sistema - (GIP) santé et protection sociale internationale
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Organización y<br />
<strong>sistema</strong><br />
de<br />
salud<br />
en Francia<br />
www.gipspsi.org
INTRODUCCIÓN<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Todos los estudios internacionales sitúan al <strong>sistema</strong> de salud francés<br />
entre los primeros del mundo en términos de resultados. Si bien sus<br />
orígenes históricos se remontan a la Edad Media, el <strong>sistema</strong> de salud<br />
francés moderno no se puede separar de la seguridad social y, muy en<br />
particular, del seguro por enfermedad. Este <strong>sistema</strong> comenzó a fortalecerse<br />
en 1945, y su desarrollo se aceleró a partir de los años sesenta, con la<br />
introducción de una serie de grandes reformas. Gracias a esta poderosa<br />
sinergia entre el <strong>sistema</strong> de salud y la protección social, casi la totalidad<br />
de los franceses gozan hoy de acceso a cuidados de atención bàsica de<br />
calidad. El <strong>sistema</strong> francés es también uno de los más generosos en<br />
términos de cobertura, lo que hace de él un modelo con frecuencia muy<br />
reconocido y anhelado por otros países, y esto se ha logrado a costa de<br />
un peso considerable en el producto interno bruto (11%).<br />
Este incremento de su desarrollo se verificó --y ésta es una de las<br />
principales originalidades del <strong>sistema</strong> de salud francés-- conservando<br />
al mismo tiempo, en muy amplia medida, la libertad de elección de<br />
los pacientes y la de los diferentes actores. De este modo, entre los<br />
establecimientos de salud hay a la vez hospitales públicos y clínicas.<br />
Los pacientes pueden elegir libremente al médico tratante y el<br />
establecimiento de salud. De igual manera, los médicos en su pràctica<br />
privada, gozan de libertad en cuanto al lugar de instalación, se les paga<br />
conforme a la intervención y prescriben de acuerdo a su criterio<br />
profesional. Las relaciones entre el seguro por enfermedad y la totalidad<br />
de las profesiones de la salud, se regulan por medio de convenios.<br />
Este pragmatismo del <strong>sistema</strong> francés --que concilia cobertura social<br />
con enfoque liberal-- le ha permitido adaptarse a todos los cambios<br />
de los últimos decenios y adquirir, con el curso de los años,<br />
numerosos conocimientos prácticos.<br />
Sin pr<strong>et</strong>ensiones de ser exhaustivo, el presente foll<strong>et</strong>o<br />
muestra las grandes líneas de este original <strong>sistema</strong>, que se<br />
prepara actualmente para encarar nuevos desafíos.<br />
3
Contribuyeron a esta obra: el Ministerio de Salud (DGS, DSS, DGOS y DAEI), la CNAMTS,<br />
el RSI, la MSA, la FHF, la Mutualidad Francesa, el EHESP<br />
y el Ministerio de Asuntos Extranjeros (Dirección de Mundialización).<br />
Septiembre 2010
CAPÍTULO 1:<br />
Historia<br />
del <strong>sistema</strong> de salud<br />
Tal como está estructurado hoy, el <strong>sistema</strong> de salud<br />
francés es fruto de una larga evolución. Si bien su<br />
historia sigue el desarrollo de las políticas <strong>sociale</strong>s<br />
tendientes a cubrir el riesgo enfermedad, está de<br />
todas formas íntimamente vinculada al desarrollo<br />
del hospital y del sector médico.<br />
5
CAPÍTULO 1: Historia del <strong>sistema</strong> de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I – El surgimiento de la organización sanitaria<br />
Establecimientos de caridad para indigentes y enfermos<br />
En Occidente, la organización hospitalaria surgió a partir de la difusión del cristianismo. En<br />
Francia, desde mediados del siglo VIII, el itinerario de las grandes peregrinaciones tuvo el<br />
apoyo de los hospicios, donde además de acoger a los viajeros, estos asilos albergaban<br />
regularmente a los pobres y los enfermos de la región. Entre los siglos VI y VII, se multiplicaron<br />
las fundaciones: Arles, Lyon, Reims… Conocidos con el nombre de “Maison-Dieu” u “Hôtel-<br />
Dieu”, tales establecimientos fueron administrados por la Iglesia durante la Edad Media. El<br />
Hôtel-Dieu de París, fundado en 651 por el obispo Saint-Landry, era por esa época el más<br />
grande del reino. A partir del siglo XII, los pacientes fueron atendidos exclusivamente por<br />
órdenes religiosas hospitalarias, como la de “Los Antoninos” --los canónigos hospitalarios<br />
de San Antonio. En esos tiempos en que la medicina no estaba muy adelantada, estos<br />
establecimientos se dedicaban a albergar a los indigentes enfermos y a separar así a los<br />
moribundos o marginados del resto de la población. El hospital conservó durante largo<br />
tiempo esta función social antes de convertirse en un lugar de asistencia sanitaria.<br />
Laicización progresiva de los hospitales<br />
Entre el siglo XII y el XV, los Hôtels-Dieu fueron mejorados por fundaciones instauradas<br />
por iniciativa de los grandes señores o del rey. A fines de la Edad Media, el poder real<br />
sustituyó a la Iglesia en la gestión administrativa de los hospitales y fundó asimismo<br />
establecimientos para luchar contra la mendicidad: La Salpêtrière, Bicêtre, Sainte-Anne,<br />
Saint-Louis. Además de mantener recluidos a los enfermos durante los periodos de<br />
epidemia, estos hospitales generales cumplían una misión de orden público, al internar a<br />
los mendigos y a otros perturbadores del orden. En 1767, con la inauguración de los asilos<br />
de mendigos, estos establecimientos asumieron otras funciones, entre ellas la prestación<br />
de cuidados de salud. Pese a su muy dudosa salubridad, los Hôtels-Dieu seguían siendo las<br />
estructuras con mayor presencia médica. A comienzos del siglo XVIII, los hospitales<br />
militares, se convirtieron en modelo para los establecimientos de salud civiles, y se fueron<br />
especializando cada vez más. En forma paralela y como reacción al movimiento de<br />
laicización de la red hospitalaria, comenzaron a multiplicarse y a redoblar sus actividades<br />
las fundaciones privadas y religiosas. Floreció así una multitud de estructuras: hospitales,<br />
hospicios, casas de misericordia, asilos, <strong>et</strong>c., en los cuales se dispensaban cuidados de<br />
enfermería por cofradías como las de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paul.<br />
6<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 1: Historia del <strong>sistema</strong> de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El Estado Protector<br />
La Revolución Francesa de 1789, dio origen a una serie de reformas de gran importancia.<br />
La mayoría de las instituciones del antiguo régimen fueron suprimidas y se prohibió la<br />
existencia de las congregaciones hospitalarias. Los establecimientos de cuidados fueron<br />
nacionalizados: los hospitales y los hospicios pasaron a ser administrados por las comunas<br />
y los asilos de mendigos adquirieron un carácter departamental.<br />
En forma progresiva, el hospital pasó a ser un centro de formación médica y contribuyó<br />
al advenimiento de una medicina clínica. Estos cambios permitieron homogeneizar las<br />
condiciones de enseñanza y de ejercicio de la medicina en el territorio nacional.<br />
Si bien con la Revolución Francesa, se cristalizó la necesidad de reformas y se afianzó la<br />
voluntad de hacer de la salud un asunto de Estado, ciertos proyectos emanaban de<br />
reflexiones más antiguas. Por ejemplo, “La Comisión de Remedios de la Sociedad Real<br />
de Medicina”, preconizaba una asunción colectiva de los problemas de salubridad<br />
pública. Y si bien el <strong>sistema</strong> en vigor fue criticado con dureza y parcialmente desmantelado,<br />
muchas de las reformas quedaron en l<strong>et</strong>ra muerta. En efecto, las congregaciones<br />
conservaron su supremacía sobre los dispositivos de cuidados.<br />
Los primeros establecimientos comunales de socorro, conocidos bajo el nombre de<br />
“Oficinas de beneficencia”, se fundaron recién en 1796. En las grandes ciudades se<br />
servían de los dispensarios para ofrecer cuidados gratuitos a los más pobres. A<br />
comienzos del siglo XIX, con la creación del “Consejo General de Hospitales y Hospicios<br />
de París”, se inauguró la primera modalidad de administración central de las estructuras<br />
de cuidados de salud y de caridad. Este Consejo fue reemplazado en 1849 por la<br />
Asistencia Pública.<br />
El Estado Higienista<br />
A partir del siglo XIX, los progresos de la medicina modificaron la manera de concebir las<br />
enfermedades e indujeron el establecimiento de nuevos dispositivos de lucha contra las<br />
epidemias. La cuestión de la higiene pasó a ser una preocupación colectiva. El Estado debía<br />
velar en lo sucesivo por la protección de la salud pública. De ese modo, creó las primeras<br />
instituciones y los reglamentos de política médica, al tiempo que ponía en vigor leyes<br />
importantes, entre ellas la del 15 de febrero de 1902, que definía el primer marco de<br />
acciones para las comunas y los departamentos. La creación del Ministerio de Salud, en<br />
1920, y la promulgación de un Código de Salud Pública por el régimen de Vichy ratificaron<br />
el rol del Estado en la materia.<br />
7<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 1: Historia del <strong>sistema</strong> de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La socialización de la demanda de cuidados<br />
A mediados del siglo XIX, el desarrollo del trabajo asalariado y de la industrialización movió<br />
a los Estados a garantizar progresivamente un subsidio en caso de enfermedad. En 1893, la<br />
III República, en virtud de la ”Ley de Asistencia Médica Gratuita”, garantizó a los más<br />
desposeídos, el acceso a los cuidados de salud. Autorizó también la reaparición de las<br />
sociedades de socorros mutuos, disueltas por la ley Le Chapelier, que prohibía las<br />
corporaciones. En 1898, la ley sobre accidentes laborales dio origen a la cobertura de los<br />
riesgos profesionales. Ante las iniciativas <strong>sociale</strong>s de Bismarck y las presiones del movimiento<br />
obrero, Francia extendió la cobertura del riesgo de enfermedad al conjunto de los asalariados<br />
por medio de las leyes de 1928 y 1930, relativas a los seguros <strong>sociale</strong>s obligatorios.<br />
II - Un <strong>sistema</strong> de salud solidario<br />
El advenimiento de la medicina liberal<br />
Antes de 1789, el cuerpo médico estaba dividido en dos categorías: por una parte, los cirujanos<br />
y los boticarios; por otra, los doctores en medicina. Sin embargo, el recurso a la automedicación,<br />
a los charlatanes o a otros curanderos itinerantes siguió siendo práctica común, sobre todo en<br />
el campo. A partir de 1803, sólo los titulares de un diploma oficial quedaron autorizados para<br />
ejercer, y la profesión se dividió en dos cuerpos: los doctores en medicina y los funcionarios de<br />
salud. La diferencia de estatus se basaba en la duración de los estudios y el lugar de práctica:<br />
los médicos estaban más cualificados y ejercían en las ciudades; los funcionarios de salud<br />
seguían estudios más cortos y practicaban en el medio rural. Esta medicina de dos velocidades<br />
generó una fuente de comp<strong>et</strong>encia y conflicto; desapareció en 1892 con la fusión de ambas<br />
categorías y la creación de un estatus profesional. El cuerpo médico impuso entonces su<br />
monopolio en el mercado de los cuidados. Ante la emergencia de las políticas de asistencia<br />
médica gratuita y los intentos de regulación de su práctica, los médicos se organizaron para<br />
defender su autonomía y sus intereses materiales: libertad para rehusarse a atender a los<br />
desposeídos, libre elección del médico, pago conforme a la intervención y no mediante una<br />
suma fija. Opuestos desde fines del siglo XIX a integrarse al <strong>sistema</strong> colectivo del seguro de<br />
enfermedad obligatorio, los sindicatos se agruparon en la Confederación de Sindicatos Médicos<br />
Franceses (CSMF) y en 1927 adoptaron la Carta de la Medicina Liberal. Más que la defensa de<br />
sus intereses profesionales, este texto exponía los principios de la identidad colectiva de los<br />
médicos que ejercían en forma liberal la profesión.<br />
Este movimiento se tradujo también en la creación, en 1940, de la Orden Médica, que fijaba<br />
las reglas de la profesión. Afianzada en esta voluntad de independencia, la Orden consiguió<br />
salvaguardar sus conquistas frente a los poderes públicos y a los organismos de seguridad<br />
social instaurados inmediatamente después del segundo conflicto mundial.<br />
8<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 1: Historia del <strong>sistema</strong> de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Un <strong>sistema</strong> de salud con vocación universal<br />
Después de 1945, una sola consigna se hacía oír en Europa: “Salud para todos”. En<br />
Francia, el reforzamiento del <strong>sistema</strong> de protección se tradujo en un aumento del<br />
número de beneficiarios y de los riesgos cubiertos. En octubre de 1945 se instituyó el<br />
régimen general de la seguridad social, que comprendía un <strong>sistema</strong> especial para el<br />
conjunto de asalariados del sector privado del comercio y la industria. Originalmente,<br />
el régimen debía imponerse como modelo único para todos los oficios, pero nunca<br />
se llegó a una armonización. En la actualidad, el <strong>sistema</strong> de salud francés consta de<br />
tres grandes regímenes diferentes de seguro por enfermedad obligatorio y de varios<br />
regímenes llamados especiales 1 . Desde 1945, diversas leyes han sido introducidas en<br />
forma sucesiva para extender el <strong>sistema</strong> de protección al mayor número posible de<br />
personas, en beneficio sobre todo de los más desposeídos, una de las cuales instituyó<br />
en 1999 la cobertura universal contra enfermedades (CMU).<br />
Servicio público hospitalario y planificación sanitaria<br />
El <strong>sistema</strong> hospitalario actual es resultado de mutaciones sucesivas. En 1958, la<br />
“Reforma Debré” creó los centros hospitalarios universitarios (CHU) e instauró la<br />
clasificación jerárquica de los hospitales públicos. Los médicos de hospital de jornada<br />
compl<strong>et</strong>a ostentaban una comp<strong>et</strong>encia triple, pues a la vez eran practicantes, maestros<br />
e investigadores: se habla de profesor universitario-practicante hospitalario (PU-PH).<br />
Tenían pues, una doble pertenencia, hospitalaria y universitaria, y el hospital se impuso<br />
así como un centro de cuidados, de investigación y de enseñanza. Estos médicos<br />
practicantes también podían desempeñar, en forma paralela, una actividad liberal. La<br />
ley del 31 diciembre de 1970 creó el Servicio Público Hospitalario (SPH), que se basaba<br />
en la instauración de una carta sanitaria dividida en sectores y en la articulación de<br />
los establecimientos de salud públicos y privados. Este esfuerzo de planificación<br />
apuntaba a dar mayor coherencia al parque hospitalario francés en términos de<br />
medios, de especialidad y de distribución territorial. De esa manera, por medio de una<br />
mejor coordinación de los servicios de carácter altamente técnico y del número de<br />
camas, la cooperación hospitalaria permite hacer presupuestos, en especial para los<br />
cuidados que requieren mayor uso de equipos màs complejos.<br />
1 Véase el capítulo sobre el seguro de enfermedad.<br />
9<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 1: Historia del <strong>sistema</strong> de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Una gestión territorializada del <strong>sistema</strong> de salud<br />
La ley del 31 de julio de 1991, anunció un vuelco en la planificación sanitaria francesa:<br />
a partir de 1996, la gestión y la organización del <strong>sistema</strong> de salud se llevaron a cabo a<br />
escala regional, bajo el régimen de las agencias regionales de hospitalización (ARH). El<br />
“Esquema Regional de Organización Sanitaria” (SROS,) vino a compl<strong>et</strong>ar la carta sanitaria<br />
para medir y actualizar las necesidades sanitarias de un territorio. La organización y la<br />
planificación de la oferta de cuidados experimentarían modificaciones profundas en el<br />
marco del Plan Hospital 2007. El SROS pasó a ser el único instrumento de planificación<br />
regional, y la carta sanitaria fue reemplazada por un nuevo marco reglamentario de<br />
organización de los cuidados, el “Territorio de Salud”. Estos fueron redefinidos por cada<br />
ARH en función de m<strong>et</strong>as sanitarias, demográficas y políticas específicas. Siendo los<br />
responsables en lo sucesivo de la concesión de las autorizaciones, las ARH llevan adelante<br />
verdaderos proyectos de salud dentro del ámbito de su territorio. Por último, la ley del<br />
21 de julio de 2009, relativa a la reforma de los hospitales, con especial referencia a los<br />
pacientes, la salud y los territorios, propone la ambiciosa tarea de modernizar el <strong>sistema</strong><br />
de salud en su conjunto, poniendo atención en cuatro sectores: el hospital, la distribución<br />
de los médicos y el acceso a los cuidados externos; las medidas de salud pública y la<br />
prevención, y la coordinación territorial de los dispositivos legales mediante la creación<br />
de agencias regionales de salud (ARS), que reemplazarían a las ARH a partir de 2010. Las<br />
ARS reunirían en una sola agencia la gobernanza de la totalidad de los servicios de salud<br />
y extenderían sus comp<strong>et</strong>encias al sector médico-social.<br />
10<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 2:<br />
Principios, organización<br />
general y gestión<br />
11
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Originalidad del <strong>sistema</strong> de salud francés<br />
La evolución histórica del <strong>sistema</strong> de salud francés ha desembocado en una suerte de<br />
organización mixta, basada en varios principios fundamentales. Inspirado en el modelo<br />
corporativo de Bismarck, el <strong>sistema</strong> francés contempla regímenes <strong>sociale</strong>s vinculados a una<br />
actividad profesional. Nacido igualmente de la concepción universalista de Beveridge, que<br />
propugna la noción de un derecho individual a la protección, el <strong>sistema</strong> francés aspira a<br />
cubrir los riesgos de salud de toda la población. No obstante, si bien se propone garantizar<br />
los mismos derechos a los asegurados <strong>sociale</strong>s, el <strong>sistema</strong> francés actual no es homogéneo.<br />
Por una parte, distingue tres grandes regímenes del seguro de enfermedad, que garantizan<br />
la cobertura de los asalariados y la de los no asalariados agrícolas o trabajadores<br />
independientes, activos o jubilados, y sus derechohabientes. Por otra parte, contiene varios<br />
regímenes, llamados “especiales”, asociados a un número limitado de profesiones.<br />
Conforme al principio de representatividad, cada uno de estos regímenes está administrado<br />
por representantes de la población que cubre cada uno de ellos. Por último, los no activos<br />
están también cubiertos, sea porque son beneficiarios de dispositivos de asistencia y<br />
protección para los más desposeídos o porque, a falta de otra cobertura en materia de<br />
salud en Francia, dependen del régimen general.<br />
La generalización del seguro de enfermedad, en especial aquel que beneficia a la población<br />
desfavorecida, garantiza el acceso a los cuidados del mayor número posible de personas.<br />
Por otra parte, el funcionamiento global del <strong>sistema</strong> de salud está basado en la repartición<br />
de distintas esferas de incumbencia entre el Estado y diferentes entidades comp<strong>et</strong>entes. Si<br />
bien estas estructuras gozan de cierta autonomía de funcionamiento, el <strong>sistema</strong> está de<br />
todos modos fuertemente regulado y enmarcado por el Estado.<br />
I - Principios de un <strong>sistema</strong><br />
pluralista<br />
La libertad de elección en el seno del <strong>sistema</strong> de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud francés se basa en una organización pluralista de la oferta de cuidados. En<br />
efecto, esta última reposa en la coexistencia de actores públicos y privados, entre los cuales<br />
está el sector hospitalario, compuesto a su vez de tres tipos de establecimientos: los hospitales<br />
públicos, los hospitales privados sin fines de lucro, y los establecimientos privados con fines<br />
de lucro o clínicas, como se los llama por lo general en Francia. La pluralidad del <strong>sistema</strong> se<br />
traduce igualmente en la garantía del estatus de las profesiones liberales de salud y en la<br />
12<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
existencia de una función pública hospitalaria. Al mismo tiempo, el <strong>sistema</strong> resp<strong>et</strong>a la libertad<br />
de elección del paciente. Conforme al principio de libre elección del médico, todo individuo<br />
está habilitado para seleccionar a su médico tratante, un especialista en acceso directo, su<br />
establecimiento de salud o la prestación médica que mejor corresponda a sus necesidades<br />
y preferencias, en el sector público o en el privado.<br />
Sin embargo, a fin de mejorar el seguimiento de los enfermos y la coordinación de los<br />
cuidados, la reforma del seguro de enfermedad introdujo en 2004 la noción de “Trayecto<br />
coordinado de cuidados” del paciente y la obligación de escoger un médico generalista de<br />
referencia, el “Médico Tratante”. Exceptuando ciertas especialidades médicas, se insta al<br />
usuario a consultar primero a su médico tratante antes de recurrir a un especialista. El usuario<br />
es libre de recurrir directamente a este último, pero en tal caso el seguro de enfermedad lo<br />
reembolsará a una tasa inferior a la habitual. En 2009, cerca de 85% de los franceses habían<br />
escogido un médico tratante.<br />
La reforma de 2004 contemplaba igualmente la creación, en formato electrónico, del<br />
“Expediente Médico Personal”, que centraliza todas las informaciones de salud del paciente<br />
y permita de ese modo que los diferentes dispensadores de cuidados conozcan los<br />
antecedentes médicos del paciente en cuestión.<br />
El reembolso de los gastos de salud<br />
En Francia, la asunción de la carga de los gastos individuales de salud combina una parte<br />
pública, concedida por las cajas de seguro de enfermedad obligatoria, y otra parte que es<br />
asumida por las mutuales, los organismos de previsión y las compañías privadas de seguros.<br />
Ambas partes actúan en forma conjunta sobre los mismos grupos de población y las mismas<br />
prestaciones médicas, a fin de garantizar una cobertura óptima.<br />
En Francia, el seguro de enfermedad financia cerca del 75% de los gastos de salud. Ciertas<br />
intervenciones médicas, como las vinculadas a la maternidad, a las enfermedades “largas y<br />
costosas” o a los accidentes laborales, son reembolsadas en su totalidad. La gratuidad total de<br />
tales cuidados se traduce en el principio del “Pago por tercero”: El paciente no desembolsa<br />
nada y el profesional de la salud es reembolsado directamente por el seguro por enfermedad.<br />
Los usuarios también contribuyen al financiamiento de los cuidados. En primer término,<br />
porque una parte de los cuidados es cubierta sólo parcialmente. La “cuota moderadora”<br />
corresponde a la parte no reembolsada que queda a cargo del enfermo. Ello conduce a<br />
una participación financiera del usuario y, en especial, tiene la finalidad de hacer que se<br />
responsabilice de sus gastos de atención. No obstante, el usuario puede cubrir la totalidad<br />
13<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
o sólo una parte de la cuota moderadora mediante la suscripción, en forma individual,<br />
de un seguro complementario de enfermedad o, lo que es más frecuente, mediante la<br />
contratación de un seguro complementario de salud en el marco de su trabajo. Dentro<br />
del mismo espíritu de asunción de responsabilidades, los pacientes deben aportar una<br />
participación fija de un euro por las intervenciones médicas 1 , y, cuando permanecen<br />
cierto tiempo en un hospital, deben pagar una “cuota fija diaria”, salvo que se trate de<br />
hospitalizaciones del tipo llamado “de larga duración”.<br />
La tarj<strong>et</strong>a Vitale<br />
Cada uno de los asegurados es titular de una tarj<strong>et</strong>a confidencial<br />
que corresponde a su número de inscripción como asegurado<br />
social: “La Tarj<strong>et</strong>a Vitale”. Provista de un chip electrónico<br />
protegido, la tarj<strong>et</strong>a tiene registrados todos los derechos del<br />
usuario con respecto al seguro por enfermedad. Tales<br />
informaciones sólo pueden ser conocidas por d<strong>et</strong>erminados<br />
profesionales de la salud. Gracias a una puesta al día periódica de la tarj<strong>et</strong>a, el asegurado<br />
actualiza sus derechos y goza de esa manera de una cobertura óptima. Mediante la<br />
presentación de su tarj<strong>et</strong>a en una consulta o al comprar medicamentos en la farmacia, tiene<br />
garantizado el reembolso pertinente en un plazo de cinco días. La tarj<strong>et</strong>a simplifica y acelera<br />
los trámites del usuario, como el envío postal de un formulario de enfermedad a su cuenta.<br />
Además de poner en marcha instantáneamente el proceso de reembolso, libera al usuario<br />
de la obligación de adelantar la parte asumida por el seguro de enfermedad en caso de pago<br />
por tercero, y también lo libera, en ciertos casos, del pago de la suma que corresponde al<br />
seguro complementario de salud. La tarj<strong>et</strong>a tiene validez en todos los establecimientos de<br />
cuidados, en las farmacias y, asimismo, con los médicos que ejercen en forma liberal.<br />
La socialización del riesgo enfermedad<br />
El financiamiento del <strong>sistema</strong> de salud francés tiene en gran medida un carácter mutual.<br />
Las instituciones del seguro por enfermedad obligatorio, se financian ante todo por medio<br />
de las cotizaciones <strong>sociale</strong>s basadas en los salarios y de un impuesto deducido de todos<br />
los ingresos -incluidos los financieros-, la contribución social generalizada (CSG). Este modo<br />
de financiamiento obedece al principio de la igual repartición de las contribuciones: la<br />
institución aseguradora percibe una cotización doble, del asalariado y del empleador.<br />
Descansa también en un principio de solidaridad y redistribución: cada cual financia en<br />
función de sus ingresos y no según su perfil de riesgo.<br />
1 Ver capítulo 8 sobre el seguro de enfermedad, p. 71.<br />
14
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
II - Organización y regulación<br />
del <strong>sistema</strong> de salud francés<br />
En Francia, el <strong>sistema</strong> de salud sigue siendo dirigido, en gran medida, por los poderes<br />
públicos. Si bien diferentes organismos y administraciones participan en su gestión, el<br />
Estado continúa siendo garante de la coherencia de los mecanismos de asunción de la<br />
responsabilidad y de redistribución. Las comp<strong>et</strong>encias en materia de salud pública y de<br />
regulación de la oferta de cuidados están repartidas en tres niveles institucionales y<br />
territoriales: el Estado, el seguro por enfermedad 2 y el ámbito local.<br />
El Estado<br />
Es el garante del mejoramiento de las condiciones de salud de la población, el Estado<br />
desempeña un papel primordial en la planificación y la organización de la oferta de<br />
productos y prestaciones sanitarios. Interviene directamente en el financiamiento y la<br />
producción de los cuidados. Con el propósito de responder a las expectativas y<br />
necesidades de la población, propicia una cobertura homogénea del territorio y una<br />
interacción eficaz entre los distintos actores del sector. De manera directa o por conducto<br />
de estructuras especializadas 3 , el Estado asume una amplia gama de responsabilidades,<br />
entre ellas:<br />
La definición de las políticas generales de salud pública sobre prevención,<br />
vigilancia sanitaria y lucha contra las enfermedades y las dependencias (tabaco, drogas,<br />
alcohol, <strong>et</strong>c.);<br />
La organización y la supervisión del conjunto del <strong>sistema</strong> de salud y de los<br />
establecimientos de cuidados;<br />
La formación de los profesionales de la salud y la acreditación de los establecimientos<br />
de salud;<br />
El apoyo financiero para las inversiones de los establecimientos de salud y la fijación<br />
de las dotaciones necesarias para su funcionamiento;<br />
La organización y la supervisión de las instituciones de seguros por enfermedad<br />
(obligatorios y complementarios).<br />
2 Véase el capítulo sobre el seguro por enfermedad, p.71.<br />
3 Véase el capítulo VII, sobre “Agencias sanitarias”, p.63.<br />
15<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Para velar por el buen funcionamiento del <strong>sistema</strong> y la calidad óptima de los cuidados,<br />
el Estado ejerce también controles en diversos ámbitos: financiamiento y asignación de<br />
recursos, industria farmacéutica, resp<strong>et</strong>o de las normas de calidad, relaciones médicopaciente,<br />
<strong>et</strong>c. La acción del Estado se manifiesta en dos esferas distintas: la del Parlamento<br />
y la del Gobierno.<br />
El papel del Parlamento<br />
El Parlamento d<strong>et</strong>ermina todos los años el presupuesto previsional y las condiciones de<br />
funcionamiento de la seguridad social a través de la votación de la Ley de Financiamiento<br />
de la Seguridad Social (LFSS). Esta ley define el obj<strong>et</strong>ivo nacional de gastos de seguro<br />
por enfermedad (ONDAM), las grandes orientaciones sanitarias y las modalidades de<br />
ejecución de las nuevas disposiciones de funcionamiento y regulación.<br />
El papel del Gobierno<br />
En el plano nacional, dos ministerios en particular participan en la gestión de la oferta<br />
de cuidados: el Ministerio del Trabajo y de Relaciones Sociales, y el Ministerio de Salud,<br />
que intervienen por medio de cuatro direcciones administrativas:<br />
La Dirección General de Salud (DGS), a cargo de las políticas de salud pública, de<br />
vigilancia y de seguridad sanitaria;<br />
La Dirección General de Oferta de Cuidados (DGOS), responsable de la gestión de<br />
los recursos y medios del <strong>sistema</strong>;<br />
La Dirección de Seguridad Social, a cargo del financiamiento, y supervisión a los<br />
organismos de seguridad social (DSS);<br />
La Dirección General de Cohesión Social (DGCS), en 2010, se ocupa de aspectos<br />
sanitarios y <strong>sociale</strong>s específicos, como las personas con discapacidad, los adultos mayores<br />
y la población en situación precaria.<br />
