Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) - ProctoSite

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Capítulo III
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Alfredo Graziano, Alejandro Gutiérrez
GENERALIDADES
La Poliposis Adenomatosa Familiar (P.A.F.) es una enfermedad hereditaria
que se transmite en forma autosómica dominante, según las leyes Mendelianas,
por un defecto genético en el brazo largo del cromosoma 5 (5q).
Se manifiesta primariamente como múltiples pólipos (arbitrariamente más
de 100) de variado tamaño, desde milímetros hasta centímetros, sésiles o
pediculados, y de estructura adenomatosa tubular, vellosa o mixta, que tapizan la
mucosa rectocolónica.(Fotos 1, 2, 3)
La degeneración carcinomatosa de una o más de estas formaciones es
considerada inevitable si se deja a la enfermedad librada a su evolución natural, lo
que hace de ella el exponente más claro de las denominadas “enfermedades de alto
riesgo”.(Foto 4)
Las denominaciones previas de Poliposis Múltiple Familiar, Poliposis Coli,
Poliposis Múltiple Rectocolónica fueron cambiadas cuando se estableció que los
pólipos no sólo afectaban al colon y recto, sino también al estómago, duodeno e
intestino delgado.
Las manifestaciones extracolónicas tales como pólipos gástricos,
duodenales e intestinales, osteomas, tumores desmoides, quistes epidermoideos,
tumores del S.N.C., fibromatosis difusa, hipertrofia del epitelio pigmentario de la
retina (H.E.P.R.) y tumores malignos que fueran descriptos por distintos
investigadores como síndromes individuales, conocidos por el nombre de quien los
describiera (Sme. De Gardner, Turcot – Saint Despress), son debidos al

crecimiento desordenado de otros tejidos de la economía, a causa de que la
mutación es heredada u ocurre durante la concepción, estando presente en el
núcleo de todas las células del organismo.
HISTORIA
Según diversos autores (19) el primer caso publicado de P.A.F. fue en el año
1881 por Sklifasouski, quien describió un hombre de 51 años con historia de
diarrea sanguinolenta. La examinación rectal reveló múltiples pólipos, cuyo
examen histológico mostró que eran adenomas.
Para Church y cols (10) la poliposis de colon fue descripta por primera vez
por Cripps en 1882; y la conexión entre pólipos y cáncer fue notada más tarde en
la misma década (1887 por Smith).
En 1925 Lockhart Mummery publica la historia de tres familias quienes formaron las
bases del Registro de poliposis del Hospital St. Mark’s.
Otro progreso ocurrió en 1950 cuando Gardner (10,19) reportó el síndrome
que llevó su nombre – P.A.F. con osteomas, quistes epidermoideos y tumores
desmoides (actualmente variación fenotípica de la mutación APC).
El tratamiento quirúrgico mediante coloproctectomía fue reportado por
Coffey (1926). La colectomía precoz con IRA fue defendida por Lockhart Mummery
(1934) como “el único método de tratamiento, seguido de exéresis local de los
adenomas del recto en intervalos de 6 meses”.
A partir de 1979 la opción de la coloproctectomía restaurativa con pouch
ileal y anastomosis ileoanal fue sumada a los tratamientos para pacientes con
P.A.F.
El real progreso comenzó en 1986 cuando Herrera y Cols reportaron la
deleción del brazo largo del cromosoma 5 en un paciente con Poliposis y retraso
mental.
En 1985 Muto y cols. acuñaron el termino de “adenoma plano”, para
describir pequeñas lesiones mucosas elevadas, menores al doble del espesor de la
mucosa normal circundante, con una superficie rojiza con una umbilicación
central. Estas lesiones son generalmente menores a 1 cm. (24) . Henry Lynch y cols
en 1995 concluyeron que el “Síndrome del adenoma plano” era una variante
genofenotípica denominándola poliposis adenomatosa familiar atenuada. Esta se
caracteriza por presentar menos de 100 pólipos colorrectales, con distribución
proximal al igual que los cánceres que en ellos se desarrollan, aparición tardía
(pólipos a los 44 años, cáncer colorrectal a los 56 años); con herencia autosómica
dominante por mutación en el gen APC y también asociada a manifestaciones
extracolónicas. (4,24, 40, 54, 76) (foto 5)
Corresponde a Maciotra y Pages la primera comunicación en la República
Argentina de un caso en 1939. En 1947 Bonorino Udaondo, Chimento y Cóppola
presentan dos casos, y Allende, Nuñez y De Arteaga, uno en 1954.
Mainetti publica otro caso en 1956, al que se suman dos pacientes
presentados por Calzaretto y Berenstein en 1959. Candiotti y Aloise, en 1963
contribuyen con otro caso, pero quienes aumentan la realidad casuística nacional
son Rey, Fraise, Alcaraz y Grandval con 6 observaciones tratados en el Hospital de
Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo y presentados en el II Congreso
latinoamericano de Proctología en Montevideo en 1963.
Por tratarse de una patología poco frecuente “es probable que existan
cirujanos generales que no hayan tratado una P.A.F. en el transcurso de su
carrera” (John Sheperd; Liverpool, 1971). Pese a ello, la bibliografía nacional
cuenta con aportes de Garriz, Baistroscchi, Martínez Márquez, Bonadeo, Bueno,
Martini, Gordillo, por nombrar algunos, quienes, con sus contribuciones, han

colaborado al mejor conocimiento de esta enfermedad.
A partir de 1963 el Hospital Municipal de Gastroenterología se ha
convertido en centro de derivación, habiendo tratado hasta el momento 154
familias portadoras de P.A.F.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de P.A.F. varía de acuerdo a la certeza del diagnóstico y a la
capacidad de registrar a la población en riesgo. Es mejor determinada en los
registros de pequeños países con una población estable y con un buen sistema de
catastro. El Registro Danés de Poliposis reporta una incidencia de 1 en 7000
nacidos vivos (10) . En los Estados Unidos la incidencia reportada es de 1 en 8000
(57) . En general se acepta una media de 1 en 10.000.
La prevalencia de P.A.F. varía de acuerdo al tamaño de la familia, a la
expectativa de vida y a la estabilidad de la población. El rango estimado es de 1
en 24.500 a 1 en 43.350 habitantes.
En las series danesas, la edad media de aparición de síntomas intestinales
(diarrea, mucorrea, proctorragia) fue de 21 años, y de 33 años la edad de
diagnóstico; la media de aparición de cáncer colorrectal fue de 40 años, si se
rehusaban a la colectomía. Los adenomas colorrectales aparecen en la pubertad,
siendo la media de edad alrededor de 16 años (54) .
En los miembros de familias afectadas que no presentan evidencias de la
enfermedad hasta los 45 años es improbable que a partir de entonces ésta
aparezca, sin embargo, es conveniente el seguimiento hasta los 60 años por la
posibilidad de los casos “atenuados”.
GENETICA
En 1925 Lockhart Mummery reconoció una predisposición hereditaria en la
aparición de pólipos y cáncer en la poliposis adenomatosa familiar. En los ’80 se
identificó la localización del gen responsable y en 1991 se identificaron las bases
moleculares de la P.A.F. Esta es causada por mutaciones en un gen supresor
tumoral localizado en el cromosoma 5q21. (7, 18,19)
La P.A.F. tiene una penetrancia cercana al 100%. La progenie de un
paciente con poliposis tiene una posibilidad del 50% de heredar el gen defectuoso.
El gen APC codifica para una proteína de 2843 aminoácidos y produce un
ARN mensajero de 8.9 Kb dividido en 15 exones (40, 52,54) . En el medio del
polipéptido APC se encuentra un sitio de ligado de β caterinas. El producto esta
involucrado en la unión del citoesqueleto a E caderinas, una molécula de adhesión
de la superficie celular implicada en la carcinogénesis. La localización subcelular
del polipéptido APC esta asociado a la formación de microtúbulos, mientras que
un producto mutante (resultando en la mayoría de los casos en una interrupción
prematura de la síntesis de la proteína)pierde la capacidad de guía de los
microtúbulos cuya organización y estructura es vital en la división celular. (40)
Otras características son:
- Las mutaciones pueden ocurrir en varias localizaciones dentro del gen APC.
- Las dos mutaciones más comunes son en los codones * 1061 y 1309, se
describe un nuevo sitio caliente en la ubicación 1465. Hasta la fecha en
nuestros pacientes hemos encontrado una prevalencia del codon 1309.
- Las mutaciones del APC patogénicas resultan en un codón stop prematuro por
alguno de estos mecanismos: sustitución, deleción o inserción de nucleótido.

