El caso Charlito ¿Una rareza clínica?
El caso Charlito ¿Una rareza clínica?
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<strong>El</strong> <strong>caso</strong> <strong>Charlito</strong> <strong>¿Una</strong> <strong>rareza</strong> <strong>clínica</strong>?<br />
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(1)<br />
Clara Lucia Abreu de la Torre*; Roidel Alessandrini Gonzales **; Emilio Villa Acosta***; Ana Pavon<br />
Heredia****; Sonia Salazar Santana *****.<br />
*Especialista de II grado en Psiquiatría<br />
**Especialista de I grado en Medicina Interna<br />
***Especialista de I grado en Pediatría<br />
***Especialista de I grado en Dermatología<br />
*****Técnica en Psicometría<br />
E-mail: claritabreu@yahoo.es<br />
Resumen<br />
Presentamos el <strong>caso</strong> de un paciente cubano de 21 años de edad de ocupación estudiante universitario con<br />
antecedentes de salud hasta el año anterior en que presentó gastroduodenitis y desde el mes de septiembre del<br />
2000 comienza a presentar cuadros de desvanecemiento con entumecimiento de extremedidades, constatándose<br />
cifras elevadas de tensión arterial de forma permanente, por lo que es ingresado en el CIREN durante 12 días<br />
para su observación y estudio.<br />
En dicho ingreso no se reportaron antecedentes familiares no hábitos tóxicos, los complementarios que incluyeron<br />
indispensables hemoquímicos, PTG, Ionograma, Lipidograma, filtrado glomerular, Ultrasonido abdominal, TAC<br />
helicoidal de cráneo Gammagrafía renal normal, Test con Captopril ECG l EEG Con Ligero e intermitente trastorno<br />
de la actividad cerebral fueron negativos y el exámen físico también negativo ecepto la T.A. 150/100 que se<br />
controló con diuréticos sedantes e inhibidores de la enzima convertasa.<br />
A su egreso reaparece el cuadro clínico de desvanecimiento pero sin la aparición de cifras tensionales elevadas,<br />
aún cuando el paciente dejó de tomar los medicamentos antihipertensivos, luego de la crisis de desvanecimiento<br />
el paciente presenta en varias ocasiones agitación psicomotora con disociación de la conciencia, alucinaciones<br />
visuales y tactiles seguidas de huellas de arañazos en espalda y abdomen con testigos aparentes de que no<br />
fueron autoprovocados. Le es realizada una RMN que resultó normal.<br />
La investigación psiquiátrica incluyó, estudio psicométrico, entrevistas en estado vigil e hipnótico por la que lo<br />
concluimos como un trastorno facticio. Realizamos las consideraciones resultantes de la revisión del tema.<br />
Presentación del <strong>caso</strong><br />
Se trata de un paciente masculino de 21 años de edad, cubano, con antecedentes de duodenitis hace una año y<br />
que desde principios del mes anterior comienza a presentar cuadros de desvanecimiento, con entumecimiento de<br />
extremedidades constatándose cifras elevadas de tensión arterial de forma permanente, por lo que es ingresado<br />
en el CIREN durante 12 días para su observación y estudio .En dicho ingreso no se reportaron antecedentes<br />
familiares no hábitos tóxicos.<br />
<strong>El</strong> exámen físico fue esencialmente normal,<br />
General: Mucosas normocoloreadas Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal. Aparato Cardiovascular:<br />
Ruidos rítmicos y bien golpedos.No soplos Ta: 150/100 Fc:84/min.<br />
Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia.<br />
TCS: No infiltrado.<br />
Exámen Neurológico: Consciente. Bien orientado en tiempo y espacio.<br />
Lenguaje normal.<br />
Fuerza Muscular normal.
