Trastornos del ritmo en Pediatría

Trastornos del ritmo en 

martes 27 de julio de 2010 

la edad pediátrica 

Ignacio Izquierdo Fos 

Cardiología Pediátrica 

H.G.U. de Elche


CONSIDERACIONES 

DEFINIR NORMALIDAD. 

GRAN VARIABILIDAD DE FREC.CARDIACA. 

AUSENCIA DE SINTOMAS PRECOCES EN 

R.N. Y LACTANTES 

DICKINSON: HOLTER 100 NIÑOS NORMALES. 

CVP 41% 

TV CORTAS 3% 

EXTRAS SUPRAV. 44% 

NINGUN EPISODIO TPSV

CLASIFICACIONES (1) 

ASOCIADAS A CARDIOPATIA 

L-TGA...............BLOQUEO AV. S. W-P-W. 

EBSTEIN...........S. W-P-W. 

C.I.A , C.I.V , CANAL AV. 

T. FALLOT. 

TRAS CIRUGIA CARDIACA. 

MIOCARDIOPATIAS ( MCH,MCD,DAVD) 

NO ASOCIADAS A CARDIOPATIA 

martes 27 de julio de 2010


CLASIFICACIONES (2) 

RITMOS ACTIVOS 

- LATIDOS AISLADOS ( EXTRASISTOLES ) 

SUPRAVENTRICULARES 

VENTRICULARES 

- LATIDOS SUCESIVOS ( TAQUIARRITMIAS ) 

SUPRAVENTRICULARES 

TAQ.SINUSAL. 

TAQ.AURICULAR. 

FLUTTER Y FIBRILACION AUR. 

TAQ.PAROXISTICAS DE LA UNION. 

VENTRICULARES 

TAQ.VENTRICULAR Y FIBRILACION VENTR. 

RITMOS PASIVOS.BRADIARRITMIAS.


DIAGNOSTICO: POR EL ECG 

ECG DE 12 DERIVACIONES. 

DURACION Y MORFOLOGIA DEL QRS. 

REGULARIDAD DE LA TAQUICARDIA. 

SI QRS ESTRECHO : ELIMINA TV 

SI QRS ANCHO : PENSAR EN TV. 

TPSV CON BLOQ.RAMA. 

TPSV CONDUCCION ANTERO. V.AC


RITMO SINUSAL NORMAL Y ANORMAL 

RITMO SINUSAL NORMAL:ONDA P + EN DII, 

PRECEDE A QRS 

ARRITMIA SINUSAL: NORMAL: 

F.C. ↑ EN INSPIRACION. 

F.C. ↓ EN ESPIRACION. 

MARCAPASOS MIGRATORIO: VARIACIONES EN 

EJE DE P. 

TAQUICARDIA SINUSAL: F.C. ELEVADA PARA 

SU EDAD 

EJERCICIO, FIEBRE, ANEMIA...


RITMO SINUSAL A 25 Y 50 DE VELOC


RITMO SINUSAL. BIRD


ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA


MP MIGRATORIO


TAQ. SINUSAL


BRADICARDIA SINUSAL



EXTRASISTOLES AURICULARES


MAS EXTRASISTOLES AURICULARES


EXTRASISTOLES AURICULARES


EXTRASISTOLES VENTRICULARES


EXTRASISTOLES VENTRICULARES

TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO 

DESCARTAR TAQ. VENTRICULAR. 

DEFINIR SI TAQ. AURICULAR Ó DE LA UNION AV. 

MANIOBRAS VAGALES: 

TERMINACION----------------REENTRADA AV 

INDUCE BLOQUEO AV PERSISTIENDO LA TAQ.AURICULAR 

ENLENTECIMIENTO--------TAQ. SINUSAL. 

ONDA P: 


DIENTES DE SIERRA: FLUTER AURICULAR 

RELACION ENTRE ONDA P Y QRS 

REENTRADA INTRA NODAL: NO SE VE P RETROGRADA 

REENTRADA EXTRANODAL: P RETROGRADA TRAS QRS


TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO 

TAQUICARDIA SINUSAL. 

TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA. 

TAQUICARDIA ECTOPICA DE LA UNION. 

FLUTTER AURICULAR. F.A. 

TAQUICARDIAS RECIPROCANTES AV.


TAQ. SINUSAL


TQ AURICULAR


TQ AURICULAR


FLUTTER


FLUTTER


TAQ. SUPRAVENTRICULARES-CLINICA 

INTRAUTERO : HIDROPS FETAL. 

NEONATO Y LACTANTE : INSUF. CARD. 

