deformidad dentofacial de clase iii - ortodoncia universidad inca ...

Reporte de Caso
TRATAMIENTO ORTO-QUIRÚRGICO DE UNA
DEFORMIDAD DENTOFACIAL DE CLASE III
RESUMEN
La maloclusión de clase III originalmente definida por Angle como una relación mesializada de molares y caninos inferiores, está vinculada a
numerosas características faciales con diferentes combinaciones esqueléticas y dentarias que resultan en diversas desarmonías en el aspecto
facial. El tratamiento puede ser ortopédico con una protracción maxilar, un tratamiento ortodóncico de camuflaje, o un tratamiento combinado de
ortodoncia y cirugía. Las deformidades dentofaciales de clase III requieren una mayor necesidad de tratamiento debido a la complejidad de la
alteración. El objetivo de este artículo es conocer el manejo multidisciplinario en el tratamiento de una deformidad dentofacial de clase III.
Palabras clave: Maloclusión Clase III, Deformidad Dentofacial, Cirugía Ortognática
INTRODUCCIÓN
La maloclusión de Clase III es una
anomalía difícil de tratar sólo con medios
ortodóncicos. Esta maloclusión es un
problema muy común en la población
asiática, en japoneses varia de 4% a
5%, en chinos de 4% a 14% 1,2, 3 , en la
población europea puede llegar de 1.5 a
5.3 %, en norteamericanos caucásicos
llega de 1-4% 4 , en la población brasilera
llega a un 3% 5 ; en el Perú puede llegar
hasta un 6.63%. 6 .
Las maloclusiones dentales vienen
acompañadas de deformidades
dentofaciales que afectan en un porcentaje
alto a los pacientes ortodóncicos, la
deformidad dentofacial se define como
desproporciones faciales y dentales
suficientemente grandes como para poder
afectar de manera significativa la calidad de
vida del individuo y es probable que tenga
como único tratamiento la combinación de
ortodoncia y cirugía ortognática 7 .
Proffit 8,18 , menciona que en términos
generales, solo un tercio de la población
posee una oclusión normal, el sesenta
por ciento posee una maloclusion de leve
a moderada, y aproximadamente el 5%
tiene un problema severo de maloclusión
que recae en la categoría de deformidad
dentofacial y potencialmente requiere un
tratamiento ortodóncico - quirúrgico.
Los rápidos avances en la Cirugía
Ortognática ahora permiten al clínico
14
TRIBUNA ORTODÓNCICA
realizar con más éxito el tratamiento de
las deformidades dentofaciales graves,
que alguna vez fueron sólo manejadas
por camuflaje ortodóncico. Estos casos
fueron comprometidos a menudo con
una estética facial y oclusal inaceptable
y con resultados inestables 9 . Ackerman
y Proffit 10 recomiendan no ignorar las
limitaciones de los tejidos blandos en la
guía de la planificación del tratamiento.
La estética facial puede influir en
muchos aspectos de la calidad de vida
de los individuos con deformidades
dentofaciales 11 . Las deformidades
dentofaciales de clase II son más comunes,
pero la necesidad de tratamiento
generalmente es mayor en los pacientes
con deformidad dentofacial de clase III 12 .
Dentro de la planificación el tratamiento
interdisciplinario ortodóncico quirúrgico
podemos dividirlo en seis partes 13,14.15 :
Planificación del tratamiento: se
realiza una evaluación minuciosa del
paciente por parte del Ortodoncista y
del Cirujano Maxilofacial en conjunto.
Es la parte más importante dentro
de la ortodoncia quirúrgica. En esta
etapa el Ortodoncista y el Cirujano
Maxilofacial deben obtener en conjunto
el Diagnóstico y Plan de Tratamiento del
caso.
Ortodoncia Prequirúrgica: uno de
los objetivos principales previos a la
cirugía es descompensar todas las
compensaciones dentarias que están
camuflando el problema esquelético.
Por lo tanto hay que exagerar la
maloclusión ortodóncicamente para
corregirla después quirúrgicamente.
Planificación Final Quirúrgica: el
paciente es evaluado nuevamente por
el Cirujano Maxilofacial y se le realiza un
estudio pre quirúrgico. Se realizará una
deprogramación en Relación Céntrica
con una férula por parte del Cirujano
Maxilofacial.
