sistema - (GIP) santé et protection sociale internationale

Organización y
sistema
de
salud
en Francia
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INTRODUCCIÓN
El sistema de salud en Francia
Todos los estudios internacionales sitúan al sistema de salud francés
entre los primeros del mundo en términos de resultados. Si bien sus
orígenes históricos se remontan a la Edad Media, el sistema de salud
francés moderno no se puede separar de la seguridad social y, muy en
particular, del seguro por enfermedad. Este sistema comenzó a fortalecerse
en 1945, y su desarrollo se aceleró a partir de los años sesenta, con la
introducción de una serie de grandes reformas. Gracias a esta poderosa
sinergia entre el sistema de salud y la protección social, casi la totalidad
de los franceses gozan hoy de acceso a cuidados de atención bàsica de
calidad. El sistema francés es también uno de los más generosos en
términos de cobertura, lo que hace de él un modelo con frecuencia muy
reconocido y anhelado por otros países, y esto se ha logrado a costa de
un peso considerable en el producto interno bruto (11%).
Este incremento de su desarrollo se verificó --y ésta es una de las
principales originalidades del sistema de salud francés-- conservando
al mismo tiempo, en muy amplia medida, la libertad de elección de
los pacientes y la de los diferentes actores. De este modo, entre los
establecimientos de salud hay a la vez hospitales públicos y clínicas.
Los pacientes pueden elegir libremente al médico tratante y el
establecimiento de salud. De igual manera, los médicos en su pràctica
privada, gozan de libertad en cuanto al lugar de instalación, se les paga
conforme a la intervención y prescriben de acuerdo a su criterio
profesional. Las relaciones entre el seguro por enfermedad y la totalidad
de las profesiones de la salud, se regulan por medio de convenios.
Este pragmatismo del sistema francés --que concilia cobertura social
con enfoque liberal-- le ha permitido adaptarse a todos los cambios
de los últimos decenios y adquirir, con el curso de los años,
numerosos conocimientos prácticos.
Sin pretensiones de ser exhaustivo, el presente folleto
muestra las grandes líneas de este original sistema, que se
prepara actualmente para encarar nuevos desafíos.
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Contribuyeron a esta obra: el Ministerio de Salud (DGS, DSS, DGOS y DAEI), la CNAMTS,
el RSI, la MSA, la FHF, la Mutualidad Francesa, el EHESP
y el Ministerio de Asuntos Extranjeros (Dirección de Mundialización).
Septiembre 2010

CAPÍTULO 1:
Historia
del sistema de salud
Tal como está estructurado hoy, el sistema de salud
francés es fruto de una larga evolución. Si bien su
historia sigue el desarrollo de las políticas sociales
tendientes a cubrir el riesgo enfermedad, está de
todas formas íntimamente vinculada al desarrollo
del hospital y del sector médico.
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CAPÍTULO 1: Historia del sistema de salud
El sistema de salud en Francia
I – El surgimiento de la organización sanitaria
Establecimientos de caridad para indigentes y enfermos
En Occidente, la organización hospitalaria surgió a partir de la difusión del cristianismo. En
Francia, desde mediados del siglo VIII, el itinerario de las grandes peregrinaciones tuvo el
apoyo de los hospicios, donde además de acoger a los viajeros, estos asilos albergaban
regularmente a los pobres y los enfermos de la región. Entre los siglos VI y VII, se multiplicaron
las fundaciones: Arles, Lyon, Reims… Conocidos con el nombre de “Maison-Dieu” u “Hôtel-
Dieu”, tales establecimientos fueron administrados por la Iglesia durante la Edad Media. El
Hôtel-Dieu de París, fundado en 651 por el obispo Saint-Landry, era por esa época el más
grande del reino. A partir del siglo XII, los pacientes fueron atendidos exclusivamente por
órdenes religiosas hospitalarias, como la de “Los Antoninos” --los canónigos hospitalarios
de San Antonio. En esos tiempos en que la medicina no estaba muy adelantada, estos
establecimientos se dedicaban a albergar a los indigentes enfermos y a separar así a los
moribundos o marginados del resto de la población. El hospital conservó durante largo
tiempo esta función social antes de convertirse en un lugar de asistencia sanitaria.
Laicización progresiva de los hospitales
Entre el siglo XII y el XV, los Hôtels-Dieu fueron mejorados por fundaciones instauradas
por iniciativa de los grandes señores o del rey. A fines de la Edad Media, el poder real
sustituyó a la Iglesia en la gestión administrativa de los hospitales y fundó asimismo
establecimientos para luchar contra la mendicidad: La Salpêtrière, Bicêtre, Sainte-Anne,
Saint-Louis. Además de mantener recluidos a los enfermos durante los periodos de
epidemia, estos hospitales generales cumplían una misión de orden público, al internar a
los mendigos y a otros perturbadores del orden. En 1767, con la inauguración de los asilos
de mendigos, estos establecimientos asumieron otras funciones, entre ellas la prestación
de cuidados de salud. Pese a su muy dudosa salubridad, los Hôtels-Dieu seguían siendo las
estructuras con mayor presencia médica. A comienzos del siglo XVIII, los hospitales
militares, se convirtieron en modelo para los establecimientos de salud civiles, y se fueron
especializando cada vez más. En forma paralela y como reacción al movimiento de
laicización de la red hospitalaria, comenzaron a multiplicarse y a redoblar sus actividades
las fundaciones privadas y religiosas. Floreció así una multitud de estructuras: hospitales,
hospicios, casas de misericordia, asilos, etc., en los cuales se dispensaban cuidados de
enfermería por cofradías como las de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paul.
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CAPÍTULO 1: Historia del sistema de salud
El sistema de salud en Francia
El Estado Protector
La Revolución Francesa de 1789, dio origen a una serie de reformas de gran importancia.
La mayoría de las instituciones del antiguo régimen fueron suprimidas y se prohibió la
existencia de las congregaciones hospitalarias. Los establecimientos de cuidados fueron
nacionalizados: los hospitales y los hospicios pasaron a ser administrados por las comunas
y los asilos de mendigos adquirieron un carácter departamental.
En forma progresiva, el hospital pasó a ser un centro de formación médica y contribuyó
al advenimiento de una medicina clínica. Estos cambios permitieron homogeneizar las
condiciones de enseñanza y de ejercicio de la medicina en el territorio nacional.
Si bien con la Revolución Francesa, se cristalizó la necesidad de reformas y se afianzó la
voluntad de hacer de la salud un asunto de Estado, ciertos proyectos emanaban de
reflexiones más antiguas. Por ejemplo, “La Comisión de Remedios de la Sociedad Real
de Medicina”, preconizaba una asunción colectiva de los problemas de salubridad
pública. Y si bien el sistema en vigor fue criticado con dureza y parcialmente desmantelado,
muchas de las reformas quedaron en letra muerta. En efecto, las congregaciones
conservaron su supremacía sobre los dispositivos de cuidados.
Los primeros establecimientos comunales de socorro, conocidos bajo el nombre de
“Oficinas de beneficencia”, se fundaron recién en 1796. En las grandes ciudades se
servían de los dispensarios para ofrecer cuidados gratuitos a los más pobres. A
comienzos del siglo XIX, con la creación del “Consejo General de Hospitales y Hospicios
de París”, se inauguró la primera modalidad de administración central de las estructuras
de cuidados de salud y de caridad. Este Consejo fue reemplazado en 1849 por la
Asistencia Pública.
El Estado Higienista
A partir del siglo XIX, los progresos de la medicina modificaron la manera de concebir las
enfermedades e indujeron el establecimiento de nuevos dispositivos de lucha contra las
epidemias. La cuestión de la higiene pasó a ser una preocupación colectiva. El Estado debía
velar en lo sucesivo por la protección de la salud pública. De ese modo, creó las primeras
instituciones y los reglamentos de política médica, al tiempo que ponía en vigor leyes
importantes, entre ellas la del 15 de febrero de 1902, que definía el primer marco de
acciones para las comunas y los departamentos. La creación del Ministerio de Salud, en
1920, y la promulgación de un Código de Salud Pública por el régimen de Vichy ratificaron
el rol del Estado en la materia.
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CAPÍTULO 1: Historia del sistema de salud
El sistema de salud en Francia
La socialización de la demanda de cuidados
A mediados del siglo XIX, el desarrollo del trabajo asalariado y de la industrialización movió
a los Estados a garantizar progresivamente un subsidio en caso de enfermedad. En 1893, la
III República, en virtud de la ”Ley de Asistencia Médica Gratuita”, garantizó a los más
desposeídos, el acceso a los cuidados de salud. Autorizó también la reaparición de las
sociedades de socorros mutuos, disueltas por la ley Le Chapelier, que prohibía las
corporaciones. En 1898, la ley sobre accidentes laborales dio origen a la cobertura de los
riesgos profesionales. Ante las iniciativas sociales de Bismarck y las presiones del movimiento
obrero, Francia extendió la cobertura del riesgo de enfermedad al conjunto de los asalariados
por medio de las leyes de 1928 y 1930, relativas a los seguros sociales obligatorios.
II - Un sistema de salud solidario
El advenimiento de la medicina liberal
Antes de 1789, el cuerpo médico estaba dividido en dos categorías: por una parte, los cirujanos
y los boticarios; por otra, los doctores en medicina. Sin embargo, el recurso a la automedicación,
a los charlatanes o a otros curanderos itinerantes siguió siendo práctica común, sobre todo en
el campo. A partir de 1803, sólo los titulares de un diploma oficial quedaron autorizados para
ejercer, y la profesión se dividió en dos cuerpos: los doctores en medicina y los funcionarios de
salud. La diferencia de estatus se basaba en la duración de los estudios y el lugar de práctica:
los médicos estaban más cualificados y ejercían en las ciudades; los funcionarios de salud
seguían estudios más cortos y practicaban en el medio rural. Esta medicina de dos velocidades
generó una fuente de competencia y conflicto; desapareció en 1892 con la fusión de ambas
categorías y la creación de un estatus profesional. El cuerpo médico impuso entonces su
monopolio en el mercado de los cuidados. Ante la emergencia de las políticas de asistencia
médica gratuita y los intentos de regulación de su práctica, los médicos se organizaron para
defender su autonomía y sus intereses materiales: libertad para rehusarse a atender a los
desposeídos, libre elección del médico, pago conforme a la intervención y no mediante una
suma fija. Opuestos desde fines del siglo XIX a integrarse al sistema colectivo del seguro de
enfermedad obligatorio, los sindicatos se agruparon en la Confederación de Sindicatos Médicos
Franceses (CSMF) y en 1927 adoptaron la Carta de la Medicina Liberal. Más que la defensa de
sus intereses profesionales, este texto exponía los principios de la identidad colectiva de los
médicos que ejercían en forma liberal la profesión.
Este movimiento se tradujo también en la creación, en 1940, de la Orden Médica, que fijaba
las reglas de la profesión. Afianzada en esta voluntad de independencia, la Orden consiguió
salvaguardar sus conquistas frente a los poderes públicos y a los organismos de seguridad
social instaurados inmediatamente después del segundo conflicto mundial.
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CAPÍTULO 1: Historia del sistema de salud
El sistema de salud en Francia
Un sistema de salud con vocación universal
Después de 1945, una sola consigna se hacía oír en Europa: “Salud para todos”. En
Francia, el reforzamiento del sistema de protección se tradujo en un aumento del
número de beneficiarios y de los riesgos cubiertos. En octubre de 1945 se instituyó el
régimen general de la seguridad social, que comprendía un sistema especial para el
conjunto de asalariados del sector privado del comercio y la industria. Originalmente,
el régimen debía imponerse como modelo único para todos los oficios, pero nunca
se llegó a una armonización. En la actualidad, el sistema de salud francés consta de
tres grandes regímenes diferentes de seguro por enfermedad obligatorio y de varios
regímenes llamados especiales 1 . Desde 1945, diversas leyes han sido introducidas en
forma sucesiva para extender el sistema de protección al mayor número posible de
personas, en beneficio sobre todo de los más desposeídos, una de las cuales instituyó
en 1999 la cobertura universal contra enfermedades (CMU).
Servicio público hospitalario y planificación sanitaria
El sistema hospitalario actual es resultado de mutaciones sucesivas. En 1958, la
“Reforma Debré” creó los centros hospitalarios universitarios (CHU) e instauró la
clasificación jerárquica de los hospitales públicos. Los médicos de hospital de jornada
completa ostentaban una competencia triple, pues a la vez eran practicantes, maestros
e investigadores: se habla de profesor universitario-practicante hospitalario (PU-PH).
Tenían pues, una doble pertenencia, hospitalaria y universitaria, y el hospital se impuso
así como un centro de cuidados, de investigación y de enseñanza. Estos médicos
practicantes también podían desempeñar, en forma paralela, una actividad liberal. La
ley del 31 diciembre de 1970 creó el Servicio Público Hospitalario (SPH), que se basaba
en la instauración de una carta sanitaria dividida en sectores y en la articulación de
los establecimientos de salud públicos y privados. Este esfuerzo de planificación
apuntaba a dar mayor coherencia al parque hospitalario francés en términos de
medios, de especialidad y de distribución territorial. De esa manera, por medio de una
mejor coordinación de los servicios de carácter altamente técnico y del número de
camas, la cooperación hospitalaria permite hacer presupuestos, en especial para los
cuidados que requieren mayor uso de equipos màs complejos.
1 Véase el capítulo sobre el seguro de enfermedad.
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CAPÍTULO 1: Historia del sistema de salud
El sistema de salud en Francia
Una gestión territorializada del sistema de salud
La ley del 31 de julio de 1991, anunció un vuelco en la planificación sanitaria francesa:
a partir de 1996, la gestión y la organización del sistema de salud se llevaron a cabo a
escala regional, bajo el régimen de las agencias regionales de hospitalización (ARH). El
“Esquema Regional de Organización Sanitaria” (SROS,) vino a completar la carta sanitaria
para medir y actualizar las necesidades sanitarias de un territorio. La organización y la
planificación de la oferta de cuidados experimentarían modificaciones profundas en el
marco del Plan Hospital 2007. El SROS pasó a ser el único instrumento de planificación
regional, y la carta sanitaria fue reemplazada por un nuevo marco reglamentario de
organización de los cuidados, el “Territorio de Salud”. Estos fueron redefinidos por cada
ARH en función de metas sanitarias, demográficas y políticas específicas. Siendo los
responsables en lo sucesivo de la concesión de las autorizaciones, las ARH llevan adelante
verdaderos proyectos de salud dentro del ámbito de su territorio. Por último, la ley del
21 de julio de 2009, relativa a la reforma de los hospitales, con especial referencia a los
pacientes, la salud y los territorios, propone la ambiciosa tarea de modernizar el sistema
de salud en su conjunto, poniendo atención en cuatro sectores: el hospital, la distribución
de los médicos y el acceso a los cuidados externos; las medidas de salud pública y la
prevención, y la coordinación territorial de los dispositivos legales mediante la creación
de agencias regionales de salud (ARS), que reemplazarían a las ARH a partir de 2010. Las
ARS reunirían en una sola agencia la gobernanza de la totalidad de los servicios de salud
y extenderían sus competencias al sector médico-social.
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CAPÍTULO 2:
Principios, organización
general y gestión
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CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
Originalidad del sistema de salud francés
La evolución histórica del sistema de salud francés ha desembocado en una suerte de
organización mixta, basada en varios principios fundamentales. Inspirado en el modelo
corporativo de Bismarck, el sistema francés contempla regímenes sociales vinculados a una
actividad profesional. Nacido igualmente de la concepción universalista de Beveridge, que
propugna la noción de un derecho individual a la protección, el sistema francés aspira a
cubrir los riesgos de salud de toda la población. No obstante, si bien se propone garantizar
los mismos derechos a los asegurados sociales, el sistema francés actual no es homogéneo.
Por una parte, distingue tres grandes regímenes del seguro de enfermedad, que garantizan
la cobertura de los asalariados y la de los no asalariados agrícolas o trabajadores
independientes, activos o jubilados, y sus derechohabientes. Por otra parte, contiene varios
regímenes, llamados “especiales”, asociados a un número limitado de profesiones.
Conforme al principio de representatividad, cada uno de estos regímenes está administrado
por representantes de la población que cubre cada uno de ellos. Por último, los no activos
están también cubiertos, sea porque son beneficiarios de dispositivos de asistencia y
protección para los más desposeídos o porque, a falta de otra cobertura en materia de
salud en Francia, dependen del régimen general.
La generalización del seguro de enfermedad, en especial aquel que beneficia a la población
desfavorecida, garantiza el acceso a los cuidados del mayor número posible de personas.
Por otra parte, el funcionamiento global del sistema de salud está basado en la repartición
de distintas esferas de incumbencia entre el Estado y diferentes entidades competentes. Si
bien estas estructuras gozan de cierta autonomía de funcionamiento, el sistema está de
todos modos fuertemente regulado y enmarcado por el Estado.
I - Principios de un sistema
pluralista
La libertad de elección en el seno del sistema de salud
El sistema de salud francés se basa en una organización pluralista de la oferta de cuidados. En
efecto, esta última reposa en la coexistencia de actores públicos y privados, entre los cuales
está el sector hospitalario, compuesto a su vez de tres tipos de establecimientos: los hospitales
públicos, los hospitales privados sin fines de lucro, y los establecimientos privados con fines
de lucro o clínicas, como se los llama por lo general en Francia. La pluralidad del sistema se
traduce igualmente en la garantía del estatus de las profesiones liberales de salud y en la
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CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
existencia de una función pública hospitalaria. Al mismo tiempo, el sistema respeta la libertad
de elección del paciente. Conforme al principio de libre elección del médico, todo individuo
está habilitado para seleccionar a su médico tratante, un especialista en acceso directo, su
establecimiento de salud o la prestación médica que mejor corresponda a sus necesidades
y preferencias, en el sector público o en el privado.
Sin embargo, a fin de mejorar el seguimiento de los enfermos y la coordinación de los
cuidados, la reforma del seguro de enfermedad introdujo en 2004 la noción de “Trayecto
coordinado de cuidados” del paciente y la obligación de escoger un médico generalista de
referencia, el “Médico Tratante”. Exceptuando ciertas especialidades médicas, se insta al
usuario a consultar primero a su médico tratante antes de recurrir a un especialista. El usuario
es libre de recurrir directamente a este último, pero en tal caso el seguro de enfermedad lo
reembolsará a una tasa inferior a la habitual. En 2009, cerca de 85% de los franceses habían
escogido un médico tratante.
La reforma de 2004 contemplaba igualmente la creación, en formato electrónico, del
“Expediente Médico Personal”, que centraliza todas las informaciones de salud del paciente
y permita de ese modo que los diferentes dispensadores de cuidados conozcan los
antecedentes médicos del paciente en cuestión.
El reembolso de los gastos de salud
En Francia, la asunción de la carga de los gastos individuales de salud combina una parte
pública, concedida por las cajas de seguro de enfermedad obligatoria, y otra parte que es
asumida por las mutuales, los organismos de previsión y las compañías privadas de seguros.
Ambas partes actúan en forma conjunta sobre los mismos grupos de población y las mismas
prestaciones médicas, a fin de garantizar una cobertura óptima.
En Francia, el seguro de enfermedad financia cerca del 75% de los gastos de salud. Ciertas
intervenciones médicas, como las vinculadas a la maternidad, a las enfermedades “largas y
costosas” o a los accidentes laborales, son reembolsadas en su totalidad. La gratuidad total de
tales cuidados se traduce en el principio del “Pago por tercero”: El paciente no desembolsa
nada y el profesional de la salud es reembolsado directamente por el seguro por enfermedad.
Los usuarios también contribuyen al financiamiento de los cuidados. En primer término,
porque una parte de los cuidados es cubierta sólo parcialmente. La “cuota moderadora”
corresponde a la parte no reembolsada que queda a cargo del enfermo. Ello conduce a
una participación financiera del usuario y, en especial, tiene la finalidad de hacer que se
responsabilice de sus gastos de atención. No obstante, el usuario puede cubrir la totalidad
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CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
o sólo una parte de la cuota moderadora mediante la suscripción, en forma individual,
de un seguro complementario de enfermedad o, lo que es más frecuente, mediante la
contratación de un seguro complementario de salud en el marco de su trabajo. Dentro
del mismo espíritu de asunción de responsabilidades, los pacientes deben aportar una
participación fija de un euro por las intervenciones médicas 1 , y, cuando permanecen
cierto tiempo en un hospital, deben pagar una “cuota fija diaria”, salvo que se trate de
hospitalizaciones del tipo llamado “de larga duración”.
La tarjeta Vitale
Cada uno de los asegurados es titular de una tarjeta confidencial
que corresponde a su número de inscripción como asegurado
social: “La Tarjeta Vitale”. Provista de un chip electrónico
protegido, la tarjeta tiene registrados todos los derechos del
usuario con respecto al seguro por enfermedad. Tales
informaciones sólo pueden ser conocidas por determinados
profesionales de la salud. Gracias a una puesta al día periódica de la tarjeta, el asegurado
actualiza sus derechos y goza de esa manera de una cobertura óptima. Mediante la
presentación de su tarjeta en una consulta o al comprar medicamentos en la farmacia, tiene
garantizado el reembolso pertinente en un plazo de cinco días. La tarjeta simplifica y acelera
los trámites del usuario, como el envío postal de un formulario de enfermedad a su cuenta.
Además de poner en marcha instantáneamente el proceso de reembolso, libera al usuario
de la obligación de adelantar la parte asumida por el seguro de enfermedad en caso de pago
por tercero, y también lo libera, en ciertos casos, del pago de la suma que corresponde al
seguro complementario de salud. La tarjeta tiene validez en todos los establecimientos de
cuidados, en las farmacias y, asimismo, con los médicos que ejercen en forma liberal.
La socialización del riesgo enfermedad
El financiamiento del sistema de salud francés tiene en gran medida un carácter mutual.
Las instituciones del seguro por enfermedad obligatorio, se financian ante todo por medio
de las cotizaciones sociales basadas en los salarios y de un impuesto deducido de todos
los ingresos -incluidos los financieros-, la contribución social generalizada (CSG). Este modo
de financiamiento obedece al principio de la igual repartición de las contribuciones: la
institución aseguradora percibe una cotización doble, del asalariado y del empleador.
Descansa también en un principio de solidaridad y redistribución: cada cual financia en
función de sus ingresos y no según su perfil de riesgo.
1 Ver capítulo 8 sobre el seguro de enfermedad, p. 71.
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CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
II - Organización y regulación
del sistema de salud francés
En Francia, el sistema de salud sigue siendo dirigido, en gran medida, por los poderes
públicos. Si bien diferentes organismos y administraciones participan en su gestión, el
Estado continúa siendo garante de la coherencia de los mecanismos de asunción de la
responsabilidad y de redistribución. Las competencias en materia de salud pública y de
regulación de la oferta de cuidados están repartidas en tres niveles institucionales y
territoriales: el Estado, el seguro por enfermedad 2 y el ámbito local.
El Estado
Es el garante del mejoramiento de las condiciones de salud de la población, el Estado
desempeña un papel primordial en la planificación y la organización de la oferta de
productos y prestaciones sanitarios. Interviene directamente en el financiamiento y la
producción de los cuidados. Con el propósito de responder a las expectativas y
necesidades de la población, propicia una cobertura homogénea del territorio y una
interacción eficaz entre los distintos actores del sector. De manera directa o por conducto
de estructuras especializadas 3 , el Estado asume una amplia gama de responsabilidades,
entre ellas:
La definición de las políticas generales de salud pública sobre prevención,
vigilancia sanitaria y lucha contra las enfermedades y las dependencias (tabaco, drogas,
alcohol, etc.);
La organización y la supervisión del conjunto del sistema de salud y de los
establecimientos de cuidados;
La formación de los profesionales de la salud y la acreditación de los establecimientos
de salud;
El apoyo financiero para las inversiones de los establecimientos de salud y la fijación
de las dotaciones necesarias para su funcionamiento;
La organización y la supervisión de las instituciones de seguros por enfermedad
(obligatorios y complementarios).
2 Véase el capítulo sobre el seguro por enfermedad, p.71.
3 Véase el capítulo VII, sobre “Agencias sanitarias”, p.63.
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GIP

CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
Para velar por el buen funcionamiento del sistema y la calidad óptima de los cuidados,
el Estado ejerce también controles en diversos ámbitos: financiamiento y asignación de
recursos, industria farmacéutica, respeto de las normas de calidad, relaciones médicopaciente,
etc. La acción del Estado se manifiesta en dos esferas distintas: la del Parlamento
y la del Gobierno.
El papel del Parlamento
El Parlamento determina todos los años el presupuesto previsional y las condiciones de
funcionamiento de la seguridad social a través de la votación de la Ley de Financiamiento
de la Seguridad Social (LFSS). Esta ley define el objetivo nacional de gastos de seguro
por enfermedad (ONDAM), las grandes orientaciones sanitarias y las modalidades de
ejecución de las nuevas disposiciones de funcionamiento y regulación.
El papel del Gobierno
En el plano nacional, dos ministerios en particular participan en la gestión de la oferta
de cuidados: el Ministerio del Trabajo y de Relaciones Sociales, y el Ministerio de Salud,
que intervienen por medio de cuatro direcciones administrativas:
La Dirección General de Salud (DGS), a cargo de las políticas de salud pública, de
vigilancia y de seguridad sanitaria;
La Dirección General de Oferta de Cuidados (DGOS), responsable de la gestión de
los recursos y medios del sistema;
La Dirección de Seguridad Social, a cargo del financiamiento, y supervisión a los
organismos de seguridad social (DSS);
La Dirección General de Cohesión Social (DGCS), en 2010, se ocupa de aspectos
sanitarios y sociales específicos, como las personas con discapacidad, los adultos mayores
y la población en situación precaria.
El Ministerio de Salud es competente en materia de financiamiento y regulación.
Distribuye los gastos previsionales y fija la tarifa de las prestaciones de salud. Además
de elaborar los programas nacionales en los campos sanitarios prioritarios, define una
serie de normas de funcionamiento, como el número anual de estudiantes de medicina
(numerus clausus) o la tasa de equipamiento de los hospitales en lo correspondiente
a dotación de camas y material de alto costo. Por su parte, el Ministerio del Presupuesto
está vinculado a todas las decisiones y mecanismos de control relativos a la contención
de los costos del sistema de salud.
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CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
Por último, la Alta Autoridad de Salud 4 (HAS) se ocupa de aspectos relacionados con la
calidad de los servicios prestados. Además de velar por el mejoramiento de la calidad de los
servicios de cuidados y la contención de los gastos de salud, propicia la concertación entre
los distintos actores del sistema y participa de esa manera en la promoción de las buenas
prácticas entre los profesionales y los usuarios.
Tendencia a la territorialización…
Desde hace varios años, la organización y la gestión del sistema han mostrado una
tendencia hacia la descentralización. Mayor número de responsabilidades se delegan
hoy en el ámbito territorial, en particular a nivel regional. Antes de la aplicación en 2010
de la ley del 21 de julio de 2009, referida a la reforma de los hospitales, así como a los
pacientes, la salud y los territorios, las agencias regionales de hospitalización (ARH), las
direcciones departamentales de asuntos sanitarios y sociales (DDASS) y las direcciones
regionales de asuntos sanitarios y sociales (DRASS) constituían la arquitectura
institucional que aseguraba la aplicación de las políticas sociales, sanitarias y médicosociales,
así como la gestión eficiente de la oferta de cuidados en el plano local.
4 Para mayores precisiones sobre el papel de la HAS, véase el capítulo 7,
relativo a las agencias sanitarias, p.63
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CAPÍTULO 2: Principios, organización general y gestión
El sistema de salud en Francia
ZOOM: De las ARH a las ARS
Una nueva estructura vio la luz a partir de 2010, con el reemplazo de las Agencias
Regionales de Hospitalización (ARH) por las Agencias Regionales de Salud (ARS).
En cuanto autoridades responsables de la conducción del sistema de salud en las
regiones, las ARS garantizan una organización más afincada en los territorios,
con un acompañamiento más eficaz de los profesionales de la salud y una
evaluación más fina de las necesidades de los pacientes.
Hay un total de 26 ARS: una por cada región de Francia metropolitana y cuatro
en los territorios de ultramar. Reúnen a todos los actores del sistema de salud y
los actores médico-sociales de una región dada, con el fin de hacer más eficiente
la oferta de cuidados. Se plantean tres tipos de objetivos: (1) Asegurar una mejor
coordinación de los cuidados, (2) Velar por una gestión más coherente de los
recursos, y (3) Garantizar un acceso más equilibrado al conjunto de la población.
Su esfera de competencia es más vasta que la de las ARH, que administraban la
hospitalización pública y privada (esquemas regionales de organización sanitaria;
política regional de cuidados hospitalarios --que especificaba en especial el nivel
de recursos de los establecimientos de salud--, y contratos plurianuales de fines
y medios). Además de ampliar sus atribuciones a los dominios del ejercicio liberal
de la medicina y del sector médico-social, la reforma otorgó a las ARS prerrogativas
en materia de salud pública, y les encomendó asimismo la misión de adaptar las
políticas de salud y de prevención al contexto regional pertinente. Al mismo
tiempo --en el marco de la revisión general de las políticas públicas (RGPP)-- las
DRASS han sido absorbidas por las ARS, mientras que las DDASS han quedado
reagrupadas con otras administraciones sociales locales y se han convertido,
según las dimensiones del departamento, en direcciones departamentales de
cohesión social (DDCS) o en direcciones departamentales de cohesión social y
protección de las poblaciones (DDCSPP).
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GIP

CAPÍTULO 3:
Medicina Externa y
Profesionales de la Salud
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CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
El sistema de salud francés se basa en estructuras especializadas y, a la vez, en
competencias variadas, donde conviven profesionales de la salud y profesionales
del sector paramédico y social. En conjunto, las disciplinas médicas representan
cerca de 8% de la población activa francesa, esto es, 1,8 millones de personas.
Los oficios vinculados a la salud se dividen en varias categorías, en función de las
especialidades médicas y el grado de formación. El sector salud recurre
igualmente a competencias relacionadas con el ámbito médico-social y social.
De este modo, es posible distinguir las profesiones de salud médicas de las
profesiones de salud paramédicas y las equiparables a estas, que también
contribuyen a la producción de servicios sanitarios. Las primeras agrupan a los
médicos, los cirujanos-dentistas, los farmacéuticos y las matronas.
Regidos por el Código de Salud Pública (CSP), estos oficios se mueven dentro de
un marco legislativo y convencional estricto, a fin de garantizar la calidad y la
seguridad de las prestaciones médicas. El marco apunta igualmente a garantizar
que el acceso a los cuidados sea homogéneo en todo el territorio. Los
profesionales de la salud ejercen en forma liberal o como asalariados de un
establecimiento de cuidados o de otras estructuras que requieren sus
conocimientos prácticos (organismos de seguridad social, medicina del trabajo,
medicina escolar...)
I - Las profesiones médicas
Regidos por el CSP, estos oficios requieren un título de Estado obtenido después de largos
estudios (10 años en promedio). La reglamentación prevé la inscripción en una lista gubernativa,
así como la concesión de un diploma profesional. El contingente de la profesión está acotado
por un numerus clausus, a fin de limitar el ingreso de estudiantes en los cursos de formación
inicial en medicina. Por otra parte, cada especialidad está asociada a una orden profesional, a
cargo, en especial, del respeto del código deontológico (inscrito en el CSP), y de la regulación
de las relaciones de los profesionales entre sí. La violación del marco regulador puede acarrear
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GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
sanciones penales y el no respeto de la moral profesional fijada por el código puede acarrear
procedimientos disciplinarios y llevar incluso a la prohibición definitiva de ejercer.
Repartición de los médicos según la especialidad y el modo de ejercicio (Francia entera)
Liberal Mixto Asalariado Varios Sin Total 2009
Anatomopatología y citopatología 574 151 738 2 0 1465
Anestesia - Reanimación 2976 427 6280 6 3 9692
Biología médica 1034 128 1439 29 0 2630
Cardiología y enfermedades vasculares 2527 1588 1866 26 1 6008
Cirugía de cara y cuello 1 2 2 0 0 5
Cirugía general 1051 686 1708 9 6 3460
Cirugía infantil 24 43 162 0 1 230
Cirugía máxilo-facial 104 44 41 0 0 189
Cirugía ortopédica y traumatología 1199 609 796 2 1 2607
CPRE 436 209 77 0 0 722
Cirugía torácica y cardiovascular 85 54 162 0 0 301
Cirugía urológica 457 198 208 0 0 863
Cirugía vascular 229 106 132 0 0 467
Cirugía visceral y digestiva 266 115 327 0 0 708
Dermatología y venereología 2402 800 578 13 2 3795
Endocrinología y metabolismo 476 292 752 11 1 1532
Gastroenterología y hepatología 1247 784 1272 11 0 3314
Genética médica 4 4 191 0 0 199
Geriatría 35 31 725 0 0 791
Ginecología médica 1134 456 184 2 0 1776
Ginecología médica y obstétrica 1018 595 329 1 0 1943
Ginecología-obstetricia 1139 834 1443 0 1 3417
Hematología 9 6 259 3 0 277
Medicina del trabajo 27 17 5849 4 0 5897
Medicina general 39321 5229 29657 957 40 75204
Medicina interna 210 246 1840 17 3 2316
Medicina nuclear 155 77 316 1 0 549
Medicina física y readaptación 380 169 1212 3 1 1765
Nefrología 208 139 866 5 0 1218
Neuro-psiquiatría 71 45 62 2 0 180
Neurocirugía 81 57 266 0 1 405
Neurología 434 368 1116 9 0 1927
Onco-hematología 4 2 11 0 0 17
Oncología médica 109 47 462 7 0 625
Oftalmología 3250 1399 697 8 0 5354
Otorrinolaringología 1356 871 574 3 1 2805
Pediatría 1745 917 3882 28 3 6575
Neumología 652 464 1445 9 1 2571
Psiquiatría 3359 2068 6187 14 3 11631
Psiquiatría del niño y del adolescente 327 227 621 1 3 1179
Radiodiagnóstico e imágenes médicas 3941 1245 2082 3 5 7276
Radiodiagnóstico y radioterapia 60 12 14 0 0 86
Radioterapia y onco-radioterapia 221 119 329 0 0 669
Reanimación médica 4 2 120 0 0 126
Investigación médica 0 0 11 3 0 14
Reumatología 1198 580 694 19 3 2494
Salud pública y medicina social 17 9 1521 34 1 1582
Especialidad medicina general 19787 2037 1613 5 0 23442
Estomatología 618 304 112 1 1 1036
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GIP
Cuadro tomado del Atlas 2009 de la démographie médicale, Conseil de l’Ordre des médecins.

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
A - Los médicos
Generalistas y especialistas
Se distinguen aquí, por una parte, los doctores en medicina que ejercen la medicina general
o de especialidad y, por otra, los especialistas en cirugía general o especializada.
Al 1º de enero de 2009, había 216.017 1 médicos en actividad inscritos en los registros de la
Orden Médica: 209.143 en la metrópoli, 6.060 en los departamentos y territorios de
ultramar (DOM-TOM) y 814 en el extranjero. Desde los años noventa, el contingente ha
aumentado a un promedio de 2% al año. La profesión cuenta entre sus miembros a 9.631
médicos de nacionalidad europea y extra-europea instalados por lo general en Ile-de-France
o en las regiones cercanas.
La medicina externa, llamada también “ambulatoria”, cuenta a la vez con médicos
generalistas y médicos especialistas. Al constituir cerca de 60% de los facultativos en
actividad, aseguran una parte considerable de la oferta de cuidados global. Ejercen en
consultas, solos o en grupo, y son remunerados de acuerdo con la intervención en el marco
de los convenios concertados entre las organizaciones sindicales de la profesión y la caja
nacional de seguro de enfermedad. Los médicos que ejercen en forma liberal según la
modalidad de ejercicio particular (MEP) dispensan prestaciones suplementarias como la
acupuntura o la homeopatía, o ejercen varias disciplinas a la vez. Suman cerca de 6.700 en
Francia y se concentran sobre todo en la región parisina.
De los 95.000 médicos asalariados, cerca de 90% trabajan en el sector público. Los médicos
de hospital de tiempo completo o parcial son agentes públicos reclutados mediante
concursos nacionales, pero también pueden ser reclutados por la vía contractual. El hospital
público autoriza a sus médicos a ejercer parte de su actividad en forma liberal dentro del
mismo establecimiento: así ocurre con un tercio de ellos. En los centros hospitalarios
universitarios (CHU), los médicos tienen un doble estatus, con el fin de asegurar su misión
de enseñanza y de investigación. En el sector privado, hay cerca de 4.400 médicos en las clínicas
y unos 10.900 en los establecimientos privados sin fines de lucro. Sujetos a contratos privados,
son remunerados conforme a los convenios colectivos aplicables en cada establecimiento.
El ejercicio liberal de la medicina
Con el desarrollo, a partir de comienzos del siglo XX, de las cajas de seguro obligatorio de
enfermedad, los médicos se organizaron para defender la autonomía de la profesión y
1 - Atlas 2009 de la démographie médicale, Conseil de l’Ordre des médecins.
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GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
adoptaron, en 1927, la Carta de la medicina liberal. Apegados a su condición de trabajadores
independientes, rechazaron entonces la injerencia de los poderes públicos y el hecho de
estar bajo la tuición del seguro de enfermedad. La Carta descansa sobre una base de
principios que garantizan los intereses económicos de la profesión y, al mismo tiempo, la
libertad de los pacientes en la elección de la oferta de cuidados:
La libre elección del facultativo acerca del lugar de su instalación;
El respeto absoluto del secreto profesional;
La libre elección del facultativo por el paciente;
La libertad de prescripción;
El libre acuerdo entre el médico y el paciente acerca del importe de los honorarios;
La remuneración de acuerdo con la intervención y el pago directo por el paciente
(ausencia de pago por tercero para los cuidados externos);
Control deontológico y profesional de los médicos por los organismos profesionales
y no por las cajas de seguros contra enfermedad;
Representación de los sindicatos médicos en las cajas de seguro de enfermedad.
Pese a las sucesivas reformas encaminadas a encuadrar la práctica de la medicina liberal, estos
principios siguen vigentes. Los cambios se refieren esencialmente a la libre elección del paciente,
con la instauración del médico tratante, y al importe de los honorarios de los facultativos, con
la creación de tarifas acordadas por convenio. El principio de pago de acuerdo con la intervención,
en cambio, siguió en plena vigencia, pues guarda relación con la calidad de los cuidados. En
efecto, si la prestación médica no es adecuada o es poco satisfactoria, el paciente es libre de
elegir otro médico tratante o de consultar a otro facultativo.
Por otra parte, en los hechos la libertad de prescripción no es total. Además de sujetarse
a los límites impuestos por la ley, la prescripción obedece al código deontológico de la
profesión, que apela al deber de asistencia moral del médico y a la exigencia de prescribir
únicamente lo que es necesario para la calidad, la eficacia y la seguridad de los cuidados.
Por razones económicas, se insta a los médicos a privilegiar los medicamentos genéricos.
Todos los años, los médicos reciben un informe personalizado de sus prescripciones, lo
que permite un retorno de información acerca de las prácticas y permite también hacer
comparaciones. Este documento enumera la totalidad de las prescripciones anteriores del
facultativo (medicamentos genéricos, licencias para ausentarse del trabajo…) y las pone en
relación con un promedio departamental. Si un médico parece mostrar una desviación
anormal con respecto al promedio, un médico del consejo de la CPAM podrá examinar con
23
GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
mayor precisión sus prácticas. Si bien los médicos son libres de instalarse según sus preferencias,
ciertas fórmulas de agrupación (casas de salud) tratan de incitarlos a instalarse en zonas
desfavorecidas o aisladas, a fin de garantizar a todos el acceso a los cuidados ambulatorios.
Los cirujanos dentistas
Los cirujanos dentistas tienen su propia orden profesional y obedecen al código de
deontología dental. El ciclo de formación cubre un periodo de seis a ocho años en una
unidad de formación e investigación (UFR) de odontología. Con un total de 40.000
facultativos, Francia cuenta con aproximadamente 65 cirujanos dentistas por cada 100.000
habitantes. Si bien la profesión se ejerce esencialmente en forma liberal, cerca de 8% de los
cirujanos dentistas trabajan como asalariados en establecimientos de cuidados, en los que
pueden en especial practicar operaciones dentales mayores.
Las matronas
Titulares de un diploma de Estado emitido por la UFR de medicina, las matronas participan
activamente en acciones de prevención y en los exámenes necesarios para el buen desarrollo
del embarazo, del parto y de sus consecuencias. En caso de patología o de parto anormal,
son asistidas por un médico. Actualmente hay en Francia más de 18.000 matronas. Cerca
de 80% de ellas trabajan como asalariadas en establecimientos de cuidados y 12% ejercen
en forma liberal en una consulta o en grupo.
NUEVOS DISPOSITIVOS
El médico tratante y el recorrido coordinado de cuidados
A partir de 2005, se insta a todo asegurado de 16 años y más a escoger un médico tratante,
general o especialista, para la consulta de atención primaria. En los hechos, la elección se
orienta hacia el médico generalista, que ofrece los cuidados primarios. Además de establecer
una relación duradera y un lazo de confianza con el paciente, este dispositivo permite poner
en práctica un recorrido coordinado de cuidados: después de la primera consulta, el médico
tratante refiere al enfermo --si es necesario-- hacia un especialista. Se aplican sanciones
financieras a los asegurados si consultan a un médico fuera del recorrido de cuidados y si
no han elegido un médico tratante. Gracias a una mejor difusión de la información y a una
mayor coordinación entre los diferentes facultativos, el paciente se evita una multiplicación
inútil de los exámenes de salud, como las extracciones de sangre y las radiografías. Este sistema
24
GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
permite igualmente luchar contra la acumulación de recetas y evita el riesgo de interacciones
medicamentosas nefastas para la salud del enfermo. El dispositivo del recorrido de cuidados
permite responsabilizar al paciente en su consumo de cuidados y coordinar a los actores de
la salud en sus prescripciones. A largo plazo, debería contribuir a controlar los gastos de salud.
Si actúa fuera del recorrido de cuidados, el asegurado no es reembolsado íntegramente por el
seguro de enfermedad. No obstante, en el caso de ciertas especialidades como la ginecología,
la obstetricia, la oftalmología o la psiquiatría, la consulta directa de un facultativo no es
castigada financieramente. Lo mismo sucede en caso de situaciones de urgencia y de lejanía
geográfica. El dispositivo del médico tratante rige para la totalidad de los asegurados sociales
(38 millones de personas) y de los médicos de ejercicio liberal, es decir, cerca de 114.000 profesionales
de la salud, de los cuales 53.000 son especialistas.
Contratos de mejoramiento de las prácticas individuales (CAPI)
Desde junio de 2009, los médicos pueden suscribir un contrato de mejoramiento de las
prácticas individuales (el CAPI). Este dispositivo se inscribe en el programa de evolución
de las prácticas y de mejoramiento de la calidad de los cuidados. Al adoptar esta opción,
el médico se beneficia de un seguimiento regular de sus actividades (indicadores
mensuales para los medicamentos y trimestrales para el conjunto de los objetivos), de
datos accesibles a través de una cuenta individual en línea, y de ayuda para sensibilizar a
los pacientes en torno a tareas nacionales de prevención (diabetes, cáncer…). A cambio
de ello, el médico recibe una remuneración anual complementaria que toma en
consideración la tasa de cumplimiento de sus objetivos, el avance de sus prácticas, así
como el número de pacientes que han sido objeto de seguimiento, lo que redunda en
una suma compensatoria que oscila entre 2.000 y 7.000 euros. A fines de 2009, 12.600
médicos se habían adherido ya al CAPI, esto es, 30% de los profesionales de la salud
involucrados en este programa de evaluación y de mejoramiento de las prácticas.
B - Una profesión fuertemente enmarcada
La formación
En Francia, el número de médicos en formación queda fijado por una cuota anual llamada
numerus clausus. Este último es determinado cada año por decreto ministerial y cambia en
función de las necesidades de salud de la población. El número se distribuye entre las diferentes
nidades de formación e investigación en medicina (UFR). En 2009 había en el conjunto de
las universidades francesas 7.400 estudiantes autorizados para continuar sus estudios después
25
GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
de las pruebas rendidas al final del primer año de primer ciclo. Estos primeros exámenes son
eliminatorios y no pueden rendirse sino dos veces. Los estudios de medicina se dividen en
tres ciclos y duran por lo general diez años. Después del concurso de internado al final del
segundo ciclo, los estudiantes escogen sus disciplinas en función de su clasificación y sus
preferencias: los médicos generalistas siguen un último ciclo de tres años, los especialistas uno
de cinco años en promedio. Desde 2002, todos los médicos (de ejercicio liberal, asalariados,
de hospital) están obligados a seguir una formación médica continua, llamada desarrollo
profesional continuo (DPC), con el fin de conservar sus conocimientos técnicos y actualizar
sus conocimientos sobre prácticas terapéuticas nuevas y técnicas innovadoras. Esto toma la
forma de suscripción a revistas especializadas, asistencia a conferencias y congresos y
seguimiento de cursos de formación profesional. Por otra parte, los facultativos son sometidos
a una evaluación cada cinco años, cuyos criterios son determinados en conjunto por la Alta
Autoridad de Salud (HAS) y los organismos profesionales de cada especialidad.
Los convenios médicos
El financiamiento de los cuidados externos (honorarios, prescripción de medicamentos y
otros servicios médicos, subsidio de desempleo) representa 47% 2 de los gastos del seguro
de enfermedad. Manteniéndose dentro del respeto de los principios de ejercicio liberal, el
Estado ha instaurado en forma progresiva dispositivos para enmarcar estos gastos, conforme
a una lógica de uso controlado de los recursos nacionales de salud y de exigencia de calidad
de los cuidados. Las relaciones entre las cajas de seguro de enfermedad y cada profesión
que participa en el servicio público de salud obedecen a un sistema de convenios.
Concertados por un periodo de cinco años entre la Unión nacional de cajas de seguros de
enfermedad (UNCAM) y las organizaciones sindicales de las profesiones médicas, estos
convenios determinan en particular los honorarios de las intervenciones médicas y las
compensaciones financieras de los médicos, las modalidades de financiamiento de las
acciones de formación obligatoria y las particularidades del recorrido de cuidados.
La Unión nacional de profesionales de la salud (UNPS) ha estado a cargo desde 2004 de las
negociaciones con la Unión nacional de cajas de seguro de enfermedad (UNCAM) y la Unión
nacional de organismos de seguro complementario contra enfermedad (UNOCAM). Por otra
parte, las uniones de los médicos que ejercen en forma liberal (URMEL) contribuyen a mejorar
la gestión del sistema de salud en combinación con la Alta Autoridad de Salud (HAS).
2 - Extraído de “Chiffres & repères 2008” del seguro de enfermedad.
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GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
Los sectores tarifarios
El sector con honorarios oponibles, llamado “sector 1”: el médico sujeto a convenio se
compromete a respetar la tarifa reglamentaria (en 2011, 23 euros para los médicos
generalistas y 27 euros para los especialistas) y se veda todo rebasamiento de los
honorarios. Como contrapartida, las cajas de seguro de enfermedad financian cerca de
dos tercios de sus cotizaciones sociales y, en el marco del recorrido coordinado de
cuidados, reembolsan al paciente hasta en un 70% (fuera de ALD y otros casos particulares).
Las tres cuartas partes de los médicos están en el sector 1, y entre estos últimos 91% de
los médicos generalistas y 62% de los especialistas.
El sector con honorarios diferentes, llamado “sector 2”: el médico sujeto a convenio aplica
tarifas libres. Esta modalidad es la que suelen escoger los médicos que han trabajado
largamente en establecimientos de cuidados cuando se instalan por primera vez en forma
liberal. El seguro de enfermedad solo reembolsa al paciente sobre la base de la tarifa fijada
por convenio. Este sector agrupa en particular al 38% de los especialistas.
El sector sin convenio, llamado “sector 3”: el médico ejerce sin estar sujeto a convenio. El
seguro de enfermedad basa su reembolso en una tarifa llamada “de autoridad”, que es
variable según la naturaleza de los cuidados (menos de 1 euro por las consultas y 16% de
la tarifa oponible por las intervenciones técnicas).
El sector opcional: esta nueva categoría de tarificación --reservada a los médicos sujetos
a convenio-- apunta a reunir en un mismo sector tarifas libres y tarifas sometidas a
convenio. El facultativo podrá facturar el 30% de sus intervenciones a la tarifa de la
seguridad social y el 70% conforme a honorarios libres (por debajo de ciertos máximos).
Este sector es de creación muy reciente, pues el protocolo de acuerdo tripartito entre la
UNCAM, la UNOCAM y la CSMF se firmó en octubre de 2009.
Distribución territorial
En términos de densidad médica, Francia se halla dentro de la media europea, con 290,3
facultativos por cada 100.000 habitantes en 2009. Conforme al principio de libre
instalación de los médicos de ejercicio liberal, la distribución geográfica de los facultativos
no está controlada por los poderes públicos, a causa de lo cual, desde hace un tiempo,
Francia ha acusado una baja de la densidad médica en ciertas zonas aisladas o
desfavorecidas.
Pese a la continua flexibilización del numerus clausus y la aplicación de medidas para
incentivar la instalación de médicos en regiones de ese tipo, las desigualdades persisten
y amenazan con ahondarse en los años venideros. A fin de asegurar una vigilancia
permanente sobre la evolución de la población médica y proceder a estudios proyectivos,
el Estado fundó el Observatorio nacional de la demografía de las profesiones de salud
(ONDPS). Los modelos de proyección actuales han sido perfeccionados en gran medida,
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GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
con el fin de relacionar entre sí un alto número de parámetros. Entre estos están el
aumento de la demanda de cuidados a causa del envejecimiento de la población
francesa, así como la jubilación de los facultativos provenientes de la generación del
baby-boom. También figuran entre ellos los cambios en el comportamiento del cuerpo
médico por efecto de la feminización de la profesión, la reducción del tiempo de trabajo,
y la pérdida de interés en ciertas localizaciones y especialidades médicas. Estos estudios
toman en cuenta, asimismo, las nuevas competencias y los progresos tecnológicos. Para
dar una respuesta concreta a este desequilibrio geográfico, el Estado incita a los
profesionales de la salud a agruparse o a participar en la creación de casas de salud
pluridisciplinarias (MSP) en las zonas aisladas, y de hogares de reposo administrados por
médicos para garantizar la continuidad de los cuidados. La ley HPST irá aún más lejos:
los médicos que ejerzan en zonas excedentarias deberán prestar apoyo a los facultativos
de las zonas de baja densidad médica, so pena de un impuesto en caso contrario.
II - Profesiones
paramédicas y equiparables
Al lado de las profesiones de la salud, el personal auxiliar participa activamente en la
atención de los enfermos. La mayoría de estas profesiones están sometidas al CSP y
pueden tener una orden profesional, como ocurre con los enfermeros.
A - Profesiones paramédicas reguladas
Cuidados de enfermería
El número de enfermeros ha aumentado de manera continua a partir de los años setenta,
y de modo más acentuado en los últimos años, debido a la flexibilización de las cuotas
(30.000 en 2004). Hay en la actualidad cerca de 480.000 enfermeros. Son sobre todo
mujeres, y en su inmensa mayoría (cerca de 90%) trabajan como asalariados en hospitales.
El oficio está muy diversificado, y cuenta con un tronco general y tres especialidades: el
bloque operatorio para secundar a los cirujanos (6.500), la anestesia para la seguridad
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GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
del material y de la operación quirúrgica (7.500), y la puericultura para favorecer el
desarrollo de los niños de corta edad (14.000). Al servicio de la persona atendida, la
enfermera hace compañía a los enfermos y participa en su cuidado junto con un gran
número de auxiliares sanitarios y sociales.
Otros oficios regulados
Interviniendo por lo general en el medio hospitalario, los profesionales del sector de
imágenes médicas --como radiología, escanografía o IRM-- o aquellos que participan en
los tratamientos de radioterapia, están bajo la responsabilidad de un médico y ejercen
bajo prescripción médica. Los oficios relacionados con la reeducación y la readaptación
son sumamente variados: el masajista kinesiterapeuta interviene en la reeducación
funcional; la ortofonista corrige los problemas de comunicación oral y escrita; el
podólogo trata las afecciones de los pies; la especialista en anteojos ópticos produce y
vende anteojos y los accesorios correspondientes. El ejercicio de estas profesiones exige
un título otorgado por un instituto avalado por el Estado. Estos cuidados están sujetos
a prescripción médica.
B - Las otras profesiones
Al lado de estos oficios tradicionales, otras profesiones intervienen en la atención de los
pacientes.
La ayuda psíquica y la educación
Los psicólogos llevan a cabo acciones preventivas o curativas en favor de las personas
que son víctimas de trastornos mentales. Además de ejercer en forma independiente,
intervienen en distintas estructuras: hospital, establecimiento escolar o lugar de trabajo.
También se solicitan otros oficios, como el de educadores especializados o animadores,
en el marco del bienestar psíquico o la inserción social de los individuos.
Los oficios de laboratorio
Los cuidados médico-técnicos están asegurados por técnicos en análisis biomédicos.
Estos exámenes biológicos son necesarios para establecer diagnósticos o asegurarse de
la no toxicidad de un tratamiento. En el despacho y en el hospital, los preparadores de
farmacia desempeñan también una función importante, pues elaboran las preparaciones
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GIP

