Curso arritmias - G. Zuelgaray: Taquicardias Supraventriculares
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Fig. 3 B: Estimulación auricular programada. Al aumentar la prematuridad del extraestímulo a 309 mseg.<br />
, el H1-H2<br />
se prolonga a 493 mseg. ("salto de vía") y se inicia una reentrada nodal típica.<br />
Esto se caracteriza por un brusco alargamiento en el intervalo AH que supera los 50 mseg para un<br />
acortamiento en la prematuridad del extraestímulo auricular de sólo 10 mseg. Sin embargo, en el 15% de<br />
los individuos con reentrada nodal no es posible hallar "salto de vía".<br />
En ciertos casos, se puede demostrar fisiología nodal doble durante estimulación ventricular programada,<br />
lo que se asocia frecuentemente con la inducción de la variedad "atípica".<br />
Otras veces, la doble fisiología nodal se pone de manifiesto al agregar uno (o excepcionalmente, dos)<br />
extraestímulos, al marcapasear desde un segundo sitio, al reducir el ciclo del tren de estimulación basal<br />
(lo que acorta la refractariedad auricular y posibilita la captura con estímulos más precoces), o al<br />
administrar fármacos (isoproterenol o atropina y, raramente, esmolol o digoxina).<br />
Debe destacarse que hasta en el 2% de los pacientes con reentrada nodal dicha arritmia no es reproducible<br />
en el laboratorio. Frente a tal eventualidad, se deben integrar los datos epidemiológicos (sexo femenino,<br />
edad de comienzo de la arritmia) y electrocardiográficos disponibles de modo de lograr la mejor<br />
aproximación que sea posible. Una técnica particularmente valiosa consiste en el marcapaseo auricular<br />
con ciclos progresivamente decrecientes que, cuando se asocian con conducción 1 a 1 con un intervalo PR<br />
mayor que el RR, revelan conducción anterógrada por la vía lenta.<br />
En años recientes se ha instalado una polémica acerca de la participación auricular en la reentrada nodal,<br />
en contraposición a la existencia de un circuito confinado al nódulo A-V. Resulta sugestivo que la<br />
interrupción de la vía lenta se logra emitiendo energía de radiofrecuencia en las proximidades del ostium<br />
del seno coronario, que se encuentra notablemente alejado de la porción compacta del nódulo A-V.<br />
Además, al estimular desde determinados sitios del triángulo de Koch, se puede observar reciclado con un<br />
tiempo de circulación del impulso exactamente igual al ciclo de la taquicardia; esto indica que se ha<br />
marcapaseado desde el circuito y no desde un sitio adyacente al mismo. Sin embargo, también se puede<br />
observar -aunque es excepcional- la falta de activación auricular durante una reentrada nodal. Aunque<br />
esto sugiere la ausencia de participación de la aurícula en el circuito, puede argumentarse que sólo una<br />
porción extremadamente pequeña de la aurícula haya sido activada sin ser detectable por un catéter<br />
relativamente alejado.