiduria y no necesitan agentes antifúngicos.<br />
Los antifúngicos no han <strong>de</strong>mostrado tener beneficios en<br />
ausencia <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección renal o sistema colector.<br />
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.Tratamiento.<br />
2-Candiduria sintomática.<br />
• La cistitis→ fluconazol.<br />
se concentra en la orina, sigue siendo una agente antifúngico<br />
altamente eficaz contra la mayoría <strong>de</strong> las especies <strong>de</strong> candida,<br />
especialmente para la albicans, y a<strong>de</strong>más es bien tolerada y barata.<br />
• Cistitis refractarias→ flucitosina,<br />
también alcanza altas concentraciones en orina, sin embargo tiene un<br />
alto potencial toxico sobre la médula ósea, su mayor <strong>de</strong>sventaja.<br />
El tratamiento con 1 dosis <strong>de</strong> anfotericina B <strong>de</strong>oxicolato,<br />
prolongada excreción por orina y es un potente antifúngico. La<br />
irrigación vesical ha sido usada, pero tiene un alto porcentaje <strong>de</strong><br />
recaída y es una rara estrategia necesaria, excepto para las cistitis<br />
persistentes a microorganismo azol resistentes.<br />
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3-Infección <strong>de</strong>l parénquima renal<br />
A) V. anterógrada: antifúngicos sistémicos. FLUCONAZOL<br />
B) V. retrógrada: FLUCONAZOL.<br />
Resistentes flucitosina o anfotericina.<br />
4- Infecciones prostáticas y orquiepididimitis<br />
FLUCONAZOL y necesitan incisión y drenaje ,<br />
especialmente si abscesos ocasionalmente prostatectomías o<br />
orquiectomias para la curación.<br />
5- Otras: Mantener el TU permeable, eliminar tj necrótico,<br />
bolas <strong>de</strong> hifas… citorreducciones, nefrostomías con<br />
irrigación local con streptokinasa, salino…<br />
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Adios,cándida.
Executive Summary: <strong>Interna</strong>tional Clinical<br />
Practice Gui<strong>de</strong>lines for the Treatment of Acute<br />
Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in<br />
Women: A 2010 Update by the<br />
InfectiousDiseases Society of America and the<br />
European Society for Microbiology and<br />
Infectious Diseases<br />
• Clinical Practise Gui<strong>de</strong>lines. CID 2011: 52(1 March)<br />
561-564<br />
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Consi<strong>de</strong>raciones<br />
1-Dtco limitado a premenopáusicas, no embarazadas, sin<br />
anormalida<strong>de</strong>s urológicas conocidas o co-morbilida<strong>de</strong>s,<br />
se podría exten<strong>de</strong>r según algunos autores a postmenopausicas con<br />
diabetes bien controlada o sin secuelas urológicas, pero esto no es<br />
aceptado por todos.<br />
2-No se incluye cistitis recurrentes, ITU en<br />
embarazadas, ,prevención <strong>de</strong> ITU, o el diagnostico <strong>de</strong><br />
ITU.<br />
3-Prioridad se da a datos obtenidos <strong>de</strong> prevalencia <strong>de</strong><br />
resistencias en vitro y el potencial <strong>de</strong>l daño colateral<br />
( <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> un uso inapropiado <strong>de</strong> antibióticos).<br />
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¿Cuál es el<br />
tratamiento <strong>de</strong><br />
elección ?<br />
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1-Nitrofurantoína monohidratada 100mg dos veces al<br />
día por 5 días,<br />
Por mínima resistencia y propensión a daños colaterales y eficacia<br />
comparable a 3 días con trimetropin-sulfametoxazol (A-I).<br />
2- Trimetropín-sulfametoxazol(160/800) dos veces<br />
al día por 3 días es una a<strong>de</strong>cuada elección.<br />
Por su eficacia <strong>de</strong>mostrada en numerosos ensayos clínicos, si los<br />
datos <strong>de</strong> resistencia local no exce<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l 20%o si se conoce que la<br />
colonia aislada es sensible (AI).<br />
