clase taquicardias de complejo estrecho dr. carlos escobar

Carlos Humberto Escobar R.
Medico Residente II.
HGSJDD.
Enero. 2011.

www.reeme.arizona.edu
(SUPRAHISIANO)
(INTRAHISIANO)
(INFRAHISIANO)

• Los mecanismos responsables de la iniciación
de los ritmos cardiacos anormales, no son
necesariamente aquellos que los mantienen.
• El desencadénate de una arritmia de alta
frecuencia es casi siempre una extrasístole o
más.
• Los mecanismos de génesis de las arritmias
son:
– Aumento del automatismo
– Mecanismos de reentrada

• Los mecanismos que mantienen una arritmia
pueden ser los mismos que la originan , pero se
han documentado 3 mecanismos fundamentales:
– Hiperautomatismo
– Arritmias por movimiento circular
– Actividad disparada.
• Vulnerabilidad eléctrica…
– Periodo refractario absoluto, funcional, efectivo,
relativo.

• Las taquicardias se clasifican basado en:
– la apariencia del complejo QRS,
– la frecuencia cardiaca y
– su regularidad.
• Lo más sencillo es decir: “las taquicardias de
complejo estrecho son supra-ventriuclares y
las de complejo amplio son ventriculares”.

• En cardiología, una taquicardia supra-ventricular es uno de los
trastornos del ritmo cardíaco caracterizada por una frecuencia
cardíaca acelerada cuya señal eléctrica se origina en el nódulo
atrio-ventricular o bien en el atrio cardíaco.
• La frecuencia escala desde 140-240 latidos por minuto.
• Se usa con frecuencia para describir diferentes patologías. El
término correcto se refiere a cualquier tipo de taquicardia que
no es de origen ventricular, incluyendo la taquicardia sinusal.

Clasificación:
De origen Sino-atrial
Taquicardia sinusal
De origen atrial
Taquicardia atrial multifocal
Fibrilación atrial con una respuesta ventricular rápida
Flutter atrial con una respuesta ventricular rápida
De origen atrio-ventricular
Taquicardia de reentrada del nódulo AV (AVNRT)
Taquicardia de reentrada AV (AVRT)
Taquicardia ectópica
Taquicardia mediada por un haz anómalo

Clasificación de los anti arrítmicos:
Vaughan Williams EM. Clasification of antiarrhytmical drugs. Symposium on Cardiac
Arrhytmias. Elsimore, Denmark. Sandoe E., Flensted-Jensen E, Olsen KH. Ed. Asta.
Sweden, 1970: 449-472.

• Taquicardia Sinusal:
– Se caracteriza por:
• Comienzo y final paulatino
• Frecuencia moderada 150 latidos/minuto
• Proporcional a la causa que la provoco
• Disminuye con las maniobras vágales
• Se puede clasificar como:
–Fisiológica
–Patológica

• Posee criterios de ritmo sinusal
• PR es menor de 20 segundos
• En si misma no se trata

• Fibrilación Atrial:
– Los impulsos son generados por múltiples focos
de activación ectópica atrial
– “ritmo irregularmente irregular”
– Ritmo atrial de 300-400 lpm
– Es la arritmia crónica más común.
– QRS de tiempo y morfología normal
– Etiologías comunes: SCA, ICC, HTA, Cardiopatía
Valvular, Farmacológicos, endocrinopatías.

Tipo de FA Frecuencia Ventricular
Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Lenta
(FARVL)
Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada
(FARVA)
Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rapida
(FARVR)
menos de 60 latidos por minuto
60 a 100 latidos por minuto
más de 100 latidos por minuto

• La pericarditis, trauma torácico, trastornos tiroideos o
enfermedad pulmonar pueden provocarla de forma
paroxística.
• “Corazón de fiesta”
– La principal complicación es la propensión al
desarrollo de trombos por estasis en los atrios.
• Pacientes con mayor riesgo:
Factores de riesgo RR
ECV isquémico o TIA 2.5
Diabetes Mellitus 1.7
HTA 1.6
ICC 1.4
Edad avanzada (continuo, por
década)
1.4

• La FA rara vez pone en peligro la vida por si misma, pero
puede tener consecuencias de importancia si la frecuencia
ventricular es muy rápida.
• El síntoma más referido es la senescencia del latido cardiaco.
• Otros síntomas y signos: Hipotensión, Isquemia miocárdica,
disfunción del miocardio.
• El tratamiento depende del tiempo de inicio y de
la estabilidad o no de la Hemodinamia
• ¿Control del ritmo o de la Frecuencia? Estudios AFFIRM y
RACE
– Cardioversión Farmacológica
– Cardioversión eléctrica electiva o de urgencia
– Anticoagulación
» Estudio ACTIVE

– Algunas consideraciones:
• En pacientes con inestabilidad hemodinamica los calcio
antagonista y los BB pueden empeorar el estado.
• En IAM los BB son la elección
• En HTA o se contraindica los BB los calcio antagonistas
son la elección
• La amiodarona
– Si es requerida la cardioversión y no se sabe el
tiempo de inicio de la misma puede ser guiada por
ecocardiografia trans-esofagica.
– Hay una excepción para la anticoagulación con
Warfarina!!!
– El ritmo sinusal persiste únicamente en el 25% de
los pacientes.

Categoría de FA Características
Aislada
Recurrente
Sólo un episodio diagnosticado, sin evidencia de
enfermedad cardiopulmonar de base
Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo
registrado un evento previo
Paroxística Episodios recurrentes que se autolimitan
Persistente
Permanente
Episodios de FA que no ceden con terapia farmacológica y
ameritan cardioversión eléctrica, revirtiendo exitosamente
con esta
Episodio de FA que no cede con terapia farmacológica ni
eléctrica
Factores de riesgo de recurrencias:
· Duración prolongada de la arritmia (1 a 3 años).
· Aurícula izquierda dilatada (mayor de 5,5 cm - mal pronóstico).
· Edad avanzada (> 60 años).
· Enfermedad valvular mitral.