Estabilización: hay que colocar arcos
de acero 0.018* 0.025 de máximo
engranaje en la ranura del bracket de
forma que sean pasivos e ideales, a
estos arcos van soldados unos ganchos
para la fijación intermaxilar.
Cirugía: la cirugía a realizar será la
que estuvo planificada anteriormente
con los mínimos ajustes.
Ortodoncia Postquirúrgica: esta
se iniciará luego de los dos meses de
realizada la cirugía. Se deben retirar los
arcos de fijación, y se colocara arcos
ligeros de acero 0.018, y elásticos
intermaxilares con vectores de clase III
o de clase II según sea la maloclusión.
Se realizarán pequeños movimientos
dentarios: extrusión, corrección de

Case Report
SURGICAL-ORTHODONTIC TREATMENT OF A
CLASS III DENTOFACIAL DEFORMITY
ABSTRACT
Class III malocclusion Angle originally defined as a relationship mesially of molars and lower canines, and is linked to many facial features with different
combinations skeletal and dental resulting in disharmonies various facial appearance. Treatment may be orthopedic protraction maxillary, orthodontic
camouflage treatment, or combined orthodontic treatment and surgery. The Class III dentofacial deformities require a greater need for treatment
due to the complexity of the alteration. The aim of this paper is known the multidisciplinary management in the treatment of dentofacial deformity in
class III.
Key Words: Class III Malocclusion, Dentofacial Deformity, Orthognathic Surgery
paralelismo radicular, dobleces artísticos,
in set, off set, torques, es decir todos
los movimientos referidos al acabado y
finalización del caso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 17 años
de edad acude a la Clínica de Segunda
Especialidad de la Universidad Inca
Garcilaso De La Vega, por motivos estéticos
faciales debido a su aspecto progénico y en
segundo lugar por su mordida invertida,
relata tratamiento previo con aparato de
disyunción. (Fig. 1B).
Al examen clínico se observa un paciente
dolicofacial con ligera asimetría facial,
constitución media con labios gruesos y
competentes. Presenta una sonrisa con
mínima exposición gingival, simétrica
y arco de sonrisa recto, línea media
dentaria coincidente. En la vista lateral
presenta un perfil cóncavo, depresión
evidente a nivel del área malar,
infraorbitaria y nasomaxilar, ángulo
nasolabial disminuido, plano mandibular
alto, distancia mentocervical y ángulo
cervical aumentado. (Fig. 1A).
En el análisis de modelos se observa
relaciones molares y caninas de clase III, over
jet - 2 mm (mordida cruzada anterior) over
bite de 10% en mordida invertida con una
compensación dentoalveolar anterior. (Figs.
4C, D, E). Presenta una distancia transversal
superior aumentada, debido al
fallido intento de disyunción (Figs.
4A, B). La discrepancia arco
diente es de + 4 mm en arco
superior y de - 2 mm en el arco
inferior. No presenta discrepancia
de Bolton significativa.
El análisis de la radiografía
panorámica presenta un
trabeculado óseo normal,
presencia de aparatologia fija
de disyunción maxilar (Fig. 2
E). La radiografía cefalométrica
lateral (Fig. 2F) evidencia
un perfil cóncavo, un patrón
esquelético de clase III, por una
aparente retrusion maxilar. El análisis
cefalométrico (SNA=82°, SNB=88°,
ANB = -6°, 1-NA=33°, 1-NB=20
FMA=28°, IMPA=83°) indica una
relación esquelética de Clase III por
protrusión mandibular, el incisivo superior
se encuentra protruído e inclinado a
vestibular, el incisivo inferior retruído.
Labio superior retruído(Fig. 2A).
DIAGNÓSTICO
*
Paciente de sexo masculino, de 17 años
de edad en dentición permanente, en
BEG, dolicocéfalo, dolicofacial, perfil
cóncavo, hiperdivergente, presenta:
Relación esquelética de clase III
por retrusion maxilar y protrusión
mandibular.
