Manejo de la vía aérea. - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
MANEJO DE LA VÍA AÉREA<br />
Plácido Mayán Conesa<br />
Marina Pérez T<strong>en</strong>reiro<br />
Olga Boquete Liste<br />
El manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> se basa siempre <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes premisas:<br />
1. Asegurar <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> (para po<strong>de</strong>r v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te).<br />
-Abrir <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
-Mant<strong>en</strong>er<strong>la</strong> abierta.<br />
2. V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r. Asegurar el aporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
3. Ais<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
Dado que cuando abordamos el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias<br />
Extrahospita<strong>la</strong>rias, habitualm<strong>en</strong>te, nos <strong>en</strong>contramos ante un paci<strong>en</strong>te que<br />
por sus circunstancias clínicas no pue<strong>de</strong> co<strong>la</strong>borar <strong>en</strong> <strong>la</strong> exploración, nos<br />
c<strong>en</strong>traremos, principalm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el manejo y evaluación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
mediante signos que no impliqu<strong>en</strong> su co<strong>la</strong>boración.<br />
1.EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA<br />
Si fuera posible, se <strong>de</strong>be realizar una historia clínica y exploración física<br />
dirigidas a valorar una posible intubación y/o v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción difícil.<br />
1. Obesidad, historia <strong>de</strong> roncador, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> intubación difícil<br />
previa.<br />
2. Rasgos faciales dismórficos: retrognatia, micrognatia, etc.<br />
3. Boca:<br />
-Falta <strong>de</strong> di<strong>en</strong>tes.<br />
-Apertura bucal.<br />
-Test <strong>de</strong> Mal<strong>la</strong>mpati, test mordida: útiles <strong>en</strong> <strong>la</strong> valoración para <strong>la</strong><br />
IOT reg<strong>la</strong>da, no <strong>en</strong> <strong>la</strong> IOT <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia.<br />
4. Cabeza y cuello:<br />
-Limitación a <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión cervical (distancia tirom<strong>en</strong>toniana y esternom<strong>en</strong>toniana).<br />
-Limitación a <strong>la</strong> flexión cervical.<br />
-Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> barba (v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción difícil).<br />
Si el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e factores <strong>de</strong> riesgo, es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>er disponibles<br />
dispositivos alternativos para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> (fiador, cánu<strong>la</strong><br />
esofágica traqueal (Combitube ® ), mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea,…).<br />
Si proce<strong>de</strong>mos a <strong>la</strong> intubación <strong>en</strong>dotraqueal, usaremos <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Esca<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> Cormack y Lehane para valorar <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
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<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
2.VENTILACION MANUAL<br />
La v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción manual se realiza con una mascaril<strong>la</strong> facial y el balón <strong>de</strong><br />
resucitación autoinf<strong>la</strong>ble o Ambú ® .<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción difícil con mascaril<strong>la</strong> facial<br />
1. Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> barba<br />
2. Obesidad >20% <strong>de</strong>l peso i<strong>de</strong>al<br />
3. Falta <strong>de</strong> di<strong>en</strong>tes o edad > 55 años o roncador<br />
Preparación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
1. Colocar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito supino.<br />
2. Retirar el cabecero <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama.<br />
3. Retirar <strong>la</strong>s prótesis <strong>de</strong>ntales.<br />
Técnica<br />
1. Higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos y colocación <strong>de</strong> guantes.<br />
2. Conectar una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a <strong>la</strong> bolsa reservorio, a un flujo <strong>de</strong> 10-15 litros/minuto.<br />
3. Comprobar que no existe un cuerpo extraño <strong>en</strong> <strong>la</strong> boca <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
4. Elegir el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> orofaringea (cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> Gue<strong>de</strong>l ® ) a<strong>de</strong>cuada. La<br />
cánu<strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuada será aquel<strong>la</strong> cuya longitud vaya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los incisivos superiores<br />
o los <strong>la</strong>bios hasta el ángulo mandibu<strong>la</strong>r.<br />
5. Insertar <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> orofaríngea (Gue<strong>de</strong>l ® ) con <strong>la</strong> concavidad hacia arriba y cuando<br />
toque el velo <strong>de</strong>l pa<strong>la</strong>dar darle un giro <strong>de</strong> 180º.<br />
6. Si no hay contraindicación, poner <strong>la</strong> cabeza <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hiperext<strong>en</strong>sión.<br />
7. Colocar con <strong>la</strong> mano no dominante, <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong>. El tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>be ser aquel cuyo bor<strong>de</strong> superior apoye sobre el pu<strong>en</strong>te nasal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te,<br />
sin tapar los ojos y cubri<strong>en</strong>do por completo nariz y boca, y cuyo bor<strong>de</strong> inferior<br />
apoye sobre el surco m<strong>en</strong>toniano.<br />
8. Aplicar <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> contra <strong>la</strong> cara con los <strong>de</strong>dos pulgar e índice, distribuy<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong> presión a ambos <strong>la</strong>dos; el <strong>de</strong>do medio se sitúa por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> barbil<strong>la</strong> o<br />
sobre <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong>, <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano. Los últimos dos <strong>de</strong>dos<br />
se sitúan <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> barbil<strong>la</strong>, para mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> abierta.<br />
9. Insuf<strong>la</strong>r aproximadam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l balón resucitador con <strong>la</strong><br />
mano dominante.<br />
10. Seguir un ritmo <strong>de</strong> 12-14 insuf<strong>la</strong>ciones por minuto. En <strong>la</strong>ctantes 20 por minuto.<br />
11. Comprobar <strong>la</strong> expansión <strong>de</strong>l tórax <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cada insuf<strong>la</strong>ción.<br />
Si realizan el procedimi<strong>en</strong>to dos personas, una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s <strong>de</strong>be utilizar ambas manos para<br />
