Patología anorrectal. - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología anorrectal.
PATOLOGÍA ANORRECTAL
Agustín Juan Cano Maldonado
José Antonio Alcázar Montero
Juan Pablo Alarcón Caballero
SIGNOS Y SÍNTOMAS GUÍA
Los signos y síntomas guía de la patología anorrectal urgente son fundamentalmente
el dolor, la hemorragia y la secreción purulenta. Otros son el
prurito, la secreción de moco, el tenesmo, el prolapso, la incontinencia…
Es importante enfocar también el interrogatorio hacia síntomas generales
(dolor abdominal, cambios del hábito intestinal, síndrome constitucional,…),
patología médico-quirúrgica previa y medicación habitual (gastroerosivos,
antiagregantes, anticoagulantes,…).
Dolor
Podemos distinguir dos tipos:
1. Dolor perianal persistente, independiente de la defecación, de
comienzo gradual y progresivo, generalmente de varios días de
evolución:
-Si asocia fiebre y/o tumoración, suele ser debido a un absceso.
-Si es de comienzo más brusco y asocia una tumoración anal
circunscrita violácea, debemos pensar en una trombosis hemorroidal.
2. Dolor perianal intenso con la defecación, que la impide, limita o
dificulta. Suele deberse a una fisura anal y asociarse a una intensa
hipertonía esfinteriana.
Existen otras causas de dolor perianal menos frecuentes, tales como
infecciones venéreas, proctitis, fecalomas, enfermedad inflamatoria intestinal,
cuerpos extraños…, sin olvidar el dolor de origen neoplásico.
Hemorragia
Ante un sangrado rectal es fundamental valorar su repercusión hemodinámica
para establecer el tratamiento oportuno y preferente.
Asimismo preguntaremos si el paciente sigue tratamiento antiagregante,
anticoagulante o gastroerosivo.
Debemos diferenciar entre:
1. Hemorragia anal:
-Si está en relación con la deposición pensaremos en:
• Fisura: hemorragia en forma de pincelada o estrías en
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la deposición.
• Hemorroide: sangre roja y brillante tras heces limpias,
que impregna el papel al limpiarse, o en forma de goteo.
-Si no está en relación con la deposición, sospechar la presencia
de úlceras neoplásicas.
2. Rectorragia: emisión de sangre roja mezclada con la deposición;
indica un sangrado procedente de tracto digestivo bajo (ver capítulo
de hemorragia digestiva).
Secrección purulenta
1. Emisión de pus por el ano: suele tratarse del drenaje espontáneo
de un absceso perianal por la cripta anal de origen. Se suele
acompañar de una tumoración inflamatoria perianal (80%) o
abombamiento anorrectal (absceso interesfinteriano, submucoso).
La expresión de estas zonas se acompaña de emisión de pus.
2. Emisión de pus por un orificio perianal: suele tratarse del orificio
externo de una fístula perianal y, generalmente, se palpa su trayecto
fibroso hacia el ano.
Tumoración perianal/rectal
1. Tumoración inflamatoria: abscesos perianales.
2. Tumoración violácea turgente: trombosis hemorroidal.
3. Hemorroides.
4. Neoplasias.
BLOQUEO ANAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
En primer lugar debe realizarse una evaluación general del paciente, priorizando
la exploración abdominal.
Posteriormente llevaremos a cabo la exploración anal y rectal, para las
cuales puede ser de gran ayuda el bloqueo anestésico del canal anal, que
también supondrá un tratamiento sindrómico en los casos en los que
predomine el dolor.
Bloqueo del canal anal
La palpación externa del anillo anal evidencia la existencia de dos rodetes
musculares concéntricos (esfínteres anales interno y externo, este último
más prominente o caudal) separados por una zona deprimida circular entre
ambos, que corresponde al espacio interesfinteriano.
La inyección con una aguja corta (0,8x25mm), en los cuatro puntos cardi
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nales de ese espacio, de un anestésico local del tipo mepivacaína (acción
rápida y corta), bupivacaína con vasoconstrictor (acción lenta pero más
duradera) o lidocaína (la menos dolorosa), nos permitirá la exploración
confortable del paciente e incluso la realización de determinados procedimientos
terapéuticos que veremos más adelante.
Inspección anal
Consideramos que debemos usar una nomenclatura sencilla y unívoca a la
hora de indicar la localización de los hallazgos del anorrecto, de manera
que sea indiferente la posición del paciente en la exploración. Así hablaremos
de derecha, izquierda, anterior, media o posterior del paciente. Ejemplo:
nódulo hemorroidal en derecha anterior.
