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TIPOS DE LESIONES CRANEALES DEL
RECIEN NACIDO
Al nacer, la parte medial de la coronal corresponde a una zona
enteramente membranosa, la fontanela bregmática. Sólo la parte
lateral es sutural lo que permite el modelado de la cabeza fetal
durante el paso del sector genito pélvico.
I - EL SOLAPAMIENTO.
Durante el parto por vía baja, el solapamiento de las suturas
craneales no es obligatorio, pero es muy frecuente. Durante la
progresión de la cabeza fetal, la fontanela bregmática sobre el borde
interno de la frontoparietal permite, el paso del frontal en una
proporción más o menos importante debajo los parietales.
A partir del nacer, existe muy a menudo un solapamiento sutural,
más importante por una parte que otra. La fontanela bregmática es
entonces un trapecio no isóscele. Después del nacer la fontanela
bregmática va progresivamente a colmarse por el aumento activo
del borde sutural frontal que cubre progresivamente el parietal.
¿Qué se pasa si esta sutura coronal no se equilibra en postnatal
perfectamente, a la derecha como a la izquierda?
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Según la ley de Delpech, si los solapamientos no son equivalentes,
las partes derecha e izquierda de la coronal no van a crecer de la
misma manera.
Va a interesar las suturas cubiertas, y también las suturas centrales
de la bóveda: la sagital y la metópica aún no son desarrolladas sus
muescas. Sujetos a fuertes presiones mecánicas, los dos frentes
osteogénicos, separados por tejido flexible, van a pod er deslizar uno
sobre otro.
Algunas porciones de las suturas pares ya comenzaron su
diferenciación en biseles externo/externo, como la parte lateral de la
coronal. En estas zonas, el solapamiento es preexistente: el bisel
interno del hueso suprayacente va a cubrir el bisel externo del hueso
subyacente. Tras fuertes presiones mecánicas, generalmente per
parto o en curso de episodios de amenaza de parto prematuro , este
solapamiento parece superar los límites de la normalidad y va a
cubrir la cara exocraniana de la parte ósea vecina, es una verdadera
luxación sutural.
Este deslizamiento se acompañará de una disminución de superficie
de las fontanelas vecinas. Esta reducción puede ser más o menos
importante bregmática, lambdaica, asterisca, epitérica. El
solapamiento de las suturas parietales puede ser medido.
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A - EL PARIETAL
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El más anterior (con relación a la pelvis materna) se presenta en
primero en el espacio libre del estrecho superior, encontrándose así
en posición más baja. Se vuelve más prominente mientras que el
otro parietal, sufriendo siempre las presiones del sacro, está
relativamente aplanado.
EL HUESO, SUFRIENDO LA MAYOR PRESIÓN, DESLIZA
BAJO EL HUESO VECINO PRODUCIENDO UN
SOLAPAMIENTO.
Así pues, en la presentación cefálica más frecuente, en O.I.I.A. (así
como en O.I.I.P.), el parietal derecho cubre el izquierdo; cubre
también el frontal y el occipucio siempre con la ayuda del perímetro
pélvico.
En las dos presentaciones O.I.D.A. y O.I.D.P., el parietal derecho
está cubierto por el izquierdo.
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El parietal lo más arriba posible (izquierdo en O.I.I.A.) está
avanzado hacia el frontal. El conjunto produce una asimetría del
cráneo, realizando una convexidad derecha .
B - EL HUESO FRONTAL
Es el más posterior, colocado hacia el sacro, está cubierto por los
huesos vecinos y ligeramente aplanado por la presión del
promontorio.
La cabeza empujada dentro del canal pélvico por las contracciones
intrauterinas, toma la forma de un cono cuya cumbre está la porción
craneal más baja, y cuya base está el plan del estrecho superior.
II - COMPRESIÓN:
Va a involucrar principalmente a la base craneal, a las sincondrosis
así como la occipitopetrosa y occipitomastoidea, OP/OM.
Bajo la acción de las fuerzas del alrededor, las dos zonas óseas van a
ir al encuentro una de la otra, induciendo una posible deformación
del cartílago hialino que los conecta. En una búsqueda de
"movilidad relativa" entre las dos partes óseas en el test, los dos
huesos no serán ya fácilmente móviles.
Además de los fenómenos compresivos, las OP/OM pueden
presentar una subluxación o una luxación.
El modo de organización: se tendrá en cuenta hueso petroso que
cubierto o que cubre con relación al occipital.
- La esfenoetmoidea puede presentar una compresión, en "golpe
de hacha". La raíz de la nariz parece entonces más hacia
dentro debajo de los frontales. Puede existir una lateralización
hacia la derecha o la izquierda.
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- para la sincondrosis esfenobasilar, movimientos de
deslizamiento son posibles. Estos desplazamientos en el plan
articular pueden producirse con o sin componente de
compresión.
C - STRAIN
La orientación del deslizamiento de la parte esfenoidal definirá los
strains verticales, hacia arriba o hacia abajo, y/o laterales, derecho o
izquierdo.
D - LESIONES INTRAÓSEAS DEL ESFENOIDES
Son sobre todo perinatales y pueden ser consecutivas a una presión
intrauterina potente, fórceps mal colocados, malposición del recién
nacido, todas las causas de alabeo del elemento pre -óseo. Los
esfenoides y occipucio son en efecto especialmente vulnerables en
el momento del nacer.
El esfenoides, hasta el octavo mes fetal, está formados por el preesfenoides
o parte anterior del cuerpo con los alas menores, y del
post-esfenoides o parte posterior del cuerpo con los alas mayores y
apófisis pterigoides.
Pre y post-esfenoides fusionan en general un mes o más antes del
nacer, de modo que en el momento crítico, el esfenoides está
formados por 3 partes: el cuerpo y los alas menores, los alas
mayores, las apófisis pterigoides.
