consentimiento informado para la cirugía ortognática o de
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA<br />
O DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES<br />
Este es un documento <strong>de</strong> CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido pre<strong>para</strong>do por <strong>la</strong><br />
Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Cirugía Oral y Maxilofacial <strong>para</strong> ayudar a su cirujano a informarle sobre<br />
los posibles riesgos y beneficios <strong>de</strong> <strong>la</strong> CIRUGÍA ORTOGNÁTICA O DE LAS DEFORMIDADES<br />
DENTOFACIALES.<br />
Según <strong>la</strong> Legis<strong>la</strong>ción Españo<strong>la</strong> usted tiene el <strong>de</strong>recho a ser <strong>informado</strong> acerca <strong>de</strong> su diagnóstico<br />
y p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a <strong>la</strong>s mismas. Es<br />
importante que lea <strong>la</strong> siguiente información <strong>de</strong> forma cuidadosa y completa, y consulte <strong>la</strong>s<br />
dudas que pueda tener, antes <strong>de</strong> firmar el documento.<br />
La <strong>cirugía</strong> <strong>ortognática</strong> se realiza <strong>para</strong> corregir <strong>la</strong> posición <strong>de</strong> los huesos maxi<strong>la</strong>res, con los<br />
consiguientes beneficios estéticos y/o funcionales. Se realiza mediante osteotomías (cortes) en<br />
los huesos <strong>de</strong> <strong>la</strong> cara y su posterior recolocación en <strong>la</strong> posición a<strong>de</strong>cuada. Se fijan con<br />
osteosíntesis, que es el empleo <strong>de</strong> materiales que permanecen in<strong>de</strong>finidamente en su lugar y<br />
que habitualmente no hay que quitar, o <strong>de</strong> materiales que se reabsorben con el tiempo. El<br />
tratamiento ortodóncico suele ser necesario antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong>.<br />
Este procedimiento se realiza con el fin <strong>de</strong> conseguir un indudable beneficio, sin embargo no<br />
está exento <strong>de</strong> POSIBLES COMPLICACIONES, algunas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s inevitables en casos<br />
e x c e p c i o n a l e s , s i e n d o l a s estadísticamente más frecuentes:<br />
- Hematoma e inf<strong>la</strong>mación postoperatoria.<br />
- Hemorragia intra o postoperatoria, que pue<strong>de</strong> requerir transfusión.<br />
- Infección postoperatoria, e incluso osteomielitis.<br />
- Dolor postoperatorio.<br />
- Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total <strong>de</strong> los <strong>la</strong>bios, mentón, mejil<strong>la</strong>, nariz, encía, lengua, dientes<br />
o pa<strong>la</strong>dar. Normalmente es temporal, pero pue<strong>de</strong> ser permanente.<br />
- Los dientes próximos a <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> pue<strong>de</strong>n resultar dañados y requerir tratamiento, e incluso <strong>la</strong><br />
extracción.<br />
- Ma<strong>la</strong> unión <strong>de</strong> los fragmentos óseos.<br />
- Recidiva (recaída) total o parcial <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>formidad.<br />
- Sinusitis, - Comunicación entre <strong>la</strong> boca y <strong>la</strong> nariz o los senos maxi<strong>la</strong>res.<br />
- Deformidad <strong>de</strong>l tabique nasal o <strong>de</strong> <strong>la</strong> nariz.<br />
- No cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s expectativas estéticas y/o cambios emocionales reactivos a los<br />
cambios faciales.<br />
- Rotura <strong>de</strong> instrumentos.<br />
- En fumadores, los riesgos <strong>de</strong> infección o <strong>de</strong>hiscencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas son mayores.<br />
Riesgos específicos en su caso<br />
………………………………………………………………………………………………………….<br />
En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos, esta <strong>cirugía</strong> se realiza con anestesia general (con los riesgos<br />
inherentes a el<strong>la</strong>), que serán <strong>informado</strong>s por su anestesista. También pue<strong>de</strong> ser necesario el<br />
uso <strong>de</strong> transfusiones (pudiendo <strong>de</strong>rivarse reacciones e infecciones específicas).<br />
© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (www.secom.org)
Recibida <strong>la</strong> anterior información, consi<strong>de</strong>ro que he comprendido <strong>la</strong> naturaleza y propósitos <strong>de</strong>l<br />
tratamiento propuesto, así como sus riesgos conocidos y <strong>la</strong>s alternativas terapéuticas. A<strong>de</strong>más<br />
en conversación personal con mi cirujano he tenido <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> consultar y resolver mis<br />
posibles dudas, y <strong>de</strong> obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello,<br />
me consi<strong>de</strong>ro en condiciones <strong>de</strong> valorar <strong>de</strong>bidamente tanto los posibles riesgos como <strong>la</strong> utilidad<br />
y beneficios que puedo obtener.<br />
Yo, D/Doña. ..........................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
(nombre y apellidos, a mano, o pegatina <strong>de</strong>l centro sanitario)<br />
COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso <strong>de</strong> mis faculta<strong>de</strong>s, libre y<br />