CAPÍTULO 3: Medicina externa y profesionales de la salud
El sistema de salud en Francia
medicamentosas prescritas por el médico, entregan los medicamentos y velan por el
respeto de la posología indicada en la receta.
Sus campos de intervención son variados: si bien 8% de los dietistas ejercen en un
consultorio y colaboran con los médicos, otros profesionales trabajan con investigadores
en institutos de investigación o en la industria farmacéutica, mientras que algunos de
ellos intervienen en el medio hospitalario o en restauración colectiva.
Auxiliares del personal de enfermería
Bajo la responsabilidad de un enfermero, el auxiliar de salud hace compañía a las personas
dependientes en sus actividades cotidianas (higiene y confort) y dispensa cuidados para
garantizar la autonomía de los pacientes. En Francia hay más de 456.000 de estos
auxiliares, que intervienen en el medio hospitalario, a domicilio --en el marco de la
hospitalización a domicilio (HAD)--, y en el sector social. En un equipo pluridisciplinario,
el auxiliar participa en los cuidados preventivos, curativos y paliativos. En la actualidad
se recurre cada vez más a ellos para atender a los ancianos. En los establecimientos de
cuidados y las estructuras médico-sociales, los agentes de servicios hospitalarios
cualificados (ASHQ) se ocupan de la higiene y del mantenimiento de los locales y el
material. Contribuyen también al confort de los pacientes durante su estadía y asisten
al auxiliar en caso necesario.
Transporte sanitario
El conductor de ambulancia está encargado de transportar a los enfermos o heridos para la
prestación de cuidados y la emisión de diagnósticos. Estos traslados se hacen por prescripción
médica o a petición de los servicios de socorro. En caso de cuidados de urgencia, el conductor
de ambulancia asiste a los auxiliares de ayuda médica urgente y transmite informaciones
relativas al enfermo a los servicios hospitalarios. Puede ejercer en el sector privado comercial,
en el asociativo (la Cruz Roja) o en el servicio público hospitalario.
Los aparatos médicos
En función de las zonas corporales afectadas, varios especialistas intervienen en la
concepción y el ajuste de las prótesis de los pacientes: el oculista interviene en el ámbito
del globo ocular, el laboratorista dental concibe las prótesis dentales ordenadas por el
cirujano-dentista, el especialista en ortoprótesis se encarga de los pacientes amputados.
Todos estos cuidados se dispensan también a los minusválidos.
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GIP

CAPÍTULO 4:
Los establecimientos
de cuidados
31

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
I - El sistema hospitalario
A - El servicio público hospitalario
Hasta fines del siglo XIX, el hospital tuvo en primer término una vocación social –donde
daban acogida a personas en situación de indigencia -- antes de convertirse en institución de
salud e investigación. De manera progresiva se fueron estableciendo los principios de
funcionamiento del sistema hospitalario contemporáneo. La ley del 31 diciembre de 1970,
definió la noción de servicio público hospitalario (SPH) en torno a los siguientes grandes
principios: igualdad de acceso y de trato, continuidad de los cuidados, obligación de adaptarse
a fin de asegurar una calidad óptima a los cuidados en todo el territorio.
La ley del 31 de julio de 1991 instauró el principio de unidad del sistema hospitalario, al atribuir
al conjunto de los establecimientos de cuidados, tanto públicos como privados sin fines de
lucro, misiones comunes de interés general. Tales misiones son de cuatro órdenes: cuidados,
información del paciente, misión de salud pública, y evaluación y análisis de la actividad. Además
de dispensar cuidados preventivos, curativos y paliativos (alivio del dolor), el hospital vela por la
atención continua del paciente después de su admisión o de una estancia en el establecimiento.
Por otra parte, el SPH participa en la enseñanza universitaria, la formación continua de los
profesionales de la salud, la investigación clínica y la innovación terapéutica. Para propiciar una
organización más coherente de la oferta de cuidados, la ley HPST suprimió la categoría de
establecimiento que participa en el servicio público hospitalario (PSPH). En lo sucesivo, todo
establecimiento privado podía recibir misiones de servicio público (sobre la base del voluntariado
por la ARS, y aun por obligación) y gozaba a partir de ello de un nuevo estatus único, el de
establecimiento de salud privado de interés colectivo (ESPIC). No obstante, se mantuvo la
distinción entre sector privado con fines de lucro y sector privado sin fines de lucro.
B - Misiones del hospital
El acceso a los cuidados
En el presente, el hospital se hace cargo de todos los enfermos, sin ninguna discriminación
por raza, sexo o nivel de riqueza. En situaciones de urgencia, toda persona desposeída
--desprovista de documentos de identidad o de certificado de cobertura contra enfermedad--
será recibida si su estado de salud así lo exige. La acogida está asegurada las 24 horas del día
y todos los días del año.
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GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
La prevención
Al acoger a varios millones de personas al año -enfermos o visitas-, el hospital es también
el lugar de referencia para detectar enfermedades. De hecho, el hospital desempeña un
papel de primer orden en la prevención e informa cotidianamente a diferentes públicos
--pacientes, visitas y profesionales. Por medio de la puesta en red de los actores sanitarios
y sociales locales, contribuye a la aplicación de medidas preventivas y curativas en diferentes
campos: obesidad, alcoholismo, tabaquismo, seguridad vial… De este modo, dentro y fuera
de los establecimientos se llevan a cabo numerosas acciones de promoción de la salud, a
fin de sensibilizar y educar a los pacientes.
La continuidad de los cuidados
Conforme al Código de Salud Pública, los establecimientos que participan en el servicio
público hospitalario acogen día y noche a nuevos pacientes gracias a la existencia de
servicios combinados. En el hospital, esta misión es confiada al servicio de urgencia y a
los dispositivos de cuidados permanentes asegurados por médicos y equipos médicos
de guardia. En caso de saturación, el paciente es referido a un establecimiento cercano,
gracias a la puesta en red de las estructuras hospitalarias del mismo territorio. Por otra
parte, está siempre a disposición un servicio mínimo en caso de huelga del personal.
La calidad de los cuidados
La calidad de los cuidados obedece a la lógica de mejoramiento continuo del servicio
prestado al paciente y del desempeño del establecimiento. Cada establecimiento se
compromete a llevar adelante un proceso de calidad y respeto, así un conjunto de
normas en términos de material, de cualificación del personal, de organización de los
cuidados y de acogida de los pacientes. Más allá del enfoque de salud pública, estos
procesos invitan al establecimiento a optimizar su organización y a respetar sus objetivos
financieros. La evaluación del funcionamiento es realizada por expertos independientes,
y las prácticas estàn dirigidas a controlar el grado de seguridad y la calidad de los
cuidados. De este modo, desde hace unos diez años, todos los hospitales han iniciado
un proceso de acreditación que es otorgada por la Alta Autoridad de Salud (HAS).
La enseñanza universitaria y la formación continua
En cooperación con las facultades de medicina, los 29 centros hospitalarios universitarios
(CHU) participan en la enseñanza pública de medicina, farmacéutica y odontología, así
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GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
como en la formación pos-universitaria (enseñanza profesional especializada del médico
titulado). La formación inicial de los médicos consta de tres ciclos, con varios periodos de
práctica clínica y el concurso del internado para elegir una disciplina de especialización.
Los CHU contribuyen también a la formación continua del personal de la función pública
hospitalaria (FHP) y de los profesionales de la salud no médicos (enfermeros, auxiliares de
salud en general, auxiliares de puericultura, preparadores de productos farmacéuticos...).
Por otra parte, los facultativos de hospital y de ejercicio liberal están obligados por ley a
seguir una formación individual continua. Más que una obligación deontológica, ésta
formación permite mantener actualizados los conocimientos prácticos, adquirir nuevos
conocimientos y adaptarse a la evolución de las técnicas de cuidados.
La investigación
Aparte de ser un lugar de enseñanza y formación, el hospital participa activamente en la
investigación médica, odontológica y farmacéutica. En materia de innovación terapéutica
y de ensayos sobre seres humanos, los CHU se apoyan en los conocimientos especializados
del Instituto Nacional de Salud y de Investigación Médica (INSERM) y gozan del beneficio
de una red multidisciplinaria de reconocida calidad: delegaciones y centros de investigación
clínica, cooperación con institutos especializados y con equipos del INSERM y del Centro
Nacional de la Investigación Científica (CNRS). En cuanto lugar estratégico del progreso
médico, el hospital se ha convertido en un interlocutor insoslayable de los actores de la
industria farmacéutica y biomédica.
II - El sector hospitalario
francés
El sector hospitalario 1 consta de 2.877 establecimientos de salud, con una capacidad
cercana a 448.500 camas de hospitalización de tiempo completo y cerca de 53.000 plazas
reservadas a los pacientes admitidos de manera puntual. El sector hospitalario está
dividido en tres categorías: los establecimientos públicos, los establecimientos sin fines
de lucro y los establecimientos comerciales llamados “clínicas”.
1 - Extraído de L’hospitalisation et l’organisation des soins en France (2006).
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GIP

la categoría de establecimiento
Centros hospitalarios regionales (CHR)
CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
Centros hospitalarios generales (CH)
Centros hospitalarios psiquiátricos
(CHS)
Hospitales locales (HL)
El sistema de salud en Francia
División del sector
según:
Establecimientos de salud (1)
Establecimientos públicos de salud (2) Establecimientos privados de salud (3)
Establecimientos antes financiados Otros establecimientos
por dotación global
privados (4)
Establecimientos de cuidados de corta duración
Centros de lucha contra el cáncer (CLCC)
Establecimientos de lucha contra las enfermedades mentales (6)
Establecimientos de cuidados subsecuentes y readaptación (7)
Establecimiento de cuidados de larga duración
Establecimientos de hospitalización a domicilio
Establecimientos de diálisis
Establecimientos de radioterapia
Sector público Sector privado
el estatuto
Sector sin fines de lucro Sector con fines de lucro
Objetivo de los gastos relativos a las actividades MCO (ODMCO) Financiamiento de la actividad (8)
Dotación anual complementaria provisoria (DAC) (9)
entera
Misiones de interés general y de ayuda a la contractualización (MIGAC) / Dotaciones específicas
Objetivo de los gastos de seguro de enfermedad (ODAM) relativos a las Objetivo cantidad nacional Francia
actividades de SSR y de psiquiatría (10)
(OQN) relatifo a las actividades
Dotación anual de financiamiento (DAF)
de SSR y de psiquiatría Ambito:
las modalidades
de financiamiento
Otros establecimientos (5)
A - Establecimientos Públicos de Salud
Los 1.006 establecimientos públicos de salud (EPS) concentran cerca del 65% de las
camas de hospital (291.483 camas) y de las plazas de admisión ambulatoria (32.626
plazas). Personas probas del derecho público, aseguran que los hospitales públicos
cuentan con una misión de interés general y están vinculados a una colectividad
territorial, por lo general una comuna. Si bien gozan de autonomía de gestión en lo
jurídico y lo financiero, están de todas formas bajo control del Estado y deben en
particular respetar el Código de Negocios Públicos.
El sector público agrupa a establecimientos que operan en el ámbito sanitario (hospitales),
social (asilos de ancianos) y médico-social (centros de acogida especializados).
Bajo la denominación genérica de “hospitales públicos” cabe distinguir dos categorías
principales de EPS: por una parte, los Centros Hospitalarios Regionales (CHR) y, por otra,
los Centros Hospitalarios (CH) y los hospitales locales. Todos ellos están financiados de
la misma manera, pero difieren en cuanto a sus misiones y su esfera de acción.
35
GIP
Fuente: Ministerio de Salud - DGOS - Abril 2008

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
Los Centros Hospitalarios Regionales (CHR): 31 establecimientos
El CHR dispensa un conjunto de cuidados especializados gracias a una base técnica
competente (personal especializado e instrumental de cirugía, dispositivos que hacen
uso de imágenes…). Además de asegurar los cuidados bàsicos de salud de la población
local, cumple una función de apoyo para los demás establecimientos de la región. Con
más de 200 recintos hospitalarios, cerca de 3.000 servicios o departamentos, una
capacidad de 80.000 camas y aproximadamente 7.000 plazas para atención ambulatoria,
los CHR representan 35% de la actividad del sector público hospitalario francés. En
virtud a los convenios con una o varias unidades de formación e investigación (UFR),
la mayoría de los CHR tienen el estatus de centros hospitalarios regionales universitarios
(CHRU). De esta manera, cumplen una misión triple: atención de los enfermos,
enseñanza e investigación.
Los 29 CHRU están en general asentados en aglomeraciones urbanas (París, Lyon,
Estrasburgo, Marsella…) o en grandes ciudades (Nantes, Grenoble, Renes, Saint-
Étiene…).
Los Centros Hospitalarios Generales (CH o CHG): 611 establecimientos
Los CH aportan más de la mitad de las camas de hospitalización (160.000 camas) y el
grueso de la atención diurna del sector público, con 11.500 plazas diurnas. Hospital
pivote de un territorio, a cargo de la población local, emite diagnósticos y dispensa una
serie de cuidados relacionados con afecciones agudas en medicina, obstetricia y
cirugía.
Después de una estancia en hospital, asegura al enfermo los cuidados subsecuentes y
los cuidados de reahabilitación (SSR) y de larga duración. Entre los CH, 91 están
especializados en psiquiatría (CHS). Los otros 520 establecimientos desempeñan
actividades de medicina, cirugía y obstetricia.
Los hospitales locales (HL): 346 establecimientos
Los hospitales locales representan un tercio del parque hospitalario y aproximadamente
4% de las camas del sector público, con 21.600 camas. Ubicados por lo general en
comunas rurales, dispensan cuidados de medicina de corta duración y de proximidad.
Corresponden al primer nivel de atención hospitalaria y están especializados también
en actividades vinculadas a estancias de mediana y larga duración, como los SSR, en la
atención de adultos mayores dependientes y en los dispositivos de ayuda a domicilio.
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GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
B - Establecimientos Privados
En 2006, el sector hospitalario privado tenía cerca de 1.871 establecimientos, con un
total de más o menos 157.000 camas y 20.500 plazas de atención diurna. Entre los
establecimientos privados se distingue, por una parte, a aquellos con fines de lucro (las
clínicas) y, por otra, a aquellos que, sin tener fines comerciales, forman parte por lo
general del servicio público hospitalario.
Los establecimientos privados con fines de lucro: 1.067 clínicas
Estos establecimientos cuentan con 94.000 camas y cerca de 11.000 plazas diurnas.
Sociedades comerciales con capitales propios y sometidas a un régimen jurídico de
derecho privado, estas clínicas son con frecuencia agrupaciones de interés económico
(GIE) o pertenecen a grupos que poseen varios establecimientos. Los facultativos ejercen
en ellas en modalidad liberal. En la medida en que deben responder a los objetivos
sanitarios de un territorio, las clínicas están sometidas también al sistema de autorización
previa de los poderes públicos (creación, extensión, equipos pesados...). En las clínicas
privadas sujetas a convenio, el paciente es reembolsado conforme a las tasas normales,
mientras que en las no sujetas a convenio puede ser reembolsado a una tasa inferior.
Los establecimientos privados sin fines de lucro: 804 estructuras
Los establecimientos privados sin fines de lucro suman 51.000 camas y 7.750 plazas diurnas.
Dotados de competencias transversales en los ámbitos sanitario, social y médico-social,
aseguran la atención de los enfermos. Administrados en general por asociaciones,
sociedades mutualistas o fundaciones, estos establecimientos gozan de autonomía de
gestión. No obstante, se ajustan a una modalidad de financiamiento semejante a la de los
hospitales públicos y obedecen a las mismas obligaciones de atención de los pacientes.
Además de las estructuras de cuidados a domicilio (SSIAD) o de recepción de adultos
mayores dependientes (EHPAD), el sector privado sin fines de lucro asegura gran parte de
la oferta de hospitalización a domicilio (HAD).
Más de dos tercios de estas entidades participan en el SPH (565 contra 239), entre ellas
veinte centros regionales de lucha contra el cáncer (CLCC) distribuidos por todo el
territorio francés (3.000 camas).
Aparte de su misión de investigación y enseñanza, estos centros desempeñan un papel
esencial en la lucha contra el cáncer y contribuyen a mejorar la atención de los enfermos.
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GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
C - Establecimientos especializados y alternativas a la hospitalización
Cuidados psiquiátricos
La atención de los enfermos afectados por trastornos mentales o padecimientos psíquicos
requiere estructuras de acogida y de cuidados especializadas. El dispositivo psiquiátrico
público está organizado en diversos sectores psiquiátricos, a fin de asegurar una atención
en establecimiento o a domicilio, adaptada a las necesidades de los diferentes perfiles de
pacientes: adultos, personas en centros de reclusión, niños y adolescentes. Además de
responder a las exigencias de accesibilidad y de continuidad de los cuidados, la sectorización
obedece a un sistema doble de atención, hospitalario o ambulatorio, de modo que el
personal sanitario debe ejercer dentro y fuera de los establecimientos. El sistema de salud
francés cuenta con 91 centros hospitalarios especializados en psiquiatría (CHS), y 240
establecimientos privados de lucha contra las enfermedades mentales. El desarrollo de
sistemas de tele-alarma y la coordinación de los cuidados entre varios especialistas permiten
el surgimiento de modalidades de atención alternativas a la hospitalización. Entre las
estructuras existentes, los centros médico-psicológicos (CMP) aseguran cuidados
ambulatorios y a domicilio y organizan acciones de prevención. Pueden distinguirse
también estructuras especializadas en la reinserción social y la readaptación del enfermo,
como los centros de acogida terapéutica o los apartamentos comunitarios.
Acogida y seguimiento médico de los adultos mayores dependientes
En forma paralela a las modalidades de hospitalización tradicional, hay en el ámbito sanitario
y médico-social estructuras dedicadas a la atención --de tiempo completo o a veces parcial--
de adultos mayores dependientes: los establecimientos de acogida de adultos mayores
dependientes (EHPAD). Adscritos o no a un establecimiento de cuidados, pueden participar
en el SPH o pertenecer al sector privado con fines de lucro. Los adultos mayores son admitidos
en ellos en función de su estado de salud y su grado de autonomía o aislamiento. La admisión
es posible a partir de los 65 años de edad --60 años en caso de invalidez laboral--, pero la edad
promedio de ingreso es actualmente de más de 83 años. Por último, para adultos mayores
cuyo estado demanda una ayuda puntual, los EPHAD reservan plazas para el hospedaje
temporal diurno o nocturno. Este dispositivo permite en especial aliviar en forma puntual la
tarea de los familiares (los asistentes) que se ocupan de un adulto mayor dependiente o
afectado por la Enfermedad de Alzheimer.
En función de su perfil, los adultos mayores dependientes son atendidos por establecimientos
de cuidados o por estructuras médico-sociales.
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GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
• El sector de cuidados
Hay diferentes niveles de atención. Las unidades de cuidados de larga duración (USLD) acogen
a pacientes dependientes para una supervisión médica constante, que en promedio dura un
año y medio. Los establecimientos ofrecen también cuidados geriátricos de corta estancia
(MCO) con hospitalización completa o parcial, así como cuidados de seguimiento y
readaptación (SSR) en estancia de mediana duración.
• El sector médico-social
Vinculados o no a establecimientos de cuidados, los asilos de adultos mayores --casas de
acogida rurales para adultos mayores (MARPA) en las zonas rurales-- proponen un hospedaje
permanente o temporal, así como los servicios colectivos asociados (higiene, restauración,
lavado de ropa, actividades…). Los hogares de acogida y las residencias de servicios proponen
un hospedaje en apartamento con la posibilidad de gozar de servicios colectivos.
Alternativas a la hospitalización tradicional
En los últimos años se han desarrollado modalidades de hospitalización a domicilio o
de acogida temporal en EHPAD, para satisfacer de mejor manera las expectativas de los
pacientes dependientes, dar un momento de respiro a quienes los asisten y permitir una
mejor regulación de la oferta hospitalaria. En particular, los pacientes pueden gozar de
servicios de cuidados de enfermería a domicilio (SSIAD) para ser objeto de una
supervisión médica y de otras prestaciones (cuidados de higiene y cuidados paramédicos).
El conjunto de estas prestaciones es asumido --parcial o totalmente-- por la seguridad
social. El mantener a los enfermos en su domicilio se ha hecho posible en la actualidad
gracias a ciertos progresos técnicos (tele-vigilancia y tele-alarma) y a la coordinación
eficaz de los profesionales de la salud y de los servicios sociales (transportes organizados,
envío de comida a domicilio, ayuda en las labores domésticas y en trabajos de
mantenimiento, guardia a domicilio...).
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GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
III – La conducción de los
Establecimientos de Cuidados
A - Los instrumentos de la política hospitalaria
La organización y la planificación de la oferta hospitalaria obedecen a tres imperativos:
establecer una distribución territorial coherente, satisfacer las necesidades de la población,
y controlar los gastos de salud. Los poderes públicos han aplicado diferentes instrumentos
para fijar el nivel de equipamiento de los establecimientos, planificar sus gastos, así como
conocer y evaluar sus actividades.
La Planificación Sanitaria
El instrumento de Planificación Sanitaria, es el esquema regional de organización sanitaria
(SROS), el cual determina para un periodo de cinco años, las orientaciones sanitarias a escala
de cada región, de acuerdo con una lógica de racionalización territorial de la oferta
hospitalaria y de mejora de la calidad de los cuidados. El SROS vela por la instauración de
una organización graduada de las bases técnicas, al tiempo que propicia soluciones
alternativas a la hospitalización (mantenimiento en el domicilio y actividades de proximidad).
Las agencias regionales de hospitalización (ARH) tienen a su cargo la distribución del
presupuesto de los hospitales asentados en el territorio de cada una de ellas, el otorgamiento
de autorizaciones y el desarrollo de la cooperación entre los establecimientos públicos y
privados de salud. Las ARH fueron reemplazadas en 2010, dentro del marco de la última
reforma hospitalaria, por las Agencias Regionales de Salud (ARS), que serán en lo venidero
conductoras de la política de salud regional, en un marco que se ha ampliado a lo médicosocial.
Dentro del proyecto regional de salud guiado por la ARS van a coexistir varios
programas: el esquema regional de prevención, el esquema regional de organización sanitaria
(vertiente hospitalaria y ambulatoria) y el esquema médico-social.
La certificación y los sistemas de información
Dentro del proceso de evaluación del funcionamiento y de las prácticas, la Alta Autoridad
de Salud (HAS) otorga certificaciones renovables a hospitales y clínicas. Por otra parte, el
sistema de información sobre los hospitales contiene una serie de instrumentos destinados
a catalogar el conjunto de los recursos que han sido objeto de certificación (profesionales,
establecimientos y equipos). Por último, el proyecto de medicalización de los sistemas de
40
GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
información (PMSI) evalúa la actividad de los hospitales a fin de distribuir los recursos
presupuestarios en función de la naturaleza médica de las estancias hospitalarias.
El financiamiento
El importe de los gastos hospitalarios del sector público se distribuye en dotaciones regionales,
distribuidas a su vez por las ARS. Por otra parte, el Estado presta apoyo a la inversión
hospitalaria por medio de planes plurianuales de financiamiento, que ascienden a varios miles
de millones de euros. Considerado desequilibrado y no representativo de la actividad de los
establecimientos, el antiguo sistema de asignación fue reemplazado recientemente por una
nueva modalidad de financiamiento: La Tarificación de la Actividad o T2A.
La T2A, una herramienta eficaz de reorganización
Desde 2004 se aplica un nuevo dispositivo de asignación de recursos al conjunto de los
establecimientos, sean públicos o privados: La Tarificación de la Actividad (T2A). En adelante,
es la actividad médica (naturaleza y volumen de los cuidados dispensados) lo que determina
los recursos del hospital. La T2A procede de una modalidad mixta de financiamiento que
distingue las misiones de cuidados y aquellas vinculadas al interés general (investigación,
enseñanza...). Las primeras son financiadas en la actividad; las segundas reciben una
asignación especial. La T2A atañe únicamente a las actividades MCO (medicina, cirugía y
obstetricia) y no a los servicios de seguimiento y rehabilitación, la psiquiatría y los cuidados
de larga duración, financiados conforme a otras lógicas. Al inducir una mayor medicalización
del financiamiento, la T2A tiende a hacer recaer la responsabilidad en los actores y a
desarrollar herramientas de conducción y de gestión internas. Està encaminada a armonizar
las modalidades de financiamiento y a distribuir de manera equitativa los recursos tanto
entre los sectores médicos como entre los hospitales. La T2A se aplicará progresivamente a
otros sectores de cuidados.
B - Hacia una nueva gobernanza hospitalaria
Antes de 2009 y de la ley “Hospital, Paciente, Salud, Territorio”
La administración del hospital
El/la adminitrador/a es una persona con probada conducta ética dotada de autonomía
administrativa y financiera. El hospital es una organización pública provista de órganos
de gestión --un Consejo de Administración (CA), un Director de Establecimiento
nombrado por el Ministro de Salud y un Consejo Ejecutivo (CE)-- y de varias instancias
41
GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
de consulta, entre ellas la Comisión Médica de Establecimiento (CME), consultas con
los representantes de los facultativos; el Comité Técnico de Establecimiento (CTE), con
los representantes sindicales, así como el Comité de Higiene, Seguridad y Condiciones
de Trabajo (CHSCT). Si bien los procedimientos de decisión varían según el estatus de
los establecimientos, las estructuras privadas se rigen por modalidades de gestión y
concertación bastante parecidas y tienen una organización cercana a la de los hospitales
públicos.
La Organización Médica
La organización global del hospital está en conformidad con el proyecto médico del
establecimiento y con el contrato plurianual de objetivos y de medios (CPOM) aprobado
en el Consejo de Administración. El hospital está organizado en unidades de actividad
clínica y médico-técnico, dividida a su vez en servicios y unidades funcionales que recurren
a competencias médicas y paramédicas específicas. Cada unidad está dirigida por un
facultativo designado por cinco años y encargado de elaborar un proyecto de organización
interna y de evaluación de su unidad. La organización en unidades, obedece a una lógica
de sinergia entre las disciplinas médicas y los objetivos de cuidados, al tiempo que favorece
la optimización del funcionamiento económico del establecimiento, al simplificar las
relaciones con los servicios de apoyo (imágenes médicas, laboratorios y farmacia).
El impacto del Plan Hospital 2007 sobre la Gobernanza Hospitalaria
Además de la instauración de la T2A, el Plan Hospital 2007, apunta a modernizar la
gobernanza hospitalaria mediante la ampliación de la autonomía de los establecimientos
y el agrupamiento de los servicios hospitalarios dentro de las unidades de actividades.
Después de 2009 y de la ley “Hospital, Paciente, Salud, Territorio”
La ley del 21 de julio de 2009, “Hospital, Pacientes, Salud y Territorios” (HPST) instauró una nueva
organización hospitalaria para responder a los desafíos actuales de la oferta sanitaria: modernización
de los establecimientos de salud, acceso para todos a cuidados de calidad, reforzamiento de las
políticas de prevención y nueva organización territorial del sistema de salud.
La ley HPST apunta a garantizar una oferta de cuidados graduados de calidad y reforzar la
eficiencia y la seguridad de las prestaciones de salud. En materia de prevención, se da prioridad
a la educación terapéutica del paciente (ETP) y a la lucha contra las conductas riesgosas. Este
dispositivo apunta en lo esencial hacia los factores causales de las enfermedades crónicas y de
los distintos tipos de factores de riesgo de Cáncer, como el tabaco, el alcohol y la obesidad.
La gobernanza del hospital ha sido modificada del modo siguiente:
42
GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
Una nueva gobernanza para los establecimientos públicos
La modernización del funcionamiento interno induce una mayor responsabilidad de los
dirigentes y la creación de nuevas instancias de conducción. El consejo de supervisión
reemplaza al consejo de administración, al tiempo que sus misiones se centran ahora en
las decisiones estratégicas, la evaluación y el control. El comité ejecutivo es reemplazado
por un directorio, que es consultado en torno a las principales decisiones, adopta el
proyecto médico y prepara el proyecto de establecimiento. Su presidente es el director del
establecimiento, y su vicepresidente el presidente de la CME. Este último elabora el proyecto
médico en colaboración con el director del establecimiento; además, coordina la política
médica y participa en las decisiones relativas a calidad, seguridad de los cuidados y atención
de los usuarios. La CME centra ahora sus misiones en el proyecto médico y los programas
de acción referidos a la calidad y la seguridad de los cuidados. Disminuye el número de
órganos consultivos, algunos de los cuales quedan incorporados a la CME.
El director del establecimiento debe ejecutar el proyecto de establecimiento y llevar el
estado de las previsiones de ingresos y gastos (EPRD). Además de flexibilizar los mecanismos
de nombramiento del personal hospitalario, la ley autoriza el nombramiento y reclutamiento
de directores y facultativos no provenientes de la función pública hospitalaria. En cambio,
el director de la agencia regional de salud (ARS) ya no nombra a los directores de los
establecimientos hospitalarios y solamente puede proponer una lista de tres personas
habilitadas. Es designado por el Centro Nacional de Gestión.
Con la instauración del contrato de unidades, ha aumentado la responsabilidad de los jefes
de unidad en lo concerniente a la conducción interna (organización de los recursos
humanos y logística). En materia de calidad y seguridad, el establecimiento se compromete
a hacer públicos sus resultados anuales por medio de indicadores de seguimiento.
El reforzamiento de los instrumentos de cooperación sanitaria
Para favorecer la cooperación, la reforma prevé una recomposición de la oferta de cuidados
según el modelo de las agrupaciones, mediante la creación de Comunidades Hospitalarias
de Territorio (CHT). Dentro de un territorio dado, los establecimientos públicos son llamados
a cooperar bajo la direcciòn de un hospital de referencia a cargo de la estrategia común y
provisto de una base técnica importante. La delegación de ciertas competencias al hospital
de referencia y el uso en común de los recursos intervienen en la puesta en práctica de un
proyecto médico coherente a escala local. De acuerdo con una lógica similar, la cooperación
de los establecimientos públicos y privados se ve facilitada por la creación de agrupaciones
de cooperación sanitaria (GCS). La agencia nacional de apoyo al desempeño de los
43
GIP