La disrupción en los fragmentos normales de cada triplete de bases de la
secuencia de codificación por una mutación genera un codón prematuro de
stop que resulta durante la transcripción y translocación del gen APC en una
proteína truncada (96% de los casos).
- Las mutaciones noveles (no descriptas previamente) se encuentran en el 20 al
40% de los pacientes. Nosotros hemos encontrado hasta la fecha 13
mutaciones noveles sobre 39 análisis genéticos realizados
- Una variante fenogenotípica es la poliposis adenomatosa familiar atenuada,
cuyas mutaciones productoras se encuentran localizadas en su mayoría en el
extremo 5’ en los exones ** 3 y 4. Además se identificaron mutaciones en el
exón 6, exón 9 e intron * 9; así como también se detecto que la deleción
(24, 40, 54, 76)
completa del extremo 3’ da lugar a esta variante.
- La localización de la alteración genética responsable de los tumores desmoides
se encuentra entre los codones 1445 y 1987; mientras que la que codifica para
la hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina a partir del exón 9(codones
457 a 1387)
Debido a que el 96% de las mutaciones dan origen a proteínas truncadas el test de
proteína truncada (IVSP ** ) se ha convertido en el ensayo in vitro de rutina, ya que
identifica el segmento específico de la mutación y la secuenciación del ADN
determina el o los nucleótidos mutantes (57) . El uso de IVSP como única prueba
genética pierde aproximadamente el 20% de las mutaciones APC. Otra técnica de
pesquisa está basada en la migración electroforética de peque ños segmentos de
ADN que discriminan entre una zona normal y una mutante (SSCA). El uso
secuencial de estos estudios de diagnóstico molecular se aplica en la práctica: una
técnica simple y menos costosa (con alta sensibilidad y moderada especificidad)
seguida de un análisis definitivo de alta sensibilidad, usualmente la secuenciación
del ADN. Cuando la mutación familiar fue encontrada la secuenciación directa del
segmento es suficiente para estudiar a los familiares.
APC gen 5q21-22 Correlación geno/fenotípica del gen APC. P.A.F. (poliposis
adenomatosa familiar) H.E.P.R. (hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CODON
0 350 700 1050 1400 1780 2100 2450 2843
Poliposis adenomatosa familiar atenuada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 EXÓN 15

0 350 436 1597 2100 2450 2843

HEPR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tumores desmoides
Poliposis florida
457 700 1050 1387
EXÓN 15
1445
1205 1464
EXÓN 15
SÍNTOMAS Y SIGNOS 19
Los pacientes con P.A.F. se presentan de dos maneras con o sin síntomas.
En general los pacientes con síntomas no tienen una historia familiar o la tienen y
la desconocen. Los pacientes que se presentan sin síntomas son aquellos que
conocen el riesgo familiar y están sometidos a un riguroso seguimiento. La
distinción entre sintomáticos y asintomáticos es un factor predictivo del curso de
la enfermedad, el otro factor de severidad es la expresión de la misma.
La aparición de síntomas y signos en adultos jóvenes suele ser tardía, siendo
rara en los adolescentes. Los mismos no son patognomónicos y podrán
corresponder a cualquier entidad mórbida del colon. Su presencia esta
íntimamente relacionada a la existencia de cáncer; tanto es así que para Jagelman
2/3 o más de los pacientes que acuden a la consulta con síntomas podrían ser ya
portadores de un cáncer colorrectal.
La signosintomatología predominante está constituida por la triada
proctorragia – diarrea – mucorrea.
La proctorragia es escasa, se manifiesta con las evacuaciones intestinales,
pudiendo deberse al traumatismo que ocasionan las heces sobre la mucosa de los
pólipos, en forma de estrías o mezclada con la materia fecal, siendo sumamente
1987

ara la hemorragia grave.
El aumento de la superficie secretora del colon, dado por la presencia de los
innumerables pólipos de estirpe adenomatosa y vellosa, genera la mucorrea.
El aumento del peristaltismo, determinado por el estímulo de las
formaciones polipoideas en la luz del colon provoca un aumento del tránsito y
disminución de la absorción de agua que, sumado a la secreción mucosa con alto
contenido de potasio, desencadena la diarrea.
El dolor abdominal de tipo cólico es debido al hiperperistaltismo. El aumento
del mismo y sus características orienta el diagnóstico hacia un cuadro suboclusivo
de etiología neoplásica.
El pujo y el tenesmo son ocasionados por una poliposis en manto, un
adenoma dominante o por un carcinoma de recto.
La impregnación neoplásica y la obstrucción intestinal, como primeras
manifestaciones de la enfermedad son de rara aparición y evidencia un diagnóstico
tardío.
MANIFESTACIONES EXTRACOLONICAS
La poliposis es una alteración del crecimiento de todo el organismo y sus
manifestaciones pueden encontrarse en diversos órganos.
ORGANO BENIGNA MALIGNO
Glándula
adrenal
Adenoma Carcinoma
Vía biliar Adenoma papilar Carcinoma
Hueso
Osteomas(foto 6)
Dientes
supernumerarios
Engrosamiento de
la cortical de
huesos largos (foto
7)
Sarcoma
osteogénico
Cerebro Meduloblastoma
Glioblastoma
Duodeno Adenoma Carcinoma
Ojos Hipertrofia
epitelio
pigmentario de la
retina (foto 8, 9 y 10)
Hígado Adenoma Hepatoblastoma
Páncreas Adenoma Carcinoma
Piel Quistes
epidermoides (foto
11, 12)