El Ministerio de Salud es comp<strong>et</strong>ente en materia de financiamiento y regulación.<br />
Distribuye los gastos previsionales y fija la tarifa de las prestaciones de salud. Además<br />
de elaborar los programas nacionales en los campos sanitarios prioritarios, define una<br />
serie de normas de funcionamiento, como el número anual de estudiantes de medicina<br />
(numerus clausus) o la tasa de equipamiento de los hospitales en lo correspondiente<br />
a dotación de camas y material de alto costo. Por su parte, el Ministerio del Presupuesto<br />
está vinculado a todas las decisiones y mecanismos de control relativos a la contención<br />
de los costos del <strong>sistema</strong> de salud.<br />
16<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Por último, la Alta Autoridad de Salud 4 (HAS) se ocupa de aspectos relacionados con la<br />
calidad de los servicios prestados. Además de velar por el mejoramiento de la calidad de los<br />
servicios de cuidados y la contención de los gastos de salud, propicia la concertación entre<br />
los distintos actores del <strong>sistema</strong> y participa de esa manera en la promoción de las buenas<br />
prácticas entre los profesionales y los usuarios.<br />
Tendencia a la territorialización…<br />
Desde hace varios años, la organización y la gestión del <strong>sistema</strong> han mostrado una<br />
tendencia hacia la descentralización. Mayor número de responsabilidades se delegan<br />
hoy en el ámbito territorial, en particular a nivel regional. Antes de la aplicación en 2010<br />
de la ley del 21 de julio de 2009, referida a la reforma de los hospitales, así como a los<br />
pacientes, la salud y los territorios, las agencias regionales de hospitalización (ARH), las<br />
direcciones departamentales de asuntos sanitarios y <strong>sociale</strong>s (DDASS) y las direcciones<br />
regionales de asuntos sanitarios y <strong>sociale</strong>s (DRASS) constituían la arquitectura<br />
institucional que aseguraba la aplicación de las políticas <strong>sociale</strong>s, sanitarias y médico<strong>sociale</strong>s,<br />
así como la gestión eficiente de la oferta de cuidados en el plano local.<br />
4 Para mayores precisiones sobre el papel de la HAS, véase el capítulo 7,<br />
relativo a las agencias sanitarias, p.63<br />
17<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
ZOOM: De las ARH a las ARS<br />
Una nueva estructura vio la luz a partir de 2010, con el reemplazo de las Agencias<br />
Regionales de Hospitalización (ARH) por las Agencias Regionales de Salud (ARS).<br />
En cuanto autoridades responsables de la conducción del <strong>sistema</strong> de salud en las<br />
regiones, las ARS garantizan una organización más afincada en los territorios,<br />
con un acompañamiento más eficaz de los profesionales de la salud y una<br />
evaluación más fina de las necesidades de los pacientes.<br />
Hay un total de 26 ARS: una por cada región de Francia m<strong>et</strong>ropolitana y cuatro<br />
en los territorios de ultramar. Reúnen a todos los actores del <strong>sistema</strong> de salud y<br />
los actores médico-<strong>sociale</strong>s de una región dada, con el fin de hacer más eficiente<br />
la oferta de cuidados. Se plantean tres tipos de obj<strong>et</strong>ivos: (1) Asegurar una mejor<br />
coordinación de los cuidados, (2) Velar por una gestión más coherente de los<br />
recursos, y (3) Garantizar un acceso más equilibrado al conjunto de la población.<br />
Su esfera de comp<strong>et</strong>encia es más vasta que la de las ARH, que administraban la<br />
hospitalización pública y privada (esquemas regionales de organización sanitaria;<br />
política regional de cuidados hospitalarios --que especificaba en especial el nivel<br />
de recursos de los establecimientos de salud--, y contratos plurianuales de fines<br />
y medios). Además de ampliar sus atribuciones a los dominios del ejercicio liberal<br />
de la medicina y del sector médico-social, la reforma otorgó a las ARS prerrogativas<br />
en materia de salud pública, y les encomendó asimismo la misión de adaptar las<br />
políticas de salud y de prevención al contexto regional pertinente. Al mismo<br />
tiempo --en el marco de la revisión general de las políticas públicas (RGPP)-- las<br />
DRASS han sido absorbidas por las ARS, mientras que las DDASS han quedado<br />
reagrupadas con otras administraciones <strong>sociale</strong>s locales y se han convertido,<br />
según las dimensiones del departamento, en direcciones departamentales de<br />
cohesión social (DDCS) o en direcciones departamentales de cohesión social y<br />
protección de las poblaciones (DDCSPP).<br />
18<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3:<br />
Medicina Externa y<br />
Profesionales de la Salud<br />
19
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El <strong>sistema</strong> de salud francés se basa en estructuras especializadas y, a la vez, en<br />
comp<strong>et</strong>encias variadas, donde conviven profesionales de la salud y profesionales<br />
del sector paramédico y social. En conjunto, las disciplinas médicas representan<br />
cerca de 8% de la población activa francesa, esto es, 1,8 millones de personas.<br />
Los oficios vinculados a la salud se dividen en varias categorías, en función de las<br />
especialidades médicas y el grado de formación. El sector salud recurre<br />
igualmente a comp<strong>et</strong>encias relacionadas con el ámbito médico-social y social.<br />
De este modo, es posible distinguir las profesiones de salud médicas de las<br />
profesiones de salud paramédicas y las equiparables a estas, que también<br />
contribuyen a la producción de servicios sanitarios. Las primeras agrupan a los<br />
médicos, los cirujanos-dentistas, los farmacéuticos y las matronas.<br />
Regidos por el Código de Salud Pública (CSP), estos oficios se mueven dentro de<br />
un marco legislativo y convencional estricto, a fin de garantizar la calidad y la<br />
seguridad de las prestaciones médicas. El marco apunta igualmente a garantizar<br />
que el acceso a los cuidados sea homogéneo en todo el territorio. Los<br />
profesionales de la salud ejercen en forma liberal o como asalariados de un<br />
establecimiento de cuidados o de otras estructuras que requieren sus<br />
conocimientos prácticos (organismos de seguridad social, medicina del trabajo,<br />
medicina escolar...)<br />
I - Las profesiones médicas<br />
Regidos por el CSP, estos oficios requieren un título de Estado obtenido después de largos<br />
estudios (10 años en promedio). La reglamentación prevé la inscripción en una lista gubernativa,<br />
así como la concesión de un diploma profesional. El contingente de la profesión está acotado<br />
por un numerus clausus, a fin de limitar el ingreso de estudiantes en los cursos de formación<br />
inicial en medicina. Por otra parte, cada especialidad está asociada a una orden profesional, a<br />
cargo, en especial, del resp<strong>et</strong>o del código deontológico (inscrito en el CSP), y de la regulación<br />
de las relaciones de los profesionales entre sí. La violación del marco regulador puede acarrear<br />
20<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
sanciones penales y el no resp<strong>et</strong>o de la moral profesional fijada por el código puede acarrear<br />
procedimientos disciplinarios y llevar incluso a la prohibición definitiva de ejercer.<br />
Repartición de los médicos según la especialidad y el modo de ejercicio (Francia entera)<br />
Liberal Mixto Asalariado Varios Sin Total 2009<br />
Anatomopatología y citopatología 574 151 738 2 0 1465<br />
Anestesia - Reanimación 2976 427 6280 6 3 9692<br />
Biología médica 1034 128 1439 29 0 2630<br />
Cardiología y enfermedades vasculares 2527 1588 1866 26 1 6008<br />
Cirugía de cara y cuello 1 2 2 0 0 5<br />
Cirugía general 1051 686 1708 9 6 3460<br />
Cirugía infantil 24 43 162 0 1 230<br />
Cirugía máxilo-facial 104 44 41 0 0 189<br />
Cirugía ortopédica y traumatología 1199 609 796 2 1 2607<br />
CPRE 436 209 77 0 0 722<br />
Cirugía torácica y cardiovascular 85 54 162 0 0 301<br />
Cirugía urológica 457 198 208 0 0 863<br />
Cirugía vascular 229 106 132 0 0 467<br />
Cirugía visceral y digestiva 266 115 327 0 0 708<br />
Dermatología y venereología 2402 800 578 13 2 3795<br />
Endocrinología y m<strong>et</strong>abolismo 476 292 752 11 1 1532<br />
Gastroenterología y hepatología 1247 784 1272 11 0 3314<br />
Genética médica 4 4 191 0 0 199<br />
Geriatría 35 31 725 0 0 791<br />
Ginecología médica 1134 456 184 2 0 1776<br />
Ginecología médica y obstétrica 1018 595 329 1 0 1943<br />
Ginecología-obst<strong>et</strong>ricia 1139 834 1443 0 1 3417<br />
Hematología 9 6 259 3 0 277<br />
Medicina del trabajo 27 17 5849 4 0 5897<br />
Medicina general 39321 5229 29657 957 40 75204<br />
Medicina interna 210 246 1840 17 3 2316<br />
Medicina nuclear 155 77 316 1 0 549<br />
Medicina física y readaptación 380 169 1212 3 1 1765<br />
Nefrología 208 139 866 5 0 1218<br />
Neuro-psiquiatría 71 45 62 2 0 180<br />
Neurocirugía 81 57 266 0 1 405<br />
Neurología 434 368 1116 9 0 1927<br />
Onco-hematología 4 2 11 0 0 17<br />
Oncología médica 109 47 462 7 0 625<br />
Oftalmología 3250 1399 697 8 0 5354<br />
Otorrinolaringología 1356 871 574 3 1 2805<br />
Pediatría 1745 917 3882 28 3 6575<br />
Neumología 652 464 1445 9 1 2571<br />
Psiquiatría 3359 2068 6187 14 3 11631<br />
Psiquiatría del niño y del adolescente 327 227 621 1 3 1179<br />
Radiodiagnóstico e imágenes médicas 3941 1245 2082 3 5 7276<br />
Radiodiagnóstico y radioterapia 60 12 14 0 0 86<br />
Radioterapia y onco-radioterapia 221 119 329 0 0 669<br />
Reanimación médica 4 2 120 0 0 126<br />
Investigación médica 0 0 11 3 0 14<br />
Reumatología 1198 580 694 19 3 2494<br />
Salud pública y medicina social 17 9 1521 34 1 1582<br />
Especialidad medicina general 19787 2037 1613 5 0 23442<br />
Estomatología 618 304 112 1 1 1036<br />
21<br />
<strong>GIP</strong><br />
Cuadro tomado del Atlas 2009 de la démographie médicale, Conseil de l’Ordre des médecins.
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
A - Los médicos<br />
Generalistas y especialistas<br />
Se distinguen aquí, por una parte, los doctores en medicina que ejercen la medicina general<br />
o de especialidad y, por otra, los especialistas en cirugía general o especializada.<br />
Al 1º de enero de 2009, había 216.017 1 médicos en actividad inscritos en los registros de la<br />
Orden Médica: 209.143 en la m<strong>et</strong>rópoli, 6.060 en los departamentos y territorios de<br />
ultramar (DOM-TOM) y 814 en el extranjero. Desde los años noventa, el contingente ha<br />
aumentado a un promedio de 2% al año. La profesión cuenta entre sus miembros a 9.631<br />
médicos de nacionalidad europea y extra-europea instalados por lo general en Ile-de-France<br />
o en las regiones cercanas.<br />
La medicina externa, llamada también “ambulatoria”, cuenta a la vez con médicos<br />
generalistas y médicos especialistas. Al constituir cerca de 60% de los facultativos en<br />
actividad, aseguran una parte considerable de la oferta de cuidados global. Ejercen en<br />
consultas, solos o en grupo, y son remunerados de acuerdo con la intervención en el marco<br />
de los convenios concertados entre las organizaciones sindicales de la profesión y la caja<br />
nacional de seguro de enfermedad. Los médicos que ejercen en forma liberal según la<br />
modalidad de ejercicio particular (MEP) dispensan prestaciones suplementarias como la<br />
acupuntura o la homeopatía, o ejercen varias disciplinas a la vez. Suman cerca de 6.700 en<br />
Francia y se concentran sobre todo en la región parisina.<br />
De los 95.000 médicos asalariados, cerca de 90% trabajan en el sector público. Los médicos<br />
de hospital de tiempo compl<strong>et</strong>o o parcial son agentes públicos reclutados mediante<br />
concursos nacionales, pero también pueden ser reclutados por la vía contractual. El hospital<br />
público autoriza a sus médicos a ejercer parte de su actividad en forma liberal dentro del<br />
mismo establecimiento: así ocurre con un tercio de ellos. En los centros hospitalarios<br />
universitarios (CHU), los médicos tienen un doble estatus, con el fin de asegurar su misión<br />
de enseñanza y de investigación. En el sector privado, hay cerca de 4.400 médicos en las clínicas<br />
y unos 10.900 en los establecimientos privados sin fines de lucro. Suj<strong>et</strong>os a contratos privados,<br />
son remunerados conforme a los convenios colectivos aplicables en cada establecimiento.<br />
El ejercicio liberal de la medicina<br />
Con el desarrollo, a partir de comienzos del siglo XX, de las cajas de seguro obligatorio de<br />
enfermedad, los médicos se organizaron para defender la autonomía de la profesión y<br />
1 - Atlas 2009 de la démographie médicale, Conseil de l’Ordre des médecins.<br />
22<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
adoptaron, en 1927, la Carta de la medicina liberal. Apegados a su condición de trabajadores<br />
independientes, rechazaron entonces la injerencia de los poderes públicos y el hecho de<br />
estar bajo la tuición del seguro de enfermedad. La Carta descansa sobre una base de<br />
principios que garantizan los intereses económicos de la profesión y, al mismo tiempo, la<br />
libertad de los pacientes en la elección de la oferta de cuidados:<br />
La libre elección del facultativo acerca del lugar de su instalación;<br />
El resp<strong>et</strong>o absoluto del secr<strong>et</strong>o profesional;<br />
La libre elección del facultativo por el paciente;<br />
La libertad de prescripción;<br />
El libre acuerdo entre el médico y el paciente acerca del importe de los honorarios;<br />
La remuneración de acuerdo con la intervención y el pago directo por el paciente<br />
(ausencia de pago por tercero para los cuidados externos);<br />
Control deontológico y profesional de los médicos por los organismos profesionales<br />
y no por las cajas de seguros contra enfermedad;<br />
Representación de los sindicatos médicos en las cajas de seguro de enfermedad.<br />
Pese a las sucesivas reformas encaminadas a encuadrar la práctica de la medicina liberal, estos<br />
principios siguen vigentes. Los cambios se refieren esencialmente a la libre elección del paciente,<br />
con la instauración del médico tratante, y al importe de los honorarios de los facultativos, con<br />
la creación de tarifas acordadas por convenio. El principio de pago de acuerdo con la intervención,<br />
en cambio, siguió en plena vigencia, pues guarda relación con la calidad de los cuidados. En<br />
efecto, si la prestación médica no es adecuada o es poco satisfactoria, el paciente es libre de<br />
elegir otro médico tratante o de consultar a otro facultativo.<br />
Por otra parte, en los hechos la libertad de prescripción no es total. Además de suj<strong>et</strong>arse<br />
a los límites impuestos por la ley, la prescripción obedece al código deontológico de la<br />
profesión, que apela al deber de asistencia moral del médico y a la exigencia de prescribir<br />
únicamente lo que es necesario para la calidad, la eficacia y la seguridad de los cuidados.<br />
Por razones económicas, se insta a los médicos a privilegiar los medicamentos genéricos.<br />
Todos los años, los médicos reciben un informe personalizado de sus prescripciones, lo<br />
que permite un r<strong>et</strong>orno de información acerca de las prácticas y permite también hacer<br />
comparaciones. Este documento enumera la totalidad de las prescripciones anteriores del<br />
facultativo (medicamentos genéricos, licencias para ausentarse del trabajo…) y las pone en<br />
relación con un promedio departamental. Si un médico parece mostrar una desviación<br />
anormal con respecto al promedio, un médico del consejo de la CPAM podrá examinar con<br />
23<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
mayor precisión sus prácticas. Si bien los médicos son libres de instalarse según sus preferencias,<br />
ciertas fórmulas de agrupación (casas de salud) tratan de incitarlos a instalarse en zonas<br />
desfavorecidas o aisladas, a fin de garantizar a todos el acceso a los cuidados ambulatorios.<br />
Los cirujanos dentistas<br />
Los cirujanos dentistas tienen su propia orden profesional y obedecen al código de<br />
deontología dental. El ciclo de formación cubre un periodo de seis a ocho años en una<br />
unidad de formación e investigación (UFR) de odontología. Con un total de 40.000<br />
facultativos, Francia cuenta con aproximadamente 65 cirujanos dentistas por cada 100.000<br />
habitantes. Si bien la profesión se ejerce esencialmente en forma liberal, cerca de 8% de los<br />
cirujanos dentistas trabajan como asalariados en establecimientos de cuidados, en los que<br />
pueden en especial practicar operaciones dentales mayores.<br />
Las matronas<br />
Titulares de un diploma de Estado emitido por la UFR de medicina, las matronas participan<br />
activamente en acciones de prevención y en los exámenes necesarios para el buen desarrollo<br />
del embarazo, del parto y de sus consecuencias. En caso de patología o de parto anormal,<br />
son asistidas por un médico. Actualmente hay en Francia más de 18.000 matronas. Cerca<br />
de 80% de ellas trabajan como asalariadas en establecimientos de cuidados y 12% ejercen<br />
en forma liberal en una consulta o en grupo.<br />
NUEVOS DISPOSITIVOS<br />
El médico tratante y el recorrido coordinado de cuidados<br />
A partir de 2005, se insta a todo asegurado de 16 años y más a escoger un médico tratante,<br />
general o especialista, para la consulta de atención primaria. En los hechos, la elección se<br />
orienta hacia el médico generalista, que ofrece los cuidados primarios. Además de establecer<br />
una relación duradera y un lazo de confianza con el paciente, este dispositivo permite poner<br />
en práctica un recorrido coordinado de cuidados: después de la primera consulta, el médico<br />
tratante refiere al enfermo --si es necesario-- hacia un especialista. Se aplican sanciones<br />
financieras a los asegurados si consultan a un médico fuera del recorrido de cuidados y si<br />
no han elegido un médico tratante. Gracias a una mejor difusión de la información y a una<br />
mayor coordinación entre los diferentes facultativos, el paciente se evita una multiplicación<br />
inútil de los exámenes de salud, como las extracciones de sangre y las radiografías. Este <strong>sistema</strong><br />
24<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
permite igualmente luchar contra la acumulación de rec<strong>et</strong>as y evita el riesgo de interacciones<br />
medicamentosas nefastas para la salud del enfermo. El dispositivo del recorrido de cuidados<br />
permite responsabilizar al paciente en su consumo de cuidados y coordinar a los actores de<br />
la salud en sus prescripciones. A largo plazo, debería contribuir a controlar los gastos de salud.<br />
Si actúa fuera del recorrido de cuidados, el asegurado no es reembolsado íntegramente por el<br />
seguro de enfermedad. No obstante, en el caso de ciertas especialidades como la ginecología,<br />
la obst<strong>et</strong>ricia, la oftalmología o la psiquiatría, la consulta directa de un facultativo no es<br />
castigada financieramente. Lo mismo sucede en caso de situaciones de urgencia y de lejanía<br />
geográfica. El dispositivo del médico tratante rige para la totalidad de los asegurados <strong>sociale</strong>s<br />
(38 millones de personas) y de los médicos de ejercicio liberal, es decir, cerca de 114.000 profesionales<br />
de la salud, de los cuales 53.000 son especialistas.<br />
Contratos de mejoramiento de las prácticas individuales (CAPI)<br />
Desde junio de 2009, los médicos pueden suscribir un contrato de mejoramiento de las<br />
prácticas individuales (el CAPI). Este dispositivo se inscribe en el programa de evolución<br />
de las prácticas y de mejoramiento de la calidad de los cuidados. Al adoptar esta opción,<br />
el médico se beneficia de un seguimiento regular de sus actividades (indicadores<br />
mensuales para los medicamentos y trimestrales para el conjunto de los obj<strong>et</strong>ivos), de<br />
datos accesibles a través de una cuenta individual en línea, y de ayuda para sensibilizar a<br />
los pacientes en torno a tareas nacionales de prevención (diab<strong>et</strong>es, cáncer…). A cambio<br />
de ello, el médico recibe una remuneración anual complementaria que toma en<br />
consideración la tasa de cumplimiento de sus obj<strong>et</strong>ivos, el avance de sus prácticas, así<br />
como el número de pacientes que han sido obj<strong>et</strong>o de seguimiento, lo que redunda en<br />
una suma compensatoria que oscila entre 2.000 y 7.000 euros. A fines de 2009, 12.600<br />
médicos se habían adherido ya al CAPI, esto es, 30% de los profesionales de la salud<br />
involucrados en este programa de evaluación y de mejoramiento de las prácticas.<br />
B - Una profesión fuertemente enmarcada<br />
La formación<br />
En Francia, el número de médicos en formación queda fijado por una cuota anual llamada<br />
numerus clausus. Este último es d<strong>et</strong>erminado cada año por decr<strong>et</strong>o ministerial y cambia en<br />
función de las necesidades de salud de la población. El número se distribuye entre las diferentes<br />
nidades de formación e investigación en medicina (UFR). En 2009 había en el conjunto de<br />
las universidades francesas 7.400 estudiantes autorizados para continuar sus estudios después<br />
25<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
de las pruebas rendidas al final del primer año de primer ciclo. Estos primeros exámenes son<br />
eliminatorios y no pueden rendirse sino dos veces. Los estudios de medicina se dividen en<br />
tres ciclos y duran por lo general diez años. Después del concurso de internado al final del<br />
segundo ciclo, los estudiantes escogen sus disciplinas en función de su clasificación y sus<br />
preferencias: los médicos generalistas siguen un último ciclo de tres años, los especialistas uno<br />
de cinco años en promedio. Desde 2002, todos los médicos (de ejercicio liberal, asalariados,<br />
de hospital) están obligados a seguir una formación médica continua, llamada desarrollo<br />
profesional continuo (DPC), con el fin de conservar sus conocimientos técnicos y actualizar<br />
sus conocimientos sobre prácticas terapéuticas nuevas y técnicas innovadoras. Esto toma la<br />
forma de suscripción a revistas especializadas, asistencia a conferencias y congresos y<br />
seguimiento de cursos de formación profesional. Por otra parte, los facultativos son som<strong>et</strong>idos<br />
a una evaluación cada cinco años, cuyos criterios son d<strong>et</strong>erminados en conjunto por la Alta<br />
Autoridad de Salud (HAS) y los organismos profesionales de cada especialidad.<br />
Los convenios médicos<br />
El financiamiento de los cuidados externos (honorarios, prescripción de medicamentos y<br />
otros servicios médicos, subsidio de desempleo) representa 47% 2 de los gastos del seguro<br />
de enfermedad. Manteniéndose dentro del resp<strong>et</strong>o de los principios de ejercicio liberal, el<br />
Estado ha instaurado en forma progresiva dispositivos para enmarcar estos gastos, conforme<br />
a una lógica de uso controlado de los recursos nacionales de salud y de exigencia de calidad<br />
de los cuidados. Las relaciones entre las cajas de seguro de enfermedad y cada profesión<br />
que participa en el servicio público de salud obedecen a un <strong>sistema</strong> de convenios.<br />
Concertados por un periodo de cinco años entre la Unión nacional de cajas de seguros de<br />
enfermedad (UNCAM) y las organizaciones sindicales de las profesiones médicas, estos<br />
convenios d<strong>et</strong>erminan en particular los honorarios de las intervenciones médicas y las<br />
compensaciones financieras de los médicos, las modalidades de financiamiento de las<br />
acciones de formación obligatoria y las particularidades del recorrido de cuidados.<br />
La Unión nacional de profesionales de la salud (UNPS) ha estado a cargo desde 2004 de las<br />
negociaciones con la Unión nacional de cajas de seguro de enfermedad (UNCAM) y la Unión<br />
nacional de organismos de seguro complementario contra enfermedad (UNOCAM). Por otra<br />
parte, las uniones de los médicos que ejercen en forma liberal (URMEL) contribuyen a mejorar<br />
la gestión del <strong>sistema</strong> de salud en combinación con la Alta Autoridad de Salud (HAS).<br />
2 - Extraído de “Chiffres & repères 2008” del seguro de enfermedad.<br />
26<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Los sectores tarifarios<br />
El sector con honorarios oponibles, llamado “sector 1”: el médico suj<strong>et</strong>o a convenio se<br />
comprom<strong>et</strong>e a resp<strong>et</strong>ar la tarifa reglamentaria (en 2011, 23 euros para los médicos<br />
generalistas y 27 euros para los especialistas) y se veda todo rebasamiento de los<br />
honorarios. Como contrapartida, las cajas de seguro de enfermedad financian cerca de<br />
dos tercios de sus cotizaciones <strong>sociale</strong>s y, en el marco del recorrido coordinado de<br />
cuidados, reembolsan al paciente hasta en un 70% (fuera de ALD y otros casos particulares).<br />
Las tres cuartas partes de los médicos están en el sector 1, y entre estos últimos 91% de<br />
los médicos generalistas y 62% de los especialistas.<br />
El sector con honorarios diferentes, llamado “sector 2”: el médico suj<strong>et</strong>o a convenio aplica<br />
tarifas libres. Esta modalidad es la que suelen escoger los médicos que han trabajado<br />
largamente en establecimientos de cuidados cuando se instalan por primera vez en forma<br />
liberal. El seguro de enfermedad solo reembolsa al paciente sobre la base de la tarifa fijada<br />
por convenio. Este sector agrupa en particular al 38% de los especialistas.<br />
El sector sin convenio, llamado “sector 3”: el médico ejerce sin estar suj<strong>et</strong>o a convenio. El<br />
seguro de enfermedad basa su reembolso en una tarifa llamada “de autoridad”, que es<br />
variable según la naturaleza de los cuidados (menos de 1 euro por las consultas y 16% de<br />
la tarifa oponible por las intervenciones técnicas).<br />
El sector opcional: esta nueva categoría de tarificación --reservada a los médicos suj<strong>et</strong>os<br />
a convenio-- apunta a reunir en un mismo sector tarifas libres y tarifas som<strong>et</strong>idas a<br />
convenio. El facultativo podrá facturar el 30% de sus intervenciones a la tarifa de la<br />
seguridad social y el 70% conforme a honorarios libres (por debajo de ciertos máximos).<br />
Este sector es de creación muy reciente, pues el protocolo de acuerdo tripartito entre la<br />
UNCAM, la UNOCAM y la CSMF se firmó en octubre de 2009.<br />
Distribución territorial<br />
En términos de densidad médica, Francia se halla dentro de la media europea, con 290,3<br />
facultativos por cada 100.000 habitantes en 2009. Conforme al principio de libre<br />
instalación de los médicos de ejercicio liberal, la distribución geográfica de los facultativos<br />
no está controlada por los poderes públicos, a causa de lo cual, desde hace un tiempo,<br />
Francia ha acusado una baja de la densidad médica en ciertas zonas aisladas o<br />
desfavorecidas.<br />
Pese a la continua flexibilización del numerus clausus y la aplicación de medidas para<br />
incentivar la instalación de médicos en regiones de ese tipo, las desigualdades persisten<br />
y amenazan con ahondarse en los años venideros. A fin de asegurar una vigilancia<br />
permanente sobre la evolución de la población médica y proceder a estudios proyectivos,<br />
el Estado fundó el Observatorio nacional de la demografía de las profesiones de salud<br />
(ONDPS). Los modelos de proyección actuales han sido perfeccionados en gran medida,<br />
27<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
con el fin de relacionar entre sí un alto número de parám<strong>et</strong>ros. Entre estos están el<br />
aumento de la demanda de cuidados a causa del envejecimiento de la población<br />
francesa, así como la jubilación de los facultativos provenientes de la generación del<br />
baby-boom. También figuran entre ellos los cambios en el comportamiento del cuerpo<br />
médico por efecto de la feminización de la profesión, la reducción del tiempo de trabajo,<br />
y la pérdida de interés en ciertas localizaciones y especialidades médicas. Estos estudios<br />
toman en cuenta, asimismo, las nuevas comp<strong>et</strong>encias y los progresos tecnológicos. Para<br />
dar una respuesta concr<strong>et</strong>a a este desequilibrio geográfico, el Estado incita a los<br />
profesionales de la salud a agruparse o a participar en la creación de casas de salud<br />
pluridisciplinarias (MSP) en las zonas aisladas, y de hogares de reposo administrados por<br />
médicos para garantizar la continuidad de los cuidados. La ley HPST irá aún más lejos:<br />
los médicos que ejerzan en zonas excedentarias deberán prestar apoyo a los facultativos<br />
de las zonas de baja densidad médica, so pena de un impuesto en caso contrario.<br />
II - Profesiones<br />
paramédicas y equiparables<br />
Al lado de las profesiones de la salud, el personal auxiliar participa activamente en la<br />
atención de los enfermos. La mayoría de estas profesiones están som<strong>et</strong>idas al CSP y<br />
pueden tener una orden profesional, como ocurre con los enfermeros.<br />
A - Profesiones paramédicas reguladas<br />
Cuidados de enfermería<br />
El número de enfermeros ha aumentado de manera continua a partir de los años s<strong>et</strong>enta,<br />
y de modo más acentuado en los últimos años, debido a la flexibilización de las cuotas<br />
(30.000 en 2004). Hay en la actualidad cerca de 480.000 enfermeros. Son sobre todo<br />
mujeres, y en su inmensa mayoría (cerca de 90%) trabajan como asalariados en hospitales.<br />
El oficio está muy diversificado, y cuenta con un tronco general y tres especialidades: el<br />
bloque operatorio para secundar a los cirujanos (6.500), la anestesia para la seguridad<br />
28<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
del material y de la operación quirúrgica (7.500), y la puericultura para favorecer el<br />
desarrollo de los niños de corta edad (14.000). Al servicio de la persona atendida, la<br />
enfermera hace compañía a los enfermos y participa en su cuidado junto con un gran<br />
número de auxiliares sanitarios y <strong>sociale</strong>s.<br />
Otros oficios regulados<br />
Interviniendo por lo general en el medio hospitalario, los profesionales del sector de<br />
imágenes médicas --como radiología, escanografía o IRM-- o aquellos que participan en<br />
los tratamientos de radioterapia, están bajo la responsabilidad de un médico y ejercen<br />
bajo prescripción médica. Los oficios relacionados con la reeducación y la readaptación<br />
son sumamente variados: el masajista kinesiterapeuta interviene en la reeducación<br />
funcional; la ortofonista corrige los problemas de comunicación oral y escrita; el<br />
podólogo trata las afecciones de los pies; la especialista en anteojos ópticos produce y<br />