voluntariamente, DECLARO que he sido <strong>de</strong>bidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo<br />
firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus co<strong>la</strong>boradores, <strong>para</strong> que me sea<br />
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico <strong>de</strong>nominado...............................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
En ocasiones excepcionales, durante <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> pue<strong>de</strong>n surgir situaciones imprevistas que<br />
obliguen al cirujano a realizar algún procedimiento adicional o distinto al p<strong>la</strong>nificado. En ese<br />
caso, autorizo al cirujano a tomar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones que crea más justificadas y convenientes <strong>para</strong><br />
mi salud.<br />
Este <strong>consentimiento</strong> pue<strong>de</strong> ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad <strong>de</strong><br />
justificación alguna, en cualquier momento antes <strong>de</strong> realizar el procedimiento.<br />
Observaciones................................................................................................................... ............<br />
.......................................................................................................................................... .............<br />
.........................................................................................................................................<br />
Y, <strong>para</strong> que así conste, firmo el presente original <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> leído, por duplicado, cuya copia<br />
se me proporciona.<br />
En....................................a.........<strong>de</strong>............................<strong>de</strong>.........<br />
Firma <strong>de</strong>l paciente Firma <strong>de</strong>l médico responsable<br />
(o su representante legal Nombre y Nº <strong>de</strong> colegiado<br />
en caso <strong>de</strong> incapacidad)<br />
D.N.I.<br />
En caso <strong>de</strong> negativa por parte <strong>de</strong>l paciente a firmar el <strong>consentimiento</strong><br />
Firma <strong>de</strong>l testigo. D.N.I.<br />
© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (www.secom.org)
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)<br />
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA<br />
LA REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL Y APICECTOMÍA<br />
Para satisfacción <strong>de</strong> los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor <strong>de</strong>l<br />
correcto uso <strong>de</strong> los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley<br />
General <strong>de</strong> Sanidad en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> Ley Orgánica 41/2002.<br />
Yo, D/Doña. ...............................................................................................................................................,<br />
como paciente (o D/Doña) ......................................................................................................................,<br />
como su representante), en pleno uso <strong>de</strong> mis faculta<strong>de</strong>s, libre y voluntariamente, DECLARO<br />
que he sido <strong>de</strong>bidamente INFORMADO/A, por el Dr. .....................................................................,<br />
y en consecuencia, AUTORIZO a............................................................................................................<br />
<strong>para</strong> que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico <strong>de</strong>nominado<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
Me doy por enterado/a <strong>de</strong> los siguientes puntos re<strong>la</strong>tivos a dicho procedimiento:<br />
La <strong>cirugía</strong> oral se hace necesaria <strong>para</strong> el tratamiento <strong>de</strong> muy diversas problemas y patologías <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> cavidad oral.<br />
Entre dichas patologías se encuentran <strong>la</strong>s lesiones periapicales y <strong>de</strong> los ápices (raíces) radicu<strong>la</strong>res<br />
<strong>de</strong> los diversos dientes, <strong>para</strong> cuyo correcto tratamiento se hace necesaria <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> periapical.<br />
Como consecuencia <strong>de</strong> una caries, patología <strong>de</strong>ntal o un traumatismo <strong>de</strong>ntal se pue<strong>de</strong> producir<br />
una necrosis <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulpa, seguida <strong>de</strong> una infección crónica en <strong>la</strong> región apical ó periapical <strong>de</strong> su<br />
raíz, que con el tiempo <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> un granuloma periapical y en ocasiones quistes <strong>de</strong>ntarios.<br />
El paso inicial <strong>para</strong> tratamiento <strong>de</strong> estas lesiones suele ser <strong>la</strong> endodoncia (matar el nervio) <strong>de</strong>l<br />
diente afectado y, en caso <strong>de</strong> fracaso <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma, no resolución completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión o gran<br />
tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma, se realiza <strong>la</strong> apicectomÍa <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s raíces afectadas.<br />
