MANEJO DE VIA AEREA - Medicina de Urgencia UC

Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia
MANEJO DE VIA AEREA
Dr. Mario Guerrero Lira
Profesor Auxiliar Asociado.
Departamento de Anestesiología.
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN:
Terapia ventilatoria, anestesia, adecuar oxigenación, mantener permeabilidad de
vía aérea, son motivos por los cuales se aporta oxígeno, se aspiran secreciones
faríngeas, se emplean cánulas oro o nasofaríngeas y en ocasiones se debe
intubar la tráquea.
Algunos pacientes, por razones anatómicas o impuestas por su patología de base,
(traumas faciales o cervicales por ejemplo), ofrecen dificultad para una fácil y
expedita intubación traqueal, lo que nos motiva a reflexionar sobre este tema.
El riesgo de tener que recurrir a alguna maniobra compleja durante la intubación
puede llegar al 5%, y en el 0.0001 a 0.02 % no será posible intubar ni ventilar. Es
de esperar que ésta dificultad sea mayor en manos de operadores poco
entrenados. El 30% de las muertes atribuibles a la anestesia ocurren en pacientes
de intubación fallida, y en aquellos que sobreviven a períodos de asfixia
prolongada la incidencia de lesiones neurológicas suele ser elevada.
En un intento por anticiparse a la dificultad para intubar, se han descrito algunos
reparos obtenidos del examen físico, tales como: características cinéticas de la
columna cervical y de la apertura bucal, signos de desproporción entre
componentes óseos y blandos del canal aéreo, etc. Se han propuesto también
protocolos de intubación fallida, ayudando a la toma de decisiones en momentos
que se dificulta un razonar tranquilo.
En la presente revisión se exponen las condiciones que deben estar presentes
durante una técnica estándar de intubación, repasaremos algunas características
del examen que podrían ayudarnos a sospechar una intubación difícil, y en el
contexto de un protocolo de intubación fallida se comentarán algunas maniobras
especiales.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN ESTÁNDAR.
La visualización de las cuerdas vocales durante una laringoscopia e intubación
orotraqueal, requiere de buena apertura bucal y de la alineación de tres ejes: orofaríngeo,
faringo-laríngeo y Laríngo-traqueal. (Fig. 1).
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La alineación de ejes, se consigue después de haber flectado la columna cervical
y de haber hiper extendido las primeras articulaciones cervicales (posición de
“olfateo”), luego, el desplazamiento anterior de la mandíbula y piso de boca por el
laringoscopio, permiten separar la base de la lengua de la pared anterior de la
faringe, el macizo laríngeo colgará sostenido de la base de la lengua por el
pliegue gloso-epiglótico, visualizándose la epiglotis y cuerdas vocales.
Condiciones necesarias para que todo esto ocurra con facilidad son:
1. Apertura bucal de al menos 4 centímetros.
2. buena movilidad de columna cervical (flexo-extensión)
3. movilidad normal de articulación temporo mandibular (ante pulsión y rotación)
4. laxitud de unión gloso-epiglótica ( elevación de la lengua sin arrastrar la laringe)
5. Ausencia de obstáculos en el trayecto comprendido entre los dientes y la glotis.
6. almohadilla de 10 centímetros de altura (adulto).
Existen excepciones a esta regla:
a) En los niños pequeños, (menores de tres años), la laringe se encuentra
más alta (C3-C4), que en los adultos (C4-C5) y la epiglotis es más
estrecha, corta y angulada lo que dificulta su elevación mediante
laringoscopio de hoja curva. Poseen un occipucio prominente y una
laringe más anterior comparado con los mayores, por esto, se aconseja
intubarlos sin almohada, empleando laringoscopio de hoja recta.
b) En una intubación nasal a ciegas, no debe hiper extenderse la columna
cervical, esto facilita el ingreso del tubo a la tráquea.
c) Se facilita la visualización de las laringes “altas” si se dispone de
almohadillas extras, forzando al máximo la flexión cervical (se persigue
acercar la laringe a la pared anterior de la faringe).
Presunción de intubación difícil.
Las causas obvias de dificultad (Ej. masas, abscesos, anomalías anatómicas,
fracturas, etc.) son fáciles de diagnosticar.
Las dificultades de causa menos aparente, y que se presentan en el curso de una
intubación rutinaria son las que nos exponen a una complicación mayor por no
estar preparados para enfrentarla.