vende anteojos y los accesorios correspondientes. El ejercicio de estas profesiones exige<br />
un título otorgado por un instituto avalado por el Estado. Estos cuidados están suj<strong>et</strong>os<br />
a prescripción médica.<br />
B - Las otras profesiones<br />
Al lado de estos oficios tradicionales, otras profesiones intervienen en la atención de los<br />
pacientes.<br />
La ayuda psíquica y la educación<br />
Los psicólogos llevan a cabo acciones preventivas o curativas en favor de las personas<br />
que son víctimas de trastornos mentales. Además de ejercer en forma independiente,<br />
intervienen en distintas estructuras: hospital, establecimiento escolar o lugar de trabajo.<br />
También se solicitan otros oficios, como el de educadores especializados o animadores,<br />
en el marco del bienestar psíquico o la inserción social de los individuos.<br />
Los oficios de laboratorio<br />
Los cuidados médico-técnicos están asegurados por técnicos en análisis biomédicos.<br />
Estos exámenes biológicos son necesarios para establecer diagnósticos o asegurarse de<br />
la no toxicidad de un tratamiento. En el despacho y en el hospital, los preparadores de<br />
farmacia desempeñan también una función importante, pues elaboran las preparaciones<br />
29<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
medicamentosas prescritas por el médico, entregan los medicamentos y velan por el<br />
resp<strong>et</strong>o de la posología indicada en la rec<strong>et</strong>a.<br />
Sus campos de intervención son variados: si bien 8% de los di<strong>et</strong>istas ejercen en un<br />
consultorio y colaboran con los médicos, otros profesionales trabajan con investigadores<br />
en institutos de investigación o en la industria farmacéutica, mientras que algunos de<br />
ellos intervienen en el medio hospitalario o en restauración colectiva.<br />
Auxiliares del personal de enfermería<br />
Bajo la responsabilidad de un enfermero, el auxiliar de salud hace compañía a las personas<br />
dependientes en sus actividades cotidianas (higiene y confort) y dispensa cuidados para<br />
garantizar la autonomía de los pacientes. En Francia hay más de 456.000 de estos<br />
auxiliares, que intervienen en el medio hospitalario, a domicilio --en el marco de la<br />
hospitalización a domicilio (HAD)--, y en el sector social. En un equipo pluridisciplinario,<br />
el auxiliar participa en los cuidados preventivos, curativos y paliativos. En la actualidad<br />
se recurre cada vez más a ellos para atender a los ancianos. En los establecimientos de<br />
cuidados y las estructuras médico-<strong>sociale</strong>s, los agentes de servicios hospitalarios<br />
cualificados (ASHQ) se ocupan de la higiene y del mantenimiento de los locales y el<br />
material. Contribuyen también al confort de los pacientes durante su estadía y asisten<br />
al auxiliar en caso necesario.<br />
Transporte sanitario<br />
El conductor de ambulancia está encargado de transportar a los enfermos o heridos para la<br />
prestación de cuidados y la emisión de diagnósticos. Estos traslados se hacen por prescripción<br />
médica o a p<strong>et</strong>ición de los servicios de socorro. En caso de cuidados de urgencia, el conductor<br />
de ambulancia asiste a los auxiliares de ayuda médica urgente y transmite informaciones<br />
relativas al enfermo a los servicios hospitalarios. Puede ejercer en el sector privado comercial,<br />
en el asociativo (la Cruz Roja) o en el servicio público hospitalario.<br />
Los aparatos médicos<br />
En función de las zonas corporales afectadas, varios especialistas intervienen en la<br />
concepción y el ajuste de las prótesis de los pacientes: el oculista interviene en el ámbito<br />
del globo ocular, el laboratorista dental concibe las prótesis dentales ordenadas por el<br />
cirujano-dentista, el especialista en ortoprótesis se encarga de los pacientes amputados.<br />
Todos estos cuidados se dispensan también a los minusválidos.<br />
30<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4:<br />
Los establecimientos<br />
de cuidados<br />
31
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I - El <strong>sistema</strong> hospitalario<br />
A - El servicio público hospitalario<br />
Hasta fines del siglo XIX, el hospital tuvo en primer término una vocación social –donde<br />
daban acogida a personas en situación de indigencia -- antes de convertirse en institución de<br />
salud e investigación. De manera progresiva se fueron estableciendo los principios de<br />
funcionamiento del <strong>sistema</strong> hospitalario contemporáneo. La ley del 31 diciembre de 1970,<br />
definió la noción de servicio público hospitalario (SPH) en torno a los siguientes grandes<br />
principios: igualdad de acceso y de trato, continuidad de los cuidados, obligación de adaptarse<br />
a fin de asegurar una calidad óptima a los cuidados en todo el territorio.<br />
La ley del 31 de julio de 1991 instauró el principio de unidad del <strong>sistema</strong> hospitalario, al atribuir<br />
al conjunto de los establecimientos de cuidados, tanto públicos como privados sin fines de<br />
lucro, misiones comunes de interés general. Tales misiones son de cuatro órdenes: cuidados,<br />
información del paciente, misión de salud pública, y evaluación y análisis de la actividad. Además<br />
de dispensar cuidados preventivos, curativos y paliativos (alivio del dolor), el hospital vela por la<br />
atención continua del paciente después de su admisión o de una estancia en el establecimiento.<br />
Por otra parte, el SPH participa en la enseñanza universitaria, la formación continua de los<br />
profesionales de la salud, la investigación clínica y la innovación terapéutica. Para propiciar una<br />
organización más coherente de la oferta de cuidados, la ley HPST suprimió la categoría de<br />
establecimiento que participa en el servicio público hospitalario (PSPH). En lo sucesivo, todo<br />
establecimiento privado podía recibir misiones de servicio público (sobre la base del voluntariado<br />
por la ARS, y aun por obligación) y gozaba a partir de ello de un nuevo estatus único, el de<br />
establecimiento de salud privado de interés colectivo (ESPIC). No obstante, se mantuvo la<br />
distinción entre sector privado con fines de lucro y sector privado sin fines de lucro.<br />
B - Misiones del hospital<br />
El acceso a los cuidados<br />
En el presente, el hospital se hace cargo de todos los enfermos, sin ninguna discriminación<br />
por raza, sexo o nivel de riqueza. En situaciones de urgencia, toda persona desposeída<br />
--desprovista de documentos de identidad o de certificado de cobertura contra enfermedad--<br />
será recibida si su estado de salud así lo exige. La acogida está asegurada las 24 horas del día<br />
y todos los días del año.<br />
32<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La prevención<br />
Al acoger a varios millones de personas al año -enfermos o visitas-, el hospital es también<br />
el lugar de referencia para d<strong>et</strong>ectar enfermedades. De hecho, el hospital desempeña un<br />
papel de primer orden en la prevención e informa cotidianamente a diferentes públicos<br />
--pacientes, visitas y profesionales. Por medio de la puesta en red de los actores sanitarios<br />
y <strong>sociale</strong>s locales, contribuye a la aplicación de medidas preventivas y curativas en diferentes<br />
campos: obesidad, alcoholismo, tabaquismo, seguridad vial… De este modo, dentro y fuera<br />
de los establecimientos se llevan a cabo numerosas acciones de promoción de la salud, a<br />
fin de sensibilizar y educar a los pacientes.<br />
La continuidad de los cuidados<br />
Conforme al Código de Salud Pública, los establecimientos que participan en el servicio<br />
público hospitalario acogen día y noche a nuevos pacientes gracias a la existencia de<br />
servicios combinados. En el hospital, esta misión es confiada al servicio de urgencia y a<br />
los dispositivos de cuidados permanentes asegurados por médicos y equipos médicos<br />
de guardia. En caso de saturación, el paciente es referido a un establecimiento cercano,<br />
gracias a la puesta en red de las estructuras hospitalarias del mismo territorio. Por otra<br />
parte, está siempre a disposición un servicio mínimo en caso de huelga del personal.<br />
La calidad de los cuidados<br />
La calidad de los cuidados obedece a la lógica de mejoramiento continuo del servicio<br />
prestado al paciente y del desempeño del establecimiento. Cada establecimiento se<br />
comprom<strong>et</strong>e a llevar adelante un proceso de calidad y resp<strong>et</strong>o, así un conjunto de<br />
normas en términos de material, de cualificación del personal, de organización de los<br />
cuidados y de acogida de los pacientes. Más allá del enfoque de salud pública, estos<br />
procesos invitan al establecimiento a optimizar su organización y a resp<strong>et</strong>ar sus obj<strong>et</strong>ivos<br />
financieros. La evaluación del funcionamiento es realizada por expertos independientes,<br />
y las prácticas estàn dirigidas a controlar el grado de seguridad y la calidad de los<br />
cuidados. De este modo, desde hace unos diez años, todos los hospitales han iniciado<br />
un proceso de acreditación que es otorgada por la Alta Autoridad de Salud (HAS).<br />
La enseñanza universitaria y la formación continua<br />
En cooperación con las facultades de medicina, los 29 centros hospitalarios universitarios<br />
(CHU) participan en la enseñanza pública de medicina, farmacéutica y odontología, así<br />
33<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
como en la formación pos-universitaria (enseñanza profesional especializada del médico<br />
titulado). La formación inicial de los médicos consta de tres ciclos, con varios periodos de<br />
práctica clínica y el concurso del internado para elegir una disciplina de especialización.<br />
Los CHU contribuyen también a la formación continua del personal de la función pública<br />
hospitalaria (FHP) y de los profesionales de la salud no médicos (enfermeros, auxiliares de<br />
salud en general, auxiliares de puericultura, preparadores de productos farmacéuticos...).<br />
Por otra parte, los facultativos de hospital y de ejercicio liberal están obligados por ley a<br />
seguir una formación individual continua. Más que una obligación deontológica, ésta<br />
formación permite mantener actualizados los conocimientos prácticos, adquirir nuevos<br />
conocimientos y adaptarse a la evolución de las técnicas de cuidados.<br />
La investigación<br />
Aparte de ser un lugar de enseñanza y formación, el hospital participa activamente en la<br />
investigación médica, odontológica y farmacéutica. En materia de innovación terapéutica<br />
y de ensayos sobre seres humanos, los CHU se apoyan en los conocimientos especializados<br />
del Instituto Nacional de Salud y de Investigación Médica (INSERM) y gozan del beneficio<br />
de una red multidisciplinaria de reconocida calidad: delegaciones y centros de investigación<br />
clínica, cooperación con institutos especializados y con equipos del INSERM y del Centro<br />
Nacional de la Investigación Científica (CNRS). En cuanto lugar estratégico del progreso<br />
médico, el hospital se ha convertido en un interlocutor insoslayable de los actores de la<br />
industria farmacéutica y biomédica.<br />
II - El sector hospitalario<br />
francés<br />
El sector hospitalario 1 consta de 2.877 establecimientos de salud, con una capacidad<br />
cercana a 448.500 camas de hospitalización de tiempo compl<strong>et</strong>o y cerca de 53.000 plazas<br />
reservadas a los pacientes admitidos de manera puntual. El sector hospitalario está<br />
dividido en tres categorías: los establecimientos públicos, los establecimientos sin fines<br />
de lucro y los establecimientos comerciales llamados “clínicas”.<br />
1 - Extraído de L’hospitalisation <strong>et</strong> l’organisation des soins en France (2006).<br />
34<br />
<strong>GIP</strong>
la categoría de establecimiento<br />
Centros hospitalarios regionales (CHR)<br />
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
Centros hospitalarios generales (CH)<br />
Centros hospitalarios psiquiátricos<br />
(CHS)<br />
Hospitales locales (HL)<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
División del sector<br />
según:<br />
Establecimientos de salud (1)<br />
Establecimientos públicos de salud (2) Establecimientos privados de salud (3)<br />
Establecimientos antes financiados Otros establecimientos<br />
por dotación global<br />
privados (4)<br />
Establecimientos de cuidados de corta duración<br />
Centros de lucha contra el cáncer (CLCC)<br />
Establecimientos de lucha contra las enfermedades mentales (6)<br />
Establecimientos de cuidados subsecuentes y readaptación (7)<br />
Establecimiento de cuidados de larga duración<br />
Establecimientos de hospitalización a domicilio<br />
Establecimientos de diálisis<br />
Establecimientos de radioterapia<br />
Sector público Sector privado<br />
el estatuto<br />
Sector sin fines de lucro Sector con fines de lucro<br />
Obj<strong>et</strong>ivo de los gastos relativos a las actividades MCO (ODMCO) Financiamiento de la actividad (8)<br />
Dotación anual complementaria provisoria (DAC) (9)<br />
entera<br />
Misiones de interés general y de ayuda a la contractualización (MIGAC) / Dotaciones específicas<br />
Obj<strong>et</strong>ivo de los gastos de seguro de enfermedad (ODAM) relativos a las Obj<strong>et</strong>ivo cantidad nacional Francia<br />
actividades de SSR y de psiquiatría (10)<br />
(OQN) relatifo a las actividades<br />
Dotación anual de financiamiento (DAF)<br />
de SSR y de psiquiatría Ambito:<br />
las modalidades<br />
de financiamiento<br />
Otros establecimientos (5)<br />
A - Establecimientos Públicos de Salud<br />
Los 1.006 establecimientos públicos de salud (EPS) concentran cerca del 65% de las<br />
camas de hospital (291.483 camas) y de las plazas de admisión ambulatoria (32.626<br />
plazas). Personas probas del derecho público, aseguran que los hospitales públicos<br />
cuentan con una misión de interés general y están vinculados a una colectividad<br />
territorial, por lo general una comuna. Si bien gozan de autonomía de gestión en lo<br />
jurídico y lo financiero, están de todas formas bajo control del Estado y deben en<br />
particular resp<strong>et</strong>ar el Código de Negocios Públicos.<br />
El sector público agrupa a establecimientos que operan en el ámbito sanitario (hospitales),<br />
social (asilos de ancianos) y médico-social (centros de acogida especializados).<br />
Bajo la denominación genérica de “hospitales públicos” cabe distinguir dos categorías<br />
principales de EPS: por una parte, los Centros Hospitalarios Regionales (CHR) y, por otra,<br />
los Centros Hospitalarios (CH) y los hospitales locales. Todos ellos están financiados de<br />
la misma manera, pero difieren en cuanto a sus misiones y su esfera de acción.<br />
35<br />
<strong>GIP</strong><br />
Fuente: Ministerio de Salud - DGOS - Abril 2008
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Los Centros Hospitalarios Regionales (CHR): 31 establecimientos<br />
El CHR dispensa un conjunto de cuidados especializados gracias a una base técnica<br />
comp<strong>et</strong>ente (personal especializado e instrumental de cirugía, dispositivos que hacen<br />
uso de imágenes…). Además de asegurar los cuidados bàsicos de salud de la población<br />
local, cumple una función de apoyo para los demás establecimientos de la región. Con<br />
más de 200 recintos hospitalarios, cerca de 3.000 servicios o departamentos, una<br />
capacidad de 80.000 camas y aproximadamente 7.000 plazas para atención ambulatoria,<br />
los CHR representan 35% de la actividad del sector público hospitalario francés. En<br />
virtud a los convenios con una o varias unidades de formación e investigación (UFR),<br />
la mayoría de los CHR tienen el estatus de centros hospitalarios regionales universitarios<br />
(CHRU). De esta manera, cumplen una misión triple: atención de los enfermos,<br />
enseñanza e investigación.<br />
Los 29 CHRU están en general asentados en aglomeraciones urbanas (París, Lyon,<br />
Estrasburgo, Marsella…) o en grandes ciudades (Nantes, Grenoble, Renes, Saint-<br />
Étiene…).<br />
Los Centros Hospitalarios Generales (CH o CHG): 611 establecimientos<br />
Los CH aportan más de la mitad de las camas de hospitalización (160.000 camas) y el<br />
grueso de la atención diurna del sector público, con 11.500 plazas diurnas. Hospital<br />
pivote de un territorio, a cargo de la población local, emite diagnósticos y dispensa una<br />
serie de cuidados relacionados con afecciones agudas en medicina, obst<strong>et</strong>ricia y<br />
cirugía.<br />
Después de una estancia en hospital, asegura al enfermo los cuidados subsecuentes y<br />
los cuidados de reahabilitación (SSR) y de larga duración. Entre los CH, 91 están<br />
especializados en psiquiatría (CHS). Los otros 520 establecimientos desempeñan<br />
actividades de medicina, cirugía y obst<strong>et</strong>ricia.<br />
Los hospitales locales (HL): 346 establecimientos<br />
Los hospitales locales representan un tercio del parque hospitalario y aproximadamente<br />
4% de las camas del sector público, con 21.600 camas. Ubicados por lo general en<br />
comunas rurales, dispensan cuidados de medicina de corta duración y de proximidad.<br />
Corresponden al primer nivel de atención hospitalaria y están especializados también<br />
en actividades vinculadas a estancias de mediana y larga duración, como los SSR, en la<br />
atención de adultos mayores dependientes y en los dispositivos de ayuda a domicilio.<br />
36<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
B - Establecimientos Privados<br />
En 2006, el sector hospitalario privado tenía cerca de 1.871 establecimientos, con un<br />
total de más o menos 157.000 camas y 20.500 plazas de atención diurna. Entre los<br />
establecimientos privados se distingue, por una parte, a aquellos con fines de lucro (las<br />
clínicas) y, por otra, a aquellos que, sin tener fines comerciales, forman parte por lo<br />
general del servicio público hospitalario.<br />
Los establecimientos privados con fines de lucro: 1.067 clínicas<br />
Estos establecimientos cuentan con 94.000 camas y cerca de 11.000 plazas diurnas.<br />
Sociedades comerciales con capitales propios y som<strong>et</strong>idas a un régimen jurídico de<br />
derecho privado, estas clínicas son con frecuencia agrupaciones de interés económico<br />
(GIE) o pertenecen a grupos que poseen varios establecimientos. Los facultativos ejercen<br />
en ellas en modalidad liberal. En la medida en que deben responder a los obj<strong>et</strong>ivos<br />
sanitarios de un territorio, las clínicas están som<strong>et</strong>idas también al <strong>sistema</strong> de autorización<br />
previa de los poderes públicos (creación, extensión, equipos pesados...). En las clínicas<br />
privadas suj<strong>et</strong>as a convenio, el paciente es reembolsado conforme a las tasas normales,<br />
mientras que en las no suj<strong>et</strong>as a convenio puede ser reembolsado a una tasa inferior.<br />
Los establecimientos privados sin fines de lucro: 804 estructuras<br />
Los establecimientos privados sin fines de lucro suman 51.000 camas y 7.750 plazas diurnas.<br />
Dotados de comp<strong>et</strong>encias transversales en los ámbitos sanitario, social y médico-social,<br />
aseguran la atención de los enfermos. Administrados en general por asociaciones,<br />
sociedades mutualistas o fundaciones, estos establecimientos gozan de autonomía de<br />
gestión. No obstante, se ajustan a una modalidad de financiamiento semejante a la de los<br />
hospitales públicos y obedecen a las mismas obligaciones de atención de los pacientes.<br />
Además de las estructuras de cuidados a domicilio (SSIAD) o de recepción de adultos<br />
mayores dependientes (EHPAD), el sector privado sin fines de lucro asegura gran parte de<br />
la oferta de hospitalización a domicilio (HAD).<br />
Más de dos tercios de estas entidades participan en el SPH (565 contra 239), entre ellas<br />
veinte centros regionales de lucha contra el cáncer (CLCC) distribuidos por todo el<br />
territorio francés (3.000 camas).<br />
Aparte de su misión de investigación y enseñanza, estos centros desempeñan un papel<br />
esencial en la lucha contra el cáncer y contribuyen a mejorar la atención de los enfermos.<br />
37<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
C - Establecimientos especializados y alternativas a la hospitalización<br />
Cuidados psiquiátricos<br />
La atención de los enfermos afectados por trastornos mentales o padecimientos psíquicos<br />
requiere estructuras de acogida y de cuidados especializadas. El dispositivo psiquiátrico<br />
público está organizado en diversos sectores psiquiátricos, a fin de asegurar una atención<br />
en establecimiento o a domicilio, adaptada a las necesidades de los diferentes perfiles de<br />
pacientes: adultos, personas en centros de reclusión, niños y adolescentes. Además de<br />
responder a las exigencias de accesibilidad y de continuidad de los cuidados, la sectorización<br />
obedece a un <strong>sistema</strong> doble de atención, hospitalario o ambulatorio, de modo que el<br />
personal sanitario debe ejercer dentro y fuera de los establecimientos. El <strong>sistema</strong> de salud<br />
francés cuenta con 91 centros hospitalarios especializados en psiquiatría (CHS), y 240<br />
establecimientos privados de lucha contra las enfermedades mentales. El desarrollo de<br />
<strong>sistema</strong>s de tele-alarma y la coordinación de los cuidados entre varios especialistas permiten<br />
el surgimiento de modalidades de atención alternativas a la hospitalización. Entre las<br />
estructuras existentes, los centros médico-psicológicos (CMP) aseguran cuidados<br />
ambulatorios y a domicilio y organizan acciones de prevención. Pueden distinguirse<br />
también estructuras especializadas en la reinserción social y la readaptación del enfermo,<br />
como los centros de acogida terapéutica o los apartamentos comunitarios.<br />
Acogida y seguimiento médico de los adultos mayores dependientes<br />
En forma paralela a las modalidades de hospitalización tradicional, hay en el ámbito sanitario<br />
y médico-social estructuras dedicadas a la atención --de tiempo compl<strong>et</strong>o o a veces parcial--<br />
de adultos mayores dependientes: los establecimientos de acogida de adultos mayores<br />
dependientes (EHPAD). Adscritos o no a un establecimiento de cuidados, pueden participar<br />
en el SPH o pertenecer al sector privado con fines de lucro. Los adultos mayores son admitidos<br />
en ellos en función de su estado de salud y su grado de autonomía o aislamiento. La admisión<br />
es posible a partir de los 65 años de edad --60 años en caso de invalidez laboral--, pero la edad<br />
promedio de ingreso es actualmente de más de 83 años. Por último, para adultos mayores<br />
cuyo estado demanda una ayuda puntual, los EPHAD reservan plazas para el hospedaje<br />
temporal diurno o nocturno. Este dispositivo permite en especial aliviar en forma puntual la<br />
tarea de los familiares (los asistentes) que se ocupan de un adulto mayor dependiente o<br />
afectado por la Enfermedad de Alzheimer.<br />
En función de su perfil, los adultos mayores dependientes son atendidos por establecimientos<br />
de cuidados o por estructuras médico-<strong>sociale</strong>s.<br />
38<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
• El sector de cuidados<br />
Hay diferentes niveles de atención. Las unidades de cuidados de larga duración (USLD) acogen<br />
a pacientes dependientes para una supervisión médica constante, que en promedio dura un<br />
año y medio. Los establecimientos ofrecen también cuidados geriátricos de corta estancia<br />
(MCO) con hospitalización compl<strong>et</strong>a o parcial, así como cuidados de seguimiento y<br />
readaptación (SSR) en estancia de mediana duración.<br />
• El sector médico-social<br />
Vinculados o no a establecimientos de cuidados, los asilos de adultos mayores --casas de<br />
acogida rurales para adultos mayores (MARPA) en las zonas rurales-- proponen un hospedaje<br />
permanente o temporal, así como los servicios colectivos asociados (higiene, restauración,<br />
lavado de ropa, actividades…). Los hogares de acogida y las residencias de servicios proponen<br />
un hospedaje en apartamento con la posibilidad de gozar de servicios colectivos.<br />
Alternativas a la hospitalización tradicional<br />
En los últimos años se han desarrollado modalidades de hospitalización a domicilio o<br />
de acogida temporal en EHPAD, para satisfacer de mejor manera las expectativas de los<br />
pacientes dependientes, dar un momento de respiro a quienes los asisten y permitir una<br />
mejor regulación de la oferta hospitalaria. En particular, los pacientes pueden gozar de<br />
servicios de cuidados de enfermería a domicilio (SSIAD) para ser obj<strong>et</strong>o de una<br />
supervisión médica y de otras prestaciones (cuidados de higiene y cuidados paramédicos).<br />
El conjunto de estas prestaciones es asumido --parcial o totalmente-- por la seguridad<br />
social. El mantener a los enfermos en su domicilio se ha hecho posible en la actualidad<br />
gracias a ciertos progresos técnicos (tele-vigilancia y tele-alarma) y a la coordinación<br />
eficaz de los profesionales de la salud y de los servicios <strong>sociale</strong>s (transportes organizados,<br />
envío de comida a domicilio, ayuda en las labores domésticas y en trabajos de<br />
mantenimiento, guardia a domicilio...).<br />
39<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
III – La conducción de los<br />
Establecimientos de Cuidados<br />
A - Los instrumentos de la política hospitalaria<br />
La organización y la planificación de la oferta hospitalaria obedecen a tres imperativos:<br />
establecer una distribución territorial coherente, satisfacer las necesidades de la población,<br />
y controlar los gastos de salud. Los poderes públicos han aplicado diferentes instrumentos<br />
para fijar el nivel de equipamiento de los establecimientos, planificar sus gastos, así como<br />
conocer y evaluar sus actividades.<br />
La Planificación Sanitaria<br />
El instrumento de Planificación Sanitaria, es el esquema regional de organización sanitaria<br />
(SROS), el cual d<strong>et</strong>ermina para un periodo de cinco años, las orientaciones sanitarias a escala<br />
de cada región, de acuerdo con una lógica de racionalización territorial de la oferta<br />
hospitalaria y de mejora de la calidad de los cuidados. El SROS vela por la instauración de<br />
una organización graduada de las bases técnicas, al tiempo que propicia soluciones<br />
alternativas a la hospitalización (mantenimiento en el domicilio y actividades de proximidad).<br />
Las agencias regionales de hospitalización (ARH) tienen a su cargo la distribución del<br />
presupuesto de los hospitales asentados en el territorio de cada una de ellas, el otorgamiento<br />
de autorizaciones y el desarrollo de la cooperación entre los establecimientos públicos y<br />
privados de salud. Las ARH fueron reemplazadas en 2010, dentro del marco de la última<br />
reforma hospitalaria, por las Agencias Regionales de Salud (ARS), que serán en lo venidero<br />
conductoras de la política de salud regional, en un marco que se ha ampliado a lo médicosocial.<br />
Dentro del proyecto regional de salud guiado por la ARS van a coexistir varios<br />
programas: el esquema regional de prevención, el esquema regional de organización sanitaria<br />
(vertiente hospitalaria y ambulatoria) y el esquema médico-social.<br />
La certificación y los <strong>sistema</strong>s de información<br />
Dentro del proceso de evaluación del funcionamiento y de las prácticas, la Alta Autoridad<br />
de Salud (HAS) otorga certificaciones renovables a hospitales y clínicas. Por otra parte, el<br />
<strong>sistema</strong> de información sobre los hospitales contiene una serie de instrumentos destinados<br />
a catalogar el conjunto de los recursos que han sido obj<strong>et</strong>o de certificación (profesionales,<br />
establecimientos y equipos). Por último, el proyecto de medicalización de los <strong>sistema</strong>s de<br />
40<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
información (PMSI) evalúa la actividad de los hospitales a fin de distribuir los recursos<br />
presupuestarios en función de la naturaleza médica de las estancias hospitalarias.<br />
El financiamiento<br />
El importe de los gastos hospitalarios del sector público se distribuye en dotaciones regionales,<br />
distribuidas a su vez por las ARS. Por otra parte, el Estado presta apoyo a la inversión<br />
hospitalaria por medio de planes plurianuales de financiamiento, que ascienden a varios miles<br />
de millones de euros. Considerado desequilibrado y no representativo de la actividad de los<br />
establecimientos, el antiguo <strong>sistema</strong> de asignación fue reemplazado recientemente por una<br />
nueva modalidad de financiamiento: La Tarificación de la Actividad o T2A.<br />
La T2A, una herramienta eficaz de reorganización<br />
Desde 2004 se aplica un nuevo dispositivo de asignación de recursos al conjunto de los<br />
establecimientos, sean públicos o privados: La Tarificación de la Actividad (T2A). En adelante,<br />
es la actividad médica (naturaleza y volumen de los cuidados dispensados) lo que d<strong>et</strong>ermina<br />
los recursos del hospital. La T2A procede de una modalidad mixta de financiamiento que<br />
distingue las misiones de cuidados y aquellas vinculadas al interés general (investigación,<br />
enseñanza...). Las primeras son financiadas en la actividad; las segundas reciben una<br />
asignación especial. La T2A atañe únicamente a las actividades MCO (medicina, cirugía y<br />
obst<strong>et</strong>ricia) y no a los servicios de seguimiento y rehabilitación, la psiquiatría y los cuidados<br />
de larga duración, financiados conforme a otras lógicas. Al inducir una mayor medicalización<br />
del financiamiento, la T2A tiende a hacer recaer la responsabilidad en los actores y a<br />
desarrollar herramientas de conducción y de gestión internas. Està encaminada a armonizar<br />
las modalidades de financiamiento y a distribuir de manera equitativa los recursos tanto<br />
entre los sectores médicos como entre los hospitales. La T2A se aplicará progresivamente a<br />
otros sectores de cuidados.<br />
B - Hacia una nueva gobernanza hospitalaria<br />
Antes de 2009 y de la ley “Hospital, Paciente, Salud, Territorio”<br />
La administración del hospital<br />
El/la adminitrador/a es una persona con probada conducta ética dotada de autonomía<br />
administrativa y financiera. El hospital es una organización pública provista de órganos<br />
de gestión --un Consejo de Administración (CA), un Director de Establecimiento<br />
nombrado por el Ministro de Salud y un Consejo Ejecutivo (CE)-- y de varias instancias<br />
41<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
de consulta, entre ellas la Comisión Médica de Establecimiento (CME), consultas con<br />