La apicectomía es <strong>la</strong> extirpación <strong>de</strong>l extremo final <strong>de</strong> una raíz <strong>de</strong>ntal, con limpieza <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad<br />
residual y obturación y sel<strong>la</strong>do <strong>de</strong> los conductos radicu<strong>la</strong>res cuando ésta fuese incompleta.<br />
He sido <strong>informado</strong> y entiendo que <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> esta intervención NO GARANTIZA <strong>la</strong><br />
permanencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> pieza <strong>de</strong>ntal en cuestión en mi boca, siendo en ocasiones necesaria <strong>la</strong><br />
extracción <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.<br />
En casos indicados es necesaria <strong>la</strong> reconstrucción <strong>de</strong>l lecho quirúrgico mediante injertos <strong>de</strong><br />
hueso, fracción p<strong>la</strong>smática rica en factores <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong>l propio paciente u otros materiales<br />
sintéticos, con el fin <strong>de</strong> asegurar el éxito y viabilidad <strong>de</strong> los dientes tratados.<br />
La intervención pue<strong>de</strong> realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a<br />
<strong>la</strong> misma, que serán <strong>informado</strong>s por su anestesista, y los fármacos utilizados pue<strong>de</strong>n producir<br />
<strong>de</strong>terminadas alteraciones <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia por lo que no podré realizar <strong>de</strong>terminadas<br />
activida<strong>de</strong>s inmediatamente, tales como conducir un vehículo.<br />
Todos estos procedimientos tienen el fin <strong>de</strong> conseguir un indudable beneficio, sin embargo no<br />
están exentos <strong>de</strong> complicaciones, algunas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s inevitables en casos excepcionales, siendo <strong>la</strong>s<br />
estadísticamente más frecuentes:<br />
• Alergia al anestésico, o medicaciones utilizados antes, durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong>.<br />
• Hematoma, hemorragia e inf<strong>la</strong>mación postoperatoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona intervenida<br />
• Infección postoperatoria <strong>de</strong>l lecho quirúrgico y/o materiales utilizados.<br />
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C.I. CIRUGÍA DEL LABIO LEPORINO Y DEL PALADAR FISURADO<br />
© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM) Página 1 <strong>de</strong> 3
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)<br />
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• Apertura <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> sutura.<br />
• Daño a los dientes vecinos.<br />
• Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total, temporal o permanente <strong>de</strong>l nervio <strong>de</strong>ntario inferior<br />
(sensibilidad <strong>de</strong>l <strong>la</strong>bio inferior).<br />
• Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total <strong>de</strong>l nervio lingual, temporal o <strong>de</strong>finitiva (<strong>de</strong> <strong>la</strong> lengua y<br />
<strong>de</strong>l gusto).<br />
• Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total <strong>de</strong>l nervio infraorbitario (<strong>de</strong> <strong>la</strong> mejil<strong>la</strong>), temporal o<br />
<strong>de</strong>finitiva.<br />
• Infección <strong>de</strong> los tejidos o <strong>de</strong>l hueso.<br />
• Sinusitis.<br />
• Comunicación entre <strong>la</strong> boca y <strong>la</strong> nariz o los senos maxi<strong>la</strong>res.<br />
• Fracturas óseas.<br />
• Rotura <strong>de</strong> instrumental<br />
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones <strong>de</strong> mínima relevancia estadística<br />
...............................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................……….<br />
Recibida <strong>la</strong> anterior información, consi<strong>de</strong>ro que he comprendido <strong>la</strong> naturaleza y propósitos <strong>de</strong>l<br />
procedimiento......................................................................................................................................................<br />
A<strong>de</strong>más en entrevista personal con el Dr........................................................................................................<br />
he sido <strong>informado</strong>/a, en términos que he comprendido, <strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> dicho tratamiento. En <strong>la</strong><br />
entrevista he tenido <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> proponer y resolver mis posibles dudas, y <strong>de</strong> obtener cuanta<br />
información complementaria he creído necesaria. Por ello, me consi<strong>de</strong>ro en condiciones <strong>de</strong> sopesar<br />
<strong>de</strong>bidamente tanto sus posibles riesgos como <strong>la</strong> utilidad y beneficios que <strong>de</strong> él puedo obtener.<br />
Estoy satisfecho/a con <strong>la</strong> información que se me ha proporcionado y, por ello,<br />
DOY MI CONSENTIMIENTO <strong>para</strong> que se me practique<br />
................................................................................................................................................................................<br />
