tomofix para fémur distal medial. técnica quirúrgica - Synthes
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Técnica <strong>quirúrgica</strong><br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong>.<br />
Para osteotomías varizantes en cuña<br />
cerrada del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong>.
Índice<br />
Introducción<br />
Técnica <strong>quirúrgica</strong><br />
Información sobre el producto<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> 2<br />
Notas importantes 4<br />
Indicaciones y contraindicaciones 5<br />
Pre<strong>para</strong>ción y abordaje 6<br />
Osteotomía 9<br />
Colocación y fijación de la placa 13<br />
Tratamiento posoperatorio 22<br />
Extracción de los implantes 23<br />
Implantes 24<br />
Instrumentos 25<br />
Caja 30<br />
Bibliografía 31<br />
Control radiológico con el intensificador de imágenes<br />
Advertencia<br />
Esta descripción del producto no es suficiente <strong>para</strong> su aplicación clínica inmediata.<br />
Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano<br />
experimentado.<br />
Pre<strong>para</strong>ción, mantenimiento y cuidado de los<br />
instrumentos <strong>Synthes</strong><br />
Para consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la función<br />
o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:<br />
www.synthes.com/reprocessing<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 1
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong>.<br />
Para osteotomías varizantes en cuña<br />
cerrada del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong>.<br />
Características y ventajas<br />
Prominencia reducida<br />
Chaflán en el extremo <strong>distal</strong> de<br />
la placa<br />
Ajuste anatómico<br />
Cuello angulado (cuerpo con respecto a cabeza)<br />
2 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong><br />
Dirección optimizada de<br />
los tornillos<br />
Placa curvada que dispone<br />
centralmente los tornillos a<br />
través de la cavidad medular
Placa TomoFix de meseta<br />
tibial, <strong>medial</strong>, proximal<br />
– Para osteotomías en cuña<br />
abierta o en cuña cerrada<br />
de la tibia proximal<br />
– Placa de mayor resistencia,<br />
que permite aplicar la<br />
<strong>técnica</strong> de precarga<br />
– Apoyo óptimo <strong>para</strong> formar<br />
un puente estable<br />
– Se fabrica en versiones<br />
estándar y <strong>para</strong> baja<br />
estatura<br />
Inserción submuscular sencilla de la placa<br />
Cuerpo de diseño más delgado con agujeros centrados y<br />
extremo achaflanado<br />
Prominencia reducida<br />
Diseño más corto de la placa gracias a los<br />
agujeros de bloqueo puro<br />
Sistema de osteotomía TomoFix <strong>para</strong> rodilla<br />
Placa TomoFix de meseta<br />
tibial, lateral, proximal<br />
– Para osteotomías en cuña<br />
abierta o en cuña cerrada<br />
– Conjunto con ángulo fijo<br />
<strong>para</strong> fijación estable<br />
– Se fabrica en versiones<br />
derecha e izquierda<br />
Placa femoral TomoFix,<br />
<strong>medial</strong>, <strong>distal</strong><br />
– Para osteotomías en cuña<br />
cerrada<br />
– Conjunto con ángulo fijo<br />
<strong>para</strong> fijación estable<br />
– Se fabrica en versiones<br />
derecha e izquierda<br />
Placa femoral TomoFix,<br />
lateral, <strong>distal</strong><br />
– Para osteotomías en cuña<br />
abierta o en cuña cerrada<br />
– Conjunto con ángulo fijo<br />
<strong>para</strong> fijación estable<br />
– Se fabrica en versiones<br />
derecha e izquierda<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 3
Notas importantes<br />
(léase con atención antes de seguir)<br />
– En caso de identificarse de forma intraoperatoria<br />
una inestabilidad manifiesta del puente óseo lateral,<br />
se recomienda vivamente el uso de un implante<br />
lateral añadido.<br />
– Un plan preoperatorio exacto es esencial <strong>para</strong> el éxito de<br />
este procedimiento. Debe efectuarse sobre una radiografía<br />
con carga de toda la extremidad inferior en proyección<br />
AP, ya sea en papel o digital.<br />
– Si la cuña resecable de osteotomía fuera demasiado<br />
grande, podría generar una inestabilidad del conjunto. Por<br />
consiguiente, se recomienda utilizar el centrador de osteotomía<br />
<strong>para</strong> practicar la osteotomía. Encontrará más información<br />
en las instrucciones de manejo «Centrador de osteotomía:<br />