los representantes de los facultativos; el Comité Técnico de Establecimiento (CTE), con<br />
los representantes sindicales, así como el Comité de Higiene, Seguridad y Condiciones<br />
de Trabajo (CHSCT). Si bien los procedimientos de decisión varían según el estatus de<br />
los establecimientos, las estructuras privadas se rigen por modalidades de gestión y<br />
concertación bastante parecidas y tienen una organización cercana a la de los hospitales<br />
públicos.<br />
La Organización Médica<br />
La organización global del hospital está en conformidad con el proyecto médico del<br />
establecimiento y con el contrato plurianual de obj<strong>et</strong>ivos y de medios (CPOM) aprobado<br />
en el Consejo de Administración. El hospital está organizado en unidades de actividad<br />
clínica y médico-técnico, dividida a su vez en servicios y unidades funcionales que recurren<br />
a comp<strong>et</strong>encias médicas y paramédicas específicas. Cada unidad está dirigida por un<br />
facultativo designado por cinco años y encargado de elaborar un proyecto de organización<br />
interna y de evaluación de su unidad. La organización en unidades, obedece a una lógica<br />
de sinergia entre las disciplinas médicas y los obj<strong>et</strong>ivos de cuidados, al tiempo que favorece<br />
la optimización del funcionamiento económico del establecimiento, al simplificar las<br />
relaciones con los servicios de apoyo (imágenes médicas, laboratorios y farmacia).<br />
El impacto del Plan Hospital 2007 sobre la Gobernanza Hospitalaria<br />
Además de la instauración de la T2A, el Plan Hospital 2007, apunta a modernizar la<br />
gobernanza hospitalaria mediante la ampliación de la autonomía de los establecimientos<br />
y el agrupamiento de los servicios hospitalarios dentro de las unidades de actividades.<br />
Después de 2009 y de la ley “Hospital, Paciente, Salud, Territorio”<br />
La ley del 21 de julio de 2009, “Hospital, Pacientes, Salud y Territorios” (HPST) instauró una nueva<br />
organización hospitalaria para responder a los desafíos actuales de la oferta sanitaria: modernización<br />
de los establecimientos de salud, acceso para todos a cuidados de calidad, reforzamiento de las<br />
políticas de prevención y nueva organización territorial del <strong>sistema</strong> de salud.<br />
La ley HPST apunta a garantizar una oferta de cuidados graduados de calidad y reforzar la<br />
eficiencia y la seguridad de las prestaciones de salud. En materia de prevención, se da prioridad<br />
a la educación terapéutica del paciente (ETP) y a la lucha contra las conductas riesgosas. Este<br />
dispositivo apunta en lo esencial hacia los factores causales de las enfermedades crónicas y de<br />
los distintos tipos de factores de riesgo de Cáncer, como el tabaco, el alcohol y la obesidad.<br />
La gobernanza del hospital ha sido modificada del modo siguiente:<br />
42<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Una nueva gobernanza para los establecimientos públicos<br />
La modernización del funcionamiento interno induce una mayor responsabilidad de los<br />
dirigentes y la creación de nuevas instancias de conducción. El consejo de supervisión<br />
reemplaza al consejo de administración, al tiempo que sus misiones se centran ahora en<br />
las decisiones estratégicas, la evaluación y el control. El comité ejecutivo es reemplazado<br />
por un directorio, que es consultado en torno a las principales decisiones, adopta el<br />
proyecto médico y prepara el proyecto de establecimiento. Su presidente es el director del<br />
establecimiento, y su vicepresidente el presidente de la CME. Este último elabora el proyecto<br />
médico en colaboración con el director del establecimiento; además, coordina la política<br />
médica y participa en las decisiones relativas a calidad, seguridad de los cuidados y atención<br />
de los usuarios. La CME centra ahora sus misiones en el proyecto médico y los programas<br />
de acción referidos a la calidad y la seguridad de los cuidados. Disminuye el número de<br />
órganos consultivos, algunos de los cuales quedan incorporados a la CME.<br />
El director del establecimiento debe ejecutar el proyecto de establecimiento y llevar el<br />
estado de las previsiones de ingresos y gastos (EPRD). Además de flexibilizar los mecanismos<br />
de nombramiento del personal hospitalario, la ley autoriza el nombramiento y reclutamiento<br />
de directores y facultativos no provenientes de la función pública hospitalaria. En cambio,<br />
el director de la agencia regional de salud (ARS) ya no nombra a los directores de los<br />
establecimientos hospitalarios y solamente puede proponer una lista de tres personas<br />
habilitadas. Es designado por el Centro Nacional de Gestión.<br />
Con la instauración del contrato de unidades, ha aumentado la responsabilidad de los jefes<br />
de unidad en lo concerniente a la conducción interna (organización de los recursos<br />
humanos y logística). En materia de calidad y seguridad, el establecimiento se comprom<strong>et</strong>e<br />
a hacer públicos sus resultados anuales por medio de indicadores de seguimiento.<br />
El reforzamiento de los instrumentos de cooperación sanitaria<br />
Para favorecer la cooperación, la reforma prevé una recomposición de la oferta de cuidados<br />
según el modelo de las agrupaciones, mediante la creación de Comunidades Hospitalarias<br />
de Territorio (CHT). Dentro de un territorio dado, los establecimientos públicos son llamados<br />
a cooperar bajo la direcciòn de un hospital de referencia a cargo de la estrategia común y<br />
provisto de una base técnica importante. La delegación de ciertas comp<strong>et</strong>encias al hospital<br />
de referencia y el uso en común de los recursos intervienen en la puesta en práctica de un<br />
proyecto médico coherente a escala local. De acuerdo con una lógica similar, la cooperación<br />
de los establecimientos públicos y privados se ve facilitada por la creación de agrupaciones<br />
de cooperación sanitaria (GCS). La agencia nacional de apoyo al desempeño de los<br />
43<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
establecimientos (ANAP) asiste en lo sucesivo a los establecimientos en sus procesos de<br />
modernización interna, con el fin de mejorar el servicio prestado a los usuarios.<br />
La organización territorial del <strong>sistema</strong> de salud y de acceso a los cuidados<br />
Las ARS sustituyen a las ARH como autoridades responsables de la ejecución de la política<br />
nacional de salud en las regiones y pasan a ser el interlocutor único de los profesionales de<br />
la salud. Sus prerrogativas se amplían a la medicina externa y al sector médico-social, lo<br />
que permite ir dejando atrás la compartimentación de los dispositivos existentes (hospital,<br />
medicina ambulatoria y ámbito médico-social).<br />
La dirección de la ARS define el proyecto regional de salud después de la concertación<br />
alcanzada en conferencias de territorio, las cuales reúnen a los profesionales de la salud y<br />
a los actores del sector médico-social. El proyecto regional de salud d<strong>et</strong>ermina las<br />
orientaciones y las modalidades de aplicación de los esquemas regionales de prevención,<br />
organización de los cuidados y oferta médico-social. Aparte de la mejora del monitoreo<br />
de las actividades sanitarias y de la socializaciòn de la información, la Agencia de <strong>sistema</strong>s<br />
de información compartidos (ASIP) favorece, por su parte, el despliegue de instrumentos<br />
innovadores, como la tele-radiología y la telemedicina.<br />
Además de velar por la justa distribución territorial de los médicos y los dispositivos<br />
sanitarios, la ARS alienta la coordinación y la continuidad de los cuidados ambulatorios y<br />
hospitalarios. Por otra parte, los SROS integran una vertiente ambulatoria, a fin de optimizar<br />
la disposición en red de los recursos sanitarios y de favorecer las relaciones de cooperación<br />
entre los diferentes actores locales.<br />
ARS<br />
La política regional de salud a nivel del proyecto regional de salud<br />
Proyecto regional de salud<br />
Esquema regional de prevención<br />
Esquema regional de organización<br />
sanitaria (partida hospitalaria<br />
y partida ambulatoria)<br />
Esquema médico-social<br />
Esquema proveniente del Sitio del Ministerio de Salud<br />
44<br />
Permanencia de los cuidados<br />
+<br />
Acceso a los cuidados para todos<br />
+<br />
Eficacia de las estructuras de salud<br />
+<br />
Calidad y seguridad de la toma a cargo<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5:<br />
Farmacéutica e industria<br />
de la salud<br />
45
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I - La farmacéutica en Francia<br />
Pese al establecimiento del estatus apotecario (boticario) en el siglo XVIII, la proximidad<br />
entre la medicina y la farmacéutica persistió en el siglo XX y ciertos facultativos especializados<br />
--como v<strong>et</strong>erinarios, cirujanos-dentistas o matronas-- están todavía autorizados para<br />
dispensar un número limitado de medicamentos. En Francia, la farmacéutica es una<br />
actividad multidisciplinaria compuesta de si<strong>et</strong>e secciones, con algunos oficios principales:<br />
farmacéuticos de tienda o de atención al público, farmacéuticos distribuidores,<br />
farmacéuticos hospitalarios, farmacéuticos industriales, y farmacéuticos biólogos. La<br />
farmacéutica es una actividad regulada por el Código de Salud Pública. Además de<br />
reglamentar la producción y la distribución de los medicamentos, el Estado fija sus precios<br />
de venta y los márgenes asociados para su distribución. Aunque las farmacias de tienda<br />
son empresas privadas, su implantación está regida por el marco legal de 1941 -renovado<br />
en 1999-, que precisa las condiciones de implantación, de transferencia y de agrupamiento<br />
de las tiendas. La inauguración de todo nuevo establecimiento está suj<strong>et</strong>a a una autorización<br />
administrativa previa otorgada por el prefecto comp<strong>et</strong>ente (una licencia). Las restricciones<br />
geográficas y socio-demográficas aplicadas a las farmacias tienen el propósito de distribuirlas<br />
de manera armoniosa en el territorio, sobre todo en aquellas regiones con baja densidad<br />
de población o en las zonas llamadas sensibles. De este modo, hay en el país aproximadamente<br />
una farmacia por cada 2.800 habitantes, frente a un promedio europeo de una tienda por<br />
cada 3.300 habitantes. Por otra parte, si bien los farmacéuticos de tienda pueden ejercer<br />
en sociedad, las “cadenas” están prohibidas: cada establecimiento es independiente y debe<br />
estar en poder de un propi<strong>et</strong>ario único.<br />
A - El farmacéutico de tienda<br />
Propi<strong>et</strong>ario de una farmacia, ejerce una actividad comercial y, al mismo tiempo, una<br />
profesión liberal. De nacionalidad francesa o europea y titular de un diploma de Estado<br />
de Doctor en Farmacia, está inscrito en los registros de la instancia rectora de la profesión,<br />
la Orden de los Farmacéuticos. Esta organización define un código deontológico a fin<br />
de garantizar la independencia de la profesión, así como el resp<strong>et</strong>o de sus deberes. En<br />
particular, el farmacéutico debe resp<strong>et</strong>ar el secr<strong>et</strong>o profesional. Propi<strong>et</strong>ario de una tienda,<br />
goza del monopolio del despacho de medicamentos para uso humano y vende también<br />
46<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
medicamentos v<strong>et</strong>erinarios, plantas medicinales, productos de higiene y de belleza.<br />
Habilitado para preparar especialidades terapéuticas prescritas, despacha los<br />
medicamentos y verifica las rec<strong>et</strong>as. Además de aconsejar al cliente y verificar la posología<br />
de los medicamentos entregados, debe alertarlo sobre la eventual incompatibilidad entre<br />
ciertos medicamentos o con otras sustancias de consumo corriente, como el alcohol.<br />
Asimismo, puede recolectar en forma gratuita los medicamentos vencidos traídos por<br />
particulares, a fin de que sean destruidos en buenas condiciones de seguridad. Si un<br />
enfermo está imposibilitado para desplazarse, el farmacéutico de tienda puede enviar<br />
los medicamentos prescritos a su domicilio. Por otra parte, ciertos farmacéuticos<br />
participan también en actos de salud pública y en servicios de naturaleza social, por la<br />
transmisión de los datos de reembolso a las cajas de seguro por enfermedad y a ciertos<br />
organismos complementarios.<br />
Desde julio de 2008, los farmacéuticos pueden dejar que el público tenga libre acceso,<br />
frente a su mostrador, a ciertos medicamentos que pueden venderse sin prescripción<br />
médica. Esta medida está destinada a favorecer la automedicación.<br />
Fuente: Orden nacional de los farmacéuticos, “Plaqu<strong>et</strong>te<br />
démographique pharmaceutique”.<br />
Promedio<br />
Farmacias<br />
por cada 100 000 habitantes<br />
por 100 000 habitantes<br />
47<br />
En Francia m<strong>et</strong>ropolitana<br />
hay un promedio<br />
de 36 farmacias por cada<br />
100.000 habitantes.<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
B - El farmacéutico de hospital<br />
Este profesional trabaja en las “farmacias de uso interior” (PUI) de diferentes tipos de<br />
establecimientos: hospitales públicos y privados, estructuras médico-<strong>sociale</strong>s, centros<br />
penitenciarios, servicios de salud de las fuerzas armadas. Es responsable de las actividades<br />
farmacéuticas de estos establecimientos, el farmacéutico de hospital está encargado de<br />
la gestión, el aprovisionamiento, la preparación, el control, conservación, y el despacho<br />
de los medicamentos y los dispositivos médicos estériles para los pacientes hospitalizados<br />
en los establecimientos. Vela por la calidad y la seguridad de los tratamientos, al prestar<br />
especial atención a los riesgos que presentan ciertos dispositivos médicos o a los efectos<br />
no deseados de los productos. Puede también contribuir, en el marco de ensayos clínicos,<br />
a la evaluación de los medicamentos. Desde 2004, las PUI están autorizadas para vender<br />
medicamentos a los pacientes ambulatorios: este dispositivo, llamado de “r<strong>et</strong>rocesión<br />
hospitalaria”, es una característica específica del <strong>sistema</strong> de salud francés.<br />
Cifras-claves: Al 1º de enero de 2009<br />
72.716 farmacéuticos en Francia:<br />
28.148 titulares de tienda en ciudades y 22.462 farmacias en Francia M<strong>et</strong>ropolitana<br />
26.217 auxiliares de tienda (asalariado que asiste al farmacéutico titular en la preparación<br />
y el despacho de los medicamentos)<br />
5.303 farmacéuticos de hospital<br />
3.393 farmacéuticos de industria<br />
1.362 farmacéuticos distribuidores<br />
8.015 farmacéuticos biólogos<br />
Fuente: Orden nacional de los farmacéuticos, “Plaqu<strong>et</strong>te démographique pharmaceutique “.<br />
II - La industria de la salud en Francia<br />
A - El medicamento<br />
A causa de los riesgos inherentes a su consumo, el medicamento se mueve en un<br />
mercado estrictamente regulado y los actores del sector en su conjunto están som<strong>et</strong>idos<br />
a reglamentaciones rigurosas. Dotados de un estatus jurídico específico inscrito en el<br />
48<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Código de Salud Pública, los medicamentos son obj<strong>et</strong>o de una vigilancia particular<br />
tendiente a garantizar su calidad, su eficacia y su inocuidad. Ciertos medicamentos<br />
destinados a tratar patologías benignas se despachan sin rec<strong>et</strong>a y entran en el campo<br />
de la automedicación. Sin embargo, la gran mayoría de las especialidades farmacéuticas<br />
exigen la prescripción de un profesional de la salud --médicos, cirujanos-dentistas,<br />
v<strong>et</strong>erinarios o matronas. La industria farmacéutica abarca también ciertos dispositivos<br />
médicos que son productos de salud que desempeñan un papel preponderante en los<br />
tratamientos, así como en la prevención y la d<strong>et</strong>ección de las enfermedades. Los<br />
dispositivos médicos vinculan productos y equipos a esferas muy variadas de aplicación<br />
y están regulados por el Código de Salud Pública.<br />
A fin de garantizar una seguridad óptima en el empleo de los medicamentos, su despacho<br />
está som<strong>et</strong>ido a restricciones relativas a la fecha y la duración de la prescripción, así como<br />
a la cantidad entregada. Por tal motivo, algunas especialidades farmacológicas están<br />
clasificadas en listas:<br />
Lista I: venta ante presentación de rec<strong>et</strong>a dentro de un plazo de tres meses después<br />
de su redacción. El número de renovación está indicado por el emisor de la rec<strong>et</strong>a dentro<br />
de los límites de un año. Las cajas llevan un cuadro rojo.<br />
Lista II: venta ante presentación de rec<strong>et</strong>a dentro de un plazo de tres meses después<br />
de su redacción. La prescripción es renovable durante un año, salvo mención en contrario<br />
del emisor de la rec<strong>et</strong>a. Las cajas llevan un cuadro verde.<br />
Estupefacientes: venta ante presentación de rec<strong>et</strong>a segura (acompañada de un “bono<br />
de tóxico”, que el farmacéutico conserva durante tres años). La duración de la prescripción<br />
está limitada a 28 días y no se autoriza renovación alguna.<br />
Un lanzamiento regulado al mercado<br />
Todas las entregas y prescripciones de un medicamento, incluso en el marco de la<br />
automedicación, están subordinadas a una decisión administrativa: la autorización de<br />
lanzamiento al mercado (AMM), concedida por la Agencia Francesa de Seguridad<br />
Sanitaria de los Productos de Salud (AFSSAPS). Largo y riguroso, el procedimiento<br />
comporta una serie de estudios de toxicología y de ensayos clínicos con seres humanos,<br />
con el fin de d<strong>et</strong>erminar los beneficios y el grado de seguridad, así como la presentación<br />
de datos químicos, farmacéuticos y biológicos que atestigüen la calidad del medicamento.<br />
La AMM no es sólo un consentimiento de comercialización, pues también induce la<br />
producción de documentos relativos al medicamento autorizado: un resumen de las<br />
49<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
características del producto (RCP), informaciones sobre su envase y, por último, una<br />
nota explicativa destinada al usuario que va incluida sistemáticamente en el embalaje<br />
del producto. Concedida por un periodo de cinco años a los medicamentos que registran<br />
una relación beneficio/riesgo positiva, la AMM es otorgada para indicaciones terapéuticas<br />
y modalidades de utilización precisas. Toda modificación de la especialidad farmacéutica<br />
requiere una nueva AMM o una modificación de la AMM anterior.<br />
La AFSSAPS concede otros dos tipos de consentimiento restrictivo: la autorización<br />
temporal de utilización (ATU), destinada a las enfermedades graves o de muy escasa<br />
incidencia que no tienen un tratamiento apropiado, y la autorización de importación<br />
(AI), previa a toda importación de medicamentos necesarios para realizar una<br />
investigación biomédica.<br />
Circuito reglamentario de medicamentos reembolsables<br />
Autorización de lanzamiento al mercado (AMM)<br />
entregada por la EMEA o la DG de la AFSSAPS<br />
después de dictamen de la Comisión de AMM<br />
Mejora del Servicio Médico Prestado (ASMR)<br />
Servicio Médico Prestado (SMR)<br />
opinión de la HAS después de evaluación<br />
de la Comisión de Transparencia<br />
Inscripción<br />
en la lista SS<br />
decisión<br />
del ministro<br />
Tasa de<br />
reembolso<br />
décisión<br />
de la UNCAM<br />
50<br />
Precio<br />
negociación con<br />
el CEPS (Comité<br />
Económico para los<br />
Productos Sanitarios)<br />
Publicación concomitante en el Diario Oficial (JO)<br />
Circuito reglamentario de los medicamentos vendidos a los hospitales<br />
Autorización de lanzamiento al mercado (AMM)<br />
entregada por la EMEA o la DG de la AFSSAPS<br />
medicamento).<br />
después de dictamen de la Comisión de AMM<br />
del<br />
Mejora del Servicio Médico Prestado (ASMR)<br />
Servicio Médico Prestado (SMR)<br />
opinión de la HAS después de evaluación<br />
(Empresas<br />
de la Comisión de Transparencia<br />
LEEM<br />
Inscripción en la Inscripción en la Declaración de<br />
lista colectividad lista r<strong>et</strong>rocesión de precio<br />
decisión o T2A (tarificación declaración web<br />
del ministro a la actividad)<br />
al CEPS<br />
decisión del ministro<br />
sitio<br />
Publicación de las listas<br />
en el Diario Oficial (JO)<br />
Publicación de las listas en el Diario Oficial (JO)<br />
Fuente:<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La tarificación y la prescripción<br />
Las especialidades farmacéuticas inscritas en la lista de los productos reembolsables por<br />
el seguro por enfermedad, están suj<strong>et</strong>as a una tarificación administrada. Los márgenes<br />
de los medicamentos se fijan por vía reglamentaria: los precios son d<strong>et</strong>erminados por<br />
convenio entre el fabricante y el Comité Económico de los Productos de Salud (CEPS).<br />
Posteriormente, la tarificación es obj<strong>et</strong>o de una decisión ministerial publicada en el Diario<br />
Oficial. La comisión de transparencia de la Alta Autoridad de Salud (HAS) da a conocer<br />
su opinión a los ministros encargados de la salud y la seguridad social acerca de la<br />
aceptación de los medicamentos (por la seguridad social y/o para su utilización en los<br />
hospitales), en especial teniendo en consideración el servicio médico prestado (SMR),<br />
que toma en cuenta la gravedad de la patología, la eficacia y los efectos no deseados del<br />
medicamento, y su lugar en la estrategia terapéutica, y teniendo en consideración<br />
asimismo el mejoramiento del servicio médico prestado (ASMR) que tales medicamentos<br />
pueden aportar en comparación con los tratamientos ya existentes.<br />
Si bien la tarificación está regulada, la naturaleza y el volumen de las prescripciones<br />
quedan a total disposición del profesional de la salud. De este modo, un médico debe<br />
manejar un repertorio de 3.000 medicamentos, 500 de los cuales son de utilización<br />
corriente. El médico es informado periódicamente por visitadores médicos de laboratorios<br />
y por medio de revistas médicas en el marco de la formación médica continua (FMC).<br />
A NOTAR: EL NUEVO RÉGIMEN<br />
DE “LA PRESCRIPCIÓN RESTRINGIDA”<br />
Debido a sus características terapéuticas, su coste o los riesgos de utilización, ciertos<br />
medicamentos quedan som<strong>et</strong>idos a una “prescripción restringida”. Así, son obj<strong>et</strong>o de una<br />
clasificación inscrita en la AMM, que comprende cuatro regímenes distintos:<br />
La reserva hospitalaria (RH):<br />
Medicamentos innovadores que entrañan riesgos potenciales elevados. Son despachados y<br />
administrados en el curso de una hospitalización.<br />
La prescripción inicial hospitalaria (PIH):<br />
Medicamento obligatoriamente prescrito la primera vez por un médico hospitalario en el<br />
marco de un diagnóstico clínico. Todo médico exterior puede renovar la prescripción. Puede<br />
ser entregado directamente en farmacia hospitalaria o en tienda externa.<br />
51<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Los medicamentos que requieren una supervisión particular durante<br />
el tratamiento (SP):<br />
Debido al alto grado de toxicidad del medicamento y a la gravedad de los efectos secundarios<br />
potenciales, la prescripción queda subordinada a una supervisión biológica para hacer un<br />
seguimiento de la relación beneficio-riesgo (cf. p.50). Todo médico puede prescribirlos.<br />
Los medicamentos con prescripción reservada a ciertos médicos<br />
especialistas (PRS):<br />
Medicamento difícil de manejar y prescrito por médicos especialistas para patologías<br />
complejas. Son despachados en tiendas de farmacia a partir de una rec<strong>et</strong>a llamada “de<br />
medicamentos de excepción”.<br />
B - La industria farmacéutica<br />
A diferencia de sus comp<strong>et</strong>idores europeos, la industria farmacéutica francesa surgió de<br />
la tienda y no, como en Alemania, de la industria química. Desde mediados del siglo XIX,<br />
los farmacéuticos desarrollaron nuevas “especialidades” en laboratorios anexos a su<br />
establecimiento. Su concentración progresiva en el seno de grandes grupos dio<br />
nacimiento a la industria farmacéutica, que se desplegó en dos grandes sectores de<br />
actividad: la investigación y la fabricación. En el presente, las empresas y laboratorios del<br />
sector farmacéutico francés están representados por una organización profesional: Las<br />
Empresas del Medicamento, el LEEM.<br />
Un sector dinámico<br />
Con un volumen de negocios de 47,5 miles de millones de euros en 2008 (45% de esa cifra<br />
vinculada a la exportación), Francia es, desde 1995, el primer productor y exportador<br />
europeo del sector. En 2008 registró un excedente comercial de 7,1 mil millones de euros.<br />
El sector emplea a más de 100.000 personas y constituye el primer campo industrial francés<br />
en términos de esfuerzo de investigación y desarrollo, por delante de la aeronáutica y el<br />
sector espacial. Estimado en 4,9 mil millones de euros en 2008, el presupuesto consagrado<br />
a investigación representa cerca de 12% del volumen de negocios del sector. La magnitud<br />
de estos esfuerzos se aprecia mejor si se considera que son necesarios entre si<strong>et</strong>e y doce<br />
años para comercializar una nueva molécula. Con un total de 31 en 2008, los adelantos<br />
52<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
terapéuticos se concentran sobre todo en los campos de la oncologica, la infectología y<br />
las enfermedades raras. Entre las 326 empresas registradas por el LEEM, 177 están<br />
estrictamente especializadas en biotecnología. Herramienta necesaria para el desarrollo de<br />
terapias innovadoras, estas nuevas tecnologías permiten ganar tiempo en términos de<br />
investigación y producción farmacéutica. Productos y equipos de punta, los dispositivos<br />
médicos representan un mercado de varios miles de millones de euros en Francia, mercado<br />
que ha experimentado un incremento constante en los últimos años.<br />
El apoyo del Estado<br />
Ante el coste creciente de la investigación y con la reestructuración del sector desde los<br />
años noventa, el Estado puso en práctica una política de convenios con la industria<br />
farmacéutica, a fin de conservar la posición de avanzada y el atractivo de los grupos<br />
franceses.<br />
Aparte de las deducciones de impuestos vinculadas a la investigación, varios acuerdosmarco<br />
definen la política global del medicamento y las relaciones con los actores<br />
farmacéuticos. En 2004, por ejemplo, el Estado creó el Consejo estratégico de industrias<br />
de la salud (CSIS), a fin de promover la industria farmacéutica francesa y dar respaldo a<br />
la investigación, en especial mediante la creación de un fondo de apoyo a las<br />
biotecnologías de 100 a 150 millones de euros, cofinanciados por los laboratorios<br />
privados. Por otra parte, Francia es uno de los primeros países en haberse dotado de una<br />
legislación específica sobre la investigación biomédica, con el fin de proteger a las<br />
personas que participan en los ensayos clínicos. Conocidos bajo el nombre de “Buenas<br />
Prácticas Clínicas” (BPC), estos ensayos apuntan también a hacer fiables y reproducibles<br />
los resultados de las diferentes fases de prueba del medicamento.<br />
53<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
ZOOM: La publicidad del medicamento<br />
Toda información de carácter promocional y lucrativo sobre una especialidad farmacéutica<br />
está som<strong>et</strong>ida a una legislación particular, con el propósito de garantizar su buen uso. Sólo<br />
los medicamentos con AMM pueden ser publicitados. La ley distingue dos públicos obj<strong>et</strong>ivos<br />
para la publicidad: los profesionales de la salud y el gran público.<br />
El gran público:<br />
Medicamento no suj<strong>et</strong>o a prescripción médica y no reembolsable por el seguro de<br />
enfermedad e igualmente, por derogación, productos como las vacunas;<br />
Autorización previa de la AFSSAPS: la visa de publicidad;<br />
Obligación de adosar un mensaje de precaución y de remitir al usuario al médico<br />
en caso de persistir los síntomas;<br />
El mensaje no debe sugerir que el medicamento tiene una eficacia asegurada y no<br />
induce ningún efecto no deseado.<br />
Los profesionales de la salud:<br />
No se exige autorización previa de la AFSSAPS;<br />
Obligación de presentación en la AFSSAPS dentro de un mínimo de ocho días<br />
después de la difusión de la publicidad de los profesionales;<br />
Después de esta presentación, la AFSSAPS puede exigir la modificación de la<br />
publicidad, ordenar su suspensión o interdicción, así como la difusión de una<br />
rectificación.<br />
Un consumo importante<br />
Los franceses son los mayores consumidores de cuidados y de productos médicos de<br />
Europa, con 163,8 miles de millones de euros en 2007, esto sgnifica que, de 2.563 euros<br />
por habitante, 522 euros se destinaron a medicamentos. Multiplicado por treinta en<br />
cuarenta años, este enorme consumo justifica una regulación del mercado por medio<br />
de varios instrumentos: control y regulación de los precios, recomendaciones de buenas<br />
prácticas de prescripción, no reembolso de ciertos productos y valorización de los<br />
medicamentos genéricos, acciones de control medicalizado entre los emisores de<br />
prescripciones. Una vez que ha expirado la patente de un medicamento (10 años en<br />
Francia), puede desarrollarse y comercializarse una copia del producto original, la cual<br />
pasa a ser así un medicamento genérico. En 2008, las ventas de genéricos aumentaron<br />
un 6%, hasta alcanzar el 10,2% del volumen de negocios de los medicamentos<br />
reembolsables. En 2009, el incremento de las ventas de genéricos permitió al seguro<br />
por enfermedad, economizar mil millones de euros.<br />
54<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 6:<br />
Política<br />
de salud pública<br />
Si bien Francia presenta la esperanza de vida más larga<br />
entre los países de la Unión Europea, sus resultados en términos<br />
de mortalidad evitable (antes de los 65 años) son, en cambio,<br />
aún insuficientes, y dan cuenta también de desigualdades<br />
<strong>sociale</strong>s y espaciales. A fin de poner término a esta paradoja<br />
y garantizar la eficacia de las acciones de prevención<br />
emprendidas a escala nacional, Francia se dotó recientemente<br />
de un marco jurídico claro y coherente.<br />
55
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I - Un marco jurídico para respaldar<br />
