TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO (excluida la FA y ... - Navarra
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<strong>TAQUICARDIAS</strong> <strong>DE</strong> <strong>QRS</strong> <strong>ESTRECHO</strong><br />
(<strong>excluida</strong> <strong>la</strong> <strong>FA</strong> y Flutter)<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
José Mª Arraiza Donázar. Medico adjunto Urgencias Hospital Virgen del Camino<br />
Ana García Arel<strong>la</strong>no. Medico residente MFyC. Hospital Virgen del Camino<br />
Fermín Jiménez Bermejo. Médico adjunto Medicina Interna Hospital García Orcoyen. Estel<strong>la</strong><br />
Introducción:<br />
En condiciones normales el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, atraviesa <strong>la</strong>s<br />
aurícu<strong>la</strong>s despo<strong>la</strong>rizándo<strong>la</strong>s (onda P) y alcanza el nodo auriculoventricu<strong>la</strong>r (nodo AV). Desde<br />
este, a través del haz de His, intentará alcanzar los ventrículos viajando de manera simultánea<br />
por <strong>la</strong>s dos ramas del haz despo<strong>la</strong>rizando a ambos a <strong>la</strong> vez. Cuando los dos ventrículos se<br />
despo<strong>la</strong>rizan al mismo tiempo se genera un <strong>QRS</strong> estrecho, mientras que si primero lo hace<br />
uno y algo más tarde el otro, como ocurre en los bloqueos de rama o ante <strong>la</strong> presencia de un<br />
foco ventricu<strong>la</strong>r ectópico, el <strong>QRS</strong> es ancho.<br />
Siempre que estemos ante <strong>la</strong> presencia de un <strong>QRS</strong> estrecho podremos afirmar que el impulso<br />
eléctrico se ha generado por encima de <strong>la</strong> bifurcación del haz de HIS, es decir diremos que se<br />
trata de un ritmo supraventricu<strong>la</strong>r. Ahora bien, puede haber ritmos con el <strong>QRS</strong> ancho que<br />
también son de origen supraventricu<strong>la</strong>r, como ocurre ante <strong>la</strong> presencia de un bloqueo de rama<br />
o en <strong>la</strong> preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White (WPW).<br />
Definiciones:<br />
Taquicardia: Ritmo superior a 100 <strong>la</strong>tidos por minuto en el adulto.<br />
<strong>QRS</strong> estrecho: Aquel que mide menos de 0’12 segundos (menos de tres cuadraditos del ECG).<br />
<strong>QRS</strong> <strong>ESTRECHO</strong> = Origen Supraventricu<strong>la</strong>r<br />
<strong>QRS</strong> ANCHO = Origen Ventricu<strong>la</strong>r<br />
Origen supraventricu<strong>la</strong>r + Bloqueo de rama<br />
Origen supraventricu<strong>la</strong>r + Wolff-Parkinson-White.<br />
C<strong>la</strong>sificación: TAQUICARDIA SINUSAL<br />
FIBRILACIÓN AURICULAR RÁPIDA<br />
F.A. Y WOLFF-PARKINSON-WHITE<br />
FLUTTER AURICULAR RÁPIDO<br />
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL<br />
TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL<br />
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR<br />
POR REENTRADA A NIVEL <strong>DE</strong>L NODO AV<br />
POR REENTRADA AURICULOVENTRICULAR<br />
TAQUICARDIA SINUSAL<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
Definición:<br />
Es un ritmo sinusal normal pero con una frecuencia cardiaca en el adulto mayor de 100<br />
por minuto y no excediendo de 160 por minuto.<br />
Criterios electrocardiográficos:<br />
1.- Onda P:<br />
• Frecuencia entre 100-160 por minuto.<br />
• Es positiva en <strong>la</strong> derivación II, III, aVF y negativa en aVR.<br />
• Morfología idéntica en todos los ciclos.<br />
2.- Conducción AV:<br />
• El intervalo P- R es de duración normal y constante (0’12 - 0’20”).<br />
• La disociación AV o el bloqueo AV pueden producir intervalos P-R de<br />
duración anormal o cambiante.<br />
3.- Complejos <strong>QRS</strong>:<br />
• La frecuencia es <strong>la</strong> misma que <strong>la</strong> auricu<strong>la</strong>r (entre 100-160/minuto).<br />
• Duración normal: < 0’12” (<strong>QRS</strong> estrecho).<br />
• Duración anormal: ≥ 0’12” (<strong>QRS</strong> ancho). Puede ser debida a conducción<br />
ventricu<strong>la</strong>r aberrante, a bloqueo de rama o a un WPW.<br />
Mecanismos de producción:<br />
• Por automatismo aumentado: Es lo más frecuente.<br />
• Por reentrada: Se produce a nivel de <strong>la</strong> unión sinoauricu<strong>la</strong>r. El comienzo es brusco<br />