• i)el umbral <strong>de</strong>l 20% basada experta opinión <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> clínicos, estudios<br />
matemáticos en animales y en vitro (BIII).<br />
• Ii).en algunos países y regiones el TRM a 100mg dos veces al día por 3 días es<br />
consi<strong>de</strong>rado En como el Area equivalente sanitaria a TMX-SMX <strong>de</strong> León en la base resistencia a los datos publicados a TMT- en sus<br />
guías originales (A-III).<br />
SMX global a enterobacterias es <strong>de</strong>l 35%<br />
<strong>Servicio</strong> <strong>de</strong> Microbiología clínica <strong>de</strong>l <strong>CAULE</strong><br />
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3-Fosfomicina 3g en una sola dosis.<br />
Por su mínima resistencia y daño colateral pero parece que tiene<br />
menor eficacia comparada con los previos.(AI)<br />
4- Pivmecillinam (<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la penicilina en países bajos <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el ´`70) 400mg dos veces al día 3-7 días ,<br />
Mínima resistencia y daños colaterales, pero parece que <strong>de</strong> menor<br />
eficacia (A-I).<br />
5- Fluoroquinolonas: ofloxacino, ciprofloxacino y levofloxacino,<br />
Altamente eficaces en el regimenes <strong>de</strong> 3 días, pero los ↑daños<br />
colaterales, <strong>de</strong>berían ser reservadas para casos mas severos que<br />
las cistitis agudas (A-III).<br />
6- Betalactámicos: La resistencia en el<br />
amoxi-clav,<br />
Area sanitaria<br />
cefdinir(CFP3G<strong>de</strong><br />
León <strong>de</strong><br />
la<br />
uropatógenos<br />
mas vendida en<br />
es<br />
<strong>de</strong>l 35% a quinolonas y 25% a b-lactámicos.<br />
USA), cefaclor, cefpodoxine-proxetil(CFP3G-oral)en regimenes <strong>de</strong><br />
<strong>Servicio</strong> <strong>de</strong> Microbiología clínica <strong>de</strong>l <strong>CAULE</strong><br />
3-7 días cuando no se pue<strong>de</strong>n utilizar otros agentes. Los b-lactamicos en<br />
general tienen eficacia inferior y más efectos secundarios que otros AB<br />
(BIII).<br />
7. Amoxi o ampicilina<br />
NO <strong>de</strong>berían usarse como tratamiento empírico por su relativa pobre<br />
eficacia y por su alta resistencia global.<br />
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¿Cual es el tratamiento <strong>de</strong> la pielonefritis<br />
aguda?<br />
Ante sospecha <strong>de</strong> pielonefritis:<br />
Urinocultivo y antibiograma <strong>de</strong>bería SIEMPRE realizarse.; y el<br />
tratamiento empírico <strong>de</strong>bería ser hecho a medida en base al<br />
uropaTogeno aislado (A-III)<br />
1- ciprofloxacino 500mg dos veces al día por 7 días, con o sin<br />
una dosis inicial <strong>de</strong> 400mg iv,<br />
Elección a<strong>de</strong>cuada, no requieren hospitalización, y si las resistencias no es<br />
conocida o no exce<strong>de</strong> <strong>de</strong> 10%.(A-I). Si podría se utiliza un agente iv<br />
inicial, <strong>de</strong> larga duración , tal como:ceftriaxona o un aminoglucósido, en<br />
lugar <strong>de</strong> quinolonas(B-III).<br />
Si se cree que exce<strong>de</strong> <strong>de</strong>l 10%, una dosis inicial <strong>de</strong> ceftriaxona o<br />
aminoglucosiso esta recomendada (BIII).<br />
No hay datos suficientes para realizar una recomendación a cerca <strong>de</strong> si el<br />
nivel <strong>de</strong> resistencia <strong>de</strong> las fluoroquinolonas requiere un agente alternativo<br />
en combinación o remplazarlo en el tratamiento <strong>de</strong> la pielonefritis.<br />
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9-Fluoroquinolonas ciprofloxacino(1000 mg/d por 7 días) o<br />
levofloxacino 750 mg al día por 5 días SOLO UNA VEZ DÍA<br />
A<strong>de</strong>cuada elección para pacientes que no precisan <strong>de</strong> hospitalización para zonas don<strong>de</strong><br />
la resistencia a fluoroquinolonas no sea >10%(BII). Si exce<strong>de</strong> <strong>de</strong>l 10% una dosis <strong>de</strong><br />