las acciones de salud pública<br />
La ley del 9 de agosto de 2004, relativa a la política de salud pública, introdujo cambios<br />
fundamentales en el dispositivo institucional de los ámbitos nacional y regional. La<br />
reducción de la mortalidad prematura y de las disparidades regionales en materia de<br />
salud era el caballo de batalla de la ley de 2004, la cual, por primera vez, consagró la<br />
responsabilidad del Estado en la definición de la política de salud.<br />
El texto promueve una política de prevención dinámica. En especial, refuerza el papel<br />
del Instituto Nacional de Prevención y de educación para la salud (INPES) y apoya<br />
igualmente las acciones de d<strong>et</strong>ección y el desarrollo de programas de salud.<br />
La ley del 9 de agosto de 2004 responde a la regla de las “Cinco R”:<br />
Responsabilidad: El Estado es garante de la protección de la salud y de las iniciativas<br />
de los actores de salud. Define la política de salud cada cinco años conforme a obj<strong>et</strong>ivos<br />
plurianuales.<br />
Resultados: El gobierno rinde cuenta del impacto de su política, en el estado de salud<br />
de la población, cada cinco años.<br />
Racionalización: Las estructuras deben ser claras y simples. La ley privilegia el método<br />
de programación por obj<strong>et</strong>ivos.<br />
Regionalización: La región es definida como el nivel óptimo para la planificación de las<br />
acciones y la coordinación de los actores.<br />
Red: Los principales actores de la salud pública, se reúnen en torno a una Agrupación<br />
de Interés Público (<strong>GIP</strong>), la Agrupación Regional de Salud Pública (GRSP). Posteriormente,<br />
la ley del 21 de julio de 2009 creó las Agencias Regionales de Salud (ARS), que concentran<br />
bajo una autoridad única las prerrogativas de la GRSP y de otros seis servicios distintos<br />
implicados en la gobernanza sanitaria regional, los cuales habían sido dirigidos hasta<br />
entonces por el Estado o el seguro por enfermedad.<br />
A NOTAR: UNA ESPECIFICIDAD FRANCESA<br />
- En Francia existe una cultura de concertación y cooperación entre los actores de la salud.<br />
- La mayoría de los franceses no ponen en cuestionamiento la legitimidad del Estado en los<br />
asuntos de salud.<br />
56<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
II - La política de salud pública<br />
A - Una apuesta nacional delegada al plano local<br />
Si bien los obj<strong>et</strong>ivos de la política de salud pública son adoptados por la representación<br />
nacional, el nivel regional fue el escogido para conjugar la acción de los múltiples actores<br />
de la salud pública.<br />
En el ámbito nacional, los obj<strong>et</strong>ivos de salud pública se fijan cada cinco años. El<br />
gobierno, en un informe anexo a la ley, define los principales planes de acción que se<br />
propone ejecutar. El Parlamento examina, enmienda y aprueba la ley que define los<br />
obj<strong>et</strong>ivos de salud pública.<br />
A partir de ese momento, el director general de las ARS tiene la tarea de definir y ejecutar,<br />
en el ámbito regional, un conjunto coordinado de programas y acciones conducentes<br />
a la realización de los obj<strong>et</strong>ivos de la política nacional de salud.<br />
B - Los obj<strong>et</strong>ivos plurianuales de la política del Estado<br />
Con el propósito de planificar y evaluar las políticas aplicadas, el Estado definió los<br />
obj<strong>et</strong>ivos nacionales de salud en un informe anexo a la ley de salud pública del 9 de<br />
agosto de 2004. Los obj<strong>et</strong>ivos de salud pública se refieren esencialmente a los resultados<br />
a alcanzar en términos de evolución del estado de salud de la población o de su<br />
exposición a un factor de riesgo. Entre estos obj<strong>et</strong>ivos, 100 en total, figuran los<br />
siguientes:<br />
- Disminuir en 20% el promedio de consumo anual de alcohol por habitante;<br />
- Reducir la prevalencia del tabaquismo de 33% a 25% entre los hombres y de 26% a<br />
20% entre las mujeres;<br />
- Reducir en 20% la obesidad entre los adultos;<br />
- Aumentar en 25% la proporción de personas que realizan el equivalente de al menos<br />
30 minutos de actividad física al día, por lo menos cinco veces por semana.<br />
El logro de los obj<strong>et</strong>ivos de salud pública puede requerir la definición de estrategias de<br />
acción.<br />
Estos trabajos se traducen en la elaboración de planes y programas.<br />
57<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
C - Los actores de la salud pública en Francia 1<br />
En Francia existen dos instancias que cumplen una función consultiva y asisten al<br />
gobierno en la elaboración y la evaluación de la política de salud.<br />
El Alto Consejo de Salud Pública (HCSP)<br />
Creado por la ley del 9 de agosto de 2004, el Alto Consejo de Salud Pública<br />
tiene por misión proporcionar a los poderes públicos, en combinación con<br />
las agencias sanitarias, el conocimiento experto necesario para la gestión de<br />
los riesgos sanitarios, así como para la concepción y la evaluación de las políticas y estrategias<br />
de prevención y seguridad sanitaria. En particular, tiene la tarea de evaluar cada cinco años el<br />
cumplimiento de los obj<strong>et</strong>ivos de la política de salud pública, y de redactar un informe donde<br />
se analicen los problemas de salud de la población y los factores que pueden influir en ella,<br />
proponiendo al mismo tiempo nuevos obj<strong>et</strong>ivos cuantificados. De igual modo, puede<br />
encomendársele la misión de evaluar algunos de los grandes planes nacionales de salud.<br />
La Conferencia Nacional de Salud (CNS)<br />
Lugar de intercambio de ideas y de concertación en torno a las orientaciones<br />
de las políticas de salud, la Conferencia contribuye a organizar debates públicos<br />
y permite a los actores del <strong>sistema</strong> de salud expresar sus puntos de vista. La<br />
CNS es igualmente un órgano de consulta del Ministerio de Salud, durante la preparación<br />
del proyecto de ley que define los obj<strong>et</strong>ivos de salud pública. La Conferencia elabora un<br />
informe anual dirigido al ministro sobre el resp<strong>et</strong>o de los derechos de los usuarios del<br />
<strong>sistema</strong> de salud. El informe 2009, titulado “Perfeccionar la democracia sanitaria y hacer<br />
efectivos los derechos de los usuarios del <strong>sistema</strong> de salud”, proponía una serie de<br />
recomendaciones para “situar al paciente en el centro del <strong>sistema</strong> de salud”.<br />
Le Comité national de <strong>santé</strong> publique (CNSP)<br />
La política de salud pública se elabora en un nivel interministerial. El Comité coordina<br />
las acciones de los diferentes departamentos ministeriales en el campo de la seguridad<br />
sanitaria y de la prevención. En términos de prevención, el primer actor es el Instituto<br />
Nacional de Prevención y de Educación para la Salud (INPES).<br />
1 - La red nacional de las agencias sanitarias aparece en el capítulo 7.<br />
58<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El Instituto Nacional de Prevención y de Educación para la Salud (INPES)<br />
Bajo la jurisdicción del Ministerio de Salud, el INPES 2 está encargado de<br />
ejecutar las políticas de prevención y de educación para la salud<br />
d<strong>et</strong>erminadas por el gobierno. Sus principales funciones son:<br />
- Brindar pericia y consejo;<br />
- Asegurar el desarrollo de la educación para la salud;<br />
- Manejar las situaciones de urgencia;<br />
- Formar una red nacional documental sobre todos los aspectos relacionados a la<br />
prevención y la promoción de la salud;<br />
- Emitir opiniones y recomendaciones;<br />
- Participar en la acción europea e internacional relacionada con sus funciones.<br />
El Instituto concibe y lleva adelante numerosas campañas de prevención en torno a las grandes<br />
prioridades de la salud pública. En el marco del plan Cáncer, el INPES lanzó, por ejemplo, una<br />
campaña para incidir en las embarazadas, a que no consuman alcohol, ni tabaco. Igualmente,<br />
fue el INPES el que realizó las campañas de prevención contra la Gripe Aviar y, más recientemente,<br />
las campañas de alerta contra la Gripe A (H1N1) durante el invierno 2009-2010.<br />
Fuente: sitio Web INPES.<br />
Fuente: sitio Web INPES.<br />
El seguro por enfermedad<br />
Más allá de sus misiones de servicio público de protección social (garantía de acceso a los<br />
cuidados, subsidio de desempleo en caso de pérdida del trabajo...), el seguro de enfermedad<br />
desempeña también un papel en materia de prevención. La contratación del seguro por<br />
enfermedad en este ámbito procede de una actitud tendiente a contener ciertas amenazas,<br />
2 - Véase el capítulo 7, relativo a las agencias sanitarias.<br />
59<br />
<strong>GIP</strong>
Source : site web Institut National du Cancer<br />
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
como la obesidad infantil, que en el largo plazo pueden hacer sentir<br />
su repercusión sobre el <strong>sistema</strong> de salud francés, pero también sobre<br />
las cuentas <strong>sociale</strong>s. El seguro de enfermedad dispone de las<br />
comp<strong>et</strong>encias técnicas y de los instrumentos financieros necesarios<br />
para contribuir a cumplir la mayor parte de los 100 obj<strong>et</strong>ivos<br />
previstos por la ley de 2004. Es así, por ejemplo, como el seguro<br />
lleva a cabo todos los años la campaña de vacunación contra la<br />
gripe de temporada y pone en marcha todos los años, desde 2004,<br />
la campaña “Octubre Rosado”, para advertir sobre la importancia<br />
de la d<strong>et</strong>ección del Cáncer de Mama.<br />
La organización de los actores de salud pública<br />
Fuente: Ministerio de Salud.<br />
EVALUACION POLITICA ESTRATEGIA ACCIONES<br />
Oficina parlamentaria<br />
de evaluación<br />
(Pericia)<br />
HCSP<br />
(Concertación)<br />
(Alto Consejo para la Salud Pública)<br />
CNS<br />
(Cuentas Nacionales de Salud)<br />
(Fijación de los obj<strong>et</strong>ivos)<br />
Ministerio de Salud<br />
(Coordinación)<br />
CNSP<br />
(Consejo Nacional de Seguridad Pública)<br />
D - Los planes y los programas de salud<br />
Los planes estratégicos plurianuales<br />
La ley del 9 de agosto de 2004 previó la ejecución de cinco planes nacionales referidos a:<br />
- La lucha contra el Cáncer;<br />
- La lucha contra la violencia, los comportamientos riesgosos y las prácticas<br />
adictivas;<br />
- La limitación del impacto de los factores ambientales sobre la salud;<br />
- El mejoramiento de la calidad de vida de las personas afectadas por enfermedades<br />
crónicas;<br />
- El mejoramiento de la atención de las enfermedades de muy escasa incidencia.<br />
60<br />
Acciones<br />
(nacionales o loca<br />
(Implementación)<br />
INPES<br />
(Instituto<br />
de Prevención<br />
y de Educación<br />
para la Salud)<br />
<strong>GIP</strong><br />
Ministerios<br />
Seguro de salud<br />
Agencias sanitari<br />
Asociaciones
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Los programas previstos por decisión ministerial tienen que ver en particular con los<br />
programas de prevención y d<strong>et</strong>ección. Los otros planes o programas puestos en marcha<br />
a partir de 2001 en algunos casos siguen vigentes y en otros han sido interrumpidos.<br />
De este modo, una cincuentena de planes nacionales siguen vigentes, relacionados con<br />
patologías, factores de riesgo, poblaciones o situaciones de alerta sanitaria.<br />
El Programa Nacional de Nutrición y Salud (PNNS)<br />
En el curso de los últimos años, el establecimiento de una política nutricional se ha<br />
mostrado como una tarea prioritaria en la salud pública. Iniciado en enero de 2001, el PNNS<br />
se propone mejorar el estado de salud de la población incidiendo sobre uno de sus<br />
principales factores d<strong>et</strong>erminantes: la nutrición (alimentación y actividad física).<br />
Este programa comprende nueve obj<strong>et</strong>ivos nutricionales prioritarios, referidos al consumo<br />
alimentario, la actividad física y la evolución de parám<strong>et</strong>ros biológicos.<br />
Se trata en especial de informar y orientar a los consumidores en torno a elecciones<br />
alimentarias satisfactorias y de implicar en el proyecto a los representantes de la industria<br />
agro-alimentaria y del sector de restaurantes.<br />
Entre los obj<strong>et</strong>ivos fijados para el periodo 2006-2010 pueden citarse los relativos a:<br />
- Aumentar el consumo de frutas y<br />
legumbres;<br />
- Aumentar la actividad física cotidiana.<br />
Desde 2007 se ha hecho particular hincapié en la<br />
mejora de la calidad nutricional de los alimentos<br />
puestos en el mercado. De igual modo, otra<br />
recomendación apunta a limitar el consumo de<br />
materias grasas, azúcar y sal.<br />
Así, por ejemplo, una de las campañas destinadas al<br />
gran público en materia de consumo alimentario<br />
recomendaba “comer cinco frutas y legumbres al<br />
día”.<br />
61<br />
<strong>GIP</strong><br />
Fuente: www.mangerbouger.fr - sitio del PNNS.
CAPÍTULO 6: Política de salud pública<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El Plan Nacional de Salud Ambiental (PNSE)<br />
El PNSE es uno de los cinco planes estratégicos plurianuales definidos en el ámbito<br />
nacional e instaurado por la ley relativa a la política de salud pública. El plan nacional de<br />
salud ambiental (PNSE2), publicado en junio de 2009, apunta a prevenir las patologías<br />
de gran impacto sobre la salud, a fin de proteger de mejor manera a las poblaciones<br />
sensibles y de reducir las desigualdades geográficas ambientales. Por tal motivo, cubre<br />
diversos campos prioritarios: mejora de la calidad del aire interior y exterior, del agua,<br />
toma en consideración de los productos químicos y de los suelos contaminados o, más<br />
aún, reabsorción de los puntos negros del ruido y los riesgos emergentes. Se ha buscado<br />
en especial una sinergia entre el plan nacional de salud ambiental y el plan de lucha<br />
contra el cáncer.<br />
El PNSE2 será especificado en cada región en un plan regional de salud ambiental. Cada<br />
región selecciona, con respecto a las tareas de salud ambiental de su territorio, las<br />
acciones adecuadas, teniendo en cuenta las prioridades regionales de salud pública, en<br />
especial en materia de reducción de las desigualdades en salud.<br />
La educación terapéutica del paciente: el ejemplo de la diab<strong>et</strong>es<br />
Definida como un conjunto de prácticas tendientes a que el paciente adquiera las<br />
comp<strong>et</strong>encias necesarias para hacerse cargo de manera activa de su enfermedad, sus<br />
cuidados y su supervisión, la educación terapéutica del paciente (ETP) se orienta de modo<br />
prioritario hacia los pacientes afectados por enfermedades crónicas (20% de la población<br />
francesa): diab<strong>et</strong>es, asma, insuficiencia cardiaca… Estas patologías requieren cuidados<br />
cotidianos y, en consecuencia, suponen una adhesión estricta del paciente a su programa<br />
de atención (ingesta de medicamentos, régimen…). En colaboración con el personal<br />
sanitario, el enfermo es obj<strong>et</strong>o de seguimiento y aprende a hacerse cargo de su enfermedad.<br />
Dentro de este proceso, el seguro por enfermedad instaló un sitio Web piloto para el<br />
acompañamiento de los pacientes afectados por una enfermedad crónica específica: La<br />
Diab<strong>et</strong>es. Desplegado en once departamentos, cuenta hoy con 53.000 adherentes. Iniciado<br />
en marzo de 2008, el sitio “sophia” ofrece a los diabéticos cierto número de servicios para<br />
un seguimiento gratuito y eficaz de su enfermedad: información y consejos prácticos,<br />
acompañamiento telefónico asegurado por profesionales de la salud, agenda para recordar<br />
las citas médicas y los exámenes. Una encuesta reciente sobre este dispositivo de<br />
acompañamiento destaca su eficacia: mejor comprensión de la enfermedad, incitación al<br />
seguimiento eficaz, progreso en términos de equilibrio alimentario. Cerca de 80% de los<br />
adherentes al sitio estiman que este nuevo modelo de atención mejorará su vida diaria.<br />
62<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 7:<br />
Las agencias<br />
sanitarias<br />
63
CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I - Una voluntad de modernización<br />
Un nuevo paisaje institucional<br />
En Francia, la creación de organismos públicos independientes se inscribió primeramente en<br />
un proceso general de modernización del Estado, que va más allá del sector de la salud. Sin<br />
embargo, desde la “Sangre Contaminada” hasta la “Crisis de las Vacas Locas”, la rep<strong>et</strong>ición de<br />
incidentes sanitarios de los años ochenta y noventa, puso de manifiesto una serie de<br />
deficiencias vinculadas a una centralización excesiva y a la falta de pericia científica. Por otra<br />
parte, la cuestión de los riesgos de salud se ha convertido en una preocupación pública. Desde<br />
1998, la emergencia de la doctrina de la “Seguridad Sanitaria” ha contribuido a renovar las<br />
modalidades de regulación del <strong>sistema</strong> de salud. Inspiradas en el modelo anglo-sajón o<br />
escandinavo, las agencias sanitarias han hecho suya la voluntad de evolucionar hacia formas<br />
de gobernanza menos centralizadas. Llamadas comúnmente “agencias”, tienen por lo general<br />
un estatus de Establecimiento Público Administrativo (EPA). A cargo de una misión de salud<br />
pública, aseguran acciones de vigilancia y conocimiento especializado en un campo particular.<br />
Puestas bajo la jurisdicción de uno o varios ministerios en función de sus comp<strong>et</strong>encias, gozan<br />
de recursos financieros propios y de un modo de gestión autónomo. No obstante, el Estado<br />
sigue al mando: fija las grandes líneas estratégicas, toma las decisiones, nombra a los dirigentes<br />
y controla los resultados de estos establecimientos.<br />
Reforzar el conocimiento experto y la gestión de los riesgos sanitarios<br />
Más flexibles y de reacciones más vivas en su funcionamiento, estos establecimientos responden<br />
eficazmente a las situaciones de urgencia sanitaria. El recurso al conocimiento experto científico<br />
y la distancia con respecto al poder central son garantías de imparcialidad y credibilidad.<br />
Mediante la externalización de ciertas misiones, el Estado se libera de pesadas tareas de gestión<br />
y refuerza sus prerrogativas en materia de salud pública y seguridad sanitaria. Por otra parte, la<br />
concertación de contratos de obj<strong>et</strong>ivos aclara sus relaciones con las agencias.<br />
Conformada por una red de alrededor de diez agencias experimentadas, Francia dispone de un<br />
dispositivo eficaz para garantizar la seguridad sanitaria de las poblaciones. Dotadas de<br />
importantes recursos humanos y financieros, las agencias son instrumentos de ayuda a la<br />
decisión que resultan d<strong>et</strong>erminantes en materia de salud pública. En estrecha relación con sus<br />
homólogas europeas, las agencias francesas gozan desde hace varios años de un conocimiento<br />
práctico reconocido mundialmente en lo que a pericia y vigilancia sanitaria se refiere.<br />
64<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La Alta Autoridad de Salud 1 (HAS)<br />
Creada en 2004 en el marco de la reforma del seguro por enfermedad,<br />
la HAS vela por mejorar la calidad de los servicios de cuidados y<br />
controlar los gastos de salud. Encargada de evaluar científicamente el valor terapéutico<br />
de los productos y servicios médicos, la HAS se pronuncia sobre la pertinencia del<br />
reembolso correspondiente. De esta manera, participa en el mantenimiento de un<br />
<strong>sistema</strong> de atención solidario y en la gestión optimizada de la “Canasta de Cuidados”. A<br />
fin de mejorar las prácticas y la calidad general del <strong>sistema</strong> de salud, la HAS favorece la<br />
colaboración entre los distintos actores y se asegura de la fiabilidad de las informaciones<br />
médicas difundidas. Participa en la promoción de las buenas prácticas entre los<br />
profesionales de la salud y los usuarios, mediante la elaboración de guías para la provisión<br />
de cuidados, especialmente las destinadas a afecciones de larga duración (ALD) como<br />
la Diab<strong>et</strong>es, el Asma o la Hepatitis C. En materia de seguridad de los cuidados, la HAS<br />
informa al público sobre las infecciones hospitalarias en un sitio específico (www.<br />
infonosocomiale.com).<br />
II - La red de agencias sanitarias<br />
El Instituto de Vigilancia Sanitaria (INVS)<br />
Creado en 1998, el INVS cumple las funciones de supervisión, vigilancia y<br />
alerta en todos los ámbitos de la salud pública. En caso de riesgos que<br />
pudiesen alterar el estado de salud general de la población, alerta y aconseja<br />
al gobierno sobre las medidas a tomar para prevenir o atenuar su impacto. Vinculada a<br />
la Agencia Europea de Vigilancia de las Enfermedades (ECDC) y en calidad de miembro<br />
activo de los órganos especializados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el<br />
INVS participa en varios programas a escala mundial de vigilancia de las enfermedades.<br />
En el contexto de la multiplicación y la globalización de las crisis sanitarias, el INVS ha<br />
pasado a ser el interlocutor técnico privilegiado de varios países. Por ejemplo, desde las<br />
primeras manifestaciones de la epidemia del Síndrome Respiratorio Agudo Severo<br />
(SRAS), en mayo de 2003, el Instituto desplegó un <strong>sistema</strong> de vigilancia que permitió de<br />
manera especial evitar que se produjera un número significativo de casos en Francia.<br />
1 - La Alta Autoridad de Salud no es una agencia sanitaria, sino una autoridad independiente.<br />
65<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La agencia francesa de seguridad sanitaria de los productos de salud (AFSSAPS)<br />
Creada en 1999, la AFSSAPS es garante de la calidad, la seguridad de<br />
empleo y el buen uso de los productos de salud destinados al ser humano.<br />
Dotada de conocimientos prácticos multidisciplinarios, la AFSSAPS evalúa<br />
los riesgos y los beneficios de la totalidad de los productos y servicios médicos<br />
comercializados antes de autorizar su lanzamiento al mercado. Del control en laboratorio<br />
a las inspecciones en los sitios de producción y ensayo, la AFSSAPS asegura una vigilancia<br />
permanente encaminada a evaluar las condiciones de fabricación y los datos referidos a<br />
los dispositivos terapéuticos. En caso de riesgos vinculados a un producto, la Agencia<br />
puede tomar medidas de “Policía Sanitaria”, para velar por la seguridad de los pacientes,<br />
entre ellas, el r<strong>et</strong>iro de un medicamento. Junto con participar en la elaboración de textos<br />
legislativos y reglamentarios, la AFSSAPS interviene en los programas de salud pública.<br />
Además, contribuye activamente, dentro de la Red Europea de Laboratorios de Control<br />
(OMCL), a la lucha contra la falsificación de medicamentos.<br />
La Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria de la Alimentación, el Ambiente y<br />
el Trabajo (ANSES)<br />
Creada en 2010, la ANSES constituye la agencia de seguridad sanitaria<br />
más grande de Europa. Ha heredado la misión, funciones, medios y el<br />
personal antes correspondientes a la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los<br />
Alimentos (AFSSA) y a la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria del Ambiente y el<br />
Trabajo (AFSSET). Ha r<strong>et</strong>omado también sus logros y valores --comp<strong>et</strong>encia científica,<br />
independencia en la evaluación de los riesgos, apertura al conocimiento experto-- para<br />
ponerlos al servicio de una lectura más global y transversal de las cuestiones sanitarias.<br />
La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Alimentos (AFSSA)<br />
Creada en 1999 y en funciones hasta 2010, la AFSSA cumplía una misión de vigilancia en el ámbito de<br />
la alimentación. Evaluaba los riesgos sanitarios y nutricionales de toda la cadena de fabricación de<br />
alimentos destinados al ser humano o a los animales. Responsable de dispositivos de alerta, apoyaba a<br />
los poderes públicos en la ejecución de medidas de protección sanitaria. Por otra parte, autorizaba el<br />
lanzamiento al mercado de los medicamentos v<strong>et</strong>erinarios. Además de favorecer la difusión de los<br />
conocimientos científicos, llevaba adelante programas de investigación en sus once laboratorios. En 2009<br />
se hicieron en la AFSSA 180.000 análisis y diagnósticos, y sus actividades de investigación dieron lugar a<br />
250 publicaciones en revistas internacionales. A escala comunitaria, la AFSSA participaba en la elaboración<br />
de las advertencias emitidas por la Agencia Europea de Seguridad de los Alimentos (AESA).<br />
66<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria del Ambiente y el Trabajo (AFSSET)<br />
Creada en 2002 y en funciones hasta 2010, la AFSSET evaluaba los riesgos de salud inherentes a los planos<br />
del ambiente y el trabajo, al tiempo que realizaba varias acciones: vigilancia científica y difusión de<br />
conocimientos sobre los riesgos emergentes, información para el gran público, contribución a los<br />
programas científicos europeos. Gracias a su cooperación con las instancias especializadas en riesgos<br />
industriales y tecnológicos, la AFSSET garantizaba un enfoque transversal sobre asuntos sensibles como<br />
las materias o las sustancias tóxicas. Su conocimiento experto la autorizaba para formular recomendaciones<br />
para la elaboración de disposiciones legislativas y reglamentarias, como ocurrió en 2009 con ocasión de<br />
la “Reunión Grenelle”, sobre el ambiente.<br />
El Instituto de Radioprotección y de Seguridad Nuclear (IRSN)<br />
Creado en 2001, el IRSN está encargado de evaluar los riesgos nucleares y<br />
radiológicos. Sus conocimientos especializados se extienden a cuestiones<br />
complejas: protección contra las radiaciones ionizantes, seguridad de las<br />
instalaciones y el transporte de materiales radioactivos, conocimientos nucleares para<br />
la defensa… El carácter multidisciplinario de sus equipos -ingenieros, investigadores,<br />
médicos, agrónomos, v<strong>et</strong>erinarios- le permite realizar trabajos de alto nivel para<br />
establecimientos públicos y privados. En relaciones de cooperación con instituciones de<br />
más de treinta países, el IRSN ha adquirido estatura internacional. Participa en programas<br />
de investigación de gran amplitud, así como en la elaboración de recomendaciones<br />
internacionales en el campo de la seguridad nuclear y de la radioprotección.<br />
La Agencia de Biomedicina (ABM)<br />
Creada en 2004, la ABM se interesa en cuatro campos médicos: Extracción<br />
y Trasplante, Procreación, Embriología y Genética Humanas. Regula las<br />
prácticas y vela por el resp<strong>et</strong>o de la atención de los pacientes: otorgamiento de autorización<br />
para los protocolos de investigación in vitro sobre el embrión y para la conservación de<br />
células madres embrionarias, autorización para intercambios internacionales con fines de<br />
investigación, consentimiento para los facultativos y para la apertura de establecimientos<br />
especializados. Además de promover las donaciones, controla las actividades terapéuticas<br />
relacionadas con los trasplantes --4.580 trasplantes de órganos en 2009 y 4.423 trasplantes<br />
de células madres en 2008. En el marco de la lucha internacional contra el tráfico de órganos<br />
y el turismo del trasplante, la ABM ha lanzado una encuesta anónima anual sobre los<br />
pacientes trasplantados en el extranjero, encuesta que ha sido r<strong>et</strong>omada por varios países<br />
miembros de la Unión Europea.<br />
67<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El Establecimiento Francés de la Sangre (EFS)<br />
Creado en 2000, el EFS es el único operador civil de transfusión<br />
sanguínea de Francia. Garantiza la autosuficiencia nacional en<br />
productos sanguíneos, así como la seguridad de la red de transfusión.<br />
Organizado en torno a 17 establecimientos regionales y a 9.000 colaboradores, el EFS es<br />
responsable de 155 sitios fijos de recolección y todos los años organiza en Francia 40.000<br />
colectas móviles.<br />
Eso le permite abastecer a más de 1.900 establecimientos de cuidados. El EFS lleva<br />
adelante más de cincuenta programas de investigación innovadores con diversos<br />
institutos tales como el Centro Nacional de la Investigación Científica (CNRS), Instituto<br />
Nacional de la Salud y la Investigación Médica (INSERM)- y sociedades biotecnológicas.<br />
Dadas las necesidades crecientes de sangre, plasma y otros derivados, ha concebido una<br />
estrategia nacional de recolección, poniendo énfasis en el control de los donantes. El<br />
balance 2007 es de 6% de donaciones suplementarias, esto es, cerca de 1.620.000<br />
extracciones y más de un millón de enfermos atendidos.<br />
El Instituto de Prevención y de Educación para la Salud (INPES)<br />
Creado en 2002, el INPES asegura la aplicación de las políticas de<br />
prevención y de educación para la salud, así como la gestión de la<br />
información en el curso de situaciones de urgencia sanitaria, como<br />
ocurrió con la Epidemia de Chikungunya o con la Aripe A (H1N1) durante el invierno<br />
2009-2010. En la actualidad coordina doce programas de promoción de la salud, a través<br />
de campañas de sensibilización contra el consumo excesivo de alcohol, consumo de<br />
tabaco y contra las infecciones de transmisión sexual...<br />
En su calidad de expertos en la prevención de conductas de riesgo, el INPES registra hasta<br />
la fecha, la publicación de más de 70 millones de documentos de información. Algunos<br />
de sus estudios, como los “Baróm<strong>et</strong>ros de Salud”, son hoy indicadores de referencia sobre<br />
la evolución de los comportamientos en materia de salud. Además de participar en la<br />
captación y financiamiento de promotores de salud locales, el INPES coordina la Red<br />
PHP -Health Promoting Hospital-, iniciada por la OMS.<br />
68<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
LEl Establecimiento de preparación y de respuesta<br />
a las urgencias sanitarias (EPRUS)<br />
En funcionamiento desde el año 2007, el EPRUS responde a urgencias sanitarias de gran<br />
envergadura. En caso de alerta sanitaria y de saturación del <strong>sistema</strong> de cuidados francés,<br />
el EPRUS puede movilizar rápidamente medios humanos y logísticos en Francia y en el<br />
medio internacional. Está encargado de poner en marcha instrumentos inéditos: El Cuerpo<br />
de Reserva Sanitaria (intervención de profesionales de la salud voluntarios) y las Existencias<br />