y se suele desencadenar por una contracción auricu<strong>la</strong>r prematura.<br />
Una vez instauradas, ambos tipos son indistinguibles.<br />
Causas:<br />
- Ejercicio físico - Embolismo pulmonar<br />
- Emociones - Hipoxemia<br />
- Fiebre - Anemia<br />
- Hipovolemia - Hipotensión<br />
- Shock - Edema pulmonar<br />
- Hipertiroidismo - Insuficiencia cardiaca<br />
- Secundario a fármacos - Secundario a tóxicos<br />
Atropina Alcohol<br />
Eufilina Anfetaminas<br />
Betamiméticos Cocaína<br />
Vasodi<strong>la</strong>tadores etc. Arsénico etc.<br />
Tratamiento:<br />
a) Taquicardia sinusal por automatismo aumentado (<strong>la</strong> más frecuente):<br />
Se debe tratar <strong>la</strong> causa que <strong>la</strong> produce.<br />
Se puede administrar Propranolol (Sumial ® ) u otro β-bloqueante en los casos<br />
siguientes: - Crisis tirotóxica.<br />
- En el seno de un IAM (si no hay insuficiencia cardiaca).<br />
- Si produce un angor hemodinámico.<br />
Dosis (propranolol): 1 mg IV lento cada 5 minutos (dosis máxima: 0’1 mg/Kg).<br />
b) Taquicardia sinusal por reentrada:<br />
1º.- Maniobras vagales (ver tratamiento de <strong>la</strong> TPSV).<br />
2º.- Adenosina IV:<br />
Atepodin ® : 1ª dosis, 10 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)<br />
2ª dosis, 20 mg IV rápidos (en 1-3 segundos), o mejor...<br />
Adenocor ® : 1ª dosis, 6 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)<br />
2ª dosis, 12 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)<br />
3º.- Verapamil (Manidon ® ):<br />
1ª dosis: 5 mg IV lentos (2-3 minutos). A los 15 minutos...<br />
2ª dosis: 10 mg IV lentos (2-3 minutos).<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
Definición<br />
Se denomina también ritmo auricu<strong>la</strong>r caótico.<br />
Es un ritmo debido a <strong>la</strong> descarga rápida de tres o más focos auricu<strong>la</strong>res ectópicos (no<br />
se cuenta el sinusal) a una frecuencia auricu<strong>la</strong>r entre 100-200 por minuto.<br />
Características<br />
• Al igual que en <strong>la</strong> taquicardia auricu<strong>la</strong>r unifocal, los impulsos ectópicos se difunden hacia<br />
<strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s de una manera diferente a <strong>la</strong> de los impulsos sinusales, creando ondas P’<br />
ectópicas que reemp<strong>la</strong>zan a <strong>la</strong>s ondas P.<br />
• Al contrario que en <strong>la</strong> taquicardia auricu<strong>la</strong>r unifocal <strong>la</strong>s ondas P’ tienen diferente<br />
configuración y su ritmo es irregu<strong>la</strong>r. Hay tres o más morfologías diferentes de ondas P’<br />
(sin contar <strong>la</strong> P sinusal).<br />
• La duración del intervalo P’-R cambia frecuentemente de un <strong>la</strong>tido al siguiente.<br />
• Puede haber ondas P’ que no se conduzcan a los ventrículos.<br />
• La frecuencia ventricu<strong>la</strong>r osci<strong>la</strong> generalmente entre 100-150/minuto, y es irregu<strong>la</strong>r debido<br />
a <strong>la</strong>s variaciones del intervalo P’-R y a que hay ondas P’ que no se conducen a los<br />
ventrículos, pudiendo simu<strong>la</strong>r una fibri<strong>la</strong>ción auricu<strong>la</strong>r.<br />
Criterios electrocardiográficos<br />
1.- Ondas P<br />
- Frecuencia entre 100-200/minuto.<br />
- Ritmo c<strong>la</strong>ramente irregu<strong>la</strong>r.<br />
- Ondas P’ de morfología variable (al menos 3 morfologías diferentes sin contar<br />
<strong>la</strong> P sinusal).<br />
2.- Conducción AV<br />
- El intervalo P’-R varía en duración.<br />
- Puede haber ondas P’ que no se conducen.<br />
3.- Complejos <strong>QRS</strong><br />
- Frecuencia generalmente entre 100-150/minuto.<br />
- Ritmo c<strong>la</strong>ramente irregu<strong>la</strong>r: R-R irregu<strong>la</strong>r (puede semejarse a una fibri<strong>la</strong>ción<br />
auricu<strong>la</strong>r).<br />
- Pueden ser estrechos o anchos (conducción aberrante o bloqueo de rama).<br />
Consideraciones clínicas<br />
• Este tipo de taquicardia NO RESPON<strong>DE</strong> a <strong>la</strong> cardioversión eléctrica.<br />
• Casi siempre ocurre en presencia de patología cardiaca y/o pulmonar avanzada. Más del<br />
95% de los pacientes que presentan esta arritmia tienen una broncopatía<br />