ceftriaxona o aminoglucosisdo iv es recomendada(B-III).<br />
10-TMX-SMX (160/800mg dos veces al día por 14 días).<br />
Buena alternativa uropatógenos sensibles, si este es usado sin<br />
conocer su sensibilidad, el uso <strong>de</strong> <strong>de</strong> una dosis inicial <strong>de</strong> ceftriaxona<br />
(B-II) o aminoglusido es recomendada(BIII)<br />
12-B-lactámicos orales son menos eficaces que otros<br />
<strong>de</strong>scritos. Si los vamos a usar una dosis <strong>de</strong> iv <strong>de</strong> ceftriaxona 1g<br />
(BII) o <strong>de</strong> aminoglucosido esta recomendada.<br />
No hay datos suficientes para modificar las guías previas <strong>de</strong><br />
recomendación <strong>de</strong> 10-14 días para el tratamiento con b-lactámicos.<br />
13- PN que requieren hospitalización: AB iv :<br />
fluoroquinolonas, aminoglucosidos con o sin ampicilina,<br />
o una cefalosporina <strong>de</strong> espectro ampliado con o sin<br />
aminoglucosido o carbapenem.<br />
La elección basada en la resistencia local y susceptibilidad.<br />
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Summary of Recommendations:<br />
Gui<strong>de</strong>lines for the<br />
Prevention of Intravascular<br />
Catheter-related Infections<br />
• The working group was led by the Society of Critical Care Medicine<br />
(SCCM), in collaboration with the Infectious Diseases Society of America (IDSA), Society<br />
for Healthcare Epi<strong>de</strong>miology of America (SHEA), Surgical Infection Society (SIS),American College of Chest<br />
Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS), American Society of Critical Care Anesthesiologists<br />
(ASCCA), Association<br />
for Professionals in Infection Control and Epi<strong>de</strong>miology (APIC), Infusion Nurses Society(INS), Oncology Nursing<br />
Society (ONS), American Society for Parenteral<br />
and Enteral Nutrition (ASPEN), Society of Interventional Radiology (SIR), American Aca<strong>de</strong>my of Pediatrics (AAP),<br />
Pediatric Infectious Diseases Society(PIDS), and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee<br />
(HICPAC) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)<br />
<strong>Servicio</strong> <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong> <strong>Interna</strong> - <strong>CAULE</strong><br />
Inten<strong>de</strong>d to replace the Gui<strong>de</strong>line for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections<br />
published in 2002.<br />
CID 2011;52(1 May) 1087-1099
Introducción-<br />
• En USA se colocan 15 millones <strong>de</strong> catéter vasculares centrales<br />
(CVC)- día en UCI al año.<br />
• Las infecciones asociadas a CVC han <strong>de</strong>mostrado incrementar los<br />
costes y la estancia, no así la mortalidad in<strong>de</strong>pendientemente.<br />
• Se calcula 80.000 las infecciones asociadas a catéter en UCI-año y<br />
250.000 en la globalidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>l hospitales.<br />
• El coste global es sustancial tanto en términos <strong>de</strong> morbilidad como<br />
en consumo <strong>de</strong> recursos financieros.<br />
• Enfoque multidisciplinar<br />
• Objetivo final <strong>de</strong> una prevención eficiente: la eliminación <strong>de</strong> estas<br />
infecciones a lo mímimo.<br />
• Los programas <strong>de</strong> prevención han <strong>de</strong>mostrado ser exitosos, pero<br />
que supone un esfuerzo continuo.<br />
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Educación, entrenamiento y plantilla<br />
1. Educación <strong>de</strong>l personal sanitario en lo que concierne a las<br />
indicaciones <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> catéter intravascular, el a<strong>de</strong>cuado<br />
procedimiento para la inserción y mantenimiento y medidas<br />
a<strong>de</strong>cuadas para el control <strong>de</strong> la infección; previenen la infección<br />
asociada al catéter (AI).<br />
2. Asegurarse periódicamente <strong>de</strong>l conocimiento <strong>de</strong> las guías y <strong>de</strong><br />
