Curso arritmias - G. Zuelgaray: Taquicardias Supraventriculares

finalmente, siguiendo a una reentrada entre ramas. El primer mecanismo es el que más frecuentemente
observamos en la clínica.
Localización de la vía accesoria
En presencia de reentrada ortodrómica hay dos datos en el electrocardiograma que resultan de valor para
localizar el haz anómalo:
a) la polaridad de la onda P, y
b) la presencia de un aumento en el ciclo de la taquicardia durante bloqueos de rama.
El primer aspecto nos habla acerca de la inserción auricular de la vía.
En cuanto a los bloqueos de rama, cuando ocurre una prolongación en el ciclo de 30 o más milisegundos
con respecto a lo que se observa cuando el QRS es angosto, cabe considerar que se trata de una vía
homolateral a la rama bloqueada. Esto es así como consecuencia de la necesidad de conducción transeptal
para llegar al ventrículo que corresponde al fascículo bloqueado.
Cuando hay hemibloqueo anterior izquierdo y la taquicardia es más lenta que en presencia de conducción
intraventricular normal, estamos frente a una vía lateral izquierda ya que primero la activación
ventricular ocurre en la zona correspondiente a la hemirrama pósteroinferior para recién entonces
conducirse a la porción correspondiente al fascículo bloqueado. Dicha porción se encuentra adyacente a
las vías laterales izquierdas.
En presencia de vías septales o muy próximas al septum es posible observar un mínimo retardo o la
ausencia de modificaciones en el ciclo durante QRS ancho.
En realidad es más confiable analizar el intervalo RP (o el V-A en los registros endocavitarios) ya que un
acortamiento en el PR puede compensar la modificación en la velocidad de propagación dentro de los
ventrículos y determinar un ciclo igual al que se observa cuando el QRS es angosto.
Tratamiento
Al igual que en la reentrada nodal, el tratamiento agudo consiste en la realización de maniobras vagales y,
ante su fracaso, en la administración de verapamilo o adenosina por vía endovenosa.
Para la prevención de nuevos episodios cabe considerar en pri- mer término a la ablación por
radiofrecuencia. De todas maneras, la indicación del método está sujeta a algunas consideraciones que se
vinculan con la probable localización del haz anómalo:
- Si este es izquierdo, puede llegar a requerirse una punción transeptal (que algunos realizan con apoyo
ecocardiográfico, ya sea transtorácico o transesofágico, en tanto otros prescinden de dicha técnica). A
nuestro entender, de hacerse una punción transeptal es necesario contar con cirugía "stand-by", lo que
implica una planificación previa en tal sentido.
- De tratarse de una vía anteroseptal o muy cercana al nódulo A-V, cuando la arritmia de presentación
fue una taquicardia ortodrómica aceptablemente tolerada y si el período refractario anterógrado de la vía
supera los 300 mseg (si la preexcitación es manifiesta), muchos prefieren reevaluar la conveniencia de
emitir radiofrecuencia ante el riesgo de un bloqueo A-V iatrogénico. Estos aspectos deben ser explicados
al paciente y a su familia al mencionar esta opción no farmacológica.
En la era preablativa se analizaba el denominado "brazo débil" de la arritmia a través de la observación
cuidadosa del modo de terminación de la arritmia (cuando esto ocurría en forma espon- tánea). Si la
taquicardia se interrumpía con una secuencia R-P-R (es decir, fallaba la conducción retrógrada), se
conside- raba a la vía accesoria como el componente vulnerable y se optaba por fármacos que actúan
preferentemente sobre el haz anó- malo. Cuando, en cambio, había una onda P no seguida de un complejo