<strong>para</strong> las osteotomías en cuña cerrada del <strong>fémur</strong><br />
y la tibia» (046.001.026).<br />
– La dirección y la localización de la osteotomía son importantes<br />
<strong>para</strong> la estabilidad primaria. Para conseguir un elevado<br />
nivel de estabilidad, asegúrese de que la osteotomía<br />
transversal:<br />
– forme un triángulo isósceles (L1 = L2); de esta forma se<br />
garantiza un contacto cortical pleno tras cerrar la<br />
osteotomía.<br />
– sea oblicua; de esta forma se aumenta al máximo la<br />
superficie de contacto.<br />
– discurra desde la zona metafisaria <strong>medial</strong> hacia el<br />
cóndilo lateral, pues el riego sanguíneo y las circunstancias<br />
biomecánicas son más adecuadas en esta zona.<br />
– Utilice siempre hojas de sierra nuevas, pues las hojas romas<br />
pueden causar necrosis térmica del hueso y de las<br />
partes blandas circundantes.<br />
– Nota sobre la <strong>técnica</strong> de osteotomía biplanar 1,2 :<br />
El Grupo de Expertos en Rodilla de la AO recomienda utilizar<br />
una <strong>técnica</strong> de osteotomía biplanar <strong>para</strong> las osteotomías<br />
varizantes en cuña cerrada del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong>.<br />
En esta <strong>técnica</strong> se combinan dos cortes incompletos de<br />
sierra en el plano transversal con un corte de sierra en el<br />
plano frontal <strong>para</strong> aumentar la estabilidad intraoperatoria,<br />
mejorar la rehabilitación funcional posoperatoria, acelerar<br />
la consolidación ósea y acortar el tiempo hasta la carga<br />
con apoyo total.<br />
Alternativa 3,4 :<br />
La osteotomía varizante en cuña cerrada del <strong>fémur</strong> puede<br />
practicarse también como una osteotomía en un solo plano<br />
fijada con una placa TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong>.<br />
4 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong><br />
L1<br />
L1 = L2<br />
L2
Indicaciones y contraindicaciones<br />
Indicaciones<br />
– Osteotomía en cuña cerrada del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong><br />
– Gonartrosis unicompartimental lateral con desviación en<br />
valgo del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong><br />
– Deformidad idiopática o postraumática en valgo del <strong>fémur</strong><br />
<strong>distal</strong><br />
– Fijación adicional <strong>para</strong> las fracturas complejas del <strong>fémur</strong><br />
<strong>distal</strong><br />
Contraindicaciones<br />
– Artritis inflamatorias<br />
Nota: En caso de identificarse de forma intraoperatoria una<br />
inestabilidad manifiesta del puente óseo lateral, se recomienda<br />
vivamente el uso de un implante lateral añadido.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 5
Pre<strong>para</strong>ción y abordaje<br />
1<br />
Pre<strong>para</strong>ción del implante<br />
03.120.068 Bloque de guía TomoFix <strong>para</strong> placa femoral<br />
TomoFix derecha, <strong>medial</strong>, <strong>distal</strong><br />
o bien<br />
03.120.069 Bloque de guía TomoFix <strong>para</strong> placa femoral<br />
TomoFix izquierda, <strong>medial</strong>, <strong>distal</strong><br />
323.042 Guía de broca LCP 5.0, <strong>para</strong> brocas de<br />
4.3 mm<br />
Para facilitar la orientación, en el presente folleto se designan<br />
con cifras (del 1 al 4) los cuatro agujeros combinados proximales,<br />
en el cuerpo de la placa, y con letras (de A a D) los<br />
cuatro agujeros <strong>distal</strong>es de la placa, en la cabeza. Asegúrese<br />
de escoger el implante correcto, <strong>para</strong> el <strong>fémur</strong> derecho (R) o<br />
izquierdo (L).<br />
Sírvase del bloque de guía <strong>para</strong> alinear las guías de broca en<br />
la porción <strong>distal</strong> de la placa TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong>.<br />
Introduzca las guías de broca exactamente por el bloque de<br />
guía. Enrosque primero la guía de broca en el agujero A, y<br />
siga enroscando las demás guías de broca en los tres agujeros<br />
restantes, B a D.<br />
Retire el bloque de guía.<br />
6 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong><br />
A B<br />
C D<br />
A B<br />
C D<br />
1 2 3 4<br />
1 2 3 4
2<br />
Colocación del paciente<br />
La intervención <strong>quirúrgica</strong> se lleva a cabo con el paciente en<br />