IRRITABILIDAD, RECHAZO ALIMENTO, VOMITOS 

TAQUIPNEA, PALIDEZ, HEPATOMEGALIA 

PULSO RAPIDO 

NIÑO MAYOR: SINTOMAS MAS BENIGNOS 

PALPITACIONES, INTRANQUILIDAD, MAREO, 

ANGUSTIA


SON RAROS. 

TAQ. SUPRAVENTRICULARES 

FLUTTER AURICULAR 

MAYORIA SON CASOS INTRAUTERO Y NEONATALES. 

ACTUALMENTE TRAS LA CIRUGIA TIPO FONTAN. 

LINEA BASAL EN DIENTES DE SIERRA. 

CLINICA DEPENDE DE LA FREC. DE RESPUESTA 

VENTR. 

CONDUCCION 1:1 RARA. 

PALPITACIONES, DEBILIDAD, INSUF CARDIACA. 

TTº: CARDIOVERSION CC 

DIGOXINA, AMIODARONA.


FLUTTER

TAQ. SUPRAVENTRICULARES 

TAQUICARDIA REENTRADA NODO AV 

DOS VIAS DE CONDUCCION DISTINTAS EN NODO AV. 

MAS FRECUENTE EN NIÑOS > 5 AÑOS. 

FC 250-300. QRS ESTRECHO 

ONDA P RETROGRADA NO SE VISUALIZA, CAE EN QRS. 

TTº MANIOBRAS VAGALES. 

ADENOSINA, VERAPAMIL, DIGOXINA 

CARDIOVERSION CC 

PROFILAXIS 

EPISODIOS INFRECUENTES/CORTOS : MANIOBRAS VAG 


EPISODIOS FRECUENTES/PROLONGADOS 

VERAPAMIL, B-BLOC, DIGOXINA. 

ABLACION R.F.


TAQ.PAROXI. REENTRADA INTRANODAL 

NO P VISIBLES. 205


TPSV.180.VACC EXTRANODAL


TQ SUPRAVENTRICULAR


TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 

SINDROME PREEXCITACION W-P-W 

CONEXIÓN POR V.ACCEXTRANODALES ENTRE A . Y V. 

22% DE LAS TAQ. EN NIÑOS. 

PREDOMINIO MASCULINO. 

CASOS HEREDITARIOS (AR) 

CORAZON ESTRUCTURALMENTE SANO 70-85% DE WPW 

ASOCIADO A CARDIOPATIAS: 

EBSTEIN, L-TGA, A.TRICUSPIDE, VDDS, FALLOT, MCH. 

INCIDENCIA 0,7-4,8 CADA 1000 RN VIVOS.




ACTIVACION PRECOZ DEL VENTRICULO 

POR “CORTOCIRCUITO” DEL ESTIMULO 

AURICULAR. 

ECG : PR CORTO. 

QRS ENSANCHADO ( ONDA DELTA ). 

ALTERA. SECUNDARIA REPOLARIZACION 

TAQUICARDIAS MAS FRECUENTES EN W-P-W 

RECIPROCANTE ORTODROMICA. 

RECIPROCANTE ANTIDROMICA.


PREEXCITACION W-P-W


WPW


PREEXCITACION W-P-W




CLINICA 

PRESENTACION EN FETO: HIDROPS FETAL. 

NEONATO Y LACTANTE: 

IRRITABILIDAD. RECHAZO ALIMENTO. 

VOMITOS. 

TAQUIPNEA. CONDUCE A INSUF. CARDIACA. 

NIÑO MAYOR: 

PALPITACIONES. INTRANQUILIDAD. MAREO.




TAQUICARDIA ORTODROMICA: LA MAS COMUN 

CONDUCCION ANTEROGRADA VIA NODO AV 

CONDUCCION RETROGRADA VIA ACC. 

ECG: TAQ. REGULAR QRS ESTRECHO. FC 250-300 

ONDA P RETROGRADA DURANTE LA ONDA T 

TAQUICARDIA ANTIDROMICA: RARA 

CONDUCCION ANTEROGRADA VIA ACC. 

CONDUCCION RETROGRADA VIA NODO AV 

ECG: TAQ. REGULAR QRS ANCHO. FC 250-300


TPSV . WPW. ANTIDROMICA




TRATAMIENTO 

1.-BOLSA HIELO EN CARA. 

2.-MANIOBRAS VAGALES. 

3.-ADENOSINA. 

4.- SI INESTABILDAD HEMODINAMICA: CARDIOVERSION. 