descompensada y/o insuficiencia cardiaca, y su presencia es un marcador de severidad<br />
de <strong>la</strong> enfermedad subyacente.<br />
• La causa más común es el cor pulmonale crónico.<br />
• Otras causas incluyen <strong>la</strong> coronariopatía con insuficiencia cardiaca congestiva, y <strong>la</strong><br />
intoxicación digitálica.<br />
• Muchos pacientes con esta arritmia tienen diabetes mellitus.<br />
• No es infrecuente observar<strong>la</strong> en <strong>la</strong> hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal<br />
crónica, sepsis.<br />
• La arritmia se presenta en forma de episodios que duran varios días, y con frecuencia<br />
alterna con crisis de fibri<strong>la</strong>ción auricu<strong>la</strong>r y flutter auricu<strong>la</strong>r paroxístico.<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
• El factor precipitante suele ser una descompensación de <strong>la</strong> patología de base, y se<br />
facilita por <strong>la</strong> hipoxia, valores altos de teofilinemia y betaestimu<strong>la</strong>ntes, y con <strong>la</strong> presencia<br />
de hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia.<br />
• Rara vez se cronifica y, en general, o revierten a ritmo sinusal o bien se transforman en<br />
un flutter o una fibri<strong>la</strong>ción auricu<strong>la</strong>res crónicos.<br />
Tratamiento (ver algoritmo de taq. supraventricu<strong>la</strong>r 2 al final del capítulo)<br />
Este tipo de taquicardia NO RESPON<strong>DE</strong> a <strong>la</strong> CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.<br />
1º.- Tratar <strong>la</strong> causa subyacente: corregir <strong>la</strong>s alteraciones gasométricas y/o<br />
electrolíticas, tratar <strong>la</strong> insuficiencia cardiaca, suprimir <strong>la</strong> digital en caso de intoxicación,<br />
mantener <strong>la</strong> teofilinemia por debajo de 20 ng/ml, reducir al mínimo posible los betaestimu<strong>la</strong>ntes<br />
etc. La resolución de esta arritmia va parale<strong>la</strong> a <strong>la</strong> estabilización de <strong>la</strong> patología pulmonar y/o<br />
cardiaca del paciente.<br />
2º.- Muchas veces no precisa tratamiento antiarrítmico.<br />
3º.- Frenar <strong>la</strong> conducción AV: (ver tratamiento de taquicardia auricu<strong>la</strong>r)<br />
- Verapamil o Diltiacem (pueden agravar <strong>la</strong> hipoxemia al vasodi<strong>la</strong>tar territorios<br />
pulmonares hipoventi<strong>la</strong>dos).<br />
- Digitálicos (aunque en algunos estudios parece que no es eficaz).<br />
4º.- Suprimir <strong>la</strong> actividad auricu<strong>la</strong>r ectópica:<br />
- Amiodarona (utilidad aún no contrastada).<br />
5º.- Ab<strong>la</strong>ción del nodo AV + marcapasos definitivo.<br />
TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL<br />
Definición<br />
Se denomina también taquicardia auricu<strong>la</strong>r paroxística o taquicardia auricu<strong>la</strong>r<br />
monomórfica.<br />
Es un ritmo ectópico debido a <strong>la</strong> descarga rápida y repetitiva de un solo foco auricu<strong>la</strong>r a<br />
una frecuencia auricu<strong>la</strong>r generalmente entre 140-220 (100-240) por minuto.<br />
Características<br />
• Es una taquicardia supraventricu<strong>la</strong>r.<br />
• Son taquicardias que se originan en el músculo auricu<strong>la</strong>r y no precisan de <strong>la</strong> unión AV ni<br />
del ventrículo para su inicio y mantenimiento.<br />
• En <strong>la</strong> actualidad se piensa que <strong>la</strong> mayoría de <strong>la</strong>s taquicardias auricu<strong>la</strong>res se deben a un<br />
mecanismo de reentrada intraauricu<strong>la</strong>r. El resto se deberán a un foco ectópico.<br />
• El 75% son paroxísticas (por reentrada) y el resto son incesantes.<br />
• Los impulsos se difunden a <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s de una manera diferente a los del nodo sinusal,<br />
creando unas ondas P’ con idéntica morfología que reemp<strong>la</strong>zan a <strong>la</strong>s sinusales.<br />
• Se podrá ver que <strong>la</strong> configuración de <strong>la</strong>s ondas P’ es diferente a <strong>la</strong>s de <strong>la</strong>s ondas P<br />
sinusales si previamente han sido registradas, es decir antes de que se produzca <strong>la</strong><br />