Con el modelado demasiado potente del cráneo en el momento del
parto, la distorsión aparece a menudo:
• O entre los etmoides y pre-esfenoides. Implica entonces una lesión
pre-esfenoidal.
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• O entre el pre y post-esfenoides que implican entonces toda clase
de lesiones posibles en la sínfisis esfenobasilar. Estas lesiones
pueden resultar de una presión externa transmitida por medio del
frontal y de los alas menores, hasta el pre -esfenoides o por medio de
los frontales, parietales, malares, temporales u occipucio hasta el
post-esfenoides.
Un strain lateral lesional puede ser causado por el desequilibrio de
las tensiones sobre las membranas intra craneales, resultante de una
rotación de la cabeza del feto durante el descenso en la pelvis
materna.
Un strain lateral lesional puede también causarse cuan do el
occipucio pasa debajo del arco púbico materno. Una cara de recién
nacido con "órbitas mongoloides", parece ser el resultado de
alteraciones de las relaciones anatómicas y cinéticas entre alas
mayores y menores.
• O sea entre post-esfenoides y la unidad alas mayores - apófisis
pterigoides.
La unidad osteogenética agujero del cuerpo esfenoides,
lateralmente a la língula, permite la rotación axial de las partes
reportadas, antes de la fusión ósea, una determinada flexibilid ad
persistiendo solamente a continuación.
• Entre ala mayor y apófisis pterigoides: el ala mayor puede
moverse hacia dentro y la apófisis pterigoides hacia fuera, o
viceversa, o unilateralmente o bilateralmente.
Esto se debería a una presión sobre la región frontoesfenoidal.
E - LESION INTRA OSEA DEL OCCIPUCIO
En el parto la escama de occipucio sufre dos fuerzas:
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a) La resistencia de la rama púbica al movimiento de rotación del
conjunto del cráneo.
b) Las contracciones uterinas que empujan la cabeza hacia abajo.
Generalmente en esta fase, el lado derecho está ya más bajo, el lado
izquierdo debe efectuar un movimiento más grande, implicando una
rotación de la escama occipital en torno a un eje anteroposterior. Si
este movimiento está importante, una LESIÓN de TORSIÓN
CRANEAL derecha puede instalarse.
La rotación de la escama occipital puede también producir lesiones
intraóseas de occipucio: desplazamiento de la escama con relación a
las masas laterales y al cuerpo occipital, no soldados al nacer.
Si la rotación de la cabeza fetal es insuficiente, el occipucio se
queda colocado a la izquierda para una presentación en O.I.I.A.,
apoyando en la parietal izquierdo. En este caso, el parietal derecho
sufre más presión en la expulsión y se encuentra así aplanado.
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La mayor parte del tiempo las distorsiones craneales aparentes
desaparecen rápidamente.
F - LESIONES INTRAÓSEAS DEL TEMPORAL
Al nacer, el temporal se presenta en dos partes: la escama
membranosa y el peñasco cartilaginoso.
La unión entre la parte membranosa y la parte cartilaginosa se hace
en la cisura petroescamosa. Solo se fusiona a la edad de 18 meses.
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Los temporales a menudo están concernidos en el mecanismo
lesional de parto difícil o distócico.
Si el temporal puede ser lesionado directamente, in útero o en el
parto, las interrelaciones mecánicas permanentes entre occipucio,
esfenoides y temporal hacen
que una deformación del
occipucio tendrá
inevitablemente incidencias
sobre un temporal aún no
fusionado, con perturbación y
desequilibrio de las membranas
de tensiones recíprocas
craneales y posibilidad de
lesión intraósea.
Se podrán encontrar deformaciones de la porción escamosa o la
porción petrosa con, como elemento causal, lesiones intraóseas a
nivel occipitomastoideo, petroescamoso, petromastoideo o
timpánico-escamoso.
Estas lesiones pueden ser la causa patologías funcionales timpanales
o de los huesecillos, acompañándose a veces de hipoacusia, o
incluso de sordera.
La trompa de Eustaquio, el VII y VIII nervios craneales pueden
también ser afectados por el proceso lesional.
Un buen número de otitis serosas, las otitis iterativas, los trastornos
del lenguaje vinculados a una hipoacusia de transmisión o
percepción, tienen a menudo su origen en lesiones intraóseas del
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temporal que implican pérdida de movilidad de la parte ósea y
déficit del drenaje fisiológico del oído.
G - LESIONES INTRAÓSEAS DE LOS HUESOSDE LA
BÓVEDA
Interesan las fibras del tejido óseo de origen membranoso.
Todo desequilibrio traumático de la base implica correlativamente
un desequilibrio de tensión de las membranas intra craneales. El
tejido óseo membranoso puede pues ver, por lo tanto, sus centros de
osificación alterados de forma secundaria, en la extensión de la
producción osteoblástica, a nivel topográfico.
Por otra parte, traumatismos prenatales o perinatales pueden
también alterar directamente estos centros de osificación.
Las eminencias frontales, occipitales y parietales pueden pues tener
un crecimiento impuesto por lesiones intraóseas de la base pero
también por una modificación directa de la bóveda en regiones
estratégicas como las zonas de los centros de osificación.
Estos centros de osificación se sitúan a los puntos más prominentes
del cráneo del feto, lo que explica pues en parte la frecuencia de las
lesiones intraóseas sobre los huesos de la bóveda.
La producción osteoblástica se hará en la forma y según las
tensiones patológicas de la dura madre que, en el feto y el recién
nacido, forma las láminas periosteas internas y externas de la futura
caja craneal.
Las modificaciones de las tensiones en las fibras óseas de matrices
impondrán una osificación desequilibrada con producción
osteoblástica aumentada en las zonas de sobre tensión y retrasada en
las zonas de menor tensión. La zona hiperactiva de la placa ósea
llegará más rápidamente a la sutura con relación a la zona
hipoactiva, lo que aumentará aún su potencial osteoblástico.