decúbito supino. Coloque al paciente de tal modo que el<br />
intensificador de imágenes permita visualizar la cadera, la rodilla<br />
y el tobillo. Disponga la extremidad inferior contralateral<br />
descendida <strong>para</strong> facilitar el acceso a la porción <strong>distal</strong> <strong>medial</strong><br />
del <strong>fémur</strong>. Los paños estériles deben dejar expuesta también<br />
la cresta ilíaca, de modo que el eje longitudinal de la extremidad<br />
inferior pueda comprobarse de forma intraoperatoria.<br />
Cabe la posibilidad de utilizar un torniquete estéril, pero no<br />
es obligatorio.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 7
Pre<strong>para</strong>ción y abordaje<br />
3<br />
Abordaje<br />
Con la articulación de la rodilla en extensión, practique una<br />
incisión longitudinal antero<strong>medial</strong>, desde 10 cm por encima<br />
de la rótula hasta el tercio superior de la rótula. Esta incisión<br />
tiene la ventaja de que puede usarse de nuevo <strong>para</strong> cualquier<br />
intervención <strong>quirúrgica</strong> posterior (p. ej., endoprótesis).<br />
Incida el tejido subcutáneo y proceda a disecar la fascia del<br />
músculo vasto interno. Desprenda el músculo del tabique<br />
intermuscular y diséquelo en la extensión necesaria <strong>para</strong> poder<br />
colocar la placa sobre la diáfisis femoral.<br />
Coloque un se<strong>para</strong>dor en la cara lateral, sobre las partes<br />
blandas que cubren la porción ventral del <strong>fémur</strong>. Para la <strong>técnica</strong><br />
de osteotomía biplanar, no hace falta visualizar la porción<br />
ventral del <strong>fémur</strong>. Corte la inserción <strong>distal</strong> del vasto interno<br />
<strong>para</strong> facilitar la movilización del músculo. Acto seguido,<br />
exponga el tabique intermuscular cerca de los cóndilos. Practique<br />
una incisión en el periostio inmediatamente ventral con<br />
respecto al tabique intermuscular. Con ayuda de un periostótomo<br />
curvo, proceda a se<strong>para</strong>r las partes blandas de la parte<br />
posterior del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong>, de modo que por detrás de la diáfisis<br />
femoral pueda introducirse un se<strong>para</strong>dor ancho de Hohmann<br />
con punta roma.<br />
Importante: Para practicar una osteotomía del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong><br />
es imprescindible haber protegido antes las estructuras neurovasculares<br />
con un se<strong>para</strong>dor romo. De lo contrario, existe<br />
un riesgo elevado de lesionar estas estructuras vitales.<br />
Con ayuda de un se<strong>para</strong>dor de Hohmann, exponga la superficie<br />
antero<strong>medial</strong> de la región supracondílea del <strong>fémur</strong><br />
dejando intactas las partes blandas que cubren el hueso. Exponga<br />
la diáfisis femoral en sentido proximal, de tal modo<br />
que la placa TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> pueda colocarse<br />
de forma segura.<br />
Si el objetivo de la placa es fijar una fractura, continúe en la<br />
página 13, apartado «Colocación y fijación de la placa».<br />
8 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Osteotomía<br />
1<br />
Determinación de la posición de la osteotomía<br />
Instrumento<br />
292.210 Aguja de Kirschner de 2.0 mm con<br />
punta de trocar, longitud 280 mm, acero<br />
El mejor modo de determinar la posición de la osteotomía es<br />
colocando la placa TomoFix directamente sobre la superficie<br />
antero<strong>medial</strong> del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong>. Debido a la estabilidad angular,<br />
no es necesario que la placa se ajuste de forma exacta, pero<br />
sí es importante asegurarse de que los tornillos <strong>distal</strong>es no<br />
atraviesen los cóndilos en la parte dorsal.<br />
Planifique una osteotomía biplanar con el plano transversal<br />
perpendicular a la cortical dorso<strong>medial</strong>. Los cortes transversales<br />
de la osteotomía deben afectar a las tres cuartas partes<br />
del hueso, dejando el cuarto ventral intacto, y deben terminar<br />
entre 5 y 10 mm antes de la cortical lateral, <strong>para</strong> dejar<br />
una charnela ósea lateral. El corte coronal debe ascender en<br />
sentido anterior con una inclinación de 90° a 110°, <strong>para</strong><br />