taquicardia auricu<strong>la</strong>r paroxística.<br />
• Aunque <strong>la</strong> crisis es de comienzo y cese bruscos, el ECG detecta periodos de<br />
“calentamiento y enfriamiento” en su inicio y terminación.<br />
• La realización de maniobras vagales puede proporcionar información valiosa incluso<br />
respecto al posible mecanismo subyacente. Se pueden dar cuatro tipos de respuesta:<br />
- Interrupción de <strong>la</strong> taquicardia, que si no se reinicia al cesar el estímulo vagal,<br />
apunta hacia un mecanismo de reentrada.<br />
- Lentificación de <strong>la</strong> frecuencia mientras persiste el estímulo vagal; implica un<br />
mecanismo ectópico.<br />
- Producción de un bloqueo AV persistiendo <strong>la</strong> taquicardia a nivel auricu<strong>la</strong>r;<br />
descarta un origen a nivel AV, y sugiere que se trata de una taquicardia auricu<strong>la</strong>r.<br />
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Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
- Sin respuesta alguna; es inespecífico.<br />
• Cuando <strong>la</strong> frecuencia auricu<strong>la</strong>r es menor de 180-200/minuto, todos los impulsos ectópicos<br />
pueden conducirse a los ventrículos (conducción 1:1). Pero si <strong>la</strong> frecuencia aumenta, se<br />
produce un “bloqueo fisiológico” a nivel del nodo AV. También puede haber bloqueo a nivel<br />
AV incluso con frecuencias menores de 160/minuto, como ocurre en diversas cardiopatías<br />
de base, edad avanzada, ingesta de fármacos (digital, betabloqueantes, antagonistas del<br />
calcio, amiodarona y fármacos tipo IC como <strong>la</strong> propafenona).<br />
• Si persiste una conducción 1:1 a pesar de una frecuencia auricu<strong>la</strong>r mayor de 180/minuto se<br />
debe sospechar <strong>la</strong> presencia de un síndrome de Wolff-Parkinson-White.<br />
Criterios electrocardiográficos<br />
1.- Ondas P<br />
- Frecuencia generalmente entre 140-220/minuto<br />
- Ritmo regu<strong>la</strong>r o muy ligeramente irregu<strong>la</strong>r.<br />
- Configuración: Generalmente P’ positivas en DII y negativas en aVR.<br />
- Puede haber ondas P’ incluidas dentro del <strong>QRS</strong> o de <strong>la</strong> T<br />
- La conducción al ventrículo es variable; 1:1, 2:1, 3:1, etc<br />
2.- Conducción AV<br />
- El intervalo P’-R de duración constante indica que hay una re<strong>la</strong>ción de<br />
conducción AV constante.<br />
- El intervalo P’-R de duración variable indica lo siguiente:<br />
- Si <strong>la</strong> respuesta ventricu<strong>la</strong>r es regu<strong>la</strong>r: Disociación AV, o bloqueo AV<br />
completo.<br />
- Si <strong>la</strong> respuesta ventricu<strong>la</strong>r es regu<strong>la</strong>rmente irregu<strong>la</strong>r: Bloqueo AV de 2º<br />
grado variable.<br />
3.- Complejos <strong>QRS</strong><br />
- Frecuencia generalmente entre 140-220 por minuto, puede ser:<br />
- Igual que <strong>la</strong> frecuencia auricu<strong>la</strong>r: conducción 1:1<br />
- La mitad que <strong>la</strong> frecuencia auricu<strong>la</strong>r: conducción 2:1<br />
- Con bloqueo 3:1, 4:1...<br />
- El ritmo puede ser:<br />
- Regu<strong>la</strong>r: Conducción AV constante, o bloqueo AV completo.<br />
- Regu<strong>la</strong>rmente irregu<strong>la</strong>r: Bloqueo AV de 2º grado variable.<br />
- La configuración puede ser:<br />
- Normal.<br />
- Aberrante<br />
Causas<br />
• Puede aparecer en pacientes sanos.<br />
• Cardiopatías orgánicas: valvulopatía mitral (pro<strong>la</strong>pso mitral), di<strong>la</strong>tación auricu<strong>la</strong>r,<br />
miocardiopatía hipertrófica, etc.<br />
• Irritación auricu<strong>la</strong>r: tumores, pericarditis.<br />
• Intoxicación digitálica (sobre todo si hay bloqueos 2:1, 3:1)<br />
• Hiperpotasemia.<br />
• EPOC.<br />
• Alcohol.<br />
• Inha<strong>la</strong>ción de gases tóxicos.<br />
• Se asocia con WPW.<br />
Consideraciones clínicas<br />
• En pacientes sin cardiopatía <strong>la</strong> tolerancia de <strong>la</strong> arritmia suele ser buena cuando <strong>la</strong><br />
frecuencia es menor de 180-200/minuto.<br />
• Las paroxísticas suelen ser sintomáticas (mareo, disnea, dolor torácico), mientras que <strong>la</strong>s<br />
incesantes pueden ser asintomáticas y a menudo evolucionan hacia una disfunción<br />