Intestino
delgado
Adenoma Carcinoma
Tejidos Desmoides
blandos Lipomas (foto 13)
Quistes sebáceos
Mesenteritis
retráctil (foto 14)
Tiroides Adenoma Carcinoma
Estómago Pólipos fúndicos
glandulares/adenomas
Carcinoma
Pólipos gástricos: 29 (Foto 15 y 16)
Los pólipos glandulares fúndicos (usualmente de 2 – 5 mm) son sésiles y se
desarrollan en la mucosa gástrica productora de ácido. Son las lesiones gástricas
más comunes de la P.A.F. con una prevalencia del 27 al 73%.
Los japoneses encontraron que la mayoría de los pacientes con poliposis
tienen pólipos de tipo adenomatoso: cerca del 100% de los localizados en duodeno
y más del 60% de los gástricos. La alta prevalencia de adenomas gástricos
encontrados en Japón no fue corroborada en occidente.
Los pólipos glandulares fúndicos son generalmente benignos con bajo o
nulo potencial maligno. Su regresión espontanea ha sido descripta. Su etiología
fue variable: se han descripto como hiperplásicos, regenerativos y más
comúnmente como hamartomas.
Zwick; Coffey; Goodman y Ozde han descripto desarrollo de displasia de alto
grado o adenocarcinoma gástrico asociado con poliposis glandular fúndica difusa.
Hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina(Fotos 17 y 18)
Blair y Temple, en 1980, publican el hallazgo de manchas retinianas debidas
a una hipertrofia congénita del epitelio pigmentario, señalando que su presencia
en forma bilateral, demostrada por retinofluoresceinografía, sugería la presencia
del gen patológico.
Hay tres clases de lesiones pigmentadas, cada una de ellas pertenece a uno
de las dos categorías, denominadas con y sin halo. Estas tres clases de lesiones
observadas son (5, 30)
:
a- Lesiones ovoides o circulares con un borde oscuro o con una pigmentación
central.
b- Lesiones simples oscuras ovoideas o circulares.
c- Manchas oscuras o manchas agrupadas oscuras.
Bapat y cols. clasificaron a las lesiones en: una lesión pequeña (500μm), score de 3. Un score de 4 o
más es considerado como un indicador diagnóstico positivo de P.A.F.
El 70% de los pacientes muestra alteraciones pigmentarias, aunque debe tenerse
en cuenta que la ausencia de estas lesiones no descarta la posibilidad de padecer
la enfermedad. (19)

Adenomas duodenales (10, 19) (fotos 18, 19)
Los adenomas duodenales tienden a localizarse rodeando la ampolla de
Vater, y casi en el 50% de los casos una ampolla visiblemente normal puede ser
adenomatosa. .
Jagelman, en un trabajo cooperativo presentado en 1988, en el que se
recopilaron 1.255 enfermos con P.A.F. de 10 centros asistenciales, encontró que
57 (4,5%) tenían cánceres del tracto gastrointestinal alto. La causa más
frecuente de muerte luego de la debida a cáncer colorrectal, es la neoplasia
duodenal, que ocurre en los adenomas de la zona próxima a la papila y que supera
la incidencia de muerte por cáncer del muñón rectal en los casos en que se efectúo
íleorectoanastomosis.
Spigelman hallo una mayor concentración de ácidos biliares en la bilis de
portadores de P.A.F. que en grupos sin poliposis, con aumento del ácido
quenodesoxicólico y una disminución del desoxicólico, hecho que influenciaría en
el crecimiento de los adenomas en la región intestinal alta y su posterior
transformación en carcinoma.
La severidad del compromiso duodenal puede ser clasificado de acuerdo al
número de pólipos, el tamaño, la histología y el grado de displasia (estadificación
de Spigelman).
La importancia de los adenomas duodenales es su potencial maligno.
El tratamiento de los mismos es muy dificultoso, incluyendo el tratamiento
endoscópico con láser, electrocauterio o excisión con electrobisturí (inefectivos a
largo plazo). La cirugía limitada tiene un rol importante en el tratamiento de las
lesiones displásicas grandes y /o severas, pero como el contacto con las bilis
continua, los adenomas pueden recidivar. La duodenopancreatectomía radical
para lesiones benignas no es recomendada, pero es curativa para los cánceres
tempranos. El tratamiento con Sulindac no ha probado ser aun totalmente
efectivo en el tratamiento de los polipos duodenales, como tampoco la terapia
antiácida ni el uso de calcio y calciferol. (10, 60,63, 75)
Leggett y cols (41) han descripto recientemente una mutación familiar en el
codon 1520 que se caracteriza por una afectación importante colónica y una
severa adenomatosis duodenal. Otra localización de afectación severa
gastroduodenal es el exón 4.
Características Puntos
Número de pólipos:
1-4 1
5-20 2
Más de 20 3
Tamaño de los pólipos en mm:
1-4 1
5-20 2
Más de 20 3
Histología:
Tubular 1
Tubulovelloso 2
Velloso 3
Displasia:
Media 1
Moderada 2

Severa 3
Sistema de estadificación de Spigelman para neoplasia duodenal.
Estadio Puntos Intervalo de Screening
0 0 4 años
I 1-4 3 años
II 5-6 2 años
III 7-8 1 años
IV 9-12 Cirugía / 6 meses
Adenomas de intestino delgado (foto 20)
Pequeños adenomas pueden ser encontrados en ileostomías y también en la
inspección de rutina de los pouchs ileales. Todos los casos de adenocarcinomas
reportados en la ileostomia fueron muchos años después de la proctectomía. La
incidencia de neoplasia en los pouchs pélvicos no es conocida, pero se debe
realizar seguimiento endoscópico de los mismos. (2, 10,82)
Dorazio y Whelan, describieron en 1974 otro tipo de manifestaciones
polipoideas en el íleon terminal que correspondían histológicamente a hiperplasia
linfoide. No requieren ser extirpadas pues son benignas y no deben confundirse
con verdaderos adenomas ileales. (19) (foto 21)
Tumores de tiroides: (10)
El carcinoma papilar de tiroides tiene un riesgo incrementado en pacientes
con P.A.F. Como en las formas esporádicas es mas frecuente en pacientes
mujeres.
Tumores desmoides (10, 15, 17, 19, 39, 44, 50, 55, 61, 62, 67)
Tumor histológicamente benigno (pero que por su comportamiento y
localización puede tener consecuencias malignas como oclusión intestinal,
compresión de los ureteral y o vascular que pueden llevar a la muerte), con una
incidencia en P.A.F. de 3.5 – 29% (mientras que en la población general es de 2 –
5 en 1.000.000).
McFarlane fue el primero que describió este tumor en 1932 en la pared
abdominal de una mujer luego de una cesárea. (Foto 22)
Nichols reporto su asociación con poliposis en 1923 y en 1951 Gardner
describió su asociación con poliposis intestinal, fibromas, quistes epidermoides y
quistes sebáceos.
En general los tumores desmoides pueden ser extraabdominales, de la
pared abdominal e intraabdominales (fotos 23, 24, 25, 26). La mayoría de los
asociados a P.A.F. ocurren en el mesenterio del intestino delgado o en el
retroperitoneo (80-95%).
Middleton y cols han descripto el único caso de tumor desmoide intrahepático. ((43)
Frecuentemente son múltiples en combinación con desmoides de la pared
abdominal y en el 80% de los casos secundarios a una cirugía abdominal (16) .
Histológicamante están compuestos por fibroblastos maduros de apariencia
uniforme separados unos de otros por abundante colágeno. Los núcleos celulares
son pequeños y atípicos, las mitosis son raras, permitiendo la diferenciación de
los malignos. De cualquier modo la distinción entre un fibrosarcoma bien
diferenciado y un desmoide puede ser dificultosa. En cuanto a si son o no
encapsulados existen reportes contradictorios.
Usualmente se presentan como masas de crecimiento lento que solo causan
síntomas si involucran o obstruyen estructuras adyacentes. Aproximadamente el