La adopción de la posición de “olfateo” durante la maniobra de intubación exige
flexión cervical, la que debe ser examinada en el paciente sentado solicitándole
que acerque su mentón al esternón, éste movimiento se compone de dos etapas:
la flexión de las primeras articulaciones cervicales (principalmente atlo-occipital) y
que se evidencia por el acercamiento del mentón al manubrio esternal sin tocarlo,
y una segunda fase en la cual se flectan las vértebras cervicales inferiores, lo que
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se traduce en el contacto del mentón con el esternón, por supuesto todo esto en
presencia de una boca cerrada y provista de dentadura.
La extensión cervical, se examina pidiendo al paciente sentado que hiper extienda
el cuello mientras se dispone un dedo a la altura de la articulación atlo-occipital.
La apertura bucal en adultos, debe ser a lo menos de cuatro centímetros
entre incisivos superiores e inferiores. Durante ésta maniobra se aprovecha de
examinar la articulación temporo-mandibular con paciente sentado el operador
dispone sus dedos sobre las articulaciones mientras el paciente abre la boca,
normalmente debe percibirse un movimiento de rotación seguido de uno de ante
pulsión de los cóndilos maxilares. El bloqueo de una o ambas articulaciones
dificultará la apertura y laringoscopia. En pacientes en los cuales el bloqueo es
sólo por dolor, podría intentarse una laringoscopía bajo anestésicos y relajantes
teniendo recursos a mano para manejar un eventual bloqueo anatómico.
La desproporción entre estructuras óseas y partes blandas, puede ser
evaluada mediante las longitudes existentes entre mentón y borde superior del
cartílago tiroides mientras el paciente extiende el cuello, la que debe ser al menos
de seis centímetros. Distancias menores se correlacionan con dificultad para
separar la laringe del piso de la boca durante la laringoscopia (laringe anterior). La
distancia entre ambos ángulos mandibulares (gonion), debe ser a lo menos de
diez centímetros. Mandíbulas estrechas (que se acompañan de paladar ojival) o
macroglosia se traducen en dificultad para abrirse camino con el tubo hacia la
traquea.
Los grados de apertura bucal y visualización del paladar propuestos por
Mallampati y que se correlacionan con los grados de dificultad para visualizar la
glotis descritos por Cormack, requieren que el examen sea practicado con el
paciente sentado de frente al operador, mientras se le solicita que abra la boca y
saque la lengua, sin pronunciar sonido alguno. Variaciones de postura o fonación
inducen a fallas que se traducen en errores diagnósticos; principalmente falsos
positivos.
De la asociación de los postulados de Mallampati y Cormack, se estima que
cuando es posible visualizar paladar blando incluida la úvula, es altamente
probable la visualización de la glotis durante la laringoscopia. En los pacientes que
no es posible observarlos, existe una alta probabilidad de no ver la glotis durante
la intubación.
Es claro que de la asociación de los diferentes elementos de examen físico se
puede obtener un mayor valor predictivo de intubación difícil.
Condiciones clínicas que se traduzcan en imposibilidad de abrir la boca, flexoextender
el cuello o que alteren la relación continente óseo y partes blandas,
representaran una fuente de dificultad y de probabilidad de accidentes.
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PREPARACIÓN PARA INTUBACIÓN CON PACIENTE DORMIDO:
Por lo general tratándose de pacientes que no cursan con una emergencia
de riesgo vital, se dispone de tiempo para permeabilizar una vía venosa, oxigenar
mediante mascarilla y asistir la ventilación mediante un ambú. Una vez limpio de
secreciones faríngeas y preoxigenado, se procede a administrar algún relajante
muscular e.v. (Ej. vecuronio, atracuronio o succinilcolina previa precurarización
con alguno de los anteriores), antes que el paciente se percate de la sensación de
relajo muscular, se administra el hipnótico a elección (tiopental, etomidato,
propofol, diacepam, etc.), mientras tanto se continua ventilando con ambú y O²
100%, en este momento pude ser de gran ayuda el uso de cánula Mayo. Si es fácil
mantener el control de la ventilación, se dispone de todo el tiempo necesario para
intubar con calma, si no es posible ventilar con facilidad, deberá intentarse una
intubación rápida, la que de no ser exitosa dará paso a un protocolo de intubación
fallida.
