Raquianestesia en fracturas de cadera: dosis bajas de ketamina ...

Rev Arg Anest (2004), 62, 1: 9-14
Raquianestesia en fracturas de
cadera: dosis bajas de ketamina
mejoran el dolor y el
posicionamiento
RESUMEN: La posición sentada es la más aceptable en nuestro medio porque
al adoptarla se mejoran las condiciones de los espacios interespinosos facilitando
así la realización del bloqueo subaracnoideo Ella es particularmente útil en
pacientes añosos, en los cuales la patología de la columna hace relevante la realización
de las maniobras Si a esto se suma el dolor producido por las fracturas
de cadera, lo que obliga a los pacientes a adoptar posiciones antálgicas, se reducen
las posibilidades de obtener buenos resultados en la realización de los
bloqueos El presente trabajo demostró que un bolo previo de ketamina
intravenosa a dosis de 0,2 mg/kg alivia el dolor de pacientes sentados que presentan
fracturas de cadera, mejorándose también el posicionamiento, lo cual
aumenta el porcentaje de éxito de la técnica raquídea Se valoraron 40 pacientes
con fracturas de cadera menores a 30 días que no fuesen fracturas encajadas,
con estados físicos ASA I y II, a los cuales se les efectuaría un bloqueo
subaracnoideo en posición sentada previo a la cirugía En el estudio se compararon
los resultados de una población a la que se le administró ketamina con
otro grupo con placebo Se demostró que los valores de EVA (escala visual análoga)
eran inferiores en el grupo con ketamina y que se logró un mejor posicionamiento
en ese grupo frente al grupo control (p≤0,05) Se concluyó que la
ketamina en bolo intravenoso a la dosis mencionada previo al bloqueo
subaracnoideo mejora las condiciones para la realización del mismo brindando
analgesia y mejorando el posicionamiento del paciente
Rachianesthesia in hip fractures: low doses of ketamine reduce pain
and improve positioning
SUMMARY: The sitting position facilitates performing subarachnoid block, and
is particularly useful in elderly patients because of their spine pathologies The
pain of hip fractures causes patients to adopt antalgic positions, thus reducing
the possibilities of success with spinal anesthesia This report shows that one
previous dose of Ketamine at 0,2 mg/kg relieves pain and improves the position
of sitting patients with fractured hips, increasing the percentage of successful
subarachnoid block in the sitting position We studied 40 patients with
unimpacted hip fractures of less than 30 days of evolution and physical states
ASA I or II Subarachnoid block in sitting position was planned for the surgery
of these patients This study compared results of 2 populations: one with
s s s
Raquianestesia en fracturas de cadera
Artículo de investigación clínica
Dr *Mario Balverde
Dr **Pablo Castroman
Dra **Beatriz Noya
Dra **Anabela Samaniego
Dra ***Beatriz Alves
Dra ****Graciela Rodriguez
Fractura de cadera
Raquianestesia
Posición del paciente
Ketamina endovenosa
Palabras Clave
Trabajo realizado por los integrantes de la Cátedra y el Departamento de Anestesiología del Hospital de Clínicas en el Instituto de Traumatología y Ortopedia
de Montevideo Uruguay
* Profesor adjunto de Anestesiología
** Anestesiólogo asistente
*** Ex-residente de anestesia
**** Residente de anestesia
s
Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 9