su adherencia <strong>de</strong> todo el personal involucrado (AI).<br />
3.Designar solo a personal entrenado, que <strong>de</strong>muestre competencia<br />
en la inserción y mantenimiento <strong>de</strong> CIV.(A-I)<br />
4. Garantizar un nivel apropiado <strong>de</strong> personal <strong>de</strong> enfermería en UCI<br />
( se ha <strong>de</strong>mostrado que aumento <strong>de</strong> IACIV cuando elevado ratio<br />
pac-enf o utilización <strong>de</strong> pools <strong>de</strong> enfermería) B-I.<br />
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Selección <strong>de</strong> catéteres y lugares.<br />
• 7.Evaluar el lugar <strong>de</strong> inserción diariamente por palpación a<br />
través <strong>de</strong>l apósito y la inspección si el apósito es trasparente.<br />
Gasas y apositos opacos no <strong>de</strong>berían reemplazarse en los<br />
pacientes si no hay signos clínicos <strong>de</strong> infección; si existieran<br />
<strong>de</strong>berían retirarse e inspeccionarse visualmente. (A-II).<br />
• 8. Cambiar los cateteres venosos periféricos cuando hay signos<br />
<strong>de</strong> flebitis( eritema, cordon venosos palpable, molestia,<br />
enrojecimiento), infección o mal funcionamiento (B-I).<br />
• 9. Valorar riesgos y beneficios <strong>de</strong>l lugar don<strong>de</strong> se coloca el<br />
dispositivo venoso central para reducir las complicaciones<br />
infecciosas contra el riesgo <strong>de</strong> las complicaciones mecánicas( ej:<br />
neumotorax, punción <strong>de</strong> la arteria subclavia, laceración <strong>de</strong> la vena<br />
subclavia, hemotorax, trombosis o embolismo, (A-I)<br />
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Selección <strong>de</strong> catéteres y lugares.<br />
• 10.Evitar el uso <strong>de</strong> CVC por vía femoral en adultos (A-I)<br />
• 11.Utilizar el acceso <strong>de</strong> subclavia, más que yugular o femoral,<br />
en adultos para minimizar las complicaciones infecciosas (B-I).<br />
• 12. Evitar el acceso en subclavia para pacientes en hemodiálisis<br />
o con enfermedad renal avanzada, para evitar la estenosis <strong>de</strong> la<br />
vena subclavia(A-I).<br />
• 13. Usar una fístula en pacientes con ERCT en vez <strong>de</strong> CVC<br />
como acceso venoso permanente para la HD(A-I)<br />
• 14.Usar control ecográfico, si esta disponible, para insertar CVC,<br />
con lo que se disminuye el numero <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> canulación y<br />
complicaciones mecánicas. Deberían ser utilizadas por personas<br />
con un completo entrenamiento en esa tecnica(B-I)<br />
• 15. Usar CVC con el mínimo <strong>de</strong> puertos o luces. (B-I)<br />
• 16.Recambios periodicos <strong>de</strong> CVC no son esenciales A-I<br />
• 17. Cuando la adherencia a una técnica aséptica no pue<strong>de</strong><br />
asegurarse en la inserción <strong>de</strong> un CVC, por ej en una emergencia,<br />
éste <strong>de</strong>bería recambiarse en un plazo <strong>de</strong> 24 horas B-I.<br />
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Higiene <strong>de</strong> manos y técnicas <strong>de</strong> asepsia<br />
• 1.Higiene <strong>de</strong> manos <strong>de</strong>bería realizarse antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la palpación<br />
<strong>de</strong> los sitios <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC, también antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
inserción, recambio, acceso, reparación y manipulación <strong>de</strong>l apósito<br />
<strong>de</strong>l cateter intravascular. La palpación <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> inserción, no<br />
<strong>de</strong>bería realizarse tras la aplicación <strong>de</strong> antisepticos, a no ser que las<br />
tecnicas <strong>de</strong> asepsia <strong>de</strong> mantengan.B-I<br />
• 2. El mantenimiento <strong>de</strong> la técnica <strong>de</strong> asepsia para la inserción y<br />