NO COMPROMISO HEMODINAMICO: 

- MENORES 1 AÑO: DIGOXINA. AMIODARONA. 

- MAYORES 1 AÑO: VERAPAMIL. DIGOXINA. AMIODA. 

-VERAPAMIL Y DIGOXINA CONTRAINDICADA SI QRS ANCHO


TAQUICARDIA VENTRICULAR


TAQUICARDIA CON QRS ANCHO 

TRATAR COMO T.V. MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO 

CONTRARIO 

POSIBILIDADES: T.V. 

BUSCAR DISOCIACION AV: T.V. 

FUSIONES O CAPTURAS: T.V. 

T.P.S.V. CON BLOQUEO DE RAMA. 

T.P.S.V. CONDUCCION ANTEROGRADA V.ACC. 

AUSENCIA COMPLEJOS RS EN TODAS PRECORDIALES: T.V. 

INTERVALO RS > 0,10 SEG. : T.V.


TAQUICARDIA VENTRICULAR 

TAQ. QUE SE ORIGINAN POR DEBAJO DEL 

HIS. 

PRONOSTICO MAS GRAVE QUE LAS TPSV. 

NO SON FRECUENTES EN NIÑOS. 

ES UNA URGENCIA. 

CLINICA: 

LACT. NIÑO PEQUEÑO: INSUFICIENCIA 

CARDIACA. 

NIÑOS MAYORES: PALPITACIONES. MAREO. 

DISNEA. 

SINCOPE. MUERTE



CAUSAS 

MIOPATIAS CONGENITAS. 

MIOCARDIOPATIAS. 

DEFECTOS CARDIACOS. 

ALT. ELECTRICAS PRIMARIAS. 

ARTERIOPATIAS CORONARIAS. 

INTOXICACIONES.



CARACTERISTICAS ECG 

QRS ANCHO Y EXTRAÑO ( > 0,12 SEG ). 

AUSENCIA RS EN TODAS DERIVACIONES 

PRECORDIALES. 

DISOCIACION AV. 

LATIDOS DE FUSION Y CAPTURAS. 

RITMO RAPIDO 3 LATIDOS Ó MAS. 

TV. NO SOSTENIDA MAS DE 3 LATIDOS Y MENOS DE 30 

S. 

TV. SOSTENIDA MAS DE 30 SEG. INESTABILIDAD HEMODI. 

TV. MONOMORFICA QRS DE MISMA FORMA. 

TV. POLIMORFICA QRS DIFERENTES FORMAS.


MAS TAQUICARDIA VENTRICULAR


TORSADE DE POINTES



TRATAMIENTO 

ES UNA URGENCIA. 

ECG DE 12 DERIVACIONES. 

CONTROL DE T.ART. 

BREVE HªC: MEDICAMENTOS. TOXICOS 

PACIENTE INESTABLE: CARDIOVERSION CC 

PACIENTE ESTABLE: 

- LIDOCAINA BOLO + INFUSION 

- PROCAINAMIDA. AMIODARONA.



SINDROME DE QT LARGO 

PROLONGACION INTERVALO QT. 

PREDISPOSICION ARRITMIAS VENTR. 

MALIGNAS. SINCOPE Y MUERTE SUBITA. 

S. QT LARGO CONGENITO: 

S. JERVELL Y LANGE-NIELSEN: 

SORDERA. AUT.RECE. 

S.ROMANO-WARD: AUDICION NORMAL. 

AUT.DOMI. 

CLINICA: MAREOS, PALPITACIONES, 

SINCOPE, MS. 

TV CON ESFUERZO, ESTRES. 

TTº : B-BLOQUEANTES ALTAS DOSIS. 

M.P. SI BRADICARDIA. 

DAI. 

CIRUGIA.



RITMOS LENTOS BRADIARRITMIAS 

BRADICARDIA SINUSAL 

F.C. INFERIOR PARA SU EDAD:


B AV 1º


B AV 1º


BAV 2º WENCKEBACH


BAV 2º 2:1


BLOQUEO AV



BLOQUEO AV 

- CONGENITO. 

- ADQUIRIDO ( 2º CIRUGIA ) 

BLOQUEO AV CONGENITO 

CAUSAS: CARDIOPATIAS CONGENITAS ( L-TGA ) 

EXPOSICION FETAL AUTO-AC.MATER. (LES) 

HABITUAL DIAG. INTRAUTERO. NO CONFUNDIR CON 

S.F. 

SUELE TOLERARSE BIEN INTRAUTERO. 

CASOS DE HIDROPS FETAL Y MUERTE 

INTRAUTERO.