Nacionales de Salud (gestión de la reserva y de la logística de los productos terapéuticos).<br />
Para enfrentar las amenazas de pandemia gripal recientes, el EPRUS administró una<br />
reserva de aproximadamente 1,5 mil millones de máscaras y 70 millones de dosis de<br />
Tamiflu. Situado en el centro mismo del dispositivo nacional de seguridad sanitaria, el<br />
EPRUS cuenta con una red de instancias comp<strong>et</strong>entes en situaciones de crisis: Seguridad<br />
Civil y Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas, asociaciones especializadas como la Cruz<br />
Roja, profesionales de la salud y organizaciones no gubernamentales (ONG) como Médicos<br />
sin Fronteras. Igualmente, muestra vocación por actuar en el extranjero: en 2009, por<br />
ejemplo, envió a unos quince médicos voluntarios a Gaza.<br />
69<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8:<br />
El seguro de enfermedad<br />
Los riesgos financieros asociados a las enfermedades, los accidentes<br />
laborales y las enfermedades profesionales (AT/MP) están<br />
asegurados en gran parte por la rama enfermedad de la seguridad<br />
social: el seguro por enfermedad. Los organismos complementarios,<br />
mutuales y seguros privados, así como la cobertura universal<br />
contra enfermedad (CMU), garantizan una cobertura<br />
suplementaria a aproximadamente 95% de la población. El seguro<br />
obligatorio por enfermedad, cubre más del 75% de los gastos de<br />
salud (130 miles de millones de euros de prestaciones).<br />
71
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
A cargo de la gestión de la rama enfermedad, el seguro por enfermedad descansa en tres<br />
principios básicos: igualdad de acceso a los cuidados, solidaridad, y calidad de los cuidados.<br />
El seguro se ha extendido progresivamente a todas las categorías socio-profesionales y a las<br />
poblaciones más desposeídas gracias a la creación, en el año 2000, de la Cobertura Universal<br />
contra Enfermedad (CMU), que cuenta en la actualidad con 4,3 millones de beneficiarios. Por<br />
otra parte, la cobertura del asegurado social se extiende a sus derecho habientes, cónyuge y<br />
niños, en principio hasta la edad de 16 años. De esta manera, la casi totalidad de la población<br />
francesa goza de una cobertura contra enfermedad sobre una base profesional y familiar, y<br />
tambien a partir de criterios socio-económicos. Puestos bajo la tutela del Estado, los diferentes<br />
regímenes de asegurados <strong>sociale</strong>s participan en la puesta en práctica del seguro por enfermedad<br />
obligatorio:<br />
En 2009, el régimen general de la seguridad social, administrado por la Caja Nacional<br />
de Seguro por Enfermedad de los Trabajadores Asalariados (CNAMTS), cubre a<br />
más de 89% de la población;<br />
En 2009, la Mutual Social Agrícola (MSA) cubre a aproximadamente 5,4% de la población;<br />
En 2009, el Régimen Social de los Trabajadores Independientes (RSI) a aproximadamente<br />
5,4% de la población;<br />
Los diferentes regímenes especiales cubren el riesgo por enfermedad y riesgos profesionales<br />
por categorías específicas.<br />
I - La protección social contra la enfermedad<br />
A - Cobertura contra enfermedad y AT/MP<br />
En Francia, el seguro por enfermedad representa el 30% de los gastos de la protección<br />
social. La cobertura contra enfermedad toma formas diferentes según la naturaleza del<br />
riesgo y la de los cuidados. Asegura también las licencias de maternidad.<br />
La asunción de los cuidados: cuidados ambulatorios y hospitalarios<br />
Los gastos de cuidados se reembolsan dentro de una relación triangular: el paciente adelanta<br />
los gastos médicos, el profesional de la salud percibe sus honorarios al terminar la consulta,<br />
y la caja de seguro por enfermedad de afiliación, reembolsa al asegurado a una tasa variable.<br />
En principio, sólo los tratamientos curativos y ciertas intervenciones preventivas, como las<br />
72<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
vacunas, quedan cubiertos por el seguro por enfermedad. Esta cobertura se efectúa bajo la<br />
forma de prestaciones en especie (reembolso de los gastos en que se ha incurrido), pero el<br />
mecanismo del “pago por terceros” se ha extendido cada vez más a los cuidados ambulatorios,<br />
lo que evita al paciente tener que adelantar los gastos en que ha incurrido. El importe de las<br />
intervenciones médicas -honorarios, precio de los servicios y productos de salud- corresponde<br />
a las tarifas que han sido convenidas, mediante negociación, entre la caja y los sindicatos de<br />
las profesiones de salud. En lo que respecta a los productos de salud (medicamentos), la tasa<br />
de cobertura del seguro varía en función del servicio médico prestado que se ha asignado a<br />
los productos y servicios, y varía también en función de las negociaciones entre los diferentes<br />
actores que intervienen en la oferta y el reembolso de los gastos médicos. Estas prestaciones<br />
en especie que cubre el seguro por enfermedad, se refieren principalmente a:<br />
Los gastos en medicina general, de especialidad y de cirugía;<br />
Los gastos en productos farmacéuticos, como los medicamentos y algunos anticonceptivos,<br />
aparatos y prótesis;<br />
Los exámenes y análisis necesarios para un diagnóstico médico o para d<strong>et</strong>erminar la<br />
posología de un medicamento;<br />
La hospitalización y el tratamiento en centros de cura (cuidados post-hospitalarios y de<br />
readaptación);<br />
Los gastos de transporte sanitario en caso de accidente, enfermedad grave o discapacidad.<br />
Las intervenciones médicas reembolsadas total o parcialmente por el seguro por enfermedad,<br />
están inscritas en listas que definen su contenido. Así, en la Clasificación Común de las<br />
Intervenciones Médicas (CCAM), están catalogadas más de 7.500 intervenciones técnicas,<br />
médicas y quirúrgicas, en una escala única y válida para los servcios de cuidados externos y los<br />
dispensados en el hospital. Esta clasificación sirve como referencia para fijar la tasa de cobertura<br />
de las diferentes prestaciones. La cuota moderadora fija la parte que queda a cargo del asegurado<br />
social, con el fin de que adopte una actitud responsable en su consumo de los servicios de<br />
cuidados y se comprom<strong>et</strong>a con el equilibrio financiero del seguro por enfermedad. Lo mismo<br />
sucede con la cuota fija diaria hospitalaria, en caso de corta o mediana estancia en el hospital (18<br />
euros en hospital o en clínica, 13,50 euros en servicio de psiquiatría). No obstante, varios casos<br />
especiales quedan eximidos del pago de esta cuota: las embarazadas, los beneficiarios de la CMU,<br />
las víctimas de accidentes laborales... De acuerdo con una lógica similar, el <strong>sistema</strong> de franquicia<br />
médica, d<strong>et</strong>ermina una cuota, asumida por el asegurado, que varía en función de los productos<br />
y servicios sanitarios: un euro por intervención o consulta extra-hospitalaria, 0,50 euros por caja<br />
de medicamentos, 2 euros por un traslado en transporte sanitario. El techo anual de estas<br />
73<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
franquicias se ha fijado en 50 euros por asegurado, y algunas categorías <strong>sociale</strong>s quedan exentas<br />
de las franquicias y la cuota moderadora (beneficiarios de la CMU). Por último, ciertas<br />
intervenciones innovadoras u onerosas, como la colocación de prótesis, requieren un acuerdo<br />
previo del seguro por enfermedad (un “entendimiento previo”).<br />
El subsidio de desempleo<br />
Los accidentes laborales y las enfermedades profesionales quedan cubiertos por la rama<br />
enfermedad de la protección social bajo la forma de subsidios diarios (IJ). A condición<br />
de que un médico le haya concedido una licencia para ausentarse del trabajo, el asegurado<br />
social (enfermo o accidentado) percibe un subsidio de desempleo, abonado por la caja<br />
primaria de seguro de enfermedad (CPAM) a partir del cuarto día del periodo de licencia<br />
prescrito. Los tres días de carencia tienen la finalidad de evitar los abusos o el ausentismo<br />
injustificado. El médico envía una atestación a la caja primaria para comunicarle que el<br />
asalariado goza de licencia. El complemento es abonado por la empresa o la institución de<br />
previsión a que está afiliado el asegurado (10 días de carencia). El subsidio de desempleo<br />
global garantiza el 90% de la remuneración diaria. El importe de los subsidios es reevaluado<br />
en función de la duración de la licencia, el número de niños a cargo y la naturaleza de la<br />
enfermedad. En el caso de afecciones de larga duración (ALD), las prestaciones pueden ser<br />
abonadas durante un periodo de tres años.<br />
La licencia de maternidad y paternidad<br />
En calidad de aseguradas <strong>sociale</strong>s o de derecho habientes, las embarazadas reciben un<br />
reembolso total por los gastos médicos que ha ocasionado su embarazo. Las asalariadas<br />
perciben un subsidio de desempleo y una licencia por maternidad de una duración mínima<br />
de 16 semanas. Esta duración varía en función del número de niños que ya tienen a cargo<br />
o van a nacer en el parto, con un periodo máximo de indemnización de 34 semanas (salvo<br />
en caso de complicaciones). El importe del subsidio corresponde al salario diario de base,<br />
con un techo fijado, en promedio, en 75 euros al día. Algunos convenios colectivos y<br />
acuerdos contemplan el mantenimiento del salario integral por la empresa durante el<br />
periodo de licencia. De igual modo, desde 2002, la licencia por paternidad, permite al padre<br />
activo percibir subsidios durante un período de permiso de 11 a 18 días según los casos.<br />
La invalidez<br />
Después de una enfermedad o un accidente sufridos fuera del curso de la actividad<br />
74<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
profesional, el asegurado de menos de 60 años puede beneficiarse de una pensión por<br />
invalidez, a fin de compensar su eventual discapacidad física o mental para trabajar.<br />
Existen varias categorías en función del grado de discapacidad, y el importe de las<br />
pensiones varía entre 260 y 2.500 euros al mes.<br />
B - Reforma del seguro de enfermedad.<br />
La ley del 13 de agosto de 2004, relativa al seguro por enfermedad, está dirigida a una<br />
gestión más eficaz del riesgo, mediante una renovación de las modalidades de gobernanza.<br />
Provisto de comp<strong>et</strong>encias ampliadas, el seguro por enfermedad, queda en lo sucesivo en<br />
el centro mismo del <strong>sistema</strong> de salud y desempeña un papel primordial en la coherencia<br />
de la política de salud pública. Asociado a la elaboración de la política referida a hospitales<br />
y medicamentos, el seguro se ve premunido ahora de nuevas prerrogativas en materia de<br />
cuidados ambulatorios. Las cajas participan en la planificación y la supervisión de los gastos<br />
de salud, conforme a una lógica de coordinación de los cuidados y de control<br />
medicalizado de los gastos de salud. Las nuevas comp<strong>et</strong>encias atribuidas al seguro por<br />
enfermedad, dieron origen a una reorganización de su gobernanza y a una mayor claridad<br />
en cuanto a las responsabilidades recíprocas de los actores. Todos deben coordinar sus<br />
acciones dentro de una lógica de control medicalizado de los gastos de salud pública.<br />
ZOOM: “¡Cuidar mejor y gastar menos!”<br />
El control medicalizado apunta a promover la calidad de los cuidados, propiciando al mismo tiempo<br />
una mejor utilización de los recursos públicos en materia de gastos de salud, a fin de mantener un<br />
<strong>sistema</strong> de salud eficaz y solidario. Sin menoscabo de la calidad ni de la seguridad, este control procura<br />
elevar la productividad dentro del <strong>sistema</strong> de cuidados, insistiendo en particular en la eficiencia del<br />
recurso a los cuidados y en la coordinación entre los cuidados y los prestatarios de atenciones de salud.<br />
Este proceso descansa en una estrecha cooperación entre el seguro por enfermedad, los profesionales<br />
de la salud y los establecimientos de cuidados. Està dirigido igualmente, a desarrollar una atención<br />
transversal y eficiente, entre los diferentes sectores externos, hospitalarios y médico-<strong>sociale</strong>s. Por<br />
último, exige mayor responsabilidad en el consumo y la prescripción de los servicios de cuidados. Los<br />
diferentes actores se comprom<strong>et</strong>en a participar en la instauración del <strong>sistema</strong> de servicios de cuidados,<br />
en coordinación con el médico tratante, en la racionalización de las prescripciones medicamentosas<br />
mediante el uso preferente de medicamentos genéricos, en el control reforzado de las licencias para<br />
ausentarse del trabajo y en el seguimiento de los pacientes con afecciones de larga duración (ALD), o<br />
incluso en el aumento de la hospitalización a domicilio (HAD).<br />
75<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El Estado garantiza la eficacia y la equidad del <strong>sistema</strong> de salud y el seguro por enfermedad<br />
obligatorio, y continúa fijando los grandes obj<strong>et</strong>ivos de salud pública y las condiciones de<br />
equilibrio plurianual de los diferentes regímenes <strong>sociale</strong>s. Vela igualmente por la calidad de los<br />
servicios de cuidados y la igualdad de acceso a ellos en todo el territorio, así como por la equidad<br />
de la cobertura de los diferentes regímenes <strong>sociale</strong>s. Actualmente, el nivel regional es visto como<br />
el nivel de referencia para la gestión de la política de salud pública. El Parlamento som<strong>et</strong>e a<br />
votación todos los años la Ley de Financiamiento de la Seguridad Social (LFSS), que fija los<br />
obj<strong>et</strong>ivos anuales de los gastos del seguro por enfermedad (ONDAM) para el conjunto de los<br />
regímenes. En el marco del proyecto de ley de financiamiento de la seguridad social para 2009,<br />
el importe de estos obj<strong>et</strong>ivos se fijó, para el ejercicio 2010, en 162,4 miles de millones de euros,<br />
lo que representó un alza de 3% con respecto a 2008 (157,9 miles de millones de euros).<br />
UNCAM y UNOCAM<br />
Desde 2004, las cajas de los tres grandes regímenes han quedado concentradas en el seno de<br />
una sola instancia: la Unión Nacional de Cajas de Seguro por Enfermedad (UNCAM). Como<br />
responsable de la coordinación de esas cajas, la UNCAM ejerce un papel central en la conducción<br />
del seguro por enfermedad. Negocia y concerta los acuerdos y convenios nacionales con las<br />
profesiones de salud. Apoyándose en las recomendaciones de la Alta Autoridad de Salud (HAS),<br />
la UNCAM clasifica los medicamentos en función de su utilidad terapéutica y fija la tasa de<br />
cobertura de los servicios de cuidado dentro de los límites de los ONDAM, con lo cual d<strong>et</strong>ermina<br />
las intervenciones y las prestaciones de salud susceptibles de reembolso. Por último, la UNCAM<br />
desempeña un papel consultivo, brindando sus aportes acerca de los proyectos de ley y otros<br />
textos reglamentarios. Por su parte, la Unión Nacional de Organismos Complementarios de<br />
Seguro por Enfermedad (UNOCAM), agrupa a todos los organismos mutuales complementarios<br />
regidos por el Código de Mutuales, así como a las instituciones de previsión y las sociedades<br />
de seguros suj<strong>et</strong>as al Código de Seguros. La UNOCAM emite su opinión en torno a aquellas<br />
decisiones de la UNCAM que influyen sobre los gastos de los seguros complementarios de salud,<br />
como la admisión y la tasa de reembolso de las intervenciones y los productos de salud o los<br />
plazos de los convenios nacionales concertados con las profesiones de salud. Por otra parte, la<br />
Unión Nacional de Profesionales de la Salud (UNPS) negocia con la UNCAM y la UNOCAM con<br />
ocasión de estos convenios. La sinergia entre el seguro por enfermedad, los organismos de<br />
cobertura complementaria y los profesionales de la salud, contribuye a lograr una gestión<br />
coherente del <strong>sistema</strong> de cuidados.<br />
Otras entidades participan también en la conducción y la regulación del seguro por<br />
enfermedad obligatorio, a nivel nacional:<br />
El Comité Económico de Productos de Salud (CEPS) contribuye a elaborar la política de<br />
medicamentos;<br />
76<br />
<strong>GIP</strong>
Fuente: Ministerio de Salud<br />
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El Instituto de Datos de Salud vela por la coherencia y la calidad de los <strong>sistema</strong>s de<br />
información para la gestión del riesgo enfermedad;<br />
La Alta Autoridad de Salud (HAS) -autoridad pública independiente de carácter científico-<br />
vela por el mejoramiento de la calidad de los cuidados. En materia de servicios y productos<br />
de salud, evalúa el valor médico del conjunto de las intervenciones médicas cubiertas por<br />
el seguro por enfermedad y da su parecer a la UNCAM con respecto a la justificación de su<br />
reembolso. En términos de calidad y de seguridad de los cuidados, la HAS favorece el<br />
intercambio de ideas en torno a las buenas prácticas profesionales y de informaciones<br />
médicas para los cuidados ambulatorios y hospitalarios. Por último, define los procedimientos<br />
de certificación de los establecimientos de cuidados y aquellos relativos a la evaluación, al<br />
tiempo que se requiere para el registro informático de los datos médicos.<br />
El Comité de alerta de los gastos del seguro por enfermedad, advierte al Parlamento, al<br />
Gobierno y a las Cajas de Seguro por Enfermedad, en caso de que exista el riesgo de<br />
sobrepasar los ONDAM.<br />
El Consejo de hospitalización participa en la definición de los procedimientos de<br />
financiación de los establecimientos de cuidados y en la de las medidas de control de los<br />
gastos hospitalarios.<br />
Nivel nacional<br />
El Consejo Nacional de<br />
Conducción de las ARS<br />
examina los programas<br />
nacionales de gestión de<br />
riesgo (decr<strong>et</strong>o GDR)<br />
Nivel regional<br />
La ARS decide<br />
el Programa plurianual<br />
de gestión de riesgos<br />
(decr<strong>et</strong>o Gestión<br />
de riesgos)<br />
77<br />
Contrato Estado/Uncam<br />
Cpam<br />
<strong>GIP</strong><br />
Contrato de obj<strong>et</strong>ivos<br />
y de gestión (COG)<br />
Agencia Regional de Salud (ARS)<br />
Programa plurianual regional<br />
de gestión de riesgos<br />
Acciones nacionales<br />
definidas por el<br />
contrato Estado/<br />
Uncam<br />
ContratO ARS/Cpam<br />
(Caja primaria de seguro de<br />
enfermedad) en el marco del<br />
proyecto regional de salud<br />
Acciones complementarias<br />
tomando en consideración<br />
especificidades regionales<br />
Contrato<br />
plurianual de<br />
gestión (CPG)
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
II Los diferentes regímenes de protección<br />
A - El régimen general: El Seguro por Enfermedad<br />
Es un régimen de servicio público descentralizado que está organizado en tres niveles<br />
territoriales. Está estructurado en una vasta red de cajas de seguro por enfermedad.<br />
En el nivel nacional<br />
La Caja Nacional de Seguro por Enfermedad de los Trabajadores<br />
Asalariados (CNAMTS) se ocupa de dos riesgos distintos:<br />
La salud, que incluye la enfermedad, la maternidad, la invalidez y la<br />
muerte;<br />
Los accidentes laborales, que abarcan los accidentes y las enfermedades profesionales.<br />
El director de la Caja es al mismo tiempo responsable de la UNCAM. Además de asegurar<br />
la gestión administrativa de la UNCAM, la CNAMTS coordina el trabajo de las cajas<br />
regionales y locales. Igualmente, dirige el servicio médico nacional, que cumple una misión<br />
de peritaje especializado, consistente sobre todo en verificar, conforme a una lógica de<br />
control medicalizado de los gastos de salud, la justificación médica de los cuidados<br />
prescritos y puestos en práctica. Integrado a la CNAMTS, este servicio de control es<br />
confiado a facultativos consultores del ámbito local. Estos últimos conducen entrevistas<br />
todos los años con sus colegas a propósito de las buenas prácticas terapéuticas y de las<br />
prácticas de prescripción, y los sensibilizan así para ejercer un control médico de los gastos.<br />
En el periodo 2006-2008 hubo más de 40.000 entrevistas de este tipo.<br />
En el nivel regional y local<br />
La creación de las Agencias Regionales de Salud (ARS), ocasionó varios cambios importantes<br />
en el nivel local. Las ARS asumieron una parte de las atribuciones de las Cajas Regionales de<br />
Seguro por Enfermedad (CRAM), que en el curso del año 2010 se convirtieron en Cajas de<br />
Seguro de Jubilación y de Salud en el Trabajo (CARSAT). Las ARS r<strong>et</strong>omaron la rama de salud<br />
de las CRAM, en tanto que las CARSAT conservaron sus comp<strong>et</strong>encias en materia de seguro<br />
de senectud y de riesgos profesionales.<br />
Con un total de dieciséis establecimientos en el territorio m<strong>et</strong>ropolitano, las CARSAT<br />
participan en la definición y la aplicación de las orientaciones sanitarias y <strong>sociale</strong>s a escala<br />
regional relativas a los ámbitos de los accidentes laborales, las enfermedades profesionales, la<br />
78<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
senectud y las jubilaciones (con exclusión de las cajas de la Isla de Francia y de Alsacia Mosela,<br />
que no tienen comp<strong>et</strong>encia en materia de senectud). Las CARSAT financian los dispositivos<br />
en favor de la calidad de vida y de los cuidados para los adultos mayores y las personas con<br />
discapacidad. Desempeñan también un papel importante en materia de seguridad y de salud<br />
del trabajo mediante una política de prevención de los riesgos profesionales.<br />
En el plano local, las Cajas Primarias de Seguro por Enfermedad (CPAM) afianzan las relaciones<br />
de proximidad entre los asegurados y el seguro por enfermedad. Además de realizar trámites<br />
corrientes como la inscripción de los asegurados o el reembolso de las prestaciones, las CPAM<br />
financian y llevan a cabo acciones de prevención y de promoción de la salud. Estas acciones<br />
pueden ser realizadas en adelante en vinculación con las Agencias Regionales de Salud (ARS),<br />
en aplicación del proyecto regional de salud. Cada departamento cuenta con al menos una<br />
CPAM. Actualmente hay 101 en el territorio m<strong>et</strong>ropolitano. En los departamentos de<br />
ultramar, las cuatro cajas generales de seguridad social (CGSS) desempeñan el papel conjunto<br />
de CPAM, de caja de asignaciones familiares y de unión para la recaudación de las cotizaciones<br />
de seguridad social y de asignaciones familiares (URSSAF).<br />
El servicio a los usuarios y a los profesionales<br />
Gracias a la informatización de los informes médicos por medio de la “Tarj<strong>et</strong>a Vitale”, el<br />
reembolso se efectúa dentro de un plazo de cinco días, siendo doce días para los informes<br />
tradicionales. Los 5.500 puntos de acogida existentes en Francia m<strong>et</strong>ropolitana reciben a 40<br />
millones de asegurados y atienden 20 millones de llamadas telefónicas al año. Desde enero<br />
de 2007, un servicio de plataforma telefónica informa a los asegurados sobre sus derechos,<br />
las tarifas aplicadas o las coordenadas de los facultativos próximos a su domicilio. Del saldo<br />
de las indemnizaciones diarias a la puesta al día de la tarj<strong>et</strong>a Vitale, más de 75.000 operaciones<br />
se realizan cotidianamente en los 1.100 cajeros automáticos del seguro por enfermedad. En<br />
el sitio Web ameli.fr, el asegurado puede abrir una cuenta personalizada para seguir la marcha<br />
de sus reembolsos, llenar formularios administrativos en línea y acceder a la lista de tarifas y<br />
a la dirección de los profesionales de la salud y de los establecimientos de servicios de<br />
cuidados. A través de una cuenta individual en línea, el profesional de la salud puede consultar<br />
los abonos que ha percibido y la lista de los pacientes que debe atender como médico tratante<br />
u ordenar apoyos de prevención puestos a su disposición.<br />
Por último, las empresas pueden efectuar sus trámites (declaraciones <strong>sociale</strong>s, atestación de<br />
salarios) en línea gracias al teleservico n<strong>et</strong>-entreprises.fr. También pueden acogerse a los<br />
servicios del sitio Intern<strong>et</strong>: www.risquesprofessionnels.ameli.fr para informarse y recibir el<br />
seguimiento de los subsidios de los asalariados de la empresa que están con licencia por<br />
enfermedad.<br />
79<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Creadas en el año 2000, las trece uniones de gestores de establecimientos de cajas de<br />
seguro por enfermedad (UGECAM) administran una red de 150 establecimientos de<br />
carácter sanitario y médico-social pertenecientes al seguro por enfermedad y, asimismo,<br />
velan por la calidad de estas prestaciones en su región. Las ARS –junto con los<br />
representantes regionales de los organismos de seguro por enfermedad- elaboran un<br />
programa plurianual regional de gestión del riesgo, que abarca los obj<strong>et</strong>ivos de gestión<br />
y las acciones definidas para el ámbito nacional, en el contrato entre el Estado y la<br />
UNCAM. Este programa plurianual comprende igualmente los obj<strong>et</strong>ivos y las acciones<br />
complementarias (regionales) vinculadas a las características específicas locales.<br />
CIFRAS CLAVES<br />
El obj<strong>et</strong>ivo nacional de los gastos de seguro por enfermedad 2009 para el régimen general<br />
(m<strong>et</strong>rópoli y DOM), se elevaba a 150,8 mil millones de euros para la rama enfermedad<br />
y a 173,8 mil millones de euros para el conjunto de los regímenes.<br />
En el año 2009, la rama enfermedad anotó ingresos por 162,3 mil millones de euros.<br />
El obj<strong>et</strong>ivo de gastos para la rama AT/MP era de 11,2 mil millones de euros para el régimen<br />
general. En cuanto a la rama AT/MP, los ingresos fueron de 12,1 mil millones de euros.<br />
RESULTADOS CUENTAS Y BALANCES<br />
GASTOS<br />
ESTRUCTURA<br />
166 125<br />
millones de euros<br />
PRODUCTOS<br />
ORGANISATION<br />
ESTRUCTURA<br />
1 61<br />
676<br />
millones de euros<br />
LA RAMA ENFERMEDAD<br />
LA RAMA AT/MP<br />
SALDO<br />
GASTOS<br />
ESTRUCTURA<br />
SALDO<br />
Prestaciones en especie cuidados<br />
externos: 31 %<br />
Cuidados en establecimientos: 41 %<br />
Indemnizaciones diarias: 5 %<br />
Otras prestaciones: 3 %<br />
Otros gastos técnicos: 16 %<br />
Gastos de gestión corriente: 4 %<br />
2001<br />
-2 046 M<br />
11 068<br />
millones de euros<br />
Prestaciones en especie cuidados externos: 5<br />
Cuidados en establecimientos: 5%<br />
Incapacidad permanente: 36 %<br />
Indemnizaciones diarias: 20 %<br />
Otros gastos técnicos: 25 %<br />
Gastos de gestión corriente: 7 %<br />
2001<br />
20 M<br />
2002<br />
-6 124 M<br />
2002<br />
-45 M<br />
2003<br />
-11 064 M<br />
2003<br />
-472 M<br />
2004<br />
-11 642 M<br />
2004<br />
-184 M<br />
80<br />
2005<br />
-8 009 M<br />
2006<br />
-5 934 M<br />
PRODUCTOS<br />
ESTRUCTURA<br />
2005<br />
-438 M<br />
2006<br />
-59 M<br />
2007<br />
-4 629 M<br />
2007<br />
-455 M<br />
<strong>GIP</strong><br />
Cotizaciones: 44 %<br />
CSG : 32 %<br />
Impuestos y tasas afectadas:<br />
Otros productos: 15 %<br />
2008<br />
-4 449 M<br />
1 millones de euros<br />
- 4 449 M<br />
1 309<br />
Cotizaciones: 74 %<br />
Impuestos y tasas afectadas: 18 %<br />
Otros productos: 8 %<br />
2008<br />
241 M<br />
241 M<br />
CNAMTS INFORME DE ACTIVIDAD 2008
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El seguro por enfermedad gestiona más de mil millones de demandas de reembolso al<br />
año. Los gastos se distribuyen de la siguiente manera: prestaciones por enfermedad<br />
(118,8 mil millones de euros), maternidad (5,98 mil millones), invalidez (4,43 mil millones),<br />
muerte (161 millones). Las prestaciones por enfermedad y por maternidad representan,<br />
por lo tanto, 85% de los gastos de la rama enfermedad.<br />
En 2008, el control medicalizado permitió economizar 495 millones de euros.<br />
Entre 2005 y 2008, la lucha contra los fraudes y los abusos ha permitido economizar<br />
358,2 millones de euros.<br />
B - El régimen social de los trabajadores independientes (RSI)<br />
Creado en el año 2006, el RSI cubre el riesgo por enfermedad, por<br />
maternidad y por senectud del conjunto de las profesiones<br />
independientes, llamadas “no asalariadas y no agrícolas”. El RSI agrupa<br />
a la totalidad de los organismos que gestionan la cobertura de las profesiones independientes<br />
y, a partir 2008, es el interlocutor social único (ISU) en materia de cotizaciones y de<br />
contribuciones <strong>sociale</strong>s de los jefes de empresas de artesanos, industriales o comerciantes.<br />
Desde entonces ha estado a cargo de prestaciones antes administradas por diferentes<br />
organismos, y contribuye así a una mayor claridad de la cobertura otorgada a sus asegurados.<br />
Más allá de su misión de protección social, el RSI asegura el acompañamiento personalizado<br />
de los trabajadores independientes en sus trámites de salud y, a veces, de jubilación, en los<br />
momentos decisivos de su recorrido profesional, pero también privado.<br />
La organización territorial es semejante a la del seguro por enfermedad: una caja nacional<br />
bajo la tutela del Estado, una red compuesta por unas treinta cajas regionales<br />
interprofesionales, y dos cajas asignadas a las profesiones liberales (para los riesgos de<br />
enfermedad y por maternidad).<br />
Además de numerosos sitios de acogida locales, el RSI ha cubierto el territorio con una<br />
red de organismos suj<strong>et</strong>os a convenio, a fin de cumplir eficazmente sus misiones de pago<br />
de las prestaciones del seguro por enfermedad y por maternidad. En materia de<br />
prevención, el RSI se ocupa de las operaciones de prevención nacional y lleva a cabo<br />
diversas acciones en los planos de la d<strong>et</strong>ección de Càncer (de Mama, de Utero y de<br />
Colon), las adicciones, la vacunación o la d<strong>et</strong>ección de enfermedades hereditarias y<br />
profesionales.<br />
81<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
CIFRAS CLAVES 2008<br />
DEMOGRAFÍA<br />
2,1 millones de cotizantes, 3,5 millones de beneficiarios por enfermedad,<br />
22 000 inválidos<br />
GASTOS<br />
6,6 mil millones de prestaciones por enfermedad (3,2 mil millones para los cuidados<br />
ambulatorios, 3,4 mil millones para los esta blecimientos de cuidados, 209 millones para<br />
las indemni zaciones diarias)<br />
‘Población protegida<br />
por el RSI de seguro<br />
de enfermedad en 2009<br />
0,17%<br />
5 817<br />
Gratuitos<br />
29%<br />
1 012 291<br />
Derechohabientes<br />
19%<br />