Valoraremos los glúteos y el ano, previa separación de los primeros en
busca de nódulos, orificios fistulosos, signos inflamatorios, fisuras anales,
tumores, nódulos centinela de fisuras anales,… en el margen anal.
Pediremos al paciente que realice el esfuerzo defecatorio en busca de
prolapsos de la mucosa rectal o de los paquetes hemorroidales internos
para graduar su presencia, etc.
Tacto rectal
Es una exploración obligada ante toda patología digestiva baja y, especialmente,
anorrectal. El paciente se coloca en posición genupectoral o en
decúbito lateral izquierdo y, en caso necesario, se puede realizar con
bloqueo anestésico.
Prestaremos atención especial al tono del esfínter (hiper o hipotonía), a la
existencia de tumoraciones (abscesos o neoplasias) y a la presencia o no
de heces en ampolla rectal, así como a la consistencia de las mismas.
Valoraremos también la impronta prostática o del cuello uterino.
Finalmente analizaremos los restos que encontremos en el dedo explorador:
heces y sus características (sangre, moco, pus,…).
No debe realizarse un tacto rectal ante la evidencia de una fisura anal en la
inspección sin bloqueo anestésico previo del canal anal.
1.ABSCESOS ANORRECTALES
Son colecciones de pus localizadas en espacios adyacentes al anorrecto.
El 90% son de origen criptoglandular, pero también se pueden iniciar en
una fisura, en hemorroides prolapsadas, en lesiones superficiales de la piel
o en lesiones traumáticas.
Son más frecuentes en pacientes con enfermedad de Crohn, tuberculosis,
enfermedades malignas o inmunodepresión.
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Según el espacio anorrectal afectado se clasifican en: perianales, isquiorrectales,
interesfinterianos, submucosos y pelvirrectales. Los dos primeros
tipos son los más frecuentes (80% del total).
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1. Perianal.
2. Isquiorrectal.
3. Interesfinteriano.
4. Submucoso.
5. Pelvirrectal.
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Figura. Localización de los abscesos anorrectales.
Clínica
Los pacientes con un absceso perianal o isquiorrectal presentan dolor
perianal constante, de pocos días de evolución, que aumenta al andar y al
sentarse. En ocasiones se acompaña de supuración. Puede aparecer
fiebre y cuadro séptico.
La inspección y palpación del ano y región perianal suelen poner en evidencia
la presencia de una tumoración hiperémica, indurada y muy dolorosa
a la presión. En los abscesos perianales, los más superficiales, suele
observarse fluctuación, que no es frecuente en los abscesos isquiorrectales,
más profundos.
Los otros tipos de abscesos anorrectales (submucosos, interesfinterianos y
pelvirrectales) son más difíciles de diagnosticar, ya que la sintomatología
es menos florida, pues no presentan signos inflamatorios externos y la
emisión de pus por el canal anal es ocasional.
Tratamiento
El tratamiento de los abscesos anorrectales es el drenaje quirúrgico a la
mayor brevedad, tanto si fluctúan como si no, para que el proceso séptico
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local destruya la menor cantidad posible de complejo muscular esfinteriano.
En un servicio de urgencias extrahospitalario pueden tratarse la mayoría
de los abscesos perianales bajo bloqueo del canal anal y sin ingreso hospitalario
ni antibioterapia postprocedimiento, mientras que los abscesos
isquiorrectales, interesfinterianos y pelvirrectales deben ser derivados a un
centro hospitalario, pues precisan exploración y tratamiento bajo anestesia
raquídea o general y, ocasionalmente, ingreso hospitalario y tratamiento
antibiótico parenteral.
Todo paciente con dolor perianal-rectal intenso, con fiebre y tacto rectal
doloroso debe ser derivado a un centro hospitalario para descartar un
absceso anorrectal profundo.
Una excepción la constituyen los enfermos inmunodeprimidos, valvulópatas
o diabéticos, que deben ser remitidos siempre a un centro hospitalario,
es decir, también en el caso de que presenten un absceso perianal superficial.
El objetivo de cualquier tratamiento quirúrgico de un absceso perianal pasa
por eliminar la sepsis local abriéndolo, lavándolo y drenándolo, respetando
al máximo el complejo esfinteriano. Por ello, la incisión será:
1. Bajo bloqueo anestésico del canal anal.
2. Circunferencial para no transeccionar las fibras musculares de
los esfínteres anales interno ni externo.