Reflectividad normal<br />
No se precisan alteraciones de la sensibilidad superficial ni profunda.<br />
Examenes complementarios realizados en el centro.<br />
Laboratorio Clínico: 9<br />
Hb.15.7 Hto: 46 Leucocitos: 6,1x10 Poli:59% Linfo: 34%<br />
Plaquetas:161,000.<br />
Eritrosedimentación:2mm<br />
Creatinina:116 mmol/l Triglicéridos:0.87 mmol/l<br />
Glucosa:4.5 mmol/l PTG: Ayunas4,82 1 hora:8,48 2 hora:4,82 3 hora:4,32<br />
TGP:13mmol/l Ionograma: Na 142 K 3,9 HIV negativo<br />
Filtrado Glomerular: 85,8 por minuto<br />
Estudios Imagenológicos:<br />
Ultrasonido abdominal: Riñones de aspecto y tamaño normal. Parénquima conservado. Resto del HAS sin<br />
alteraciones.<br />
Rx Torax: Normal.<br />
Tac helicoidal de cráneo : Normal<br />
RMN de cráneo 15 días después de su egreso normal<br />
Estudios <strong>El</strong>ectrofisiológicos:<br />
ECG: Eje normal. Ritmo sinusal. No signos de HVI. No alteraciones agudas.<br />
EEG: Trastorno ligero e intermitente de la actividad cerebral registrado en el hemisferio izquierdo a predominio de<br />
región temporal. Hallazgo congruente de disfunción ligera de la sustancia blanca subyacente.<br />
Otros estudios:<br />
Gammagrafía renal: Buena incorporación renal bilateral con 52% de función para el izquierdo y del 48% para el<br />
derecho. Ambas curvas basales renográficas son de morfología normal.<br />
Test de Captopril: Se realiza estudio basal mostrando curvas renográficas<br />
dentro de límites normales. <strong>El</strong> estudio postcaptopril no mostró alteraciones en la curva. La serie dinámica renal<br />
muestra ambos riñones bien perfundidos. Se concluye el estudio como negativo.<br />
Evolución<br />
<strong>El</strong> paciente no tuvo nuevas crisis, la tensión arterial se normalizó, el ajuste terapéutico consistió en el uso de<br />
diuréticos, sedantes, inhibidores de la enzima convertasa.<br />
Se sugiere continuar ambulatoriamente el estudio de la hipertensión arterial para descartar totalmente las causas<br />
secundarias de la misma, sobretodo las renales y endocrinas.<br />
Conclusión Diagnóstica<br />
Hipertensión arterial ligera a moderada de etiología no precisada sin repercusión renal ni vascular.<br />
Tratamiento Médico<br />
Captopril Tab de 25 mg 1 tab cada 8 horas<br />
Clortalidona Tab de 25 mg 1 tab diaria<br />
Meprobamato Tab de 400mg ½ tab cda 12 horas.<br />
Dieta libre sin sal.<br />
Dos semanas después de su ingreso el paciente es remitido a consulta de psiquiatría por la siguiente<br />
sintomatología:<br />
Volvió a presentar las crisis de desvanecimiento pero esta vez constatándose cifras tensionales normales a pesar<br />
de haber suspendido el tratamiento, tratamos de precisar como eran esas crisis, el paciente no estaba consciente<br />
y no podía recordar, la mamá refirió que durante la crisis tiraba golpes al aire, gritaba, pero no entendía lo que él<br />
decía, estaba muy agitado, en dos ocasiones después de las crisis presentó lesiones de la piel del tronco como<br />
huellas de arañazos en forma de rejilla en el abdomen y en la parte superior de la espalda, nuestro paciente<br />
estaba muy alarmado y trasmitió su alarma a los padres quienes afirman convencidos de que su hijo era víctima<br />
de algo extraño o desconocido y que no habían visto al paciente provocarse las lesiones.<br />
<strong>El</strong> examen psiquiátrico confirma un nivel de conciencia vigil, pero inferimos que en el momento de las crisis existe<br />
una disociación de la conciencia.<br />
La atención activa está aumentada, hiperconcentración, presenta amnesia lacunar de lo relacionado con los
cuadros de desvanecimiento y posteriormente de agitación después de las cuales aparecieron las lesiones de piel.<br />
Las esferas cognoscitiva, afectiva, conativa y de relación parecen estar intactas en el momento del exámen por lo<br />
que indicamos estudio psicométrico para precisar el área de conflicto, aspiraciones y deseos niveles de ansiedad y<br />
patrón de personalidad.<br />
Le fueron realizados autoanálisis de Catell, Machover, Bender, Cuarto Excluído, Test complementarios de<br />