643 252<br />
Pensionados<br />
C - La Mutual social agrícola (MSA)<br />
La Mutual Social Agrícola (MSA) administra la protección social agrícola<br />
global (salud, jubilación, familia...) del conjunto de las profesiones<br />
agrícolas -productores, asalariados, empleadores de mano de obra<br />
agrícola- y de sus familias, es decir, más de seis millones de beneficiarios. La Red MSA,<br />
compuesta por una caja central y 35 cajas pluridepartamentales, abona cada año más<br />
de 27,1 miles de millones de euros en prestaciones. Además, recauda y controla las<br />
cotizaciones <strong>sociale</strong>s que deben pagar los productores y los empleadores de mano de<br />
obra agrícola. En el plano de la salud, una de sus prioridades consiste en garantizar una<br />
oferta de cuidados que esté al alcance de todo el medio rural. Ante la distribución<br />
extremadamente desigual de los profesionales de la salud en el territorio francés, las<br />
dificultades de desplazamiento y el envejecimiento de la población, la MSA propone<br />
servicios y modalidades de atención innovadores y basados en la experiencia:<br />
82<br />
<strong>GIP</strong><br />
51,83%<br />
1 793 539<br />
Activos y<br />
Activos jubilados<br />
Fuente: Informe anual 2009 del RSI<br />
y el RSI en cifras 2009
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
acompañamiento en la creación de casas de salud rurales multidisciplinarias, contribución<br />
al desarrollo de redes gerontológicas para la atención a domicilio de los adultos<br />
mayores...<br />
La prevención representa también, desde hace muchos años, un dominio de intervención<br />
privilegiado que se orienta hacia todos los públicos (exámenes buco-dentales, talleres<br />
para “Envejecer Bien”, sesiones de activación de la memoria...). Por otra parte, la MSA es<br />
el único régimen de protección social que asegura en forma directa, en su sector de<br />
actividad, la medicina del trabajo y la prevención de los riesgos profesionales.<br />
CIFRAS CLAVES 2009<br />
DÉMOGRAPHIE<br />
1,2 millones de trabajadores activos, 200.000 establecimientos empleadores<br />
3,5 millones de personas aseguradas contra el riesgo de enfermedad<br />
2,3 millones de personas cubiertas contra los accidentes laborales<br />
3,9 millones de personas beneficiadas con la acción sanitaria y social (precariedad,<br />
discapacidad, gerontología, prevención sanitaria, familias y jóvenes)<br />
FINANCIAMIENTO<br />
27,7 miles de millones de euros en prestaciones <strong>sociale</strong>s al régimen agrícola en 2009<br />
(m<strong>et</strong>rópoli y DOM), 40% de los cuales se destinaron a la cobertura del riesgo de<br />
enfermedad.<br />
Población protegida<br />
por la MSA de seguro<br />
de enfermedad en 2009<br />
2 667 079 asegurados<br />
(activos e inactivos), es decir, 75%<br />
874 032 derechohabientes<br />
(hijos y cónyuges), es decir, 25 %<br />
7,8%<br />
277 045<br />
Cónyuges<br />
43,4%<br />
1 536 810<br />
Inactivos<br />
83<br />
<strong>GIP</strong><br />
16,9%<br />
596 987<br />
Hijos y otros<br />
derechohabientes<br />
31,9%<br />
1 130 269<br />
Activos<br />
Fuente: Informe de actividades 2009 de la MSA
CNAMTS Caja nacional del seguro de<br />
enfermedad de los trabajadores<br />
asalariados (asalariados)<br />
MSA Mutualidad Social Agrícola<br />
(agricultores)<br />
RSI Régimen social agrícola de los<br />
autónomos (Independientes)<br />
Proponen y administran el presupuesto<br />
de su régimen<br />
ALTA AUTORIDAD DE SALUD<br />
Evaluación científica<br />
Emite recomendaciones sobre<br />
K<br />
reembolsos<br />
Establece lista de referencias médicas<br />
Informa al conjunto de los actores<br />
ESTADO<br />
Fija las grandes orientaciones<br />
de salud y las condiciones del equilibrio<br />
plurianual de los regímenes <strong>sociale</strong>s<br />
Garante del buen funcionamiento<br />
del <strong>sistema</strong><br />
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad<br />
UNCAM<br />
Unión Nacional de Cajas de Seguro<br />
de Enfermedad<br />
reembolsan<br />
delegan<br />
coordinan<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Propone la lista de actos aceptados<br />
en reembolso<br />
Puede hacer variar las tasas<br />
de reembolso dentro de los límites fijados<br />
por el Estado<br />
Negocia con los profesionales de la salud<br />
COMITÉ DE HOSPITALIZACION<br />
Participa en las decisiones de tarificación<br />
EL PACIENTE<br />
cuidan<br />
HOSPITALES<br />
84<br />
coordinan<br />
coordinan<br />
reembolsan<br />
soignent cuidan<br />
coordinan<br />
UNOC<br />
Unión Nacional<br />
de Organismos<br />
Complementarios<br />
Red local del seguro<br />
de enfermedad<br />
negocian<br />
cuidan<br />
CPAM (Caja primaria<br />
de seguro<br />
de enfermedad)<br />
COMITÉ ECONOMICO DE PRODUCTOS<br />
SANITARIOS<br />
Participa en las decisiones de política<br />
de medicamentos<br />
negocian<br />
PROFESIONALES DE SALUD<br />
Emite opinión sobre<br />
d<strong>et</strong>erminadas<br />
decisiones y propuestas<br />
de la UNCAM<br />
URCAM (Unión<br />
Regional de Cajas del<br />
Seguro de Enfermedad<br />
MEDICAMENTOS<br />
Participa en las<br />
negociaciones entre<br />
la UNCAM y los<br />
profesionales<br />
de la salud<br />
Otras cajas de base<br />
de los trabajadores<br />
independientes<br />
(agrícolas y no agrícolas)<br />
<strong>GIP</strong><br />
Organos principales de la nueva gestión<br />
Organos de gestion<br />
Instituciones de cuidados<br />
Fuente: Ministerio de Salud
CAPÍTULO 9:<br />
Seguro<br />
complementario<br />
de salud y acceso<br />
universal<br />
a los cuidados<br />
85
CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I - Dispositivos de acceso a los cuidados<br />
A - Seguro complementario de salud: una protección indispensable<br />
Si se considera la participación financiera que representa la cuota moderadora, el seguro por<br />
enfermedad obligatorio, puede resultar insuficiente para el reembolso de los gastos de salud. En<br />
consecuencia, el beneficio de un seguro complementario de salud suele ser necesario para no dejar<br />
a cargo de los enfermos, gastos que no podrían solventar. De hecho, el no contar con el seguro<br />
complementario es un factor importante en la renuncia a los servicios de cuidados: 32% de las<br />
personas no cubiertas por este seguro declaran renunciar a los servicios de cuidados.<br />
seguro de enfermedad<br />
obligatorio<br />
Afiliación Obligatorio<br />
86<br />
seguro complementario<br />
contra<br />
Facultativo (salvo en el marco<br />
de convenios)<br />
Cobertura Conjunto de la población<br />
93% de la población,<br />
de la cual cerca de 8% por<br />
conducto de la CMU y 4%<br />
por conducto de la CMU-C<br />
Financiamiento Proporcional al ingreso Concertado<br />
Parte en el<br />
financiamiento<br />
Financia 78% del gasto<br />
corriente de cuidados y de<br />
productos médicos<br />
Financia13% del gasto corriente<br />
de cuidados y productos<br />
médicos<br />
B - Los dispositivos públicos destinados a mejorar<br />
el acceso a los cuidados<br />
La ley del 27 de julio de 1999, referida a la creación de una cobertura médica universal<br />
(CMU), colmó las brechas del dispositivo al ofrecer a los más desposeídos un acceso al<br />
conjunto de las prestaciones en especie del seguro por enfermedad y un seguro<br />
complementario de salud gratuito. Este dispositivo comporta dos vertientes: la CMU de<br />
base y la CMU complementaria (CMU-C).<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La CMU de base<br />
La CMU prevé la afiliación obligatoria al régimen general de seguro por<br />
enfermedad de toda persona no cubierta por otro régimen de seguro por<br />
enfermedad. La CMU de base permite gozar de todas las prestaciones en<br />
especie (reembolsos) del seguro por enfermedad. Da origen a los mismos derechos y<br />
obligaciones que este último: el beneficiario es deudor de la cuota moderadora y de la<br />
cuota fija diaria hospitalaria, vale decir, de la parte no cubierta por el seguro por enfermedad.<br />
En principio, el beneficiario paga sus consultas donde el médico y sus medicamentos en<br />
la farmacia, y es reembolsado, de la misma manera que los otros asegurados <strong>sociale</strong>s, por<br />
su caja de seguro por enfermedad.<br />
La CMU Complementaria (CMU-C)<br />
La CMU-C permite proporcionar un seguro complementario de salud gratuito, aunque<br />
supeditado a los recursos: los ingresos anuales de los demandantes deben ser inferiores a cierto<br />
máximo, que varía según la composición del hogar (7.521 euros para una persona que viviera<br />
sola en la m<strong>et</strong>rópoli en 2009). Los beneficiarios tienen derecho a una cobertura total de la cuota<br />
moderadora y de la cuota fija diaria hospitalaria, así como, dentro de límites fijados por decr<strong>et</strong>o,<br />
de las sumas que sobrepasen las tarifas aplicadas para los cuidados odontológicos y oftalmológicos,<br />
así como ciertos dispositivos médicos (prótesis auditivas, aparatos ortopédicos, <strong>et</strong>c.).<br />
En consecuencia, estas prestaciones ofrecen la posibilidad de acceder al conjunto del <strong>sistema</strong><br />
de cuidados sin incurrir en gastos y sin adelanto de gastos, pues el pago por terceros es un<br />
derecho que asiste al beneficiario.<br />
La ayuda para la adquisición de un seguro complementario de salud (ACS)<br />
La ley del 13 de agosto de 2004, complementó a la ley del 27 de julio de 1999, al crear<br />
una ayuda para la adquisición de un Seguro Complementario de Salud (ACS) en beneficio<br />
de las personas que disponen de recursos levemente superiores al techo de atribución<br />
de la CMU-C. La ACS se presenta como una modalidad de ayuda financiera para el pago<br />
de un contrato de salud suscrito a título individual. Si los recursos del hogar están<br />
comprendidos entre el techo de la CMU-C y este mismo máximo incrementado en<br />
20%, su caja de seguro por enfermedad le remite una atestación que le da derecho a la<br />
ACS. El importe de esta última varía en función de la edad de los beneficiarios: 200 euros<br />
para las personas de entre 16 y 25 años y para las personas de entre 25 a 59 años, y<br />
400 euros para las de más de 60 años.<br />
87<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La ACS da derecho a:<br />
- Un “certificado de cheque”, cobradero en el seguro complementario de salud escogido<br />
libremente por el beneficiario (caja de seguro por enfermedad, mutual o compañía de<br />
seguros);<br />
- La exención del adelanto de los gastos sobre la parte cubierta por el seguro por<br />
enfermedad durante las consultas médicas, en el marco del servicio de cuidados<br />
coordinado.<br />
El Fondo CMU<br />
Instaurado por la ley del 27 de julio de 1999, el Fondo de Financiamiento de la CMU aseguraba<br />
el Financiamiento de la CMU Complementaria y, después, a partir de 2004, el de la ACS,<br />
gracias a diversas contribuciones públicas. Posteriormente, desde la promulgación de la ley<br />
de financiamiento de la seguridad social para 2009, el fondo CMU dispuso de un recurso<br />
propio: el impuesto sobre los organismos complementarios, que pasó de 2,5% a 5,9%. Como<br />
la dotación del seguro por enfermedad debía financiar la ACS, ya suprimida, le correspondió<br />
en lo sucesivo al fondo CMU asumir la carga correspondiente. El financiamiento de la CMU-C<br />
y de la ACS representa un gasto de aproximadamente 1,7 mil millones de euros al año.<br />
La Ayuda Médica del Estado<br />
La Ayuda Médica del Estado (AME) está destinada a cubrir los gastos de salud de las<br />
personas que no reúnen las condiciones de estabilidad y de residencia necesarias para gozar<br />
de la CMU. En otras palabras, la AME está dirigida a los residentes extranjeros en situación<br />
irregular que no disponen de cobertura social alguna, a condición de que hayan estado<br />
residiendo en Francia durante más de tres meses. El beneficiario del AME queda exento<br />
de adelantar los gastos, sea al hospital o a la medicina externa.<br />
II - Los seguros complementarios de salud privados<br />
Más allá de la intervención de la seguridad social y del Estado, hay otros organismos facultados<br />
para proponer un seguro complementario de salud, a saber, las mutuales, las instituciones de<br />
previsión y las sociedades de seguros. Los contratos de cobertura del seguro complementario<br />
de salud pueden suscribirse a título individual o en el marco de un contrato de empresa, con<br />
88<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
financiamiento del empleador. En tal caso, los contratos tienen un carácter obligatorio para<br />
todos los asalariados involucrados. Hay igualmente contratos que cubren a sectores<br />
específicos, como los destinados a los estudiantes.<br />
Los seguros complementarios de salud proponen una cobertura de base que se hace cargo<br />
de la cuota moderadora no cubierta por el seguro por enfermedad obligatorio o de las<br />
prestaciones más corrientes: gastos de hospitalización médica o quirúrgica, cuota fija diaria<br />
hospitalaria, consultas médicas, gastos farmacéuticos, gastos de óptica, <strong>et</strong>c.<br />
A- Los organismos sin fines de lucro<br />
Las mutuales<br />
El movimiento mutual representa el 86% de los organismos complementarios y reúne a<br />
más de 2.000 mutuales y uniones de mutuales. Estas instituciones, que dependían al<br />
comienzo de la Carta de Mutuales de 1898, siguen funcionando en virtud del principio de<br />
participación de los asegurados en la gestión. No hacen discriminación alguna en función<br />
del estado de salud de la persona. Las mutuales financian una cobertura social<br />
complementaria, así como acciones de previsión (senectud, invalidez, muerte), por medio<br />
de cotizaciones cuyo importe es independiente de las características individuales de los<br />
adherentes. Además de estas prestaciones de aseguración, administran a favor de sus<br />
adherentes más de un millar de obras y de instituciones <strong>sociale</strong>s de diverso tipo<br />
(establecimientos hospitalarios, asilos para adultos mayores, centros de recreación,<br />
consultas odontológicas...). La Mutual Francesa dirige sus acciones a favor del pago por<br />
terceros, mecanismo que permite a los adherentes no adelantar los gastos médicos. Estos<br />
gastos son asumidos por las mutuales en el marco de convenios suscritos con la seguridad<br />
social, los profesionales de la salud y los establecimientos de servicios de cuidados.<br />
Las instituciones de previsión<br />
Las instituciones de previsión también son organismos privados sin fines de lucro.<br />
Administran contratos de seguro personal de carácter colectivo, es decir, exclusivamente<br />
en el marco de la empresa o la rama profesional. El consejo de administración está<br />
constituido en partes iguales por representantes de los asalariados y de los empleadores.<br />
El consejo debe ocuparse de definir y de poner en práctica las garantías en interés exclusivo<br />
de los asalariados. Estas instituciones intervienen también en otros campos de la<br />
aseguración: jubilación, muerte, discapacidad, invalidez.<br />
89<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
B - Los operadores<br />
Las sociedades de seguros<br />
Las sociedades de seguros representan más de 10% de los organismos complementarios.<br />
A diferencia de las dos categorías precedentes, son empresas con fines de lucro.<br />
Las garantías de reembolso varían según los contratos: cobertura únicamente de la cuota<br />
moderadora y reembolso total o parcial de los gastos que quedan a cargo del asegurado<br />
(más allá de las tarifas convenidas).<br />
UNOCAM<br />
La ley del 13 de agosto de 2004 creó la Unión Nacional 1 de organismos complementarios<br />
del seguro por enfermedad (UNOCAM), que agrupa las tres categorías de instituciones<br />
involucradas.<br />
Su obj<strong>et</strong>ivo principal es desarrollar una mejor coordinación entre el seguro por enfermedad<br />
obligatorio y el seguro complementario contra enfermedad, a fin de definir una política<br />
de gestión del riesgo compartida por todos los actores del <strong>sistema</strong> de salud.<br />
1 - Ver capítulo 8 sobre el seguro de enfermedad.<br />
Estructura del financiamiento del gasto de cuidados y de productos médicos<br />
1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008<br />
Seguridad social (1) 77,1 77,1 77,1 77,0 76,3 76,1 75,5<br />
CMU-C organismo de<br />
base y AME<br />
1,1 1,2 1,4 1,3 1,4 1,4 1,3<br />
Organismos<br />
complementarios (2) 12,2 12,8 13,2 13,2 13,4 13,5 13,7<br />
Mutual (2) 7,3 7,7 7,6 7,7 7,8 7,7 7,7<br />
Sociedades de seguros (2) 3,3 2,7 3,1 3,1 3,2 3,3 3,5<br />
Instituciones<br />
de previsión (2) 1,6 2,4 2,6 2,5 2,4 2,5 2,5<br />
Familias 9,6 9,0 8,3 8,4 8,9 9,0 9,4<br />
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0<br />
(1) : y compris les déficits des hôpitaux publics<br />
(2) : y compris prestations CMU-C versés par ces organismes<br />
90<br />
<strong>GIP</strong><br />
Número 701, septiembre de 2009, “Les comptes nationaux<br />
de la <strong>santé</strong> en 2008”, Annie Fenina, Marie-Anne Le Garrec<br />
<strong>et</strong> Michel Duée, DREES
CAPÍTULO 10:<br />
Gastos de salud<br />
y financiamiento<br />
de la oferta de<br />
asistencia de salud<br />
91
CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
I - Los gastos<br />
Todos los años, las cuentas nacionales de la salud catalogan el conjunto de los gastos<br />
efectuados en el ámbito sanitario y médico-social. De igual modo, permiten apreciar la<br />
distribución del esfuerzo financiero entre el Estado, las colectividades locales, el seguro<br />
de enfermedad, los organismos complementarios (mutuales e instituciones de previsión)<br />
y los hogares. De esta manera, es posible distinguir:<br />
El consumo de cuidados y de productos médicos (CSBM): este ítem comprende los<br />
cuidados hospitalarios y los cuidados en secciones medicalizadas (adultos mayores), los<br />
cuidados externos y la medicina preventiva, los traslados sanitarios y los productos médicos;<br />
Los gastos corrientes de salud: este ítem abarca un campo de gastos más amplio que<br />
el de la CSBM. En efecto, el ítem se extiende a las indemnizaciones diarias (licencia para<br />
ausentarse del trabajo), a las subvenciones recibidas por el <strong>sistema</strong> de salud y al coste<br />
de gestión de la administración sanitaria, así como a los gastos de prevención, de<br />
investigación y de formación médicas.<br />
RESUMEN DE ACTUALIDAD:<br />
LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 2008<br />
En el año 2008, el CSBM fue de 170,5 miles de millones de euros (8,7% del PIB) y los gastos<br />
corrientes de salud se estabilizaron en 215 miles de millones de euros (11% del PIB). Gracias<br />
a los dispositivos desplegados desde hace unos años dentro de una lógica de control<br />
medicalizado de los servicios de cuidados, el aumento de los gastos de salud se ha hecho<br />
más lento, particularmente en el caso de ciertos productos y prestaciones sanitarias<br />
(auxiliares médicos, traslados sanitarios, medicamentos). Puestas en práctica desde 2008,<br />
las franquicias reportaron ingresos de 890 millones de euros. Los medicamentos genéricos<br />
siguen avanzando y representan 11% de las ventas, esto es, un ahorro, en 2009, de<br />
aproximadamente mil millones de euros para el seguro por enfermedad.<br />
Los gastos de salud son financiados simultáneamente por fuentes públicas y privadas. La<br />
parte del CSBM financiada por la seguridad social se elevó a 75,5%. La contribución de los<br />
organismos complementarios continuó en aumento, hasta alcanzar 13,7% y, por último, la<br />
parte restante a cargo de los hogares representó 9,4% del CSBM.<br />
92<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La canasta de cuidados<br />
Los productos y servicios de salud cubiertos por el seguro de enfermedad y los organismos<br />
complementarios quedan inscritos en listas que especifican las tarifas y la base de<br />
reembolso reglamentaria de los primeros. Hay varias listas de intervenciones y productos<br />
médicos, accesibles en un sitio Web especializado:<br />
La lista de las intervenciones y las prestaciones se descompone a su vez en dos<br />
clasificaciones:<br />
La nomenclatura general de las intervenciones profesionales (NGAP): esta<br />
nomenclatura se aplica a las intervenciones clínicas médicas y a las intervenciones<br />
de cirujanos-dentistas, matronas y auxiliares médicos.<br />
La clasificación común de las intervenciones médicas (CCAM): esta nomenclatura<br />
se aplica, en el caso de las intervenciones técnicas, al sector liberal y hospitalario<br />
público y privado. La CCAM cataloga las intervenciones codificadas especificando<br />
las técnicas de las diferentes especialidades médicas y su coste. Sirve de base<br />
tarifaria para una remuneración justa de la intervención de ejercicio liberal y la<br />
asignación de los recursos hospitalarios.<br />
El Cuadro Nacional de Codificación de Biología (TNB): Esta lista cataloga las tarifas<br />
aplicables a los análisis, exámenes y otros gastos vinculados a prestaciones efectuadas<br />
en laboratorio.<br />
La lista de las especialidades reembolsables para los medicamentos: d<strong>et</strong>ermina los<br />
productos y servicios terapéuticos que son reembolsados por el seguro por enfermedad<br />
y la tarifa reglamentaria de los medicamentos negociados con los laboratorios<br />
farmacéuticos.<br />
La lista de los productos y prestaciones para los dispositivos médicos: esta lista versa<br />
sobre dispositivos utilizados en los tratamientos y sobre materiales de ayuda a la vida,<br />
alimentos di<strong>et</strong>éticos, vendajes, prótesis y otros dispositivos para las personas con<br />
discapacidad física.<br />
II - El financiamiento del <strong>sistema</strong> de salud<br />
Conforme al principio de separación de los riesgos, la organización financiera del régimen general<br />
descansa en la autonomía de las diferentes ramas de protección social (enfermedad y accidentes<br />
laborales, familia, vejez). Cada una de ellas cuenta con un presupuesto propio, y cada caja<br />
93<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
nacional es responsable del equilibrio financiero de su rama. A diferencia de lo que ocurre con<br />
los recursos del Estado y de otras colectividades públicas, el <strong>sistema</strong> de protección social obedece<br />
al principio de asignación de los ingresos y los gastos: las contribuciones de los asalariados y<br />
empleadores están claramente identificadas y son asignadas a la rama correspondiente. Además<br />
de asegurar la inteligibilidad y la transparencia del financiamiento, esta asignación de las<br />
cotizaciones permite asociar directamente los ingresos y los gastos vinculados a un riesgo social<br />
particular. Desde 1997, el Parlamento som<strong>et</strong>e a votación la ley de financiamiento de la seguridad<br />
social (LFSS), que fija el obj<strong>et</strong>ivo nacional de los gastos del seguro por enfermedad (ONDAM)<br />
de la totalidad de los regímenes obligatorios del seguro por enfermedad. De acuerdo con una<br />
lógica de equilibrio financiero de la seguridad social, el ONDAM se basa en los cambios<br />
experimentados por los gastos durante el año precedente, por las necesidades de la población<br />
y por los recursos disponibles. Indicativo sin ser constrictivo, se especifica en la forma de seis<br />
compartimentos de gastos que corresponden a sectores d<strong>et</strong>erminados:<br />
Los cuidados externos, que corresponden a los honorarios de las profesiones médicas<br />
liberales: 75 miles de millones de euros en 2010;<br />
Los establecimientos de servicios de cuidados financiados por la T2A: 52 miles de millones<br />
de euros;<br />
Los otros gastos de los establecimientos de servicios de cuidados: 19 miles de millones de euros;<br />
Las modalidades alternativas de atención: mil millones de euros;<br />
La ayuda abonada a los establecimientos y servicios para adultos mayores (7 mil millones<br />
de euros) y para personas con discapacidad (7,9 mil millones de euros).<br />
La estructura de los ingresos del seguro por enfermedad<br />
El modo de financiamiento del seguro de enfermedad se basa esencialmente en<br />
cotizaciones <strong>sociale</strong>s deducidas de los ingresos profesionales. A partir de los años<br />
noventa, los recursos se han diversificado en forma progresiva con la transferencia de<br />
gravámenes e impuestos en beneficio de la rama enfermedad y, en particular, con la<br />
creación de la Contribución Social Generalizada (CSG).<br />
Las cotizaciones: dentro de una lógica de repartición del coste del financiamiento de<br />
la seguridad social, hay dos tipos de cotizaciones: las de los empleadores, con una tasa<br />
de 12,80%, y las cotizaciones salariales (0,75%). Estas últimas prácticamente<br />
desaparecieron con la creación de la CSG. En 2008, las cotizaciones representaban 49%<br />
de los recursos de la rama enfermedad.<br />
94<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La CSG: instaurado en 1991, este impuesto específico es asignado a la seguridad social.<br />
Más allá de los ingresos del trabajo y de los subsidios, la CSG modifica la estructura de<br />
financiamiento de la seguridad social por medio de un aumento de sus deducciones<br />
a los ingresos patrimoniales y de capital. La tasa de la CSG se elevó a 7,5%, exceptuando<br />
los subsidios (6,2%). Cerca de 70% de su rendimiento beneficia a los regímenes de<br />
seguro de enfermedad.<br />
Los ingresos fiscales: los impuestos y gravámenes asignados al financiamiento de la<br />
rama enfermedad, así como los aplicados al alcohol, el tabaco, los automóviles o los<br />
medicamentos.<br />
Los diferentes regímenes están unidos por un <strong>sistema</strong> de compensación con el fin de<br />
corregir las evoluciones demográficas divergentes de los diferentes regímenes. Por último,<br />
el Estado también aporta una contribución, bajo la forma de subvenciones de equilibrio<br />
para los regímenes deficitarios y de prestaciones abonadas por concepto de invalidez.<br />
Estructura simplificada<br />
del financiamiento<br />
de la rama enfermedad<br />
en 2009<br />
Impuestos: 10%<br />
CSG :<br />
37%<br />
La recaudación y la distribución de los ingresos<br />
En el régimen general -que cubre a todos los asalariados del sector privado-, la percepción<br />
de las cotizaciones, contribuciones <strong>sociale</strong>s y otros impuestos asignados queda asegurada<br />
por una rama específica. La rama de percepción comprende la Agencia Central de<br />
Organismos de Seguridad Social (ACOSS) y las uniones de percepción de las cotizaciones<br />
de seguridad social y de las asignaciones familiares (URSSAF). Instancia administradora<br />
de los fondos de las tres ramas del régimen general, la ACOSS anima y controla en su<br />
conjunto la red formada por una centena de URSSAF. Asegura también la gestión común<br />
95<br />
Otros: 4%<br />
<strong>GIP</strong><br />
Cotizacio<br />
49%
CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
de los fondos de las tres ramas del régimen general. De este modo, la rama de percepción<br />
es responsable de:<br />
La recaudación de las cotizaciones: abonadas por los empleadores y los trabajadores<br />
independientes a las URSSAF, las cotizaciones se acumulan en la cuenta única de la<br />
ACOSS, y la parte correspondiente a las cotizaciones de enfermedad es remitida<br />
después a la rama enfermedad.<br />
La recaudación de la CSG: las URSSAF perciben solo la CSG deducida de los ingresos<br />
laborales y los subsidios. La CSG correspondiente a los ingresos de capital y patrimoniales<br />
es recaudada por los servicios fiscales. La suma total es remitida a la ACOSS, que la<br />
distribuye entre los diferentes regímenes obligatorios de seguro por enfermedad.<br />
ZOOM: Reducir el déficit del seguro de enfermedad<br />
El déficit del seguro por enfermedad tiene causas estructurales, pero surge también<br />
de un desequilibrio coyuntural. En efecto, la disminución de la velocidad del crecimiento<br />
económico y el aumento del desempleo, ocasionan una pérdida de ingresos que no<br />
permite compensar la elevación del nivel de gastos de salud. Por tal motivo, además<br />
de diversificar los recursos de financiamiento, se han utilizado varias técnicas de<br />
regulación para contener estas pérdidas:<br />
El control por el lado de la demanda: Se insta a los asegurados a hacerse cargo en<br />
mayor grado de sus gastos de salud. Por una parte, estas medidas regulan el consumo<br />
de los servicios de cuidados y, por otra, aportan recursos financieros suplementarios al<br />
seguro por enfermedad. Concr<strong>et</strong>amente, se solicita la participación del asegurado a<br />
través de varios dispositivos: contribución de un euro por consulta, cuota moderadora,<br />
cuota fija diaria hospitalario, y el no reembolso por medicamentos que han prestado un<br />
servicio médico (SMR) considerado insuficiente.<br />
El control por el lado de la oferta: Además de los instrumentos de planificación<br />
sanitaria (numerus clausus, SROS, <strong>et</strong>c.), el Estado ha desarrollado varias reformas para<br />
favorecer el control medicalizado de los gastos de cuidados. Esto se traduce en especial<br />
en la elección del médico tratante; el recorrido de cuidados coordinado; la prescripción<br />
de medicamentos genéricos, y el reforzamiento de las prácticas profesionales liberales<br />
mediante la creación de referencias médicas oponibles (RMO), a fin de evitar las<br />
prescripciones abusivas. La racionalización de la oferta de servicios de cuidados depende<br />
igualmente de una mayor coherencia y eficacia del <strong>sistema</strong>, a través de medidas como<br />
la modernización de la gestión hospitalaria por medio de la instauración de la T2A.<br />
96<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11:<br />
Los grandes desafíos<br />
97
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Todos los estudios internacionales (Unión Europea, OCDE, OMS, <strong>et</strong>c.)<br />
confirman que Francia dispone de uno de los <strong>sistema</strong>s de salud de mejor<br />
rendimiento del mundo. Con el desarrollo del seguro por enfermedad,<br />
toda la población puede acceder a este <strong>sistema</strong>, gracias a la combinación<br />
entre los regímenes del seguro por enfermedad obligatorio, los regímenes<br />
complementarios y los dispositivos de solidaridad, como la cobertura<br />
universal contra enfermedad (CMU) o la ayuda para la adquisición de un<br />
seguro complementario de salud (ACS).<br />
No obstante, este <strong>sistema</strong> tiene su precio: Francia consagra a los gastos de<br />
salud totales aproximadamente 11% de su producto interno bruto (PIB),<br />
lo que la ubica en el segundo puesto mundial, d<strong>et</strong>rás de los Estados<br />
Unidos, que marchan muy adelante con 16% del PIB. Según el último<br />