25% son diagnosticados antes de una cirugía abdominal, el 75% restante puede
ser relacionado con el trauma quirúrgico abdominal, 1 o 2 años luego de la
colectomía.
En pacientes con P.A.F. en centros especializados se puede hacer
diagnostico clínico de los desmoides. La ecografía puede identificar desmoides
superficiales o grandes masas mesentéricas, pero la variabilidad del grado de
densidad de la masa puede dificultar el seguimiento. La tomografía computada es
el método de elección para la investigación de desmoides intraabdominales.
La resonancia magnética nuclear es útil para la localización de tumores
extraabdomianles.
No hay un tratamiento simple para los desmoides intraabdominales ya que
la resección de ser posible tiene recidivas del 20 al 80%. El tratamiento medico
con sublindac o tamoxifeno ha sido probado en series pequeñas que sugieren una
adecuada eficacia. Cuando presentan crecimiento rápido o causan síntomas
importantes se indica quimioterapia antisarcoma que podría inducir remisión.
Otros cánceres: (10)
El registro de la Cleveland Clinic ha reportado 4 casos de asociación de
P.A.F. y enfermedades inflamatorias. Se han informado casos de cáncer de útero,
mama, próstata, testículo, melanoma, pulmón, carcinoides del tracto
gastrointestinal alta (34) , cáncer de vesícula biliar y linfomas.
En el registro del Htal Udaondo existe un caso de poliposis juvenil y
rectolitis ulcerosa, y se han detectado casos de P.A.F. asociados a: un
melanosarcoma, 2 cánceres de tiroides, un tumor de cerebelo, un tumor de ovario,
un cáncer de cuello uterino y un carcinoide de apéndice.
Alteraciones óseas: (19)
Los osteomas son tumores óseos benignos que se localizan habitualmente
en la mandíbula, donde pueden ser visibles y palpables, o bien ser diagnosticados
a través de la radiología (microosteomas). También se observan en los huesos del
cráneo, particularmente en el occipital, como también, pero menos
frecuentemente, en los huesos largos, siendo excepcional su transformación
maligna.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
(3, 10, 56, 46, 58, 64, 81)
Tanto en el caso de los pacientes que se presenten en forma sintomática o
asintomática se empleará la misma metodología diagnóstica, comenzando con el
interrogatorio que incluye antecedentes familiares de cáncer de colon y pólipos
colónicos.
Durante el examen proctológico puede observarse el prolapso de pólipos a
través del ano. El tacto rectal demostrará una superficie rectal irregular con sobre
elevaciones de distintos tamaños, de consistencia blanda, excepto en los casos de
transformación carcinomatosa; pudiendo también tener un tacto rectal normal
cuando no existe afectación rectal o la misma es escasa. (19)
A través de la anoscopía podrán visualizarse los pólipos implantados
vecinos a la línea de las criptas. La rectosigmoideoscopía es un elemento
primordial en el diagnóstico, ya que en la casi totalidad de los pacientes, el recto
se encuentra afectado.

En los descendientes de portadores de P.A.F. sin test genético o en aquellos
en que se desconoce la mutación familiar (porque no es hallada o porque la
sensibilidad de los métodos actuales es insuficiente – 20%) deberá realizarse
rectosigmoideoscopía a los 11 – 12 años de edad; luego cada dos años hasta los 40
a 60 años (debido a que las formas atenuadas son de aparición más tardía).
Cuando el análisis del APC puede realizarse y la mutación es encontrada se
realiza sigmoideoscopía a los 11 – 12 años y se repite cada dos años, tomando
conducta quirúrgica cuando los pólipos aparecen, se continúa luego con la
búsqueda y control de loas manifestaciones extracolónicas. Cuando conociendo la
mutación familiar esta no es hallada en los descendientes se dice que el familiar
no la heredó, por lo tanto el riesgo de padecer cáncer colorrectal es similar a la
población general por lo que se realizaran sigmoideoscopías a los 18, 25 y 35 años
continuando luego con las reglas de seguimiento de cáncer colorrectal de la
población general.
La radiografía de colon por doble contraste documentará la extensión de la
enfermedad o la pasible presencia de neoplasias (foto 27). Como complemento del
estudio anterior la videocolonoscopía (fotos 28, 29, 30, 31) permitirá la visión
directa y la toma de biopsias de aquellas lesiones que sean radiológicamente
sospechosas de neoplasias y que hayan pasado inadvertidas durante el estudio
baritado.
En la búsqueda de manifestaciones extracolónicas la
esofagogastroduodenoscopía (VEDA) detectará pólipos gástricos y/o duodenales
(con intervalos de 6 meses a 5 años, dependiendo de los hallazgos) (75) . El tránsito
de intestino delgado concluirá con el estudio del tracto digestivo en la pesquisa de
pólipos yeyuno ileales.
Los osteomas serán investigados con radiografías simples de cráneo y
huesos largos debido a su ubicación habitual en estas estructuras. La Hipertrofia
del epitelio pigmentario de la retina (HEPR) a través de fondo de ojo y
retinofluoresceinografía se utiliza como marcador para la detección del gen
patológico (debido a que la alteración genética productora de la misma se
encuentra a partir del exón 9, su presencia nos ayuda para encontrar el codon
defectuoso). La Tomografía computada de abdomen solo está indicada en familias
que presenten la mutación del gen APC entre los codones 1445 y 1578, causantes
de la aparición de los tumores desmoides (foto 32).
Miembro de familia afectada de P.A.F.
Realizar test genético para identificar la mutación del APC (80% de sensibilidad)
Si es NEGATIVO: continuar con la
pesquisa convencional de todos los
miembros en riesgo
Si es POSITIVO: realizar el análisis genético al resto de los miembros de la familia
Si es POSITIVO: aplicar las medidas Si es NEGATIVO: repetir el
análisis genético