Los pacientes que sufren un trauma pueden encontrarse en etapa de
compensación adrenérgica, la que se prolonga algunos minutos u horas desde el
traumatismo. Esta suele desaparecer bruscamente al agotarse las catecolaminas
o al llegar la hipovolemia a un nivel crítico, desencadenándose un estado de shock
brusco. Es importante considerar que las drogas empleadas durante la
preintubación pueden acelerar la caída en shock, así como la hiperventilación
demasiado entusiasta de aquellos pacientes que están cursando con acidosis
respiratoria. Es necesario corregir rápidamente la hipovolemia y tener a mano
drogas vasoconstrictoras.
Antes de efectuar maniobras o administrar alguna droga previo a la
intubación, determinar si existe algún grado de dificultad para intubar, de ser así
debe solicitarse ayuda de un operador más experimentado. Especial cuidado se
debe tener con niños pequeños, embarazadas, pacientes de trauma facial o
endocraneano y obesos mórbidos. La baja tolerancia a la apnea en estos
pacientes expone a accidentes graves.
Recordar:
1. Oxigenación previa con O² 100%, permite mayor tiempo de apnea.
2. Aspiración de elementos extraños o secreciones faríngeas.
3. Monitorización de signos vitales.
4. Asistir ventilación antes de maniobras con el fin de corregir acidosis respiratoria
si la hay, ya que ésta expone a arritmias y a hipotensión arterial post
intubación.
5. Si se espera una intubación fácil es mejor hacerlo en paciente dormido y
relajado.
6. Si se teme dificultad debido a la perdida del control de la respiración; intentar
una intubación vigil, es más fácil vía nasal, pero requiere experiencia.
7. Intubar en posición correcta (de “olfateo”).
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8. Intubar después de varios intentos fallidos y traumáticos es difícil, después de
tres intentos sin éxito en paciente dormido debe cambiarse a un operador más
avezado, en presencia de un paciente despierto no debe esperarse tanto
tiempo.
Consideraciones particulares:
1. Las embarazadas hacen edema de faringe y de paladar blando, lo que dificulta
la intubación.
2. La dificultad para abrir la boca en traumas faciales puede deberse a dolor, y
ser corregida fácilmente durmiendo y relajando al paciente, Debe tenerse
presente la existencia de algún bloqueo anatómico, que haga necesaria una
ventilación transtraqueal de emergencia.
Preparación para intubación vigíl:
La intubación vigíl es frecuente elección cuando se tiene poca expedición en la
maniobra, sin considerar que es una técnica más difícil de efectuar que en
paciente dormido y que requiere una muy buena anestesia tópica para ser
tolerada sobre todo si se está optando por la vía oral.
Oxigenar, aspirar secreciones faríngeas, instilar lidocaína 4 o 10% por narina a
elección. Introducir delicadamente un tubo fino (#6 o #7 en adulto) por la narina
considerada más permeable, mientras se pide al paciente que fone la letra “e”, se
avanza lentamente, la tos brusca y la afonía nos anuncian entrada a la tráquea.
Maniobras especiales:
1. Empleo de un fibro-laríngo o broncoscopio: A modo de conductor, el que se
introduce por el lumen del tubo, a continuación se practica la broncoscopía,
una vez en el interior del lumen traqueal se desliza el tubo y se retira el
broncoscopio.
2. Intubación retrógrada: Se introduce una guía de alambre a través de la
membrana cricotiroidea exteriorizándola por la boca y haciendo las veces de un
conductor del tubo, semejante al del fibro broncoscopio.
3. Ventilación apnéica, Ventilación trans-traqueal: La introducción de una
cánula en la membrana cricotiroidea, aparte de servir a una intubación
retrógrada permite la administración de oxígeno. Ocho litros por minuto de O²
en un paciente en apnea logran que desature muy lentamente, ganándose
minutos que son preciosos en la eventualidad de preparar una traqueostomía o
una intubación con broncoscopio, esto se denomina ventilación apnéica, si el
diámetro de la cánula lo permite y el paciente es capaz de exhalar el aire, se
puede conectar un dispositivo que libere a intervalos deseados un alto flujo de
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oxígeno (sistemas jet), proporcionando volúmenes cercanos a un volumen
corriente, esto se conoce como ventilación transtraqueal.