cuidados B-I<br />
• 3. Usar guantes limpios, más que guantes esteriles , para la inserción <strong>de</strong><br />
cateteres inravasculares, si el acceso al sitio no es tocado tras la aplicación<br />
<strong>de</strong> antisepticos cutaneos.C-I<br />
• 4. Los guantes esteriles <strong>de</strong>berían ser usadas para la inserción arterial,<br />
central A-I<br />
• 5. Usar guantes estériles nuevos antes <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> nuevo catéter<br />
cuando se intercambie la guia.<br />
• 6. Usar guantes estériles o limpios cuando se cambien el apósito <strong>de</strong><br />
los catéteres intravasculares.<br />
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Máximas precauciones en la barrera estéril.<br />
• 1-El uso <strong>de</strong> las máximas precauciones en la barrera estéril,<br />
incluyendo el uso <strong>de</strong> gorros, mascarillas, guantes estériles, bata<br />
estéril, paño estéril quirúrgico para la inserción <strong>de</strong> CVC, arterial o<br />
cambios <strong>de</strong> guía. B-I<br />
• 2. Uso <strong>de</strong> fundas estériles para proteger los catéteres <strong>de</strong> las arterias<br />
pulmonares durante la inserción<br />
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Preparación <strong>de</strong> la piel.<br />
1.Preparar la limpieza <strong>de</strong> la piel con un antiseptico (70% <strong>de</strong> alcohol,<br />
tintura <strong>de</strong> yodo, un glutamato <strong>de</strong> chlorhexidina) antes <strong>de</strong> la<br />
inserción vía periférica. B-I<br />
2. Prepara la limpieza <strong>de</strong> la piel con una preparación> 0.5% <strong>de</strong><br />
clorhexidina con alcohol antes <strong>de</strong> coger una vía periférica o central<br />
y con los cambios <strong>de</strong> apósito, si hay contraindicación para<br />
clorhexidina, tintura <strong>de</strong> yodo o alcohol al 70% pue<strong>de</strong>n ser una<br />
alternativa A-I.<br />
3. No hay comparación entre preparaciones con clorhexidina y<br />
alcohol.<br />
4. No hay recomendaciones <strong>de</strong> seguridad y eficacia para RN menores<br />
<strong>de</strong> 2 meses.<br />
5. Los antisépticos <strong>de</strong>berían permitir secarse <strong>de</strong> acuerdo a las<br />
recomendaciones <strong>de</strong>l laboratorio en el lugar <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l<br />
catéter BI<br />
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Regimenes <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> los apósitos.<br />
1. Usar o gasas estériles o apósitos estériles, transparentes,<br />
semipermeables para cubrir el catéter A-I<br />
2.Si el paciente está diaforético, o el lugar <strong>de</strong> inserción está<br />
sangrando o rezuma, usar gasas hasta que se resuelva II<br />
3. Cambiar el apósito si está húmedo, se pier<strong>de</strong> o visiblemente sucio<br />
B-I<br />
4.No usar AB tópicos en pomada en los sitios <strong>de</strong> inserción a<br />
excepción <strong>de</strong> los catéteres <strong>de</strong> diálisis , porque favorecen las<br />
infecciones fúngicas y la resistencia antibiótica B-I<br />
5. No mojar con agua, ni el catéter ni el aposito, ducharse <strong>de</strong>bería<br />
permitirse si las precauciones son tomadas, para reducir la<br />
probabilidad <strong>de</strong> introdución <strong>de</strong> gérmenes en el catéter( si el<br />
catéter y el dispositivo <strong>de</strong> conducción estan protegidos con una<br />
cobertura impermeable durante la ducha B-I<br />
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Regimenes <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> los apósitos.<br />
6.Cambiar los apósitos <strong>de</strong> gasas <strong>de</strong> CVC cada 2 días. II<br />
7. Cambiar los apósitos transparentes cada 7 días, a menos que se haya<br />
ensuciado o perdido B-I<br />
8.Asegurarse que los cuidados <strong>de</strong> lugar <strong>de</strong> catéter son compatibles con el<br />
material <strong>de</strong>l cateter B-I<br />
