Curso arritmias - G. Zuelgaray: Taquicardias Supraventriculares

Para la prevención de las recurrencias el tratamiento actualmente recomendado es la ablación de la vía
lenta mediante radiofrecuencia, con un éxito que supera el 95% y un índice de complicaciones
notablemente bajo.
Específicamente, la complicación más temida es el bloqueo A-V completo, que ocurre entre el 0,5 y el
3% de los casos, según diferentes autores. En nuestra casuística lo hemos observado en dos pacientes que
requirieron marcapasos definitivo sobre un total de 386 reentradas nodales. En otros dos casos
observamos bloqueo A-V transitorio que retrogradó por completo en menos de 5 minutos con total
normalización de la conducción tanto en situación basal como durante estimulación auricular con
frecuencias crecientes; en ambas pacientes el seguimiento alejado mostró conducción 1 a 1.
Es frecuente observar taquicardia sinusal de 100-120 latidos por minuto en los 3 a 6 meses posteriores a
la ablación de la vía lenta. Esto se atribuye a una denervación vagal causada por la radiofrecuencia, con
lesión del panículo adiposo subepicárdico ubicado en las adyacencias de la cruz del corazón que contiene
fibras vagales que se dirigen al nódulo sinusal. Este trastorno puede causar molestias en ciertos casos, lo
que llega a hacer necesaria la administración de beta-bloqueantes durante algunos meses.
Cuando la ablación no es el tratamiento elegido (o en el lapso que media hasta su realización) preferimos
el diltiazem por vía oral, con un éxito del 60% para la prevención de las recurrencias. Aunque se ha
establecido la dosis del fármaco en 3 a 5 mg/kg de peso, los resultados se obtienen con dosis menores.
Es discutible la conveniencia de proceder a la ablación por radiofrecuencia luego de un único episodio de
taquicardia. No hay en este sentido una recomendación universal para todos los pacientes y la decisión
depende de la repercusión hemodinámica de la arritmia, la posibilidad de un embarazo en un futuro
cercano, y la preferencia del paciente, entre otros aspectos.
Reentrada A-V por vías accesorias
Junto con la reentrada nodal, constituye la taquicardia supraventricular más frecuente.
Típicamente, se observa por primera vez a menor edad que la reentrada nodal, con preferencia en varones
(doble prevalencia con respecto a las mujeres).
Aunque existen diferentes posibilidades para la ocurrencia de taquicardias supraventriculares relacionadas
con vías accesorias, en el presente módulo sólo consideraremos la reentrada ortodrómica. Las demás
serán consideradas en el apartado referente a "Síndromes de preexcitación".
La reentrada ortodrómica se caracteriza por la propagación del impulso por el eje nódulo A-V/His en el
sentido anterógrado y a través de la vía accesoria en el retrógrado. Debe aclararse que pueden participar
dos o más vías anómalas, en forma sucesiva o, muy raramente, de manera simultánea.
Esta reentrada se puede presentar tanto en individuos con preexcitación manifiesta (permanente o
intermitente) como en ausencia de onda delta en el electrocardiograma (vías accesorias "ocultas").
Debido a que la conducción desde las aurículas a los ventrí- culos tiene lugar por el eje nódulo A-V/His,
el QRS durante la taquicardia es angosto (a menos que haya bloqueos de rama preexistentes o
dependientes de la frecuencia).
Característicamente, el intervalo RP es menor que el PR aunque, a diferencia de la reentrada nodal, la
onda P es más claramente discernible en el electrocardiograma ya que el RP mide 80 o más milisegundos.
Esto obedece a una mayor demora desde el inicio de la activación ventricular hasta que el impulso llega
hasta la base de los ventrículos para recién ser conducido hacia las aurículas a través de la vía accesoria.
Es imposible que haya reentrada ortodrómica en presencia de bloqueo A-V de segundo grado o mayor,
debido a que es imprescindible la participación de los ventrículos en el circuito de la arritmia.