4. Máscara laríngea: Es actualmente el dispositivo de elección para ventilar un
paciente de urgencia en el cual no existe el problema de estómago lleno y es
imprescindible controlar su ventilación (tomar el comando de frecuencia y
volumen). Este consta de un tubo al que en su extremo distal se ha dotado de
un cuff inflable de forma lanceolada, al ser introducido en el laringofarinx e
inflado, ocluye el esófago permitiendo ventilar la tráquea a través
defenestraciones, ésta mascarilla puede ser insertada en pacientes en forma
ciega, sin que sea necesaria una anestesia tópica o sedación muy pesadas,
además se ha utilizado como medio para introducir conductores de tubo con el
fin de sustituirla luego por un tubo endotraqueal.
5. Traqueostomía: Generalmente citada como un procedimiento de urgencia,
requiere de instrumental, tiempo y condiciones quirúrgicas que dificultan su
ejecución en situaciones de emergencia. Es una medida útil cuando se ha
planificado con anterioridad en situaciones de difícil manejo, por ejemplo en un
trauma facial grave. Para emergencias se cuenta con cánulas de
cricotirotomía, las que existen en dimensiones pediátricas y de adulto (hasta
8 Fr.) siendo empleados para ventilación de tipo jet, de alta frecuencia o
convencional.
PROTOCOLO DE INTUBACIÓN FALLIDA
Adaptado del algoritmo propuesto por la Asociación Americana de Anestesia,
revisado por la Asociación Internacional de Anestesia y Cuidados Intensivos del
Trauma.
ALGORITMO PARA MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL
1. Evaluar probabilidad e impacto clínico de problemas de manejo.
a. Intubación difícil
b. Ventilación difícil
c. Dificultad de cooperación o consentimiento de parte del paciente
2. Considerar los méritos relativos o la factibilidad de las alternativas de
manejo:
Intubación no quirúrgica v/s Intubación quirúrgica
Intubación despierto v/s Intubación dormido y relajado
Preservación de ventilación v/s Control de la ventilación espontánea
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3. Solicitar ayuda especializada.
4. Desarrollo de estrategias:
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CONSIDERACIONES ESPECIALES RELATIVAS AL TRAUMA:
1.- TRAUMA ENCEFALO CRANEANO:
Pacientes que cursan con hipertensión endocraneana, podrían ser intubados para
evitar hipoxia, mantener permeable la vía aérea o hiperventilar terapéuticamente.
Deben ser intubados evitando desencadenar reflejos que se traduzcan en
elevación de la presión endocraneana (PIC) y bajo condición hemodinámica
estable.
Mientras no se descarte con seguridad fracturas de la base de cráneo, no deben
ser intubados por nariz.
Se recomienda relajación profunda, hipnóticos en dosis ajustada a la
situación hemodinámica, hiperventilar con mascarilla antes de intubar.
2.- TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM):
En TRM podría ser necesario intubar de urgencia cuando la parálisis o fatiga de
músculos intercostales y/o diafragma dificultan la ventilación, en muchos casos no
es necesario intubar de inmediato, basta con corregir la hipovolemia relativa y
descomprimir la dilatación gástrica aguda que suele presentarse en estos
pacientes, corrigiéndose el trastorno ventilatorio.
No todos los TRM son inestables, pero mientras se desconozca si lo son o no,
deben ser intubados sin movilizar el cuello, salvo que se determine el mecanismo
exacto por el cual se produjo la inestabilidad (flexión, extensión), lo que permitiría
movilizar el cuello en el sentido antagónico.
En paciente de trauma representa la única indicación de intubación vigil por vía
nasal, debe ser practicada en condiciones de buena anestesia tópica, sedación
ligera y mediante un fibro endoscopio en lo posible, evitando que el paciente
tosa y se movilice la columna.
Cuando es imposible intubar vigil por la nariz y se presume inestabilidad de
columna, puede en presencia de personal entrenado, practicarse una intubación a
seis manos (un operador inmoviliza y tracciona la cabeza, otro estabiliza la
columna con una mano sobre el cartílago tiroides y otra en el dorso del cuello, el
tercero intuba sin hiperextender ni flectar el cuello).
3.- TRAUMAS ABDOMINALES COMPLICADOS:
Estos pacientes pueden cursar con hemoperitoneo que se encuentran
estabilizados por una presión intraabdominal relativamente alta, la relajación
muscular y consiguiente aumento de la capacitancia abdominal, puede traducirse
en aumentos del hemoperitoneo, hipovolemia brusca y paro cardíaco de difícil
recuperación.
En estos pacientes es aconsejable intubar bajo hipnóticos y evitando los relajantes
musculares.