de pesquisa convencionales: a los 11 o 12 años.
• sigmoideoscopía comenzando Si continua negativo: deberá
a los 11 o 12 años realizarse la pesquisa de rutina
• Colectomía cuando los pólipos para la población general
adenomatosos aparecen adicionando sigmoideoscopías a
• Pesquisa de manifestaciones los 18, 25 y 35 años.
Extracolónicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Seudopólipos de las enfermedades inflamatorias
La rectosigmoideoscopía mostrará la ausencia de patrón vascular, rocío
sangrante o sangrado fácil al roce instrumental, úlceras, membranas de mucopus
y, en los casos de remisión: granularidad fina o gruesa. Las biopsias confirmarán
la estructura inflamatoria de los pólipos. (19)
El doble contraste de colon evidenciará en la P.A.F.: imágenes de defecto en
un colon con calibre, bordes y haustras conservadas en contraposición con las
enfermedades inflamatorias en que el mismo se halla disminuido de calibre con
pérdida de la haustraciones y con un fino espiculado de los bordes y estenosis. (19)
Síndrome de Zanca
Está constituido por pólipos adenomatosos, colónicos y exóstosis
cartilaginosa. (19)
Síndrome de Devon (Hereditario)
Caracterizado por la presencia de pólipos inflamatorios, fibroides múltiples
y recidivantes en íleon y estómago. No presenta manifestaciones extraintestinales,
ni está aumentado el riesgo de cáncer. (19)
Neumatosis Coli
Al examen baritado del colon pueden simular pólipos, pero la radiografía
simple de abdomen o la colonoscopía revelarán que los defectos de relleno
corresponden a bullas gaseosas. (19)
Poliposis Metaplásica
Los pólipos hiperplásicos o metaplásicos colorrectales pueden ser,
ocasionalmente múltiples. Endoscópicamente estos no pueden ser distinguidos de
pequeños adenomas, pero el examen histológico establecerá el correcto
diagnóstico. No son malignos, pueden coexistir con adenomas y carcinomas
colorrectales. (19)
Poliposis linfoidea de colon y recto
Se caracteriza por presentar múltiples pólipos pequeños, sésiles y de
apariencia adenomatosa y que corresponden histológicamente a hipertrofias
linfoideas. (19)
Poliposis Colónica Juvenil (22)
Enfermedad autosómica dominante (por una alteración en el brazo largo del
cromosoma 10 –10q22-24), caracterizada por la presencia de múltiples pólipos
hamartomatosos en el tracto gastrointestinal (foto 33, 34, 35).
Microscópicamente se caracterizan por la presencia de túbulos epiteliales
quísticos o dilatados y un exceso de lámina propia.
El riesgo de malignización reportado varía del 9 al 50%.

Han sido reportados carcinomas de estómago, páncreas y duodeno en
pacientes con poliposis juvenil.
Criterios diagnósticos:
- más de 5 pólipos juveniles rectocolónicos
- o múltiples pólipos juveniles en el tracto gastrointestinal
- o cualquier número de pólipos juveniles y una historia familiar de poliposis
juvenil.
Síndrome de Cowden (22)
Genodermatosis de transmisión autosómica dominante caracterizada por
múltiples lesiones hamartomatosas y neoplasias de origen endodérmico,
mesodérmico y ectodérmico que afectan a diversos sistemas y órganos.
Lesiones mucocutáneas: especialmente en piel (pápulas faciales, queratosis
acra, fibromas escleróticos múltiples), membranas mucosas (papilomatosis de la
mucosa oral).
Anormalidades tiroideas: localización extracutánea más frecuente: siendo el
bocio y los adenomas las lesiones más comunes. El adenocarcinoma folicular de
tiroides ha sido reportado en el 3 al 12% de los pacientes.
Anormalidades mamarias: el carcinoma de mama es el tumor maligno más
frecuente, es usualmente bilateral y de tipo ductal.
Pólipos gastrointestinales: ocurren en el 40 al 70% de los pacientes. Se
diferencia del Síndrome de Peutz Jeghers por tener pólipos sésiles, más pequeños
y con menos proliferación exofítica y menos arborización de la muscularis
mucosae.
Puede incluir manifestaciones a nivel del S.N.C. como macrocefalia,
gangliocitoma de cerebelo y algunas veces retardo mental.
Síndrome de Ruvalcaba – Myhre – Smith o Bannayan – Riley – Ruvalcaba (22)
Síndrome congénito que se caracteriza por macrocefalia, disfunción
cognitiva y motora, lipomas viscerales y subcutáneos, hemangiomas, manchas
pigmentarias peneanas y pólipos de tipo juvenil en el colon.
No ha sido documentado aún un incremento del riesgo para neoplasias.
Tanto el Sme. de Cowden como este presentan una alteración en el brazo
largo del cromosoma 10 (10q21-23) lo que haría pensar que son dos expresiones
de la misma enfermedad.
Síndrome de Cronkhite – Canada (22)
Es un síndrome no familiar y ocurre sólo en adultos. La edad de aparición
es alrededor de los 60 años, con un rango de 31 a 86 años. La apariencia
histológica recuerda a los pólipos juveniles (hamartomas). Los pacientes se
presentan con dolor abdominal, severa diarrea perdedora de proteínas, pérdida de
peso y anorexia. Las anormalidades ectodérmicas de la piel, cabello y uñas
generalmente siguen a la aparición de síntomas gastrointestinales. Fueron
reportados algunos casos de adenocarcinomas gástricos y de colon, pero el riesgo
relativo de neoplasia maligna aún no ha sido determinado.
Ganglioneuromas gastrointestinales (35)
Se divide en tres grupos: 1- ganglioneuroma polipoideo, 2ganglioneuromatosis
difusa y 3- ganglioneuromatosis polipósica. Está última tiene
hallazgos endoscópicos similares a la P.A.F.
Se asocia a lipomas (la mayoría cutáneos, pero se ha descripto lipomatosis
de mesenterio), a manchas cutáneas o a ambos.
Aunque se la considera benigna, Snover, Weider, Church y Kanter,
describieron casos de asociación con adenomas y transformación
adenocarcinomatosa.
Síndrome de Peutz Jeghers (22, 26, 42, 69, 77, 78, )

Enfermedad polipósica gastrointestinal hereditaria, caracterizada por tener
herencia autosómica dominante (por una alteración en el brazo corto del
cromosoma 19 – 19p13.3), pólipos hamartomatosos gastrointestinales (fotos 36,
37, 38) y pigmentación melánica de piel y mucosas (foto 39). Sumado a ello se
describe una mayor predisposición a desarrollar neoplasias intestinales y
extraintetinales (27) .
Las complicaciones relacionadas con los pólipos intestinales son el hallazgo
clínico más notable. La mayoría de los pacientes tienen episodios recurrentes de
dolor abdominal resultante de la intusucepción de los pólipos. Estas suelen
reducirse espontáneamente, pero algunas veces dan lugar a oclusiones de
intestino delgado que requieren resolución quirúrgica. Menos frecuentemente los
pacientes pueden presentar sangrado rectal o melena.
Microscópicamente se caracteriza por un centro de músculo liso proveniente
de la muscular de la mucosa en el pólipo como las ramas de un árbol, cubiertas
por mucosa colónica normal.
Los sitios más frecuentes de malignización intestinal son el colon, seguido
del duodeno, el estómago y el páncreas.
Dentro de las neoplasias extraintestinales se destacan: el cáncer de mama,
el tumor de ovario de la cuerda sexual con túbulos anulares (SCTAT), el adenoma
maligno de útero (adenocarcinoma bien diferenciado de endocervix), tumor
mucinoso de ovario y el tumor de células de Sertoli.
Síndrome Polipósico Hereditario Mixto
Es un raro síndrome que se caracteriza por el desarrollo de escasos pólipos
en el colon que recuerdan a los juveniles, pero que muestran características
histológicas diferentes; hallándose entre estos también pólipos adenomatosos e
hiperplásicos. No presentan manifestaciones extracolónicas.
El gen no ha sido identificado aún, pero Thomas y cols. sugieren que la
alteración estaría en el cromosoma 6q. Se han excluido el gen APC, MSH2, MLH1,
el TP 53 y el DDC.
Síndrome Alt. genética Tipo de pólipos Riesgo de
cáncer
P.A.F.
Peutz Jeghers
5q21-22
19p13.3
Adenomas
Hamartomas
100%
18%
Ca extraintestinal
Hepatoblastoma,
tiroides, páncreas,
duodeno.
Tiroides, mama,