Este <strong>consentimiento</strong> pue<strong>de</strong> ser revocado por mí sin necesidad <strong>de</strong> justificación alguna, en cualquier<br />
momento antes <strong>de</strong> realizar el procedimiento.<br />
Observaciones .....................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................<br />
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C.I. CIRUGÍA DEL LABIO LEPORINO Y DEL PALADAR FISURADO<br />
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Y, <strong>para</strong> que así conste, firmo el presente original <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> leído, por duplicado, cuya copia se<br />
me proporciona.<br />
En ............................................................................ a ......... <strong>de</strong> ............................ <strong>de</strong> .......................................<br />
Firma <strong>de</strong>l paciente Firma <strong>de</strong>l médico<br />
(o su representante legal en caso <strong>de</strong> incapacidad) Nº <strong>de</strong> colegiado<br />
D.N.I.<br />
En caso <strong>de</strong> negativa por parte <strong>de</strong>l paciente a firmar el <strong>consentimiento</strong><br />
Firma <strong>de</strong>l testigo<br />
D.N.I.<br />
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯<br />
C.I. CIRUGÍA DEL LABIO LEPORINO Y DEL PALADAR FISURADO<br />
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA<br />
LA CIRUGÍA ORAL<br />
Para satisfacción <strong>de</strong> los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor <strong>de</strong>l<br />
correcto uso <strong>de</strong> los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley<br />
General <strong>de</strong> Sanidad en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> Ley Orgánica 41/2002.<br />
Yo, D/Doña. ...............................................................................................................................................,<br />
como paciente (o D/Doña) ......................................................................................................................,<br />
como su representante), en pleno uso <strong>de</strong> mis faculta<strong>de</strong>s, libre y voluntariamente, DECLARO<br />
que he sido <strong>de</strong>bidamente INFORMADO/A, por el Dr. .....................................................................,<br />
y en consecuencia, AUTORIZO a............................................................................................................<br />
<strong>para</strong> que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico <strong>de</strong>nominado<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
Me doy por enterado/a <strong>de</strong> los siguientes puntos re<strong>la</strong>tivos a dicho procedimiento:<br />
La <strong>cirugía</strong> oral se realiza <strong>para</strong> resolver <strong>de</strong>terminados problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral, tales como:<br />
extracción <strong>de</strong> piezas <strong>de</strong>ntarias o restos incluidos <strong>de</strong> raíces, apertura mucosa o tracción <strong>de</strong> dientes<br />
retenidos, frenillos <strong>la</strong>biales, extirpación <strong>de</strong> quistes maxi<strong>la</strong>res y <strong>de</strong> pequeños tumores <strong>de</strong> los<br />
mismos o <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral. La intervención pue<strong>de</strong> realizarse con anestesia general o<br />
local con el riesgo inherente asociado a <strong>la</strong> misma, que serán <strong>informado</strong>s por su anestesista, y los<br />
fármacos utilizados pue<strong>de</strong>n producir <strong>de</strong>terminadas alteraciones <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia por lo<br />
que no podré realizar <strong>de</strong>terminadas activida<strong>de</strong>s inmediatamente, tales como conducir un<br />
vehículo. Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están<br />
exentos <strong>de</strong> complicaciones, algunas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s inevitables, siendo <strong>la</strong>s estadísticamente más<br />
frecuentes:<br />
• Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong>.<br />
• Hematoma e hinchazón <strong>de</strong> <strong>la</strong> región.<br />
• Hemorragia postoperatoria.<br />
• Apertura <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> sutura.<br />
• Daño a los dientes vecinos.<br />
• Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total, temporal o permanente <strong>de</strong>l nervio <strong>de</strong>ntario inferior<br />
(sensibilidad <strong>de</strong>l <strong>la</strong>bio inferior).<br />
• Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total <strong>de</strong>l nervio lingual, temporal o <strong>de</strong>finitiva (<strong>de</strong> <strong>la</strong> lengua y<br />
<strong>de</strong>l gusto).<br />
• Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total <strong>de</strong>l nervio infraorbitario (<strong>de</strong> <strong>la</strong> mejil<strong>la</strong>), temporal o<br />
<strong>de</strong>finitiva.<br />
• Infección <strong>de</strong> los tejidos o <strong>de</strong>l hueso.<br />
• Sinusitis.<br />
• Comunicación entre <strong>la</strong> boca y <strong>la</strong> nariz o los senos maxi<strong>la</strong>res.<br />
• Fracturas óseas.<br />
• Desp<strong>la</strong>zamiento <strong>de</strong> dientes a estructuras vecinas.<br />