ventricu<strong>la</strong>r (el 40% de <strong>la</strong>s incesantes se diagnostican en fase de taquicardiomiopatía).<br />
• La mayoría de <strong>la</strong>s paroxísticas suelen ser sensibles a <strong>la</strong>s cateco<strong>la</strong>minas.<br />
• La taquicardia incesante es mucho más frecuente en los niños.<br />
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Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
• Los pacientes con cardiopatía suelen tener ma<strong>la</strong> tolerancia incluso con frecuencias<br />
menores, pudiendo desarrol<strong>la</strong>r angor, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia cerebral,<br />
hipotensión, shock, edema pulmonar, etc.<br />
• En todo paciente joven hay que realizar ecocardiograma para descartar pro<strong>la</strong>pso de <strong>la</strong><br />
válvu<strong>la</strong> mitral, miocardiopatía hipertrófica, anomalía de Ebstein, etc.<br />
• Los fármacos antiarrítmicos tipo IC están contraindicados para <strong>la</strong> prevención de recidivas<br />
en los casos en los que haya cardiopatía estructural.<br />
Tratamiento<br />
La mayoría responden mal al tratamiento farmacológico convencional.<br />
Maniobras vagales: No suelen afectar al ritmo auricu<strong>la</strong>r, aunque sí frenan <strong>la</strong> respuesta<br />
ventricu<strong>la</strong>r temporalmente. Podemos distinguir<strong>la</strong> de un flutter 1:1 porque no hay ondas F con<br />
morfología dientes de sierra. En otras ocasiones (casos ais<strong>la</strong>dos) puede cesar <strong>la</strong> arritmia.<br />
La adenosina sólo ocasionalmente termina con esta arritmia (taquicardia auricu<strong>la</strong>r<br />
adenosin-sensible).<br />
A) Mal tolerada hemodinámicamente:<br />
- Cardioversión sincronizada: 50, 100, 200, 300, 360 Julios<br />
Nota.- En <strong>la</strong> taquicardia incesante <strong>la</strong> cardioversión no está indicada (C<strong>la</strong>se III)<br />
B) Bien tolerada hemodinámicamente:<br />
1.- No asociada a cardiopatía orgánica<br />
- Betabloqueantes y/o antagonistas del calcio, para el control de <strong>la</strong> frecuencia<br />
ventricu<strong>la</strong>r (C<strong>la</strong>se IIb)<br />
- Betabloqueantes (atenolol) en <strong>la</strong> sensible a <strong>la</strong>s cateco<strong>la</strong>minas (C<strong>la</strong>se I)<br />
- Antiarrítmicos tipo IC en <strong>la</strong> no sensible a <strong>la</strong>s cateco<strong>la</strong>minas (C<strong>la</strong>se I)<br />
- Amiodarona o Sotalol en aquellos en los que el metoprolol o los<br />
antiarrítmicos tipo IC no son eficaces o están contraindicados (C<strong>la</strong>se IIa)<br />
- Ab<strong>la</strong>ción por radiofrecuencia en <strong>la</strong> refractaria al tratamiento farmacológico o<br />
por preferencia del paciente (C<strong>la</strong>se I)<br />
- No cardioversión en <strong>la</strong> taquicardia incesante.<br />
2.- Asociada a cardiopatía estructural<br />
- Atenolol / Diltiazem / Digital para control de <strong>la</strong> respuesta ventricu<strong>la</strong>r (C<strong>la</strong>se I).<br />
- Ab<strong>la</strong>ción del nodo AV + marcapasos definitivo.<br />
- Los antiarrítmicos tipo I no son útiles para <strong>la</strong> prevención de recurrencias<br />
(C<strong>la</strong>se III)<br />
- No cardioversión en <strong>la</strong> taquicardia incesante.<br />
3.- Antagonistas del calcio o betabloqueantes: Son los fármacos de elección para<br />
frenar <strong>la</strong> conducción a través del nodo AV y disminuir <strong>la</strong> frecuencia cardiaca:<br />
- Verapamil (Manidon ® ): 2’5-5 mg IV lentos. Si no cede en 15-30 min...<br />
5-10 mg IV lentos.<br />
- Diltiacem (Masdil ® ): 0’25 mg/Kg IV en dos minutos. Si no cede en 15-30 min...<br />
0’35 mg/Kg IV en dos minutos.<br />
- Atenolol (Tenormin®): 5 mg IV lentos (durante 5 minutos). Si a los 10 minutos no<br />
hay respuesta, repetir <strong>la</strong> dosis. Mantenimiento oral: 200-400 mg/día en dos dosis.<br />
4.- Supresión de <strong>la</strong> actividad auricu<strong>la</strong>r: (no administrar los fármacos tipo Ic si hay<br />
cardiopatía estructural)<br />
- Propafenona (Rytmonorm ® ): 1-2’5 mg/Kg IV en 5-10 minutos.<br />
- Procainamida (Biocoryl ® ): 15-20 mg/min en perfusión IV. hasta que...<br />
- se suprima <strong>la</strong> arritmia, o<br />