abandonar la cortical anterior tras un recorrido de 2 a 5 cm.<br />
La osteotomía transversal debe localizarse por debajo de la<br />
región maciza de la placa, de tal modo que los tornillos A a<br />
D queden situados en posición <strong>distal</strong> con respecto a la osteotomía.<br />
Importante: La dirección y la localización de la osteotomía<br />
son importantes <strong>para</strong> la estabilidad primaria. Para conseguir<br />
un elevado nivel de estabilidad, asegúrese de que la<br />
osteotomía transversal:<br />
– forme un triángulo isósceles (L1 = L2); de esta forma se<br />
garantiza un contacto cortical pleno tras cerrar la osteotomía.<br />
– sea oblicua; de esta forma se aumenta al máximo la<br />
superficie de contacto.<br />
– discurra desde la zona metafisaria <strong>medial</strong> hacia el<br />
cóndilo lateral, pues el riego sanguíneo y las circunstancias<br />
biomecánicas son más adecuadas en esta zona.<br />
L1<br />
L1 = L2<br />
1/4<br />
3/4<br />
L2<br />
2–5 cm<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 9
Osteotomía<br />
Con ayuda del intensificador de imágenes, escoja el punto<br />
de charnela <strong>para</strong> la osteotomía, inmediatamente proximal<br />
con respecto al borde superior del cóndilo femoral lateral, y a<br />
una distancia de 5 a 10 mm de la cortical lateral. Inserte dos<br />
agujas de Kirschner orientadas <strong>para</strong> coincidir en la charnela.<br />
La distancia entre las agujas de Kirschner en el punto de inserción<br />
viene determinada por la planificación preoperatoria,<br />
y se mide con ayuda de una regla. Inserte otras dos agujas<br />
de Kirschner <strong>para</strong>lelas a las primeras.<br />
Otra posibilidad es insertar las agujas de Kirschner con ayuda<br />
del centrador de osteotomía (véanse instrucciones de manejo<br />
en el folleto 046.001.026). La cuña resultante debe formar<br />
un triángulo isósceles <strong>para</strong> garantizar que las corticales <strong>medial</strong>es<br />
queden alineadas después de cerrar la osteotomía.<br />
Nota: Con el fin de poder supervisar la rotación cuando<br />
deba cerrar la osteotomía tras haber resecado la cuña, marque<br />
en el hueso una señal proximal y otra <strong>distal</strong> con respecto<br />
a la osteotomía, con el bisturí eléctrico o con sendas agujas<br />
de Kirschner.<br />
10 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
2<br />
Osteotomía<br />
Instrumentos<br />
519.114 Hoja de sierra 116/95191.25/1.13 mm,<br />
<strong>para</strong> sierra oscilante con anclaje AO/ASIF<br />
519.106 Hoja de sierra 90/69181.0/0.8 mm,<br />
<strong>para</strong> sierra oscilante con anclaje AO/ASIF<br />
Practique los cortes transversales de osteotomía en las tres<br />
cuartar partes dorsales del hueso, <strong>para</strong>lelos a las agujas de<br />
Kirschner previamente insertadas. Las agujas actúan a modo<br />
de guía <strong>para</strong> la sierra. Practique las osteotomías con una<br />
sierra oscilante, protegiendo dorsalmente las partes blandas<br />
con un se<strong>para</strong>dor de Hohmann y refrigerando de forma<br />
constante la hoja de sierra.<br />
A continuación, practique el corte ascendente de osteotomía<br />
en el cuarto ventral del hueso con una hoja de sierra más<br />
fina, protegiendo dorsalmente las partes blandas con un se<strong>para</strong>dor<br />
de Langenbeck y refrigerando de forma constante la<br />
hoja de sierra.<br />
Extraiga la cuña ósea y compruebe que todos los fragmentos<br />
óseos residuales hayan sido eliminados antes de proceder a<br />
cerrar la osteotomía. Si el hueso fuera muy duro, pruebe a<br />
debilitar la cortical lateral con una broca de 2.5 mm o una<br />
aguja de Kirschner.<br />
Importante: Utilice siempre hojas de sierra nuevas, pues las<br />
hojas romas pueden causar necrosis térmica del hueso y de<br />
las partes blandas circundantes.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 11
Osteotomía<br />
3<br />
Cierre de la osteotomía<br />
Instrumentos<br />
03.108.030 Barra de alineación<br />
03.108.031 Soporte grande, <strong>para</strong> barra de alineación,<br />
con mangos<br />
03.108.032 Soporte pequeño, <strong>para</strong> barra de alineación<br />
Cierre con cuidado la osteotomía aplicando presión continua<br />
sobre la cara lateral de la extremidad inferior mientras estabiliza<br />
la región de la rodilla. Esto puede llevarle varios minutos.<br />