personalidad y PDQ que se testa en dos ocasiones con 3 días de diferencia.<br />
Los resultados fueron los siguientes:<br />
No dificultades en el proceso analítico y de síntesis, narcisismo, paranoia, evasión, dificultades en la identificación<br />
sexual, tendencia al retraimiento, sentimiento de inferioridad, inadaptación al medio, agresividad hacia la crítica,<br />
sadismo, dependencia, necesidad de aceptación, tendencia paranoide, aislamiento ambiental, desajustes con la<br />
realidad y sentimientos de culpa, descontrol emocional, inmadurez.<br />
Sus deseos bien relacionados con su realización profesional y la unión de la familia. La escala de personalidad no<br />
alcanza puntuaciones patológicas, pero los rasgos de histrionismo y autodestrucción son sobresalientes en las 2<br />
oportunidades en que fue aplicada la prueba, y los rasgos esquizotípicos en una oportunidad.<br />
Se realiza interconsulta con dermatología quien descarta un grupo de dermatitis por la evaluación <strong>clínica</strong>.<br />
Se realiza hipnosis que el paciente acepta su filmación que pone de manifiesto la gran sugestionabilidad del<br />
paciente y la posibilidad real de que las lesiones de piel sean autoprovocadas.<br />
Los planteamientos síndrómicos fueron:<br />
Síndrome alucinatorio no delirante<br />
Síndrome dermatológico<br />
Síndrome Disociativo. Muy dependientes unos de los otros y con la particularidad que lo que pudimos visualizar<br />
fueron las lesiones de piel.<br />
Discusión<br />
Resulta evidente que al surgir la sintomatología de forma abrupta, síntomas que son relatados y que no obedecen<br />
(después de haber realizado suficientes indagaciones) a crisis sincopales, consumo o exposición a sustancias<br />
tóxicas, alimentos alergenos etc, la atención la hemos dirigido hacia el síndrome dermatológico pues fue muy<br />
dramático y pudimos observarlo.<br />
Los factores psicogenéticos han sido invocados en los trastornos dermatológicos en un amplio volumen de la<br />
literatura médica (Miriam Van Moffaert 1991).<br />
Los aspectos psicosomáticos de la piel han sido publicados por ( Alexander 1952, Dunbar 1954 y Macalpine 1958,<br />
autores que atribuyeron a las dermatosis psicosomáticas personalidades específicas con conflictos psicológicos.<br />
Los factores emocionales y los conflictos psicológicos influyen incuestionablemente sobre la génesis, el comienzo o<br />
la precipitación y el curso de las Dermatosis recurrentes como ha sido admitido por Whittkower y Russell 1953,<br />
Musaph 1974, Whitlock 1976,Fava y cols 1980 y Pancoesi 1984.<br />
<strong>El</strong> campo de la dermatología psicosomática se extiende al reconocimiento de los fctores psicosociales dentro de<br />
los límites de la etiología de algunas dermatosis y las consecuencias de algunos problemas dermatológicos<br />
( 12).No se trata de psicologizar la dermatología y por tanto introducir la dermatología dentro del campo de la<br />
Psquiatría, pero hay que destacar que la integración de una dimensión psicosomática convierte a la piel en el más<br />
fiel exponente de pena o sufrimiento o a las lesiones de piel como expresión de pena en casi la totalidad de los<br />
pacientes .La dermatología puede ser beneficiada de la aproximación psicosomática por la siguientes 4 razones<br />
(12 ):<br />
1-La piel reacciona perceptiblemente a los cambios emocionales.<br />
2-Como la piel es el órgano de la receptibilidad tactil, las dermatosis<br />
tienen un impacto inmediato en la comunicación tactil, las relaciones corporales y en particular el contacto sexual.<br />
3-Como la piel está expuesta a la vista las dermatosis dan lectura a la relación del paciente con su entorno.<br />
4-La fácil accesibilidad de la piel causando pacientes dermatológicos porque interactúan directamente con sus<br />
lesiones,tocándolas,rascándolas,exagerando<br />
o siendo negligentes en su cuidado complicándolas o creando futuras lesiones.<br />
Las dermatosis pueden clasificarse según aspectos psicosomáticos así como:
I- Dermatosis con un curso influenciado por factores psicológicos.<br />