abrir <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> y sost<strong>en</strong>er <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong>, mi<strong>en</strong>tras <strong>la</strong> otra administra <strong>la</strong>s insuf<strong>la</strong>ciones.<br />
Se recomi<strong>en</strong>da, si hay posibilidad, que una persona efectúe <strong>la</strong> maniobra <strong>de</strong> Sellick, a fin <strong>de</strong><br />
disminuir los riesgos <strong>de</strong> insuf<strong>la</strong>ción gástrica y broncoaspiración (ver más a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte).<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
Observaciones<br />
No utilizar <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> orofaringea <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> reflejo nauseoso.<br />
En paci<strong>en</strong>tes que no están totalm<strong>en</strong>te inconsci<strong>en</strong>tes pue<strong>de</strong><br />
provocar vómitos y/o <strong>la</strong>ringoespasmo.<br />
Vigi<strong>la</strong>r <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> vómitos. Cuando <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> no está asegurada,<br />
hay riesgo <strong>de</strong> insuf<strong>la</strong>ción gástrica, vómitos y broncoaspiración.<br />
La v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción manual con mascaril<strong>la</strong> (Ambú ® ), es más que sufici<strong>en</strong>te<br />
para oxig<strong>en</strong>ar a un paci<strong>en</strong>te, limitando su uso el cansancio<br />
producido por <strong>la</strong> fijación <strong>de</strong> <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> y apertura <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong><br />
o <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones (vómitos,…). Un Gue<strong>de</strong>l y<br />
un Ambú ® conectado a una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o son, <strong>en</strong> muchas<br />
ocasiones, más que sufici<strong>en</strong>tes para mant<strong>en</strong>er a un paci<strong>en</strong>te con<br />
vida.<br />
Maniobra <strong>de</strong> Sellick.<br />
Localizar el cartí<strong>la</strong>go tiroi<strong>de</strong>o (nuez <strong>de</strong> Adán) y <strong>de</strong>slizar el <strong>de</strong>do hasta <strong>la</strong> base <strong>de</strong>l cartí<strong>la</strong>go,<br />
don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el cartí<strong>la</strong>go cricoi<strong>de</strong>s.<br />
Se realiza <strong>en</strong>tonces una presión firme pinzando el cartí<strong>la</strong>go <strong>en</strong>tre el índice y el pulgar.<br />
Con ello se evitará <strong>la</strong> insuf<strong>la</strong>ción gástrica y <strong>la</strong> aspiración.<br />
La presión no <strong>de</strong>be ser excesiva y se manti<strong>en</strong>e hasta que el balón se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre hinchado<br />
y se verifique <strong>la</strong> posición correcta <strong>de</strong>l tubo.<br />
Esta maniobra está indicada <strong>en</strong> el soporte v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>torio (básico y avanzado) hasta que <strong>la</strong><br />
<strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> esté asegurada.<br />
3.INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL<br />
La intubación <strong>en</strong>dotraqueal es <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> permeabilización y<br />
ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>, permiti<strong>en</strong>do:<br />
La administración <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o a alta conc<strong>en</strong>tración y <strong>de</strong> un volum<strong>en</strong><br />
corri<strong>en</strong>te sufici<strong>en</strong>te para mant<strong>en</strong>er una insuf<strong>la</strong>ción pulmonar<br />
a<strong>de</strong>cuada.<br />
La aspiración <strong>de</strong> <strong>la</strong> tráquea.<br />
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<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
La intubación <strong>en</strong>dotraqueal y <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica son los factores <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> mayor importancia <strong>en</strong> <strong>la</strong> neumonía nosocomial. La colocación <strong>de</strong>l<br />
tubo se realizará mediante una técnica aséptica (lo más estéril o limpia<br />
posible, <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto). Los equipos <strong>de</strong> oxig<strong>en</strong>oterapia que se conect<strong>en</strong><br />
serán estériles (mascaril<strong>la</strong>s, sondas <strong>de</strong> aspiración estériles para cada<br />
aspiración).<br />
Indicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación <strong>en</strong>dotraqueal<br />
Parada cardíaca.<br />
Parada respiratoria.<br />
Necesidad <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> <strong>de</strong>bido a disminución<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia.<br />
Traumatismo craneo<strong>en</strong>cefálico con una puntuación <strong>de</strong> <strong>la</strong> esca<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>l coma <strong>de</strong> G<strong>la</strong>sgow igual o inferior a 8.<br />
Frecu<strong>en</strong>cia respiratoria inferior a 10 o superior a 40 por minuto.<br />
Preparación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
Antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> intubación, <strong>de</strong>bemos oxig<strong>en</strong>ar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te al<br />
paci<strong>en</strong>te mediante mascaril<strong>la</strong> facial (Ambú ® ) durante 2-3 minutos. Esto<br />
permitirá un periodo <strong>de</strong> apnea necesario durante <strong>la</strong>s maniobras <strong>de</strong> intubación,<br />
sin poner <strong>en</strong> riesgo <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Material<br />
Guantes, fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> O2, bolsa <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción con reservorio (Ambu®) y<br />
mascaril<strong>la</strong>s <strong>de</strong> distintos tamaños, cánu<strong>la</strong>s orofaríngeas, tubos <strong>en</strong>dotraqueales<br />
(TET) <strong>de</strong> varios tamaños, filtro antibacteriano, fiador semirrígido,<br />
jeringa <strong>de</strong> 10ml, <strong>la</strong>ringoscopio con pa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> distintos tamaños, lubricante<br />
hidrosoluble estéril, pinzas <strong>de</strong> Magill o Kelly, fon<strong>en</strong>doscopio, v<strong>en</strong>da, tijeras,<br />
aspirador, y sondas <strong>de</strong> aspiración estériles <strong>de</strong> distintos calibres, paño<br />
estéril.<br />
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI)<br />
Definición<br />
Es el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección para el acceso y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s situaciones <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia. En es<strong>en</strong>cia, implica <strong>la</strong> administración,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un periodo sufici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> preoxig<strong>en</strong>ación, <strong>de</strong> un<br />
hipnótico y re<strong>la</strong>jante muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> acción rápida y breve, junto con <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> presión cricoi<strong>de</strong>a (maniobra <strong>de</strong> Sellick), para proce<strong>de</strong>r lo antes<br />