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Por otra parte, si la propia matriz osteoblástica se deforma, se
deformará la parte ósea también y esta deformación aparecerá más
rápidamente del lado osteoblástico hiperactivo.
Es pues importante aumentar las tensiones anormales sobre la dura
madre comenzando por la base, pero sin olvidar no obstante la
bóveda.
La regularización de estas zonas por técnicas manuales repetidas se
impone pues después de todas las maniobras de corrección de las
lesiones intraóseas de la base.
Estos centros de osificación pueden ser comprimidos, densos y en
cúpula o al contrario estirados y aplanados.
Pueden sufrir también presiones de torsión sobreañadidas.
Tanto en los hemifrontales , parietales como eminencias occipitales,
las lesiones intraóseas pueden ser uni o bilaterales.
Así pues, en posición O.I.I.A., la cumbre del cono es la eminencia
parietal derecha y la base el plan pasando por el diámetro suboccipito-bregmático.
La región craneal que corresponde a la cumbre
del cráneo no sufre ya entonces la presión de los huesos pélvicos.
Esta diferencia súbita de presión explica la frecuencia de las
infiltraciones serosas subcutáneas (caput succedaneum),
generalmente sobre los parietales y a la derecha. Contrariamente una
presión demasiado importante causa hematomas subperiosteos.
El feto sufre un empuje a dirección caudal, la cabeza un
"engranamiento" de los huesos de la base, acompañado de un cierre
de sus orificios. Los distintos elementos vasculonervioso de la
región pueden así alcanzarse.
Un parto demasiado largo, implica una verticalización de la escama
occipital.
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Las 4 lesiones más frecuentes:
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1) El side-bending-rotation derecho
2) La torsión izquierda
Recuerdan que fisiológicamente los tejidos craneales deben tener
suficientemente flexibilidad para permitir estos movimientos con
una vuelta a la posición inicial. Tras el nacer, estos tejidos pueden
haber sido estirados demasiado en un sentido, autorizando más o
menos difícilmente el movimiento en sentido contrario.
3) El "strain" lateral
Podemos, en este caso, asimilar el cráneo esquemáticamente a un
rectángulo articulado a sus cuatro ángulos. Si dos fuerzas opuestas
son aplicadas como lo indica el esquema, el modelo se transforma
en paralelogramo. Por eso el cráneo en lesión "strain " lateral es a
veces llamado "cráneo en paralelogramo".
Una lesión de strain lateral izquierdo muestra sobre el cráne o una
prominencia que corresponde anterior de la izquierda y posterior
derecho.
4) El "strain" vertical
Esta lesión está una lesión también traumática, no fisiológica. En
este caso, las fuerzas aplicadas en la bóveda en dirección caudal se
distribuyen desigualmente entre la frente y la parte posterior que
produce un descenso del esfenoides u occipucio.
5) Las lesiones de compresión de la sincondrosis esfenobasilar:
Se producen a menudo cuando el parto es largo.
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6) Las lesiones membranosas
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Los desequilibrios de tensión membranosa están presentes en
prácticamente todos los casos.
H - LESIONES INTRAÓSEAS DEL ESTERNÓN.
El esternón que no forma parte del cráneo.
Las lesiones intraóseas del esternón tiene un papel importante en la
fisiología respiratoria y en la homeostasis general del cuerpo y sus
relaciones particulares con el timo y en consecuencia con las fuerzas
inmunológicas del cuerpo, en particular en el niño.
Las lesiones intraóseas del esternón proceden de las mis mas causas
pre o perinatales que el cráneo.
Las lesiones de las fibras intrínsecas pueden afectar el manubrio
esternal, el cuerpo del esternón o la reunión del manubrio y cuerpo
en el ángulo de Louis e provocar así disfunciones de la cinética
respiratoria, perturbaciones de la motilidad del timo.
PARTOS Y LESIONES DEL CRÁNEO
La descompresión pasiva sutural tiende a hacer disminuir casi
enteramente las abolladuras sero -sanguíneas entre las 24 y 48, para
los más importantes. Puede contribuir a disminuir los signos
clínicos neurológicos como la hipertensión de la tonicidad axial.
La literatura obstétrica define la bóveda craneal fetal como muy
maleable pero da como axioma: la base es incompresible.
Con todo, como se lo vio en los recientes estudios radiológicos, las
sincondrosis de la base están muy abiertas. Al igual que el
cartílago, puede sufrir deformaciones en relación con presiones
mecánicas. Este modelado implica no sólo la bóveda craneal sino
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también la base del cráneo fetal en el prematuro.
Más del 50% de los recién-nacidos presentan un deslizamiento
(strain) en la sincondrosis esfenobasilar, acompañado o no de
compresión más o menos importante.
II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS
LESIONES Y ANÁLISIS OSTEOPÁTICO DE LAS
DISTINTAS FASES DEL PARTO NORMAL EN OIIA
¿Si analizamos, brevemente, estas distintas fases del parto normal
en una presentación por la cumbre en occipito -ilíaco-izquierdoanterior
(O.I.I.A), el más corriente (69% de los casos), qué pueden
deducir osteopáticamente?
A - LA INTRODUCCIÓN
El cráneo fetal sufre un modelado importante para adaptarse al canal
en el cual debe evolucionar. Los diámetros transversales disminuyen
en 1,5 a 2 cm. Distintas modificaciones ocurren.
El cráneo sufre sus primeras presiones laterales sobre los huesos de
la bóveda. Acuérdense, el parietal derecho "se frota" al borde
anterolateral derecho subpubico. La parietal izquierda sufre las
dificultades de los elementos blandos del promontorio y la parte alta
del sacro.
El acortamiento del diámetro transversal del cráneo causa una
tendencia a la extensión craneal el diámetro anteroposterior tiene
tendencia a estirarse.
Esta compresión parietal, late ralmente, demanda una adaptación.