CAPÍTULO 4: Los establecimientos de cuidados
El sistema de salud en Francia
establecimientos (ANAP) asiste en lo sucesivo a los establecimientos en sus procesos de
modernización interna, con el fin de mejorar el servicio prestado a los usuarios.
La organización territorial del sistema de salud y de acceso a los cuidados
Las ARS sustituyen a las ARH como autoridades responsables de la ejecución de la política
nacional de salud en las regiones y pasan a ser el interlocutor único de los profesionales de
la salud. Sus prerrogativas se amplían a la medicina externa y al sector médico-social, lo
que permite ir dejando atrás la compartimentación de los dispositivos existentes (hospital,
medicina ambulatoria y ámbito médico-social).
La dirección de la ARS define el proyecto regional de salud después de la concertación
alcanzada en conferencias de territorio, las cuales reúnen a los profesionales de la salud y
a los actores del sector médico-social. El proyecto regional de salud determina las
orientaciones y las modalidades de aplicación de los esquemas regionales de prevención,
organización de los cuidados y oferta médico-social. Aparte de la mejora del monitoreo
de las actividades sanitarias y de la socializaciòn de la información, la Agencia de sistemas
de información compartidos (ASIP) favorece, por su parte, el despliegue de instrumentos
innovadores, como la tele-radiología y la telemedicina.
Además de velar por la justa distribución territorial de los médicos y los dispositivos
sanitarios, la ARS alienta la coordinación y la continuidad de los cuidados ambulatorios y
hospitalarios. Por otra parte, los SROS integran una vertiente ambulatoria, a fin de optimizar
la disposición en red de los recursos sanitarios y de favorecer las relaciones de cooperación
entre los diferentes actores locales.
ARS
La política regional de salud a nivel del proyecto regional de salud
Proyecto regional de salud
Esquema regional de prevención
Esquema regional de organización
sanitaria (partida hospitalaria
y partida ambulatoria)
Esquema médico-social
Esquema proveniente del Sitio del Ministerio de Salud
44
Permanencia de los cuidados
+
Acceso a los cuidados para todos
+
Eficacia de las estructuras de salud
+
Calidad y seguridad de la toma a cargo
GIP

CAPÍTULO 5:
Farmacéutica e industria
de la salud
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CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
I - La farmacéutica en Francia
Pese al establecimiento del estatus apotecario (boticario) en el siglo XVIII, la proximidad
entre la medicina y la farmacéutica persistió en el siglo XX y ciertos facultativos especializados
--como veterinarios, cirujanos-dentistas o matronas-- están todavía autorizados para
dispensar un número limitado de medicamentos. En Francia, la farmacéutica es una
actividad multidisciplinaria compuesta de siete secciones, con algunos oficios principales:
farmacéuticos de tienda o de atención al público, farmacéuticos distribuidores,
farmacéuticos hospitalarios, farmacéuticos industriales, y farmacéuticos biólogos. La
farmacéutica es una actividad regulada por el Código de Salud Pública. Además de
reglamentar la producción y la distribución de los medicamentos, el Estado fija sus precios
de venta y los márgenes asociados para su distribución. Aunque las farmacias de tienda
son empresas privadas, su implantación está regida por el marco legal de 1941 -renovado
en 1999-, que precisa las condiciones de implantación, de transferencia y de agrupamiento
de las tiendas. La inauguración de todo nuevo establecimiento está sujeta a una autorización
administrativa previa otorgada por el prefecto competente (una licencia). Las restricciones
geográficas y socio-demográficas aplicadas a las farmacias tienen el propósito de distribuirlas
de manera armoniosa en el territorio, sobre todo en aquellas regiones con baja densidad
de población o en las zonas llamadas sensibles. De este modo, hay en el país aproximadamente
una farmacia por cada 2.800 habitantes, frente a un promedio europeo de una tienda por
cada 3.300 habitantes. Por otra parte, si bien los farmacéuticos de tienda pueden ejercer
en sociedad, las “cadenas” están prohibidas: cada establecimiento es independiente y debe
estar en poder de un propietario único.
A - El farmacéutico de tienda
Propietario de una farmacia, ejerce una actividad comercial y, al mismo tiempo, una
profesión liberal. De nacionalidad francesa o europea y titular de un diploma de Estado
de Doctor en Farmacia, está inscrito en los registros de la instancia rectora de la profesión,
la Orden de los Farmacéuticos. Esta organización define un código deontológico a fin
de garantizar la independencia de la profesión, así como el respeto de sus deberes. En
particular, el farmacéutico debe respetar el secreto profesional. Propietario de una tienda,
goza del monopolio del despacho de medicamentos para uso humano y vende también
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GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
medicamentos veterinarios, plantas medicinales, productos de higiene y de belleza.
Habilitado para preparar especialidades terapéuticas prescritas, despacha los
medicamentos y verifica las recetas. Además de aconsejar al cliente y verificar la posología
de los medicamentos entregados, debe alertarlo sobre la eventual incompatibilidad entre
ciertos medicamentos o con otras sustancias de consumo corriente, como el alcohol.
Asimismo, puede recolectar en forma gratuita los medicamentos vencidos traídos por
particulares, a fin de que sean destruidos en buenas condiciones de seguridad. Si un
enfermo está imposibilitado para desplazarse, el farmacéutico de tienda puede enviar
los medicamentos prescritos a su domicilio. Por otra parte, ciertos farmacéuticos
participan también en actos de salud pública y en servicios de naturaleza social, por la
transmisión de los datos de reembolso a las cajas de seguro por enfermedad y a ciertos
organismos complementarios.
Desde julio de 2008, los farmacéuticos pueden dejar que el público tenga libre acceso,
frente a su mostrador, a ciertos medicamentos que pueden venderse sin prescripción
médica. Esta medida está destinada a favorecer la automedicación.
Fuente: Orden nacional de los farmacéuticos, “Plaquette
démographique pharmaceutique”.
Promedio
Farmacias
por cada 100 000 habitantes
por 100 000 habitantes
47
En Francia metropolitana
hay un promedio
de 36 farmacias por cada
100.000 habitantes.
GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
B - El farmacéutico de hospital
Este profesional trabaja en las “farmacias de uso interior” (PUI) de diferentes tipos de
establecimientos: hospitales públicos y privados, estructuras médico-sociales, centros
penitenciarios, servicios de salud de las fuerzas armadas. Es responsable de las actividades
farmacéuticas de estos establecimientos, el farmacéutico de hospital está encargado de
la gestión, el aprovisionamiento, la preparación, el control, conservación, y el despacho
de los medicamentos y los dispositivos médicos estériles para los pacientes hospitalizados
en los establecimientos. Vela por la calidad y la seguridad de los tratamientos, al prestar
especial atención a los riesgos que presentan ciertos dispositivos médicos o a los efectos
no deseados de los productos. Puede también contribuir, en el marco de ensayos clínicos,
a la evaluación de los medicamentos. Desde 2004, las PUI están autorizadas para vender
medicamentos a los pacientes ambulatorios: este dispositivo, llamado de “retrocesión
hospitalaria”, es una característica específica del sistema de salud francés.
Cifras-claves: Al 1º de enero de 2009
72.716 farmacéuticos en Francia:
28.148 titulares de tienda en ciudades y 22.462 farmacias en Francia Metropolitana
26.217 auxiliares de tienda (asalariado que asiste al farmacéutico titular en la preparación
y el despacho de los medicamentos)
5.303 farmacéuticos de hospital
3.393 farmacéuticos de industria
1.362 farmacéuticos distribuidores
8.015 farmacéuticos biólogos
Fuente: Orden nacional de los farmacéuticos, “Plaquette démographique pharmaceutique “.
II - La industria de la salud en Francia
A - El medicamento
A causa de los riesgos inherentes a su consumo, el medicamento se mueve en un
mercado estrictamente regulado y los actores del sector en su conjunto están sometidos
a reglamentaciones rigurosas. Dotados de un estatus jurídico específico inscrito en el
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GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
Código de Salud Pública, los medicamentos son objeto de una vigilancia particular
tendiente a garantizar su calidad, su eficacia y su inocuidad. Ciertos medicamentos
destinados a tratar patologías benignas se despachan sin receta y entran en el campo
de la automedicación. Sin embargo, la gran mayoría de las especialidades farmacéuticas
exigen la prescripción de un profesional de la salud --médicos, cirujanos-dentistas,
veterinarios o matronas. La industria farmacéutica abarca también ciertos dispositivos
médicos que son productos de salud que desempeñan un papel preponderante en los
tratamientos, así como en la prevención y la detección de las enfermedades. Los
dispositivos médicos vinculan productos y equipos a esferas muy variadas de aplicación
y están regulados por el Código de Salud Pública.
A fin de garantizar una seguridad óptima en el empleo de los medicamentos, su despacho
está sometido a restricciones relativas a la fecha y la duración de la prescripción, así como
a la cantidad entregada. Por tal motivo, algunas especialidades farmacológicas están
clasificadas en listas:
Lista I: venta ante presentación de receta dentro de un plazo de tres meses después
de su redacción. El número de renovación está indicado por el emisor de la receta dentro
de los límites de un año. Las cajas llevan un cuadro rojo.
Lista II: venta ante presentación de receta dentro de un plazo de tres meses después
de su redacción. La prescripción es renovable durante un año, salvo mención en contrario
del emisor de la receta. Las cajas llevan un cuadro verde.
Estupefacientes: venta ante presentación de receta segura (acompañada de un “bono
de tóxico”, que el farmacéutico conserva durante tres años). La duración de la prescripción
está limitada a 28 días y no se autoriza renovación alguna.
Un lanzamiento regulado al mercado
Todas las entregas y prescripciones de un medicamento, incluso en el marco de la
automedicación, están subordinadas a una decisión administrativa: la autorización de
lanzamiento al mercado (AMM), concedida por la Agencia Francesa de Seguridad
Sanitaria de los Productos de Salud (AFSSAPS). Largo y riguroso, el procedimiento
comporta una serie de estudios de toxicología y de ensayos clínicos con seres humanos,
con el fin de determinar los beneficios y el grado de seguridad, así como la presentación
de datos químicos, farmacéuticos y biológicos que atestigüen la calidad del medicamento.
La AMM no es sólo un consentimiento de comercialización, pues también induce la
producción de documentos relativos al medicamento autorizado: un resumen de las
49
GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
características del producto (RCP), informaciones sobre su envase y, por último, una
nota explicativa destinada al usuario que va incluida sistemáticamente en el embalaje
del producto. Concedida por un periodo de cinco años a los medicamentos que registran
una relación beneficio/riesgo positiva, la AMM es otorgada para indicaciones terapéuticas
y modalidades de utilización precisas. Toda modificación de la especialidad farmacéutica
requiere una nueva AMM o una modificación de la AMM anterior.
La AFSSAPS concede otros dos tipos de consentimiento restrictivo: la autorización
temporal de utilización (ATU), destinada a las enfermedades graves o de muy escasa
incidencia que no tienen un tratamiento apropiado, y la autorización de importación
(AI), previa a toda importación de medicamentos necesarios para realizar una
investigación biomédica.
Circuito reglamentario de medicamentos reembolsables
Autorización de lanzamiento al mercado (AMM)
entregada por la EMEA o la DG de la AFSSAPS
después de dictamen de la Comisión de AMM
Mejora del Servicio Médico Prestado (ASMR)
Servicio Médico Prestado (SMR)
opinión de la HAS después de evaluación
de la Comisión de Transparencia
Inscripción
en la lista SS
decisión
del ministro
Tasa de
reembolso
décisión
de la UNCAM
50
Precio
negociación con
el CEPS (Comité
Económico para los
Productos Sanitarios)
Publicación concomitante en el Diario Oficial (JO)
Circuito reglamentario de los medicamentos vendidos a los hospitales
Autorización de lanzamiento al mercado (AMM)
entregada por la EMEA o la DG de la AFSSAPS
medicamento).
después de dictamen de la Comisión de AMM
del
Mejora del Servicio Médico Prestado (ASMR)
Servicio Médico Prestado (SMR)
opinión de la HAS después de evaluación
(Empresas
de la Comisión de Transparencia
LEEM
Inscripción en la Inscripción en la Declaración de
lista colectividad lista retrocesión de precio
decisión o T2A (tarificación declaración web
del ministro a la actividad)
al CEPS
decisión del ministro
sitio
Publicación de las listas
en el Diario Oficial (JO)
Publicación de las listas en el Diario Oficial (JO)
Fuente:
GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
La tarificación y la prescripción
Las especialidades farmacéuticas inscritas en la lista de los productos reembolsables por
el seguro por enfermedad, están sujetas a una tarificación administrada. Los márgenes
de los medicamentos se fijan por vía reglamentaria: los precios son determinados por
convenio entre el fabricante y el Comité Económico de los Productos de Salud (CEPS).
Posteriormente, la tarificación es objeto de una decisión ministerial publicada en el Diario
Oficial. La comisión de transparencia de la Alta Autoridad de Salud (HAS) da a conocer
su opinión a los ministros encargados de la salud y la seguridad social acerca de la
aceptación de los medicamentos (por la seguridad social y/o para su utilización en los
hospitales), en especial teniendo en consideración el servicio médico prestado (SMR),
que toma en cuenta la gravedad de la patología, la eficacia y los efectos no deseados del
medicamento, y su lugar en la estrategia terapéutica, y teniendo en consideración
asimismo el mejoramiento del servicio médico prestado (ASMR) que tales medicamentos
pueden aportar en comparación con los tratamientos ya existentes.
Si bien la tarificación está regulada, la naturaleza y el volumen de las prescripciones
quedan a total disposición del profesional de la salud. De este modo, un médico debe
manejar un repertorio de 3.000 medicamentos, 500 de los cuales son de utilización
corriente. El médico es informado periódicamente por visitadores médicos de laboratorios
y por medio de revistas médicas en el marco de la formación médica continua (FMC).
A NOTAR: EL NUEVO RÉGIMEN
DE “LA PRESCRIPCIÓN RESTRINGIDA”
Debido a sus características terapéuticas, su coste o los riesgos de utilización, ciertos
medicamentos quedan sometidos a una “prescripción restringida”. Así, son objeto de una
clasificación inscrita en la AMM, que comprende cuatro regímenes distintos:
La reserva hospitalaria (RH):
Medicamentos innovadores que entrañan riesgos potenciales elevados. Son despachados y
administrados en el curso de una hospitalización.
La prescripción inicial hospitalaria (PIH):
Medicamento obligatoriamente prescrito la primera vez por un médico hospitalario en el
marco de un diagnóstico clínico. Todo médico exterior puede renovar la prescripción. Puede
ser entregado directamente en farmacia hospitalaria o en tienda externa.
51
GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
Los medicamentos que requieren una supervisión particular durante
el tratamiento (SP):
Debido al alto grado de toxicidad del medicamento y a la gravedad de los efectos secundarios
potenciales, la prescripción queda subordinada a una supervisión biológica para hacer un
seguimiento de la relación beneficio-riesgo (cf. p.50). Todo médico puede prescribirlos.
Los medicamentos con prescripción reservada a ciertos médicos
especialistas (PRS):
Medicamento difícil de manejar y prescrito por médicos especialistas para patologías
complejas. Son despachados en tiendas de farmacia a partir de una receta llamada “de
medicamentos de excepción”.
B - La industria farmacéutica
A diferencia de sus competidores europeos, la industria farmacéutica francesa surgió de
la tienda y no, como en Alemania, de la industria química. Desde mediados del siglo XIX,
los farmacéuticos desarrollaron nuevas “especialidades” en laboratorios anexos a su
establecimiento. Su concentración progresiva en el seno de grandes grupos dio
nacimiento a la industria farmacéutica, que se desplegó en dos grandes sectores de
actividad: la investigación y la fabricación. En el presente, las empresas y laboratorios del
sector farmacéutico francés están representados por una organización profesional: Las
Empresas del Medicamento, el LEEM.
Un sector dinámico
Con un volumen de negocios de 47,5 miles de millones de euros en 2008 (45% de esa cifra
vinculada a la exportación), Francia es, desde 1995, el primer productor y exportador
europeo del sector. En 2008 registró un excedente comercial de 7,1 mil millones de euros.
El sector emplea a más de 100.000 personas y constituye el primer campo industrial francés
en términos de esfuerzo de investigación y desarrollo, por delante de la aeronáutica y el
sector espacial. Estimado en 4,9 mil millones de euros en 2008, el presupuesto consagrado
a investigación representa cerca de 12% del volumen de negocios del sector. La magnitud
de estos esfuerzos se aprecia mejor si se considera que son necesarios entre siete y doce
años para comercializar una nueva molécula. Con un total de 31 en 2008, los adelantos
52
GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
terapéuticos se concentran sobre todo en los campos de la oncologica, la infectología y
las enfermedades raras. Entre las 326 empresas registradas por el LEEM, 177 están
estrictamente especializadas en biotecnología. Herramienta necesaria para el desarrollo de
terapias innovadoras, estas nuevas tecnologías permiten ganar tiempo en términos de
investigación y producción farmacéutica. Productos y equipos de punta, los dispositivos
médicos representan un mercado de varios miles de millones de euros en Francia, mercado
que ha experimentado un incremento constante en los últimos años.
El apoyo del Estado
Ante el coste creciente de la investigación y con la reestructuración del sector desde los
años noventa, el Estado puso en práctica una política de convenios con la industria
farmacéutica, a fin de conservar la posición de avanzada y el atractivo de los grupos
franceses.
Aparte de las deducciones de impuestos vinculadas a la investigación, varios acuerdosmarco
definen la política global del medicamento y las relaciones con los actores
farmacéuticos. En 2004, por ejemplo, el Estado creó el Consejo estratégico de industrias
de la salud (CSIS), a fin de promover la industria farmacéutica francesa y dar respaldo a
la investigación, en especial mediante la creación de un fondo de apoyo a las
biotecnologías de 100 a 150 millones de euros, cofinanciados por los laboratorios
privados. Por otra parte, Francia es uno de los primeros países en haberse dotado de una
legislación específica sobre la investigación biomédica, con el fin de proteger a las
personas que participan en los ensayos clínicos. Conocidos bajo el nombre de “Buenas
Prácticas Clínicas” (BPC), estos ensayos apuntan también a hacer fiables y reproducibles
los resultados de las diferentes fases de prueba del medicamento.
53
GIP

CAPÍTULO 5: Farmacéutica e industria de la salud
El sistema de salud en Francia
ZOOM: La publicidad del medicamento
Toda información de carácter promocional y lucrativo sobre una especialidad farmacéutica
está sometida a una legislación particular, con el propósito de garantizar su buen uso. Sólo
los medicamentos con AMM pueden ser publicitados. La ley distingue dos públicos objetivos
para la publicidad: los profesionales de la salud y el gran público.
El gran público:
Medicamento no sujeto a prescripción médica y no reembolsable por el seguro de
enfermedad e igualmente, por derogación, productos como las vacunas;
Autorización previa de la AFSSAPS: la visa de publicidad;
Obligación de adosar un mensaje de precaución y de remitir al usuario al médico
en caso de persistir los síntomas;
El mensaje no debe sugerir que el medicamento tiene una eficacia asegurada y no
induce ningún efecto no deseado.
Los profesionales de la salud:
No se exige autorización previa de la AFSSAPS;
Obligación de presentación en la AFSSAPS dentro de un mínimo de ocho días
después de la difusión de la publicidad de los profesionales;
Después de esta presentación, la AFSSAPS puede exigir la modificación de la
publicidad, ordenar su suspensión o interdicción, así como la difusión de una
rectificación.
Un consumo importante
Los franceses son los mayores consumidores de cuidados y de productos médicos de
Europa, con 163,8 miles de millones de euros en 2007, esto sgnifica que, de 2.563 euros
por habitante, 522 euros se destinaron a medicamentos. Multiplicado por treinta en
cuarenta años, este enorme consumo justifica una regulación del mercado por medio
de varios instrumentos: control y regulación de los precios, recomendaciones de buenas
prácticas de prescripción, no reembolso de ciertos productos y valorización de los
medicamentos genéricos, acciones de control medicalizado entre los emisores de
prescripciones. Una vez que ha expirado la patente de un medicamento (10 años en
Francia), puede desarrollarse y comercializarse una copia del producto original, la cual
pasa a ser así un medicamento genérico. En 2008, las ventas de genéricos aumentaron
un 6%, hasta alcanzar el 10,2% del volumen de negocios de los medicamentos
reembolsables. En 2009, el incremento de las ventas de genéricos permitió al seguro
por enfermedad, economizar mil millones de euros.
54
GIP

CAPÍTULO 6:
Política
de salud pública
Si bien Francia presenta la esperanza de vida más larga
entre los países de la Unión Europea, sus resultados en términos
de mortalidad evitable (antes de los 65 años) son, en cambio,
aún insuficientes, y dan cuenta también de desigualdades
sociales y espaciales. A fin de poner término a esta paradoja
y garantizar la eficacia de las acciones de prevención
emprendidas a escala nacional, Francia se dotó recientemente
de un marco jurídico claro y coherente.
55

CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
I - Un marco jurídico para respaldar
las acciones de salud pública
La ley del 9 de agosto de 2004, relativa a la política de salud pública, introdujo cambios
fundamentales en el dispositivo institucional de los ámbitos nacional y regional. La
reducción de la mortalidad prematura y de las disparidades regionales en materia de
salud era el caballo de batalla de la ley de 2004, la cual, por primera vez, consagró la
responsabilidad del Estado en la definición de la política de salud.
El texto promueve una política de prevención dinámica. En especial, refuerza el papel
del Instituto Nacional de Prevención y de educación para la salud (INPES) y apoya
igualmente las acciones de detección y el desarrollo de programas de salud.
La ley del 9 de agosto de 2004 responde a la regla de las “Cinco R”:
Responsabilidad: El Estado es garante de la protección de la salud y de las iniciativas
de los actores de salud. Define la política de salud cada cinco años conforme a objetivos
plurianuales.
Resultados: El gobierno rinde cuenta del impacto de su política, en el estado de salud
de la población, cada cinco años.
Racionalización: Las estructuras deben ser claras y simples. La ley privilegia el método
de programación por objetivos.
Regionalización: La región es definida como el nivel óptimo para la planificación de las
acciones y la coordinación de los actores.
Red: Los principales actores de la salud pública, se reúnen en torno a una Agrupación
de Interés Público (GIP), la Agrupación Regional de Salud Pública (GRSP). Posteriormente,
la ley del 21 de julio de 2009 creó las Agencias Regionales de Salud (ARS), que concentran
bajo una autoridad única las prerrogativas de la GRSP y de otros seis servicios distintos
implicados en la gobernanza sanitaria regional, los cuales habían sido dirigidos hasta
entonces por el Estado o el seguro por enfermedad.
A NOTAR: UNA ESPECIFICIDAD FRANCESA
- En Francia existe una cultura de concertación y cooperación entre los actores de la salud.
- La mayoría de los franceses no ponen en cuestionamiento la legitimidad del Estado en los
asuntos de salud.
56
GIP

CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
II - La política de salud pública
A - Una apuesta nacional delegada al plano local
Si bien los objetivos de la política de salud pública son adoptados por la representación
nacional, el nivel regional fue el escogido para conjugar la acción de los múltiples actores
de la salud pública.
En el ámbito nacional, los objetivos de salud pública se fijan cada cinco años. El
gobierno, en un informe anexo a la ley, define los principales planes de acción que se
propone ejecutar. El Parlamento examina, enmienda y aprueba la ley que define los
objetivos de salud pública.
A partir de ese momento, el director general de las ARS tiene la tarea de definir y ejecutar,
en el ámbito regional, un conjunto coordinado de programas y acciones conducentes
a la realización de los objetivos de la política nacional de salud.
B - Los objetivos plurianuales de la política del Estado
Con el propósito de planificar y evaluar las políticas aplicadas, el Estado definió los
objetivos nacionales de salud en un informe anexo a la ley de salud pública del 9 de
agosto de 2004. Los objetivos de salud pública se refieren esencialmente a los resultados
a alcanzar en términos de evolución del estado de salud de la población o de su
exposición a un factor de riesgo. Entre estos objetivos, 100 en total, figuran los
siguientes:
- Disminuir en 20% el promedio de consumo anual de alcohol por habitante;
- Reducir la prevalencia del tabaquismo de 33% a 25% entre los hombres y de 26% a
20% entre las mujeres;
- Reducir en 20% la obesidad entre los adultos;
- Aumentar en 25% la proporción de personas que realizan el equivalente de al menos
30 minutos de actividad física al día, por lo menos cinco veces por semana.
El logro de los objetivos de salud pública puede requerir la definición de estrategias de
acción.
Estos trabajos se traducen en la elaboración de planes y programas.
57
GIP

CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
C - Los actores de la salud pública en Francia 1
En Francia existen dos instancias que cumplen una función consultiva y asisten al
gobierno en la elaboración y la evaluación de la política de salud.
El Alto Consejo de Salud Pública (HCSP)
Creado por la ley del 9 de agosto de 2004, el Alto Consejo de Salud Pública
tiene por misión proporcionar a los poderes públicos, en combinación con
las agencias sanitarias, el conocimiento experto necesario para la gestión de
los riesgos sanitarios, así como para la concepción y la evaluación de las políticas y estrategias
de prevención y seguridad sanitaria. En particular, tiene la tarea de evaluar cada cinco años el
cumplimiento de los objetivos de la política de salud pública, y de redactar un informe donde
se analicen los problemas de salud de la población y los factores que pueden influir en ella,
proponiendo al mismo tiempo nuevos objetivos cuantificados. De igual modo, puede
encomendársele la misión de evaluar algunos de los grandes planes nacionales de salud.
La Conferencia Nacional de Salud (CNS)
Lugar de intercambio de ideas y de concertación en torno a las orientaciones
de las políticas de salud, la Conferencia contribuye a organizar debates públicos
y permite a los actores del sistema de salud expresar sus puntos de vista. La
CNS es igualmente un órgano de consulta del Ministerio de Salud, durante la preparación
del proyecto de ley que define los objetivos de salud pública. La Conferencia elabora un
informe anual dirigido al ministro sobre el respeto de los derechos de los usuarios del
sistema de salud. El informe 2009, titulado “Perfeccionar la democracia sanitaria y hacer
efectivos los derechos de los usuarios del sistema de salud”, proponía una serie de
recomendaciones para “situar al paciente en el centro del sistema de salud”.
Le Comité national de santé publique (CNSP)
La política de salud pública se elabora en un nivel interministerial. El Comité coordina
las acciones de los diferentes departamentos ministeriales en el campo de la seguridad
sanitaria y de la prevención. En términos de prevención, el primer actor es el Instituto
Nacional de Prevención y de Educación para la Salud (INPES).
1 - La red nacional de las agencias sanitarias aparece en el capítulo 7.
58
GIP

CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
El Instituto Nacional de Prevención y de Educación para la Salud (INPES)
Bajo la jurisdicción del Ministerio de Salud, el INPES 2 está encargado de
ejecutar las políticas de prevención y de educación para la salud
determinadas por el gobierno. Sus principales funciones son:
- Brindar pericia y consejo;
- Asegurar el desarrollo de la educación para la salud;
- Manejar las situaciones de urgencia;
- Formar una red nacional documental sobre todos los aspectos relacionados a la
prevención y la promoción de la salud;
- Emitir opiniones y recomendaciones;
- Participar en la acción europea e internacional relacionada con sus funciones.
El Instituto concibe y lleva adelante numerosas campañas de prevención en torno a las grandes
prioridades de la salud pública. En el marco del plan Cáncer, el INPES lanzó, por ejemplo, una
campaña para incidir en las embarazadas, a que no consuman alcohol, ni tabaco. Igualmente,
fue el INPES el que realizó las campañas de prevención contra la Gripe Aviar y, más recientemente,
las campañas de alerta contra la Gripe A (H1N1) durante el invierno 2009-2010.
Fuente: sitio Web INPES.
Fuente: sitio Web INPES.
El seguro por enfermedad
Más allá de sus misiones de servicio público de protección social (garantía de acceso a los
cuidados, subsidio de desempleo en caso de pérdida del trabajo...), el seguro de enfermedad
desempeña también un papel en materia de prevención. La contratación del seguro por
enfermedad en este ámbito procede de una actitud tendiente a contener ciertas amenazas,
2 - Véase el capítulo 7, relativo a las agencias sanitarias.
59
GIP

Source : site web Institut National du Cancer
CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
como la obesidad infantil, que en el largo plazo pueden hacer sentir
su repercusión sobre el sistema de salud francés, pero también sobre
las cuentas sociales. El seguro de enfermedad dispone de las
competencias técnicas y de los instrumentos financieros necesarios
para contribuir a cumplir la mayor parte de los 100 objetivos
previstos por la ley de 2004. Es así, por ejemplo, como el seguro
lleva a cabo todos los años la campaña de vacunación contra la
gripe de temporada y pone en marcha todos los años, desde 2004,
la campaña “Octubre Rosado”, para advertir sobre la importancia
de la detección del Cáncer de Mama.
La organización de los actores de salud pública
Fuente: Ministerio de Salud.
EVALUACION POLITICA ESTRATEGIA ACCIONES
Oficina parlamentaria
de evaluación
(Pericia)
HCSP
(Concertación)
(Alto Consejo para la Salud Pública)
CNS
(Cuentas Nacionales de Salud)
(Fijación de los objetivos)
Ministerio de Salud
(Coordinación)
CNSP
(Consejo Nacional de Seguridad Pública)
D - Los planes y los programas de salud
Los planes estratégicos plurianuales
La ley del 9 de agosto de 2004 previó la ejecución de cinco planes nacionales referidos a:
- La lucha contra el Cáncer;
- La lucha contra la violencia, los comportamientos riesgosos y las prácticas
adictivas;
- La limitación del impacto de los factores ambientales sobre la salud;
- El mejoramiento de la calidad de vida de las personas afectadas por enfermedades
crónicas;
- El mejoramiento de la atención de las enfermedades de muy escasa incidencia.
60
Acciones
(nacionales o loca
(Implementación)
INPES
(Instituto
de Prevención
y de Educación
para la Salud)
GIP
Ministerios
Seguro de salud
Agencias sanitari
Asociaciones

CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
Los programas previstos por decisión ministerial tienen que ver en particular con los
programas de prevención y detección. Los otros planes o programas puestos en marcha
a partir de 2001 en algunos casos siguen vigentes y en otros han sido interrumpidos.
De este modo, una cincuentena de planes nacionales siguen vigentes, relacionados con
patologías, factores de riesgo, poblaciones o situaciones de alerta sanitaria.
El Programa Nacional de Nutrición y Salud (PNNS)
En el curso de los últimos años, el establecimiento de una política nutricional se ha
mostrado como una tarea prioritaria en la salud pública. Iniciado en enero de 2001, el PNNS
se propone mejorar el estado de salud de la población incidiendo sobre uno de sus
principales factores determinantes: la nutrición (alimentación y actividad física).
Este programa comprende nueve objetivos nutricionales prioritarios, referidos al consumo
alimentario, la actividad física y la evolución de parámetros biológicos.
Se trata en especial de informar y orientar a los consumidores en torno a elecciones
alimentarias satisfactorias y de implicar en el proyecto a los representantes de la industria
agro-alimentaria y del sector de restaurantes.
Entre los objetivos fijados para el periodo 2006-2010 pueden citarse los relativos a:
- Aumentar el consumo de frutas y
legumbres;
- Aumentar la actividad física cotidiana.
Desde 2007 se ha hecho particular hincapié en la
mejora de la calidad nutricional de los alimentos
puestos en el mercado. De igual modo, otra
recomendación apunta a limitar el consumo de
materias grasas, azúcar y sal.
Así, por ejemplo, una de las campañas destinadas al
gran público en materia de consumo alimentario
recomendaba “comer cinco frutas y legumbres al
día”.
61
GIP
Fuente: www.mangerbouger.fr - sitio del PNNS.

CAPÍTULO 6: Política de salud pública
El sistema de salud en Francia
El Plan Nacional de Salud Ambiental (PNSE)
El PNSE es uno de los cinco planes estratégicos plurianuales definidos en el ámbito
nacional e instaurado por la ley relativa a la política de salud pública. El plan nacional de
salud ambiental (PNSE2), publicado en junio de 2009, apunta a prevenir las patologías
de gran impacto sobre la salud, a fin de proteger de mejor manera a las poblaciones
sensibles y de reducir las desigualdades geográficas ambientales. Por tal motivo, cubre
diversos campos prioritarios: mejora de la calidad del aire interior y exterior, del agua,
toma en consideración de los productos químicos y de los suelos contaminados o, más
aún, reabsorción de los puntos negros del ruido y los riesgos emergentes. Se ha buscado
en especial una sinergia entre el plan nacional de salud ambiental y el plan de lucha
contra el cáncer.
El PNSE2 será especificado en cada región en un plan regional de salud ambiental. Cada
región selecciona, con respecto a las tareas de salud ambiental de su territorio, las
acciones adecuadas, teniendo en cuenta las prioridades regionales de salud pública, en
especial en materia de reducción de las desigualdades en salud.
La educación terapéutica del paciente: el ejemplo de la diabetes
Definida como un conjunto de prácticas tendientes a que el paciente adquiera las
competencias necesarias para hacerse cargo de manera activa de su enfermedad, sus
cuidados y su supervisión, la educación terapéutica del paciente (ETP) se orienta de modo
prioritario hacia los pacientes afectados por enfermedades crónicas (20% de la población
francesa): diabetes, asma, insuficiencia cardiaca… Estas patologías requieren cuidados
cotidianos y, en consecuencia, suponen una adhesión estricta del paciente a su programa
de atención (ingesta de medicamentos, régimen…). En colaboración con el personal
sanitario, el enfermo es objeto de seguimiento y aprende a hacerse cargo de su enfermedad.
Dentro de este proceso, el seguro por enfermedad instaló un sitio Web piloto para el
acompañamiento de los pacientes afectados por una enfermedad crónica específica: La
Diabetes. Desplegado en once departamentos, cuenta hoy con 53.000 adherentes. Iniciado
en marzo de 2008, el sitio “sophia” ofrece a los diabéticos cierto número de servicios para
un seguimiento gratuito y eficaz de su enfermedad: información y consejos prácticos,
acompañamiento telefónico asegurado por profesionales de la salud, agenda para recordar
las citas médicas y los exámenes. Una encuesta reciente sobre este dispositivo de
acompañamiento destaca su eficacia: mejor comprensión de la enfermedad, incitación al
seguimiento eficaz, progreso en términos de equilibrio alimentario. Cerca de 80% de los
adherentes al sitio estiman que este nuevo modelo de atención mejorará su vida diaria.
62
GIP

CAPÍTULO 7:
Las agencias
sanitarias
63

CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias
El sistema de salud en Francia
I - Una voluntad de modernización
Un nuevo paisaje institucional
En Francia, la creación de organismos públicos independientes se inscribió primeramente en
un proceso general de modernización del Estado, que va más allá del sector de la salud. Sin
embargo, desde la “Sangre Contaminada” hasta la “Crisis de las Vacas Locas”, la repetición de
incidentes sanitarios de los años ochenta y noventa, puso de manifiesto una serie de
deficiencias vinculadas a una centralización excesiva y a la falta de pericia científica. Por otra
parte, la cuestión de los riesgos de salud se ha convertido en una preocupación pública. Desde
1998, la emergencia de la doctrina de la “Seguridad Sanitaria” ha contribuido a renovar las
modalidades de regulación del sistema de salud. Inspiradas en el modelo anglo-sajón o
escandinavo, las agencias sanitarias han hecho suya la voluntad de evolucionar hacia formas
de gobernanza menos centralizadas. Llamadas comúnmente “agencias”, tienen por lo general
un estatus de Establecimiento Público Administrativo (EPA). A cargo de una misión de salud
pública, aseguran acciones de vigilancia y conocimiento especializado en un campo particular.
Puestas bajo la jurisdicción de uno o varios ministerios en función de sus competencias, gozan
de recursos financieros propios y de un modo de gestión autónomo. No obstante, el Estado
sigue al mando: fija las grandes líneas estratégicas, toma las decisiones, nombra a los dirigentes
y controla los resultados de estos establecimientos.
Reforzar el conocimiento experto y la gestión de los riesgos sanitarios
Más flexibles y de reacciones más vivas en su funcionamiento, estos establecimientos responden
eficazmente a las situaciones de urgencia sanitaria. El recurso al conocimiento experto científico
y la distancia con respecto al poder central son garantías de imparcialidad y credibilidad.
Mediante la externalización de ciertas misiones, el Estado se libera de pesadas tareas de gestión
y refuerza sus prerrogativas en materia de salud pública y seguridad sanitaria. Por otra parte, la
concertación de contratos de objetivos aclara sus relaciones con las agencias.
Conformada por una red de alrededor de diez agencias experimentadas, Francia dispone de un
dispositivo eficaz para garantizar la seguridad sanitaria de las poblaciones. Dotadas de
importantes recursos humanos y financieros, las agencias son instrumentos de ayuda a la
decisión que resultan determinantes en materia de salud pública. En estrecha relación con sus
homólogas europeas, las agencias francesas gozan desde hace varios años de un conocimiento
práctico reconocido mundialmente en lo que a pericia y vigilancia sanitaria se refiere.
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GIP

CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias
El sistema de salud en Francia
La Alta Autoridad de Salud 1 (HAS)
Creada en 2004 en el marco de la reforma del seguro por enfermedad,
la HAS vela por mejorar la calidad de los servicios de cuidados y
controlar los gastos de salud. Encargada de evaluar científicamente el valor terapéutico
de los productos y servicios médicos, la HAS se pronuncia sobre la pertinencia del
reembolso correspondiente. De esta manera, participa en el mantenimiento de un
sistema de atención solidario y en la gestión optimizada de la “Canasta de Cuidados”. A
fin de mejorar las prácticas y la calidad general del sistema de salud, la HAS favorece la
colaboración entre los distintos actores y se asegura de la fiabilidad de las informaciones
médicas difundidas. Participa en la promoción de las buenas prácticas entre los
profesionales de la salud y los usuarios, mediante la elaboración de guías para la provisión
de cuidados, especialmente las destinadas a afecciones de larga duración (ALD) como
la Diabetes, el Asma o la Hepatitis C. En materia de seguridad de los cuidados, la HAS
informa al público sobre las infecciones hospitalarias en un sitio específico (www.
infonosocomiale.com).
II - La red de agencias sanitarias
El Instituto de Vigilancia Sanitaria (INVS)
Creado en 1998, el INVS cumple las funciones de supervisión, vigilancia y
alerta en todos los ámbitos de la salud pública. En caso de riesgos que
pudiesen alterar el estado de salud general de la población, alerta y aconseja
al gobierno sobre las medidas a tomar para prevenir o atenuar su impacto. Vinculada a
la Agencia Europea de Vigilancia de las Enfermedades (ECDC) y en calidad de miembro
activo de los órganos especializados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el
INVS participa en varios programas a escala mundial de vigilancia de las enfermedades.
En el contexto de la multiplicación y la globalización de las crisis sanitarias, el INVS ha
pasado a ser el interlocutor técnico privilegiado de varios países. Por ejemplo, desde las
primeras manifestaciones de la epidemia del Síndrome Respiratorio Agudo Severo
(SRAS), en mayo de 2003, el Instituto desplegó un sistema de vigilancia que permitió de
manera especial evitar que se produjera un número significativo de casos en Francia.
1 - La Alta Autoridad de Salud no es una agencia sanitaria, sino una autoridad independiente.
65
GIP

CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias
El sistema de salud en Francia
La agencia francesa de seguridad sanitaria de los productos de salud (AFSSAPS)
Creada en 1999, la AFSSAPS es garante de la calidad, la seguridad de
empleo y el buen uso de los productos de salud destinados al ser humano.
Dotada de conocimientos prácticos multidisciplinarios, la AFSSAPS evalúa
los riesgos y los beneficios de la totalidad de los productos y servicios médicos
comercializados antes de autorizar su lanzamiento al mercado. Del control en laboratorio
a las inspecciones en los sitios de producción y ensayo, la AFSSAPS asegura una vigilancia
permanente encaminada a evaluar las condiciones de fabricación y los datos referidos a
los dispositivos terapéuticos. En caso de riesgos vinculados a un producto, la Agencia
puede tomar medidas de “Policía Sanitaria”, para velar por la seguridad de los pacientes,
entre ellas, el retiro de un medicamento. Junto con participar en la elaboración de textos
legislativos y reglamentarios, la AFSSAPS interviene en los programas de salud pública.
Además, contribuye activamente, dentro de la Red Europea de Laboratorios de Control
(OMCL), a la lucha contra la falsificación de medicamentos.
La Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria de la Alimentación, el Ambiente y
el Trabajo (ANSES)
Creada en 2010, la ANSES constituye la agencia de seguridad sanitaria
más grande de Europa. Ha heredado la misión, funciones, medios y el
personal antes correspondientes a la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los
Alimentos (AFSSA) y a la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria del Ambiente y el
Trabajo (AFSSET). Ha retomado también sus logros y valores --competencia científica,
independencia en la evaluación de los riesgos, apertura al conocimiento experto-- para
ponerlos al servicio de una lectura más global y transversal de las cuestiones sanitarias.
La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Alimentos (AFSSA)
Creada en 1999 y en funciones hasta 2010, la AFSSA cumplía una misión de vigilancia en el ámbito de
la alimentación. Evaluaba los riesgos sanitarios y nutricionales de toda la cadena de fabricación de
alimentos destinados al ser humano o a los animales. Responsable de dispositivos de alerta, apoyaba a
los poderes públicos en la ejecución de medidas de protección sanitaria. Por otra parte, autorizaba el
lanzamiento al mercado de los medicamentos veterinarios. Además de favorecer la difusión de los
conocimientos científicos, llevaba adelante programas de investigación en sus once laboratorios. En 2009
se hicieron en la AFSSA 180.000 análisis y diagnósticos, y sus actividades de investigación dieron lugar a
250 publicaciones en revistas internacionales. A escala comunitaria, la AFSSA participaba en la elaboración
de las advertencias emitidas por la Agencia Europea de Seguridad de los Alimentos (AESA).
66
GIP

CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias
El sistema de salud en Francia
La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria del Ambiente y el Trabajo (AFSSET)
Creada en 2002 y en funciones hasta 2010, la AFSSET evaluaba los riesgos de salud inherentes a los planos
del ambiente y el trabajo, al tiempo que realizaba varias acciones: vigilancia científica y difusión de
conocimientos sobre los riesgos emergentes, información para el gran público, contribución a los
programas científicos europeos. Gracias a su cooperación con las instancias especializadas en riesgos
industriales y tecnológicos, la AFSSET garantizaba un enfoque transversal sobre asuntos sensibles como
las materias o las sustancias tóxicas. Su conocimiento experto la autorizaba para formular recomendaciones
para la elaboración de disposiciones legislativas y reglamentarias, como ocurrió en 2009 con ocasión de
la “Reunión Grenelle”, sobre el ambiente.
El Instituto de Radioprotección y de Seguridad Nuclear (IRSN)
Creado en 2001, el IRSN está encargado de evaluar los riesgos nucleares y
radiológicos. Sus conocimientos especializados se extienden a cuestiones
complejas: protección contra las radiaciones ionizantes, seguridad de las
instalaciones y el transporte de materiales radioactivos, conocimientos nucleares para
la defensa… El carácter multidisciplinario de sus equipos -ingenieros, investigadores,
médicos, agrónomos, veterinarios- le permite realizar trabajos de alto nivel para
establecimientos públicos y privados. En relaciones de cooperación con instituciones de
más de treinta países, el IRSN ha adquirido estatura internacional. Participa en programas
de investigación de gran amplitud, así como en la elaboración de recomendaciones
internacionales en el campo de la seguridad nuclear y de la radioprotección.
La Agencia de Biomedicina (ABM)
Creada en 2004, la ABM se interesa en cuatro campos médicos: Extracción
y Trasplante, Procreación, Embriología y Genética Humanas. Regula las
prácticas y vela por el respeto de la atención de los pacientes: otorgamiento de autorización
para los protocolos de investigación in vitro sobre el embrión y para la conservación de
células madres embrionarias, autorización para intercambios internacionales con fines de
investigación, consentimiento para los facultativos y para la apertura de establecimientos
especializados. Además de promover las donaciones, controla las actividades terapéuticas
relacionadas con los trasplantes --4.580 trasplantes de órganos en 2009 y 4.423 trasplantes
de células madres en 2008. En el marco de la lucha internacional contra el tráfico de órganos
y el turismo del trasplante, la ABM ha lanzado una encuesta anónima anual sobre los
pacientes trasplantados en el extranjero, encuesta que ha sido retomada por varios países
miembros de la Unión Europea.
67
GIP

CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias
El sistema de salud en Francia
El Establecimiento Francés de la Sangre (EFS)
Creado en 2000, el EFS es el único operador civil de transfusión
sanguínea de Francia. Garantiza la autosuficiencia nacional en
productos sanguíneos, así como la seguridad de la red de transfusión.
Organizado en torno a 17 establecimientos regionales y a 9.000 colaboradores, el EFS es
responsable de 155 sitios fijos de recolección y todos los años organiza en Francia 40.000
colectas móviles.
Eso le permite abastecer a más de 1.900 establecimientos de cuidados. El EFS lleva
adelante más de cincuenta programas de investigación innovadores con diversos
institutos tales como el Centro Nacional de la Investigación Científica (CNRS), Instituto
Nacional de la Salud y la Investigación Médica (INSERM)- y sociedades biotecnológicas.
Dadas las necesidades crecientes de sangre, plasma y otros derivados, ha concebido una
estrategia nacional de recolección, poniendo énfasis en el control de los donantes. El
balance 2007 es de 6% de donaciones suplementarias, esto es, cerca de 1.620.000
extracciones y más de un millón de enfermos atendidos.
El Instituto de Prevención y de Educación para la Salud (INPES)
Creado en 2002, el INPES asegura la aplicación de las políticas de
prevención y de educación para la salud, así como la gestión de la
información en el curso de situaciones de urgencia sanitaria, como
ocurrió con la Epidemia de Chikungunya o con la Aripe A (H1N1) durante el invierno
2009-2010. En la actualidad coordina doce programas de promoción de la salud, a través
de campañas de sensibilización contra el consumo excesivo de alcohol, consumo de
tabaco y contra las infecciones de transmisión sexual...
En su calidad de expertos en la prevención de conductas de riesgo, el INPES registra hasta
la fecha, la publicación de más de 70 millones de documentos de información. Algunos
de sus estudios, como los “Barómetros de Salud”, son hoy indicadores de referencia sobre
la evolución de los comportamientos en materia de salud. Además de participar en la
captación y financiamiento de promotores de salud locales, el INPES coordina la Red
PHP -Health Promoting Hospital-, iniciada por la OMS.
68
GIP

CAPÍTULO 7: Las agencias sanitarias
El sistema de salud en Francia
LEl Establecimiento de preparación y de respuesta
a las urgencias sanitarias (EPRUS)
En funcionamiento desde el año 2007, el EPRUS responde a urgencias sanitarias de gran
envergadura. En caso de alerta sanitaria y de saturación del sistema de cuidados francés,
el EPRUS puede movilizar rápidamente medios humanos y logísticos en Francia y en el
medio internacional. Está encargado de poner en marcha instrumentos inéditos: El Cuerpo
de Reserva Sanitaria (intervención de profesionales de la salud voluntarios) y las Existencias
Nacionales de Salud (gestión de la reserva y de la logística de los productos terapéuticos).
Para enfrentar las amenazas de pandemia gripal recientes, el EPRUS administró una
reserva de aproximadamente 1,5 mil millones de máscaras y 70 millones de dosis de
Tamiflu. Situado en el centro mismo del dispositivo nacional de seguridad sanitaria, el
EPRUS cuenta con una red de instancias competentes en situaciones de crisis: Seguridad
Civil y Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas, asociaciones especializadas como la Cruz
Roja, profesionales de la salud y organizaciones no gubernamentales (ONG) como Médicos
sin Fronteras. Igualmente, muestra vocación por actuar en el extranjero: en 2009, por
ejemplo, envió a unos quince médicos voluntarios a Gaza.
69
GIP

CAPÍTULO 8:
El seguro de enfermedad
Los riesgos financieros asociados a las enfermedades, los accidentes
laborales y las enfermedades profesionales (AT/MP) están
asegurados en gran parte por la rama enfermedad de la seguridad
social: el seguro por enfermedad. Los organismos complementarios,
mutuales y seguros privados, así como la cobertura universal
contra enfermedad (CMU), garantizan una cobertura
suplementaria a aproximadamente 95% de la población. El seguro
obligatorio por enfermedad, cubre más del 75% de los gastos de
salud (130 miles de millones de euros de prestaciones).
71