• Tragado o aspiración <strong>de</strong> dientes o <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> sus partes.<br />
• Rotura <strong>de</strong> instrumentos. Rotura <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja <strong>de</strong> anestesia.<br />
• Infección <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> sutura.<br />
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Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones <strong>de</strong> mínima relevancia estadística<br />
...............................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................……….<br />
Recibida <strong>la</strong> anterior información, consi<strong>de</strong>ro que he comprendido <strong>la</strong> naturaleza y propósitos <strong>de</strong>l<br />
procedimiento......................................................................................................................................................<br />
A<strong>de</strong>más en entrevista personal con el Dr........................................................................................................<br />
he sido <strong>informado</strong>/a, en términos que he comprendido, <strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> dicho tratamiento. En <strong>la</strong><br />
entrevista he tenido <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> proponer y resolver mis posibles dudas, y <strong>de</strong> obtener cuanta<br />
información complementaria he creído necesaria. Por ello, me consi<strong>de</strong>ro en condiciones <strong>de</strong> sopesar<br />
<strong>de</strong>bidamente tanto sus posibles riesgos como <strong>la</strong> utilidad y beneficios que <strong>de</strong> él puedo obtener.<br />
Estoy satisfecho/a con <strong>la</strong> información que se me ha proporcionado y, por ello,<br />
DOY MI CONSENTIMIENTO <strong>para</strong> que se me practique<br />
................................................................................................................................................................................<br />
Este <strong>consentimiento</strong> pue<strong>de</strong> ser revocado por mí sin necesidad <strong>de</strong> justificación alguna, en cualquier<br />
momento antes <strong>de</strong> realizar el procedimiento.<br />
Observaciones .....................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................<br />
Y, <strong>para</strong> que así conste, firmo el presente original <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> leído, por duplicado, cuya copia se<br />
me proporciona.<br />
En ............................................................................ a ......... <strong>de</strong> ............................ <strong>de</strong> .......................................<br />
Firma <strong>de</strong>l paciente Firma <strong>de</strong>l médico<br />
(o su representante legal en caso <strong>de</strong> incapacidad) Nº <strong>de</strong> colegiado<br />
D.N.I.<br />
En caso <strong>de</strong> negativa por parte <strong>de</strong>l paciente a firmar el <strong>consentimiento</strong><br />
Firma <strong>de</strong>l testigo<br />
D.N.I.<br />
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA<br />
QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS<br />
Este es un documento <strong>de</strong> CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido pre<strong>para</strong>do por <strong>la</strong><br />
Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Cirugía Oral y Maxilofacial <strong>para</strong> ayudar a su cirujano a informarle sobre<br />
los posibles riesgos y beneficios <strong>de</strong> <strong>la</strong> EXODONCIA QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES<br />
INCLUIDOS (o extracción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mue<strong>la</strong>s <strong>de</strong>l juicio).<br />
Según <strong>la</strong> Legis<strong>la</strong>ción Españo<strong>la</strong> usted tiene el <strong>de</strong>recho a ser <strong>informado</strong> acerca <strong>de</strong> su diagnóstico<br />
y p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a <strong>la</strong>s mismas. Es<br />
importante que lea <strong>la</strong> siguiente información <strong>de</strong> forma cuidadosa y completa, y consulte <strong>la</strong>s<br />
dudas que pueda tener, antes <strong>de</strong> firmar el documento.<br />
La extracción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mue<strong>la</strong>s <strong>de</strong>l juicio incluidas está indicada en ocasiones <strong>para</strong> evitar<br />
problemas como: dolor, inf<strong>la</strong>mación, infección, formación <strong>de</strong> quistes, enfermedad periodontal,<br />
caries, maloclusión, pérdida prematura <strong>de</strong> otros dientes, pérdida prematura <strong>de</strong> hueso, etc.<br />
Este procedimiento se realiza con el fin <strong>de</strong> conseguir un indudable beneficio, sin embargo no<br />
está exento <strong>de</strong> POSIBLES COMPLICACIONES, algunas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s inevitables en casos<br />
excepcionales, siendo <strong>la</strong>s estadísticamente más frecuentes:<br />
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong>.<br />
- Hematoma e hinchazón <strong>de</strong> <strong>la</strong> región.<br />
- Hemorragia postoperatoria.<br />
- Infección postoperatoria.<br />