Son las fontanelas y suturas, desempeñando el papel de tampón que
permiten esta acomodación. Es favorecida también por el "choque
de frente" de los huesos membranosos: el parietal en la coronal,
coincidiendo los dos hemifrontales, y a la sutura lambdoidea, el
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occipucio. La función, por la acción de las membranas durales,
controla y limita la estructura en esta adaptación.
En esta fase, la progresión solo es posible si la cabeza del feto
flexiona para reducir y tolerar la introducción. Esta flexión solicita
las partes occipitales y la relación atloidoaxoidea.
Esta relación, de estructura a estructura, occipucio-atlas con la
pelvis ósea de la madre, obliga una determinada tensión sobre las
articulaciones craneales en presencia y sobre los elementos nobles
relativos.
El occipucio embriológico se forma por cuatro partes no
sinostosadas. Esta particularidad permite la acomodación en la
sutura interparietal membranosa y en la sincondrosis de Budin que
favorece un movimiento de torsión entre la escama y las partes
condilares.
La flexión obligatoria, genera dificultades y tensiones que solicitan
específicamente las partes condilares y basilares del occipucio. La
relación se vuelve evidente, los condílos occipitales articulándose
con el atlas.
La compresión lateral permite al diámetro anteroposterior estirarse
un poco. La escama interparietal membranosa, flexible, se adapta lo
mejor posible, mientras que las partes basilares y condilares
cartilaginosas absorben mal las presiones del trabajo.
Esta fase ya suscita, una primera observación a nivel craneal. Pone
de relieve el efecto dañino de compresiones demasiado fuertes o de
un pasaje demasiado estrecho anatómicamente. En estos casos, la
mecánica del parto causaría una serie de perturbaciones en las partes
condilares, el basi-occipucio y el forámen magnum. Este último
puede convertirse en asimétrico en su forma y sus contornos.
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Sus consecuencias: cuando un hueso es maleable, puede deslizarse,
desplazarse ligeramente, comprimirse e inducir una disfunción.
La compresión del occipucio y las partes petrosas del temporal,
causa problemas en el agujero rasgado posterior, de ahí inestabilidad
de las distintas funciones de los nervios glosofaríngeos,
neumogástricos y espinales. Se conoce la acción del X en el lactante
con su traducción sintomática al nivel digestivo y
cardiorrespiratorio.
Una compresión demasiado larga sobre el parietal producto una
"compresión" en las suturas escamo parietales, etc.
B - EL DESCENSO
El descenso en la cavidad pélvica debe acompañarse de una torsión
del feto que se coloca en la dirección de las menores resistencias.
Después del paso del estrecho superior, el ángulo anteroexterno del
parietal derecho entra en contacto con la cara posterior de la rama
púbica permitiendo así al resto del cráneo seguir su progresión en la
pelvis efectuando al mismo tiempo la rotación necesaria. En una
presentación en O.I.I.A., el conjunto sufre una rotación hacia la
derecha al mismo tiempo que el lado izquierdo y el occipucio sigue
su pendiente.
Tenemos así los dos componentes que pueden causar una lesión de
Side bending-rotation . "Se estiran" todos los tejidos del cráneo, en
particular las membranas y las fibras intraóseas, en esta dirección,
"imprimen" estas fuerzas.
Las tensiones que se aplican sobre las membranas y fascias se
reflejan más o menos, en función de su importancia, sobre todo el
cuerpo, pudiendo producir desequilibrios de la columna vertebral, la
pelvis, los miembros superiores y miembros inferiores.
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Las tracciones y presiones que se ejercen sobre el cráneo no son
aplicadas uniformemente.
Resultan desequilibrios de tensión sobre algunas porciones de dura
madre.
Los temporales sufren presiones y estiramientos importantes que
pueden producir modificaciones intraóseas que favorecen en el niño
desordenes de la audición, otitis, etc .
Las partes anterior y posterior del crá neo se someten a dos fuerzas
transversales de direcciones contrarias, pudiendo implicar una lesión
de lateral strain. Dos fuerzas contrarias de dirección vertical
producen una lesión de vertical strain.
En esta fase, todo se organiza para favorecer una ambivalencia entre
una torsión derecha-torsión izquierda por medio de dos puntos
pivotes, uno el arco anterior del estrecho, otro en la concavidad
sacra. Esta alternancia, en esta fase de progresión causa, en
definitiva, un verdadero modelado del cráneo fetal, en un desarrollo
normal del parto.
En caso problema, paro, aceleración o disminución de éste, la
cabeza sufre dificultades que pueden fijar una lesión craneal en
torsión derecha o izquierda con un empotramiento sutural a nivel
esfenoparietal.
1) La fase de rotación
Indica una nueva adaptación de la cabeza a la estructura que la
contiene. La cumbre se sitúa cerca del estrecho inferior que ofrece
entonces una presentación desfavorable en oblicua primitiva. Se
coloca pues según el diámetro anteroposterior del estrecho inferior.
Pero para llegar, deben efectuarse dos maniobras indispensables
mecánicamente: la rotación y el giro para traer el occipucio bajo la
sínfisis.
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Esta fase causa un verdadero modelado todo aci mut del cráneo fetal.
En primer lugar, un modelado oblicuo bajo la presión de las
contracciones uterinas que empujan y que dirigen su curso hacia
abajo. Luego, la cabeza vuelve (o de 45º para un O.I.I.A, o de 135º
para uno O.I.I.P).
Es un verdadero moldeado de todos los huesos craneales. Presión de
estructura a estructura, la maleabilidad, la flexibilidad de los huesos
craneales, las suturas, las fontanelas, adaptándose a las distintas
dificultades necesarias en el giro y la rotación, esto autoriza la buena
localización en occipitopubica: el occipucio mira la sínfisis púbica,
el bregma se encuentra cerca del coxís. En esta nueva posición la
cabeza fetal se encuentra en compresión lateral sobre los parietales.