posible, y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s mejores condiciones, a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringoscopia y <strong>la</strong> intubación<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
orotraqueal (IOT) sin t<strong>en</strong>er que recurrir, o haciéndolo el m<strong>en</strong>or tiempo<br />
posible, a <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción manual con válvu<strong>la</strong>-bolsa-mascaril<strong>la</strong>, minimizando<br />
el riesgo <strong>de</strong> dist<strong>en</strong>sión gástrica, vómito y aspiración.<br />
Aspectos c<strong>la</strong>ve<br />
El tiempo <strong>en</strong> colocar el tubo <strong>en</strong>dotraqueal (TET) es mínimo.<br />
Los tiempos <strong>de</strong> hipov<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción y apnea se acortan al máximo con una correcta preoxig<strong>en</strong>ación.<br />
Anu<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> durante <strong>la</strong><br />
<strong>la</strong>ringoscopia y el paso <strong>de</strong>l tubo, mediante <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> medicación a<strong>de</strong>cuada.<br />
Evitar el vómito y <strong>la</strong> regurgitación con <strong>la</strong> presión cricoi<strong>de</strong>a y evitando <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción manual.<br />
Preparación <strong>de</strong>l material <strong>de</strong> intubación<br />
1. Utilizar el <strong>de</strong>sinfectante <strong>de</strong> manos, previo a <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l<br />
material, y ponerse guantes limpios.<br />
2. Colocar el material a <strong>la</strong> altura <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, a <strong>de</strong>recha<br />
o izquierda, <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l <strong>la</strong>do <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l Ambú ® (diestro<br />
o zurdo) <strong>de</strong>l operador.<br />
3. Situar sobre el suelo, mesa, camil<strong>la</strong>,… <strong>en</strong> el <strong>la</strong>do elegido, un<br />
empapador o paño, que se dividirá <strong>en</strong> 2 zonas imaginarias, con<br />
el fin <strong>de</strong> colocar el material:<br />
-Zona limpia: <strong>la</strong> más próxima al paci<strong>en</strong>te: bolsa <strong>de</strong> reanimación,<br />
cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> Gue<strong>de</strong>l, <strong>la</strong>ringo-pa<strong>la</strong>s.<br />
-Zona aséptica: <strong>la</strong> más alejada <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te: jeringa, v<strong>en</strong>da, pinzas<br />
Magill, lubricante y tubo <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
4. Abrir el <strong>en</strong>vase por <strong>la</strong> parte superior, separando los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>voltorio hacia fuera, exponi<strong>en</strong>do, únicam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> porción más<br />
proximal <strong>de</strong>l tubo.<br />
5. Si se requiere fiador, abrir el <strong>en</strong>voltorio <strong>de</strong> éste <strong>de</strong> igual forma<br />
que el <strong>de</strong>l tubo, y extraerlo cogiéndolo exclusivam<strong>en</strong>te por el extremo<br />
superior. Si es necesario, lubricar el tercio distal <strong>de</strong>l fiador<br />
aplicando el lubricante con gasa estéril.<br />
6. Lubricación <strong>de</strong>l tubo:<br />
-Verter un poco <strong>de</strong> lubricante <strong>en</strong> una esquina <strong>de</strong> <strong>la</strong> porción superior<br />
<strong>de</strong>l <strong>en</strong>voltorio <strong>de</strong>l tubo, previam<strong>en</strong>te abierta (el extremo <strong>de</strong>l<br />
lubricante no contactará con ningún elem<strong>en</strong>to interior <strong>de</strong>l <strong>en</strong>vase).<br />
-En el mom<strong>en</strong>to que el tubo vaya a ser extraído <strong>de</strong>l <strong>en</strong>vase,<br />
hacer pasar los 6-8cm distales <strong>de</strong>l tubo por el lubricante aplicado<br />
previam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> esquina <strong>de</strong>l <strong>en</strong>vase, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do especial at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> que que<strong>de</strong> lubricada toda <strong>la</strong> superficie circunfer<strong>en</strong>cial,<br />
impregnando con cuidado el tubo <strong>en</strong> el lubricante con ligero mo-<br />
5
<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
Técnica<br />
vimi<strong>en</strong>to giratorio. Poner especial cuidado <strong>en</strong> no lubricar los 2/3<br />
proximales <strong>de</strong>l tubo.<br />
7. Si <strong>la</strong> intubación es fallida, lo i<strong>de</strong>al es <strong>de</strong>sechar el tubo utilizado y<br />
preparar otro nuevo (estéril).<br />
SRI<br />
(Tiempo)<br />
Técnica<br />
0 1. Ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r el paño estéril y colocar todo el material sobre éste.<br />
2. Comprobar el material que se va a utilizar (balón <strong>de</strong> neumotaponami<strong>en</strong>to<br />
y <strong>la</strong>ringoscopio, comprobar <strong>la</strong> luz).<br />
10 min. 3. Explorar <strong>la</strong> boca <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, retirar prótesis <strong>de</strong>ntales y cuerpos extraños<br />
y aspirar si es necesario.<br />
5 min 4. Es preciso v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r y oxig<strong>en</strong>ar al paci<strong>en</strong>te utilizando un Gue<strong>de</strong>l y un Ambú<br />
conectado a una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> O2. Po<strong>de</strong>mos ayudarnos con <strong>la</strong> maniobra <strong>de</strong><br />
Sellick.<br />
3 min Premedicación.<br />
Tiempo 0 Hipnosis y parálisis. Inducción.<br />
+ 20 seg 5. Colocar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito supino, con el cuello <strong>en</strong> hiperext<strong>en</strong>sión<br />
(mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do control cervical <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te traumatizado), situándose <strong>la</strong><br />
persona que va a realizar <strong>la</strong> intubación <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
+ 45 seg 6. Laringoscopia:<br />
• Coger el <strong>la</strong>ringoscopio con <strong>la</strong> pa<strong>la</strong> montada con <strong>la</strong> mano izquierda<br />
e introducir <strong>la</strong> pa<strong>la</strong> por el <strong>la</strong>do <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>la</strong> boca, <strong>de</strong>slizándo<strong>la</strong> al<br />
tiempo que va <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zando <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua hacia <strong>la</strong> izquierda. La punta<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pa<strong>la</strong> se situará <strong>en</strong> <strong>la</strong> vallécu<strong>la</strong>, visualizando <strong>la</strong> epiglotis bajo <strong>la</strong><br />
pa<strong>la</strong>, si ésta es curva, o pisándo<strong>la</strong> (<strong>la</strong> epiglotis) si <strong>la</strong> pa<strong>la</strong> es recta.<br />
6<br />
• Debe visualizarse el extremo distal <strong>de</strong> <strong>la</strong> pa<strong>la</strong>; se hace tracción<br />
hacia arriba y hacia a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte, sin hacer pa<strong>la</strong>nca <strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes, hasta<br />
visualizar <strong>la</strong>s cuerdas vocales.