9.Usar cobertura estéril para todos catéteres en arteria pulmonares.<br />
10.Usar esponjas impregnadas en clorhexidina para catéteres temporales <strong>de</strong><br />
corta duración en pacientes mayores <strong>de</strong> 2 meses si la Infección asociada a<br />
catéter no <strong>de</strong>crece a pesar <strong>de</strong> la adherencia a las medidas básicas <strong>de</strong><br />
prevención<br />
11. Monitorizar visualmente los inserción <strong>de</strong> los catéteres cuando se cambia<br />
el apósito o por palpación si el apósito está intacto. S i el paciente tiene<br />
molestia, fiebre sin fuente obvia, u otras manifestaciones sugestivas <strong>de</strong><br />
infección local o sanguínea, el apósito <strong>de</strong>bería retirarse para inspeccionar<br />
la inserción<br />
12. Animar a los pacientes a que comuniquen cualquier cambio en la zona<br />
<strong>de</strong> acceso o cualquier disconfort al proveedor<br />
<strong>Servicio</strong> <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong> <strong>Interna</strong> - <strong>CAULE</strong>
OTROS.<br />
• Lavado <strong>de</strong> los pacientes. Usar para limpieza diaria <strong>de</strong> la piel<br />
soluciones al 2% <strong>de</strong> clorhexidina con lo que se reducen las<br />
infecciones asociadas al catéter.<br />
• Catéteres impregnados en antisepticos/antibióticos: siempre<br />
que se prevea más <strong>de</strong> 5 días, se ha <strong>de</strong>mostrado que diminuyen la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> IACIV, pero no mas que si se utilizan los<br />
procedimientos comentados previamente.A-I<br />
• Profilaxis antibiótica sistémica: no esta recomendada ni con la<br />
inserción <strong>de</strong>l catéter, ni durante el uso para prevenir colonización o<br />
infección.<br />
• Antisepticos antibióticos en pomadas. Usar povidona yodada o<br />
bacitracian/polimixina B en los cateteres <strong>de</strong> HD en el lugar <strong>de</strong> salida<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la inserción <strong>de</strong>l catéter y al final cada sesión <strong>de</strong> HD,<br />
sólo si la pomada no interacciona con el material <strong>de</strong>l catéter.<br />
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OTROS.<br />
• Recambios <strong>de</strong> cateteres centrales, intraarteriales o <strong>de</strong><br />
hemodialisis<br />
1. No <strong>de</strong> rutina para prevenir infeccion B-I<br />
2. No cambiar CVC o IA sólo en base a la aparición <strong>de</strong> fiebre,<br />
reevaluar clínicamente si este es el foco o la fiebre es por causa no<br />
infecciosa II<br />
3. No utilizar guías <strong>de</strong> acero rutinariamente en catéteres no<br />
tunelizados para prevenir infecciones. B-I<br />
4. No utilizar guias <strong>de</strong> acero para reemplazar catéteres no tunelizados<br />
por sospecha infeccion.B-I<br />
5. utilizar guias <strong>de</strong> acero para cambiar un cateteres no tunelizados<br />
por mal funcionamiento, si no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección B-I<br />
6.Usar guantes estériles nuevos antes <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong> un nuevo<br />
catéter cuando hay manipulaciones <strong>de</strong> la guía.<br />
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Otros<br />
Catéteres umbilicales.<br />
1-Retirar y no reemplazar catéteres arteriales y venosos umbilicales si hay<br />
cualquier signo <strong>de</strong> infección, insuficiencia o trombosis en EEII II.<br />
2-No hay recomendaciones a cerca <strong>de</strong> salvaguardar un catéter umbilical con la<br />
administración <strong>de</strong> AB en el cateter.<br />
3.Limpiar la inserción <strong>de</strong>l catéter con antisépticos antes <strong>de</strong> inserción. Evitar la<br />
tintura <strong>de</strong> yodo por los posibles efectos sobre el tiroi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l neonato.B-I<br />
4.No usar pomadas AB tópicas en los sitios <strong>de</strong> inserción ,por potencial <strong>de</strong> crear<br />