Hay acortamiento del diámetro transverso con ligera extensión del
diámetro anteroposterior del cráneo. Pues, nueva tendencia a la
extensión- rotación interna craneal.
En esta fase de giro y rotación, el occipucio se solicita en estas
distintas partes, no sinostosadas, que son el basi-occipucio, las
partes condilares y el supraoccipucio. Puede causar lesiones
intraóseas occipitales.
2) Fase de deflexión
Flexionada cabeza, la cumbre cruza el estrecho inferior. La
orientación de la cabeza es idéntica a lo anteriormente descrito.
El paso del vértex para su colocación sub -occipito-bregmática, pide
la participación de la fuerza abdomino uterina.
La "bola" craneal verdaderamente es modelada por la estructura que
la rodea, lo conduce y lo protege a la vez. Su obligación de seguir
los contornos de su molde, le imprime una forma y obtiene un
modelado listo, necesario e imperativo.
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En esta fase de la progresión existe una disminución del móvil fetal.
En efecto, o la cabeza progresa o, generalme nte, remonta varias
veces antes de proseguir su descenso. El coxís debe autorizar su
paso y dejar la frente cruzarlo.
El occipucio sobrepasa completamente a continuación el borde
inferior de la arcada púbica y la sínfisis. En ese momento preciso, el
bregma y el occipucio se comprimen mucho, de ahí tendencia a la
extensión de la SEB.
Luego, a partir del paso, el pubis apoya en la nuca, el occipucio está
basculado en flexión de SEB. En este mismo tiempo, la deflexión
impide el occipucio de volver a entrar de nuevo en la excavación.
El sub-occipito-púbico sirve de punto fijo neutro, a este movimiento
de deflexión. Por él, verdadero "fulcro de la liberación", la deflexión
fuerza el paso de la frente adelante del coxís que obliga a
posteriorizarse.
La nuca posee un punto de inmovilidad subsinfisario que sigue
siendo flexible. La frente impulsa el coxís para retirarse y el anillo
vulvovaginal resiste a las tentativas del occipucio. Encontramos una
compresión anteroposterior occipitobregmática que autoriza una
determinada descompresión lateral.
Este sistema de fuerza tiende a la rotación externa y a la flexión de
SEB, el anillo fibroso se limita, manteniendo el conjunto, a causar
un verdadero modelado del exterior en interior.
C - LA EXPULSIÓN
1) Expulsión de la cabeza
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El occipucio del niño está entonces colocado bajo la rama púbica. El
apoyo a este nivel favorece la deflexión de la cabeza y en
consecuencia la expulsión. Esta etapa permite incluir numerosas
perturbaciones en el niño.
El apoyo sobre el occipucio acerca a la escama de las masas
laterales. Este apoyo quizá importante que causa lesiones
intraóseas que estrechan el foramen magnum con compromiso del
bulbo, de los haces piramidales, etc. Puede ser asimétrico
modificando la forma del forámen magnum y en consecuencia de
las zonas de inserción de los todos fascias y músculos
suboccipitales. Esta etiología es siempre presente en los casos de
escoliosis del lactante y tortícolis congénitos. Las presiones
asimétricas de la expulsión modifican sus formas, sus convexidades,
haciendo imposible la simetría de movimiento en la articulación
occipitoatloidea.
Se alcanzan también los agujeros de la base. Distintas patologías del
recién nacido pueden así encontrar una explicación.
Pues, a nivel craneal se pueden resumir sucintamente estas distintas
fases en:
a) Compresión sobre todo lateral en la fase de introducción que
causa:
• una tendencia a la extensión de la SEB para los huesos medianos;
• una rotación interna para los huesos periféricos.
b) Compresión lateral a principios de la fase de progresión,
causando:
• una tendencia a la extensión de SEB;
• Rotación interna de los huesos periféricos, luego compresión
oblicua en la segunda fase con una alternancia de torsión derecha e
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izquierda que causa un modelado asimétrico de la estructura craneal
del feto, pero bilateralmente.
c) Modelado todo acimut en la fase de descenso
Modelado oblicua bajo el empuje de las contracciones uterinas.
Rotación y giro a continuación para encontrarse en una compresión
lateral que causa una vez más:
• una tendencia a la extensión de SEB.;
• una rotación interna de los huesos periférico s.
Es una fase de modelado estructura contra estructura.
d) Compresión anteroposterior occipitobregmática y lateral en la
primera fase de deflexión
Implica aquí también, una tendencia a la extensión -rotación interna
inicialmente. Luego, las deflexiones siguientes y el punto suboccipito-púbico
implican una compresión siempre anteroposterior
pero acompañada de una descompresión lateral que va en el sentido
de un estárter de la flexión de SEB y rotación de los huesos
periféricos.
e) Apertura completa de los mecanismos craneales
Es la fase de expulsión que causa la apertura completa de todos los
mecanismos craneales en flexión de SEB y rotación externa activa
de los huesos periféricos.
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DEFORMACIÓN DEL CRÁNEO SEGÚN EL TIPO DE
PRESENTACIÓN
Presentación por la cumbre en occipito anterior y presentación por la
cumbre en occipitoposterior.
Presentación de cara. Presentación por la frente.
f) Consecuencias que pueden inducir un modelado demasiado
riguroso.
- Una presión intrauterina, yendo más allá de las normas toleradas
por el cráneo, va a aflojar los vasos sanguíneos que van a bloquear
la sangre. La parte posterior de la cabeza entonces entregada, sin
ninguna presión, va a congestionarse. Presentará edema y
hemorragias petequiales.
- En una compresión, las partes condilares del occipucio pueden
desplazarse lateralmente, en el encuentro de una resistencia. Esto
causa entonces un desequilibrio a nivel membranoso y articular. El
parietal se aplana y el temporal se coloca en rotación interna. Se
puede encontrar también, solapamientos y empotramientos
suturales, a menudo la duración de una liberación tiende a fijar la
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base en flexión a la cual se sobreañaden lesion es de la SEB, como la
torsión, la flexión lateral rotación o strains.