- Apertura <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> sutura.<br />
- Apertura limitada <strong>de</strong> <strong>la</strong> boca durante días o semanas<br />
- Daño a los dientes o tejidos vecinos.<br />
- Abandono acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> un pequeño fragmento <strong>de</strong> raíz, cuya extracción supondría una<br />
ampliación injustificada <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong>.<br />
- Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total, temporal o permanente <strong>de</strong>l nervio <strong>de</strong>ntario inferior<br />
(sensibilidad <strong>de</strong>l <strong>la</strong>bio inferior).<br />
- Falta <strong>de</strong> sensibilidad parcial o total <strong>de</strong>l nervio lingual, temporal o permanente (<strong>de</strong> <strong>la</strong> lengua y<br />
<strong>de</strong>l gusto).<br />
- Sinusitis.<br />
- Comunicación entre <strong>la</strong> boca y <strong>la</strong> nariz o los senos maxi<strong>la</strong>res.<br />
- Fracturas óseas.<br />
- Desp<strong>la</strong>zamiento <strong>de</strong> dientes a estructuras vecinas.<br />
- Tragado o aspiración <strong>de</strong> dientes o <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> sus partes.<br />
- Rotura <strong>de</strong> instrumentos. Rotura <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja <strong>de</strong> anestesia.<br />
- En fumadores, los riesgos <strong>de</strong> infección o <strong>de</strong>hiscencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida son mayores.<br />
Riesgos específicos en su caso<br />
………………………………………………………………………………………………………….<br />
La intervención pue<strong>de</strong> realizarse con ANESTESIA GENERAL O LOCAL con el riesgo inherente<br />
asociado a <strong>la</strong>s mismas, que serán <strong>informado</strong>s por su anestesista; y los fármacos utilizados
pue<strong>de</strong>n producir <strong>de</strong>terminadas alteraciones <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia por lo que no podrá realizar<br />
<strong>de</strong>terminadas activida<strong>de</strong>s inmediatamente, tales como conducir un vehículo.<br />
Recibida <strong>la</strong> anterior información, consi<strong>de</strong>ro que he comprendido <strong>la</strong> naturaleza y propósitos <strong>de</strong>l<br />
tratamiento propuesto, así como sus riesgos conocidos y <strong>la</strong>s alternativas terapéuticas. A<strong>de</strong>más<br />
en conversación personal con mi cirujano he tenido <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> consultar y resolver mis<br />
posibles dudas, y <strong>de</strong> obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello,<br />
me consi<strong>de</strong>ro en condiciones <strong>de</strong> valorar <strong>de</strong>bidamente tanto los posibles riesgos como <strong>la</strong> utilidad<br />
y beneficios que puedo obtener.<br />
Yo, D/Doña. ..........................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
(nombre y apellidos, a mano, o pegatina <strong>de</strong>l centro sanitario)<br />
COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso <strong>de</strong> mis faculta<strong>de</strong>s, libre y<br />
voluntariamente, DECLARO que he sido <strong>de</strong>bidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo<br />
firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus co<strong>la</strong>boradores, <strong>para</strong> que me sea<br />
realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico <strong>de</strong>nominado...............................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
En ocasiones excepcionales, durante <strong>la</strong> <strong>cirugía</strong> pue<strong>de</strong>n surgir situaciones imprevistas que<br />
obliguen al cirujano a realizar algún procedimiento adicional o distinto al p<strong>la</strong>nificado. En ese<br />
caso, autorizo al cirujano a tomar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones que crea más justificadas y convenientes <strong>para</strong><br />
mi salud.<br />
Este <strong>consentimiento</strong> pue<strong>de</strong> ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad <strong>de</strong><br />
justificación alguna, en cualquier momento antes <strong>de</strong> realizar el procedimiento.<br />
Observaciones................................................................................................................... ............<br />
.......................................................................................................................................... .............<br />
.........................................................................................................................................<br />
Y, <strong>para</strong> que así conste, firmo el presente original <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> leído, por duplicado, cuya copia<br />
se me proporciona.<br />
En....................................a.........<strong>de</strong>............................<strong>de</strong>.........<br />
Firma <strong>de</strong>l paciente Firma <strong>de</strong>l médico responsable<br />
(o su representante legal Nombre y Nº <strong>de</strong> colegiado<br />
en caso <strong>de</strong> incapacidad)<br />
D.N.I.<br />
En caso <strong>de</strong> negativa por parte <strong>de</strong>l paciente a firmar el <strong>consentimiento</strong><br />
Firma <strong>de</strong>l testigo. D.N.I.