resistencias e infecciones fúngicas A-I.<br />
5- Añadir bajo dosis <strong>de</strong> heparina al fluidos en los catéteres arterialsB-I<br />
6- Retirar los catéteres umbilicales tan pronto como sea posible cundo no sean<br />
necesarios o cuando aparezca cualquier signo <strong>de</strong> insuficiencia venosa en<br />
EEII.<br />
7-Pue<strong>de</strong>n mantenerse los arteriales hasta 5 días, los venosos 14 días II<br />
8- Deben retirarse si malfuncionamiento, antes <strong>de</strong> los limites establecidos<br />
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Catéteres arteriales periféricos y dispositivos <strong>de</strong><br />
monitorización <strong>de</strong> presión en adultos y niños.<br />
1-En adultos el uso <strong>de</strong> radiales, braquiales y pedios son preferibles a<br />
femorales y axilares por menor riesgo <strong>de</strong> infección<br />
- <strong>CAULE</strong><br />
B-I<br />
2-En niños no <strong>de</strong>bería usarse el braquial, SI el radial, dorsal, pedio,<br />
tibial posterior antes que el axilar o femoral II<br />
3-Un mínimo <strong>de</strong> gorro, mascara, guantes <strong>Interna</strong> estériles, paño quirúrgico<br />
durante la inserción <strong>de</strong> catéter II<br />
4-Si inserción en zona axilar y femoral extremas las barreras <strong>de</strong><br />
esterilidad. II<br />
<strong>Medicina</strong><br />
5-Retirar catéter sólo cuando indicación clínica. II<br />
<strong>de</strong><br />
6- Utilizar transductores <strong>de</strong>sechables más que reeutilizables B-I<br />
7-No retirar rutinariamente catéteres, como medida <strong>de</strong> evitar<br />
infecciones <strong>Servicio</strong><br />
II
Catéteres arteriales periféricos y dispositivos <strong>de</strong><br />
monitorización <strong>de</strong> presión en adultos y niños.<br />
9.Retirar transductores y <strong>de</strong>más material <strong>de</strong>sechables o reutilizables a<br />
las 96h B-I<br />
10.Mantener todos los componentes <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> monitorización<br />
estériles A-I.<br />
11.Minimizar el número <strong>de</strong> manipulaciones y contactos con el<br />
dispositivo <strong>de</strong> monitorización, utilizar sistemas cerrados, para<br />
mantener la permeabilidad. II<br />
12. Cuando el dispositivo <strong>de</strong> monitorización se acce<strong>de</strong> a través <strong>de</strong> un<br />
diafragma, más que a través <strong>de</strong> la llave <strong>de</strong> paso, se <strong>de</strong>be cerrar<br />
el diafragma con una solución antiséptica.A-I<br />
13.No administrar soluciones con <strong>de</strong>xtrosa o nutrición parenteral<br />
por los circuitos <strong>de</strong> monitorización A-I<br />
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Brote <strong>de</strong> E. coli enterohemorrágico en Alemania.<br />
www.sacyl.es. Pagina principal. Profesionales..<br />
• OMS: http://www.who.int/csr/don/en/in<strong>de</strong>x.html<br />
• ECDC:<br />
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/escherichia_coli/Pages/<br />
in<strong>de</strong>x.aspx<br />
• INSTITUTO ROBERT KOCH BERLIN (ALEMANIA):<br />
• http://www.rki.<strong>de</strong>/EN/Home/homepage__no<strong>de</strong>.html?__nnn=true<br />
EUROSURVEILLANCE:<br />
Eurosurveillance, Volume 16, Issue 21, 26 May 2011. Rapid<br />
communications. Large and ongoing outbreak of haemolytic uraemic<br />
syndrome, Germany, May 2011.<br />
• http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19878<br />
• Eurosurveillance, Volume 16, Issue 22, 02 June 2011. Rapid<br />
communications. Update on the ongoing outbreak of haemolytic uraemic<br />
syndrome due to Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) serotype<br />
O104, Germany, May 2011.<br />
• http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19883<br />
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Ficheros Disponibles<br />
• Encuesta epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> caso <strong>de</strong> E. coli<br />