- aparezca hipotensión, o<br />
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- se ensanche el <strong>QRS</strong> en un 50%, o<br />
- se alcance <strong>la</strong> dosis total de 17 mg/Kg.<br />
- Amiodarona (Trangorex ® ): 5 mg/Kg IV en 15-20 min.<br />
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR<br />
1.- POR REENTRADA EN EL NODO AV<br />
TPSV que pasa a ritmo sinusal<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
Definición:<br />
Es un ritmo ectópico debido a <strong>la</strong> descarga repetida de un foco hal<strong>la</strong>do en el nodo AV a<br />
una frecuencia entre 160-250 por minuto, producida por un mecanismo de reentrada.<br />
Criterios electrocardiográficos:<br />
1.- Ondas P:<br />
• No suelen verse por quedar incluidas en el <strong>QRS</strong>.<br />
• Si se ven serán negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.<br />
2.- Conducción AV:<br />
• Por mecanismo de reentrada.<br />
3.- Complejos <strong>QRS</strong>:<br />
• Frecuencia entre 160-250 por minuto.<br />
• Ritmo muy regu<strong>la</strong>r.<br />
• Morfología:<br />
• Generalmente estrechos.<br />
• Si hay bloqueo rama, conducción aberrante o WPW serán anchos.<br />
Mecanismo de reentrada en el nodo A-V:<br />
En los pacientes con reentrada en el nodo A-V se distinguen al menos dos vías de<br />
conducción funcionalmente distintas en dicho nodo.<br />
Una vía, que es de conducción rápida, tiene un periodo refractario a<strong>la</strong>rgado. La otra,<br />
con una conducción lenta, tiene un periodo refractario corto.<br />
Durante el ritmo sinusal normal <strong>la</strong> conducción a través del nodo AV se realiza por <strong>la</strong> vía<br />
rápida exclusivamente.<br />
La reentrada en el nodo AV típicamente se inicia por una despo<strong>la</strong>rización aurícu<strong>la</strong><br />
prematura (extrasístole auricu<strong>la</strong>r) que se queda bloqueada anterógradamente en <strong>la</strong> vía<br />
rápida (debido a que tiene un periodo refractario <strong>la</strong>rgo) y se conducirá<br />
anterógradamente y con lentitud por <strong>la</strong> vía lenta.<br />
Si <strong>la</strong> conducción anterógrada por <strong>la</strong> vía lenta es lo suficientemente lenta, dará tiempo a<br />
que <strong>la</strong> vía rápida deje de estar en periodo refractario y esto permitirá que el impulso se<br />
propague retrógradamente por <strong>la</strong> vía rápida hacia <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s cerrándose así el<br />
circuito de reentrada.<br />
Características:<br />
• Suelen tener un comienzo y cese bruscos.<br />
• La reentrada se inicia tras un extrasístole auricu<strong>la</strong>r, y rara vez tras uno ventricu<strong>la</strong>r.<br />
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Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
• Las ondas P’ no suelen ser visibles ya que se producen casi simultáneamente con<br />
los complejos <strong>QRS</strong>, quedando inscritas dentro de estos últimos. Cuando sean<br />
visibles serán negativas en II, III y aVF debido a que <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s se despo<strong>la</strong>rizan<br />
en sentido craneocaudal.<br />
• La respuesta ventricu<strong>la</strong>r suele osci<strong>la</strong>r entre 160-250 por minuto y tiene un ritmo<br />
muy regu<strong>la</strong>r.<br />
• El <strong>QRS</strong> suele ser estrecho, aunque si se conduce con aberrancia o hay un bloqueo<br />
de rama puede ser ancho, confundiéndose con una taquicardia ventricu<strong>la</strong>r. Si se<br />
produjera esta última situación se debe tratar al paciente como si se tratara de una<br />
taquicardia ventricu<strong>la</strong>r mientras no se demuestre lo contrario.<br />
Consideraciones clínicas:<br />
• Es <strong>la</strong> causa más común de taquicardia paroxística supraventricu<strong>la</strong>r (60%).<br />
• Puede aparecer a cualquier edad, pero <strong>la</strong> mayoría son entre <strong>la</strong> cuarta y quinta<br />
década de <strong>la</strong> vida.<br />
• El 70% de los pacientes son mujeres.<br />
• Puede aparecer en personas con y sin cardiopatía orgánica.<br />
• Las maniobras vagales pueden interrumpir <strong>la</strong> arritmia o por el contrario no afectar<strong>la</strong><br />
en absoluto (ley del todo o nada).<br />