3. Lo más corta posible, pero que asegure el drenaje.
4. Lo más cerca posible del orificio anal, para que, en caso de que
ocasione una fístula, ésta sea lo más corta posible.
5. Sin desbridaje digital ni instrumental, sino sólo con instilación de
suero fisiológico con ayuda de una sonda de Pezzer, para no
destruir aún más el complejo esfinteriano.
6. Dejando un drenaje temporal ambiental de tipo Penrose, que se
puede improvisar con un dedo de guante estéril abierto longitudinalmente.
Habitualmente no precisará de antibióticos sistémicos tras el procedimiento,
sino sólo de analgésicos, baños de asiento para mantenerlo limpio,
ablandadores de las heces y derivación preferente a la consulta de cirugía.
2.SINUS PILONIDAL SACRO ABSCESIFICADO
El sinus pilonidal sacro es una patología frecuente que generalmente
afecta a adolescentes y adultos jóvenes, con una relación hombre-mujer
de 3:1.
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Si bien existe alguna controversia, la teoría más aceptada es que se trata
de una patología adquirida por traumatismos de los folículos pilosos sacrococcígeos.
Clínica
La abscesificación (por Staphylococcus aureus y Streptococcus) es frecuente
e implica una tumoración sacrococcígea inflamatoria (calor, rubor,
tumor, dolor y fluctuación), en disposición medial o paramedial.
Tratamiento
Su tratamiento se puede realizar en Atención Primaria y requiere un drenaje
quirúrgico amplio bajo anestesia local. La incisión debe ser paramedial
para evitar que la umbilicación de los bordes dérmicos de la herida interglútea
sea nueva fuente de enquistamiento de los capilares.
Precisará analgesia; el tratamiento antibiótico se reserva para los pacientes
de riesgo (inmunodeprimidos, valvulópatas,...).
Deberá ser remitido a la consulta de cirugía para su exéresis definitiva una
vez que haya pasado el evento infeccioso.
3.HEMORROIDES COMPLICADAS
Antes de cualquier otra consideración, debemos diferenciar entre hemorroides
internas (tres pedículos originarios del plexo hemorroidal interno,
por encima de la línea pectínea y cubiertas sólo por mucosa) y hemorroides
externas (originarias del plexo hemorroidal externo, por debajo de la
línea dentada y cubiertas por piel). La línea pectínea o dentada separa la
mucosa de transición de epitelio columnar (indolora) del epitelio anal o
anodermo (muy inervado).
A continuación expondremos las complicaciones de las hemorroides que
requieren una atención urgente. En ocasiones el paciente acude a urgencias
con síntomas como disconfort, prurito o congestión, que realmente no
precisan atención urgente. El tratamiento de estas entidades es el mismo
que el tratamiento no quirúrgico de la trombosis hemorroidal externa (ver
más adelante).
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
Clínica
Se debe a la trombosis del plexo hemorroidal externo. Aunque puede afectar
a toda la circunferencia del ano, lo normal es que se afecte sólo una zona y
encontraremos una tumoración perianal dolorosa de color azul-violáceo.
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Tratamiento
El tratamiento dependerá de la intensidad del dolor y del tiempo de evolución.
Es un cuadro que tiende espontáneamente a la curación, por lo que
no existe una indicación absoluta de cirugía o de derivación hospitalaria.
Si el dolor es intenso podemos realizar una trombectomía, mediante incisión
elíptica de la piel suprayacente y extracción del trombo bajo bloqueo
anestésico del canal anal. El sangrado tras la trombectomía es escaso y se
controla normalmente con compresión.
Además asociaremos analgésicos o AINES, baños de asiento, medidas
para evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y el estreñimiento: líquidos
en abundancia, dieta rica en fibra y suplementos de la misma, laxantes
suaves,…
Debemos evitar las cremas tópicas con corticoides, anestésicos locales y
antisépticos porque producen atrofia cutánea, sobreinfección, eccemas e
hipersensibilidad. También es conveniente restringir los alimentos y bebidas
irritantes: alcohol, picantes (pimienta, mostaza, chile), bebidas carbónicas,
ácidos (vinagre, cítricos, kiwi), salazones (arenques, quesos fuertes,
aceitunas, anchoas,…), chocolate, frutos secos, mariscos y café.
PROLAPSO Y TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA
La localización habitual de los tres pedículos hemorroidales es: derecho
anterior, derecho posterior e izquierdo medio.