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
A cargo de la gestión de la rama enfermedad, el seguro por enfermedad descansa en tres
principios básicos: igualdad de acceso a los cuidados, solidaridad, y calidad de los cuidados.
El seguro se ha extendido progresivamente a todas las categorías socio-profesionales y a las
poblaciones más desposeídas gracias a la creación, en el año 2000, de la Cobertura Universal
contra Enfermedad (CMU), que cuenta en la actualidad con 4,3 millones de beneficiarios. Por
otra parte, la cobertura del asegurado social se extiende a sus derecho habientes, cónyuge y
niños, en principio hasta la edad de 16 años. De esta manera, la casi totalidad de la población
francesa goza de una cobertura contra enfermedad sobre una base profesional y familiar, y
tambien a partir de criterios socio-económicos. Puestos bajo la tutela del Estado, los diferentes
regímenes de asegurados sociales participan en la puesta en práctica del seguro por enfermedad
obligatorio:
En 2009, el régimen general de la seguridad social, administrado por la Caja Nacional
de Seguro por Enfermedad de los Trabajadores Asalariados (CNAMTS), cubre a
más de 89% de la población;
En 2009, la Mutual Social Agrícola (MSA) cubre a aproximadamente 5,4% de la población;
En 2009, el Régimen Social de los Trabajadores Independientes (RSI) a aproximadamente
5,4% de la población;
Los diferentes regímenes especiales cubren el riesgo por enfermedad y riesgos profesionales
por categorías específicas.
I - La protección social contra la enfermedad
A - Cobertura contra enfermedad y AT/MP
En Francia, el seguro por enfermedad representa el 30% de los gastos de la protección
social. La cobertura contra enfermedad toma formas diferentes según la naturaleza del
riesgo y la de los cuidados. Asegura también las licencias de maternidad.
La asunción de los cuidados: cuidados ambulatorios y hospitalarios
Los gastos de cuidados se reembolsan dentro de una relación triangular: el paciente adelanta
los gastos médicos, el profesional de la salud percibe sus honorarios al terminar la consulta,
y la caja de seguro por enfermedad de afiliación, reembolsa al asegurado a una tasa variable.
En principio, sólo los tratamientos curativos y ciertas intervenciones preventivas, como las
72
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
vacunas, quedan cubiertos por el seguro por enfermedad. Esta cobertura se efectúa bajo la
forma de prestaciones en especie (reembolso de los gastos en que se ha incurrido), pero el
mecanismo del “pago por terceros” se ha extendido cada vez más a los cuidados ambulatorios,
lo que evita al paciente tener que adelantar los gastos en que ha incurrido. El importe de las
intervenciones médicas -honorarios, precio de los servicios y productos de salud- corresponde
a las tarifas que han sido convenidas, mediante negociación, entre la caja y los sindicatos de
las profesiones de salud. En lo que respecta a los productos de salud (medicamentos), la tasa
de cobertura del seguro varía en función del servicio médico prestado que se ha asignado a
los productos y servicios, y varía también en función de las negociaciones entre los diferentes
actores que intervienen en la oferta y el reembolso de los gastos médicos. Estas prestaciones
en especie que cubre el seguro por enfermedad, se refieren principalmente a:
Los gastos en medicina general, de especialidad y de cirugía;
Los gastos en productos farmacéuticos, como los medicamentos y algunos anticonceptivos,
aparatos y prótesis;
Los exámenes y análisis necesarios para un diagnóstico médico o para determinar la
posología de un medicamento;
La hospitalización y el tratamiento en centros de cura (cuidados post-hospitalarios y de
readaptación);
Los gastos de transporte sanitario en caso de accidente, enfermedad grave o discapacidad.
Las intervenciones médicas reembolsadas total o parcialmente por el seguro por enfermedad,
están inscritas en listas que definen su contenido. Así, en la Clasificación Común de las
Intervenciones Médicas (CCAM), están catalogadas más de 7.500 intervenciones técnicas,
médicas y quirúrgicas, en una escala única y válida para los servcios de cuidados externos y los
dispensados en el hospital. Esta clasificación sirve como referencia para fijar la tasa de cobertura
de las diferentes prestaciones. La cuota moderadora fija la parte que queda a cargo del asegurado
social, con el fin de que adopte una actitud responsable en su consumo de los servicios de
cuidados y se comprometa con el equilibrio financiero del seguro por enfermedad. Lo mismo
sucede con la cuota fija diaria hospitalaria, en caso de corta o mediana estancia en el hospital (18
euros en hospital o en clínica, 13,50 euros en servicio de psiquiatría). No obstante, varios casos
especiales quedan eximidos del pago de esta cuota: las embarazadas, los beneficiarios de la CMU,
las víctimas de accidentes laborales... De acuerdo con una lógica similar, el sistema de franquicia
médica, determina una cuota, asumida por el asegurado, que varía en función de los productos
y servicios sanitarios: un euro por intervención o consulta extra-hospitalaria, 0,50 euros por caja
de medicamentos, 2 euros por un traslado en transporte sanitario. El techo anual de estas
73
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
franquicias se ha fijado en 50 euros por asegurado, y algunas categorías sociales quedan exentas
de las franquicias y la cuota moderadora (beneficiarios de la CMU). Por último, ciertas
intervenciones innovadoras u onerosas, como la colocación de prótesis, requieren un acuerdo
previo del seguro por enfermedad (un “entendimiento previo”).
El subsidio de desempleo
Los accidentes laborales y las enfermedades profesionales quedan cubiertos por la rama
enfermedad de la protección social bajo la forma de subsidios diarios (IJ). A condición
de que un médico le haya concedido una licencia para ausentarse del trabajo, el asegurado
social (enfermo o accidentado) percibe un subsidio de desempleo, abonado por la caja
primaria de seguro de enfermedad (CPAM) a partir del cuarto día del periodo de licencia
prescrito. Los tres días de carencia tienen la finalidad de evitar los abusos o el ausentismo
injustificado. El médico envía una atestación a la caja primaria para comunicarle que el
asalariado goza de licencia. El complemento es abonado por la empresa o la institución de
previsión a que está afiliado el asegurado (10 días de carencia). El subsidio de desempleo
global garantiza el 90% de la remuneración diaria. El importe de los subsidios es reevaluado
en función de la duración de la licencia, el número de niños a cargo y la naturaleza de la
enfermedad. En el caso de afecciones de larga duración (ALD), las prestaciones pueden ser
abonadas durante un periodo de tres años.
La licencia de maternidad y paternidad
En calidad de aseguradas sociales o de derecho habientes, las embarazadas reciben un
reembolso total por los gastos médicos que ha ocasionado su embarazo. Las asalariadas
perciben un subsidio de desempleo y una licencia por maternidad de una duración mínima
de 16 semanas. Esta duración varía en función del número de niños que ya tienen a cargo
o van a nacer en el parto, con un periodo máximo de indemnización de 34 semanas (salvo
en caso de complicaciones). El importe del subsidio corresponde al salario diario de base,
con un techo fijado, en promedio, en 75 euros al día. Algunos convenios colectivos y
acuerdos contemplan el mantenimiento del salario integral por la empresa durante el
periodo de licencia. De igual modo, desde 2002, la licencia por paternidad, permite al padre
activo percibir subsidios durante un período de permiso de 11 a 18 días según los casos.
La invalidez
Después de una enfermedad o un accidente sufridos fuera del curso de la actividad
74
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
profesional, el asegurado de menos de 60 años puede beneficiarse de una pensión por
invalidez, a fin de compensar su eventual discapacidad física o mental para trabajar.
Existen varias categorías en función del grado de discapacidad, y el importe de las
pensiones varía entre 260 y 2.500 euros al mes.
B - Reforma del seguro de enfermedad.
La ley del 13 de agosto de 2004, relativa al seguro por enfermedad, está dirigida a una
gestión más eficaz del riesgo, mediante una renovación de las modalidades de gobernanza.
Provisto de competencias ampliadas, el seguro por enfermedad, queda en lo sucesivo en
el centro mismo del sistema de salud y desempeña un papel primordial en la coherencia
de la política de salud pública. Asociado a la elaboración de la política referida a hospitales
y medicamentos, el seguro se ve premunido ahora de nuevas prerrogativas en materia de
cuidados ambulatorios. Las cajas participan en la planificación y la supervisión de los gastos
de salud, conforme a una lógica de coordinación de los cuidados y de control
medicalizado de los gastos de salud. Las nuevas competencias atribuidas al seguro por
enfermedad, dieron origen a una reorganización de su gobernanza y a una mayor claridad
en cuanto a las responsabilidades recíprocas de los actores. Todos deben coordinar sus
acciones dentro de una lógica de control medicalizado de los gastos de salud pública.
ZOOM: “¡Cuidar mejor y gastar menos!”
El control medicalizado apunta a promover la calidad de los cuidados, propiciando al mismo tiempo
una mejor utilización de los recursos públicos en materia de gastos de salud, a fin de mantener un
sistema de salud eficaz y solidario. Sin menoscabo de la calidad ni de la seguridad, este control procura
elevar la productividad dentro del sistema de cuidados, insistiendo en particular en la eficiencia del
recurso a los cuidados y en la coordinación entre los cuidados y los prestatarios de atenciones de salud.
Este proceso descansa en una estrecha cooperación entre el seguro por enfermedad, los profesionales
de la salud y los establecimientos de cuidados. Està dirigido igualmente, a desarrollar una atención
transversal y eficiente, entre los diferentes sectores externos, hospitalarios y médico-sociales. Por
último, exige mayor responsabilidad en el consumo y la prescripción de los servicios de cuidados. Los
diferentes actores se comprometen a participar en la instauración del sistema de servicios de cuidados,
en coordinación con el médico tratante, en la racionalización de las prescripciones medicamentosas
mediante el uso preferente de medicamentos genéricos, en el control reforzado de las licencias para
ausentarse del trabajo y en el seguimiento de los pacientes con afecciones de larga duración (ALD), o
incluso en el aumento de la hospitalización a domicilio (HAD).
75
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
El Estado garantiza la eficacia y la equidad del sistema de salud y el seguro por enfermedad
obligatorio, y continúa fijando los grandes objetivos de salud pública y las condiciones de
equilibrio plurianual de los diferentes regímenes sociales. Vela igualmente por la calidad de los
servicios de cuidados y la igualdad de acceso a ellos en todo el territorio, así como por la equidad
de la cobertura de los diferentes regímenes sociales. Actualmente, el nivel regional es visto como
el nivel de referencia para la gestión de la política de salud pública. El Parlamento somete a
votación todos los años la Ley de Financiamiento de la Seguridad Social (LFSS), que fija los
objetivos anuales de los gastos del seguro por enfermedad (ONDAM) para el conjunto de los
regímenes. En el marco del proyecto de ley de financiamiento de la seguridad social para 2009,
el importe de estos objetivos se fijó, para el ejercicio 2010, en 162,4 miles de millones de euros,
lo que representó un alza de 3% con respecto a 2008 (157,9 miles de millones de euros).
UNCAM y UNOCAM
Desde 2004, las cajas de los tres grandes regímenes han quedado concentradas en el seno de
una sola instancia: la Unión Nacional de Cajas de Seguro por Enfermedad (UNCAM). Como
responsable de la coordinación de esas cajas, la UNCAM ejerce un papel central en la conducción
del seguro por enfermedad. Negocia y concerta los acuerdos y convenios nacionales con las
profesiones de salud. Apoyándose en las recomendaciones de la Alta Autoridad de Salud (HAS),
la UNCAM clasifica los medicamentos en función de su utilidad terapéutica y fija la tasa de
cobertura de los servicios de cuidado dentro de los límites de los ONDAM, con lo cual determina
las intervenciones y las prestaciones de salud susceptibles de reembolso. Por último, la UNCAM
desempeña un papel consultivo, brindando sus aportes acerca de los proyectos de ley y otros
textos reglamentarios. Por su parte, la Unión Nacional de Organismos Complementarios de
Seguro por Enfermedad (UNOCAM), agrupa a todos los organismos mutuales complementarios
regidos por el Código de Mutuales, así como a las instituciones de previsión y las sociedades
de seguros sujetas al Código de Seguros. La UNOCAM emite su opinión en torno a aquellas
decisiones de la UNCAM que influyen sobre los gastos de los seguros complementarios de salud,
como la admisión y la tasa de reembolso de las intervenciones y los productos de salud o los
plazos de los convenios nacionales concertados con las profesiones de salud. Por otra parte, la
Unión Nacional de Profesionales de la Salud (UNPS) negocia con la UNCAM y la UNOCAM con
ocasión de estos convenios. La sinergia entre el seguro por enfermedad, los organismos de
cobertura complementaria y los profesionales de la salud, contribuye a lograr una gestión
coherente del sistema de cuidados.
Otras entidades participan también en la conducción y la regulación del seguro por
enfermedad obligatorio, a nivel nacional:
El Comité Económico de Productos de Salud (CEPS) contribuye a elaborar la política de
medicamentos;
76
GIP

Fuente: Ministerio de Salud
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
El Instituto de Datos de Salud vela por la coherencia y la calidad de los sistemas de
información para la gestión del riesgo enfermedad;
La Alta Autoridad de Salud (HAS) -autoridad pública independiente de carácter científico-
vela por el mejoramiento de la calidad de los cuidados. En materia de servicios y productos
de salud, evalúa el valor médico del conjunto de las intervenciones médicas cubiertas por
el seguro por enfermedad y da su parecer a la UNCAM con respecto a la justificación de su
reembolso. En términos de calidad y de seguridad de los cuidados, la HAS favorece el
intercambio de ideas en torno a las buenas prácticas profesionales y de informaciones
médicas para los cuidados ambulatorios y hospitalarios. Por último, define los procedimientos
de certificación de los establecimientos de cuidados y aquellos relativos a la evaluación, al
tiempo que se requiere para el registro informático de los datos médicos.
El Comité de alerta de los gastos del seguro por enfermedad, advierte al Parlamento, al
Gobierno y a las Cajas de Seguro por Enfermedad, en caso de que exista el riesgo de
sobrepasar los ONDAM.
El Consejo de hospitalización participa en la definición de los procedimientos de
financiación de los establecimientos de cuidados y en la de las medidas de control de los
gastos hospitalarios.
Nivel nacional
El Consejo Nacional de
Conducción de las ARS
examina los programas
nacionales de gestión de
riesgo (decreto GDR)
Nivel regional
La ARS decide
el Programa plurianual
de gestión de riesgos
(decreto Gestión
de riesgos)
77
Contrato Estado/Uncam
Cpam
GIP
Contrato de objetivos
y de gestión (COG)
Agencia Regional de Salud (ARS)
Programa plurianual regional
de gestión de riesgos
Acciones nacionales
definidas por el
contrato Estado/
Uncam
ContratO ARS/Cpam
(Caja primaria de seguro de
enfermedad) en el marco del
proyecto regional de salud
Acciones complementarias
tomando en consideración
especificidades regionales
Contrato
plurianual de
gestión (CPG)

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
II Los diferentes regímenes de protección
A - El régimen general: El Seguro por Enfermedad
Es un régimen de servicio público descentralizado que está organizado en tres niveles
territoriales. Está estructurado en una vasta red de cajas de seguro por enfermedad.
En el nivel nacional
La Caja Nacional de Seguro por Enfermedad de los Trabajadores
Asalariados (CNAMTS) se ocupa de dos riesgos distintos:
La salud, que incluye la enfermedad, la maternidad, la invalidez y la
muerte;
Los accidentes laborales, que abarcan los accidentes y las enfermedades profesionales.
El director de la Caja es al mismo tiempo responsable de la UNCAM. Además de asegurar
la gestión administrativa de la UNCAM, la CNAMTS coordina el trabajo de las cajas
regionales y locales. Igualmente, dirige el servicio médico nacional, que cumple una misión
de peritaje especializado, consistente sobre todo en verificar, conforme a una lógica de
control medicalizado de los gastos de salud, la justificación médica de los cuidados
prescritos y puestos en práctica. Integrado a la CNAMTS, este servicio de control es
confiado a facultativos consultores del ámbito local. Estos últimos conducen entrevistas
todos los años con sus colegas a propósito de las buenas prácticas terapéuticas y de las
prácticas de prescripción, y los sensibilizan así para ejercer un control médico de los gastos.
En el periodo 2006-2008 hubo más de 40.000 entrevistas de este tipo.
En el nivel regional y local
La creación de las Agencias Regionales de Salud (ARS), ocasionó varios cambios importantes
en el nivel local. Las ARS asumieron una parte de las atribuciones de las Cajas Regionales de
Seguro por Enfermedad (CRAM), que en el curso del año 2010 se convirtieron en Cajas de
Seguro de Jubilación y de Salud en el Trabajo (CARSAT). Las ARS retomaron la rama de salud
de las CRAM, en tanto que las CARSAT conservaron sus competencias en materia de seguro
de senectud y de riesgos profesionales.
Con un total de dieciséis establecimientos en el territorio metropolitano, las CARSAT
participan en la definición y la aplicación de las orientaciones sanitarias y sociales a escala
regional relativas a los ámbitos de los accidentes laborales, las enfermedades profesionales, la
78
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
senectud y las jubilaciones (con exclusión de las cajas de la Isla de Francia y de Alsacia Mosela,
que no tienen competencia en materia de senectud). Las CARSAT financian los dispositivos
en favor de la calidad de vida y de los cuidados para los adultos mayores y las personas con
discapacidad. Desempeñan también un papel importante en materia de seguridad y de salud
del trabajo mediante una política de prevención de los riesgos profesionales.
En el plano local, las Cajas Primarias de Seguro por Enfermedad (CPAM) afianzan las relaciones
de proximidad entre los asegurados y el seguro por enfermedad. Además de realizar trámites
corrientes como la inscripción de los asegurados o el reembolso de las prestaciones, las CPAM
financian y llevan a cabo acciones de prevención y de promoción de la salud. Estas acciones
pueden ser realizadas en adelante en vinculación con las Agencias Regionales de Salud (ARS),
en aplicación del proyecto regional de salud. Cada departamento cuenta con al menos una
CPAM. Actualmente hay 101 en el territorio metropolitano. En los departamentos de
ultramar, las cuatro cajas generales de seguridad social (CGSS) desempeñan el papel conjunto
de CPAM, de caja de asignaciones familiares y de unión para la recaudación de las cotizaciones
de seguridad social y de asignaciones familiares (URSSAF).
El servicio a los usuarios y a los profesionales
Gracias a la informatización de los informes médicos por medio de la “Tarjeta Vitale”, el
reembolso se efectúa dentro de un plazo de cinco días, siendo doce días para los informes
tradicionales. Los 5.500 puntos de acogida existentes en Francia metropolitana reciben a 40
millones de asegurados y atienden 20 millones de llamadas telefónicas al año. Desde enero
de 2007, un servicio de plataforma telefónica informa a los asegurados sobre sus derechos,
las tarifas aplicadas o las coordenadas de los facultativos próximos a su domicilio. Del saldo
de las indemnizaciones diarias a la puesta al día de la tarjeta Vitale, más de 75.000 operaciones
se realizan cotidianamente en los 1.100 cajeros automáticos del seguro por enfermedad. En
el sitio Web ameli.fr, el asegurado puede abrir una cuenta personalizada para seguir la marcha
de sus reembolsos, llenar formularios administrativos en línea y acceder a la lista de tarifas y
a la dirección de los profesionales de la salud y de los establecimientos de servicios de
cuidados. A través de una cuenta individual en línea, el profesional de la salud puede consultar
los abonos que ha percibido y la lista de los pacientes que debe atender como médico tratante
u ordenar apoyos de prevención puestos a su disposición.
Por último, las empresas pueden efectuar sus trámites (declaraciones sociales, atestación de
salarios) en línea gracias al teleservico net-entreprises.fr. También pueden acogerse a los
servicios del sitio Internet: www.risquesprofessionnels.ameli.fr para informarse y recibir el
seguimiento de los subsidios de los asalariados de la empresa que están con licencia por
enfermedad.
79
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
Creadas en el año 2000, las trece uniones de gestores de establecimientos de cajas de
seguro por enfermedad (UGECAM) administran una red de 150 establecimientos de
carácter sanitario y médico-social pertenecientes al seguro por enfermedad y, asimismo,
velan por la calidad de estas prestaciones en su región. Las ARS –junto con los
representantes regionales de los organismos de seguro por enfermedad- elaboran un
programa plurianual regional de gestión del riesgo, que abarca los objetivos de gestión
y las acciones definidas para el ámbito nacional, en el contrato entre el Estado y la
UNCAM. Este programa plurianual comprende igualmente los objetivos y las acciones
complementarias (regionales) vinculadas a las características específicas locales.
CIFRAS CLAVES
El objetivo nacional de los gastos de seguro por enfermedad 2009 para el régimen general
(metrópoli y DOM), se elevaba a 150,8 mil millones de euros para la rama enfermedad
y a 173,8 mil millones de euros para el conjunto de los regímenes.
En el año 2009, la rama enfermedad anotó ingresos por 162,3 mil millones de euros.
El objetivo de gastos para la rama AT/MP era de 11,2 mil millones de euros para el régimen
general. En cuanto a la rama AT/MP, los ingresos fueron de 12,1 mil millones de euros.
RESULTADOS CUENTAS Y BALANCES
GASTOS
ESTRUCTURA
166 125
millones de euros
PRODUCTOS
ORGANISATION
ESTRUCTURA
1 61
676
millones de euros
LA RAMA ENFERMEDAD
LA RAMA AT/MP
SALDO
GASTOS
ESTRUCTURA
SALDO
Prestaciones en especie cuidados
externos: 31 %
Cuidados en establecimientos: 41 %
Indemnizaciones diarias: 5 %
Otras prestaciones: 3 %
Otros gastos técnicos: 16 %
Gastos de gestión corriente: 4 %
2001
-2 046 M
11 068
millones de euros
Prestaciones en especie cuidados externos: 5
Cuidados en establecimientos: 5%
Incapacidad permanente: 36 %
Indemnizaciones diarias: 20 %
Otros gastos técnicos: 25 %
Gastos de gestión corriente: 7 %
2001
20 M
2002
-6 124 M
2002
-45 M
2003
-11 064 M
2003
-472 M
2004
-11 642 M
2004
-184 M
80
2005
-8 009 M
2006
-5 934 M
PRODUCTOS
ESTRUCTURA
2005
-438 M
2006
-59 M
2007
-4 629 M
2007
-455 M
GIP
Cotizaciones: 44 %
CSG : 32 %
Impuestos y tasas afectadas:
Otros productos: 15 %
2008
-4 449 M
1 millones de euros
- 4 449 M
1 309
Cotizaciones: 74 %
Impuestos y tasas afectadas: 18 %
Otros productos: 8 %
2008
241 M
241 M
CNAMTS INFORME DE ACTIVIDAD 2008

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
El seguro por enfermedad gestiona más de mil millones de demandas de reembolso al
año. Los gastos se distribuyen de la siguiente manera: prestaciones por enfermedad
(118,8 mil millones de euros), maternidad (5,98 mil millones), invalidez (4,43 mil millones),
muerte (161 millones). Las prestaciones por enfermedad y por maternidad representan,
por lo tanto, 85% de los gastos de la rama enfermedad.
En 2008, el control medicalizado permitió economizar 495 millones de euros.
Entre 2005 y 2008, la lucha contra los fraudes y los abusos ha permitido economizar
358,2 millones de euros.
B - El régimen social de los trabajadores independientes (RSI)
Creado en el año 2006, el RSI cubre el riesgo por enfermedad, por
maternidad y por senectud del conjunto de las profesiones
independientes, llamadas “no asalariadas y no agrícolas”. El RSI agrupa
a la totalidad de los organismos que gestionan la cobertura de las profesiones independientes
y, a partir 2008, es el interlocutor social único (ISU) en materia de cotizaciones y de
contribuciones sociales de los jefes de empresas de artesanos, industriales o comerciantes.
Desde entonces ha estado a cargo de prestaciones antes administradas por diferentes
organismos, y contribuye así a una mayor claridad de la cobertura otorgada a sus asegurados.
Más allá de su misión de protección social, el RSI asegura el acompañamiento personalizado
de los trabajadores independientes en sus trámites de salud y, a veces, de jubilación, en los
momentos decisivos de su recorrido profesional, pero también privado.
La organización territorial es semejante a la del seguro por enfermedad: una caja nacional
bajo la tutela del Estado, una red compuesta por unas treinta cajas regionales
interprofesionales, y dos cajas asignadas a las profesiones liberales (para los riesgos de
enfermedad y por maternidad).
Además de numerosos sitios de acogida locales, el RSI ha cubierto el territorio con una
red de organismos sujetos a convenio, a fin de cumplir eficazmente sus misiones de pago
de las prestaciones del seguro por enfermedad y por maternidad. En materia de
prevención, el RSI se ocupa de las operaciones de prevención nacional y lleva a cabo
diversas acciones en los planos de la detección de Càncer (de Mama, de Utero y de
Colon), las adicciones, la vacunación o la detección de enfermedades hereditarias y
profesionales.
81
GIP

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
CIFRAS CLAVES 2008
DEMOGRAFÍA
2,1 millones de cotizantes, 3,5 millones de beneficiarios por enfermedad,
22 000 inválidos
GASTOS
6,6 mil millones de prestaciones por enfermedad (3,2 mil millones para los cuidados
ambulatorios, 3,4 mil millones para los esta blecimientos de cuidados, 209 millones para
las indemni zaciones diarias)
‘Población protegida
por el RSI de seguro
de enfermedad en 2009
0,17%
5 817
Gratuitos
29%
1 012 291
Derechohabientes
19%
643 252
Pensionados
C - La Mutual social agrícola (MSA)
La Mutual Social Agrícola (MSA) administra la protección social agrícola
global (salud, jubilación, familia...) del conjunto de las profesiones
agrícolas -productores, asalariados, empleadores de mano de obra
agrícola- y de sus familias, es decir, más de seis millones de beneficiarios. La Red MSA,
compuesta por una caja central y 35 cajas pluridepartamentales, abona cada año más
de 27,1 miles de millones de euros en prestaciones. Además, recauda y controla las
cotizaciones sociales que deben pagar los productores y los empleadores de mano de
obra agrícola. En el plano de la salud, una de sus prioridades consiste en garantizar una
oferta de cuidados que esté al alcance de todo el medio rural. Ante la distribución
extremadamente desigual de los profesionales de la salud en el territorio francés, las
dificultades de desplazamiento y el envejecimiento de la población, la MSA propone
servicios y modalidades de atención innovadores y basados en la experiencia:
82
GIP
51,83%
1 793 539
Activos y
Activos jubilados
Fuente: Informe anual 2009 del RSI
y el RSI en cifras 2009

CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
El sistema de salud en Francia
acompañamiento en la creación de casas de salud rurales multidisciplinarias, contribución
al desarrollo de redes gerontológicas para la atención a domicilio de los adultos
mayores...
La prevención representa también, desde hace muchos años, un dominio de intervención
privilegiado que se orienta hacia todos los públicos (exámenes buco-dentales, talleres
para “Envejecer Bien”, sesiones de activación de la memoria...). Por otra parte, la MSA es
el único régimen de protección social que asegura en forma directa, en su sector de
actividad, la medicina del trabajo y la prevención de los riesgos profesionales.
CIFRAS CLAVES 2009
DÉMOGRAPHIE
1,2 millones de trabajadores activos, 200.000 establecimientos empleadores
3,5 millones de personas aseguradas contra el riesgo de enfermedad
2,3 millones de personas cubiertas contra los accidentes laborales
3,9 millones de personas beneficiadas con la acción sanitaria y social (precariedad,
discapacidad, gerontología, prevención sanitaria, familias y jóvenes)
FINANCIAMIENTO
27,7 miles de millones de euros en prestaciones sociales al régimen agrícola en 2009
(metrópoli y DOM), 40% de los cuales se destinaron a la cobertura del riesgo de
enfermedad.
Población protegida
por la MSA de seguro
de enfermedad en 2009
2 667 079 asegurados
(activos e inactivos), es decir, 75%
874 032 derechohabientes
(hijos y cónyuges), es decir, 25 %
7,8%
277 045
Cónyuges
43,4%
1 536 810
Inactivos
83
GIP
16,9%
596 987
Hijos y otros
derechohabientes
31,9%
1 130 269
Activos
Fuente: Informe de actividades 2009 de la MSA

CNAMTS Caja nacional del seguro de
enfermedad de los trabajadores
asalariados (asalariados)
MSA Mutualidad Social Agrícola
(agricultores)
RSI Régimen social agrícola de los
autónomos (Independientes)
Proponen y administran el presupuesto
de su régimen
ALTA AUTORIDAD DE SALUD
Evaluación científica
Emite recomendaciones sobre
K
reembolsos
Establece lista de referencias médicas
Informa al conjunto de los actores
ESTADO
Fija las grandes orientaciones
de salud y las condiciones del equilibrio
plurianual de los regímenes sociales
Garante del buen funcionamiento
del sistema
CAPÍTULO 8: El seguro de enfermedad
UNCAM
Unión Nacional de Cajas de Seguro
de Enfermedad
reembolsan
delegan
coordinan
El sistema de salud en Francia
Propone la lista de actos aceptados
en reembolso
Puede hacer variar las tasas
de reembolso dentro de los límites fijados
por el Estado
Negocia con los profesionales de la salud
COMITÉ DE HOSPITALIZACION
Participa en las decisiones de tarificación
EL PACIENTE
cuidan
HOSPITALES
84
coordinan
coordinan
reembolsan
soignent cuidan
coordinan
UNOC
Unión Nacional
de Organismos
Complementarios
Red local del seguro
de enfermedad
negocian
cuidan
CPAM (Caja primaria
de seguro
de enfermedad)
COMITÉ ECONOMICO DE PRODUCTOS
SANITARIOS
Participa en las decisiones de política
de medicamentos
negocian
PROFESIONALES DE SALUD
Emite opinión sobre
determinadas
decisiones y propuestas
de la UNCAM
URCAM (Unión
Regional de Cajas del
Seguro de Enfermedad
MEDICAMENTOS
Participa en las
negociaciones entre
la UNCAM y los
profesionales
de la salud
Otras cajas de base
de los trabajadores
independientes
(agrícolas y no agrícolas)
GIP
Organos principales de la nueva gestión
Organos de gestion
Instituciones de cuidados
Fuente: Ministerio de Salud

CAPÍTULO 9:
Seguro
complementario
de salud y acceso
universal
a los cuidados
85

CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados
El sistema de salud en Francia
I - Dispositivos de acceso a los cuidados
A - Seguro complementario de salud: una protección indispensable
Si se considera la participación financiera que representa la cuota moderadora, el seguro por
enfermedad obligatorio, puede resultar insuficiente para el reembolso de los gastos de salud. En
consecuencia, el beneficio de un seguro complementario de salud suele ser necesario para no dejar
a cargo de los enfermos, gastos que no podrían solventar. De hecho, el no contar con el seguro
complementario es un factor importante en la renuncia a los servicios de cuidados: 32% de las
personas no cubiertas por este seguro declaran renunciar a los servicios de cuidados.
seguro de enfermedad
obligatorio
Afiliación Obligatorio
86
seguro complementario
contra
Facultativo (salvo en el marco
de convenios)
Cobertura Conjunto de la población
93% de la población,
de la cual cerca de 8% por
conducto de la CMU y 4%
por conducto de la CMU-C
Financiamiento Proporcional al ingreso Concertado
Parte en el
financiamiento
Financia 78% del gasto
corriente de cuidados y de
productos médicos
Financia13% del gasto corriente
de cuidados y productos
médicos
B - Los dispositivos públicos destinados a mejorar
el acceso a los cuidados
La ley del 27 de julio de 1999, referida a la creación de una cobertura médica universal
(CMU), colmó las brechas del dispositivo al ofrecer a los más desposeídos un acceso al
conjunto de las prestaciones en especie del seguro por enfermedad y un seguro
complementario de salud gratuito. Este dispositivo comporta dos vertientes: la CMU de
base y la CMU complementaria (CMU-C).
GIP

CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados
El sistema de salud en Francia
La CMU de base
La CMU prevé la afiliación obligatoria al régimen general de seguro por
enfermedad de toda persona no cubierta por otro régimen de seguro por
enfermedad. La CMU de base permite gozar de todas las prestaciones en
especie (reembolsos) del seguro por enfermedad. Da origen a los mismos derechos y
obligaciones que este último: el beneficiario es deudor de la cuota moderadora y de la
cuota fija diaria hospitalaria, vale decir, de la parte no cubierta por el seguro por enfermedad.
En principio, el beneficiario paga sus consultas donde el médico y sus medicamentos en
la farmacia, y es reembolsado, de la misma manera que los otros asegurados sociales, por
su caja de seguro por enfermedad.
La CMU Complementaria (CMU-C)
La CMU-C permite proporcionar un seguro complementario de salud gratuito, aunque
supeditado a los recursos: los ingresos anuales de los demandantes deben ser inferiores a cierto
máximo, que varía según la composición del hogar (7.521 euros para una persona que viviera
sola en la metrópoli en 2009). Los beneficiarios tienen derecho a una cobertura total de la cuota
moderadora y de la cuota fija diaria hospitalaria, así como, dentro de límites fijados por decreto,
de las sumas que sobrepasen las tarifas aplicadas para los cuidados odontológicos y oftalmológicos,
así como ciertos dispositivos médicos (prótesis auditivas, aparatos ortopédicos, etc.).
En consecuencia, estas prestaciones ofrecen la posibilidad de acceder al conjunto del sistema
de cuidados sin incurrir en gastos y sin adelanto de gastos, pues el pago por terceros es un
derecho que asiste al beneficiario.
La ayuda para la adquisición de un seguro complementario de salud (ACS)
La ley del 13 de agosto de 2004, complementó a la ley del 27 de julio de 1999, al crear
una ayuda para la adquisición de un Seguro Complementario de Salud (ACS) en beneficio
de las personas que disponen de recursos levemente superiores al techo de atribución
de la CMU-C. La ACS se presenta como una modalidad de ayuda financiera para el pago
de un contrato de salud suscrito a título individual. Si los recursos del hogar están
comprendidos entre el techo de la CMU-C y este mismo máximo incrementado en
20%, su caja de seguro por enfermedad le remite una atestación que le da derecho a la
ACS. El importe de esta última varía en función de la edad de los beneficiarios: 200 euros
para las personas de entre 16 y 25 años y para las personas de entre 25 a 59 años, y
400 euros para las de más de 60 años.
87
GIP

CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados
El sistema de salud en Francia
La ACS da derecho a:
- Un “certificado de cheque”, cobradero en el seguro complementario de salud escogido
libremente por el beneficiario (caja de seguro por enfermedad, mutual o compañía de
seguros);
- La exención del adelanto de los gastos sobre la parte cubierta por el seguro por
enfermedad durante las consultas médicas, en el marco del servicio de cuidados
coordinado.
El Fondo CMU
Instaurado por la ley del 27 de julio de 1999, el Fondo de Financiamiento de la CMU aseguraba
el Financiamiento de la CMU Complementaria y, después, a partir de 2004, el de la ACS,
gracias a diversas contribuciones públicas. Posteriormente, desde la promulgación de la ley
de financiamiento de la seguridad social para 2009, el fondo CMU dispuso de un recurso
propio: el impuesto sobre los organismos complementarios, que pasó de 2,5% a 5,9%. Como
la dotación del seguro por enfermedad debía financiar la ACS, ya suprimida, le correspondió
en lo sucesivo al fondo CMU asumir la carga correspondiente. El financiamiento de la CMU-C
y de la ACS representa un gasto de aproximadamente 1,7 mil millones de euros al año.
La Ayuda Médica del Estado
La Ayuda Médica del Estado (AME) está destinada a cubrir los gastos de salud de las
personas que no reúnen las condiciones de estabilidad y de residencia necesarias para gozar
de la CMU. En otras palabras, la AME está dirigida a los residentes extranjeros en situación
irregular que no disponen de cobertura social alguna, a condición de que hayan estado
residiendo en Francia durante más de tres meses. El beneficiario del AME queda exento
de adelantar los gastos, sea al hospital o a la medicina externa.
II - Los seguros complementarios de salud privados
Más allá de la intervención de la seguridad social y del Estado, hay otros organismos facultados
para proponer un seguro complementario de salud, a saber, las mutuales, las instituciones de
previsión y las sociedades de seguros. Los contratos de cobertura del seguro complementario
de salud pueden suscribirse a título individual o en el marco de un contrato de empresa, con
88
GIP

CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados
El sistema de salud en Francia
financiamiento del empleador. En tal caso, los contratos tienen un carácter obligatorio para
todos los asalariados involucrados. Hay igualmente contratos que cubren a sectores
específicos, como los destinados a los estudiantes.
Los seguros complementarios de salud proponen una cobertura de base que se hace cargo
de la cuota moderadora no cubierta por el seguro por enfermedad obligatorio o de las
prestaciones más corrientes: gastos de hospitalización médica o quirúrgica, cuota fija diaria
hospitalaria, consultas médicas, gastos farmacéuticos, gastos de óptica, etc.
A- Los organismos sin fines de lucro
Las mutuales
El movimiento mutual representa el 86% de los organismos complementarios y reúne a
más de 2.000 mutuales y uniones de mutuales. Estas instituciones, que dependían al
comienzo de la Carta de Mutuales de 1898, siguen funcionando en virtud del principio de
participación de los asegurados en la gestión. No hacen discriminación alguna en función
del estado de salud de la persona. Las mutuales financian una cobertura social
complementaria, así como acciones de previsión (senectud, invalidez, muerte), por medio
de cotizaciones cuyo importe es independiente de las características individuales de los
adherentes. Además de estas prestaciones de aseguración, administran a favor de sus
adherentes más de un millar de obras y de instituciones sociales de diverso tipo
(establecimientos hospitalarios, asilos para adultos mayores, centros de recreación,
consultas odontológicas...). La Mutual Francesa dirige sus acciones a favor del pago por
terceros, mecanismo que permite a los adherentes no adelantar los gastos médicos. Estos
gastos son asumidos por las mutuales en el marco de convenios suscritos con la seguridad
social, los profesionales de la salud y los establecimientos de servicios de cuidados.
Las instituciones de previsión
Las instituciones de previsión también son organismos privados sin fines de lucro.
Administran contratos de seguro personal de carácter colectivo, es decir, exclusivamente
en el marco de la empresa o la rama profesional. El consejo de administración está
constituido en partes iguales por representantes de los asalariados y de los empleadores.
El consejo debe ocuparse de definir y de poner en práctica las garantías en interés exclusivo
de los asalariados. Estas instituciones intervienen también en otros campos de la
aseguración: jubilación, muerte, discapacidad, invalidez.
89
GIP

CAPÍTULO 9: Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados
El sistema de salud en Francia
B - Los operadores
Las sociedades de seguros
Las sociedades de seguros representan más de 10% de los organismos complementarios.
A diferencia de las dos categorías precedentes, son empresas con fines de lucro.
Las garantías de reembolso varían según los contratos: cobertura únicamente de la cuota
moderadora y reembolso total o parcial de los gastos que quedan a cargo del asegurado
(más allá de las tarifas convenidas).
UNOCAM
La ley del 13 de agosto de 2004 creó la Unión Nacional 1 de organismos complementarios
del seguro por enfermedad (UNOCAM), que agrupa las tres categorías de instituciones
involucradas.
Su objetivo principal es desarrollar una mejor coordinación entre el seguro por enfermedad
obligatorio y el seguro complementario contra enfermedad, a fin de definir una política
de gestión del riesgo compartida por todos los actores del sistema de salud.
1 - Ver capítulo 8 sobre el seguro de enfermedad.
Estructura del financiamiento del gasto de cuidados y de productos médicos
1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008
Seguridad social (1) 77,1 77,1 77,1 77,0 76,3 76,1 75,5
CMU-C organismo de
base y AME
1,1 1,2 1,4 1,3 1,4 1,4 1,3
Organismos
complementarios (2) 12,2 12,8 13,2 13,2 13,4 13,5 13,7
Mutual (2) 7,3 7,7 7,6 7,7 7,8 7,7 7,7
Sociedades de seguros (2) 3,3 2,7 3,1 3,1 3,2 3,3 3,5
Instituciones
de previsión (2) 1,6 2,4 2,6 2,5 2,4 2,5 2,5
Familias 9,6 9,0 8,3 8,4 8,9 9,0 9,4
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
(1) : y compris les déficits des hôpitaux publics
(2) : y compris prestations CMU-C versés par ces organismes
90
GIP
Número 701, septiembre de 2009, “Les comptes nationaux
de la santé en 2008”, Annie Fenina, Marie-Anne Le Garrec
et Michel Duée, DREES

CAPÍTULO 10:
Gastos de salud
y financiamiento
de la oferta de
asistencia de salud
91

CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud
El sistema de salud en Francia
I - Los gastos
Todos los años, las cuentas nacionales de la salud catalogan el conjunto de los gastos
efectuados en el ámbito sanitario y médico-social. De igual modo, permiten apreciar la
distribución del esfuerzo financiero entre el Estado, las colectividades locales, el seguro
de enfermedad, los organismos complementarios (mutuales e instituciones de previsión)
y los hogares. De esta manera, es posible distinguir:
El consumo de cuidados y de productos médicos (CSBM): este ítem comprende los
cuidados hospitalarios y los cuidados en secciones medicalizadas (adultos mayores), los
cuidados externos y la medicina preventiva, los traslados sanitarios y los productos médicos;
Los gastos corrientes de salud: este ítem abarca un campo de gastos más amplio que
el de la CSBM. En efecto, el ítem se extiende a las indemnizaciones diarias (licencia para
ausentarse del trabajo), a las subvenciones recibidas por el sistema de salud y al coste
de gestión de la administración sanitaria, así como a los gastos de prevención, de
investigación y de formación médicas.
RESUMEN DE ACTUALIDAD:
LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 2008
En el año 2008, el CSBM fue de 170,5 miles de millones de euros (8,7% del PIB) y los gastos
corrientes de salud se estabilizaron en 215 miles de millones de euros (11% del PIB). Gracias
a los dispositivos desplegados desde hace unos años dentro de una lógica de control
medicalizado de los servicios de cuidados, el aumento de los gastos de salud se ha hecho
más lento, particularmente en el caso de ciertos productos y prestaciones sanitarias
(auxiliares médicos, traslados sanitarios, medicamentos). Puestas en práctica desde 2008,
las franquicias reportaron ingresos de 890 millones de euros. Los medicamentos genéricos
siguen avanzando y representan 11% de las ventas, esto es, un ahorro, en 2009, de
aproximadamente mil millones de euros para el seguro por enfermedad.
Los gastos de salud son financiados simultáneamente por fuentes públicas y privadas. La
parte del CSBM financiada por la seguridad social se elevó a 75,5%. La contribución de los
organismos complementarios continuó en aumento, hasta alcanzar 13,7% y, por último, la
parte restante a cargo de los hogares representó 9,4% del CSBM.
92
GIP

CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud
El sistema de salud en Francia
La canasta de cuidados
Los productos y servicios de salud cubiertos por el seguro de enfermedad y los organismos
complementarios quedan inscritos en listas que especifican las tarifas y la base de
reembolso reglamentaria de los primeros. Hay varias listas de intervenciones y productos
médicos, accesibles en un sitio Web especializado:
La lista de las intervenciones y las prestaciones se descompone a su vez en dos
clasificaciones:
La nomenclatura general de las intervenciones profesionales (NGAP): esta
nomenclatura se aplica a las intervenciones clínicas médicas y a las intervenciones
de cirujanos-dentistas, matronas y auxiliares médicos.
La clasificación común de las intervenciones médicas (CCAM): esta nomenclatura
se aplica, en el caso de las intervenciones técnicas, al sector liberal y hospitalario
público y privado. La CCAM cataloga las intervenciones codificadas especificando
las técnicas de las diferentes especialidades médicas y su coste. Sirve de base
tarifaria para una remuneración justa de la intervención de ejercicio liberal y la
asignación de los recursos hospitalarios.
El Cuadro Nacional de Codificación de Biología (TNB): Esta lista cataloga las tarifas
aplicables a los análisis, exámenes y otros gastos vinculados a prestaciones efectuadas
en laboratorio.
La lista de las especialidades reembolsables para los medicamentos: determina los
productos y servicios terapéuticos que son reembolsados por el seguro por enfermedad
y la tarifa reglamentaria de los medicamentos negociados con los laboratorios
farmacéuticos.
La lista de los productos y prestaciones para los dispositivos médicos: esta lista versa
sobre dispositivos utilizados en los tratamientos y sobre materiales de ayuda a la vida,
alimentos dietéticos, vendajes, prótesis y otros dispositivos para las personas con
discapacidad física.
II - El financiamiento del sistema de salud
Conforme al principio de separación de los riesgos, la organización financiera del régimen general
descansa en la autonomía de las diferentes ramas de protección social (enfermedad y accidentes
laborales, familia, vejez). Cada una de ellas cuenta con un presupuesto propio, y cada caja
93
GIP

CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud
El sistema de salud en Francia
nacional es responsable del equilibrio financiero de su rama. A diferencia de lo que ocurre con
los recursos del Estado y de otras colectividades públicas, el sistema de protección social obedece
al principio de asignación de los ingresos y los gastos: las contribuciones de los asalariados y
empleadores están claramente identificadas y son asignadas a la rama correspondiente. Además
de asegurar la inteligibilidad y la transparencia del financiamiento, esta asignación de las
cotizaciones permite asociar directamente los ingresos y los gastos vinculados a un riesgo social
particular. Desde 1997, el Parlamento somete a votación la ley de financiamiento de la seguridad
social (LFSS), que fija el objetivo nacional de los gastos del seguro por enfermedad (ONDAM)
de la totalidad de los regímenes obligatorios del seguro por enfermedad. De acuerdo con una
lógica de equilibrio financiero de la seguridad social, el ONDAM se basa en los cambios
experimentados por los gastos durante el año precedente, por las necesidades de la población
y por los recursos disponibles. Indicativo sin ser constrictivo, se especifica en la forma de seis
compartimentos de gastos que corresponden a sectores determinados:
Los cuidados externos, que corresponden a los honorarios de las profesiones médicas
liberales: 75 miles de millones de euros en 2010;
Los establecimientos de servicios de cuidados financiados por la T2A: 52 miles de millones
de euros;
Los otros gastos de los establecimientos de servicios de cuidados: 19 miles de millones de euros;
Las modalidades alternativas de atención: mil millones de euros;
La ayuda abonada a los establecimientos y servicios para adultos mayores (7 mil millones
de euros) y para personas con discapacidad (7,9 mil millones de euros).
La estructura de los ingresos del seguro por enfermedad
El modo de financiamiento del seguro de enfermedad se basa esencialmente en
cotizaciones sociales deducidas de los ingresos profesionales. A partir de los años
noventa, los recursos se han diversificado en forma progresiva con la transferencia de
gravámenes e impuestos en beneficio de la rama enfermedad y, en particular, con la
creación de la Contribución Social Generalizada (CSG).
Las cotizaciones: dentro de una lógica de repartición del coste del financiamiento de
la seguridad social, hay dos tipos de cotizaciones: las de los empleadores, con una tasa
de 12,80%, y las cotizaciones salariales (0,75%). Estas últimas prácticamente
desaparecieron con la creación de la CSG. En 2008, las cotizaciones representaban 49%
de los recursos de la rama enfermedad.
94
GIP

CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud
El sistema de salud en Francia
La CSG: instaurado en 1991, este impuesto específico es asignado a la seguridad social.
Más allá de los ingresos del trabajo y de los subsidios, la CSG modifica la estructura de
financiamiento de la seguridad social por medio de un aumento de sus deducciones
a los ingresos patrimoniales y de capital. La tasa de la CSG se elevó a 7,5%, exceptuando
los subsidios (6,2%). Cerca de 70% de su rendimiento beneficia a los regímenes de
seguro de enfermedad.
Los ingresos fiscales: los impuestos y gravámenes asignados al financiamiento de la
rama enfermedad, así como los aplicados al alcohol, el tabaco, los automóviles o los
medicamentos.
Los diferentes regímenes están unidos por un sistema de compensación con el fin de
corregir las evoluciones demográficas divergentes de los diferentes regímenes. Por último,
el Estado también aporta una contribución, bajo la forma de subvenciones de equilibrio
para los regímenes deficitarios y de prestaciones abonadas por concepto de invalidez.
Estructura simplificada
del financiamiento
de la rama enfermedad
en 2009
Impuestos: 10%
CSG :
37%
La recaudación y la distribución de los ingresos
En el régimen general -que cubre a todos los asalariados del sector privado-, la percepción
de las cotizaciones, contribuciones sociales y otros impuestos asignados queda asegurada
por una rama específica. La rama de percepción comprende la Agencia Central de
Organismos de Seguridad Social (ACOSS) y las uniones de percepción de las cotizaciones
de seguridad social y de las asignaciones familiares (URSSAF). Instancia administradora
de los fondos de las tres ramas del régimen general, la ACOSS anima y controla en su
conjunto la red formada por una centena de URSSAF. Asegura también la gestión común
95
Otros: 4%
GIP
Cotizacio
49%

CAPÍTULO 10: Gastos de salud y financiamiento de la oferta de asistencia de salud
El sistema de salud en Francia
de los fondos de las tres ramas del régimen general. De este modo, la rama de percepción
es responsable de:
La recaudación de las cotizaciones: abonadas por los empleadores y los trabajadores
independientes a las URSSAF, las cotizaciones se acumulan en la cuenta única de la
ACOSS, y la parte correspondiente a las cotizaciones de enfermedad es remitida
después a la rama enfermedad.
La recaudación de la CSG: las URSSAF perciben solo la CSG deducida de los ingresos
laborales y los subsidios. La CSG correspondiente a los ingresos de capital y patrimoniales
es recaudada por los servicios fiscales. La suma total es remitida a la ACOSS, que la
distribuye entre los diferentes regímenes obligatorios de seguro por enfermedad.
ZOOM: Reducir el déficit del seguro de enfermedad
El déficit del seguro por enfermedad tiene causas estructurales, pero surge también
de un desequilibrio coyuntural. En efecto, la disminución de la velocidad del crecimiento
económico y el aumento del desempleo, ocasionan una pérdida de ingresos que no
permite compensar la elevación del nivel de gastos de salud. Por tal motivo, además
de diversificar los recursos de financiamiento, se han utilizado varias técnicas de
regulación para contener estas pérdidas:
El control por el lado de la demanda: Se insta a los asegurados a hacerse cargo en
mayor grado de sus gastos de salud. Por una parte, estas medidas regulan el consumo
de los servicios de cuidados y, por otra, aportan recursos financieros suplementarios al
seguro por enfermedad. Concretamente, se solicita la participación del asegurado a
través de varios dispositivos: contribución de un euro por consulta, cuota moderadora,
cuota fija diaria hospitalario, y el no reembolso por medicamentos que han prestado un
servicio médico (SMR) considerado insuficiente.
El control por el lado de la oferta: Además de los instrumentos de planificación
sanitaria (numerus clausus, SROS, etc.), el Estado ha desarrollado varias reformas para
favorecer el control medicalizado de los gastos de cuidados. Esto se traduce en especial
en la elección del médico tratante; el recorrido de cuidados coordinado; la prescripción
de medicamentos genéricos, y el reforzamiento de las prácticas profesionales liberales
mediante la creación de referencias médicas oponibles (RMO), a fin de evitar las
prescripciones abusivas. La racionalización de la oferta de servicios de cuidados depende
igualmente de una mayor coherencia y eficacia del sistema, a través de medidas como
la modernización de la gestión hospitalaria por medio de la instauración de la T2A.
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GIP

CAPÍTULO 11:
Los grandes desafíos
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CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
Todos los estudios internacionales (Unión Europea, OCDE, OMS, etc.)
confirman que Francia dispone de uno de los sistemas de salud de mejor
rendimiento del mundo. Con el desarrollo del seguro por enfermedad,
toda la población puede acceder a este sistema, gracias a la combinación
entre los regímenes del seguro por enfermedad obligatorio, los regímenes
complementarios y los dispositivos de solidaridad, como la cobertura
universal contra enfermedad (CMU) o la ayuda para la adquisición de un
seguro complementario de salud (ACS).
No obstante, este sistema tiene su precio: Francia consagra a los gastos de
salud totales aproximadamente 11% de su producto interno bruto (PIB),
lo que la ubica en el segundo puesto mundial, detrás de los Estados
Unidos, que marchan muy adelante con 16% del PIB. Según el último
estudio de la OCDE, referido al año 2008, el promedio de los países de la
OCDE es de 8,9%. El gasto medio en salud por habitante (ajustado sobre la
base de la paridad del poder adquisitivo medio de las monedas) es en
Francia de 3.601 dólares, frente a 2.984 dólares para el conjunto de los
países de la OCDE.
Como todos sus homólogos de los países desarrollados, el sistema de salud
francés se enfrenta hoy a varios retos. En el corto plazo, el principal es sin
duda el derivado de la crisis económica mundial, que gravita sobre los
ingresos del seguro de enfermedad. Pero los principales desafíos se hallan
en el mediano y largo plazo. Los poderes públicos, así como los organismos
de protección social, han procurado desde ya prepararse para encararlos.
He aquí los principales.
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GIP

CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
La distribución del financiamiento
Otra particularidad de Francia es la de presentar una tasa elevada de financiamiento de
los gastos de salud por medio de fondos públicos (comprendidos entre ellos el seguro
por enfermedad): en 2008, 79% de los gastos de salud eran financiados mediante fondos
públicos (frente a un promedio de 73% en el seno de la OCDE), mientras que el 13,7%
de esos fondos se destinaba al seguro complementario por enfermedad y el 7% restante
estaba directamente a cargo de los hogares (18% en la OCDE).
Las medidas de rectificación del seguro por enfermedad adoptadas en el curso de los
últimos años -como el aumento de las cuotas moderadoras, el menor reembolso de
ciertos medicamentos estimados no indispensables, y el establecimiento de dispositivos
como el pago de una cuota fija de un euro- han redundado en un incremento de la
parte correspondiente a los seguros complementarios de salud (cuyas tarifas han
aumentado en forma mecánica), pero también de la parte restante a cargo de los
hogares. La parte financiada por la seguridad social en sentido estricto bajó así de 77,1%
en 1995 a 75,5% en 2008, mientras que la de los seguros complementarios de salud subía
de 12,2% a 13,7% en igual periodo.
Esta evolución plantea dos problemas principales. El primero es el de la universalidad de
la protección complementaria de salud. Actualmente, cerca de 7% de los franceses no
están cubiertos. Si bien las personas de muy bajos ingresos pueden beneficiarse de la
CMU complementaria o de la ayuda para la adquisición de un seguro complementario
de salud (ACS), los trabajadores modestos -cuyos ingresos se sitúan sin embargo por
encima de los máximos pertinentes- suelen carecer de los medios necesarios para dotarse
de una cobertura complementaria y solo podrían conseguir este beneficio si lo recibieran
en el marco de su empresa (que es lo que ocurre con los trabajadores independientes y
con cierto número de trabajadores de pequeñas empresas). El segundo problema es el
de la inteligibilidad y la transparencia de los contratos de seguro complementario contra
enfermedad, que cubren prestaciones -y costes- muy diversos. Un primer paso se dio en
este plano con la instauración, a impulsos de los poderes públicos, de los “contratos
responsables”, que definen un nivel mínimo de garantías propuestas.
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GIP

CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
Las afecciones de larga duración
Establecido en 1945, el dispositivo de afecciones de larga duración (ALD) permite a las personas
afectadas por una larga y costosa dolencia, gozar de una cobertura de 100% sobre todos los
gastos vinculados a su enfermedad. Cerca de 400 patologías, agrupadas en 30 afecciones, dan
derecho a este dispositivo. A estas se suma la “31ª enfermedad”, categoría que corresponde a
otras enfermedades –no presentes en la lista de las 30 definidas por decreto- que provocan un
estado patológico invalidante y exigen cuidados de más de seis meses de duración.
En Francia hay cerca de 8 millones de personas en ALD (14% de la población), y su número
ha aumentado a una tasa de 5% anual en el curso de los diez últimos años. Las ALD representan
aproximadamente 60% de los gastos del seguro por enfermedad y su importe aumenta con
la edad (pues buena parte de las ALD están vinculadas al envejecimiento o se agravan con la
edad). La ley del 13 de agosto de 2004, de reforma del seguro por enfermedad, introdujo
importantes cambios, especialmente al confiar responsabilidades en este campo a la Alta
Autoridad de Salud (HAS, véase el capítulo 7). En particular, la HAS debe emitir su opinión acerca
de la lista de las ALD, formular recomendaciones sobre las intervenciones y las prestaciones de
cuidados necesarios para tomar a cargo las ALD, así como sobre los criterios médicos que
justifican la admisión de los pacientes en este dispositivo. Los trabajos de la HAS han definido
importantes disparidades en torno a este último punto, pero también incoherencias en la lista
de las ALD (la diabetes de tipo 2 sin complicaciones está clasificada como ALD, en circunstancias
en que no es particularmente costosa, mientras que otras enfermedades, netamente más
onerosas, no están clasificadas como ALD).
En consecuencia, la reforma de las ALD va a constituir en los próximos años una de las principales
tareas del sistema de salud francés.
La educación terapéutica
del paciente y la prevención
“Proceso continuo, integral en los cuidados y centrado en el paciente” -según la definición
de la OMS de 1998 -, la educación terapéutica del paciente está llamada a cumplir un papel
cada vez más importante en el sistema de salud francés. En efecto, tal como sus homólogos
extranjeros, el sistema francés se ve enfrentado al peso creciente de las enfermedades
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GIP

CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
“conductuales” o “de civilización”. La rápida expansión de la diabetes de tipo 2 es la mejor
ilustración de ello. A este respecto, el seguro de enfermedad -y más en particular la Caja
Nacional de Seguro por Enfermedad de los Trabajadores Asalariados (CNAMTS)- ha acumulado
un importante conocimiento práctico. En efecto, la educación terapéutica del paciente (ETP)
constituye una de las prioridades del convenio de objetivos y de gestión (COG) suscrito entre
el Estado y la CNAMTS. De esa manera, esta última puso en marcha en 2008, en colaboración
con las Cajas Primarias de Seguro por Enfermedad (CPAM), un programa experimental de
educación terapéutica del paciente reservado a una muestra de personas afectadas de diabetes
tipo 2. El programa, que se inscribe en el marco de una oferta de servicios a los médicos tratantes
para la atención de pacientes afectados por enfermedades crónicas, moviliza en especial 21
Centros de Exámenes de Salud (CES).
De un modo más amplio, la prevención va a cumplir, en los próximos años, un papel creciente
en el sistema de salud francés. El objetivo es limitar el aumento del peso de las enfermedades
conductuales y reducir la mortalidad evitable (porcentaje de las muertes que podrían haberse
evitado). Este aumento del peso de la prevención se inscribe en la prolongación de la ley del 9
de agosto de 2004, relativa a la política de salud pública (véase el capítulo 6). El seguro por
enfermedad ha iniciado ya numerosas acciones en este campo: establecimiento de sitios
especializados, programas de detección gratuitos (del cáncer de mama, detección de afecciones
buco-dental en los niños y los jóvenes), consultas de prevención para las y los jóvenes, programas
de prevención en colaboración con las y los profesiones de salud (prevención de los efectos
secundarios de los medicamentos en las personas de más de 65 años, programa de prevención
de las enfermedades cardiovasculares...), etc. Por otra parte, las ARS son responsables de la
elaboración y puesta en práctica del esquema regional de prevención, programa de acciones
que comprende el despliegue de la ETP en las regiones.
ZOOM: El programa M’T Dientes
Iniciado en 2007 en el marco del plan nacional de prevención buco-dental, el programa de
prevención M’T Dientes es ejecutado por el seguro de enfermedad. El programa propone citas
de prevención con el odontologo de su elección a todos los niños y adolescentes de cinco edades
claves: 6, 9, 12, 15 y 18 años. En total, cerca de tres millones de niños se benefician todos los
años con este programa. Gracias a acciones nacionales y locales de comunicación y a un
trabajo con la Educación nacional, la participación de los niños ha aumentado rápidamente:
15% en 2007 (año del lanzamiento), 29% en 2008 (y 43% entre los niños de seis años).
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GIP

CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
Demografía médica
y oferta de cuidados
En 2008, por primera vez en varios decenios, el número de médicos en actividad regular
(médicos instalados y poseedores de una dirección profesional) retrocedió en Francia,
al pasar de 203.855 a 199.736 (un retroceso de 2%), como lo muestra la edición 2009 de
“El Atlas de la demografía médica”, publicado todos los años por el Consejo Nacional de
la Orden Médica. Ciertamente, el número total de médicos subió levemente (en un
0,5%), lo que se explica por el aumento del número de médicos reemplazantes y de
facultativos que no declaran actividad. La combinación entre este reflujo de los médicos
en actividad regular y el aumento de la población francesa desemboca en una leve baja
de la densidad médica, que en un año descendió de 300,2 a 290,3 médicos en actividad
regular por cada 100.000 habitantes.
Esta densidad comenzó a debilitarse no sólo en las zonas desfavorecidas, sino también,
en adelante, en el plano nacional.
La cuestión de la densidad médica de la oferta de cuidados se plantea en dos niveles: el
del número global de facultativos y el de su distribución en el territorio.
El primer punto sigue siendo controlable. En efecto, los poderes públicos se han dado a
la tarea de aumentar el numerus clausus, que determina el número de estudiantes que
entran en las diferentes mallas universitarias médicas (véase el capítulo 3). Habida cuenta
de la duración de los estudios médicos y del desfase creciente entre el término de estos
y la instalación en consulta (número de médicos jóvenes que prefieren comenzar como
reemplazantes), hace falta de todos modos mucho más que un decenio para que un
incremento del numerus clausus comience a producir efectos en terreno. A fin de
afrontar el desinterés hacia el ejercicio liberal de la medicina – particularmente notorio
en el caso de la medicina general-, el gobierno y el seguro de enfermedad han dado pasos
también para revalorizar esta rama. Sin embargo, la tarea de mejorar la distribución
territorial de la oferta de cuidados parece mucho más difícil de llevar a cabo. Así, la
densidad es de 237,5 médicos en actividad regular por cada 100.000 habitantes en
Picardía, contra 375 en la región de Provenza Alpes Costa Azul. Estas disparidades entre
regiones van acompañadas de diferencias importantes incluso en el seno de las regiones,
con brechas crecientes entre las grandes ciudades –donde siguen instalándose los
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CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
estudiantes egresados de los CHU - y las zonas de menor densidad. Estas brechas en el
ejercicio liberal se encuentran también, en proporciones a menudo mucho más
importantes, entre otros profesionales de la salud, como los enfermeros y los masajistaskinoterapeutas.
Dado que la libertad de instalación constituye uno de los principios básicos de la
medicina liberal, reconocido por la seguridad social, los poderes públicos y el seguro por
enfermedad –por conducto de las colectividades territoriales- han decidido poner en
práctica una serie de medidas de estímulo, para incentivar a los facultativos a instalarse
en las zonas menos dotadas: ayuda al financiamiento de los estudios a cambio del
compromiso de instalarse en ellas, remuneración complementaria, exención de ciertos
gravámenes, facilitación de locales, desarrollo de casas de salud multidisciplinarias para
luchar contra el aislamiento...
En 2008 y 2009, el seguro por enfermedad suscribió, con los enfermeros y los masajistaskinoterapeutas
de ejercicio liberal, diversos acuerdos que permitían congelar el número
de profesionales que trabajan en las áreas de desarrollo con exceso de dotación (en el
caso de los enfermeros, por ejemplo, 250 áreas de desarrollo concentran a
aproximadamente 13% de los profesionales). Como contrapartida, los profesionales que
se instalen en igual número de zonas con escasa dotación serán premiados con la
cobertura de sus cotizaciones de asignación familiar, con una ayuda para la inversión de
3.000 euros al año y con una revalorización de sus intervenciones (6% en el caso de los
enfermeros).
Dependencia y quinto riesgo
Pese al dinamismo demográfico de Francia (la tasa de natalidad más elevada de Europa,
junto con Irlanda), el envejecimiento inevitable de la población y la prolongación constante
de la esperanza de vida harán de la dependencia un problema de gran envergadura en los
próximos decenios. Hacia 2030, el número de personas de más de 75 años se habrá
multiplicado por tres y el de las personas de más de 85 años por cuatro.
Aparte de la necesidad de una cobertura social y médico-social adaptada a las circunstancias,
este envejecimiento plantea también problemas sanitarios. Muestra de ello, es por ejemplo,
la rápida extensión de la Enfermedad de Alzheimer. Francia fue uno de los primeros países
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GIP

CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
en dotarse de una política estructurada en la materia. De este modo, el Plan Alzheimer
2008-2012 -el segundo de su género- contempla cuarenta medidas, financiadas gracias a
una asignación de más de mil millones de euros.
Una evolución de esta índole supone evidentemente una atención médica y médico-social
adaptada. Francia ha comenzado a prepararse para ello, con la instauración progresiva de
un “Quinto Riesgo” dentro de la protección social, destinado por entero a la atención de
la dependencia. Esta nueva tarea va a ser desarrollada en varias etapas.
En un primer momento, el legislador introdujo prestaciones específicas. Fue así como en
2002 se instauró la asignación personalizada de autonomía (APA), que cuenta en la
actualidad con 1,1 millones de beneficiarios. La APA permite que los adultos mayores
dependientes gocen de una prestación en especie, calculada en función de la pérdida de
autonomía y de recursos que han sufrido, prestación que puede llegar hasta unos 1.200
euros al mes. Esta ayuda les permite financiar prestaciones que propician el mantenimiento
a domicilio, o financiar la “tarifa de dependencia” en los asilos para adultos mayores. La
APA es financiada principalmente por los departamentos con el concurso del Estado. En
2006 se introdujo una prestación similar para las personas con discapacidad: la prestación
de compensación por minusvalía (PCH).
En un segundo momento, la ley del 30 de junio de 2004, relativa a la solidaridad con la
autonomía de los adultos mayores y de las personas con discapacidad, creó la Caja Nacional
de Solidaridad para la Autonomía (CNSA), que ha desempeñado desde entonces un papel
central en el financiamiento de la atención de la dependencia (véase el recuadro).
La tercera etapa debería materializarse en 2011, con la probable presentación de un
proyecto de ley que instaura el quinto riesgo de la protección social. El riesgo de dependencia
vendría así a sumarse -65 años después la creación de la seguridad social en su forma
contemporánea- a los riesgos de enfermedad y de accidentes laborales, de vejez y de familia.
En el momento de llevar a la imprenta este folleto, no se conocía aún el resultado de todas
las tratativas en torno al quinto riesgo. Pero se sabe ya que debería asociar dos aspectos:
prestaciones dependientes de la solidaridad (siguiendo el modelo de los demás riesgos) y
una parte más o menos importante dependiente del seguro privado. A fin de incitar a los
trabajadores activos a cubrirse contra el riesgo de dependencia, el Estado podría establecer
incentivos fiscales para la suscripción de los contratos pertinentes. La gestión del quinto
riesgo debería quedar en manos de la CNSA o de un organismo dependiente de esta.
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CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
El sistema de salud en Francia
ZOOM: La Caja Nacional de Solidaridad
para la Autonomía (CNSA)
Creada por la ley del 30 de junio de 2004, relativa a la solidaridad con la autonomía
de los adultos mayores y de las personas con discapacidad y en funciones desde el
1 de enero de 2006, la CNSA desempeña a la vez el papel de caja de protección social
(financiamiento de acciones y prestaciones) y el de agencia de apoyo técnico para
todos los asuntos relativos a la atención de la dependencia.
En particular, está a cargo de:
- Financiar las ayudas a favor de los adultos mayores dependientes y de las
personas con discapacidad (en particular, presta ayuda a los departamentos
para el financiamiento de la APA –Asignación personalizada de autonomía-
y de la PCH -Prestación de compensación de minusvalía);
- Distribuir entre las regiones y los departamentos los créditos del seguro por
enfermedad destinados a financiar los establecimientos y servicios médicosociales
que acogen a los adultos mayores y a las personas con
discapacidad;
- Garantizar la igualdad de trato en todo el territorio y para todas las formas
de discapacidad;
- Asegurar una misión de pericia, información y animación para hacer un
seguimiento de la calidad del servicio prestado a las personas.
En 2010, el presupuesto de la CNSA ascendió a 18,57 miles de millones de euros. Se
nutre a partir de tres fuentes principales: las dos primeras son las contribuciones
abonadas por el seguro por enfermedad y la asignación de una parte de la contribución
social generalizada (CSG). La tercera es más original: se trata, en efecto, de la
contribución de solidaridad con la autonomía (CSA). Esta contribución es abonada
por los empleadores (empresas y administraciones), a cambio del abandono por los
asalariados de una jornada de licencia.
105
GIP

Libros:
Amédée Thévenet,
Les institutions sanitaires et sociales
de la France,
Que sais-je / PUF, 2002.
Ariel Beresniak y Gérard Duru,
Économie de la santé,
éditions Masson, 2007 (6a edición).
Pierre Rosanvallon,
L’État en France de 1789 à nos jours,
collection Points Histoire, Seuil, 1993.
Jean de Kervasdoué,
L’Hôpital,
Que sais-je/ PUF, 2004.
Patrice Blémont y Pascal Olejniczak,
Assurance maladie
et système d’offre de soins,
Éllipses, 2007.
Dominique Ceccaldi, Danièle Moulinot,
Dominique Rogeaux,
Les institutions sanitaires et sociales,
Broché, 2006.
Bruno Palier,
La réforme des systèmes de santé,
Que sais-je/ PUF, 2004.
Michel Borgetto, Jean-Jacques Dupeyroux,
Robert Lafore,
Le droit de la sécurité sociale,
Dalloz, collection Précis, 2008 (16a edición).
Artículos:
“La Santé”,
Cahiers Français n°324
dirigé par Olivier Cazenave,
La documentation française
enero-febrero de 2005.
BIBLIOGRAFÍA GIP
El sistema de salud en Francia
106
“Atlas de la Révolution française”,
tomo 7,
les Éditions de l’École des hautes études
en sciences sociales, 1993.
“Hôpital”,
articulo Universalis
de Robert-Frédéric Bridgman.
“Les agences, alternatives
administratives ou nouvelles
bureaucraties techniques ?”,
articulo de Daniel Benamouzig
(CNRS/ INSERM/EHESS)
y Julien Besançon (Science Po/CNRS),
revista Horizons stratégiques,
número 3, enero 2007
“La protection sociale en France”,
bajo la dirección
de Marc de Montalembert,
Les notices de la documentation française,
2008.
Expedientes en línea:
http://www.hopital.fr
Expedientes en el sitio del Ministerio:
http://www.sante-sports.gouv.fr/liste-desdossiers-de-a-a-z.html
Datos DREES:
http://www.sante-sports.gouv.fr/directionde-la-recherche-des-etudes-de-l-evaluationet-des-statistiques-drees,5876.html
Expedientes de la documentación francesa:
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/

CAPÍTULO 11: Los grandes desafíos
Índice
El sistema de salud en Francia
El sistema de Salud en Francia
CAPÍTULO 1 P. 5
Historia del sistema de salud
CAPÍTULO 2 P. 11
Principios, organización general y gestión
CAPÍTULO 3 P. 19
Medicina externa y profesionales de la salud
CAPÍTULO 4 P. 31
Los establecimientos de cuidados
CAPÍTULO 5 P. 45
Farmacéutica e industria de la salud
CAPÍTULO 6 P. 55
Política de salud pública
CAPÍTULO 7 P. 63
Las agencias sanitarias
CAPÍTULO 8 P. 71
El seguro de enfermedad
CAPÍTULO 9 P. 85
Seguro complementario de salud y acceso universal a los cuidados
CAPÍTULO 10 P. 91
Gastos de salud y financiamiento de la oferta de cuidados
CAPÍTULO 11 P. 97
Los grandes desafíos
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GLOSARIO GIP
El sistema de salud en Francia
ABM Agencia de biomedicina
ACOSS Agencia central de organismos de seguridad social
ACS Ayuda para la adquisición de un seguro complementario de salud
AESA Agencia europea de seguridad de los alimentos
AFSSA Agencia francesa de seguridad sanitaria de los alimentos
AFSSAPS Agencia francesa de seguridad sanitaria de los productos de salud
AFSSET Agencia francesa de seguridad sanitaria del ambiente y el trabajo
AI Autorización de importación
ALD Afección de larga duración
AME Ayuda médica del Estado
AMM Autorización de lanzamiento al mercado
ANAP Agencia nacional de apoyo al desempeño de los establecimientos
ANSES Agencia nacional de seguridad sanitaria de la alimentación, el ambiente y el trabajo
APA Asignación personalizada de autonomía
ARH Agencia regional de hospitalización
ARS Agencia regional de salud
ASHQ Agente de servicios hospitalarios calificados
ASIP Agencia de sistemas de información compartidos
ASMR Mejora del servicio médico prestado
AT/MP Accidentes laborales / enfermedades profesionales
ATU Autorización temporal de utilización
BPC Buenas prácticas clínicas
CA Consejo de administración
CAPI Contrato de mejora de las prácticas individuales
CARSAT Caja de seguro jubilación y de salud en el trabajo
CCAM Clasificación común de las intervenciones médicas
CE Consejo ejecutivo
CEPS Comité económico de los productos de salud
CGSS Caja general de seguridad social
CH Centro hospitalario
CHR Centro hospitalario regional
CHRU Centro hospitalario regional universitario
CHS Centro hospitalario especializado (en psiquiatría)
CHSCT Comité de higiene, de seguridad y de condiciones de trabajo
CHT Comunidad hospitalaria de territorio
CHU Centro hospitalo-universitario
CLCC Centro regional de lucha contra el cáncer
CME Comisión médica de establecimiento
CMP Centro médico-psicológico
CMU Cobertura universal contra enfermedad
CMU-C CMU complementaria
CNAMTS Caja nacional de seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados
CNRS Centro nacional de investigación científica
CNS Conferencia nacional de salud
CNSA Caja nacional de solidaridad para la autonomía
CNSP Comité nacional de salud pública
CPAM Caja primaria de seguro de enfermedad
CPOM Contrato plurianual de objetivos y medios
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GLOSARIO
El sistema de salud en Francia
COG Convenio de objetivos y gestión
CRAM Cajas regionales de seguro de enfermedad
CSBM Consumo de cuidados y de productos médicos
CSG Contribución social generalizada
CSIS Consejo estratégico de industrias de la salud
CSMF Confederación de sindicatos médicos franceses
CSP Código de salud pública
CTE Comité técnico de establecimiento
DDASS Dirección departamental de asuntos sanitarios y sociales
DDCS Dirección departamental de cohesión social
DDCSPP Dirección departamental de cohesión social y de protección de las poblaciones
DGCS Dirección general de cohesión social
DGOS Dirección general de oferta de cuidados
DGS Dirección general de salud
DOM-TOM Departamentos y territorios de ultramar
DPC Desarrollo profesional continuo
DRASS Dirección regional de asuntos sanitarios y sociales
DREES Dirección de investigación, estudios, evaluación y estadísticas
DSS Dirección de seguridad social
EHPAD Establecimiento de hospedaje para ancianos dependientes
EPA Establecimiento público administrativo
EPRD Estado de las previsiones de ingresos y gastos
EPRUS Establecimiento de preparación y respuesta a las urgencias sanitarias
EPS Establecimiento público de salud
ESPIC Establecimiento de salud privado de interés colectivo
ETP Educación terapéutica del paciente
FHP Función pública hospitalaria
FMC Formación médica continua
GCS Agrupación de cooperación sanitaria
GIE Agrupación de interés económico
GRSP Agrupación regional de salud pública
HAD Hospitalización a domicilio
HAS Alta Autoridad de Salud
HCSP Alto Consejo de Salud Pública
HPST La ley del 21 de julio de 2009, “Hospital, pacientes, salud y territorios”
IJ Indemnización diaria
INPES Instituto nacional de prevención y de educación para la salud
INSERM Instituto nacional de salud e investigación médica
INVS Instituto de vigilancia sanitaria
IRM Imágenes por resonancia magnética (técnica de imágenes médicas)
IRSN Instituto de radioprotección y seguridad nuclear
ISU Interlocutor social único
LEEM Las Empresas del Medicamento
LFSS Ley de financiamiento de la seguridad social
MEP Modalidad de ejercicio particular
MSP Casa de salud pluridisciplinaria
MCO Medicina, cirugía y obstetricia (corta estancia hospitalaria)
MARPA Casa de acogida rural para ancianos
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GIP

GLOSARIO GIP
El sistema de salud en Francia
MSA Mutual social agrícola
NGAP Nomenclatura general de las intervenciones profesionales
OCDE Organización de cooperación y desarrollo económicos
OMCL Oficial Medicines Control Laboratories (red europea de laboratorios de control)
OMS Organización Mundial de la Salud
ONDAM Objetivo nacional de gastos de seguro de enfermedad
ONDPS Observatorio nacional de demografía de las profesiones de salud
ONG Organización no gubernamental
PCH Prestación de compensación de minusvalía
PHP Health Promoting Hospital
PIB Producto interior bruto
PMSI Proyecto de medicalización de los sistemas de información
PNNS Programa nacional de nutrición y salud
PNSE Plan nacional de salud ambiental
PNSE2 Segunda vertiente del plan nacional de salud ambiental
PSPH Participante en el servicio público hospitalario
PUI Farmacias de uso interior
PU-PH Profesor de universidad-facultativo hospitalario
RCP Resumen de las características del producto
RGPP Revisión general de las políticas públicas
RMO Referencia médica oponible
RSI Régimen social de los trabajadores independientes
SMR Servicio médico prestado
SPH Servicio público hospitalario
SROS Esquema regional de organización sanitaria
SSIAD Servicio de cuidados de enfermería a domicilio
SSR Cuidados post-hospitalarios y de readaptación
T2A Tarificación de la actividad
TNB Cuadro nacional de codificación de la biología
UFR Unidad de Formación e Investigación
UGECAM Unión de administradores de establecimientos de cajas de seguro de enfermedad
UNCAM Unión nacional de cajas de seguro de enfermedad
UNOCAM Unión nacional de organismos de seguro complementario contra enfermedad
UNPS Unión nacional de profesionales de la salud
URMEL Unión de médicos de ejercicio liberal
USLD Unidad de cuidados de larga duración
URSSAF Unión para la percepción de cotizaciones de seguridad social y de asignaciones
familiares
Documento editado por el GIP SPSI
Directora de la publicación: Agnès Plassart, delegada del GIP SPSI
Responsable de edición: Xavier Chambard, responsable de comunicación
Diseño-redacción: PCA
Traducción : Alter Ego Traduction
Documento revisado por el Organismo Andino de Salud – Convenio Hipolito Unanue ORAS CONHU
Creación y realización gráfica: Projectil
Septiembre 2010
La reproducción de los textos está autorizada a condición de citar la fuente : GIP SPSI, julio de 2010.

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