- Una compresión de la esfera craneal puede herir el cerebro y
algunos nervios craneales.
- Una compresión de los esfenoides puede,
en el ala menor, disminuir, el curso de la
arteria cerebral media o herir, por choque o
presión, el centro motor de la palabra.
- Las hemorragias siguen siendo las causas más serias de la
mortalidad de los lactantes.
Se deben principalmente demasiado a fuertes presiones o a
tensiones intempestivas. Por ejemplo, un alargamiento demasiado
importante no proporcionado de la cabeza puede producir una
ruptura de la vena de Galien. Se sitúa a la unión de la hoz y del
borde libre de la tienda del cerebelo. Un solapamiento demasiado
rápido y brutal de los parietales puede desgarrar los vasos,
vaciándolos en el seno sagital. Estas hemorragias pueden aparecer
después de partos ayudados por versión.
• La hemorragia extradural es rara, pero inevitable;
• La hemorragia subdural es más frecuente. Es reversible si el niño
sobrevive al choque;
• La hemorragia subaracnoidea es reversible. Si el niño puede
guardar la inmovilidad, permanece sin demasiada gravedad.
2) Expulsión del tronco
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Cuando la cabeza ha salido, el tronco debe colocarse, él también, en
el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. La rotación del
tronco implica una rotación de la cabeza del niño a la derecha:
observa el muslo derecho de su madre.
Si en ese momento la cabeza está ligeramente constante, el hombro
derecho está frenado en su progresión por la sínfisis púbica, dejando
el hombro izquierdo (ubicado contra el cóccix) salir primero.
Si la cabeza no realizó una rotación suficiente, o si no está
constante, el hombro derecho, está la ubicada contra la sínfisis
púbica, y puede salir primero.
Esta fase no debe descuidarse en la etiología de las lesiones del
nacer. La liberación de los hombros supone una rotación y una
inclinación cervical que puede ser importante.
ENCONTRAMOS MUY A MENUDO EN LOS LACTANTES
LESIONES O TENSIONES CERVICALES, CERVICO-
DORSALES O DORSALES SUPERIORES (D1-D3) QUE
PUEDEN ASÍ EXPLICARSE.
En los casos más graves, la hiperrotación de la cabeza puede
implicar tortícolis, hematomas de esternocleidomastoideo; fracturas
de clavícula y problemas de plexo braquial ocurren también en esta
fase de expulsión.
II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS
LESIONES EN LOS OTROS PARTOS
1. PRESENTACIÓN EN OIDA, LIBERACIÓN EN OP.
Esta presentación en el diámetro derecho es menos frecuente que los
OIIA y OIDP. En esta presentación anterior, la cabeza es flexionada
presenta el lambda. La rotación se efectúa en el sentido horario para
liberarse en occipitopúbico.
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- La SEB presenta un vertical strain bajo ligera o inexistente; un
lateral strain izquierdo ligero o inexistente. Es más estadísticamente
representativo que en las presentaciones en OIIA, solamente 4% de
presentación en OIDA.
- La coronal y los pteriones pueden tener un solapamiento más
importante a la izquierda que a la derecha.
- Si existe un solapamiento del parietal, se encuentra más
frecuentemente el parietal derecho que cubre.
- Puede producirse el mismo tipo de solapamiento para los
hemifrontales , con un adelanto del proceso de cierre sutural, o
incluso una craneosinostosis de la metópica. Por las mismas razones
que anteriormente, el hemifrontal derecho es entonces más
frecuentemente cubriendo.
Si no existe distocia de los hombros y/o si la intervención manual
obstétrica es mínima, no se encuentra clínicamente problema
específico en compresión de la base craneal y la bisagra cráneo
cefálica C0-C1-C2. Esta ausencia parece ser vinculada al hecho de
que la rotación es minúscula para las presentaciones anteriores.
2. PRESENTACIÓN EN O.I.D.P:
Durante esta presentación menos frecuente, la cabeza fetal se coloca
sobre el mismo eje oblicuo que para la presentación en O.I.I.A,
pero el feto está acostado sobre el lado derecho.
El occipucio se encuentra posterior en frente del ilíaco derecho.
La rotación de la cabeza se hará para pasar bajo el pubis, pero
deberá tener una amplitud de 35 grados.
Si el descenso es demasiado largo, hay riesgo de rotación de la
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escama occipital, compresión esfenobasilar y compresión de las
partes condilares por rotación de occipucio.
3. PRESENTACIÓN EN OIDP, CABEZA A MENUDO MAL
FLEXIONADA, PRESENTACIÓN DEL BREGMA, OIDT.
Es el más corriente de las presentaciones posteriores. El sentido de
rotación es dudoso.
Algunas de estos posteriores van a girar según el sentido de rotación
por hora y describen un arco de círculo de 135º para una expulsión
directa en OP.
- Sólo 2 al 3% de estas variedades van a tener un expulsión en OS.
- A menudo en las multíparas, la cabeza va a girar en el sentido
antihorario para tener una expulsión en OP después de una rotación
intrapelviana de 225º por el OS en la parte alta de la pelvis.
4. LIBERACIÓN EN OP.
A la lectura de los partogramas, se constata en la SEB:
- El vertical strain bajo es casi siempre constante;
- el lateral strain se sitúa a la izquierda si el polo cefálico gira de
135º en el sentido horario y un lateral strain derecho si la cabeza
gira de 225º en rotación antihoraria.
- El solapamiento del parietal es bastante frecuente.
- El parietal asinclito se hunde en la presentación, girará el parietal
superior.
- Si existe una fontanela accesoria se puede constatar a veces una
inversión completa del solapamiento del parietal entre las partes
anterior y posterior de la sagital.
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El solapamiento de los hemi-frontales podrá ser similar a los
parietales, pero en las presentaciones bregmáticas, el solapamiento
metópica puede ser opuesto al solapamiento de la parte anterior de
la sagital.