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
• Coger el tubo con <strong>la</strong> mano <strong>de</strong>recha e introducirlo <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s cuerdas<br />
vocales hasta que el balón <strong>de</strong> neumotaponami<strong>en</strong>to <strong>la</strong>s sobrepase<br />
(20 a 22cm <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> comisura <strong>de</strong> los <strong>la</strong>bios-ver marca <strong>en</strong> el tubo-).<br />
Se pue<strong>de</strong> utilizar un fiador maleable o guía <strong>en</strong> el interior <strong>de</strong>l tubo,<br />
evitando que sobresalga por el extremo distal.<br />
+ 60 seg 7. Comprobar <strong>la</strong> correcta inserción <strong>de</strong>l tubo <strong>en</strong> <strong>la</strong> tráquea v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ndo al<br />
paci<strong>en</strong>te (signos: empañami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tubo, movimi<strong>en</strong>tos torácicos bi<strong>la</strong>terales)<br />
al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y ambos campos pulmonares<br />
(bases y ápex pulmonares).*<br />
8. Infle el balón <strong>de</strong> neumotaponami<strong>en</strong>to con 8-10ml <strong>de</strong> aire.*<br />
9. Si se dispone <strong>de</strong> él, <strong>de</strong>be utilizarse un capnógrafo para <strong>la</strong> medición <strong>de</strong><br />
CO2 espirado.<br />
Después<br />
<strong>de</strong>l min 20<br />
10. Colocar una cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> Gue<strong>de</strong>l y fijar<strong>la</strong> con el tubo.<br />
11. V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r con el Ambú conectado a una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> O2 hasta conectar al<br />
respirador (utilizar un filtro antibacterias si está disponible, para disminuir<br />
el riesgo <strong>de</strong> neumonía).<br />
12. Colocar una sonda gástrica (prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te orogástrica).<br />
13. Reevaluar <strong>la</strong> correcta colocación <strong>de</strong>l tubo.<br />
*Según distintas refer<strong>en</strong>cias, los pasos 7 y 8 pue<strong>de</strong>n invertirse (más si se ha<br />
visto c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te pasar el tubo).<br />
Consi<strong>de</strong>raciones especiales<br />
El tiempo que supone <strong>la</strong> maniobra <strong>de</strong> intubación nunca <strong>de</strong>be ser<br />
superior a treinta segundos. Es preciso v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r <strong>en</strong>tre sucesivos<br />
int<strong>en</strong>tos.<br />
El sondaje nasogástrico está contraindicado <strong>en</strong> el traumatismo<br />
craneo<strong>en</strong>cefálico y <strong>en</strong> el traumatismo maxilofacial.<br />
La hiperext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l cuello <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con traumatismo cervical<br />
está contraindicada.<br />
Se recomi<strong>en</strong>da utilizar <strong>la</strong> maniobra <strong>de</strong> Sellick mi<strong>en</strong>tras se está<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ndo al paci<strong>en</strong>te.<br />
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<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
FÁRMACOS<br />
Premedicación<br />
Fármaco<br />
F<strong>en</strong>tanilo 1-3ug/kg.<br />
Importante efecto analgésico, efecto vagatónico (+ asociado a<br />
propofol; necesidad <strong>de</strong> asociar atropina, máxime si se utiliza <strong>en</strong><br />
niños). La inyección iv rápida pue<strong>de</strong> inducir rigi<strong>de</strong>z pared torácica<br />
Permite disminuir <strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> fármacos <strong>de</strong> inducción.<br />
Remif<strong>en</strong>tanilo 1-1,25ug/kg (simi<strong>la</strong>res características al anterior).<br />
Lidocaina 1,5 mg/kg.<br />
Anestésico c<strong>en</strong>tral utilizado <strong>en</strong> el protocolo <strong>de</strong> TCE mo<strong>de</strong>radosevero,<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te asociado a f<strong>en</strong>tanilo.<br />
Atropina 0,02mg/kg, dosis mínima 0,1mg.<br />
Utilizado para disminuir efectos vagotónicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringoscopia <strong>en</strong><br />
niños y <strong>en</strong> adultos <strong>en</strong> cuya inducción se utiliza propofol.<br />
Disminuye <strong>la</strong>s secreciones respiratorias.<br />
Inducción: hipnosis y parálisis simultáneas<br />
Hipnóticos: ninguno <strong>de</strong> ellos posee efectos analgésicos, por lo que es<br />
necesario utilizar también otros fármacos.<br />
Fármaco<br />
Etomidato 0,2-0,3mg/kg.<br />
Hipnosis <strong>en</strong> 15-20'', duración 5-15'.<br />
No aum<strong>en</strong>to PIC, disminución discreta <strong>de</strong>l metabolismo cerebral, no efecto<br />
crono-inotrópico (-), mioclonías (<strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> con BZD o f<strong>en</strong>tanilo).<br />
Midazo<strong>la</strong>m 0,2-0,3mg/kg.<br />
Hipnosis <strong>en</strong> 30-50'', duración 15-30'.<br />
Disminuye el flujo cerebral y <strong>la</strong> PIC, hipot<strong>en</strong>sión importante <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
ancianos y paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>.<br />
Propofol 2-5mg/kg.<br />
Hipnosis <strong>en</strong> 30-60'', duración 5'.<br />
Disminución <strong>de</strong> PIC con disminución <strong>de</strong> perfusión cerebral (uso <strong>en</strong> TCE),<br />
caída <strong>de</strong> TA <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes ancianos e hipovolémicos, efecto inotrópico (-),<br />
bradicardia.<br />
Usar con precaución <strong>en</strong>: hipot<strong>en</strong>sos, cardiópatas, fármacos bradicardizantes,<br />
tono vagal previo.<br />
Ketamina 1,5-3mg/kg (2mg/kg).<br />
Hipnosis <strong>en</strong> 45-65'', duración 5-15'.<br />
Hipnosis, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> PIC y PIO, estimu<strong>la</strong>ción simpática (HTA, taquicardia,…),<br />
efecto broncodi<strong>la</strong>tador.<br />
Contraindicado <strong>en</strong>: cardiopatía isquémica, HTA no contro<strong>la</strong>da, psicosis<br />
mayor, TCE grave-mo<strong>de</strong>rado.<br />
8
