El/la anestesista me ha informado a mi o en su caso a mi ...

Servicio de Anestesiología y
Reanimación
Nombre del/la paciente:
Edad:
CIP:
DNI:
Nº HC:
Consentimiento Informado
Para la administración de la anestesia.
Nombre y Apellidos del médico: Dr./Dra.
Nombre y Apellidos del familiar y representante: D./Dª.
DNI del representante:
El/la anestesista me ha informado a mi o en su caso a mi representante, sobre los propósitos, naturaleza,
riesgos y complicaciones de la técnica a la que me va a someter. Un/a anestesiólogo/a es el encargado/a
de controlar este proceso de principio fin. Se me ha explicado lo siguiente:
Objetivo
La anestesia puede administrarse de varias formas: Locorregional y/o Sedación y General. En cualquier
caso se pretende poder realizar intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos sin dolor y bajo
vigilancia y mantenimiento de las constantes vitales del enfermo por el médico anestesiólogo. La elección
del método viene determinada por la situación de riesgo del paciente, características de la intervención
quirúrgica y criterio del médico anestesiólogo. El proceso puede requerir la combinación de varios tipos de
anestesia de las que a continuación se detallan: anestesia general, anestesia epidural o raquídea,
anestesia de plexos nerviosos o nervios periféricos.
Descripción Sedación
Comprendo que este procedimiento requiere la colocación de un catéter intravenoso para la administración de
fármacos, que servirán para facilitar el mayor confort al paciente durante la realización de la intervención y/o
procedimiento diagnóstico. Precisará, al mismo tiempo una monitorización básica de las constantes vitales del
paciente, durante la cual el anestesiólogo supervisará todo el proceso.
Descripción Anestesia y Analgesia Locorregional
Comprendo que dicho procedimiento consiste en lo siguiente: igualmente el proceso se inicia con la
colocación de un catéter intravenoso para la administración de sueros, medicamentos y, en su caso, sangre o
productos derivados, etc, y la monitorización de las funciones básicas. En este tipo de anestesia, se actúa en
la parte del cuerpo sobre la que se va a llevar a cabo la intervención. Ello se consigue mediante la interrupción
temporal de la transmisión nerviosa en la zona requerida, administrando uno o varios anestésicos locales
mediante una o varias punciones en el área a intervenir. El médico anestesiólogo comprueba las funciones
vitales del enfermo y administra los medicamentos necesarios para el correcto funcionamiento del organismo
mientras que transcurre la intervención. En algunos casos podrá recibir tranquilizantes durante la
intervención, o incluso combinar la anestesia locorregional con la anestesia general. Una vez
terminada la intervención, y si las condiciones son adecuadas, el enfermo pasará a la sala de recuperación o a
unidades de vigilancia especializada, donde continuará siendo vigilado y atendido por personal cualificado. La
sensibilidad de la zona anestesiada se irá recuperando progresivamente conforme se elimine el anestésico.
Así mismo, este tipo de procedimiento puede realizarse para controlar el dolor agudo postoperatorio,
independientemente de la técnica anestésica aplicada para la realización de la intervención.
Descripción de la Anestesia General
Comprendo que el proceso de la anestesia general va a requerir la colocación de un catéter intravenoso para
la administración de sueros, medicamentos y, en su caso, sangre o productos derivados, etc y la
monitorización de las funciones básicas. Dependiendo del tipo de intervención y de la situación general del
paciente podría ser necesaria una monitorización invasiva. A continuación, se inyectan los medicamentos
necesarios para dormir y relajar al paciente o se administran los anestésicos vía inhalatoria; una vez
conseguido esto, se procederá a la introducción de un sistema de ventilación de la vía aérea, que será
conectado a una máquina para mantener la respiración del enfermo mientras dura la intervención. Durante la
misma, el médico anestesiólogo comprueba las funciones vitales del enfermo y administra los medicamentos y
fluidos necesarios para mantener la anestesia y el correcto funcionamiento del organismo. Una vez terminado
el proceso, en la mayoría de los casos, se procederá a despertar al paciente que recuperará la ventilación
espontanea, saldrá de quirófano y pasará a la sala de recuperación donde será vigilado y atendido por
personal cualificado. En caso de complicaciones o en ciertas intervenciones quirúrgicas, el paciente
despertará en una unidad de vigilancia especializada.