• La sintomatología depende de <strong>la</strong> frecuencia ventricu<strong>la</strong>r, edad, presencia de<br />
cardiopatía asociada, duración del episodio, ingesta de fármacos, etc.<br />
• Entre un 30-40% de los pacientes con TPSV pueden sufrir dolor anginoso durante<br />
<strong>la</strong>s crisis sin que exista una cardiopatía isquémica subyacente.<br />
• Un 30% de los pacientes presentan poliuria durante <strong>la</strong> taquicardia o al término de <strong>la</strong><br />
misma.<br />
• Después de una TPSV el ECG puede mostrar alteraciones de <strong>la</strong> repo<strong>la</strong>rización<br />
(sobre todo ondas T negativas); estos cambios no deben ser tomados como<br />
indicativos de cardiopatía isquémica subyacente.<br />
• Por lo general es una arritmia bien tolerada hemodinámicamente.<br />
2.- POR REENTRADA MEDIANTE VIA ACCESORIA<br />
Definición:<br />
Es un ritmo ectópico debido a <strong>la</strong> descarga de un foco hal<strong>la</strong>do en el nodo AV a una<br />
frecuencia entre 160-250 por minuto en el que interviene una vía accesoria extranodal.<br />
Mecanismo de reentrada por vía accesoria:<br />
Normalmente, el nodo AV, el haz de His y sus ramas son el único camino para <strong>la</strong><br />
transmisión de los impulsos desde <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s a los ventrículos.<br />
Las vías accesorias son bandas anóma<strong>la</strong>s de tejido de conducción que forman una<br />
conexión entre <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s y los ventrículos.<br />
Taquicardia auriculoventricu<strong>la</strong>r reentrante ORTODRÓMICA:<br />
TPSV por reentrada ortodrómica.<br />
Es indistinguible de <strong>la</strong> producida<br />
por reentrada intranodal<br />
Es <strong>la</strong> más común en el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). Típicamente se<br />
desencadena con un extrasístole, auricu<strong>la</strong>r o ventricu<strong>la</strong>r. El impulso viaja de manera<br />
normal por el nodo AV y ambas ramas del haz de His, despo<strong>la</strong>riza los ventrículos pero<br />
asciende retrógadamente por <strong>la</strong> vía accesoria hasta <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s cerrándose el circuito<br />
y perpetuándose éste. Puesto que durante <strong>la</strong> taquicardia ortodrómica los ventrículos<br />
son despo<strong>la</strong>rizados a través de <strong>la</strong>s vías normales de conducción, los complejos <strong>QRS</strong><br />
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Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
serán estrechos salvo que haya un bloqueo de rama. Las ondas P, muchas veces<br />
difíciles de discernir, estarán situadas inmediatamente después del <strong>QRS</strong> y serán<br />
negativas en II, III y aVF.<br />
Taquicardia auriculoventricu<strong>la</strong>r reentrante ANTIDRÓMICA:<br />
En aproximadamente el 10% de los pacientes con WPW y taquicardia reentrante<br />
auriculoventricu<strong>la</strong>r el circuito lleva un sentido inverso, es decir el impulso desciende<br />
desde <strong>la</strong>s aurícu<strong>la</strong>s por <strong>la</strong> vía accesoria y despo<strong>la</strong>riza los ventrículos de manera<br />
anóma<strong>la</strong> y asciende retrógadamente por el sistema normal de conducción hasta <strong>la</strong>s<br />
aurícu<strong>la</strong>s cerrándose el circuito. En este tipo de taquicardias los complejos <strong>QRS</strong> serán<br />
ancho ya que <strong>la</strong>s despo<strong>la</strong>rización ventricu<strong>la</strong>r no se realiza por el sistema normal de<br />
conducción<br />
Criterios electrocardiográficos:<br />
1.- Ondas P:<br />
• Inscritas después del <strong>QRS</strong>.<br />
• Negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.<br />
• El intervalo R-P’ es mayor que el P’-R ya que <strong>la</strong> conducción por <strong>la</strong> vía<br />
anóma<strong>la</strong> suele ser más lenta que por el nodo AV.<br />
2.- Conducción AV:<br />
• Normal en <strong>la</strong> ortodrómica.<br />
• Por <strong>la</strong> vía accesoria en <strong>la</strong> antidrómica.<br />
3.- Conducción VA:<br />
• Por <strong>la</strong> vía accesoria en <strong>la</strong> ortodrómica.<br />
• Por el sistema normal de conducción en <strong>la</strong> antidrómica.<br />
4.- Complejos <strong>QRS</strong>:<br />