Alfonso Chumpitazi Huapaya
Cirujano Dentista UIGV
Residente de 3° año de Ortodoncia UIGV
Docente de Pregrado UIGV
alfonsoortodoncia@gmail.com
7713093 Lima - Perú
*
*
Fredy Mas Gáslac
Cirujano Dentista UNMSM
Especialista en Ortodoncia
Docente Post Grado UIGV
Armando Fernández Rivas
Cirujano Dentista UNMSM
Especialista en Ortodoncia
Docente Post Grado UIGV
Maloclusión de clase III con mordida
cruzada anterior.
Incisivo superiores inclinados a
vestibular.
Incisivos inferiores inclinados a lingual.
Distancia intermolar superior
aumentada.
Over jet disminuido -1 mm.
Over bite en mordida cruzada - 1 mm.
Líneas medias coincidentes.
Discrepancia arco diente superior
positivo + 4 mm e inferior de - 2 mm.
Perfil total y del tercio inferior cóncavo.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Corregir la relación esquelética de clase III.
Conseguir una oclusión funcional.
Corregir la inclinación de los incisivos.
TRIBUNA ORTODÓNCICA 15

Mejorar el diámetro transversal superior.
Corregir el over bite
Corregir el over jet
Eliminar la discrepancia arco diente
Corregir el perfil total y del tercio inferior
PLAN DE TRATAMIENTO
Después de realizar el análisis clinico
detallado y los exámenes complementarios
se contempló un tratamiento combinado
de Ortodoncia y Cirugía Ortognática; y se
planificó las siguientes fases de tratamiento:
Ortodoncia Pre quirúrgica, la Planificación
Final Quirúrgica, la Cirugía Ortognática y la
Ortodoncia Post quirúrgica.
Ortodoncia pre quirúrgica:
Tratamiento con ortodoncia fija Técnica
Roth, sin extracciones.
La Ortodoncia Pre Quirúrgica duró 1
año 5 meses, se realizó con brackets
Roth. Pero la secuencia de arcos fue
similar a la Técnica Edgewise: Twistflex
0.017”, arco multiloop con SS 0.014”,
arco ideal SS 0.016”, 0.018”, 0.020”, SS
0.018”x0.025” (Fig. 3A).
Con dobleces de primer orden en algunas
piezas. Se colocó ATP removibles en 1°
y 2° molares (Fig. 3A.), para disminuir el
diámetro transversal. Los arcos siempre
se manejaron coordinados. (Fig. 3B).
Durante esta etapa se tomaron modelos
de estudio frecuentemente, colocándolos
en ventaja (Fig. 5A), buscando un buen
engranaje dentario, luego el paciente es
derivado nuevamente al área de Cirugía
Maxilofacial y se articula los modelos en
relación céntrica. (Fig. 5B).
Planificación Final Quirúrgica:
En el servicio de Cirugía Maxilofacial se
realiza una nueva evaluación clínica y
exámenes complementarios como el VTO
quirúrgico (Fig. 2D) y cirugía de modelos,
para definir el plan de tratamiento
quirúrgico definitivo. (Fig. 7).
Estabilización:
Se realiza con arcos SS 0.018”x0.025”, con
ganchos soldados, para la estabilización
intermaxilar en la cirugía (Fig. 6A).
Cirugía Ortognática:
16
TRIBUNA ORTODÓNCICA
Se planificó el siguiente protocolo quirúrgico:
Osteotomía Lefort I de avance ( 7 mm).
Osteotomía sagital de rama bilateral de
leve retroceso (3 mm).
Osteotomía sinfisiaria para reducción
de la arcada inferior.
Mentoplastía de intrusión (Fig. 8).
Se solicita imágenes radiográficas (Fig.
9A, B). y tomografías Cone Beam. (Fig.
9C).
Ortodoncia Postquirúrgica:
La Ortodoncia Postquirúrgica está
por finalizar, en esta fase se busca
una oclusión funcional y mutuamente
protegida con la guía anterior y canina,
una altura de rebordes homogénea con
adecuado paralelismo radicular y estética
donde se encuentre confort y estabilidad
de todos los componentes del sistema
estomatognático. (Fig.10).
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
En los resultados del tratamiento tenemos
un paciente de 19 años de edad,
mesofacial, con una relación esquelética
de clase I, el caso se encuentra con una
oclusión funcional en clase I, over bite y over
jet adecuados, guía incisiva y canina sin
interferencia posterior, salud periodontal,
sin patología articular. Se consiguieron
todos los objetivos planteados antes
del tratamiento. Presenta una sonrisa
agradable con ligera exposición gingival.