La brecha de osteotomía puede mantenerse cerrada mediante<br />
compresión manual o con dos agujas de Kirschner<br />
cruzadas, teniendo en cuenta la posición que más adelante<br />
ocupará la placa.<br />
Con ayuda del intensificador de imágenes, compruebe el eje<br />
mecánico corregido. Coloque la barra de alineación entre el<br />
centro de la cabeza femoral y el centro de la articulación del<br />
tobillo. La línea proyectada del eje debe pasar por el centro<br />
de la articulación de la rodilla o <strong>medial</strong> con respecto a él,<br />
según la planificación preoperatoria.<br />
12 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Colocación y fijación de la placa<br />
1<br />
Colocación del implante<br />
Instrumentos<br />
323.044 Guía de centrado <strong>para</strong> aguja de Kirschner<br />
de 2.0 mm, longitud 110 mm, <strong>para</strong><br />
ref. 323.042<br />
292.210 Aguja de Kirschner de 2.0 mm con<br />
punta de trocar, longitud 280 mm, acero<br />
Coloque la placa TomoFix sobre la superficie antero<strong>medial</strong><br />
del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong>, con ayuda de las cuatro guías de broca premontadas<br />
según el procedimiento descrito en la página 6, de<br />
modo que el segmento macizo de la placa quede sobre la osteotomía,<br />
y el cuerpo de la placa quede alineado de forma<br />
<strong>para</strong>lela a la diáfisis femoral. Fije provisionalmente la placa<br />
con una guía de centrado y una aguja de Kirschner a través<br />
de la guía de broca en el agujero A de la placa.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 13
Colocación y fijación de la placa<br />
Importante: Compruebe con el intensificador de imágenes<br />
la posición de la placa y la trayectoria de la aguja de<br />
Kirschner. La aguja de Kirschner no debe sobresalir de los<br />
cóndilos por la parte posterior. Compruebe mediante palpación,<br />
y modifique en caso necesario, la posición de la placa<br />
y la basculación sagital.<br />
Cabe la posibilidad de insertar una segunda aguja de<br />
Kirschner en el agujero 3 de la placa, <strong>para</strong> mantener la<br />
alineación de la placa con respecto a la diáfisis femoral<br />
durante la fijación <strong>distal</strong> de la placa.<br />
14 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
2<br />
Fijación <strong>distal</strong> de la placa<br />
Instrumentos<br />
310.430 Broca LCP de 4.3 mm con tope,<br />
longitud 221 mm, de dos aristas de corte,<br />
de anclaje rápido<br />
319.100 Medidor de profundidad <strong>para</strong> tornillos de<br />
4.5 a 6.5 mm, medición hasta 110 mm<br />
397.705 Mango <strong>para</strong> adaptador dinamométrico<br />
refs. 511.770 y 511.771<br />
511.771 Adaptador dinamométrico, 4 Nm, <strong>para</strong><br />
Compact Air Drive y Power Drive<br />
314.150 Pieza de destornillador hexagonal grande,<br />
de 3.5 mm<br />
Proceda a taladrar los orificios <strong>para</strong> los tornillos con la broca<br />
LCP de 4.3 mm a través de las guías de broca <strong>para</strong> tornillos<br />
de bloqueo autorroscantes. Determine la longitud del<br />
tornillo leyendo directamente la profundidad de perforación<br />
en la marca de láser de la broca o con ayuda del medidor de<br />
profundidad tras haber retirado la guía de broca. Los tornillos<br />
seleccionados deben ser lo más largos posible sin que sobresalgan<br />
por la cortical lateral.<br />
Inserte los tornillos con un motor quirúrgico, pero sin apretarlos<br />
del todo. Inserte los tornillos en los agujeros B, C y D.<br />
Retire la aguja de Kirschner del agujero A y sustitúyala por un<br />
tornillo de bloqueo. Ayúdese del intensificador de imágenes<br />
<strong>para</strong> evitar, muy especialmente, que los tornillos penetren en<br />
la escotadura intercondílea.<br />
Por último, bloquee los tornillos a mano con el adaptador<br />
dinamométrico. Cuando oiga un clic, es señal de haberse<br />
alcanzado el momento de torsión óptimo.<br />
Si el objetivo de la placa es fijar una fractura, continúe en la<br />
página 18, apartado «Fijación proximal de la placa».<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 15
Colocación y fijación de la placa<br />
3<br />
Compresión provisional de la brecha de osteotomía<br />
Instrumentos<br />
323.500 Guía de broca universal LCP 4.5/5.0<br />
315.310 Broca de 3.2 mm,<br />
longitud 145/120 mm, de tres aristas de<br />