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Consentimiento Informado

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Riesgos, complicaciones y efectos secundarios asociados al procedimiento
Entre las complicaciones comunes a las diferentes técnicas anestésicas se encuentran las siguientes:
complicaciones pulmonares (aspiración, neumonía, neumotórax, broncoespasmo, necesidad de ventilación
mecánica postoperatoria, etc.); complicaciones cardiovasculares (arritmias, hipotensión, shock hemodinámico,
muerte súbita inexplicable, infarto de miocardio, etc.); complicaciones neurológicas (alteraciones en la
termorregulación, hipertermia maligna, traumatismos posturales, coma, etc.); respuestas emocionales
alteradas postoperatorias; complicaciones oftalmológicas; complicaciones renales; complicaciones digestivas
(nauseas, vómitos postoperatorios, lesión hepática por fármacos, úlcera de estrés, etc.); complicaciones
hematológicas (relacionadas con la transfusión de productos derivados de la sangre, alteraciones de la
coagulación, hipotermia, reacciones transfusionales, transmisión de enfermedades infecciosas no detectadas o
indetectables); teratogénesis secundaria a fármacos anestésicos, reacciones alérgicas e idiosincrásicas
inesperadas a los fármacos o materiales, quemaduras, electrocuciones en quirófano, complicaciones por el
funcionamiento de los aparatos utilizados para y durante la anestesia.
Complicaciones generadas por la analgesia/anestesia locorregional: punción dural accidental, inyección
involuntaria de tóxicos o pirógenos, inyección y/o cateterización de las venas del espacio epidural, rotura del
catéter en el espacio epidural, subdural, anestesia inadecuada con bloqueo unilateral; lesión de manguito
radicular o médula; aparición de hematoma epidural o subdural, infección local del lugar de punción, rotura de
la aguja; lesiones radiculares directas, lumbalgia; cefaleas postpunción dural; meningitis química, bacteriana,
etc; convulsiones; apnea; bloqueo prolongado; toxicidad hística local del anestésico; neuritis; sangrado tras el
bloqueo nervioso; lesión de nervios periféricos. Necesidad de administrar anestesia general por falta de
efectividad de la anestesia locorregional, cansancio del paciente, complicaciones que así lo requieran, etc.
En algunas complicaciones pueden requerirse otros tratamientos para solucionarlas y en alguna ocasión puede
llegarse a la muerte.
Complicaciones derivadas específicamente de la anestesia general: complicaciones faringolaríngeas (dolor de
garganta, ronquera, afonía, granulomas por intubación, estridor, laringospasmo, tos, parálisis cuerdas
vocales, estenosis, fibrosis); complicaciones oftalmológicas (abrasión corneal, glaucoma agudo);
complicaciones orofaríngeas (fractura, desplazamiento y avulsión de piezas dentales y prótesis fijas, lesiones
de tejidos blandos); despertar intraoperatorio, etc.
Riesgos personalizados
El/la paciente expuesta a este procedimiento, sobre la base de sus circunstancias y antecedentes
personales que se conocen:
NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización del mismo.
SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo estos en:
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Si en el momento del procedimiento surgiera algún imprevisto o complicación el equipo médico
decidirá y efectuará los actos médicos-quirúrgicos pertinentes e indispensables para proceder
sobre los mismos.
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos pasan a formar parte de
un fichero titularidad del ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ cuya finalidad es la gestión del historial clínico.
Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando un escrito al Gerente del Área de Salud de BADAJOZ. Avenida
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Este Centro está acreditado para impartir programas de formación docente de especialidades médicas. En
ocasiones será preciso recoger imágenes en fotografías y vídeos, para soporte documental a efectos
asistenciales, investigación, formación continuada y docencia, garantizándose en todo momento la
confidencialidad del paciente mediante el procedimiento de disociación de dichos datos, por el cual la
información que se obtenga no puede asociarse a persona identificada o identificable.
Si tiene alguna duda o desea mayor información le rogamos que nos lo haga saber.
ACEPTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
He recibido información clara, suficiente y satisfactoria sobre el procedimiento y sus riesgos, así como de
las posibles alternativas diferentes al mismo, comprendiendo tanto las ventajas y desventajas de este
procedimiento como las de las alternativas que me han sido expuestas y me han sido aclaradas todas las
dudas que he planteado. En cualquier caso deseo que se respeten las siguientes condiciones:
______________________________________________________________________________
Firmo el presente Consentimiento Informado para someterme a la realización de este procedimiento.
Libremente en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este
Consentimiento Informado.
Badajoz a ___ de _________________________de ______
Firma el/la paciente Firma el/la médico Firma el/la representante
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que, por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi intervención
sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de este
procedimiento, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior.
Badajoz a ___ de _________________________de ______
Firma el/la paciente Firma el/la representante
NO ACEPTACIÓN (REVOCACIÓN) DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
He sido informado de que puedo revocar este consentimiento previamente a la realización del
procedimiento, por lo que manifiesto que NO doy mi Consentimiento para someterme a la realización del
mismo, dejando sin efecto mi Consentimiento anterior. Deseo hacer las siguientes observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Badajoz a ___ de _________________________de ______
Firma el/la paciente Firma el/la médico Firma el/la representante
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Consentimiento Informado