Poliposis Juvenil
Cowden
Bannayan-Riley-
Ruvalcaba
ósico hereditario
mixto
10q22-24
10q21-23
¿6q?
Hamartomas
Hamartomas
Hamartomas
Adenomas
Hiperplásicos
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Y CANCER
La P.A.F. causa alrededor del 1% de todos los cánceres colorrectales. Su
evolución natural conduce inexorablemente al desarrollo de cáncer rectocolónico,
único o múltiple de no mediar la colectomía. Esta última situación es el resultado
del producto entre la capacidad de degeneración de cada pólipo por el número de
pólipos presentes en el colon; sin embargo, unos pocos de ellos sufren
transformación carcinomatosa (19) (Foto 40, 41)
Además de su localización colorrectal puede dar lugar a la aparición de
cáncer de tiroides, duodeno, páncreas y a hepatoblastomas. (54)
Como hemos descripto en genética el gen APC codifica para una proteína
involucrada en la proliferación celular, considerándolo como el “gatekeeper” de la
misma. (57)
Un gran número de pacientes que concurren con síntomas a la consulta
son portadores de un cáncer invasor. Esta cifra varía entre 32 y 64%. La
enfermedad adelanta la edad media de aparición de cáncer a los 35 y 40 años
(19,57) . La aparición de cáncer invasor en jóvenes menores de 20 años con P.A.F.
es rara; y cuando ello ocurre se asocia con enfermedad colónica severa. Peck y
cols. hicieron una revisión bibliográfica encontrando solo 10 casos de cáncer en
menores de 20 años, siendo el más joven de 5 años, más tarde Church y cols
describieron 13 casos (pertenecientes a 26 registros) teniendo el más joven 9 años
(13)
El promedio de edad de muerte por cáncer en los pacientes con P.A.F. es de
aproximadamente 41 años.
TRATAMIENTO
9 – 50%
No
documentado
No
documentado
ovario, testículo,
endometrio, páncreas.
Estómago, páncreas y
duodeno.
Carcinoma ductal de
mama,
adenocarcinoma
folicular de tiroides.
No documentado
El tratamiento quirúrgico esta dirigido a evitar el desarrollo de cáncer
colorrectal que, sin duda, es la causa más importante de muerte, seguida por el
cáncer de duodeno y los tumores desmoides en segundo lugar. Por lo tanto una
vez diagnosticada la enfermedad, cuando aparecen los pólipos la cirugía debe ser
indicada, pudiendo diferirla en niños hasta los 15 años.

Existen cuatro alternativas para encarar el tratamiento quirúrgico (19, 33) :
1- Coloproctectomía + ileostomía definitiva a lo Brooke.
2- Coloproctectomía + ileostomía continente de Kock.
3- Colectomía total con ileorrectoanastomosis.
4- Coloproctectomíacon bolsa ileal y anastomosis ileoanal.
(10, 19)
Coloproctectomía + ileostomía a lo Brooke
Las indicaciones para indicar este tipo de cirugía incluyen el cáncer de recto
T3, muy bajo (foto 42); incapacidad de realizar un pouch ileal con anastomosis
ileoanal (tumor desmoide de mesenterio o resección previa de intestino delgado, u
otras comorbilidades severas como alteraciones esfintéricos, enfermedad anal, o
enfermedad de Crohn).
Tiene también indicación en los pacientes que prefieren este tipo de cirugía
o en aquellos en que el seguimiento endoscópico de por vida no es factible.
Sus mayores desventajas radican en la ileostomía definitiva y en las
potenciales complicaciones génitourinarias.
Coloproctectomía con ileostomía continente de Kock:
Su indicación podría estar dada en pacientes incapaces de sostener el gasto
de bolsas de ileostomía o en aquellos que se sientan incapacitados con una pobre
calidad de vida a causa de su ileostomía. Los pacientes con tumores desmoides,
enfermedad de Crohn, resección previa de intestino delgado, los obesos o aquellos
que no pueden comprender los cuidados con el pouch de Kock, incluyendo las
medidas de ayuda no son candidatos para este procedimiento.
La cirugía consiste en un reservorio ileal con una válvula pezón construida
entre el asa eferente del pouch y el estoma. Esta válvula convierte a la bolsa en
continente, no permitiendo la salida de material entérico a menos que un catéter
sea insertado adentro el mismo.
Resultados alentadores fueron obtenidos por Kock (quien modificó en varias
oportunidades la técnica), siendo variables los referidos por otros autores.
A las desventajas de la cirugía anterior se suman el deslizamiento de la
válvula pezón que lleva a la incontinencia, como así también dehiscencias y
fístulas de la bolsa.
Colectomía total con ileorrectoanastomosis (IRA) (8, 9, 11, 14, 19, 33, 36, 47, 53, 66, 72) :
(foto 43)
La indicación de esta cirugía al igual que la del pouch ileal con anastomosis
ileoanal está siendo influenciada por el desarrollo en el campo genético, ya que la
localización en un determinado codon nos permitirá inferir si existirá o no una
gran afectación rectal (el sitio de mutación es un determinante importante del
fenotipo y se asocia al riesgo de preservación de recto). Se ha visto que el riesgo de
proctectomía luego de IRA es 8.4 veces mayor en los codones 1309 y 1328 que en
los codones fuera del exón 15.
Bertario y cols. demostraron un incremento del riesgo de cancer de recto
relacionado con la mutación entre los codones 1250 y 1464 (localización de la
poliposis florida). No es necesario tener el análisis genético para determinar el tipo
de cirugía en el caso de que el colon y el recto se encuentren alfombrados de
adenomas.
Indicaciones: pacientes con menos de 20 pólipos en recto o menos de 1000
pólipos en el resto del colon. También está indicada en pacientes jóvenes,
pacientes con un cáncer de colon incurable y en pacientes con poliposis atenuada.
Consiste en la exéresis del colon conservando 12 a 15 cm de recto, que será
anastomosado con el íleon terminal. Debe ser complementada con la esterilización