corte, de anclaje rápido<br />
319.100 Medidor de profundidad <strong>para</strong> tornillos de<br />
4.5 a 6.5 mm, medición hasta 110 mm<br />
397.705 Mango <strong>para</strong> adaptador dinamométrico<br />
refs. 511.770 y 511.771<br />
511.771 Adaptador dinamométrico, 4 Nm, <strong>para</strong><br />
Compact Air Drive y Power Drive<br />
314.150 Pieza de destornillador hexagonal grande,<br />
de 3.5 mm<br />
La brecha de osteotomía puede comprimirse mediante la<br />
aplicación excéntrica de un tornillo de cortical autorroscante<br />
de 4.5 mm, proximal con respecto a la osteotomía, en la<br />
porción dinámica del agujero combinado 1.<br />
El tornillo debe insertarse perpendicular a la superficie de la<br />
placa <strong>para</strong> conseguir una adecuada compresión interfragmentaria.<br />
Esto reviste especial importancia si la cortical lateral<br />
del <strong>fémur</strong> se fracturó al cerrar la osteotomía.<br />
16 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Instrumento alternativo<br />
321.120 Tensor de placas articulado, tracción hasta<br />
20 mm<br />
Otra posibilidad es utilizar el tensor de placas articulado <strong>para</strong><br />
generar compresión en la porción dinámica del agujero<br />
combinado 4. Este método precisa de una disección proximal<br />
añadida de las partes blandas.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 17
Colocación y fijación de la placa<br />
4<br />
Fijación proximal de la placa femoral TomoFix<br />
Instrumentos<br />
323.500 Guía de broca universal LCP 4.5/5.0<br />
315.310 Broca de 3.2 mm,<br />
longitud 145/120 mm, de tres aristas de<br />
corte, de anclaje rápido<br />
397.705 Mango <strong>para</strong> adaptador dinamométrico<br />
refs. 511.770 y 511.771<br />
511.771 Adaptador dinamométrico, 4 Nm, <strong>para</strong><br />
Compact Air Drive y Power Drive<br />
314.150 Pieza de destornillador hexagonal grande,<br />
de 3.5 mm<br />
Marque la cortical <strong>medial</strong> del <strong>fémur</strong> con una broca corta a<br />
través de la guía de broca universal LCP. Inserte el tornillo de<br />
bloqueo con un motor quirúrgico, y apriételo siguiendo el<br />
procedimiento descrito en la página 15.<br />
18 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Inserte de forma unicortical sendos tornillos de bloqueo<br />
autorroscantes en los agujeros 2 a 4 del cuerpo de la placa,<br />
en sentido de <strong>distal</strong> a proximal.<br />
Nota: En los casos que precisen mayor estabilidad (p. ej.,<br />
hueso de mala calidad o pacientes obesos), puede estar indicado<br />
el uso de tornillos bicorticales.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 19
Colocación y fijación de la placa<br />
5<br />
Sustitución del tornillo de cortical<br />
Instrumentos<br />
323.042 Guía de broca LCP 5.0, <strong>para</strong> brocas de<br />
4.3 mm<br />
310.430 Broca LCP de 4.3 mm con tope,<br />
longitud 221 mm, de dos aristas de corte,<br />
de anclaje rápido<br />
319.100 Medidor de profundidad <strong>para</strong> tornillos de<br />
4.5 a 6.5 mm, medición hasta 110 mm<br />
397.705 Mango <strong>para</strong> adaptador dinamométrico<br />
refs. 511.770 y 511.771<br />
511.771 Adaptador dinamométrico, 4 Nm, <strong>para</strong><br />
Compact Air Drive y Power Drive<br />
314.150 Pieza de destornillador hexagonal grande,<br />
de 3.5 mm<br />
Extraiga el tornillo de cortical del agujero 1 y sustitúyalo por<br />
un tornillo de bloqueo autorroscante insertado de forma<br />
bicortical. Enrosque la guía de broca correctamente en la<br />
porción roscada del agujero combinado y proceda a taladrar<br />
el orificio óseo con la broca LCP de 4.3 mm. Determine la<br />
longitud del tornillo e inserte el tornillo según el procedimiento<br />
descrito en la página 15.<br />
Importante: En caso de osteotomía de desrotación o rotura<br />
de la charnela lateral, el cirujano debe plantearse la posibilidad<br />
de añadir un implante lateral.<br />
20 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
6<br />
Control radiológico<br />
Compruebe el resultado de la corrección y la posición del<br />
implante con el intensificador de imágenes.<br />
7<br />
Cierre de la herida<br />
Proceda a reinsertar en la rótula la inserción <strong>distal</strong>, parcialmente<br />
desprendida, del músculo vasto interno. Cierre la<br />
herida <strong>quirúrgica</strong> por capas.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 21