BAV COMPLETO 

P:36 QRS: 107


BAV COMPLET. CONGENITO 

P:60 Y QRS: 40



BLOQUEO AV COMPLETO CONGENITO 

FACTORES DE RIESGO 

DEFECTOS CARDIACOS ASOCIADOS. 

FRECUENCIA VENTRICULAR < 55 EN R.N. 

FRECUENCIA VENTRICULAR < 50 NIÑO MAYOR. 

INTERVALO QT PROLONGADO. 

RITMO DE ESCAPE CON QRS ANCHO. 

ECTOPIA VENTRICULAR. 

CARDIOMEGALIA Y DISFUNCION VENTRICULAR. 

TTº: MARCAPASOS.


Caso 1 

• Lactante de 5 meses y medio de edad, intervenida 

2 meses atrás de canal AV completo. IT residual de 

grado moderado. 

• Antecedentes de taquicardia auricular con rachas 

de extrasistolia en el postoperatorio. Holter previo 

al alta, normal. 

• En la tarde del ingreso, varios episodios de 

cianosis, mala perfusión periférica y vómitos, 

precedidos de palidez y apnea. 

• En Urgencias, taquicardia mantenida de hasta 250 

lpm, con deterioro clínico y hemodinámico 

significativo.


Caso 1 

ECG al ingreso: ¿Qué hacer?


Caso 1 

ECG al ingreso: ¿Qué hacer?

Actuación 

inicial: 


Caso 1

Actuación 

inicial: 


Monitorización: 

Caso 1 

Valorar situación clínica:

Actuación 

inicial: 



Caso 1 

Valorar situación clínica: 

TA 92/44 mmHg; FC 260-300 lpm 

Mal estado general, frialdad y palidez extrema

Actuación 

inicial: 



Valorar situación clínica: 

Maniobras 

vagales 

Caso 1 

TA 92/44 mmHg; FC 260-300 lpm 

Mal estado general, frialdad y palidez extrema


Caso 1 

Maniobras vagales 

reflejo de inmersión en dos ocasiones


Caso 1 


reflejo de inmersión en dos ocasiones


Caso 1 


Adenosina (0.1 mg/kg0,2mg/kg) 

Verapamil *(0.1 mg/kg en 1-5 min) 

Sospecha de taq ortodrómica→ esmolol, procainamida 

Sobreestimulación transesofágica/CVE


Caso 1 



¡¡ Cuidado EN ASMA Y ATOPIA!! 





Caso 1 



¡¡ Cuidado 

¡¡ No 

EN 

en < 

ASMA 

2años!! 

Y ATOPIA!! 





Caso 1 ¿Qué hacer?


Caso 1 Nueva taquicardia ¿Qué hacer?


Caso 1 Nueva taquicardia ¿Qué hacer?


Caso Caso 1 

Comentarios: 

Preexcitación: onda δ


Caso Caso 1 

Comentarios: 

Preexcitación: onda δ


Caso 2 

Niño de 10 años que acude a la 

consulta remitido por su pediatra por 

fatiga y disnea de esfuerzo. 

Sin otros antecedentes de interés. 

Embarazo y partos normales.


Caso 2 

ECG realizado en consulta:

¿Diagnóstico?: 


Caso 2 

BAV primer grado: alargamiento PR 

BAV 2º grado: 

tipo Wenckebach (Mobitz 1): alargamiento progresivo 

PR 

Mobitz 2: ondas P bloqueadas, con PR normal 

BAV completo: ondas P y QRSs disociados.


Caso 2 

Entonces ¿ qué os parece?


Caso 2 



Caso 2 



Caso 2 



Caso 2 



Caso 2 



Caso 2 


Caso 2 

Causas BAV completo: 

Reflejos vagotónicos, cirugía, alteraciones hidroelectrolíticas, 

mioendocarditis, tumores, procesos infiltrativos, 

enfermedades colágeno,... 

BAV congénito: 

Localizado generalmente en NAV o haz de His 

Si bloqueo proximal al haz His, QRS estrecho y FC 40-60 

lpm 


CASO 3 


Paciente de 16 años, 

deportista, que siente en 

ocasiones latidos intensos que 

describe como “vuelcos” 