de los polipos rectales por electrofulguración o resección, en forma pre, intra o
post operatoria.
Esta intervención es técnicamente más sencilla, se realiza en una sola etapa
quirúrgica, con muy buenos resultados funcionales, asegura la continencia sin
secuelas urogenitales y con mínimas complicaciones si se las compara con el
pouch ileal.
Las desventajas que presenta el método consisten en que, al no erradicar el
recto obliga a su control endoscópico de por vida con el consiguiente riesgo de
cáncer del mismo.
Si un paciente con IRA desarrolla un número elevado de polipos rectales,
quedan como alternativas quirúrgicas la realización de una proctectomía con bolsa
ileal o con ileostomía definitiva, dependiendo de la edad y de las preferencias
personales.
Como contraindicaciones deben considerase aquellos pacientes con
alteraciones esfintéricas, cáncer de recto o en los que no se puede asegurar la
vigilancia anual del muñón rectal por el alto riesgo de desarrollo neoplásico.
(8, 9, 10, 19, 16, 36, 51, 59,
Coloproctecomía con pouch ileal y anastomosis ileoanal
65, 66) :
Este procedimiento esta indicado en pacientes con enfermedad severa, con
mutaciones en el exón 15, múltiple o gran afectación rectal, cáncer de recto
curable y neoplasia de recto luego de una anastomosis ileorrectal. (Foto 44)
Dentro de sus contraindicaciones se encuentran: cáncer de colon
incurable, defecto de los esfínteres anales, tumor desmoide intraabdominal o
cáncer de recto muy bajo que requiera resección esfintérica.
La resección rectal debe realizarse pegado a la pared rectal mientras que no
exista un cáncer de recto (donde se realizara una excisión total del mesorrecto). La
incidencia de daño de lesión de los nervios pélvicos es del 0% en trabajos
realizados por Church y cols (16) .
Tomita y cols en su pequeño estudio (12 pacientes) refieren una presencia de
escurrimiento por lesión neural del 25% en PAF (10) .
Originalmente la anastomosis pouch anal se realizaba manualmente por vía
transanal, seguida de mucosectomía. Luego con la introducción de las suturas
mecánicas el procedimiento fue más rápido y simple con disminución del trauma
de los esfínteres (se dejan 2 cm por arriba de la línea dentada de epitelio de
transición el cual puede sufrir malignización, por lo que algunos indican
mucosectomía. Otros autores realizan la anastomosis a nivel de la línea de las
criptas con riesgo de remover una zona de esfínter interno.
Existen en la actualidad centros que indican como primera operación la
coloproctectomía con bolsa ileal con anastomosis ileoanal, pues los resultados por
ellos obtenidos comparando ambas operaciones no difieren en lo que respecta a
morbilidad y resultados funcionales. (20)

Opción Ventajas Desventajas Indicaciones
Colectomía total
con IRA
Proctocolectomía
con pouch ileal
con sutura
mecánica
Rápida, simple, con
pocas complicaciones,
no necesita de
ileostomía de
protección.
Mínima riesgo de
cáncer de recto, no
tiene una ileostomía
definitiva y tiene buena
función
Debe realizar
control estricto del
recto remanente por
el riesgo de cáncer
Cirugía más
compleja, con
mayor número de
complicaciones,
riesgo de cáncer en
el epitelio de
transición y
requiere una
ileostomía
- Menos de 20 pólipos en
recto o menos de 1000 en
el resto del colon.
- Poliposis atenuada
- Pacientes jóvenes
- Pacientes con cáncer
incurable
- Pacientes con
enfermedad severa
- Pacientes con
mutaciones en el exón 15
- Múltiple o gran
afectación rectal
- Cáncer de recto curable
- Neoplasia de recto luego
de una anastomosis

Proctocolectomía
con pouch ileal
con
mucosectomía
Proctocolectomía
con ileostomía
definitiva
Proctocolectomía
con ileostomía
continente de
Kock
Riesgo de cáncer de
recto inexistente, no
requiere una ileostomía
permanente
No hay anastomosis, no
existe riesgo de cáncer
de recto
No necesita una bolsa
de ostomía, no existe
riesgo de cáncer rectal
temporaria ileorrectal
Cirugía más
compleja, con
mayor número de
complicaciones,
requiere una
ileostomía
temporaria
Complicaciones de
la resección rectal,
ileostomía definitiva
Es una cirugía
complicada, con alta
tasa de
reoperaciones y la
presencia de una
ilesotomía
permanente
- Iguales indicaciones que
la anterior
- Cáncer de recto T3, muy
bajo
- Incapacidad de realizar
pouch ileal con
anastomosis ileoanal
(tumor de mesenterio o
resección previa de
intestino delgado
- Cuando el pouch este
contraindicado por:
comorbilidades severas,
alteraciones esfintéricas
enfermedad anal, o
enfermedad de Crohn
- Pacientes incapaces de
sostener el gasto de
bolsas de iloestomía
- Pacientes con pobre
calidad de vida a causa de
la ostomía

Tratamiento médico:
Varios trabajos han demostrado que los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) inhiben experimentalmente la carcinogénesis.
En 1983 Waddell y cols reportaron por primera vez que el uso de sulindac –
inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa - a dosis de 400 mg./día por 6 meses
vía oral producía reducción de los adenomas colorrectales en pacientes con P.A.F.
(6, 21, 23, 26, 45, 49, 37, 38, 63, 68, 73, 79, 80) , más tarde se describió que el uso de esta
misma droga producía una reducción importante de los pólipos duodenales (25,
26, 60)
Entre otros AINEs también se ha reportado el uso de aspirina (6) , piroxican
(32) , indometacina (25) intrarrectal (50 mg una o dos veces por día en supositorios)
con resultados dispares.
Actualmente la droga de elección es el celecoxib, un inhibidor
selectivo de la ciclooxigenasa 2 a dosis de 400 mg dos veces al día con importante
regresión de pólipos duodenales y colorrectales (70) .
El mecanismo de acción no es bien conocido. Los AINEs al inhibir la enzima
PGH sintetasa (que oxigena el ácido araquidónico a PGG 2 y luego reduce esta a
PGH 2 transformándola en prostaglandinas) impediría la carcinogénesis mediada
por las mismas ya que estas producen aumento de la proliferación celular,
alteración de la inmunidad, incremento de la angiogénesis o alteraciones mediadas
por una vía de efectos mutagénicos. (49)
Seguimiento postoperatorio
(12, 19, 48, 59, 74)
Las causas de muerte más importantes luego de la cirugía son el cáncer del
tracto gastrointestinal alto, los tumores desmoides y el cáncer de recto en los
pacientes sometidos a Ileorrectoanastomosis.
Un estudio de Bülow y cols reporta que los pacientes con IRA tuvieron un
riesgo de cáncer de recto mayor que en otras series, las cuales informan que las
causas más frecuentes de muerte son los tumores desmoides y de duodeno. La
alta incidencia del mismo no pudo ser atribuida a fallas en el seguimiento ya que
el 75% de los pacientes habían sido sometidos a endoscopías en los doce meses
previos a la detección de cáncer. Aunque la examinación periódica llevó a una
mayor detección de cánceres tempranos comparada con el cáncer de recto
esporádico. Nugent y Phillips sugieren acortar el intervalo entre estudios en
pacientes seleccionados de seis a cuatro meses.
Se describen varios factores involucrados en el desarrollo de cáncer de recto
remanente, Bjork y cols (9) relatan que uno de ellos es el tiempo transcurrido luego
de la colectomía. El riesgo acumulativo de cáncer rectal fue de 12,1% a 20 años
después de la IRA, siendo solo la mitad de la reportada en Italia, Finlandia, Japón
y Clínica Mayo, pero cercana a la relatada en 1992 en un trabajo conjunto de
Dinamarca, Finlandia y Suecia. Otro factor importante es la edad a la que se
realizo la IRA. Ellos observaron que los pacientes que tenían 40 años de edad o
eran mayores al momento de ser operados tenían un mayor riesgo de desarrollar
un cáncer de recto (foto 45).
Para Iwana y cols existen dos factores principales en el desarrollo de cáncer
de recto remanente siendo el primero el largo del recto (por lo que solo dejan 7 cm)
y el segundo y más importante es la densidad de pólipos rectales (31)
En conclusión el riesgo estimativo de cáncer en el muñón rectal remanente