Artículo de investigación clínica
Ketamine and the other with placebo Analgesia evaluated with AVS (analogical
visual scale) had a lower score and positioning was also better in the group treated
with Ketamine (p≤ 0,05) We conclude that Ketamine is effective in the abovementioned
dose, with better conditions for the blocking, because of the analgesia
and the better position of the patients
Raquianestesia em fraturas de bacia: doses baixas de ketamina
melhoram a dor e a posição
RESUMO: A posição sentada é a mais utilizada em nosso âmbito, porque com
ela se melhoram as condições dos espaços intervertebrais facilitando assim a
realização do bloqueio subaracnóideo É particularmente útil para pacientes
idosos, nos quais a patologia da coluna torna relevante as práticas de manobras
Além disso, a dor produzida pelas fraturas de bacia força os pacientes a adotarem
posições antálgicas, diminuindo-se assim a possibilidade de alcançar bons resultados
na realização dos bloqueios Foi demonstrado que um bolo prévio de
ketamina intravenosa em dose de 0,2 mg/kg alivia a dor de pacientes sentados
que apresentam fraturas de bacia melhorando a posição, o qual aumenta a
porcentagem de êxito da técnica raquidiana Foram avaliados 40 pacientes (estados
físicos ASA I e II) com fraturas de bacia não encaixadas ocorridas nos últimos
30 dias, os quais seriam submetidos a bloqueio subaracnóideo em posição
sentada, previamente à cirurgia Compararam-se os resultados de uma população
que recebeu ketamina com um grupo com placebo Foi comprovado que os
valores de EVA (escala visual análoga) no grupo da ketamina eram inferiores, e
que a posição nesse grupo foi melhor em comparação com o grupo controle
(p≤0,05) O estudo conclui que a ketamina em bolo intravenoso, administrada
previamente ao bloqueio subaracnóideo na dose referida, favorece a realização
desse bloqueio proporcionando analgesia e melhorando a posição do paciente
Introducción
La posición sentada facilita mucho la obtención de buenos
resultados en la realización de los bloqueos subaracnoideos,
dado que se obtiene la mejor apertura de los espacios
interespinosos Este punto es controvertido por algunos
autores, dada su experiencia personal o simplemente por
preferencia, quienes optan por el decúbito lateral para facilitar
la punción Los pacientes con fractura de cadera son en
general añosos y presentan múltiples patologías de columna
lo que aumenta la posibilidad de fracaso en la realización
de los bloqueos Si a esto le sumamos que debemos enfrentar
el problema de que los pacientes fracturados tienen un
dolor intenso y adoptan posiciones antálgicas cuando los
sentamos, la técnica se dificulta más aumentando el
disconfort
Se han intentado múltiples métodos de analgesia
preoperatoria y para adoptar la posición sentada en este tipo
de pacientes, disponiéndose de varias familias y tipos de
fármacos 1-5
Hoy por hoy se acepta el uso de ketamina a dosis analgésicas
(dosis menores a 1 mg/kg) para el tratamiento del
dolor en las diferentes etapas del acto quirúrgico, y en el
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s
s
s s s
s s s
Hip fractures
Rachianesthesia
Patient position
Intravenous ketamine
Fraturas de bacia
Raquianestesia
Posição do paciente
Ketamina endovenosa
Key Words
Palavras-chave
pre, intra y postoperatorio La ketamina es una mezcla
racémica de isómeros R y S que actúa como un hipnótico
disociativo que tiene propiedades analgésicas Su uso clínico
se había abandonado en nuestro país por sus posibles
efectos alucinógenos, prefiriéndose utilizar otros fármacos
Actualmente se ha retomado el uso de la droga, que cuando
es empleada a dosis analgésicas presenta mejor margen
de seguridad con respecto a sus efectos alucinógenos 4-11
El objetivo del presente trabajo fue a) determinar la eficacia
analgésica de una dosis baja de ketamina en bolo
intravenoso previo a colocar a los pacientes en posición
sentada para la realización de un bloqueo subaracnoideo,
que permitiese aliviar el dolor del cambio de posición en
pacientes fracturados; y b) evaluar el mejor posicionamiento
para la realización del bloqueo
Material y métodos
El presente estudio cumple con las normas éticas de la
declaración de Helsinski de la 18ª Asamblea de la Asociación
Médica Mundial y el protocolo MERCOSUR para estudios
terapéuticos controlados Todos los pacientes firmaron

previamente un consentimiento informado Se estudiaron
dos poblaciones de pacientes en el Instituto de Traumatología
y Ortopedia de Montevideo El estudio fue realizado
por docentes de la cátedra y del departamento de
anestesiologia del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay
Todos los pacientes fueron de coordinación o urgencia
con fracturas de cadera, para intervenciones quirúrgicas
protésicas o de osteosíntesis El estudio fue prospectivo,
randomizado y a simple ciego (el paciente desconocía la
droga a utilizar) Dadas las caracteristicas sicomiméticas de
la ketamina, planificamos el trabajo a simple ciego y no a
doble ciego, porque el operador anestesiólogo podría reconocer
la droga debido a sus diversos efectos
Los criterios de inclusión fueron: pacientes ASA 1 y 2, cirugías
de urgencia o coordinación, fracturas de cadera
menores a 30 días y que no fuesen encajadas
Los criterios de exclusión fueron: pacientes ASA 3 y 4, fracturas
mayores a 30 días o encajadas, pacientes con alteraciones
siquiátricas o que reciban medicación psicotrópica, pacientes
embarazadas y con contraindicaciones para el uso de
ketamina (hipertensión severa, hipertensión endocraneana,
hipertensión ocular, endocrinopatías severas, insuficiencia
renal o insuficiencia hepatocítica) (Tabla I)
Se les realizó a todos los pacientes un bloqueo subaracnoideo
según el siguiente protocolo Previo al bloqueo, reposición
con soluciones cristaloides (suero fisiológico) a
razón de 1 ml/kg/hora de ayuno Se monitorizó la presión
arterial en forma no invasiva y automática cada 3 minutos
durante los 15 minutos posteriores al bloqueo, realizándose
registros automáticos cada 5 minutos luego de dicho
período, electrocardiograma (derivación DII) y saturación de
O 2 Una vez monitorizados y registrados los datos basales,
se procedió a administrar un bolo de ketamina a dosis de
0,2 mg/kg o placebo (suero fisiológico) indistintamente Si
bien esta dosis no es la menor ya descrita 6 , se optó por ella
dada la sencillez de preparación de la dilución Luego de 3
TABLA I
Criterios de inclusión y exclusión de la muestra
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
ASA 1 y 2 ASA 3 y 4
Fracturas menores a 30 días Fract mayores 30 días o
Fracturas no encajadas encajadas
Urgencia o coordinación Alterac Psiquiátricas
Contraindicac de uso de
ketamina
Se presentan las características de la población estudiada en
cuanto a los criterios de inclusión y exclusión de la muestra
Raquianestesia en fracturas de cadera
minutos se procedió a sentar a los pacientes para la realización
del bloqueo subaracnoideo Se evaluó en ese instante
la posición, el dolor por la EVA (escala visual análoga), la
presión arterial no invasiva, la frecuencia cardíaca y el ritmo
cardíaco, la saturación de O 2 y la presencia de cuadros delirantes
o de desorientación temporo-espacial Luego se
procedió a realizar el bloqueo subaracnoideo según los protocolos
del servicio (posición sentada, punción única y
medial a nivel de L3-L4, aguja 25 o 27 biselada con introductor
según edad, bupivacaína 0,5% isobárica para obtener
nivel D10 de bloqueo) Todos los pacientes fueron seguidos
clínicamente durante las primeras 24 horas del
postoperatorio, consignando la presencia o no de alteraciones
psicológicas
Los datos demográficos se expresaron como promedio y
desvío standard, y los valores de EVA y la posición como la
mediana y su rango El análisis estadístico de datos demográficos
se efectuó mediante el test de t para muestras independientes,
y el de las EVA y posiciones con el Mann-
Whitney Rank Sum test En ambos casos se consideró de
significancia estadística un valor de p