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4.- TRAUMATISMOS FACIALES:
La vía de elección depende del tipo de trauma facial, en general es mejor
intubar estos pacientes dormidos. Si se teme por la perdida del control de vía
aérea por el efecto de relajantes, se puede evitar el uso de éstos y hacer el intento
de intubar bajo hipnóticos administrados en forma lenta y gradual, evitando
producir apnea, mientras tanto se dispone una aspiración en cavidad oral y se
aplica una mascarilla transparente para proporcionar una FiO² alta.
Fracturas LeFort II y III, no deben ser intubados por nariz, debido a la
alta probabilidad de encontrarse comprometida la lámina cribosa del etmoides, con
lo que aumenta el riesgo de introducir el tubo a la cavidad craneana.
Fractura LeFort I, puede ser intubado por nariz, siempre y cuando la
epistaxis o el trauma nasal no lo impidan. Esta vía está reservada para pacientes
en que se decide intubar vigil (trauma raquimedular por ejemplo).
El dolor suele limitar la apertura bucal en todos los casos, sin que exista un
impedimento anatómico. El bloqueo de la articulación temporo mandibular aparece
en el 30% de los pacientes con fracturas de mandíbula, es importante identificar a
estos pacientes, pues son candidatos para una intubación endoscópica,
retrograda o VTT, se reconoce por impedimento severo de la apertura bucal,
trismus y dolor intenso a la palpación de una o ambas articulaciones o ramas del
maxilar, la radiología confirmará la existencia de fracturas en estos puntos.
Los pacientes que sólo están bloqueados por el dolor pueden ser intubados una
vez dormidos y relajados, se aconseja para esto el empleo de tiopental 5 mg/kg
e.v. o etomidato 0,3 mg/kg o en casos de shock el empleo de ketamina 1-2 mg/Kg
e.v. (excepto en pacientes de TEC), asociado a relajantes de acción corta:
Succinilcolina 1,5 mg/kg. (precurarizar con: atracuronio o vecuronio en dosis baja
para evitar fasciculaciones musculares).
Las fracturas complejas e inestables de mandíbula, representan una dificultad
para la elevación del piso de boca durante la laringoscopia. Puede requerirse la
ayuda de un tercer operador para que traccione los segmentos óseos móviles en
el mismo sentido que lo hace el laringoscopio, estos fragmentos óseos inestables
pierden su capacidad estructural, lo que facilita la obstrucción de la vía aérea por
desplazamiento del piso de la boca.
En los pacientes que sufren hemorragia masiva de vía aérea, se ha descrito la
intubación en decúbito prono, lo que facilitaría la visualización de cuerdas vocales
al no retenerse la sangre en la faringe, ésta es una maniobra excepcional y de
gran dificultad, no se aconseja su uso en manos no entrenadas.
5.- ESTOMAGO LLENO:
Ocurrido un traumatismo, es frecuente que se retarde el vaciamiento
gástrico, por esto, el ayuno efectivo debe considerarse intermedio entre el que
existía entre la última ingesta y la hora del accidente, después modificarlo
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dependiendo de la existencia o no de: TEC, trauma abdominal, opiáceos, alcohol;
todos factores que retrasan en grado variable el vaciamiento gástrico.
Otro factor importante es la sangre acumulada en estómago, por ser ésta
muy hemetizante, aumenta el riesgo de vómito durante la intubación. Si bien la
aspiración pulmonar de sangre es generalmente inocua, podría dado el contexto,
acompañarse de restos alimentarios, lo que representa un problema mayor.
En conclusión, recordar que en manejo de vía aérea es posible salir del paso
permeabilizando mediante el empleo de cánulas oro o naso faringeas; que si es
indispensable instrumentar la vía aérea y no se cuenta con una mascarilla
laringea, debe intubarse reservando la ejecución de la maniobra al operador más
capacitado; que los pacientes deben ser sometidos previamente a aspiración de la
faringe; oxigenados e intubados de la forma y por la vía que mejor se preste de
acuerdo a las consideraciones que hemos expuesto.
BIBLIOGRAFIA:
1. Management of the difficult Airway: The ASA Algorithm. J.Benumof 993 Annual Refresher
Course October 9-13, 1993.
2. Management of the Traumatized Airway. Alexander W. Gotta 1993 Annual Refresher Course
Lectures October 9-13, 1993.
3. Airway Gadgets Michael L. Good 1993 Annual Refresher Course Lectures October 9-13, 1993.
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