después de la colectomía total e IRA es bajo (6,5% a los 22 años). (20)
El riesgo de cáncer luego de una proctocolectomía con pouch ileal no ha
sido bien descripta en la literatura. Es bien conocido el desarrollo de pólipos
adenomatosos (71) , metaplasia colónica y adenocarcinoma en el íleon terminal de
los pacientes con P.A.F. (28)
REGISTRO DE POLIPOSIS
Todas las familias con P.A.F. deben ser incluidas en un registro. En una
enfermedad autosómica dominante, potencialmente fatal e inicialmente
asintomática como esta el registro juega un rol esencial en la pesquisa y el
seguimiento de los miembros de una familia con un miembro afectado.
Varios estudios han demostraron que el registro si bien no previene el
desarrollo de cáncer el hecho de realizar un screening adecuado disminuye el
número de cánceres colorrectales, así como el estadio encontrado en el momento
de su detección. (6, 33)
Registro de poliposis adenomatosa familiar
(Htal Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Bs.As. , Argentina)
Pacientes registrados: 650
Paciente con P.A.F. confirmada: 262
- vivos 194
- muertos 68
Pacientes en riesgo: 363

Peutz Jeghers: 4
Poliposis Juvenil: 9
Familiares en riesgo (poliposis hamartomatosas familiares): 12
Familias registradas: 154 (4 familias con Peutz Jeghers, 8 con Poliposis Juvenil y
familias con P.A.F.: 142)
Pacientes con manifestaciones extracolónicas: 71/262
Quistes epidermoideos: 11
Desmoides: 10
Lipomas: 8
Osteomas(/Rx): 17/64
HEPR (/RFG): 14/39
Pólipos en intestino delgado (/TID): 10/44
Pólipos gástricos (/VEDA): 26/99
Pólipos duodenales (/VEDA): 12/99
Cáncer de duodeno (/VEDA): 2/99
Cáncer de íleon: 1 (en boca de ileostomía)

Cirugías efectuadas en pacientes con Poliposis Adenomatosa Familiar
Pacientes operados: 177
Tipo de cirugía Total efectuado
Ileorrectoanastomosis 107
Pouch ileal 21
Coloproctectomía 34
Ravitch 3
Colostomía 4
Colectomía total 5
Colectomía derecha 3 (no realizadas en hospital)
Ileosigmoideoanastomosis 2
Laparotomía exploradora 5
Resección de desmoide 2
Proctectomía 5
Ileostomía 6
Duodenectomía parcial 1
Duodenopancreatectomía 2
Anexohisterectomía 2
Resección transanal 3
Soave 3
Histerectomía 1
Cáncer y P.A.F.:
Paciente con cáncer: 91
Número total de cánceres: 134
Cáncer de recto: 24
Cáncer de recto remanente: 4
Cáncer de colon: 62
Cáncer de íleon: 1
Otros cánceres: 7
- 1 melanosarcoma
- 2 cáncer de tiroides
- 1 tumor de cerebelo
- 1 tumor de ovario
- 1 cáncer de cuello uterino
- 1 carcinoide de apéndice
Pacientes citados: 224
Pacientes citados con cáncer: 20 (8,9%) (20% al iniciar el registro)
Pacientes espontáneos: 161
Pacientes espontáneos con cáncer: 69 (42,8%)
Pacientes con cáncer que no son vistos en el hospital: 2

Foto 1: pieza de colectomía con múltiples pólipos adenomatosos
Foto 2: pólipo adenomatoso pediculado en pieza de paciente con P.A.F.

Foto 3: pólipo sesil de mayor tamaño en una P.A.F.
Foto 4: cáncer sobre un adenoma
Foto 5: pieza de colectomía de un paciente con P.A.F. atenuada

Foto 6: osteoma de mandíbula
Foto 7: engrosamiento de la cortical y osteoma de fémur

Fotos 8, 9 y 10: Retinofluorosceinografía donde se encuentra hipertrofia del epitelio
pigmentario de la retina (signos característicos: mancha pigmentada con halo
hipopigmentado, pequeñas imágenes hiperpigmentadas, gran imagen oval
hiperpigmentada)
Foto 11: quiste epidermoide en mano

Foto 12: quiste epidermoide en pared abdominal e implante carcinomatoso en ombligo
Foto 13: pieza de colectomía con lipoma en el centro

Foto 14: mesenteritis retráctil
Foto 15: seriada esofagogastroduodenal que muestra el estómago con múltiples
formaciones polipoideas

Fotos 16 y 17: HEPR: otros signos caraterísticos imagen en cola de pescado, e imagen
hipopigmentada
Foto 18: pólipos duodenales en seriada esofagogastroduodenal
Foto 19: endoscopía que muestra pólipos adenomatosos duodenales

Foto 20: enteroscopía que muestra pólipos en yeyuno proximal
Foto 21: hiperplasia linfoide
Foto 22: desmoide de pared abdominal en una paciente sobre cicatriz de colectomía

Foto 23: desmoide de pared abdominal
Foto 24: desmoide resecado

Foto 25: corte del tumor desmoide
Foto 26: tumor desmoide de mesenterio
Foto 27: colon por enema doble contraste en que se visualiza la mucosa tapizada de

pólipos
Fotos 28, 29, 30 y 31: visiones colonoscópicas de P.A.F.
Foto 32: TC de abdomen que muestra un tumor desmoide abdominal
Foto 33: pieza de colectomía en un paciente con poliposis juvenil

Foto 34: poliposis gástrica en un paciente con poliposis juvenil (visión intraoperatoria)
Foto 35: pieza de resección de poliposis juvenil gástrica

Foto 36: seriada esofagogastroduodenal en que se ven pólipos en un paciente con Peutz
Jeghers
Foto 37: Tránsito de intestino delgado en un Peutz Jeghers donde se visualizan pólipos

Foto 38: colon por enema en que se ven pólipos en un paciente con Peutz Jeghers
Foto 39: manchas melánicas en la mucosa yugal
Foto 40: pieza de colectomía con pólipos y un adenocarcinoma

Foto 41: colon por enema donde se visualizan múltiples pólipos y una imagen compitible
con un carcinoma

Foto 42: coloproctectomía por tumor de recto supraanal
Foto 43: esquema de IRA

Foto 44: recto con P.A.F. en manto, actualmente indicación de coloproctectomía pouch
ileal
Foto 45: pieza de proctectomía luego de IRA por cáncer de recto remanente

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* codon: tríplete de nucleótidos consecutivos que codifican un aminoácido determinado.
** exón: porción del gen que codifica para una proteína final
* Intrón: secuencia intercalada de ADN, localizada dentro del gen. Que no codifica para ninguna parte de la prote ína final
** IVSP; In Vitro Synthesized protein assay. Test de la proteína truncada