Se realiza 

ECOCARDIOGRAMA que

CASO 3 


CASO 3 


CASO 3 


CASO 3 


CASO 3 


CASO 3 


DIAGNÓSTICO 

EXTRASISTOLIA 

VENTRICULAR

Latidos prematuros 

Duración y morfología 

variable 

Duración >0,12 seg 

Intervalo de 

acoplamiento variable 

Habitualmente 

pausas 

compensadoras 

completas 

No precedido de 

onda P prematura 


EV CASO 3 ESV 

Precedidos de onda P 

prematura 

Puede inscribirse y 

distorsionar la onda T 

precedente 

Seguida habitualmente 

de QRS normal 

En ocasiones no 

conducida/ conducida 

con BR 

Pausa compensadora 

incompleta

CASO 3 


Buen pronóstico en ausencia de 

cardiopatía 

No tratar en este contexto salvo 

síntomas 

Mejoría con normas dietéticas: 

cafeína, teína, chocolate, stress, 

drogas 

Si tratamiento, betabloqueantes de 

elección 

Amiodarona de segunda elección

Caso 

Mujer de 14 años. Tetralogía de Fallot extremo que fue operada a los 6 

meses mediante fístula sistémico pulmonar y a los 7 años mediante técnica 

de Rastelli: cierre de CIV, conexión de Vd a AP mediante conducto valvulado 

tipo homoinjerto y plastia de rama pulmonar derecha. 

Actualmente está en clase funcional I, tiene una insuficiencia pulmonar de 

grado moderado y estenosis residual del conducto pumonar también de 

grado moderado. Sin tratamiento médico. 

De forma rutinaria se realizan registros de Holter de 24h. El último 

ecocardiograma es de hace 4 meses demostrando una dilatación leve a 

moderada de Ad y leve de VD. Septos íntegros. IT leve, con gradiente pico de 

50mmHg. Hipertrofia moderada de VD. TSVD con gradiente de 55mmHg y 

flujo diastólico desde las ramas pulmonares. VI de función y tamaño normal. 



Registro de dos derivaciones (Holter)


Información incompleta (solo dos derivaciones) 

Nº de TV: escaso, sólo en esos minutos 

Nº de EV/día: moderadamente elevado 8% 

de totales. 

B: Registro: 

Tipo de EV: Monomórficos.



Nº de TV: escaso, sólo en esos minutos 


de totales. 

B: Registro: 

Tipo de EV: Monomórficos. 

¿ alguna pregunta que os 

gustaría hacer al encargado 

de informar el Holter?



Nº de eventos escaso, sólo en esos minutos 


de totales. 

Tipo de EV: Monomórficos. 

B: Registro: 

Nos informa que en el momento del registro estaba 

haciendo un exámen y no refiere notar nada


Taquicardia ventricular : DEFINICIÓN 

Presencia de tres o más latidos ventriculares en 

rápida sucesión. 

TIPOS 

-Monomórfica: todos los latidos ventriculares tienen la 

misma morfología. 

- Polimórfica: existen cambios progresivos y repetidos en 

el complejo QRS


1.- TV Monomórficas: 

Taquicardia ventricular : Tipos 

- Taquicardia ventricular monomórfica no sostenida (TVMNS): 

después de un máximo de 30 segundos se sigue de ritmo 

sinusal. Generalmente asociada a cardiopatía estructural 

- Displasia arritmogénica de VD: alteraciones anatómicas en el 

VD, donde se origina la taquicardia (BRI) 

- Ritmo idoventricular acelerado: frecuencia < 120 l/min 

- Tracto de salida del VD: BRI, eje inferior 

- Taquicardia fascicular: nace en fascículo posterior izdo (más


Taquicardia ventricular : Tipos 

2.- TV Polimórficas: 

- Torsade de Pointes 

- Fibrilación ventricular

Generalidades 

La presencia de uno de los siguientes confirma el diagnóstico de TV: 

- ondas P disociadas de la actividad ventricular 

- latidos de fusión 

- fenómeno de captura auricular 

RECORDAR 

Taquicardia ventricular 

monomórfica 

Si hay compromiso hemodinámico es obligatorio cardioversión 

Lidocaina y/o procainamida es el tratamiento IV de elección 

La administración de verapamilo SOLO está indicada en la TV de TSVD 

La adenosina es útil en algunas TV (mecanismo de reentrada) 

La TV puede provocar muerte súbita 



TV, más características…

Fusión 


TV, más características… 

Captur 

a

Fusión 



Captur 

a

Fusión 



Captur 

a

Fusión 



Captur 

a

Fusión 



Captur 

a

Fusión 



Captur 

a


Otra racha de taquicardia…






Otra racha de taquicardia… 

FUSIÓN



FUSIÓN



FUSIÓN 

FUSIÓN



FUSIÓN 

FUSIÓN 

Captura


FIN DE LA 1ª PARTE


FIN DE LA 1ª PARTE

Trastornos del ritmo en Pediatría

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