MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL - Navarra
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<strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> <strong>LA</strong> <strong>VÍA</strong> <strong>AÉREA</strong> <strong>DIFÍCIL</strong><br />
E. Prujá, M.J. Chocarro, I. Plaja. Servicio de Anestesia del Hospital de <strong>Navarra</strong><br />
Técnicas de Urgencias<br />
Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía<br />
aérea permeable. Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño cerebral o<br />
miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas.<br />
No existe una definición estándar de vía aérea difícil en la literatura. En la última guía de la Sociedad<br />
Americana de Anestesiología (2002) se define como la situación clínica en que un anestesiólogo experto<br />
encuentra dificultad para ventilar con máscara facial, para intubar o ambas.<br />
Existen una serie de hipótesis confirmadas estadísticamente o apoyadas por expertos en el manejo de la vía<br />
aérea difícil:<br />
1- La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la intubación.<br />
o Historia clínica: Intentar detectar factores médicos, quirúrgicos o anestésicos que puedan indicar<br />
dificultad en el manejo de la vía aérea. Revisar actos anestésicos previos.<br />
o Examen físico: Se recomienda examinar varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto<br />
Incisivos prominentes<br />
Factores de riesgo<br />
Movilidad mandibular disminuída. Mandíbula corta.<br />
Apertura bucal menor de 4 cm<br />
Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada ( Mallampati III – IV)<br />
Paladar ojival<br />
Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico<br />
Distancia tiromentoniana menor de tres dedos o de 6.5cm<br />
Cuello corto o ancho<br />
El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello<br />
2- La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene las<br />
complicaciones.<br />
- Preoxigenación anestésica durante 3 minutos y administración de oxígeno tras la extubación.<br />
Contenido del carro de intubación difícil<br />
o Palas de laringoscopio de diferente tamaño y diseño<br />
o Tubos traqueales de diferentes tamaños ( incluir calibres inferiores:7.5, 7, 6.5, 6)<br />
o Tubos de Guedel y pinzas de Magill<br />
o Guías maleables<br />
o Máscaras laríngeas de diferentes tamaños (puede incluir LMA, Proseal, Fastrach)<br />
o Fibrobroncoscopio flexible<br />
o Equipo de intubación retrógrada<br />
o Al menos, un sistema de ventilación no invasiva de emergencia: Combitube, catéter para ventilación por jet,...<br />
o Equipo disponible para acceso invasivo de emergencia: set de cricotirotomía o de traqueostomía<br />
o Detector de CO2 exhalado<br />
3 - El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene las complicaciones.<br />
4- El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal facilita la intubación y previene las<br />
complicaciones (CO2 exhalado).<br />
5 - El uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las complicaciones.<br />
Libro electrónico de Temas de Urgencia
6 - Los cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.<br />
Técnicas de Urgencias<br />
Resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario y de<br />
tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método de intubación alternativo. Estos algoritmos<br />
presentan limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crítico, principalmente por la imposibilidad de<br />
volver atrás en el procedimiento iniciado.<br />
Algoritmo del manejo de la vía aérea difícil<br />
1- Valorar la posibilidad y el impacto clínico que tendrían los siguientes problemas:<br />
Ventilación difícil<br />
Intubación difícil<br />
Dificultad con la cooperación y el consentimiento por parte del paciente<br />
Traqueostomía difícil<br />
2 - Administrar oxígeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la vía aérea difícil<br />
3 - Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones básicas de manejo<br />
vs<br />
Intubación despierto Intubación tras la inducción de anestesia general<br />
vs<br />
Técnica no invasiva de intubación inicialmente Técnica invasiva de intubación inicialmente<br />
vs<br />
Mantenimiento de la ventilación espontánea Supresión de la ventilación espontánea<br />
4- Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la estrategia primaria falla:<br />
Intubación despierto<br />
Técnica no invasiva Técnica invasiva<br />
(B)<br />
Éxito Fracaso<br />
Abandonar Otras opciones Técnica invasiva<br />
(A)<br />
(B)<br />
VIA <strong>AÉREA</strong> NO EMERGENTE<br />
Intubación fallida, ventilación adecuada<br />
Métodos alternativos de intubación<br />
(C)<br />
Éxito Fracaso tras múltiples intentos<br />
Despertar paciente<br />
(D)<br />
(A ) A nestesia general con v entilación<br />
por mascara facial o laríngea,<br />
A nestesia local o regional<br />
(B)Traqueostomia percutánea o<br />
quirúrgica, cricotiro tomía<br />
Otras opciones<br />
(A)<br />
Técnica invasiva<br />
(B)<br />
Intento de intubación después de<br />
inducción de anestesia general<br />
Éxito inicial Fracaso inicial A partir de este punto, considerar:<br />
1. Pedir ay uda<br />
2. Recuperar v entilación espontánea<br />
3. Despertar al paciente<br />
Ventilación adecuada<br />
con máscara facial<br />
Si la ventilación con<br />
máscara facial<br />
o laríngea se<br />
vuelven inadecuadas<br />
Ventilación adecuada<br />
con máscara laríngea<br />
(C ) C ambiar palas de laringoscopio<br />
Intubación a trav és de mascara laríngea<br />
Intubación con f ibroscopio, Estilete , Guía<br />
luminosa, Intubación retrograda, Intubación<br />
a ciegas oral o nasal<br />
Ventilación inadecuada<br />
con máscara facial<br />
Intentar ventilar con<br />
máscara laríngea<br />
Ventilación no adecuada o<br />
imposible con máscara laríngea<br />
VIA <strong>AÉREA</strong> <strong>DE</strong> EMERGENCIA<br />
Intubación fallida, ventilación inadecuada<br />
Pedir ayuda<br />
Éxito<br />
Acceso no invasivo<br />
de emergencia<br />
(E)<br />
Fracaso<br />
Despertar paciente<br />
(D)<br />
Otras opciones<br />
(A)<br />
Técnica invasiva<br />
(B)<br />
Técnica invasiva de emergencia<br />
(B)<br />
(D) C onsiderar re-prepa ración de l<br />
paciente para intubación despie rto o<br />
cancelar cirugía.<br />
(E) Broncoscopio rígido, C ombitube<br />
Libro electrónico Ventilación con de jet Temas transtraqueal,O de Urgencia tros<br />
Confirmar siempre la ventilación, la intubación traqueal, o la colocación de<br />
la máscara laríngea con CO2 espirado