( ) Traumatismo Ano-Recto-Perineal - Medicina de Urgencia UC

Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia
TRAUMATISMO ANO-RECTO-PERINEAL
Dr. Alejandro Rahmer O.
Profesor Adjunto de Cirugía
Departamento de Cirugía Digestiva
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
La región anorrectal está protegida en general de los traumatismos por su
ubicación anatómica, ya que existen estructuras osteotendinosas y musculares
que constituyen el anillo pelviano, quedando así la región anorectal escondida en
este anillo. Sin embargo, por otro lado, ésta disposición anatómica dificulta el
examen proctológico y en especial en pacientes politraumatizados que presentan
otro tipo de lesiones que requieren mayor prioridad. Es así que muchas veces
pueden pasar inadvertidas pequeñas lesiones del recto que posteriormente dan
lugar a serias complicaciones como abscesos y hemorragias. (1)
En el pronóstico de los traumatismos ano rectales inciden factores como la edad
del paciente, tiempo transcurrido entre el traumatismo y el diagnóstico, lugar y
tamaño de la lesión, la presencia de infección y de hemorragia. Además la
existencia de lesiones asociadas de órganos vecinos. La tardanza en el
diagnóstico incide en forma muy importante en la morbimortalidad de estos
pacientes, ya que el tratamiento a efectuar se realiza muchas veces en un cuadro
séptico en evolución. (2)
Para una mejor comprensión de los traumatismos ano rectales es fundamental el
conocimiento anatómico de dicha región. (Fig. 1)
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Los traumatismos ano rectales se dividen en profundos y superficiales según el
plano de los elevadores. Los superficiales quedan por debajo de este plano y los
profundos por encima; a su vez estos últimos se dividen en intra y retroperitoneal
cuando quedan por encima de la reflexión peritoneal y subperitoneal cuando se
ubican por debajo de la reflexión peritoneal. Los traumatismos superficiales se
dividen en anales y perianales. El conocer esta clasificación nos permitirá un
adecuado abordaje de las lesiones y tratamiento. (3)
Es en el Servicio de Urgencia donde acuden los pacientes con este tipo de
traumatismo. La clasificación más utilizada ha sido aquella que está relacionada
con el agente vulnerante. Dicha clasificación los divide en : cuerpos extraños,
empalamiento, rotura neumática, iatrogénica, violación, puntapiés, traumatismo
externo, arma blanca y arma de fuego. (4)
La población joven que está en etapa activa es la que con mayor frecuencia sufre
este tipo de traumatismos. Los agentes causales más frecuentes son los cuerpos
extraños (52%) y los traumatismos externos (20%). (2)
Analizaremos las lesiones ano rectales más frecuentes producidas por diversos
tipos de agentes vulnerables, señalando las conductas a seguir.
CUERPOS EXTRAÑOS
Estos pueden llegar al recto por :
1. ingestión
2. migración
3. introducción a través del ano
1) INGESTIÓN
En general se trata de cuerpos extraños pequeños que son deglutidos en forma
inadvertida que al alcanzar el recto se enclavan ya sea en la ampolla o en la línea
pectínea. (espina de pescado, huesos de pollo, agujas, etc.) El síntoma
fundamental es el dolor rectal y cuando el diagnóstico es tardío se presenta como
un absceso anorrectal. El tacto rectal es muy doloroso y deberá el paciente ser
sometido a examen bajo anestesia para la extracción del cuerpo extraño y
eventual drenaje del absceso cuando éste estuviere presente.
2) MIGRACIÓN
Corresponden a cuerpos extraños (compresas) dejadas olvidadas en la cavidad
peritoneal que son capaces de migrar a través de la pared del intestino (colon) y
alcanzar hasta el recto. La sintomatología corresponde a un síndrome de pujo y
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tenesmo rectal provocado por el cuerpo extraño ubicado en la ampolla rectal. El
antecedente quirúrgico, la recto sigmoidoscopía y la ecografía nos ayudarán a
realizar el diagnóstico.
3) INTRODUCCIÓN A TRAVÉS DEL ANO
Corresponde a las lesiones ano rectales más frecuentes provocadas por este
mecanismo. El tipo de lesión va a depender de la naturaleza del cuerpo extraño,
(forma, tamaño) y del mecanismo de introducción. Las lesiones más graves son
aquellas provocadas como acto criminal (venganza entre homosexuales), que
producen dislaceraciones ano rectales muy graves con perforación del recto por
encima o debajo de la reflexión perineal.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en el antecedente y la conducta y
exámenes a practicar va a depender de cada caso en particular. En lo posible
debe ser manejado por un cirujano especialista y con experiencia en este tipo de
lesiones.
IATROGENIA
La región anorectal puede sufrir roturas por el uso instrumental de: cánulas o
sondas rectales para enemas evacuantes o de bario, rectoscopio, colonoscopio,
uso de pinzas de biopsia, utilización de electrocoagulación, etc.
Muchas veces como la lesión anorrectal pasa inadvertida, el paciente evoluciona
en forma tórpida con dolor anorectal, fiebre, molestias urinarias, infiltración de
zona perineal culminando en la formación de un absceso el cual debe ser
drenado.
Si la perforación se ubica por sobre la reflexión peritoneal deberá efectuarse una
laparotomía, aseo y drenaje. La realización de una colostomía derivativa o bien de
una operación de Hartmann va a depender de la magnitud de la dislaceración del
recto. (5)
EMPALAMIENTO
Este traumatismo se produce por la caída a horcajadas sobre un elemento
penetrante. La gravedad de la lesión va a depender de varios factores: peso del
paciente, altura de la caída, longitud y diámetro del elemento penetrante. El
tratamiento va a depender del grado de compromiso del recto; si la lesión es alta
en el recto deberá someterse el paciente a laparotomía para eventual aseo,
colostomía derivativa y drenajes.
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TRAUMATISMOS EXTERNOS
Estos son provocados en la vida civil en los cuales existe una gran fuerza externa
que actúa sobre el periné, pelvis e hipogastrio produciendo así lesiones del
anorecto, esfínter, órganos vecinos y compromiso óseo. Estos grandes
traumatismos se producen en los aplastamientos, caídas de altura, accidentes de
tránsito y explosiones.
Estos pacientes dado su gravedad deben ser manejados por un equipo
multidisciplinario (intensivista, urólogo, traumatólogo, proctólogo, neurocirujano)
quien deberá priorizar el manejo de los sistemas más comprometidos en el
paciente.
El tratamiento quirúrgico definitivo de las lesiones ano rectales debe ser efectuado
por un especialista a fin de evitar las secuelas, las cuales pueden ocasionar daños
irreparables que comprometerán la calidad de vida de estos pacientes.
B I B L I O G R A F I A
1. J.C. Goligher : Surgery of the Anus Rectum and Colon Ed. Baillière, Tindall,
1975.
2. Azolas C., Cárdenas R., Jensen C., Contador J., Garrido R: Manejo de los
grandes traumatismos ano rectales. Rev. Chil. Cir. 1991; 43: 240-5.
3. C. Azolas., C. Jensen : Proctología Práctica. Sociedad Chilena de
Proctología. 1992.
4. Proslie E., De la Cande D.H., Julliard F., Rodieu B.:Lesiones ano rectales
de origen traumático. Coloproctology 1987; 3: 107-15.
5. Bruch H.P., Kujath P., Schmidt E., Zink R., Herold A.: Complex injuries of
the pelvis and pelvic organs. Coloproctology 1986; 8: 223-5.
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