estudio de la OCDE, referido al año 2008, el promedio de los países de la<br />
OCDE es de 8,9%. El gasto medio en salud por habitante (ajustado sobre la<br />
base de la paridad del poder adquisitivo medio de las monedas) es en<br />
Francia de 3.601 dólares, frente a 2.984 dólares para el conjunto de los<br />
países de la OCDE.<br />
Como todos sus homólogos de los países desarrollados, el <strong>sistema</strong> de salud<br />
francés se enfrenta hoy a varios r<strong>et</strong>os. En el corto plazo, el principal es sin<br />
duda el derivado de la crisis económica mundial, que gravita sobre los<br />
ingresos del seguro de enfermedad. Pero los principales desafíos se hallan<br />
en el mediano y largo plazo. Los poderes públicos, así como los organismos<br />
de protección social, han procurado desde ya prepararse para encararlos.<br />
He aquí los principales.<br />
98<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
La distribución del financiamiento<br />
Otra particularidad de Francia es la de presentar una tasa elevada de financiamiento de<br />
los gastos de salud por medio de fondos públicos (comprendidos entre ellos el seguro<br />
por enfermedad): en 2008, 79% de los gastos de salud eran financiados mediante fondos<br />
públicos (frente a un promedio de 73% en el seno de la OCDE), mientras que el 13,7%<br />
de esos fondos se destinaba al seguro complementario por enfermedad y el 7% restante<br />
estaba directamente a cargo de los hogares (18% en la OCDE).<br />
Las medidas de rectificación del seguro por enfermedad adoptadas en el curso de los<br />
últimos años -como el aumento de las cuotas moderadoras, el menor reembolso de<br />
ciertos medicamentos estimados no indispensables, y el establecimiento de dispositivos<br />
como el pago de una cuota fija de un euro- han redundado en un incremento de la<br />
parte correspondiente a los seguros complementarios de salud (cuyas tarifas han<br />
aumentado en forma mecánica), pero también de la parte restante a cargo de los<br />
hogares. La parte financiada por la seguridad social en sentido estricto bajó así de 77,1%<br />
en 1995 a 75,5% en 2008, mientras que la de los seguros complementarios de salud subía<br />
de 12,2% a 13,7% en igual periodo.<br />
Esta evolución plantea dos problemas principales. El primero es el de la universalidad de<br />
la protección complementaria de salud. Actualmente, cerca de 7% de los franceses no<br />
están cubiertos. Si bien las personas de muy bajos ingresos pueden beneficiarse de la<br />
CMU complementaria o de la ayuda para la adquisición de un seguro complementario<br />
de salud (ACS), los trabajadores modestos -cuyos ingresos se sitúan sin embargo por<br />
encima de los máximos pertinentes- suelen carecer de los medios necesarios para dotarse<br />
de una cobertura complementaria y solo podrían conseguir este beneficio si lo recibieran<br />
en el marco de su empresa (que es lo que ocurre con los trabajadores independientes y<br />
con cierto número de trabajadores de pequeñas empresas). El segundo problema es el<br />
de la inteligibilidad y la transparencia de los contratos de seguro complementario contra<br />
enfermedad, que cubren prestaciones -y costes- muy diversos. Un primer paso se dio en<br />
este plano con la instauración, a impulsos de los poderes públicos, de los “contratos<br />
responsables”, que definen un nivel mínimo de garantías propuestas.<br />
99<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Las afecciones de larga duración<br />
Establecido en 1945, el dispositivo de afecciones de larga duración (ALD) permite a las personas<br />
afectadas por una larga y costosa dolencia, gozar de una cobertura de 100% sobre todos los<br />
gastos vinculados a su enfermedad. Cerca de 400 patologías, agrupadas en 30 afecciones, dan<br />
derecho a este dispositivo. A estas se suma la “31ª enfermedad”, categoría que corresponde a<br />
otras enfermedades –no presentes en la lista de las 30 definidas por decr<strong>et</strong>o- que provocan un<br />
estado patológico invalidante y exigen cuidados de más de seis meses de duración.<br />
En Francia hay cerca de 8 millones de personas en ALD (14% de la población), y su número<br />
ha aumentado a una tasa de 5% anual en el curso de los diez últimos años. Las ALD representan<br />
aproximadamente 60% de los gastos del seguro por enfermedad y su importe aumenta con<br />
la edad (pues buena parte de las ALD están vinculadas al envejecimiento o se agravan con la<br />
edad). La ley del 13 de agosto de 2004, de reforma del seguro por enfermedad, introdujo<br />
importantes cambios, especialmente al confiar responsabilidades en este campo a la Alta<br />
Autoridad de Salud (HAS, véase el capítulo 7). En particular, la HAS debe emitir su opinión acerca<br />
de la lista de las ALD, formular recomendaciones sobre las intervenciones y las prestaciones de<br />
cuidados necesarios para tomar a cargo las ALD, así como sobre los criterios médicos que<br />
justifican la admisión de los pacientes en este dispositivo. Los trabajos de la HAS han definido<br />
importantes disparidades en torno a este último punto, pero también incoherencias en la lista<br />
de las ALD (la diab<strong>et</strong>es de tipo 2 sin complicaciones está clasificada como ALD, en circunstancias<br />
en que no es particularmente costosa, mientras que otras enfermedades, n<strong>et</strong>amente más<br />
onerosas, no están clasificadas como ALD).<br />
En consecuencia, la reforma de las ALD va a constituir en los próximos años una de las principales<br />
tareas del <strong>sistema</strong> de salud francés.<br />
La educación terapéutica<br />
del paciente y la prevención<br />
“Proceso continuo, integral en los cuidados y centrado en el paciente” -según la definición<br />
de la OMS de 1998 -, la educación terapéutica del paciente está llamada a cumplir un papel<br />
cada vez más importante en el <strong>sistema</strong> de salud francés. En efecto, tal como sus homólogos<br />
extranjeros, el <strong>sistema</strong> francés se ve enfrentado al peso creciente de las enfermedades<br />
100<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
“conductuales” o “de civilización”. La rápida expansión de la diab<strong>et</strong>es de tipo 2 es la mejor<br />
ilustración de ello. A este respecto, el seguro de enfermedad -y más en particular la Caja<br />
Nacional de Seguro por Enfermedad de los Trabajadores Asalariados (CNAMTS)- ha acumulado<br />
un importante conocimiento práctico. En efecto, la educación terapéutica del paciente (ETP)<br />
constituye una de las prioridades del convenio de obj<strong>et</strong>ivos y de gestión (COG) suscrito entre<br />
el Estado y la CNAMTS. De esa manera, esta última puso en marcha en 2008, en colaboración<br />
con las Cajas Primarias de Seguro por Enfermedad (CPAM), un programa experimental de<br />
educación terapéutica del paciente reservado a una muestra de personas afectadas de diab<strong>et</strong>es<br />
tipo 2. El programa, que se inscribe en el marco de una oferta de servicios a los médicos tratantes<br />
para la atención de pacientes afectados por enfermedades crónicas, moviliza en especial 21<br />
Centros de Exámenes de Salud (CES).<br />
De un modo más amplio, la prevención va a cumplir, en los próximos años, un papel creciente<br />
en el <strong>sistema</strong> de salud francés. El obj<strong>et</strong>ivo es limitar el aumento del peso de las enfermedades<br />
conductuales y reducir la mortalidad evitable (porcentaje de las muertes que podrían haberse<br />
evitado). Este aumento del peso de la prevención se inscribe en la prolongación de la ley del 9<br />
de agosto de 2004, relativa a la política de salud pública (véase el capítulo 6). El seguro por<br />
enfermedad ha iniciado ya numerosas acciones en este campo: establecimiento de sitios<br />
especializados, programas de d<strong>et</strong>ección gratuitos (del cáncer de mama, d<strong>et</strong>ección de afecciones<br />
buco-dental en los niños y los jóvenes), consultas de prevención para las y los jóvenes, programas<br />
de prevención en colaboración con las y los profesiones de salud (prevención de los efectos<br />
secundarios de los medicamentos en las personas de más de 65 años, programa de prevención<br />
de las enfermedades cardiovasculares...), <strong>et</strong>c. Por otra parte, las ARS son responsables de la<br />
elaboración y puesta en práctica del esquema regional de prevención, programa de acciones<br />
que comprende el despliegue de la ETP en las regiones.<br />
ZOOM: El programa M’T Dientes<br />
Iniciado en 2007 en el marco del plan nacional de prevención buco-dental, el programa de<br />
prevención M’T Dientes es ejecutado por el seguro de enfermedad. El programa propone citas<br />
de prevención con el odontologo de su elección a todos los niños y adolescentes de cinco edades<br />
claves: 6, 9, 12, 15 y 18 años. En total, cerca de tres millones de niños se benefician todos los<br />
años con este programa. Gracias a acciones nacionales y locales de comunicación y a un<br />
trabajo con la Educación nacional, la participación de los niños ha aumentado rápidamente:<br />
15% en 2007 (año del lanzamiento), 29% en 2008 (y 43% entre los niños de seis años).<br />
101<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
Demografía médica<br />
y oferta de cuidados<br />
En 2008, por primera vez en varios decenios, el número de médicos en actividad regular<br />
(médicos instalados y poseedores de una dirección profesional) r<strong>et</strong>rocedió en Francia,<br />
al pasar de 203.855 a 199.736 (un r<strong>et</strong>roceso de 2%), como lo muestra la edición 2009 de<br />
“El Atlas de la demografía médica”, publicado todos los años por el Consejo Nacional de<br />
la Orden Médica. Ciertamente, el número total de médicos subió levemente (en un<br />
0,5%), lo que se explica por el aumento del número de médicos reemplazantes y de<br />
facultativos que no declaran actividad. La combinación entre este reflujo de los médicos<br />
en actividad regular y el aumento de la población francesa desemboca en una leve baja<br />
de la densidad médica, que en un año descendió de 300,2 a 290,3 médicos en actividad<br />
regular por cada 100.000 habitantes.<br />
Esta densidad comenzó a debilitarse no sólo en las zonas desfavorecidas, sino también,<br />
en adelante, en el plano nacional.<br />
La cuestión de la densidad médica de la oferta de cuidados se plantea en dos niveles: el<br />
del número global de facultativos y el de su distribución en el territorio.<br />
El primer punto sigue siendo controlable. En efecto, los poderes públicos se han dado a<br />
la tarea de aumentar el numerus clausus, que d<strong>et</strong>ermina el número de estudiantes que<br />
entran en las diferentes mallas universitarias médicas (véase el capítulo 3). Habida cuenta<br />
de la duración de los estudios médicos y del desfase creciente entre el término de estos<br />
y la instalación en consulta (número de médicos jóvenes que prefieren comenzar como<br />
reemplazantes), hace falta de todos modos mucho más que un decenio para que un<br />
incremento del numerus clausus comience a producir efectos en terreno. A fin de<br />
afrontar el desinterés hacia el ejercicio liberal de la medicina – particularmente notorio<br />
en el caso de la medicina general-, el gobierno y el seguro de enfermedad han dado pasos<br />
también para revalorizar esta rama. Sin embargo, la tarea de mejorar la distribución<br />
territorial de la oferta de cuidados parece mucho más difícil de llevar a cabo. Así, la<br />
densidad es de 237,5 médicos en actividad regular por cada 100.000 habitantes en<br />
Picardía, contra 375 en la región de Provenza Alpes Costa Azul. Estas disparidades entre<br />
regiones van acompañadas de diferencias importantes incluso en el seno de las regiones,<br />
con brechas crecientes entre las grandes ciudades –donde siguen instalándose los<br />
102<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
estudiantes egresados de los CHU - y las zonas de menor densidad. Estas brechas en el<br />
ejercicio liberal se encuentran también, en proporciones a menudo mucho más<br />
importantes, entre otros profesionales de la salud, como los enfermeros y los masajistaskinoterapeutas.<br />
Dado que la libertad de instalación constituye uno de los principios básicos de la<br />
medicina liberal, reconocido por la seguridad social, los poderes públicos y el seguro por<br />
enfermedad –por conducto de las colectividades territoriales- han decidido poner en<br />
práctica una serie de medidas de estímulo, para incentivar a los facultativos a instalarse<br />
en las zonas menos dotadas: ayuda al financiamiento de los estudios a cambio del<br />
compromiso de instalarse en ellas, remuneración complementaria, exención de ciertos<br />
gravámenes, facilitación de locales, desarrollo de casas de salud multidisciplinarias para<br />
luchar contra el aislamiento...<br />
En 2008 y 2009, el seguro por enfermedad suscribió, con los enfermeros y los masajistaskinoterapeutas<br />
de ejercicio liberal, diversos acuerdos que permitían congelar el número<br />
de profesionales que trabajan en las áreas de desarrollo con exceso de dotación (en el<br />
caso de los enfermeros, por ejemplo, 250 áreas de desarrollo concentran a<br />
aproximadamente 13% de los profesionales). Como contrapartida, los profesionales que<br />
se instalen en igual número de zonas con escasa dotación serán premiados con la<br />
cobertura de sus cotizaciones de asignación familiar, con una ayuda para la inversión de<br />
3.000 euros al año y con una revalorización de sus intervenciones (6% en el caso de los<br />
enfermeros).<br />
Dependencia y quinto riesgo<br />
Pese al dinamismo demográfico de Francia (la tasa de natalidad más elevada de Europa,<br />
junto con Irlanda), el envejecimiento inevitable de la población y la prolongación constante<br />
de la esperanza de vida harán de la dependencia un problema de gran envergadura en los<br />
próximos decenios. Hacia 2030, el número de personas de más de 75 años se habrá<br />
multiplicado por tres y el de las personas de más de 85 años por cuatro.<br />
Aparte de la necesidad de una cobertura social y médico-social adaptada a las circunstancias,<br />
este envejecimiento plantea también problemas sanitarios. Muestra de ello, es por ejemplo,<br />
la rápida extensión de la Enfermedad de Alzheimer. Francia fue uno de los primeros países<br />
103<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
en dotarse de una política estructurada en la materia. De este modo, el Plan Alzheimer<br />
2008-2012 -el segundo de su género- contempla cuarenta medidas, financiadas gracias a<br />
una asignación de más de mil millones de euros.<br />
Una evolución de esta índole supone evidentemente una atención médica y médico-social<br />
adaptada. Francia ha comenzado a prepararse para ello, con la instauración progresiva de<br />
un “Quinto Riesgo” dentro de la protección social, destinado por entero a la atención de<br />
la dependencia. Esta nueva tarea va a ser desarrollada en varias <strong>et</strong>apas.<br />
En un primer momento, el legislador introdujo prestaciones específicas. Fue así como en<br />
2002 se instauró la asignación personalizada de autonomía (APA), que cuenta en la<br />
actualidad con 1,1 millones de beneficiarios. La APA permite que los adultos mayores<br />
dependientes gocen de una prestación en especie, calculada en función de la pérdida de<br />
autonomía y de recursos que han sufrido, prestación que puede llegar hasta unos 1.200<br />
euros al mes. Esta ayuda les permite financiar prestaciones que propician el mantenimiento<br />
a domicilio, o financiar la “tarifa de dependencia” en los asilos para adultos mayores. La<br />
APA es financiada principalmente por los departamentos con el concurso del Estado. En<br />
2006 se introdujo una prestación similar para las personas con discapacidad: la prestación<br />
de compensación por minusvalía (PCH).<br />
En un segundo momento, la ley del 30 de junio de 2004, relativa a la solidaridad con la<br />
autonomía de los adultos mayores y de las personas con discapacidad, creó la Caja Nacional<br />
de Solidaridad para la Autonomía (CNSA), que ha desempeñado desde entonces un papel<br />
central en el financiamiento de la atención de la dependencia (véase el recuadro).<br />
La tercera <strong>et</strong>apa debería materializarse en 2011, con la probable presentación de un<br />
proyecto de ley que instaura el quinto riesgo de la protección social. El riesgo de dependencia<br />
vendría así a sumarse -65 años después la creación de la seguridad social en su forma<br />
contemporánea- a los riesgos de enfermedad y de accidentes laborales, de vejez y de familia.<br />
En el momento de llevar a la imprenta este foll<strong>et</strong>o, no se conocía aún el resultado de todas<br />
las tratativas en torno al quinto riesgo. Pero se sabe ya que debería asociar dos aspectos:<br />
prestaciones dependientes de la solidaridad (siguiendo el modelo de los demás riesgos) y<br />
una parte más o menos importante dependiente del seguro privado. A fin de incitar a los<br />
trabajadores activos a cubrirse contra el riesgo de dependencia, el Estado podría establecer<br />
incentivos fiscales para la suscripción de los contratos pertinentes. La gestión del quinto<br />
riesgo debería quedar en manos de la CNSA o de un organismo dependiente de esta.<br />
104<br />
<strong>GIP</strong>
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
ZOOM: La Caja Nacional de Solidaridad<br />
para la Autonomía (CNSA)<br />
Creada por la ley del 30 de junio de 2004, relativa a la solidaridad con la autonomía<br />
de los adultos mayores y de las personas con discapacidad y en funciones desde el<br />
1 de enero de 2006, la CNSA desempeña a la vez el papel de caja de protección social<br />
(financiamiento de acciones y prestaciones) y el de agencia de apoyo técnico para<br />
todos los asuntos relativos a la atención de la dependencia.<br />
En particular, está a cargo de:<br />
- Financiar las ayudas a favor de los adultos mayores dependientes y de las<br />
personas con discapacidad (en particular, presta ayuda a los departamentos<br />
para el financiamiento de la APA –Asignación personalizada de autonomía-<br />
y de la PCH -Prestación de compensación de minusvalía);<br />
- Distribuir entre las regiones y los departamentos los créditos del seguro por<br />
enfermedad destinados a financiar los establecimientos y servicios médico<strong>sociale</strong>s<br />
que acogen a los adultos mayores y a las personas con<br />
discapacidad;<br />
- Garantizar la igualdad de trato en todo el territorio y para todas las formas<br />
de discapacidad;<br />
- Asegurar una misión de pericia, información y animación para hacer un<br />
seguimiento de la calidad del servicio prestado a las personas.<br />
En 2010, el presupuesto de la CNSA ascendió a 18,57 miles de millones de euros. Se<br />
nutre a partir de tres fuentes principales: las dos primeras son las contribuciones<br />
abonadas por el seguro por enfermedad y la asignación de una parte de la contribución<br />
social generalizada (CSG). La tercera es más original: se trata, en efecto, de la<br />
contribución de solidaridad con la autonomía (CSA). Esta contribución es abonada<br />
por los empleadores (empresas y administraciones), a cambio del abandono por los<br />
asalariados de una jornada de licencia.<br />
105<br />
<strong>GIP</strong>
Libros:<br />
Amédée Théven<strong>et</strong>,<br />
Les institutions sanitaires <strong>et</strong> <strong>sociale</strong>s<br />
de la France,<br />
Que sais-je / PUF, 2002.<br />
Ariel Beresniak y Gérard Duru,<br />
Économie de la <strong>santé</strong>,<br />
éditions Masson, 2007 (6a edición).<br />
Pierre Rosanvallon,<br />
L’État en France de 1789 à nos jours,<br />
collection Points Histoire, Seuil, 1993.<br />
Jean de Kervasdoué,<br />
L’Hôpital,<br />
Que sais-je/ PUF, 2004.<br />
Patrice Blémont y Pascal Olejniczak,<br />
Assurance maladie<br />
<strong>et</strong> système d’offre de soins,<br />
Éllipses, 2007.<br />
Dominique Ceccaldi, Danièle Moulinot,<br />
Dominique Rogeaux,<br />
Les institutions sanitaires <strong>et</strong> <strong>sociale</strong>s,<br />
Broché, 2006.<br />
Bruno Palier,<br />
La réforme des systèmes de <strong>santé</strong>,<br />
Que sais-je/ PUF, 2004.<br />
Michel Borg<strong>et</strong>to, Jean-Jacques Dupeyroux,<br />
Robert Lafore,<br />
Le droit de la sécurité <strong>sociale</strong>,<br />
Dalloz, collection Précis, 2008 (16a edición).<br />
Artículos:<br />
“La Santé”,<br />
Cahiers Français n°324<br />
dirigé par Olivier Cazenave,<br />
La documentation française<br />
enero-febrero de 2005.<br />
BIBLIOGRAFÍA <strong>GIP</strong><br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
106<br />
“Atlas de la Révolution française”,<br />
tomo 7,<br />
les Éditions de l’École des hautes études<br />
en sciences <strong>sociale</strong>s, 1993.<br />
“Hôpital”,<br />
articulo Universalis<br />
de Robert-Frédéric Bridgman.<br />
“Les agences, alternatives<br />
administratives ou nouvelles<br />
bureaucraties techniques ?”,<br />
articulo de Daniel Benamouzig<br />
(CNRS/ INSERM/EHESS)<br />
y Julien Besançon (Science Po/CNRS),<br />
revista Horizons stratégiques,<br />
número 3, enero 2007<br />
“La <strong>protection</strong> <strong>sociale</strong> en France”,<br />
bajo la dirección<br />
de Marc de Montalembert,<br />
Les notices de la documentation française,<br />
2008.<br />
Expedientes en línea:<br />
http://www.hopital.fr<br />
Expedientes en el sitio del Ministerio:<br />
http://www.sante-sports.gouv.fr/liste-desdossiers-de-a-a-z.html<br />
Datos DREES:<br />
http://www.sante-sports.gouv.fr/directionde-la-recherche-des-<strong>et</strong>udes-de-l-evaluation<strong>et</strong>-des-statistiques-drees,5876.html<br />
Expedientes de la documentación francesa:<br />
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/
CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos<br />
Índice<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
El <strong>sistema</strong> de Salud en Francia<br />
CAPÍTULO 1 P. 5<br />
Historia del <strong>sistema</strong> de salud<br />
CAPÍTULO 2 P. 11<br />
Principios, organización general y gestión<br />
CAPÍTULO 3 P. 19<br />
Medicina externa y profesionales de la salud<br />
CAPÍTULO 4 P. 31<br />
Los establecimientos de cuidados<br />
CAPÍTULO 5 P. 45<br />
Farmacéutica e industria de la salud<br />
CAPÍTULO 6 P. 55<br />
Política de salud pública<br />
CAPÍTULO 7 P. 63<br />
Las agencias sanitarias<br />
CAPÍTULO 8 P. 71<br />
El seguro de enfermedad<br />
CAPÍTULO 9 P. 85<br />
Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados<br />
CAPÍTULO 10 P. 91<br />
Gastos de salud y financiamiento de la oferta de cuidados<br />
CAPÍTULO 11 P. 97<br />
Los grandes desafíos<br />
107<br />
<strong>GIP</strong>
GLOSARIO <strong>GIP</strong><br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
ABM Agencia de biomedicina<br />
ACOSS Agencia central de organismos de seguridad social<br />
ACS Ayuda para la adquisición de un seguro complementario de salud<br />
AESA Agencia europea de seguridad de los alimentos<br />
AFSSA Agencia francesa de seguridad sanitaria de los alimentos<br />
AFSSAPS Agencia francesa de seguridad sanitaria de los productos de salud<br />
AFSSET Agencia francesa de seguridad sanitaria del ambiente y el trabajo<br />
AI Autorización de importación<br />
ALD Afección de larga duración<br />
AME Ayuda médica del Estado<br />
AMM Autorización de lanzamiento al mercado<br />
ANAP Agencia nacional de apoyo al desempeño de los establecimientos<br />
ANSES Agencia nacional de seguridad sanitaria de la alimentación, el ambiente y el trabajo<br />
APA Asignación personalizada de autonomía<br />
ARH Agencia regional de hospitalización<br />
ARS Agencia regional de salud<br />
ASHQ Agente de servicios hospitalarios calificados<br />
ASIP Agencia de <strong>sistema</strong>s de información compartidos<br />
ASMR Mejora del servicio médico prestado<br />
AT/MP Accidentes laborales / enfermedades profesionales<br />
ATU Autorización temporal de utilización<br />
BPC Buenas prácticas clínicas<br />
CA Consejo de administración<br />
CAPI Contrato de mejora de las prácticas individuales<br />
CARSAT Caja de seguro jubilación y de salud en el trabajo<br />
CCAM Clasificación común de las intervenciones médicas<br />
CE Consejo ejecutivo<br />
CEPS Comité económico de los productos de salud<br />
CGSS Caja general de seguridad social<br />
CH Centro hospitalario<br />
CHR Centro hospitalario regional<br />
CHRU Centro hospitalario regional universitario<br />
CHS Centro hospitalario especializado (en psiquiatría)<br />
CHSCT Comité de higiene, de seguridad y de condiciones de trabajo<br />
CHT Comunidad hospitalaria de territorio<br />
CHU Centro hospitalo-universitario<br />
CLCC Centro regional de lucha contra el cáncer<br />
CME Comisión médica de establecimiento<br />
CMP Centro médico-psicológico<br />
CMU Cobertura universal contra enfermedad<br />
CMU-C CMU complementaria<br />
CNAMTS Caja nacional de seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados<br />
CNRS Centro nacional de investigación científica<br />
CNS Conferencia nacional de salud<br />
CNSA Caja nacional de solidaridad para la autonomía<br />
CNSP Comité nacional de salud pública<br />
CPAM Caja primaria de seguro de enfermedad<br />
CPOM Contrato plurianual de obj<strong>et</strong>ivos y medios<br />
108
GLOSARIO<br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
COG Convenio de obj<strong>et</strong>ivos y gestión<br />
CRAM Cajas regionales de seguro de enfermedad<br />
CSBM Consumo de cuidados y de productos médicos<br />
CSG Contribución social generalizada<br />
CSIS Consejo estratégico de industrias de la salud<br />
CSMF Confederación de sindicatos médicos franceses<br />
CSP Código de salud pública<br />
CTE Comité técnico de establecimiento<br />
DDASS Dirección departamental de asuntos sanitarios y <strong>sociale</strong>s<br />
DDCS Dirección departamental de cohesión social<br />
DDCSPP Dirección departamental de cohesión social y de protección de las poblaciones<br />
DGCS Dirección general de cohesión social<br />
DGOS Dirección general de oferta de cuidados<br />
DGS Dirección general de salud<br />
DOM-TOM Departamentos y territorios de ultramar<br />
DPC Desarrollo profesional continuo<br />
DRASS Dirección regional de asuntos sanitarios y <strong>sociale</strong>s<br />
DREES Dirección de investigación, estudios, evaluación y estadísticas<br />
DSS Dirección de seguridad social<br />
EHPAD Establecimiento de hospedaje para ancianos dependientes<br />
EPA Establecimiento público administrativo<br />
EPRD Estado de las previsiones de ingresos y gastos<br />
EPRUS Establecimiento de preparación y respuesta a las urgencias sanitarias<br />
EPS Establecimiento público de salud<br />
ESPIC Establecimiento de salud privado de interés colectivo<br />
ETP Educación terapéutica del paciente<br />
FHP Función pública hospitalaria<br />
FMC Formación médica continua<br />
GCS Agrupación de cooperación sanitaria<br />
GIE Agrupación de interés económico<br />
GRSP Agrupación regional de salud pública<br />
HAD Hospitalización a domicilio<br />
HAS Alta Autoridad de Salud<br />
HCSP Alto Consejo de Salud Pública<br />
HPST La ley del 21 de julio de 2009, “Hospital, pacientes, salud y territorios”<br />
IJ Indemnización diaria<br />
INPES Instituto nacional de prevención y de educación para la salud<br />
INSERM Instituto nacional de salud e investigación médica<br />
INVS Instituto de vigilancia sanitaria<br />
IRM Imágenes por resonancia magnética (técnica de imágenes médicas)<br />
IRSN Instituto de radioprotección y seguridad nuclear<br />
ISU Interlocutor social único<br />
LEEM Las Empresas del Medicamento<br />
LFSS Ley de financiamiento de la seguridad social<br />
MEP Modalidad de ejercicio particular<br />
MSP Casa de salud pluridisciplinaria<br />
MCO Medicina, cirugía y obst<strong>et</strong>ricia (corta estancia hospitalaria)<br />
MARPA Casa de acogida rural para ancianos<br />
109<br />
<strong>GIP</strong>
GLOSARIO <strong>GIP</strong><br />
El <strong>sistema</strong> de salud en Francia<br />
MSA Mutual social agrícola<br />
NGAP Nomenclatura general de las intervenciones profesionales<br />
OCDE Organización de cooperación y desarrollo económicos<br />
OMCL Oficial Medicines Control Laboratories (red europea de laboratorios de control)<br />
OMS Organización Mundial de la Salud<br />
ONDAM Obj<strong>et</strong>ivo nacional de gastos de seguro de enfermedad<br />
ONDPS Observatorio nacional de demografía de las profesiones de salud<br />
ONG Organización no gubernamental<br />
PCH Prestación de compensación de minusvalía<br />
PHP Health Promoting Hospital<br />
PIB Producto interior bruto<br />
PMSI Proyecto de medicalización de los <strong>sistema</strong>s de información<br />
PNNS Programa nacional de nutrición y salud<br />
PNSE Plan nacional de salud ambiental<br />
PNSE2 Segunda vertiente del plan nacional de salud ambiental<br />
PSPH Participante en el servicio público hospitalario<br />
PUI Farmacias de uso interior<br />
PU-PH Profesor de universidad-facultativo hospitalario<br />
RCP Resumen de las características del producto<br />
RGPP Revisión general de las políticas públicas<br />
RMO Referencia médica oponible<br />
RSI Régimen social de los trabajadores independientes<br />
SMR Servicio médico prestado<br />
SPH Servicio público hospitalario<br />
SROS Esquema regional de organización sanitaria<br />
SSIAD Servicio de cuidados de enfermería a domicilio<br />
SSR Cuidados post-hospitalarios y de readaptación<br />
T2A Tarificación de la actividad<br />
TNB Cuadro nacional de codificación de la biología<br />
UFR Unidad de Formación e Investigación<br />
UGECAM Unión de administradores de establecimientos de cajas de seguro de enfermedad<br />
UNCAM Unión nacional de cajas de seguro de enfermedad<br />
UNOCAM Unión nacional de organismos de seguro complementario contra enfermedad<br />
UNPS Unión nacional de profesionales de la salud<br />
URMEL Unión de médicos de ejercicio liberal<br />
USLD Unidad de cuidados de larga duración<br />
URSSAF Unión para la percepción de cotizaciones de seguridad social y de asignaciones<br />
familiares<br />
Documento editado por el <strong>GIP</strong> SPSI<br />
Directora de la publicación: Agnès Plassart, delegada del <strong>GIP</strong> SPSI<br />
Responsable de edición: Xavier Chambard, responsable de comunicación<br />
Diseño-redacción: PCA<br />
Traducción : Alter Ego Traduction<br />
Documento revisado por el Organismo Andino de Salud – Convenio Hipolito Unanue ORAS CONHU<br />
Creación y realización gráfica: Projectil<br />
Septiembre 2010<br />
La reproducción de los textos está autorizada a condición de citar la fuente : <strong>GIP</strong> SPSI, julio de 2010.
<strong>GIP</strong> SPSI - Grupo de Interés Público de Salud y Protección Social Internacional<br />
76 bd Haussmann - 75008 Paris - France - Tél. : +33 - (0)1 55 30 17 00 - Fax : +33 - (0)1 55 30 17 12<br />
www.gipspsi.org<br />
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