Las hemorroides internas se subclasifican en cuatro grados dependiendo
de la extensión del prolapso:
• Grado 1: las hemorroides protruyen en el canal anal, pero no
descienden por debajo de la línea pectínea con el esfuerzo de la
defecación (maniobra de Valsalva).
• Grado 2: prolapsan a través del canal anal con el Valsalva y se
pueden ver en el margen anal, pero se reducen espontáneamente
al ceder el esfuerzo.
• Grado 3: prolapsan con el Valsalva y sólo se reducen manualmente.
• Grado 4: el prolapso se mantiene continuamente por fuera del
margen anal o se reproduce inmediatamente tras su reducción.
En los grados 3 y 4, se asocian otros síntomas como malestar perianal,
prurito anal, manchado mucoso, ulceración e incluso necrosis.
El dolor indica, generalmente, trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento
en un ano hipertónico de los plexos hemorroidales, y constituye una auténtica
urgencia proctológica por la intensidad del mismo, la brusquedad de su
aparición y las posibles consecuencias sépticas que podrían sufrir, espe-
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cialmente en forma de gangrena. Estos pacientes deben ser remitidos
urgentemente a un centro hospitalario con tratamiento sintomático, donde
se valorará la indicación de hemorroidectomía urgente.
CRISIS HEMORROIDAL
Resulta de especial interés diferenciar una trombosis hemorroidal de una
crisis hemorroidal con edema y dolor de un pedículo hemorroidal, que
puede ser tratada en el medio extrahospiralario mediante reducción del
mismo bajo bloqueo anestésico del canal anal, para cortar el círculo vicioso
de edema-dolor-hipertonía esfinteriana, y evitar así su progresión a una
verdadera trombosis hemorroidal.
Este cuadro es especialmente frecuente en gestantes en sus últimos
meses de embarazo.
Las medidas que proponemos seguidamente son seguras incluso durante
la gestación.
Debemos enseñar al paciente a reducir el pedículo hemorroidal con la
ayuda de lubricante, tras baños de asiento en agua tibia para relajar el
aparato esfinteriano, sobreelevar la pelvis con ayuda de una almohada y a
mantenerse en posición de decúbito lateral izquierdo (en el caso de las
gestantes), para evitar el mal retorno venoso que provoca el útero grávido
avanzado.
Asimismo, para disminuir el edema hemorroidal podemos prescribir un
venotónico muy seguro, como la diosmina/hesperidina (Daflón ® ), y la aplicación
tópica de compresas empapadas en Manitol al 20%, por su fuerte
poder osmótico.
Los ungüentos tópicos con corticoides o anestésicos son fuente de hipersensibilidad,
dermatitis, predisponen a la atrofia cutánea o a la sobreinfección
y pueden ser causa de prurito anal crónico.
HEMORRAGIA
Clínica
Puede presentarse en todos los grados de hemorroides, generalmente en
relación con la defecación.
Normalmente se presenta como la emisión de sangre roja y brillante, tras
la expulsión de heces limpias, que impregna el papel higiénico al limpiarse.
Tratamiento
El cuadro suele controlarse con medidas higiénico-dietéticas:
1. Corregir el estreñimiento añadiendo fibra a la dieta (en forma de
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pan integral, cereales, frutas, verduras, e incluso suplementos) y
líquidos abundantes.
2. Evitar esfuerzos al defecar, reducir el tiempo de defecación y no
usar papel higiénico.
3. Baños de asiento con agua tibia al menos 3 veces al día y tras
cada defecación.
4. Lavado rápido con jabón neutro.
5. Alimentos y bebidas desaconsejados: alcohol, picantes (pimienta,
mostaza, chile), bebidas carbónicas, ácidos (vinagre, cítricos,
kiwi), salazones (arenques, quesos fuertes, aceitunas, anchoas,…),
chocolate, frutos secos, mariscos y café.
De perpetuarse, deberá ser remitido con carácter preferente a la consulta
de cirugía para estudio y tratamiento quirúrgico, si procede.
Ocasionalmente puede presentarse en forma de hemorragia franca, ante lo
cual debemos evaluar, en primer lugar, su repercusión hemodinámica. Si
el sangrado fuera persistente, se realizará compresión mediante la introducción
de compresas vaselinadas en el canal anal y se derivará urgentemente
a un centro hospitalario.
4.FISURA ANAL
Hablaremos sólo de las fisuras agudas, que podemos definir como un
desgarro longitudinal del epitelio escamoso anal, distal a la línea pectínea,
de bordes limpios. Son más frecuentes en varones y en la tercera década
de la vida. El 80-90% se localizan en la cara posterior del canal anal y el
10-20% en la pared anterior.