• Frecuencia entre 160-250 por minuto.<br />
• Ritmo muy regu<strong>la</strong>r.<br />
• Morfología:<br />
• Estrechos en <strong>la</strong> ortodrómica<br />
• Anchos en <strong>la</strong> antidrómica.<br />
Consideraciones clínicas:<br />
La ortodrómica es <strong>la</strong> más frecuente en el WPW.<br />
La ortodrómica muchas veces es indistinguible de <strong>la</strong> reentrante intranodal y del flutter<br />
con conducción 2:1.<br />
La antidrómica cursa con un <strong>QRS</strong> ancho lo cual puede confundirse con una taquicardia<br />
ventricu<strong>la</strong>r.<br />
Tratamiento (Por reentrada en el nodo AV y mediante vía accesoria<br />
ortodrómica)<br />
1.- Taquicardia reentrante intranodal y taquicardia reentrante por vía accesoria<br />
ORTODROMICA: (ver algoritmo de taq. supraventricu<strong>la</strong>r 2 al final del capítulo)<br />
A: Valorar <strong>la</strong> estabilidad hemodinámica:<br />
Inestable: Angor, hipotensión, shock, disminución del nivel de<br />
consciencia, disnea intensa, insuficiencia cardiaca (edema pulmonar)…<br />
- Cardioversión sincronizada: 50, 100, 200, 300, 360 julios<br />
Estable: tratamiento farmacológico como sigue…<br />
1º.- Maniobras vagales<br />
2º.- Adenosina IV:<br />
Atepodin ® : 1ª dosis, 10 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)<br />
2ª dosis, 20 mg IV rápidos (en 1-3 segundos), o mejor...<br />
Adenocor ® : 1ª dosis, 6 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)<br />
2ª dosis, 12 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)<br />
Si <strong>la</strong> fracción de eyección es normal y/o no hay insuficiencia cardiaca<br />
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Txema Arraiza Febrero 2002<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
3º.- Diltiacem (Masdil ® ): 0’25 mg/Kg IV en dos minutos.<br />
Si no cede en 15-30 min: 0’35 mg/Kg IV en dos minutos.<br />
4º.- Si no cede… Cardioversión sincronizada. Iniciar con 50 Julios<br />
5º.- Si no es posible <strong>la</strong> cardioversión, administrar procainamida o amiodarona<br />
Si <strong>la</strong> fracción de eyección es menor del 40% o hay insuficiencia cardiaca grado<br />
III o IV, no emplearemos <strong>la</strong> cardioversión. Se administrará digoxina, o<br />
amiodarona o diltiacem.<br />
2.- Taquicardia reentrante por via accesoiria ANTIDROMICA:<br />
Como es una arritmia que cursa con el <strong>QRS</strong> ancho, aplicaremos el ALGORITMO<br />
TAQUICARDIA <strong>QRS</strong> ANCHO INCIERTO<br />
<strong>TAQUICARDIAS</strong> SUPRAVENTRICULARES (2)<br />
Taquicardia<br />
del nodo AV<br />
Es muy poco frecuente en<br />
adultos<br />
Suelen ser por automatismo<br />
aumentado y por tanto...<br />
Las maniobras vagales , <strong>la</strong><br />
adenosina y <strong>la</strong> cardioversión<br />
no son eficaces<br />
Investigar si hay toxicidad<br />
digitálica o un exceso de<br />
cateco<strong>la</strong>m inas o teofilina<br />
NO<br />
CARDIOVERSIÓN<br />
F.E. normal<br />
No I.C.C.<br />
AMIODARONA o<br />
BETA.BLOQ. o<br />
CALCIOANTAG.<br />
F.E. (
Txema Arraiza. Adjunto de Urgencias Hospital Virgen del Camino<br />
Modificado del Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascu<strong>la</strong>r Care<br />
Oxígeno, vía IV, pulsioxímetro<br />
monitor de ECG, TA...<br />
Función cardiaca<br />
conservada<br />
<strong>TAQUICARDIAS</strong> CON <strong>QRS</strong> ANCHO<br />
<strong>DE</strong> ORIGEN INCIERTO<br />
¿Taquicardias supraventricu<strong>la</strong>res?, con:<br />
* Bloqueo de rama<br />
* Aberrancia<br />
* Reentrada por vía accesoria antidrómica (WPW)<br />
¿ Taquicardia ventricu<strong>la</strong>r?<br />
Difícil saberlo en<br />
situaciones de emergencia<br />
Intentar establecer un diagnóstico<br />
si <strong>la</strong> situación lo permite:<br />
- ECG 12 derivaciones<br />
- Derivación esofágica<br />
- Información clínica<br />
CONTRAINDICADOS:<br />
VERAPAMIL<br />
DILTIACEM<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
ESTABLES INESTABLES<br />
CARDIOVERSIÓN<br />
o bien<br />
PROCAINAMIDA<br />
20-3O mg/min<br />
(dosis máx.: 17 mg/Kg)<br />
o bien<br />
AMIODARONA(*)<br />
5 mg/Kg en 5-10 min<br />
(Repetir 150 mg/10-15 min)<br />
Ma<strong>la</strong> fracción de<br />
eyección (
BIBLIOGRAFIA<br />
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