Tratamiento posoperatorio<br />
Protocolo normal de rehabilitación<br />
Tratamiento posoperatorio funcional precoz desde el primer<br />
día del posoperatorio, carga parcial de 15 a 20 kg durante<br />
las seis primeras semanas, drenaje linfático manual, crioterapia<br />
y electroterapia en caso necesario. Amplitud de movimiento<br />
ilimitada, sin necesidad de ortesis; deben evitarse la<br />
abducción y aducción contra resistencia y la torsión de la<br />
pierna durante las seis primeras semanas. Está permitido aumentar<br />
la carga a partir de la séptima semana, según los signos<br />
radiológicos de consolidación de la osteotomía.<br />
Protocolo de carga completa precoz<br />
La carga total inmediata sin dolor puede plantearse en pacientes<br />
<strong>para</strong> los que se prevé un seguimiento correcto de las<br />
instrucciones. Para limitar las fuerzas de torsión sobre la osteotomía<br />
durante la carga total inmediata, se recomienda colocar<br />
una ortesis articulada de rodilla durante las seis primeras<br />
semanas. 5<br />
Radiografías de control al cabo de 2 días, 6 semanas, 12<br />
semanas y 12 meses.<br />
Importante: Los protocolos de rehabilitación descritos son<br />
meros ejemplos; en la práctica deben adaptarse a las peculiaridades<br />
propias de cada paciente.<br />
22 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Extracción de los implantes<br />
Por lo general, la placa TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> no<br />
debe retirarse hasta pasados al menos 12 meses de su<br />
implantación. Para extraer la placa, afloje primero a mano<br />
todos los tornillos, y luego proceda a extraerlos con ayuda de<br />
un motor quirúrgico.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 23
Implantes<br />
La placa TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> está diseñada<br />
según los principios de la placa LCP (placa de compresión<br />
bloqueable). En su porción <strong>distal</strong> (cabeza) tiene cuatro agujeros<br />
roscados, cuyas direcciones se adaptan a las características<br />
anatómicas de la región supracondílea femoral. En su<br />
porción proximal (cuerpo) tiene dos agujeros combinados y<br />
dos agujeros de bloqueo. Las versiones derecha e izquierda<br />
permiten su colocación exacta sobre la superficie antero<strong>medial</strong><br />
del <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> y garantizan un anclaje seguro de los<br />
tornillos de bloqueo en los cóndilos femorales.<br />
04.120.550 Placa femoral TomoFix, <strong>medial</strong>, <strong>distal</strong>,<br />
derecha, 4 agujeros, titanio puro, estéril<br />
Para osteotomías en cuña cerrada de la<br />
porción <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> del <strong>fémur</strong> derecho<br />
04.120.551 Placa femoral TomoFix, <strong>medial</strong>, <strong>distal</strong>,<br />
izquierda, 4 agujeros, titanio puro, estéril<br />
Para osteotomías en cuña cerrada de la<br />
porción <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> del <strong>fémur</strong> izquierdo<br />
413.314 – Tornillo de bloqueo de 5.0 mm,<br />
413.390 autorroscante, aleación de titanio (TAN)<br />
413.414 – Tornillo de bloqueo de 5.0 mm,<br />
413.490 autoperforante, aleación de titanio (TAN)<br />
414.814 – Tornillo de cortical de 4.5 mm,<br />
414.490 autorroscante, titanio puro<br />
24 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Instrumentos<br />
292.210 Aguja de Kirschner de 2.0 mm con<br />
punta de trocar, longitud 280 mm, acero<br />
310.290 Broca de 3.2 mm,<br />
longitud 195/170 mm, de dos aristas de<br />
corte, de anclaje rápido<br />
310.430 Broca LCP de 4.3 mm con tope,<br />
longitud 221 mm, de dos aristas de corte,<br />
de anclaje rápido<br />
311.460 Macho <strong>para</strong> tornillos de cortical de<br />
4.5 mm, longitud 125/70 mm<br />
314.119 Pieza de destornillador Stardrive 4.5/5.0,<br />
T25, autosujetante, <strong>para</strong> adaptador de<br />
anclaje rápido AO/ASIF<br />
314.150 Pieza de destornillador hexagonal grande,<br />
de 3.5 mm<br />
319.100 Medidor de profundidad <strong>para</strong> tornillos de<br />
4.5 a 6.5 mm, medición hasta 110 mm<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 25
Instrumentos<br />
323.042 Guía de broca LCP 5.0, <strong>para</strong> brocas de<br />
4.3 mm<br />
323.044 Guía de centrado <strong>para</strong> aguja de Kirschner<br />