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
Re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res<br />
Fármaco<br />
Succinilcolina 1-1,5mg/kg.<br />
Acción ultracorta (1'-5')<br />
De elección <strong>en</strong> <strong>la</strong>rigospasmo.<br />
Precauciones: aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> PIC, fascicu<strong>la</strong>ciones, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong><br />
potasio sérico, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> presión intragástrica.<br />
Contraindicado <strong>en</strong>: <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s neuromuscu<strong>la</strong>res congénitas, gran<strong>de</strong>s<br />
quemados (fase tardía), politraumatizado con afectación muscu<strong>la</strong>r severa<br />
(fase tardía) y antece<strong>de</strong>ntes familiares o personales <strong>de</strong> hipertermia maligna.<br />
Precaución <strong>en</strong> el TCE.<br />
Atracuronio Bolo iv <strong>de</strong> 0,3-0,5mg/kg.<br />
Acción intermedia.<br />
Pue<strong>de</strong> ocasionar convulsiones <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con e<strong>de</strong>ma cerebral, hipoxia,<br />
<strong>en</strong>cefalitis vírica y uremia<br />
Precaución <strong>en</strong> asma e ICC avanzada.<br />
Rapacuronio 1,5mg/kg.<br />
Acción corta (1'-10/15'). No usar más <strong>de</strong> 2 o 3 bolos, no utilizar <strong>en</strong> perfusión<br />
(efecto acumu<strong>la</strong>tivo).<br />
Rocuronio Parálisis <strong>en</strong> 60'' con dosis <strong>de</strong>: 0,6mg/kg si se asocia a propofol y 0,9-1mg/kg<br />
asociado a cualquier otro hipnótico.<br />
Acción intermedia (1'-25/35')<br />
Vecuronio 0,08-0,1mg/kg.<br />
Precuación: <strong>en</strong> <strong>en</strong>f. neuromuscu<strong>la</strong>r; miast<strong>en</strong>ia gravis; hipotermia; obesidad;<br />
quemados (ajustar dosis); trastornos electrolíticos graves, <strong>de</strong>shidratación,<br />
Sedación <strong>en</strong> algunas situaciones concretas<br />
1. E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón<br />
Las b<strong>en</strong>zodiacepinas y los opioi<strong>de</strong>s sintéticos son los fármacos más usados.<br />
2. Paci<strong>en</strong>te neurológico<br />
Midazo<strong>la</strong>m, propofol. Midazo<strong>la</strong>m es el fármaco más indicado. La ketamina está<br />
contraindicada, por aum<strong>en</strong>tar el flujo sanguíneo cerebral y el consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
El etomidato como inductor para <strong>la</strong> intubación. F<strong>en</strong>tanilo y suf<strong>en</strong>tanilo pue<strong>de</strong>n<br />
aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> PIC (<strong>en</strong> casos <strong>de</strong> TCE severos).<br />
Secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> intubación rápida <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con traumatismo craneal: <strong>la</strong> lidocaína<br />
intrav<strong>en</strong>osa evita el asc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión intracraneal. Sedación con midazo<strong>la</strong>m<br />
o propofol, y re<strong>la</strong>jación con vecuronio y succinilcolina o sólo succinilcolina.<br />
3. Status asmático<br />
Se prefiere <strong>la</strong> ketamina por su efecto broncodi<strong>la</strong>tador y el vecuronio por no provocar<br />
liberación <strong>de</strong> histamina.<br />
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN<br />
1. Imposibilidad para <strong>la</strong> intubación.<br />
2. Lesiones <strong>de</strong>ntales o <strong>de</strong> partes b<strong>la</strong>ndas.<br />
3. Intubación <strong>de</strong>l bronquio principal <strong>de</strong>recho.<br />
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<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
4. Lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe.<br />
5. Lesión traqueal.<br />
6. Lesión neurológica secundaria a movilización incorrecta <strong>de</strong> <strong>la</strong> columna<br />
cervical.<br />
7. Arritmias.<br />
8. Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión intracraneal.<br />
4.VÍA AÉREA DIFÍCIL<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> intubación difícil varía <strong>en</strong> función <strong>de</strong> los criterios empleados<br />
para su <strong>de</strong>finición y <strong>de</strong> <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia.<br />
Se <strong>de</strong>fine <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> difícil como aquel<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se necesitan más <strong>de</strong><br />
10 minutos y/o más <strong>de</strong> dos maniobras <strong>de</strong> intubación, con presión cricoi<strong>de</strong>a<br />
y fiadores, para su realización. La situación más temible es <strong>la</strong> imposibilidad<br />
<strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r e intubar <strong>en</strong> un mismo paci<strong>en</strong>te.<br />
Criterios <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> difícil<br />
Incisivos superiores <strong>la</strong>rgos.<br />
Distancia <strong>en</strong>tre los incisivos superiores e inferiores m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 3 cm.<br />
Pa<strong>la</strong>dar muy arqueado o muy estrecho.<br />
Espacio mandibu<strong>la</strong>r rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico.<br />
Distancia tirom<strong>en</strong>toniana m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> tres <strong>de</strong>dos.<br />
Cuello corto.<br />
Cuello ancho.<br />
El paci<strong>en</strong>te no pue<strong>de</strong> tocar el tórax con el m<strong>en</strong>tón o no pue<strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r el cuello (requiere<br />
co<strong>la</strong>boración).<br />
Habitualm<strong>en</strong>te se utilizan <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes esca<strong>la</strong>s para <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
dificultad <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación:<br />
Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Mal<strong>la</strong>mpati: requiere co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Se<br />
c<strong>la</strong>sifica pidiéndole que abra <strong>la</strong> boca todo lo que pueda.<br />
Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Corkman y Lehane: no requiere co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Se valora al introducir el <strong>la</strong>ringoscopio y <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zar <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua.<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
ESCALA DE MA-<br />
LLAMPATI<br />
C<strong>la</strong>se I Sin dificultad.<br />
Visibilidad <strong>de</strong>l pa<strong>la</strong>dar<br />
b<strong>la</strong>ndo, úvu<strong>la</strong>, istmo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s fauces, pi<strong>la</strong>res<br />
y pared posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
faringe.<br />
C<strong>la</strong>se II Sin dificultad.<br />
Visibilidad <strong>de</strong>l pa<strong>la</strong>dar<br />
b<strong>la</strong>ndo, úvu<strong>la</strong> y pared<br />
posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
faringe.<br />
ESCALA DE CORMACK Y LEHANE<br />
Grado I Se observa<br />
<strong>la</strong> totalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
glotis.<br />
Grado II Se observa<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> glotis. No<br />
se ve <strong>la</strong> comisura<br />
anterior.<br />
C<strong>la</strong>se III Dificultad<br />
mo<strong>de</strong>rada. Visibilidad<br />
<strong>de</strong>l pa<strong>la</strong>dar b<strong>la</strong>ndo y<br />
base <strong>de</strong> <strong>la</strong> úvu<strong>la</strong>.<br />
Grado III No se<br />
visualiza <strong>la</strong> glotis. Sólo<br />
se expone <strong>la</strong> epiglotis.<br />
C<strong>la</strong>se IV Dificultad<br />
alta. Sólo es visible el<br />
pa<strong>la</strong>dar duro.<br />
Grado IV No se<br />
observa <strong>la</strong> epiglotis.<br />
5.TÉCNICAS ALTERNATIVAS<br />
Exist<strong>en</strong> múltiples sistemas para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> difícil. Nos c<strong>en</strong>traremos<br />
<strong>en</strong> los más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te utilizados, que serán los que más<br />
probablem<strong>en</strong>te estén a nuestro alcance.<br />
DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS<br />
Mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea<br />
Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elíptico inf<strong>la</strong>ble, que se sitúa<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> hipofaringe y ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> su extremo distal un orificio por el que pasa el<br />
aire. Permite una bu<strong>en</strong>a <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> pero no <strong>la</strong> aís<strong>la</strong>.<br />
Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes tamaños graduados por número (<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nº1 para<br />
neonatos hasta el nº5 para adultos).<br />
Una vez elegido el tamaño, se comprueba <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong>l manguito, se<br />
lubrica y se introduce <strong>de</strong>shinchado, sujetando <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> a modo <strong>de</strong><br />
bolígrafo y apoyándo<strong>la</strong> contra el pa<strong>la</strong>dar duro hasta notar un tope. El tubo<br />
11
<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
pres<strong>en</strong>ta una marca longitudinal que <strong>de</strong>be coincidir con los incisivos. A<br />
continuación se hincha el balón epiglótico y se comprueba su correcta<br />
colocación v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ndo con una bolsa reservorio.<br />
Mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea Fastrach<br />
Se trata <strong>de</strong> una variación <strong>de</strong> <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea conv<strong>en</strong>cional. Se compone<br />
<strong>de</strong> un tubo curvado rígido con un asa metálica que facilita su inserción.<br />
A través <strong>de</strong> el<strong>la</strong> pue<strong>de</strong> introducirse un tubo <strong>en</strong>dotraqueal y un balón<br />
distal que sel<strong>la</strong> <strong>la</strong> hipofaringe. En su unión con el tubo rígido pres<strong>en</strong>ta una<br />
barra elevadora <strong>de</strong> epiglotis. Exist<strong>en</strong> tres tamaños para ser utilizados <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> los 30kg <strong>de</strong> peso.<br />
Se introduce sujetando <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> por el asa, realizando movimi<strong>en</strong>tos<br />
curvos hacia abajo, <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zándo<strong>la</strong> por el pa<strong>la</strong>dar duro hasta llegar al tope;<br />
<strong>la</strong> marca negra que pres<strong>en</strong>ta el tubo <strong>de</strong>be coincidir con los incisivos. Se<br />
inf<strong>la</strong> el balón y se comprueba su correcta posición.<br />
En caso <strong>de</strong> precisar ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>, se introduce a través <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mascaril<strong>la</strong> un tubo <strong>de</strong>l tamaño a<strong>de</strong>cuado previam<strong>en</strong>te lubricado. Estos<br />
tubos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una marca longitudinal que indica el punto <strong>en</strong> el que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe. Una vez <strong>en</strong> este punto, continuaremos introduci<strong>en</strong>do<br />
el tubo l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te (si no <strong>en</strong>contramos resist<strong>en</strong>cia, el tubo está <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
tráquea), comprobaremos <strong>la</strong> correcta colocación y fijaremos el tubo.<br />
Mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringea colocada<br />
12<br />
Elevador <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> epiglotis<br />
Mango<br />
Mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea Fastrach<br />
Mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea Proseal<br />
Simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea conv<strong>en</strong>cional, ti<strong>en</strong>e un doble tubo que<br />
permite introducir una sonda nasogástrica.<br />
Tubo<br />
Válvu<strong>la</strong> <strong>de</strong> hinchado