Artículo de investigación clínica
TABLA II
Mediana de las EVAS y rangos con ketamina y
placebo
Ketamina* Placebo
Mediana de la EVA: 1,00 Mediana de la EVA: 7,00
Rango: 8,00 Rango: 10,00
Muestra los valores de las medianas de EVA para ambos
grupos (con ketamina y con placebo), siendo la diferencia
entre ambas estadísticamente significativa ( p

La ketamina es una nueva opción que está siendo utilizada
tanto para el dolor agudo postoperatorio y el de otras
causas etiológicas, como para el dolor crónico 20-24 Esto ha
sido demostrado en diversos trabajos en los que se administró
ketamina de diferentes maneras: intravenosa,
epidural, en forma preventiva, en forma de coadyuvante en
analgesia multimodal (con morfina, fentanilo, anestésicos
locales, dextrometorfano, antiinflamatorios no esteroideos),
etc, todos con resultados relativamente satisfactorios 25-35
La utilización de bajas dosis de ketamina da mayor seguridad,
ya que ellas disminuyen los efectos secundarios de las
dosis hipnóticas 36-39 , fundamentalmente los delirios 40-42
Cuando en el período perioperatorio es necesario efectuar
un bloqueo subaracnoideo en posición sentada, que mejora
las condiciones para su realización 43 , puede aumentar el
dolor de las fracturas por la movilización del foco Esto hace
que el paciente adopte posiciones antálgicas que dificultan
enormemente la técnica de bloqueo subaracnoideo Podemos
considerar que, de no existir contraindicaciones, la técnica
de elección para la cirugía por fractura de cadera es el
bloqueo regional, y dentro de éste el subaracnoideo, ya que
cubre los requerimientos quirúrgicos, da confort, prolonga
la analgesia en el postoperatorio, utiliza poca concentración
de droga disminuyendo los picos plasmáticos elevados y por
ende los efectos secundarios, disminuye el sangrado y la
necesidad de transfusiones, y además reduce la incidencia
de tromboembolismo pulmonar 44-47 Cabe acotar en este
punto que la ketamina también tiene su lugar en la cirugía
ortopédica tanto en niños como en adultos, fundamentalmente
como anestésico o sedante, y como analgésico
postoperatorio 48-50
En los dos grupos de pacientes que hemos estudiado se
observó claramente los beneficios de la ketamina en cuanto
al alivio del dolor y a la posición, surgiendo del análisis
estadístico una diferencia significativa a favor del grupo tratado
con dicha droga
En el grupo que recibió ketamina los valores de EVA fueron
inferiores a los del grupo placebo, y además se mejoraron
los posicionamientos En ambos grupos las alteraciones
psicológicas (disfunciones cognitivas postoperatorias)
fueron infrecuentes y pueden coincidir con las disfunciones
propias de la ancianidad 51,52 , siendo la frecuencia hallada la
misma que se ve en estadísticas extranjeras 53
Conclusiones
Concluimos que la ketamina, dentro de los rangos considerados
analgésicos, es una buena opción para aliviar el
dolor provocado por la movilización del foco fracturado
cuando se intenta realizar un bloqueo subaracnoideo en
posición sentada
Además, mejora la posición del paciente facilitando la
realización de la maniobra
Raquianestesia en fracturas de cadera
Con respecto a la seguridad, podemos decir que no hemos
observado alteraciones de importancia por su uso, por
lo que se concluye que su margen es aceptable
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Dirección postal: Dr Mario Balverde Fazzio
Prof Adj Cat y dpto de Anestesiología Hospital de Clínicas
Montevideo, Uruguay Avda del Libertador 1624, dto 1303
E-mail: mbalve@adinetcomuy