Dermatitis atopica (Neurodermatitis)<br />
Probablemente con una causa inmunológica primaria, pero secundariamente los factores emocionales juegan una<br />
parte en el mantenimiento de las lesiones.<br />
Eczema<br />
La patofisiología específica del eczema no es completamente conocida, pero la influencia del componente<br />
emocional se ha demostrado con la respuesta a psicoterapia de corte conductual, aunque la mayoría de los<br />
ensayos concernientes a los tratamientos de eczema no han sido controlados. Brown y Bettley en 1971 realizaron<br />
un estudio controlado donde demostraron la regresión de la enfermedad con tratamientos psiquiátricos pero como<br />
realizaron varios como hipnosis, relajación y medicamentos no se pudo distinguir cual de ellos fue el efectivo.<br />
Alopecia Areata<br />
Los ataques de alopecía areata son influenciados por factores estresantes inespecíficos como también por<br />
personalidades con características neuróticas (Puchalskiy Szlendak 1983) sin embargo estudios controlados por<br />
Periniy cols en1984 no demostraron lo mismo,pero es importante destacarel estudio de Pomey -Rey en 1979<br />
quienes demuestran remisión en casi el 100% de los <strong>caso</strong>s después de tratamiento con psicoterapia.<br />
Psoriasis<br />
Investigaciones neuroendocrinológicas han propuesto la hipótesis de que los pacientes psoriáticos perciben los<br />
cambios situacionales con mayor estress que los no psoriáticos(Arnetz 1985).<br />
Se han caracterizado rasgos psicopatológicos comunes como son la agresividad y hostilidad Lyketzos Y Matussek<br />
en 1985.<br />
La psicoterapia individual y de grupo ha sido reportada beneficiosa<br />
Dermatosis con etiología psicosomática<br />
PRURITO PSICOGENICO<br />
Estos pacientes son personas con características de susceptibilidad, incapacidad de manejar tendencias<br />
agresivas,exageradamente limpios y con miedo al desorden (Musaph 1983).<br />
HIPERHIDROSIS<br />
La hiperhidrosis crónica es ciertamente relacionada con factores<br />
estresantes Duller y Gentry 1980 Terapia Conductual.<br />
Dermatosis que son la somatización de problemas psiquiátricos<br />
A- PROBLEMAS CARACTERIZADOS POR HIPOCONDRIA<br />
1-TRASTORNO DISMORFOFÓBICO<br />
2-HIPOCONDRIASIS DE LA PIEL<br />
B- DERMATOSIS QUE SON LA SOMATIZACION DE TIPICA AUTOAGRESION<br />
Lesiones dermatológicas autoinflingidas (SIDL Selft-Inflected dermatological lesions).<br />
Son pacientes que se hacen lesiones cutáneas que simulan una dermatosis con un motivo en la mente como salir<br />
de prisión o parecer enfermo.<br />
Estas lesiones autoinflingidas pueden ser el resultado de hábitos nerviosos como la onicofagia,la tricotilomanía o
la tricofagia) excesivo rascado de la piel puede causar excoriación neurótica a menudo con predisposición a la<br />
acné de la piel.<br />
La Dermatitis Facticia típica se produce en paciente con serios trastornos de personalidad ,como un trastorno<br />
límite de personalidad. Las lesiones cutáneas son provocadas a menudo de una manera repetitiva para adquirir<br />
el papel de enfermo y ganar la atención del médico.<br />
Para el médico el tratamiento es sumamente difícil porque consiste de forma cautelosa en derivar al psiquiatra<br />
para que investigue sus problemas psiquiátricos no manifiestos.<br />
En algunos <strong>caso</strong>s es necesaria la hospitalización de estos pacientes por el valor terapéutico que pueden tener los<br />
cuidados de enfermería y otros.<br />
Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos<br />
intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo.<br />
<strong>El</strong> trastorno facticio se codifica según el subtipo que mejor refleja los síntomas predominantes.<br />
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos (300.16).<br />
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos ( 300.19).<br />
Trastornos facticios con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos (300.19)<br />
Los criterios para el diagnóstico de F68.1 Trastorno Facticio 300.xx) según DSMIV son:<br />
A- Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.<br />
B. <strong>El</strong> sujeto busca asumir el papel de enfermo.<br />
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p.ej ., una ganancia económica, evitar la<br />
responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el <strong>caso</strong> de simulación.)<br />
Los sintomas y trastornos asociados son:<br />
En el subtipo con predominio de síntomas psicológicos el sujeto suele dar<br />
respuestas aproximadas por ej se le pregunta ¿cuánto es 8x8 y el sujeto responde 65.<br />
Los que padecen con predominio de síntomas físicos suelen abusar de sustancias como analgésicos y sedantes.<br />
Los que padecen del trastorno crónico pueden tener abdomen en ¨reja¨ , sin empleo fijo y relaciones<br />
interpersonales no duraderas.<br />
La prevalencia de esta enfermedad fue una de las motivaciones para la presentación de este <strong>caso</strong> ,ya que raras<br />
veces se diagnostica, muchas veces no se identifica, los que padecen la forma crónica son tratados por médicos<br />
diferentes, es en apariencia mas frecuente en varones.<br />
<strong>El</strong> curso puede ser de uno o más episodios, el comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros años de la<br />
vida adulta, en la forma crónica la hospitalización se convierte en un estilo de vida el diagnostico diferencial debe<br />
hacerse con:<br />
La enfermedad física verdadera y el trastorno mental verdadero, descartamos los trastornos disociativos como la<br />
amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo, el trastorno de despersonalización<br />
porque todos ellos están bien definidos y mejor estructurados, los trastornos somatomorfos fueron descartados<br />
esencialmente porque estamos en presencia de un proceso que recíen comienza y ese desenlace es algo que<br />
queremos evitar con nuestras acciones médicas como la precisión de diagnóstico, así fueron descartados el<br />
trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indeferenciado, el trastorno de conversión, el trastorno por<br />
dolor, la hipocondría, el trastorno, dismórfico corporal y el trastorno somatomorfo no especificado.<br />
Nuestro paciente no tenía un motivo evidente para intentar o parecer enfermo, como una ganancia económica,<br />
aunque en la discusión colectiva se planteó la posibilidad de una ganancia secundaria en cuanto a su estatus<br />
estudiantil esto fue suficientemente rebatido, es decir que cumple los tres criterios del DSMIV para los trastornos<br />
facticios, durante la primera sesión de hipnosis sugerimos la posibilidad de haber sido las lesiones autoprovocadas<br />
¨en un estado inconsciente¨, además desmistificando el problema, con el objetivo de infundir confianza y<br />
seguridad acción terapeútica que tuvo excelente resultado ya que el paciente sólo requirió otra sesión de hipnosis<br />
los miembros del colectivo médico nos hemos comunicado con la familia y el paciente quienes aseveran que está<br />
libre de síntomas.<br />
Referencias bibliográficas<br />
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5- Frank,O.S,. ¨Dismorphophobia¨, R.N. Gail et al,(ed.)Current themes in Psytric,Spectrum Publications,1985,<br />
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6- Freeman,H,. A Century of psychiatry vol1,2 2000.<br />
7- García Fernández Juan Vicente De la angustia a las Neurosis (La vivencia patologíca de la corporalidad) cap II,<br />
PAG 27 2000-08-29<br />
8- Rodriguez Fernandez Miguel Angel . Hipnosis. Un camino Diferente Eride Editorial sep 2000.<br />
9- Sarti, M.G & Cossidenti, A., Therapy in psychosomatic dermatology. Stress and skin diseases: Psychosomatic<br />
dermatology,Philadelphia, J.B. Lippincott,1984, 282 pp.<br />
10- Van Moffaert,M Psyschomatic for the Practicing Dermatologist Dermatologica 165 1982 73-84.<br />
11- Van Moffaert,M Dermatitis Artefacta International Journal of Dermatology24 (1986),236-238.<br />
12- Van Moffaert,M Dermatological and Psychosomatic Problems The European Handbook of Psychiatry and<br />
Mental Health II 1991.