enterohemorrágico O10497 KB<br />
• Brote <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> infección por E. coli<br />
enterohemorrágico productor <strong>de</strong> toxina shiga en<br />
Alemania104 KB<br />
• Información <strong>de</strong>l Laboratorio<br />
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Por lo que se recomienda:<br />
1.- Mantener informado al sistema sanitario para <strong>de</strong>tectar<br />
precozmente la posible aparición <strong>de</strong> casos. La <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong> caso, acordada en la Ponencia <strong>de</strong> Vigilancia:<br />
Personas con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> estancia en Alemania<br />
durante los meses <strong>de</strong> abril y mayo y que presenten<br />
un cuadro <strong>de</strong> diarrea sanguinolenta o <strong>de</strong> Síndrome<br />
Hemolítico Urémico. También se incluirán pacientes<br />
con esta clínica que hayan estado en contacto con<br />
los anteriores.<br />
( fiebre, alteración <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> consciencia, alteración<br />
renal, sanguínea)<br />
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2.- Facilitar información a las personas que <strong>de</strong>ban viajar a Alemania<br />
sobre las medidas preventivas recomendadas por las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
este país. Y adoptar precauciones con los alimentos y bebidas:<br />
• Evitar los alimentos crudos o pocos cocinados.<br />
• Evitar los alimentos cocinados que se hayan mantenido a<br />
temperatura ambiente durante varias horas. (ej. comida en los<br />
buffets no cubierta, comida <strong>de</strong> la calle o<strong>de</strong> ven<strong>de</strong>dores ambulantes).<br />
• Comer sólo alimentos que han sido cocinados totalmente y todavía<br />
estén<br />
• calientes.<br />
• Evitar la fruta y las verduras previamente peladas o que la piel esté<br />
dañada.<br />
• Hervir la leche que no esté pasteurizada (cruda) antes <strong>de</strong> tomarla.<br />
• Hervir el agua para beber si se duda <strong>de</strong> la seguridad, si no se<br />
pue<strong>de</strong> hervir se podría utilizar un filtro o un <strong>de</strong>sinfectante.<br />
• Las bebidas o comida que estén cocinados a más <strong>de</strong> 60ºC son<br />
generalmente seguras.<br />
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3.- Revisar <strong>de</strong> forma retrospectiva el número <strong>de</strong> aislamientos <strong>de</strong> E. coli<br />
enterohemorrágico <strong>de</strong>tectados en los meses <strong>de</strong> abril y mayo, y valorar<br />
su posible relación con el brote <strong>de</strong> Alemania.<br />
Se recuerda que la infección por E. coli enterohemorrágico es una enfermedad <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>claración URGENTE e individualizada con datos epi<strong>de</strong>miológicos básicos (Or<strong>de</strong>n<br />
SAN/2128/2006, <strong>de</strong> 27 <strong>de</strong> diciembre, por la que se regula el Sistema <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Declaración Obligatoria <strong>de</strong> Castilla y León). Y toda sospecha <strong>de</strong>be ser notificada <strong>de</strong><br />
forma inmediata, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las primeras 24 horas siguientes al diagnóstico <strong>de</strong> sospecha,<br />
por teléfono y FAX o cualquier otra vía que garantice la inmediatez y confi<strong>de</strong>ncialidad,<br />
a las Secciones <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> los <strong>Servicio</strong>s Territoriales <strong>de</strong> Sanidad y Bienestar<br />
Social o a través <strong>de</strong>l Sistema <strong>de</strong> Alertas Epi<strong>de</strong>miológicas <strong>de</strong> Castilla y León (112) si se<br />
produce fuera <strong>de</strong>l horario laboral habitual (tar<strong>de</strong>s, noches, festivos y fines <strong>de</strong> semana).<br />
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