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
Se comercializa <strong>en</strong> cuatro tamaños para ser usado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes por <strong>en</strong>cima<br />
<strong>de</strong> los 10-20kg <strong>de</strong> peso. Permite una <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> más segura al separar<br />
el tracto respiratorio <strong>de</strong>l digestivo.<br />
Su colocación es simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> conv<strong>en</strong>cional; dispone <strong>de</strong> un mango<br />
introductor intercambiable.<br />
Combitubo<br />
Tubo <strong>de</strong> dos luces (faríngea con apertura f<strong>en</strong>estrada <strong>la</strong>teral y tráqueoesofágica<br />
con apertura distal) y dos balones obturadores <strong>de</strong> distinto tamaño<br />
(traqueal, con un volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> 40-100ml y tráqueo-esofágico, con un<br />
volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> obturación <strong>de</strong> 40-85ml).<br />
2<br />
1<br />
Luz Traqueo<br />
esófagica<br />
Luz Faríngea<br />
Balón Traqueal<br />
Combitubo<br />
Balón Distal<br />
Su introducción se realiza a ciegas y permite <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> su situación, pero no aís<strong>la</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
Exist<strong>en</strong> dos tamaños para ser usados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con alturas superiores<br />
a 122cm.<br />
El combitubo pue<strong>de</strong> ser insertado a ciegas o con un <strong>la</strong>ringoscopio, siempre<br />
que se pueda abrir <strong>la</strong> boca <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y sin importar su posición <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
con el operador, incluso si está s<strong>en</strong>tado o <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito v<strong>en</strong>tral.<br />
La técnica <strong>de</strong> inserción a ciegas consiste <strong>en</strong> abrir <strong>la</strong> boca <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te e<br />
introducir el <strong>de</strong>do pulgar para <strong>en</strong>ganchar <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua por su base, mi<strong>en</strong>tras<br />
que con los otros <strong>de</strong>dos traccionamos <strong>la</strong> mandíbu<strong>la</strong> hacia anterior y caudal,<br />
<strong>de</strong> modo que se obt<strong>en</strong>ga una a<strong>de</strong>cuada apertura bucal. Aunque esta<br />
técnica es a<strong>de</strong>cuada, se recomi<strong>en</strong>da usar un <strong>la</strong>ringoscopio para abrir <strong>la</strong><br />
boca e insertar el combitubo bajo visión directa, lo que evitaría lesionar<br />
inadvertidam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> mucosa faríngea o <strong>la</strong> glotis.<br />
La inserción <strong>de</strong>l combitubo <strong>en</strong> <strong>la</strong> cavidad orofaríngea <strong>de</strong>be hacerse con un<br />
suave movimi<strong>en</strong>to curvo, avanzando hacia <strong>la</strong> hipofaringe hasta que <strong>la</strong>s<br />
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<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
marcas circu<strong>la</strong>res coincidan con los di<strong>en</strong>tes, o hasta que se perciba resist<strong>en</strong>cia.<br />
La inserción a ciegas pue<strong>de</strong> facilitarse dob<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> porción distal<br />
<strong>en</strong>tre ambos balones por algunos segundos, lo que aum<strong>en</strong>ta su curvatura.<br />
Una vez insertado, inf<strong>la</strong>r primero el balón faríngeo (proximal, el más gran<strong>de</strong>),<br />
a continuación se inf<strong>la</strong> el balón esofágico (distal, más pequeño). Al<br />
inf<strong>la</strong>r el balón faríngeo, normalm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua protruye discretam<strong>en</strong>te<br />
hacia a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte porque el balón <strong>la</strong> empuja <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su base. La v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción se<br />
realiza g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz faríngea (azul, número 1) <strong>de</strong>bido a<br />
que el extremo distal se sitúa más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el esófago. En este<br />
caso, <strong>la</strong> glotis se ubica <strong>en</strong>tre los dos balones y justo fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s perforaciones<br />
<strong>la</strong>terales. Si el extremo distal queda <strong>en</strong> <strong>la</strong> tráquea, <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción se<br />
realiza a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz tráqueo-esofágica, y el combitubo funciona como<br />
un tubo <strong>en</strong>dotraqueal conv<strong>en</strong>cional. V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ndo por <strong>la</strong> luz faríngea (azul,<br />
número 1), <strong>la</strong> auscultación <strong>de</strong> murmullo vesicu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> insuf<strong>la</strong>ción<br />
gástrica confirman <strong>la</strong> ubicación esofágica <strong>de</strong>l extremo distal. Si al<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r no se ausculta murmullo vesicu<strong>la</strong>r y se observa insuf<strong>la</strong>ción gástrica,<br />
el combitubo ha sido puesto <strong>en</strong> <strong>la</strong> tráquea y <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>be hacerse<br />
a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz tráqueo-esofágica (b<strong>la</strong>nco, número 2).<br />
En algunas ocasiones no se obti<strong>en</strong>e v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción por ninguno <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dos<br />
luces, porque el ETC ha sido insertado muy profundam<strong>en</strong>te. En este caso,<br />
<strong>de</strong>be retirarse unos 3cm y se <strong>de</strong>be reiniciar <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz<br />
faríngea.<br />
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS<br />
Cricotirotomía-punción cricotiroi<strong>de</strong>a<br />