Arco de la sonrisa convexo y simétrico,
líneas medias dentarias coincidentes con la
línea media facial. El perfil total y del tercio
inferior es recto con un ángulo nasolabial
y mentolabial adecuados, competencia
labial y distancia mentocervical dentro de
la norma. (Fig. 11).
DISCUSIÓN
El presente trabajo nos muestra un
manejo multidisciplinario, más detallado,
de una deformidad dentofacial de clase
III, e indica la estrecha relación que
existe entre el Cirujano Maxilofacial y el
Ortodoncista desde el inicio hasta el final
del tratamiento, esto es muy importante
para conseguir los objetivos propuestos.
La ortodoncia pre quirúrgica duro un año
y cinco meses, esto coincide con Grubb
y Evans 16 los cuales estiman un tiempo
aproximado de 18 meses, para esta
fase, se realizó entonces en un tiempo
promedio, a pesar de las desventajas
que se suscitan en una clínica docente
asistencial, la terapia sin extracciones
contribuyo también en este tema, y el
extraer solo en el arco superior, que
estuvo dentro de las posibilidades,
hubiese conllevado a terminar en una
relación molar clase II funcional, que no
estaba en dentro de los objetivos. A pesar
del uso de brackets pretorqueados, esto
no me excluyo de realizar dobleces en el
arco, tanto de primer, segundo y tercer
orden, esto es muy común en la técnica
de arco recto, y una premisa para mis
futuros tratamientos.
La discapacidad social como lo comentan
algunos autores 7 debe ser diagnosticada
desde el inicio, en la consulta inicial del
paciente con deformidad dentofacial,
en este caso el paciente tenía una leve
discapacidad social, que había reflejado
en no iniciar una carrera superior,
hasta terminar el tratamiento, se hizo la
interconsulta con psicología, y descarto
la presencia del síndrome dismorfofóbico
definido por García y Varela 17 .
La necesidad de tratamiento es mayor
en las deformidades dentofaciales de
clase III 12 , esto se ve reflejado en la mayor
discrepancia dentofacial que se observa
en estos casos, y es más evidencia luego
de la descompensación en la ortodoncia
pre quirúrgica.
CONCLUSIONES
Las Deformidades Dentofaciales influyen
de una manera significativa la calidad de
vida de los individuos que la padecen.
Los pacientes adultos con Deformidades
Dentofaciales por lo general necesitan
un tratamiento combinado de
ortodoncia y cirugía.
La ortodoncia tiene sus limitaciones,
sobre todo, cuando estamos delante de
un caso de maloclusion esquelética con
Deformidad Dentofacial, porque lo único
que conseguiremos será compensar
dentalmente el problema esquelético, y
no solucionar la estética facial.
El tratamiento ortodóncico quirúrgico
es la única opción para lograr una
aceptable oclusión y una estética

facial en pacientes con deformidad
dentofacial de clase III.
El tratamiento orto quirúrgico
debe ser manejado por un equipo
multidisciplinario para el éxito y la
estabilidad del tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Los autores expresan su agradecimiento al
Dr. Carlos Estrada Vitorino*, responsable
del tratamiento de Cirugía Ortognática por
su amable asistencia en la recopilación de
datos.
* Cirujano Dentista UPCH, Especialista en
Cirugía Maxilofacial UPCH, Coordinador y
Docente de la Segunda Especialidad en
Cirugia Buco Maxilo Facial UNMSM.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Staudt Christine, Stavros Kiliaridis:
Different skeletal types underlying class III
malocclusion in a random population. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2009 136,
(5): 715-721
2. Yu-Chuan Tseng, Chin-Yun Pan, Szu-
Ting Chou y cols: Treatment of adult
Class III malocclusions with orthodontic
therapy or orthognathic surgery: Receiver
operating characteristic analysis. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:
485-493
3. Baccetti T.; Brian C. Reyes; James A.
McNamara Jr.: Gender Differences in Class
1A
1B
III Malocclusion Angle Orthod 2005;75:
(5):10-520
4. Nikia R. Burns, David R. Musich, Chris
Martin, Thomas Razmus, Erdogan Gunel,
and Peter Ngan.. Class III camouflage
treatment: What are the limits? Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137
(9):1-9
5. Gonçalves Renata De Cassia, Dos
Santos Pinto Ary, y Col. Tratamento
Ortodontico Cirugico da Classe III com
Deficiencia Maxilar. Ortodontia SPO 2007;
40: (3): 209 - 215
6. Menéndez M. L. Clasificación de la
Maloclusión según Angle en el Perú.