La localización de fisuras múltiples, que sobrepasan la línea pectínea o en
localizaciones atípicas (laterales) debe hacernos pensar que pueden ser
secundarias a otros procesos (enfermedad de Crohn, cáncer anal, VIH,
infecciones venéreas,…).
Generalmente se deben a un esfuerzo defecatorio por estreñimiento y
constituye una patología muy dolorosa, que origina un espasmo del esfínter
anal interno que cronifica su existencia. Otras causas son las heces
diarreicas, el uso de laxantes, laceraciones por traumatismos o cuerpos
extraños, iatrogenia (colonoscopias) e idiopáticas.
Clínica
• Dolor intenso y agudo, de unos minutos de duración, durante y
tras la defecación.
• Sangrado en la deposición (hebras de sangre roja con las
heces).
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• El estreñimiento suele deberse al temor del paciente al dolor de
la defecación.
Generalmente es posible diagnosticarlas sólo con la historia clínica. Ante
todo dolor anal que no se acompaña de fiebre ni de complicación hemorroidal,
debe sospecharse la existencia de una fisura anal.
Si sospechamos fisura anal, la exploración debe realizarse con sumo
cuidado, evitando el tacto rectal sin bloqueo anestésico del canal anal.
Tratamiento
El tratamiento irá encaminado a corregir el estreñimiento, facilitar la apertura
del canal anal durante la defecación y disminuir el dolor mediante
analgésicos, baños de asiento con agua tibia para relajar el esfínter y algún
relajante muscular nocturno.
Parece lógico dejar para la consulta de Atención Especializada el tratamiento
médico específico con nitroglicerina o bloqueadores de los canales
de calcio tópicos, pues su indicación depende del resultado de estudios
específicos.
5.PRURITO ANAL
Clínica
Son crisis paroxísticas, predominantemente nocturnas, de picor en el ano y
piel circundante. Afecta al 1-5 % de la población con predominio en varones.
La mayoría son idiopáticas o primarias. En cuanto a la etiología de las
secundarias, las causas más frecuentes son:
1. Prurito agudo:
-Infecciones: cándida, estafilococo áureo, estreptococo A, herpes,
papilomavirus, moluscum.
-Infestaciones: pediculosis, sarna, nematodos, oxiuros,...
-Dermatitis de contacto.
2. Prurito crónico:
-Dermatosis: psoriasis, dermatitis seborreica o atópica, líquen
plano,...
-Causas anales: hemorroides, tags cutáneos, prolapso rectal,
fístulas, incontinencia fecal,...
-Sistémicas: leucemia, DM, hepatopatías, enfermedades del tiroides.
-Enfermedades malignas: Paget perianal, carcinoma escamoso,
enfermedad de Bowen.
-Vulvoperineovaginitis atrófica.
-Depresión.
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El prurito puede ser muy intenso, ocasionando la aparición de un círculo
vicioso de picor-lesiones por rascado-picor, a veces con infección sobreañadida.
En general, el prurito intenso suele ser de origen psicógeno,
mientras que el moderado es más indicativo de la etiología orgánica. Las
formas más intensas generan insomnio, ansiedad y depresión.
El objetivo del tratamiento es tratar el síntoma para romper el círculo vicioso
picor-lesiones por rascado-picor y tratar específicamente la causa siempre
que se identifique.
Manejo general del prurito anal
1. Historia clínica detallada: identificar irritantes, alergenos,…
2. Exploración minuciosa de ano y periné.
3. Medidas higiénicas (no usar papel higiénico, usar jabón neutro,
secar muy bien,…), lavados con vinagre diluido o agua de Burow,
aloe vera o aceite de caléndula local, uñas cortas, evitar
prendas ajustadas o muy calurosas,…
4. Eliminar agentes tópicos y alimentos desencadenantes.
5. Si afectación familiar, sobre todo niños, dar monodosis de mebendazol
100mg.
6. Tratamiento de la dermatosis con corticoides tópicos de potencia
ascendente.
7. Si infección cutánea, mupirocina tópica empírica.
8. Podemos asociar antihistamínico nocturno, si no cede.
9. Añadir ISRS, si fondo distímico.
10. Si prurito esencial, crema de capsaicina al 0,006%.
La mayoría responderán a este tratamiento, aunque la recurrencia es
frecuente. En caso de fracaso, se debe remitir a Dermatología.
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