• FA paroxística
– Tienen igual riesgo cardioembolico
– Se indica el estudio Holter
– Los anti arrítmicos casi nunca pueden prevenir todos
los episodios paroxísticos.
– La anticoagulación no se recomienda en sujetos con
alto riesgo de hemorragia.
• FA resistente
– Si ocasiona síntomas persistentes o limita la actividad.
– Uso de 3 fármacos y pensar en ablación del nodo AV

• Flutter Atrial:
– Ritmo regular
– Entre 100 a 150 lpm
– A menudo se observa acompañada de cardiopatía
estructural o EPOC.
– El patrón en EKG comúnmente asociado es el
“dientes de sierra” en las derivaciones inferiores
(II, III y AVF).
– La frecuencia ventricular se controla con los
mismos fármacos empleados para la FA.
– No utilizar antiarritmicos de clase I. La Ibutilida es
de elección.

– La cardioversión eléctrica a 25-50 joules.
– La anticoagulación es prudente en el Flutter
crónico, tomando en cuenta que puede coexistir la
FA.
– Para el tratamiento crónico los fármacos de
elección son amiodarona y dofetilida.
– Se ha utilizado con cierto éxito la terapia de
ablación con catéter.

• Taquicardia Atrial Multifocal:
– Hay 3 o más morfologías de P
– El ritmo es irregular de 100- 140 lpm
– Se acompaña frecuentemente de palpitaciones
– Se relaciona con EPOC
– El tratamiento de la enfermedad pulmonar
subyacente constituye el manejo más eficaz.
– Difícil manejo, Verapamil.

• Taquicardia de la unión:
– Aparición de una zona de automatismo en el nodo
AV. Es rara.
– Hay transmisión retrograda y anterograda.
– Frecuencia entre 100-180 lpm
– Los sintomas dependeran de la frecuencia,
comorbilidades, etiologia.
– Puede ser una complicación del infarto agudo de
miocardio, intoxicación digitálica, miocarditis
aguda (especialmente reumática) o postquirúrgica
cardiaca (especialmente valvular).

• El tratamiento:
– Maniobras vagales
– Adenosina
– BB o BCC
– Amiodarona

• Taquicardia de Reentrada del Nodo AV:
– Es la forma más común de taquicardia
supraventricular regular.
– Es más común en mujeres que en hombres, en
donde aproximadamente el 75 % de los casos que
se producen en ese género.
– El síntoma principal es el desarrollo súbito de
palpitaciones rápidas y regulares
– Es raramente mortal.

• El diagnostico es por EKG y en caso de no tener un
diagnostico seguro el Holter es la elección.
• Permiten la distinción entre otras taquicardias
como fibrilación auricular, aleteo auricular,
taquicardia sinusal, taquicardia ventricular y
Wolff-Parkinson-White.
• Rastrear endocrinopatías y alteraciones hidroelectroliticas.

• El tratamiento :
– Precisa de un personal suficientemente calificado y de
unos recursos materiales imprescindibles.
– Si el paciente presenta un estado hemodinámico inestable,
la pauta es:
• Cardioversión eléctrica sincronizada con 100, 200, 300 julios.
• ECG post cardioversión.
• Comparar los dos ECG para entender el tipo de taquicardia.
– Si el paciente presenta un estado hemodinámico estable :
• Estimulación vagal.
• Adenosina: bolo intravenoso de 6 mgr. que se puede repetir, en
caso necesario, al minuto. Si no cede aumentar a 12 mg.iv.
• Si no responde, realizar cardioversión sincronizada con 100 julios.

• Síndromes de Pre-excitación:
– Las vías accesorias que evitan el retraso el nodo
AV en la conducción precipitan taquicardias por
reentrada.
– Se reconocen vías accesorias en el 0.1-0.3% de la
población.
– La posibilidad de que la taquicardia se vincule a un
complejo QRS estrecho o ancho depende de que
la conducción anterograda se lleve a cabo del
nodo AV o de la vía de derivación.
– Taquicardia Ortodrómica y la Taquicardia
Ortodrómica.

• Tratamiento:
– Si no hay sintomas, y el hallazgo fue incidental
puede no requerir tratamiento.
– La ablación con cateter es el tratamiento de
elección, previa realización de estudio
electrofisiologico.
– Los ritmos de reentrada con complejo QRS
estrecho pueden tratarse como una TAVNR.
– Cuidado con el uso de BB,BCC o digoxina en FA o
Flutter causado por vias accesorias.

– Los antiarritmicos de clases Ia, Ic y III son de
elección.
– La cardioversión se justifica si hay inestabilidad
hemodinamica.
– En pacientes refractarios al tratamiento es eficaz
el sotalol o la amiodarona.

• Taquicardia Supra-Ventricular Aberrada:
– Cuando un estimulo de origen supraventricular al
llegar a una de las ramas del Haz de His las
encuentra en periodo refractario absoluto o
relativo.
– La consecuencia es que el QRS se registra
ensanchado, empastado y con muescas.
– Se favorece por 3 factores:
• Diferencia del periodo refractario de ambas ramas
• Prematurez
• Influencia de la duración del ciclo precedente

Diagnóstico de la TSV con QRS ancho

Disociación A-V
Las taquicardias de QRS ancho
son ventriculares
(mientras no se demuestre lo contrario)