- El componente mayor de los posteriores es la localización muy
particular de la bisagra cráneo cervical. El conjunto C0-C1-C2 está
dispuesto muy frecuentemente anterior y arriba, o sea una
hiperextensión mayor con un componente DE anterioridad de uno
de los condílos sobre la glena atloidea homolateral vinculada a la
rotación en torno a la odontoides.
Es una verdadera subluxación de una o dos glenas occipitales sobre
los complejos atlas-axis, el atlas no desempeñando ya su papel de
junta tórica.
Al nacer, la gran mayoría de estos cráneos presenta una
dolicocefalia importante, en relación con el vertical strain bajo.
Si el recién nacido está acostado en decúbito dorsal, su cabeza se
coloca en hiperextensión y reposa frecuentemente en la zona
lambdoidea. Una plagiocefalia de la región lambdoidea podrá
establecerse en postnatal.
La cara y el frente siempre se frenan en los estrechos medios e
inferiores debido a la conformación de la vía genito pélvica: en tubo
de estufa doblado hacia delante, cilindro de Torr.
El occipucio y los parietales tienen menos camino que recorrer que
la parte craneal anterior para llegar a la vulva.
Durante todos estos alojamientos puede producirse frecuentemente
movimientos de deslizamientos verticales en la esfenobasilar. Es un
vertical strain bajo de esfenoides.
Puede existir una dolicocefalia moderada en las presentaciones
anteriores, o mayor en las posteriores que se liberen en OP. La
dolicocefalia parece ser la consecuencia del lateral strain bajo
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Estadísticamente los strains laterales parecen ser estrictamente
función del sentido de rotación del móvil fetal.
Se los encuentra muy marcados en las presentaciones posteriores o
en occipitosacro que expulsan en OP. El strain derecho se
correlaciona con la rotación del móvil fetal en el sentido antihorario,
el strain izquierdo en sentido horario.
Para las liberaciones en OP, el occipucio es el primero a liberarse de
las presiones de la pelvis ósea. Los frontales y la cara siguen
frenándose. Se rechazan hacia la derecha en rotación opuesta de las
agujas de un reloj. Como lo destaca McGraham, la coronal derecha
y el pterión vecino son bastante a menudo la sede de solapamientos
importantes: un 71% de las craneosinostosis coronales unilaterales
se producen del lado derecho: esta preferencia no aleatoria podría
vincularse con el hecho de que un 67% de las presentaciones del
vértex son occipitotransverso izquierdo.
Parece que existen varias hipótesis biomecánicas a este fenómeno
que muy frecuentemente se observa clínicamente.
- Contrariamente al pterión derecho, comprimido por la sínfisis
púbica materna, el pterión izquierdo se sitúa en el surco sacro ilíaco
izquierdo. Este pterión es más abierto y ofrece menos resistencia.
Todo apoyo sobre esta zona izquierda libre podría implica r un
movimiento de lateralidad hacia la derecha.
- En el sector genital, el sigmoides y el recto se sitúan del lado
izquierdo. Eso podría rechazar ligeramente la parte anterior
izquierda de la cabeza fetal del lado opuesto para las expulsiones en
OP durante la rotación antihoraria.
- Durante la rotación la cara está frenada por el sacro que barre de
derecha a izquierda, lado maternal, mientras que la parte posterior
del cráneo se libera más rápidamente del pubis. Eso podría tener
tendencia a lateralizar la parte anterior cráneo hacia la derecha.
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El revés es observable para la rotación horaria, las hipótesis son
similares para el lado opuesto.
Los movimientos de deslizamiento laterales de la esfenobasilar son
visibles más tarde al escáner.
5. PRESENTACIÓN OCCIPITOSACRO (O.S.):
La rotación de la cabeza puede hacerse a veces al contrario con una
amplitud de 45 grados de rotación, de tal modo que lleve el
occipucio posteriormente contra el sacro y no bajo la sínfisis.
Los riesgos de lesiones craneales son entonces a tipo compresión o
solapamiento del parietal, debido a que la más grande anchura del
cráneo fetal tendrá dificultades a pasar entre las espinas ciáticas y
los ísquiones.
El frontal entrando en contacto con la sínfisis púbica y el occipucio
entrando en contacto con el sacro, los riesgos de lesión de las
membranas de tensiones recíprocas son mayores.
Las lesiones parietales son lesiones clásicas en la presentación en
O.S. que es una presentación que aumenta el riesgo de solapamiento
de las placas óseas.
Por otra parte, la flexión corre el riesgo de no ser suficiente, ya que
habrá el punto bregma en vez del lambda a nivel de la sínfisis
púbica. El Bregma llega al mismo tiempo que el Lambda ya que hay
un principio de extensión de la cabeza. Hay como mínimo riesgo de
parto por la cara o por la barbilla y a menudo indicación de cesárea.
Sobre el plan osteopático hay riesgo de paro transverso, de lesiones
cervicales importantes, de lesiones esfenobasilares, de lesiones de
las partes condilares, de lesiones de la cara y el frente.
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La cabeza es flexionada , presenta el lambda. Cruza fácilmente el
estrecho superior y gira en la parte baja sobre el perineo.
La morfología craneal en paralelogramo es reconocible en la
mayoría de las expulsiones en OS, mientras que la dolicocefalia es
casi inexistente.
El lateral strain se situará aún a la derecha como en los casos
anteriores en OIIA.
No existe tampoco anterioridad del occipucio, todo el descenso y la
expulsión favorecen la flexión de CO-C1-C2.
En decúbito dorsal, el occipucio del recién nacido reposa en la parte
baja de la escama exooccipital. Una plagiocefalia de esta zona podrá
establecerse en postnatal. La cabeza adopta la forma de un
paralelogramo.
Los movimientos impuestos a la esfenobasilar parecen corresponder
a varios mecanismos.