Son técnicas <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia para <strong>la</strong> apertura <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> que se emplearán<br />
como último recurso cuando sea precisa <strong>la</strong> intubación orotraqueal<br />
y ésta sea técnicam<strong>en</strong>te imposible, o <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> obstrucción grave <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> superior. Se realizarán con el paci<strong>en</strong>te inconsci<strong>en</strong>te o sedado.<br />
En ambas técnicas hay que evitar dirigir hacia arriba los instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
punción o corte, para evitar dañar <strong>la</strong>s cuerdas vocales que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l cartí<strong>la</strong>go tiroi<strong>de</strong>s.<br />
Cricotirotomía<br />
Se colocará al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito supino con el cuello <strong>en</strong> hiperext<strong>en</strong>sión.<br />
Desinfectar <strong>la</strong> cara anterior <strong>de</strong>l cuello.<br />
Localizar el cartí<strong>la</strong>go tiroi<strong>de</strong>s y por <strong>de</strong>bajo el cricoi<strong>de</strong>s. Entre ambos se sitúa <strong>la</strong> membrana<br />
cricotiroi<strong>de</strong>a, que es <strong>la</strong> zona don<strong>de</strong> realizaremos <strong>la</strong> técnica.<br />
Se realiza una incisión horizontal <strong>de</strong> 2-4cm <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel sobre <strong>la</strong> membrana cricotiroi<strong>de</strong>a, y<br />
una vez alcanzada dicha membrana se realiza una nueva incisión horizontal (<strong>de</strong> aprox.<br />
1cm), para alcanzar el interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
Se di<strong>la</strong>ta el orificio realizado y se introduce un tubo <strong>de</strong> traqueostomía (nº6 o 7), que se fija<br />
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias <strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>.<br />
y, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ser necesario, se conecta a un dispositivo para v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r (Ambú, respirador).<br />
Se pue<strong>de</strong> modificar un TET para usarlo como tubo <strong>de</strong> traqueostomía, recortándolo <strong>de</strong>l<br />
tamaño apropiado por el extremo que conecta con el adaptador y <strong>la</strong> bolsa <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción,<br />
y volvi<strong>en</strong>do a conectar el adaptador.<br />
Está indicada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores <strong>de</strong> 12 años.<br />
Las complicaciones pue<strong>de</strong>n ser el sangrado (más por el paso a <strong>la</strong>s <strong>vía</strong>s <strong>aérea</strong>s que por <strong>la</strong><br />
cuantía), <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> una falsa <strong>vía</strong> al introducir <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong>, neumotórax, <strong>en</strong>fisema subcutáneo.<br />
Las complicaciones a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo más frecu<strong>en</strong>tes son <strong>la</strong> infección local (celulitis,<br />
condritis), cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> voz y <strong>la</strong> est<strong>en</strong>osis subglótica.<br />
Punción cricotiroi<strong>de</strong>a<br />
Se coloca el cuello <strong>en</strong> hiperext<strong>en</strong>sión, se <strong>de</strong>sinfecta <strong>la</strong> zona y se localiza <strong>la</strong> membrana<br />
cricotiroi<strong>de</strong>a.<br />
Se prepara una jeringa <strong>de</strong> 2ml con 1ml <strong>de</strong> suero y se conecta a un angiocatéter grueso<br />
(nº14 o 16).<br />
A través <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrana cricotiroi<strong>de</strong>a se punciona <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido caudal y con una inclinación<br />
<strong>de</strong> unos 45º, mi<strong>en</strong>tras se aspira con <strong>la</strong> jeringa.<br />
Al aparecer burbujas <strong>en</strong> <strong>la</strong> jeringa nos <strong>en</strong>contramos <strong>en</strong> el interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. Se<br />
introduce completam<strong>en</strong>te el angiocatéter y se retira <strong>la</strong> guía metálica.<br />
Conectando nuevam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> jeringa sin el embolo t<strong>en</strong>dremos una conexión para un tubo<br />
<strong>en</strong>dotraqueal <strong>de</strong>l nº7, al que se le pue<strong>de</strong>, a su vez, conectar un ambú o un respirador.<br />
Es <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> elección <strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 12 años y, dado que es una técnica más<br />
rápida y que requiere m<strong>en</strong>os conocimi<strong>en</strong>tos técnicos, se utilizará cuando <strong>la</strong> urg<strong>en</strong>cia nos<br />
lo indique: imposibilidad para ais<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong> con otra técnica y/o imposibilidad para <strong>la</strong><br />
cricotirotomía.<br />
Permite una v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción a<strong>de</strong>cuada durante solo 30-45 minutos <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CO2.<br />
Las complicaciones son <strong>la</strong> hemorragia, <strong>la</strong> perforación <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared posterior, <strong>la</strong> perforación<br />
esofágica, hematomas, <strong>en</strong>fisema subcutáneo.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Manual <strong>de</strong> Procedimi<strong>en</strong>tos SAMUR-Protección Civil. SAMUR-<br />
Protección Civil Madrid. Ed. 2011.<br />
M.S. Moya Mir, P. Piñera Salmerón, M. Mariné B<strong>la</strong>nco. Manual<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias. Ed. Océano-ERGON. 2010.<br />
15
<strong>Manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>vía</strong> <strong>aérea</strong>. <strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> Urg<strong>en</strong>cias Extrahospita<strong>la</strong>rias<br />
Ricardo Abizanda Campos. Guía <strong>de</strong>l Resi<strong>de</strong>nte <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI. 2ª Ed.<br />
2006 EDIKAMED S.L.<br />
16