de 2.0 mm, longitud 110 mm, <strong>para</strong><br />
ref. 323.042<br />
323.460 Guía de broca universal 4.5/3.2, <strong>para</strong><br />
posición neutra y de compresión<br />
323.500 Guía de broca universal LCP 4.5/5.0<br />
397.705 Mango <strong>para</strong> adaptador dinamométrico<br />
refs. 511.770 y 511.771<br />
397.706 Mango <strong>para</strong> adaptador dinamométrico<br />
ref. 511.774<br />
511.771 Adaptador dinamométrico, 4 Nm, <strong>para</strong><br />
Compact Air Drive y Power Drive<br />
26 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
511.774 Adaptador dinamométrico, 4 Nm, <strong>para</strong><br />
adaptador de anclaje rápido AO/ASIF <strong>para</strong><br />
fresas<br />
395.000 Distractor óseo TomoFix<br />
395.001 Instrumento de medición de espacio de<br />
osteotomía TomoFix, acero<br />
397.992 Escoplo de osteotomía TomoFix,<br />
anchura 10 mm<br />
397.993 Escoplo de osteotomía TomoFix,<br />
anchura 15 mm<br />
397.994 Escoplo de osteotomía TomoFix,<br />
anchura 20 mm<br />
397.995 Escoplo de osteotomía TomoFix,<br />
anchura 25 mm<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 27
Instrumentos<br />
399.097 Pinzas se<strong>para</strong>doras de huesos, cierre fino,<br />
anchura 8 mm, longitud 220 mm<br />
03.108.030 Barra de alineación<br />
03.108.031 Soporte grande, <strong>para</strong> barra de alineación,<br />
con mangos<br />
03.108.032 Soporte pequeño, <strong>para</strong> barra de alineación<br />
28 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
03.120.068 Bloque de guía TomoFix <strong>para</strong> placa femoral<br />
TomoFix derecha, <strong>medial</strong>, <strong>distal</strong><br />
03.120.069 Bloque de guía TomoFix <strong>para</strong> placa femoral<br />
TomoFix izquierda, <strong>medial</strong>, <strong>distal</strong><br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 29
Caja<br />
01.120.070 Instrumentos <strong>para</strong> TomoFix, en bandeja<br />
modular, sistema Vario Case<br />
01.120.071 Implantes <strong>para</strong> TomoFix, en gradilla<br />
modular, sistema Vario Case<br />
68.120.070 Bandeja modular <strong>para</strong> instrumental<br />
TomoFix, tamaño 1/1, sin contenido,<br />
sistema Vario Case<br />
68.120.474 Bandeja modular <strong>para</strong> instrumentos LCP<br />
4.5/5.0, tamaño 1/2, sin contenido,<br />
sistema Vario Case<br />
68.120.071 Módulo <strong>para</strong> tornillos, <strong>para</strong> TomoFix, <strong>para</strong><br />
cuadro, tamaño 1/4<br />
68.000.131 Módulo adicional, tamaño 1/2, altura<br />
28 mm, <strong>para</strong> gradilla, tamaño 1/2<br />
68.000.111 Gradilla, tamaño 1/2, altura 77 mm<br />
68.000.113 Gradilla, tamaño 1/2, con gaveta,<br />
longitud 100 mm, <strong>para</strong> Vario Case, altura<br />
88 mm<br />
30 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
Bibliografía<br />
1 Lobenhoffer P, RJ van Heerwaarden, AE Staubli, RP Jakob<br />
(Eds). Osteotomies around the knee. Georg Thieme Verlag<br />
Stuttgart. New York. 2008.<br />
2 Freiling D, RJ Van Heerwaarden, AE Staubli, P Lobenhoffer<br />
(2010). Die varisierende Closed-wedge-Osteotomie am<br />
<strong>distal</strong>en Femur zur Behandlung der unikompartimentalen<br />
lateralen Arthrose am Kniegelenk. Oper Orthop Traumatol, 3.<br />
3 Van Heerwaarden RJ, A Wymenga. Die suprakondy- läre<br />
varisierende Femurosteotomie mit speziellem Platten fixateur.<br />
In: Lobenhoffer P, Agneskirchner JD, Galla M (ed.). Kniegelenknahe<br />
Osteotomien mit Plattenfixateuren – Indikation,<br />
Planung und Operationstechnik. Stuttgart, Thieme Verlag<br />
2006.<br />
4 Van Heerwaarden RJ, A Wymenga, D Freiling, P Lobenhoffer.<br />
Distal <strong>medial</strong> closed wedge varus femur osteotomy<br />
stabilized with TomoFix plate fixator. Operative techniques<br />
in Orthopaedics. Vol 17(1) (2007): 12-21.<br />
5 Van Heerwaarden RJ, JM Brinkman, C Hurschler (2010).<br />
Superior axial stability of a new biplane osteotomy technique<br />
for Supracondylar Femur Osteotomies fixed with an<br />
angular stable plate. Presented at ESSKA 2010.<br />
TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong> <strong>Synthes</strong> 31
32 <strong>Synthes</strong> TomoFix <strong>para</strong> <strong>fémur</strong> <strong>distal</strong> <strong>medial</strong> Técnica <strong>quirúrgica</strong>
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