- El occipital va a frotar detenidamente contra el sacro a lo largo de
su descenso en el sector. La rotación se efectuará en posición baja.
- Los 2 hemi-frontales y la cara: estas estructuras son menos densas
y van encontrar menos resistencia sobre el pubis materno. Durante
la expulsión occipitosacra la cara fetal se libere en primero de la
vulva. Bajo el empuje uterino, los occipital y parietales,
intravaginales, encuentran la contrapresión del sacro y el perineo
maternales.
Todos estos fenómenos parecen limitar o cancelar la posibilidad de
deslizamiento de la esfenobasilar en vertical strain bajo.
La cara, gira más libremente; existirá un deslizamiento importante
en lateralidad del esfenobasilar.
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6. PRESENTACIONES DE NALGAS EN S.I.I.A. - S.I.O.P.:
Las presentaciones de nalgas pueden ser completadas en S.I.I.A. o
descompletadas en S.I.D.P. (con elevación de las piernas).
En las presentaciones de nalgas, existe el mismo mecanismo de
fuerzas y de contra fuerzas:
- hay pues lateroflexión y rotación de la pelvis en lugar de la
cabeza.
- la cabeza, parte más grande, deberá pasar en último, lo que
implicará una dificultad de extensión de la cabeza al último
momento y será necesario pues guiar la cabeza en su
movimiento de paso.
Este tipo de presentación va a d ar:
- Espaldas lateroflexionadas y en torsión.
- Restricción fascial en la columna vertebral y la pelvis.
- En la cabeza que no se modeló, se pueden ver 2 formas de cabeza:
o una cabeza redonda asociada a una ligera compresión
esfenobasilar, o una cabeza dolicocefalica de forma muy puntiaguda
en los dos sentido frontal y sagital.
- Lesiones intraóseas maxilares, mandibulares y de los temporales
ya que el médico ayuda a pasar la cabeza traccionando con el dedo
en la boca. Importantes desarmonías oclusales son la consecuencia.
7. PRESENTACIÓN DE FRENTE
Esta localización distócica raramente se diagnostica en la última
ecografía, ocurre en la aplicación de la cabeza fetal al principio de
trabajo. El feto presenta su mayor diámetro: 135 mm.
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A esta hiperpresión, el útero responde por una hipercinesia e
hipertensión, y la presión puede implicar una ruptura uterina.
Si la presentación de frente no se transforma en presentación por la
cara, el parto se termina por un cesáreo en urgencia.
La morfología del recién nacido en presentación frontal ofrece
semejanzas con la de la cara.
- La base craneal puede comprimirse en la esfenobasilar y las
occipitopetrosas.
- Los condílos occipitales son muy anteriozados sobre las glenas.
Sin embargo existen diferencias importantes en la bóveda con lo
anterior.
La coronal y los pteriones presentan un solapamiento importante,
los hemifrontales se pasan por debajo de los parietales por la
imposibilidad de comprometerse a nivel púbico. La fontanela
anterior es muy reducida.
Si los plazos permiten la extracción de un feto aún vivo, el riesgo de
crear una osteodiastasis entre C0 y C1 es importante en el
desenclavamiento de un mentosacro o de una presentación frontal,
por extracción dural a este nivel la mortalidad neonatal va a seguir
8. PRESENTACIÓN POR LA CARA EN S.I.I.A - S.I.D.A
(MANDÍBULO ILÍACO IZQUIERDO O DERECHO
ANTERIORES:
Implican generalmente strains verticales esfenoidales o
compresiones esfenobasilares anteroposteriores.
La deflexión cervical interesa toda la columna vertebral.
Preexiste un golpe de hacha del cuello fetal, debido a la
hiperextensión cervical. Esta situación es palpable sobre el b orde
suprapúbico.
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Es un parto eutocico si la cabeza fetal gira en mentopúbico.
El riesgo de enclave de la cara descuidada, mento sacro , va a dar
dimorfismos importantes. Se termina por un cesáreo en urgencia.
- En la sutura coronal, puede existir una disfunción sutural,
mediante un retroceso de los parietales que permanecen detrás de la
sínfisis púbica en el enclave.
- En este mismo caso, los huesos propios de la nariz y etmoides se
someten a muy fuertes presiones por el apoyo de la cara sobre sacro
y coxís maternales.
Puede existir un golpe de hacha en la raíz de la nariz.
- Los condílos occipitales se sitúan muy anteriormente sobre las
glenas del atlas.
- Las suturas occipitopetrosas pueden comprimirse de forma
secundaria al enclave en el diámetro pre-esterno-sincipital.
- La sínfisis esfenobasilar, situada en el mismo diámetro, sufre el
mismo tipo de compresión "empotramiento".
La hiperdeflexión representa una angulación superior a 160º. Al
nacer el recién nacido presenta un opistotonos incluso después de la
cesárea.
Al examen Clínico, el hueso hioides es traccionado hacia arriba por
el ligamento estilo-hioideo, muy estirado por la localización.
Existe un edema, o incluso una abolladura sero-sanguínea
importante de la presentación sobre mejillas, barbilla, labios. Los
ojos son cerrados y abiertos difícilmente en las primeras 48 horas.
Se tumeface el conjunto de la cara.
9. LIBERACIÓN POR FORCEPS Y VENTOSA:
La ventosa está sobre todo utilizada para flexionar la cabeza.
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Las lesiones osteopáticas secundarias se encuentran sobre todo en
las membranas de tensiones recíprocas donde se encuentra siempre
una distorsión entre la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo.
El seno derecho y el seno cavernoso son menos drenados. El seno
derecho absorbe normalmente las masas cerebrales. Se encuentra a
menudo éstasis del seno derecho en las insuficiencias motores
cerebrales (una mayoría de IMC han nacido con ventosa o fórceps).
Se encuentran también muy a menudo solapamientos de las placas
óseas y compresiones craneales.
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