Odontología San Marquina 1998; 1 (2)
7. Phillips C. Bennett ME, Broder:
Dentofacial disharmony: psychological
status of the patients seeking a treatment
consultation, Angle Orthod. 1998 68:
547-556
8. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ:
Prevalence of malocclusion and
orthodontic treatment need in the United
States: estimates from the N-HANES III
survey, Int. J Adult Orthod. Surg. 1998 13:
97-106
9. Tanya J. Bailey, W. Proffit, R.
White: Assessment of the Patient for
orthognathic Surgery. Semin. Orthod
1999; 5:209-222
10. Ackerman JL, Proffit. Limitaciones de
los tejidos blandos en Ortodoncia: Guías y
planificación de tratamiento. Angle Orthod
1997; 67; 327 - 336
11. Lee S., C. McGrath, N. Samman:
Quality of life in patients with dentofacial
deformity: a comparison of measurement
approaches. International Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery 2007; 36 (6):
488-492
12. Rino J, Batista J, Hiroshi M., Ferragut
A. Caso Reportado: Tratamiento
Ortodontico Quirurgico de una
Deformidad Dentofacial de Clase III. JCO
2007; 41 (6) : 331 - 335
13. Andrés Font Juan: Protocolo y
actuación en la Ortodoncia Quirúrgica.
Monografías Clínicas en Ortodoncia 2007;
25 (2): 24 - 35
14. Hernán Ramírez Skinner, María
Pavic Nuñez, Mauricio Vásquez Barraza.
Análisis de Nuestra Serie Clínica en
Cirugía Ortognática: Diagnóstico,
Tratamiento, Protocolo y Complicaciones.
Revista Chilena de Ortodoncia 2006; 23:
84 - 100
15. Huertas C. Tratamiento Ortodóncico
Quirúrgico de Anomalía Clase III. Revista
Chilena 2001; 18: 99 - 105
16. Grubb J., Evans C. orthodontic
management of dentofacial skeletal
deformities. Clinic Plastic. Surg 2007
(34): 403 - 415
17. García E, Varela M. Psicopatologia y
Cirugia Ortognatica: La Dismorfofobia.
Monografías Clinicas en Ortodoncia 2007;
25:(2): 16 - 28
18. Proffit W., White R., Sarver D.
Contemporary Treatment of Dentofacial
Deformity 1ra Ed. Ed Mosby. Missouri
EEUU. 2003: 29-34
TRIBUNA ORTODÓNCICA 17

1C
2A
3A
18
TRIBUNA ORTODÓNCICA
Fig 2: Análisis Cefalométricos,
iniciales, pre quirúrgico, post
quirúrgico, el VTO quirúrgico y
las radiografías panorámica y
cefalométrica.
2B 2C 2D
2E
Fig 1: presenta las fotos iniciales del
paciente.
2F
3B
Fig 3A: Inicio de ortodoncia prequirurgica.
Fig. 3B: Coordinación de arcos durante el tratamiento.

4A
4B
Fig 4: Fotos de modelos iniciales del paciente.
5A 5B
Fig 6A: Ortodoncia
prequirúrgica concluída.
Colocación de arcos
de estabilización con
ganchos soldados.
Fig 6B: Perfil total
luego de terminada
la ortodoncia pre
quirúrgica.
7
6A
Fig 7: CirugÍa de modelos previo a la cirugia propiamente dicha.
4C 4D 4E
Fig 5A: Modelos colocados
en ventaja.
Fig 5B: Modelos llevados a
céntrica.
6B
TRIBUNA ORTODÓNCICA 19

9
8
Fig 8: CirugÍa Ortognática.
Fig 9: a)Radiografía panorámica. b) Cefalométrica lateral post cirugía. c) Imágenes cone beam post cirugía.
Fig 10: Ortodoncia
post quirúrgica de
finalización.
11
10
Fig 11: Extraorales nn ortodoncia post quirúrgica.